Aspects épidémiologiques des admissions dans le service de réanimation du CHU de Yopougon au cours du conflit armé post-électoral en Côte d’Ivoire

Introduction

Selon le droit humanitaire international [1], il existe 2 types de conflit armé : le conflit armé international, qui oppose deux états ou plus et le conflit armé non international qui oppose les forces gouvernementales à des groupes armés non gouvernementaux, ou à des groupes armés entre eux. Dans tous les cas tous ces conflits armés apportent leurs lots de blessés et de morts [2]. Ainsi le conflit armé survenu en Côte d’Ivoire, après les élections de novembre 2010, a engendré de nombreuses victimes à la fois combattantes et civiles. Ces victimes ont été prises en charge dans les différentes structures sanitaires du pays dont les capacités étaient largement dépassées du fait de la réduction du personnel. En effet, selon Courbil [3], la médecine en situation de crise, « est la médecine du soudain et de l’imprévu. Celle des cas multiples, des situations d’exception où les personnels, les équipements, les délais ne suffisent jamais pour faire tout, pour faire à temps, pour bien faire ». Selon Dupeyron [4] les situations de crise placent toujours les praticiens en situation de précarité. Ainsi , situé dans un hôpital complètement distant de la ville et un personnel réduit avec des ressources matérielles limitées, le service de réanimation a du prendre en charge les patients qui relevaient de son domaine durant toute la durée de la crise. L’objectif de ce travail était de décrire les caractéristiques épidémiologiques de ces patients admis dans le service au cours du conflit post- électoral.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective d’une période de 6 mois allant du 1er janvier au 30 juin 2011. Tous les patients admis dans le service de réanimation polyvalente du CHU de Yopougon au cours de cette période ont été inclus. Nous avons étudié les paramètres comme l’âge, le sexe, le type de pathologie, le score de Glasgow et l’évolution.

Resultats

Cent-cinquante-cinq patients ont été admis pendant 6 mois soit une moyenne de 25,3 patients par mois.

Caractéristiques de la population

L’âge : l’âge moyen de nos patients était de 34,3 ans avec des extrêmes de 02 jours et 89 ans. Les sujets de 20 à 40 ans représentaient 41% des patients.
Le sexe : il s’agissait de 83 hommes (53,5%) et 72 femmes (46,4%) avec une sex-ratio de 1,15.

Répartition des admissions selon le mois

La figure 1 présente la répartition des admissions selon le mois. Les admissions ont été plus importantes au cours du mois de mai : 36 patients (23,2%), suivi du mois de juin : 31 patients (20%) et du mois d’avril : 30 patients (19,3%)

Caractéristiques des pathologies

83 patients (53,5%) ont été admis pour une affection chirurgicale et 72 (46,4%) pour une pathologie médicale.

Les pathologies chirurgicales

Toutes les affections chirurgicales admises étaient d’origine traumatique.
La répartition du siège du traumatisme est consignée dans la figure 2.
Les traumatismes crâniens graves représentaient 48% des cas suivis des traumatismes thoraciques 21,3%.
La figure 3 représente la répartition des traumatismes selon leur cause.
Les causes de ces traumatismes étaient représentées par les accidents de la voie publiques(AVP) : 31cas soit 37,34%, suivi par les armes à feu : 26 cas soit 31,32%.

Les pathologies médicales

La figure 4 présente la répartition des pathologies médicales. Elles concernaient : L’accident vasculaire cérébral (26,3%), le coma diabétique (11,1%), l’éclampsie (9,7%), le sepsis sévère (6,94%), les méningo-encéphalites (5,5%) et les autres pathologies comme l’asthme aigu grave, les intoxications, les infections néo-natales, les pleurésies, les pneumothorax non traumatiques (41,2%)

Le niveau de conscience des patients à l’admission

71 patients soit 45,8% avaient un score de Glasgow ≤ 8 et 84 patients soit 54, 1% avaient un score de Glasgow ˃ 8. Le tableau I représente la répartition des patients selon le niveau de conscience et selon le type de pathologie.

La durée du séjour

La durée moyenne de séjour 6,5j avec des extrêmes de 6 heures et 45 jours.

L’évolution

L’évolution des patients selon le type de pathologie est consignée dans le tableau II. Au décours de la prise en charge, 81 patients sont décédés soit 52,25% et 74 patients sont sortis vivants du service soit 47,74%.

Discussion

Pendant les six mois, nous avons reçu 155 patients avec une moyenne mensuelle de 25 patients. Les admissions dans le service pendant cette période de crise ont été conditionnées par le nombre limité de lits qui n’a pas permis d’admettre plus de patients quelle que soit la situation. Certains auteurs comme Brinquin [5] préconisent la mise en place de module de réanimation en dehors du service de réanimation. D’autres comme Lejay [6] suggèrent l’utilisation d’autres unités comme la salle de surveillance post-interventionnelle pour accroitre les capacités d’accueil du service de réanimation ; ce qui n’a pas été notre cas. L’âge moyen de nos patients était de 34,3 ans avec une prédominance des sujets de 20 à 40 ans. L’âge moyen de nos patients est superposable à celui de Kra et coll. [7] dans leur étude sur la morbidité en période d’après guerre à l’hôpital de l’Ecomog au Libéria qui trouvent un âge moyen de 34 ans. Nous avons retrouvé une prédominance des hommes avec une sex-ratio de 1,15. Cette prédominance masculine a été retrouvée par Konan et coll. [8] chez les traumatisés reçus aux urgences pendant la même période de crise, avec un âge moyen de 29,2 ans.
L’âge moyen de nos patients diffère de celui de la série de Konan. En effet l’étude de cet auteur ne concerne que les traumatisés qui sont jeunes, alors que notre série regroupe toutes les pathologies y compris celles touchant les sujets âgés comme les accidents vasculaires cérébraux(AVC). La majorité des admissions (53,2%) s’est faite au mois de mai et de juin, au moment où les combats avaient nettement baissé d’intensité et que la population a commencé à sortir pour reprendre progressivement ses activités. En effet les patients victimes de pathologies non traumatiques à domicile, à l’acmé du conflit, avaient d’énormes difficultés de déplacement pour se rendre à l’hôpital, du fait des combats et de l’absence de moyens de transport. Ils ont du attendre la fin de la phase aigue du conflit pour se rendre à l’hôpital. Les patients ont été admis dans le service pour une pathologie chirurgicale dans 53,5% et une pathologie médicale dans 46, 4% des cas. Le Comité International de la Croix Rouge (CICR) [9] au cours de son intervention en Sierra Leone en 1998 rapporte avoir pris en charge sur un de ses sites 244 blessés de guerre et 228 malades médicaux. Kedzierewicz [10] dans sa série sur les enfants traumatisés en Afghanistan a retrouvé 39% de blessés de guerre et 61% de blessés de pratique civile. Ainsi en période de crise le personnel soignant doit s’attendre à recevoir certes des blessés issus du conflit mais également des patients de la pratique quotidienne, en l’absence de conflit. Toutes les affections chirurgicales admises en réanimation durant la période de la crise étaient d’origine traumatique. Les causes de ces traumatismes étaient dominées par les accidents de la voie publique (37,3%) et les armes à feu 31,3%. Ce constat concorde bien avec les résultats de Konan qui trouve comme cause des traumatismes chez les patients admis aux urgences du même hôpital et pendant la même période, 53,4% d’AVP et 30,2% d’armes à feu.
Les affections médicales admises dans le service pendant cette période de conflit ont été dominées par les accidents vasculaires cérébraux (26,3%). Les comas diabétiques viennent en deuxième position après les AVC, avec 11,1%. Pour Wade et coll [11] l’acidocétose représente 8,4% des admissions dans leur service. Ce taux est inférieur au nôtre. Cette élévation du taux de comas diabétiques dans notre série pourrait s’expliquer par les difficultés d’accès aux médicaments par les patients durant cette période, du fait de la fermeture des officines pharmaceutiques. Les comas diabétiques sont suivis par les éclampsies avec 9,7% des admissions. Notre taux d’éclampsie est largement inférieur à celui de Keita [12] au Mali qui observe 26,5% d’éclampsie parmi les patients admis dans le service de réanimation polyvalente en temps de paix. Cette différence pourrait s’expliquer par la petite taille de notre échantillon. A l’admission 45, 8% des patients étaient dans un état de coma grave (Glasgow≤ 8) ; ce qui témoigne de la gravité des tableaux cliniques. Benois [13] dans sa série sur les soldats blessés admis au GMC de Kaboul en Afghanistan trouve 16,6% de patients avec un score de glasgow < 8. La durée moyenne du séjour a été de 6,5 jours. La durée moyenne du séjour de nos patients est supérieure à celle de Benois [13] qui est de 4,2 jours. En effet sa série concerne plus des militaires qui devaient rejoindre rapidement les champs de bataille quand cela était possible. Ce séjour relativement long des patients en réanimation pourrait s’expliquer par la gravité des tableaux cliniques mais surtout par les difficultés d’évacuation d’aval du fait de l’absence de personnel dans les services d’hospitalisation. A l’issue de la prise en charge plus de la moitié des patients (52,2%) est décédée. Notre taux de décès est largement supérieur à celui de Benois qui est de 14,2%. Ceci pourrait être lié à la proportion importante de comas graves parmi nos patients, mais aussi à l’insuffisance du plateau technique.

Conclusion

La situation de conflit a généré un nombre plus important de traumatisés, en plus des pathologies médicales habituellement observées dans le service. Nous avons noté une augmentation de certaines pathologies notamment les comas acido-cétosiques qui pourrait être liée aux difficultés d’accès aux médicaments par les patients. La prise en charge de ces patients est restée classique. Les difficultés rencontrées étaient liées au stress du personnel qui n’était pas habitué à travailler dans de telles conditions et aux problèmes d’approvisionnement en produits pharmaceutiques. Ces deux facteurs n’ont pu être appréciés du fait qu’il s’agit d’une étude rétrospective. Il apparait nécessaire de former le personnel soignant à la prise en charge des victimes en situation de catastrophe.

References

1. ICRC Comment le « conflit armé » est-il défini en droit international humanitaire ? Comité international de la croix rouge(CICR) : prise de position, mars 2008
2. Nicolas Donat MP, Patrick Clapson MC, Bruno Debien MC : Le blessé des conflits actuels : épidémiologie des blessures de Guerre Réan oxyo 2009 ; 25-2 : 35 - 65
3. Croguennec Y., Chachir N., Noto R Historique du concept de médecine de catastrophe. Urgences 2010, 105 : 1149-157
4. Dupeyron C., Rouvier B. Anesthésie en situation d’exception. In Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. Eds Arnette. 2ème édition pp 1425- 1433.
5. Brinquin I., Rousseau J. M. Triage et réanimation en situation de catastrophe In Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. Eds Arnette. 2ème éd. pp 1415- 1420.
6. Lejay M., Carli P. Prise en charge d’un afflux de victimes à l’hôpital. In Urgences médico- chirurgicales de l’adulte. Eds Arnette. 2ème édition pp 1421- 1424.
7. Kra O., Ehui E., Eholie S., Kakou A., Bissagnene E., Kadio A. Morbidité en période d’après guerre à l’hôpital de l’ECOMOG de Monrovia (Libéria). Med Afr Noire 2003 ; 50 : 34-53
8. Konan K. Jean, Soro L., Koffi M., Affa Y. Martial, Ehua S. F. Prise en charge des traumatisés aux urgences du chu de Yopougon pendant la crise postélectorale. Rev Afr anesthésiol Med Urgence. 2012 ; 17 : 25
9. Giannou C., Baldan M. CICR : Les premiers secours en période de conflit armé ; travailler avec des ressources limitées dans les conflits armés et autres situations de violence. La chirurgie de guerre ; volume1 pp 159-172
10. Kedzierewicz R., Ramiara P., M Puidupin M. and Mérat S. War injuries and civilian accidents in Afgan children Critical care 2013, 17(suppl 2) : 278
11. Wade K. A., Diallo A, Niang E H M, Diatta B, Soumare C.A.T, Tine Y Prise en charge de la cétoacidose diabétique dans le service de réanimation médicale de l’hopital principal de Dakar / Sénégal Rev Afr anesthésiol Med Urgence. 2011 ; 16 : 4-10
12. Keita M., Diallo B M, Goïta D, Dicko H, Diallo d, Coulibaly Y Eclampsie en réanimation au centre hospitalier universitaire du Point G Rev Afr anesthésiol Med Urgence 2012 ; 17 : 13
13. Benois MC Prise en charge des blessés de guerre au GMC de Kaboul Retour d’expérience : équipe médico-chirurgicale GMC PAMIR XX D.A.R. HIA Robert Piqué – bordeaux. www.carum.org