Prise en charge de l’éclampsie en réanimation dans le contexte africain

Maïrama, 16 ans, s’est éteinte dans le service de réanimation du CHU au septième jour de son admission pour éclampsie. Evacuée d’un hameau d’éleveurs situé à 60 km, elle avait bénéficié d’une césarienne en urgence avec extraction d’un foetus mort-né.

Pendant son hospitalisation en réanimation, aucune ordonnance n’avait pu être honorée : seul le sulfate de magnésium avait pu être obtenu auprès de la maternité, dans le cadre des SONU. Son conjoint était absent au moment du décès, reparti au village trois jours plus tôt pour vendre un boeuf afin de faire face aux coûts des soins.

La tragédie de Maïrama illustre les défis de la prise en charge de l’éclampsie dans le contexte africain.

L’éclampsie est la complication majeure des troubles hypertensifs de la grossesse [1]. Son incidence est faible dans les pays développés (2,5 pour 100 000 naissances au Royaume uni) mais élevée en Afrique (7% des naissances au Nigéria) [2, 3]. Elle représente sur notre continent la deuxième cause de décès maternel après les hémorragies du post-partum avec environ 10% des décès.
Les facteurs de risque comprennent : jeune âge, absence de suivi médical, nulliparité, consanguinité, anomalie foetale, bas niveau socio-économique, grossesse multiple, etc. La physiopathologie de l’éclampsie incrimine une vascularisation anormale du placenta responsable de l’ischémie placentaire, à l’origine de la sécrétion de substances actives dont le passage dans la circulation maternelle est responsable : d’une part des manifestations cliniques et des atteintes viscérales chez la mère ; d’autre part, de la souffrance foetale chronique avec retard de croissance intra-utérin ; une souffrance foetale aiguë peut survenir lors des crises convulsives.
Le tableau d’éclampsie est de diagnostic simple, clinique, basé sur les crises convulsives survenant en fin de grossesse dans un contexte de prééclampsie. Les complications engagent directement le pronostic vital materno-foetal : hématome rétroplacentaire, HELLP syndrome, coagulation intravasculaire disséminée, oedème aigu du poumon et hémorragies du post-partum ; fausses couche, souffrance foetale aiguë.
Ces caractéristiques tracent le cadre de la prise en charge médicale de l’éclampsie. Ce cadre doit être celui d’un service d’obstétrique et d’une unité de réanimation/soins intensifs. La surveillance clinique doit être stricte, avec une surveillance instrumentale continue indispensable. De même, la mise en oeuvre des traitements intensifs ou de suppléance (assistance ventilatoire) s’avère nécessaire [4].
En prépartum, l’extraction foetale est l’étape fondamentale d’une prise en charge optimale de la mère et de l’enfant. Il s’agit souvent d’une césarienne en urgence ou extrême urgence. L’anesthésie locorégionale n’est envisageable que pour une patiente dont l’état clinique est stable, consciente, sans contre-indications. Le plus souvent donc, on recourra à l’anesthésie générale, le concept de « crush induction » prenant ici tout son sens. Le pronostic immédiat dépend de la rapidité d’intervention : existence de protocoles et de procédures opérationnelles, disponibilité du personnel, des équipements et des médicaments.

L’objectif essentiel du traitement médical est la stabilisation de la tension artérielle et la sédation des convulsions. Les moyens comprennent le sulfate de magnésium, le traitement antihypertenseur (nicardipine, labetalol, clonidine) et les mesures de réanimation materno-foetales.

Le sulfate de magnésium, produit peu onéreux et efficace, est administré à l’aide d’un pousse-seringue électrique ou d’un régulateur de débits [1, 4]. Ces dispositifs sont rarement disponibles dans nos services. La sédation des convulsions fait appel le plus souvent aux benzodiazépines. Les troubles de la conscience résultant de leur utilisation, ou conséquences de l’éclampsie, peuvent nécessiter une assistance ventilatoire. L’intubation est souvent difficile voire impossible du fait de l’oedème des muqueuses ; la ventilation mécanique expose la patiente au risque infectieux majoré dans notre environnement.

Lorsque surviennent les complications hémorragiques et le choc qui en résulte, la pénurie de produits sanguins dans nos hôpitaux peut se révéler une contrainte insurmontable.

L’aide à la décision attendue du plateau technique (biologie, imagerie) est souvent défaillante : examens non réalisables, faible promptitude, couts élevés. L’implication des différents intervenants (urgentistes, obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, pédiatres néonatalogistes, radiologistes, biologistes et hémobiologistes) est insuffisante.
Aux insuffisances structurelles et fonctionnelles de nos hôpitaux se greffe le problème de l’accessibilité financière des soins. En l’absence de système d’assurance maladie, plusieurs patientes sont incapables de faire face aux dépenses. Les dispositifs visant la réduction de la mortalité materno-infantile comme les « soins obstétricaux et néonataux d’urgence » (SONU), sont limités aux soins classiques de l’accouchement. Leur efficacité est réduite par l’absence de prise en compte descomplications mortelles comme l’éclampsie.La prise en charge médicale des éclampsies est techniquement complexe et financièrement lourde. En Afrique, le pronostic reste encore sombre, l’évolution trop souvent défavorable pour la mère comme pour l’enfant.

Afin d’atteindre les objectifs du Millénaire, l’accent doit être mis sur la prévention : suivi médical des femmes enceinte, dépistage des femmes à risque, prise en charge efficace de l’hypertension artérielle gravidique.

Références

1. OMS. Prévention et traitement de la prééclampsie et de l’éclampsie. Recommandations. OMS, Genève, 2011
2. Knight M, UKOSS. Eclampsia in the United Kingdom. BJOG 2007 ; 114 : 1072-78.
3. Ekele BA, Bello SO, Adamu AN. Clusters of eclampsia in a Nigerian teaching hospital. Int J Gynaecol Obstet. 2007 ; 96 : 62-6.