Étude comparative de deux modes de survenu de troubles ioniques dans un service de réanimation : à l’admission versus acquis en hospitalisation

Introduction

Les troubles du métabolisme de l’eau et des ions et en particulier du sodium et du potassium sont fréquemment rencontrés en Réanimation et pourraient être responsables de d’une morbi-mortalité importante [1, 2]. Leur perturbation est la conséquence d’une maladie ou d’un syndrome qui provoque une déperdition et/ou une entrave des mécanismes de régulation [3]. Les troubles digestifs, les actes opératoires, les polytraumatismes, les insuffisances rénales et hépatiques, les maladies endocriniennes, les troubles de la conscience sont des situations où l’on doit craindre une anomalie de l’ionogramme [4]. Cependant, une grande partie de ces troubles serait d’origine iatrogène. Les perfusions hypotoniques, l’alimentation artificielle, l’utilisation de diurétiques sont des étiologies fréquentes de trouble ionique en Réanimation. [2] Quelle qu’en soit l’étiologie, ces troubles pourraient évoluer pour leurs propres comptes et entrainer des complications indépendamment de l’évolution de la maladie causale. Habituellement les troubles ioniques sont réversibles s’ils sont décelés et traités précocement [3]. En Côte d’Ivoire, très peu d’études ont été consacrées aux troubles ioniques en Réanimation, cette réalité contraste avec la prévalence élevée de ces anomalies chez les patients de réanimation
L’objectif de ce travail est d’étudier la prévalence de ces troubles ioniques et de comparer les aspects
démographiques, cliniques, étiologiques et évolutifs entre les troubles ioniques dès l’admission et ceux acquis en cours d’hospitalisation en réanimation polyvalente.

Population et méthodes

Type et cadre d’étude

L’étude est rétrospective, sans modification de la prise en charge habituelle des patients et sans besoin d’avis auprès du Comité de protection des personnes local, conformément à la législation. C’est une étude monocentrique réalisée dans une réanimation polyvalente de 12 lits dans un hôpital de 500 lits ayant une activité médico-chirurgicale importante (3482 actes chirurgicales/an). L’étude s’est déroulée sur une période de 19 mois, du 1er janvier 2010 au 31 juillet 2011, pendant laquelle 776 patients ont été admis dans la Réanimation.
Nous avons inclus tous les patients qui ont présenté au moins un trouble ionique dès leur admission et/ou au cours de leur hospitalisation dans le service de réanimation. Les troubles ioniques ont été définis comme des valeurs inférieures ou supérieures aux valeurs du laboratoire de Biologie-Biochimie du CHU (Tableau I). Les dosages étaient effectués par technique d’électrodes sélectives indirectes (Cobas Intégra 400 ou 700 Roche). Un contrôle de qualité de ces dosages, selon les règles de Westgard [28], était fait par le laboratoire local.

Les données démographiques, cliniques, biologiques étaient colligées, ainsi que l’état d’hydratation, la pathologie d’entrée, l’évolution et le devenir. Après la collecte des données, les questionnaires ont été codifiés pour permettre la saisie informatique sur le logiciel EPI INFO 3.5.3. Le traitement et l’analyse des données ont été complétés sur le logiciel Sphinx Plus2 5.1.0.2. Les résultats ont été exprimés pour les variables quantitatives sous forme de moyenne, avec des valeurs extrêmes et pour les variables qualitatives sous formes de proportion. La comparaison des pourcentages a été réalisée par le test de χ² corrigé de Mantel-Haenszel. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative.

Résultats

Les principaux troubles ioniques répartis en 2 groupes selon qu’ils étaient présents à l’entrée ou acquis en réanimation ont mis en évidence une fréquence élevées des troubles ioniques à l’admission par rapport à ceux acquis en cours d’hospitalisation. (Tableau II).les hyponatrémies sont venues en tête des désordres ioniques à l’admission avec un taux de 34%, suivie respectivement des hypochlorémies (18%), des hyperkaliémies (17%) et des hypokaliémies avec 12%. En hospitalisation, l’hyponatrémie a été toujours prédominante avec un taux de 30% suivie des hypokaliémies (18%), des hyperkaliémies (16%) et des hypocalcémies avec un taux de 15%. La volémie des patients qui avaient des troubles ioniques étaient sensiblement comparable avec à l’admission, 66% des patients à volémie normales selon notre méthode de mesure, 30% de déshydratation et 4% de congestion. En hospitalisation, 73% avaient une volémie normale et 27% étaient déshydratés. Les pathologies neurologiques étaient les plus fréquentes des affections causales avec 59 % des cas en hospitalisation et 37% à l’admission. Le syndrome infectieux venait en seconde position en cours d’hospitalisation avec 37% des patients. A l’admission au contraire, c’est l’éclampsie et complication qui venaient en seconde position avec 27% suivie du syndrome infectieux (17 %). Le taux de mortalité des troubles ioniques à l’admission étaient de 33% contre 67% en cours d’hospitalisation.

Les caractéristiques épidémiologiques sont résumées dans le tableau 3. Le sex-ratio était de 1,03. La moyenne d’âge était de 34,89 ± 12,76 ans avec des extrêmes de 15 ans et 90 ans.

A l’admission, les troubles ioniques prédominaient chez les patients d’âge compris entre 20 à 50 et 50 à 75 ans avec des taux respectifs de 49% et 48%. En hospitalisation c’était plutôt des patients jeunes 15 à 20 ans avec un taux de 52% suivie des patients dont l’âge était compris entre 21 et 50 ans (31%). En dehors des autres services de l’hôpital où provenait la plupart des patients (80% à l’admission et 76% en hospitalisation), 14% les troubles ioniques à l’admission ont été observés chez les patients qui provenaient des hôpitaux publics et du domicile. En hospitalisation nous avons 20% qui provenaient des hôpitaux prives et de l’intérieur de pays.

L’évolution des patients en fonction de l’existence ou non de troubles ioniques est résumé au tableau V

On note par ailleurs que le délai moyen d’apparition de troubles ioniques en hospitalisation avait été de 6,37±7,7 jours avec des extrêmes de 1 à 49 jours. (figure 1)

Les troubles ioniques acquis (après J0) survenaient en général durant les 07 jours suivant l’admission.

Discussions

Durant notre période d’étude, 776 patients ont été admis. Parmi eux, 480 ont eu au moins une fois un ionogramme sanguin soit 61,9 % de réalisation d’ionogramme sanguin. Sur les 480 patients 262 ont présenté au moins un trouble ionique, soit une prévalence globale de 55 % de troubles ioniques en réanimation. Les hyponatrémies avec une prévalence de 36,6 % représentaient de très loin le trouble le plus fréquent. Ce résultat concordait avec les données de plusieurs auteurs dans la littérature, pour qui l’hyponatrémie serait le trouble ionique le plus fréquent en réanimation [5,7]. Mais d’autres auteurs [8, 9,11] ont trouvé une prévalence variant entre 20 et 30 %. On pourrait expliquer ces variations par la différence de taille des populations étudiées, mais aussi par les biais de sélection de cette étude.
Le sex-ratio qui était autour de 1 montre que les troubles ioniques pouvaient se rencontrer autant chez les hommes que chez les femmes. Ainsi, le genre est variable et est dépendant de plusieurs paramètres notamment la nature du trouble ionique étudié, la profondeur du trouble ionique, les critères d’inclusion, le lieu de l’étude
Nous avons retrouvé un taux élevé de troubles ioniques à l’admission. Les perturbations hydro-électrolytiques ont également été notées à de nombreuses reprises surtout en cours d’hospitalisation [12,13,17-19] mais surtout à l’admission [2, 3,14-16]. Elles engendreraient de lourdes conséquences tant en terme de morbi-mortalité que d’un point de vue strictement économique [1]. L’origine des perturbations serait due à d’important facteur iatrogène médicamenteux et non médicamenteux. En hospitalisation, les perfusions intraveineuses de cristalloïdes et de drogues diverses (diurétiques, insuline, corticoïdes) sont principalement incriminées. Ces perturbations hydro électrolytiques sont apparues après 7 jours d’hospitalisation. A cette période nous assistons à un relâchement dans la prise en charge des patients soit du faite d’un épuisement financier soit d’un défaut de surveillance ou correction non optimale par le personnel soignant du faite de la routine. A l’admission, ce sont les déficits d’apports en solutés, la malnutrition, les diurétiques pris par voie orale qui semblent en causes. L’automédication, devrait être mieux réglementée, en mettant en exergue les associations susceptibles d’entrainer des désordres ioniques. Cette prévention passera également par une sensibilisation sur les bienfaits de l’alimentation qui devrait faire partie des traitements des patients.
Le taux de mortalité des troubles ioniques à l’admission étaient de 22% contre 94% en cours d’hospitalisation. L’analyse statistique a permis d’étudier l’impact des troubles ionique sur l’évolution. Les troubles ioniques pris globalement n’avaient pas de lien statistique sur l’évolution des patients. L’analyse détaillée a permis de mettre en évidence les résultats suivants : L’hyponatrémie n’avait pas de lien statistique avec le décès des malades. Les hypernatrémies ont été un facteur significativement associé au décès des patients.
STELFOX et al. [11] puis ACHINGER et al. [22] trouvent des résultats identiques. L’hypernatrémie s’est révélé être un facteur statistiquement lié à la gravité de l’affection sous-jacente. L’hypocalcémie était également liée au décès des patients. Ce résultat n’a pu être comparé.
Certaines difficultés rencontrées lors de la réalisation de cette étude sont à souligner. Notamment, en ce qui concerne les dossiers où l’exploitation était entravée dans quelque cas, par l’absence de dossier, ou par manque de certains renseignements sur le dossier. Ainsi certains paramètres étaient difficiles à mettre en valeur comme les résultats des examens biologiques (urée, créatininémie, ou les pathologies initiales). Les ionogrammes sanguins réalisés étaient souvent incomplets, limités à la mesure de la natrémie, la kaliémie et la chlorémie. L’absence d’ionogramme urinaire ou encore de la mesure de l’osmolarité urinaire ou plasmatique n’ont pas permis la recherche étiologique.

Conclusion

Cette étude est la deuxième réalisée sur les troubles ioniques en réanimation dans notre service, mais la première concernant l’ensemble des troubles ioniques dans une approche globale. Il en ressort que la prévalence des troubles ioniques est élevée. Les troubles ioniques observés étaient dominés par l’hyponatrémie. Ils étaient souvent modérés et survenaient dès l’admission, ceci dû au fait que les patients transitaient pour la plupart dans d’autres services avant l’admission en réanimation. Par ailleurs, des troubles ioniques survenaient durant le séjour en réanimation et surtout au cours de la première semaine qui suivait l’admission. Les troubles ioniques étaient le plus souvent normovolémiques et survenaient au cours des pathologies neurologiques. L’évolution des patients qui présentaient un trouble ionique était défavorable dans 44,8 % des cas. Mais les décès n’étaient pas statistiquement liés aux troubles ioniques considérés globalement. Dans une approche plus détaillée, l’hypernatrémie et l’hypocalcémie étaient statistiquement liées au décès des patients et l’hypernatrémie était liée à la gravité de l’affection causale. L’hypokaliémie et l’hypercalcémie n’étaient pas statistiquement liées au décès des patients, mais on notait une corrélation entre leur existence et les décès

Références

1. Delagrange E. Les troubles hydroélectrolytiques une approche intégrée. Louvain Med. 2001 ; 120 : S28-36.
2. Audibert G, Herbain D, Bondour A, Bauman A, Mertas PM. Troubles électrolytiques en neuroréanimation. 52e congrès national d’anesthésie et de réanimation. Médecins. Conférences d’Essentiel. 2010.
3. Raphael JC. Désordres hydroélectrolytiques. In : Goulon M, Goëau-Brissonnière O, de Rohan-Chabot P, 3e édition. Les urgences. Paris : Maloine, 1997. p : 29-72.
4. Raphael JC. Déséquilibre hydro-électrolytique. In : Goulon M, 2e édition.
Les urgences. Québec : Edisem, 1990. p : 17-84.
5. Collège national des enseignants de réanimation médicale. Réanimation et urgences. Paris : Masson, 2008. p : 171-98.
6. Chemchik H, El Hadj B, Naija W, Soii S, Aissaoui N, boouzouita O, Said R. Hyponatrémie en réanimation. Revue d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence 2011 ; 3(1) : 1-7
7. .Georges O, Hafid AO, Philippe A, Vincent D, Christophe V. Le milieu intérieur en pratique clinique. Désordre hydroélectrolytique, désordres acidobasiques et insuffisance rénale aigue. Paris : Elsevier, 2006. P : 1-122
8. Rosner MH, Ronco C. Dysnatremia in the intensive care unit. Contrib Nephrol. 2010 ; 165 : 292-8.
9. Bennani SL, Abouqal R, Zeggwagh A. Incidence, causes and prognostic factors of hyponatremia in intensive care unit. La revue de medicine interne 2003 ; 24 : 224-9.
10. Stelfox HT, Ahmed SB, KhandWala F, Zygun D, Shahpori R, Laupland K. The epidemiology of ICU acquired hyponatremia and hypernatremia in medical surgical intensive care unit. Crit Care Med 2008 ; 12 : R 162.
11. Rastergar A, Soleimani M. Hypokalaemia and hyperkalaemia. Postgrad Med, 2001 ; 77 : 759-64
12. Vincent JL. Le manuel de réanimation, soins intensifs et médecine d’urgence. 2e édition. Paris : Springer, 2005. p : 25-45.
13. Paice BJ, Paterson KR, Onyango-omara F, Donnelly T, Gray JMB, Lawson DH. Record linkage study of hypokalaemia in hospitalized patients. Postgrad Med J, 1986 ; 62 : 187-91
14. Selby P. Hypercalcaemia. Clin Med. 2003 ; 3 : 19-22.
15. Tong GM, Rude RK. Magnesium deficiency in critical illness. J Intensive Care Med. 2005 ; 20:3-17.
16. Maggiore U, Picetti E, Antonucci E, Parenti E, REgolisti G, Mergoni M et al. The relation between the incidence of hypernatremia and mortality in patient with severe traumatic brain injury. Crit Care Med. 2009 ; 13. R 110.
17. Buckley MS, Leblanc JM, Cawley MJ. Electrolytes disturbances associated with commonly prescribed medications in the intensive care unit. Critical Care Med. 2010 ; 38 : 253-64.
18. Achinger SG, Moritz ML, Ayus JC. Dysnatremias. Why are patients still dying ? South Med J 2006 ; 99 : 353-62.
19. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremie. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1581-89
20. Seck M, Bruder N, Courtinat C. hypokaliémie de transfert induite par la perfusion de noradrénaline. Ann Fr Anesth Réanim 1996 ; 15 :204-6
21. Dupuy O, Meignan F, Colle B. Hypercalcémie iatrogène. Méd et armées. 1994 ; 22 : 123-24.
22. Palevsky PM, Bhaqrath R, Greenberg A. Hypernatrémia in hospitalized patients. Ann inter Med. 1996 ; 124 : 197-203
23. Linder G, Funk JG, Shwarz C, Kneidinger N, Kraider A, Schneeweiss B et al. Hypernatremia in the critically ill is an independent risk factor for mortality. Am J of Kidney Diseases 2007 ; 6 : 952-57
24. Darmon M, Timsit JF, Français A, Nguille – Makao IM, Adrie C, Cohen Y et al. Association between hypernatremia acquired in ICU and mortality : a cohort study. Nephrol Dial Transplant 2010 ; 25 : 2510-15.
25. Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Eng J Med, 2000 ; 342 : 1493-99
26. Sadlacek M, Schoolwerth AC, Remillard BD. Electrolyte’s disturbances in the intensive care unit. Semin Dial. 2006 ; 19 : 496-501.
27. Lind L, Ljunghall S. Critical care hypercalcemia-a hyperparathyroid state. Exp Clin Endocrinol. 1992 ; 100 : 148-51.