Détresse respiratoire révélant une leucémie aiguë lymphoblastique de l’enfant.

Observation

Une fillette de 3 ans est adressée aux urgences de cardiologie le 20.07.2009 pour une détresse respiratoire avec une cardiomégalie radiologique. Les antécédents personnels étaient sans particularité. L’histoire de la maladie a révélé que les symptômes évoluaient depuis un mois, marqués par une polypnée superficielle d’intensité croissante survenue dans un contexte de fièvre associée à une douleur thoracique droite non irradiante et atypique.
A l’admission, l’examen physique notait une détresse respiratoire avec une insuffisance cardiaque droite. L’auscultation cardiaque et pulmonaire était normale. Les explorations paracliniques ont révélé une anémie à 94 g/l, un taux normal de plaquettes à 198 000/ mm³, une hyperleucocytose à 137000 cellules/mm³ avec 27440 polynucléaires neutrophiles /mm³ et 104 272 lymphocytes/mm³, une cardiomégalie avec un index cardiothoracique de 0,8 associé à un élargissement du médiastin et un parenchyme pulmonaire normal (fig. 1). L’électrocardiogramme avait mis en évidence une tachycardie sinusale à 110cycles /min, des troubles de la répolarisation à type d’onde T négative en antéro-septoapical. L’échocardiographie avait montré un épanchement péricardique circonférentiel mesurant 16,8 mm en regard du ventricule droit ; une ponction péricardique réalisée en urgence a permis de soulager la patiente. L’étude tomodensitométrique du thorax avait mis en évidence une masse hétérogène du médiastin antérieur dont les caractéristiques faisaient suspecter un lymphome.
Ces éléments cliniques et paracliniques ont permis d’évoquer le diagnostic probable de leucémie aigue lymphoblastique (LAL) confirmée par la suite par le myélogramme avec 32% de blastes. L’immunophénotypage, l’étude cytogénétique et moléculaire n’ont pas pu être réalisés (examens non encore réalisables en côte d’ivoire) pour déterminer le type de LAL. L’analyse du liquide cérébro-spinal (LCS) avait retrouvé des éléments lymphoïdes de grande taille au noyau volumineux avec un liséré cytoplasmique.
Une chimiothérapie selon les modalités du protocole LAL-GFAOP 2005 a débutée le 02.08.2010. Après le bilan initial revenu normal, la préinduction a débuté avec de la Prednisolone à la dose de 60 mg/m² en deux prise orale. A j8 le test de corticosensibilité a été positif avec à l’hémogramme 4730/ mm³ de leucocytes et une morphologie normale des cellules au frottis sanguin.
L’induction a été réalisée avec la Dexaméthaxone, la Vincristine et l’Aspanaginase pendant une période de 28 jours suivie des phases de consolidation et d’intensification. Le bilan de fin d’induction le 17.09.10 avait noté une rémission incomplète malgré une amélioration de l’état clinique. Au myélogramme on notait une moelle pauvre avec présence de mégaloblastes et 5% de lymphoblastes. La cytologie fine du LCS montrait une absence d’éléments cellulaires. La radiographie pulmonaire était normale de même que l’Hémogramme (leucocytes = 4700 /mm³ pour 3666 /PNN et 799/ mm³ Lymphocytes ; Hb = 119 g/l, plaquettes = 372000 /mm³).
Le contrôle du myélogramme à la semaine 12 (j 87) a montré une rechute avec un envahissement de la moelle (environ 15% de blastes). Il s’agissait d’une rechute très précoce classée S4 chez qui le protocole COOPRALL 97 a été proposé.

Discussion

La détresse respiratoire de l’enfant est un signe fréquent rencontré dans les urgences et services de Pédiatrie en Afrique [1]. La principale cause reste dominée par les broncho-pneumopathies. Devant l’épidémiologie et la faible fréquence, on pense moins aux urgences oncologiques [2]. Les situations d’urgence ne sont pas fréquentes chez l’enfant atteint de pathologie cancéreuse mais doivent être néanmoins correctement repérées et gérées car elles engagent le plus souvent le pronostic vital et fonctionnel, parfois avant même que le diagnostic de certitude de cancer ne soit posé. Le mode de révélation des LAL peut s’inscrire dans le cadre d’un tableau de syndrome tumoral avec adénopathies profondes, plus volontiers présentes dans les formes T [3]. Elles peuvent être asymptomatiques ou révélées cliniquement par des manifestations respiratoires ou un syndrome cave supérieur. La radiographie thoracique montre alors la masse médiastinale antérieure, souvent associée à un épanchement pleural ou péricardique.
La découverte d’une masse médiastinale antéro-supérieure chez un enfant signe quasi-constamment le diagnostic de prolifération lymphoïde aiguë maligne (PLAM) de type immunologique T qui est une prolifération tumorale d’évolution rapide avec une dissémination hématogène et neuromeningée précoce [4]. Un myélogramme permet de préciser s’il s’agit d’une leucose aiguë lymphoblastique ou d’un lymphome non hodgkinien [5]. Hessissen et al. ont analysé 41 dossiers d’enfants porteurs d’une masse du médiastin antéro - supérieur visualisée sur la radiographie thoracique en rapport avec une prolifération lymphoïde aiguë maligne dans le service d’Hémato-Oncologie Pédiatrique de l’Hôpital d’Enfants de Rabat. L’étude révèle que les masses thoraciques représentent 8,85 % des PLAM dont 70,73 % sont des LAL [6].
Ces masses médiastinales peuvent etre un facteur pronostic dans les lymphomes lymphoblastiques à cellules T. En effet la survie à 5 ans de ces patients est estimée à 84 % contre 56 % lorsque les anomalies médiastinales visualisée à la radiographie disparaissent dans les 60 jours après le début du traitement [7]. Cette hypothese nous a fait penser que l’evolution de notre enfant dont la radiographie pulmonaire était normale à la fin du premier mois de traitement serait favorable. Le National Cancer Institute (NCI) aux Etats-Unis, a proposé une classification pronostique simple pour les LAL de la lignée B qui représentent 80 % des LAL [8,9]. Selon les auteurs, les formes hyperleucocytaires supérieure à 50000 leucocytes par mm³ sont classées à haut risque avec une survie sans événement à 4 ans est de l’ordre de 46 à 76 %.

Le Groupe Franco-Africain Oncologie Pédiatrique (GFAOP) et les études africaines rapportent que la survie à 5 ans LAL est de l’ordre de 30 à 50 % dans les centres du Maghreb et serait très inférieure en Afrique Noire [10-12]. Le pronostic est donc réservé chez notre patiente qui a présenté une rechute très précoce non prise en charge dans de meilleurs délai jusqu’à une infiltration médullaire de plus de 90 % de blastes. La transplantation de moelle s’impose mais elle est non réalisable dans notre contexte et quasiment hors de portée financière pour les parents dans le cadre d’un transfert en occident.

Références

1. Asse K.V, Plo K.j, Yao KC, Konaté I., Yenan JP. Profil épidémiologique, diagnostique, thérapeutique et évolutif des malades référés aux urgences pédiatriques du CHU de Bouaké (Côte d’ivoire). Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg 2012, 17 : 81-7
2. Aerts I, Brisse H, Orbach D. Les urgences en hémato‐oncologie pédiatrique. Médecine thérapeutique/Pédiatrique 2003 ; 6 : 117-28
3. Bertrand Y, Pondaré C, Galambrun C. Leucémie aigue lymphoblastique de l’enfant. In : Kalifa C, Pein F, Oberlin O et al.Cancers de l’enfant. Paris : Flammarion, 2008 : 127-39
4. Maltof A, Damir A, Maani K, Hachim J, Khalifa HH. Les aspects étiologiques des masses médiastinales chez l’enfant. Arch Pédiatr 2010 ; 17:13-6
5. Diebold J. The new WHO classification for neoplasia. Hématologie 2002 ; 8 : 46-51
6. Hessissen L, Khorassani M, Benouachane T, Nachef M, Khattab M, Alaoui F. Les masses médiatinales dans les proliferations lymphoides aigues malignes de l’enfant - à propos de 41 cas. Médecine du Maghreb 2001 ; 89 : 34-8
7. Shepherd SF, A’Hern RP and Pinkerton CR. Childhood T-cell lymphoblastic lymphoma - does early resolution of mediastinal mass predict for final outcome ? British Journal Cancer 1995 ; 72 : 752-56
8. Carroll WL, Hunger SP, Borowitz MJ, et al. Risk-adapted therapy for children with acute lymphoblastic leukemia (ALL) : the Children’s Oncology Group (COG) approach. Ann Hematol 2008 ; 87(suppl1a):S42-S44.
9. Bhojwani et al. High-Risk Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Clin Lymphoma Myeloma. 2009 ; 9 (Suppl 3) : S222
10. Ka As, Imbert P, Moreira C et al. Epidémiologie et pronostic des affections malignes de l’enfant à Dakar, Sénégal. Med Trop 2003 ; 63 : 521-26
11. Yao JJ, Couitchere L, Atimere Y, Koné D, Azagoh-Kouadio R, Oulai MS, Stefan DC. Childhood cancer in Côte d’Ivoire, 1995 - 2004 : challenges and hopes. S Afr Med J. 2012 ; 103:113-15
12. Metzger ML, Howard SC, Ligia CF et al - Outcome of childhood acute lymphoblastic leukemia in resource-poor countries. Lancet 2003 ; 362 : 706-08