Evaluation du score pronostic des détresses respiratoires du nouveau-né de Yopougon

Introduction

Les détresses respiratoires, fréquentes en pathologie néonatale reflètent la précarité de l’adaptation cardio-respiratoire à la vie extra-utérine [1]. Le score de Silverman permet d’apprécier la gravité clinique des détresses respiratoires et est utilisé en pratique courante comme élément de surveillance [2]. Dans le service de néonatologie du CHU de Yopougon, les détresses respiratoires représentaient 23,4% des admissions et 34,4% de la mortalité entre 1991 et 1992 [3]. Ce taux élevé de mortalité avait suscité la recherche des facteurs de risque dans notre environnement. Sept facteurs de risque avaient été identifiés et avaient abouti à l’élaboration d’un score pronostic des détresses respiratoires en 1997 [3]. Ces facteurs avaient mis en exergue les insuffisances du système de santé notamment les problèmes de transfert des parturientes et des nouveau-nés vers les centres de références, la prévention de la grande prématurité surtout en absence de surfactant et de moyens d’assistance ventilatoire.

Plus de 10 ans après sa conception, nous avons voulu apprécier la pertinence des facteurs de risques identifiés. Cette étude s’est fixée comme objectif d’évaluer le score pronostic des détresses respiratoires néonatales de Yopougon.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur dossiers colligés dans le service de néonatologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Yopougon à Abidjan de janvier 2007 à décembre 2007. Centre de référence de la zone sud d’Abidjan et de la région des Lagunes, le service a une capacité de 36 lits. Nous avons procédé à une recherche exhaustive à partir du registre d’admission et consulté les dossiers de tous les malades admis en néonatologie au cours de la période d’étude.

Tous les nouveau-nés de 0 à 28 jours ayant une détresse respiratoire avant l’admission ou dans les 24 heures après l’admission ont été inclus. La détresse respiratoire a été considérée comme légère pour un indice de Silverman compris entre 1 et 2, modérée pour un indice compris entre 3 et 4 et sévère pour un indice supérieur ou égal à 5 [4]. Les pauses respiratoires ont été considérées pour des arrêts respiratoires inférieurs à 20 secondes et les apnées pour des arrêts supérieurs à 20 secondes. Le score pronostic selon Yopougon a été établi pour tous les nouveau-nés inclus. Chaque facteur était coté de 0 à 2 en fonction de la gravité [3]. Le score de Yopougon est mentionné sur le tableau ci-dessous. Selon ce score, le pronostic était bon pour un score à 0, moyen pour un score entre 1 et 7 et mauvais pour un score entre 7 et 14. Plus le score pronostic était élevé plus grand était le risque de décès. La mortalité variait entre 50 et 64% pour les populations ayant les facteurs de mauvais pronostic et 20 et 30% pour celles ayant les facteurs de bon et moyen pronostic [3]. Nous avons exclu de l’étude les prématurés d’âge gestationnel inférieur à 25 SA, les nouveau-nés décédés avant l’admission en hospitalisation, les naissances à domicile et les dossiers incomplets. Tous les nouveaux nés sortis contre avis médical (SCAM) ont été inclus dans le groupe des nouveau-nés considérés vivants.
Le traitement des données a été effectué à l’aide du logiciel Epi Info version 2000.

Les tests statistiques utilisés étaient le Khi deux et le test exact de Fisher. Les différences ont été considérées comme significatives au seuil 5%.

Résultats

Cinq cent trente et un nouveaux nés ont été hospitalisés durant la période d’étude. Parmi eux, 235 cas de détresse respiratoire ont été identifié. La fréquence des détresses respiratoires était de 44 ,2% (n 235). Le sex-ratio était de 1,46. Deux cent vingt-quatre dossiers ont été retenus. Les nouveaux nés provenaient à 41,1% de la salle d’accouchement du CHU de Yopougon (n=92), à 48,2% des formations sanitaires périphériques (n= 108), à 8,9% des cliniques privées (n= 20) et à 1,8% des autres CHU (n=4). A l’admission 15,2% (n= 34) des nouveau- nés avaient plus de 24 h de vie. Les patients admis après les 24 premières heures provenaient à 69,4% de la périphérie (p=0,01).

L’âge gestationnel était en moyenne de 37 semaines et 2 jours avec des extrêmes allant de 27 semaines 4 jours à 42 semaines 1 jour. Les prématurés représentaient 38,4% de la population étudiée ;
56,7% des nouveau-nés étaient nés à terme et 4,9% étaient post terme. Les naissances étaient effectuées à 88,4% par voie basse normale et à 11,6% par césarienne. Onze nouveau-nés (4,9%) des nouveau-nés avaient un Apgar inférieur ou égal à 3 ; 106 (47,3%) avaient un Apgar compris entre 4 et 6 et pour 106 (47,8%) l’Apgar était supérieur ou égal à 7. Les détresses respiratoires étaient légères dans 31,7% des cas (71/224) ; modérée dans 41,5% (93/224) et sévère dans 26,8% (60/224).

Le taux de mortalité était de 37,5% (84/224) ; 140 nouveau-nés sont sortis vivants dont 6 (2,7%) contre avis médical. Les nouveau-nés décédés provenaient à 71,4% de la périphérie et à 28,6% de la salle d’accouchement (p=0,042). Le score pronostic était bon pour 2,7% (6/224) ; modéré pour 93,3% (209/224) et mauvais pour 4% (9/224). Tous les nouveau-nés ayant un bon pronostic sont sortis vivants. L’analyse de chaque facteur de risque par le calcul des moyennes a été mentionnée dans le tableau I.

Sur 9 cas de mauvais pronostic selon le score de Yopougon, il y a eu 8 décès soit une mortalité de 89%. L’analyse des facteurs de risque en fonction des moyennes de la population des mauvais pronostics a été regroupée dans le tableau II.

Les différences entre bon et mauvais pronostic étaient significatives avec p = 0, 001 (Test de Fischer exact). La différence entre le pronostic des scores Bon et Moyen (76/215) et celui des scores mauvais (8/9) était significative avec (p=0,001). L’analyse des facteurs de risque évalués dans la population générale a été regroupée dans le tableau III

et celle de la population ayant des scores pronostic moyen a été regroupée dans le tableau IV.

Discussions

Il est ressorti que la population de nouveau-nés ayant un score de bon pronostic avait les facteurs de bon pronostic tandis celle des nouveau-nés ayant un mauvais pronostic avait les facteurs de mauvais pronostic identifiés en 1997. Les nouveau-nés ayant un pronostic moyen étaient les plus nombreux. La non prise en compte des anomalies du rythme respiratoire que sont les apnées et les pauses a pu majorer cette tranche de notre échantillon. Cependant, l’évaluation du score pronostic par l’analyse de cette population a permis d’identifier et de valider certains facteurs de risque.

La provenance

La majorité de nos patients sont nés dans les formations sanitaires périphériques où les conditions d’accouchement sont parfois difficiles. Ekoundzla à Brazzaville avait également mis en exergue les difficultés de prise en charge au niveau périphérique [5]. Les parturientes démunies financièrement préfèrent accoucher dans les formations sanitaires périphériques à moindre coût. Les obstacles culturels sous tendant cette attitude ont également été relevé par Knippenberg [6]. Dans une étude au Sénégal les césariennes étaient réalisées en urgence sur des parturientes évacuées de la périphérie victimes des retards à l’évacuation et/ou des longs délais de prise en charge [7]. Sur les 37,5% de nouveaux nés décédés, 71,4% provenaient des centres périphériques.

Le pourcentage de décès (42,6%) observé chez les nouveau-nés issus de la périphérie était supérieur à celui des nouveau-nés issus de la salle d’accouchement du CHU de Yopougon (28,9%). Le taux de mortalité était significativement lié à la provenance. Cependant l’analyse de la population ayant un score pronostic moyen n’a pas retrouvé le lieu de naissance facteur établi comme facteur de risque. La mortalité des nouveau-nés évacués en Néonatologie après un accouchement à domicile ou dans une maternité périphérique était également élevée dans l’étude de Cissé CT à Dakar [8]. Les nouveau-nés étaient référés dans des conditions identiques aux nôtres : transports en commun, non réchauffés, non oxygénés et arrivaient en urgence dans les bras des accompagnants, cyanosés, hypothermes, deshydratés [3,8].

Modalité de sortie et indice de Silverman

La mortalité élevée des détresses respiratoires graves par rapport aux détresses respiratoires légères et modérées était statistiquement significative. L’indice de Silverman est un outil validé dont le niveau de gravité.

Le délai de prise en charge en néonatologie.

L’âge d’admission en néonatologie était fonction de la structure de référence.
Le pourcentage de nouveau-nés venant de l’extérieur admis après la 24ème heure était supérieur à celui des nouveau-nés provenant de la salle d’accouchement du CHU de Yopougon. La moyenne concernant les bons pronostics était de 3,7 heures, tandis que celle des mauvais pronostics étaient de 22,72 heures. La mortalité des nouveau-nés admis après la 24ième heure de vie (70,6%) était élevée par rapport à celle des nouveau-nés admis avant la 24ième heure (31,6%). L’âge à l’admission supérieur à 24 heures considéré comme facteur de risque [3] a été confirmé dans notre série. Le délai d’attente pour l’accès à la prestation des soins fait partie des trois temps d’attente identifiés par l’OMS comme aggravant la mortalité [9].

Modalité de sortie et âge gestationnel

Plus de 48% des nouveau-nés d’âge gestationnel inférieur à 37 semaines sont décédés versus 30,4% après 37 semaines. L’âge gestationnel moyen des nouveau-nés ayant un mauvais pronostic était de 32,44 semaines. Les nouveau-nés ayant un bon pronostic étaient à terme avec en moyenne 37,5 semaines. Depuis 1993, l’OMS a fixé les limites de la viabilité à 22- 23 semaines d’âge gestationnel et un poids de naissance supérieur ou égal à 500 grammes [10]. Le taux de mortalité des moins de 32 semaines de gestation est cependant resté élevé dans notre contexte. Nos chiffres sont comparables à ceux de la série française de Blondel en 1998-1989 [11]. Le pronostic vital du grand prématuré dans ces pays s’est amélioré depuis l’utilisation du surfactant et les avancées thérapeutiques en matière de ventilation notamment de ventilation non invasive [10]. La prématurité est restée un facteur de risque tel que identifié dans le score pronostic établi en 1997 [3].

Modalité de sortie et poids de naissance

La mortalité des nouveau-nés de poids de naissance inférieur à 2000 g était supérieure à celui de ceux pesant plus de 2000g, les différences observées étaient significatives. Le poids de naissance inférieur à 2000 g a été identifié comme un facteur de risque conformément au score établi en 1997. Les taux de mortalité des nouveau-nés de poids inférieur à 2000 grammes étaient comparables de ceux de la série de Lasme et al [3]. L’âge gestationnel et le très faible poids de naissance sont des facteurs de risque connus dans les pays à ressources limités tant en Afrique qu’en Asie [9, 12-16] malgré les avancées thérapeutiques en Néonatologie.

Modalité de sortie et score pronostic.

Tous les nouveaux nés qui avaient un bon score pronostic selon le score de Yopougon sont sortis vivants.

Les nouveaux nés qui avaient un mauvais score pronostic selon le score de Yopougon étaient décédés dans 89% des cas (8/9). La mortalité dans le groupe de ceux qui avaient un pronostic moyen était de 38,5%.
Les différences statistiques observées en fonction du score étaient significatives. Nous avons procédé à une analyse entre facteurs de risques et modalité de sortie selon le score pronostic.

Nouveaux nés ayant un bon score pronostic

Tous étaient sortis vivants. Ils provenaient tous de la salle d’accouchement du CHU de Yopougon. Ils avaient tous été admis avant la 9ième heure et étaient tous nés à terme avec un âge gestationnel moyen de 37,5 SA. Le poids de naissance moyen était de 3091grammes. L’indice de Silverman moyen était de 2 et l’Apgar à 5 min était supérieur ou égal à 7. Ils ne présentaient donc aucun des facteurs de risque évalués.

Nouveaux nés ayant un mauvais score pronostic

Les nouveau-nés qui avaient un mauvais score pronostic provenaient dans 8 cas sur 9 (89%) de la périphérie. Ils avaient dans 67% des cas un poids de naissance inférieur à 2000 g. Leur âge gestationnel était dans 89% des cas inférieur à 37 SA avec une moyenne de 32 SA. Tous avaient un Indice de Silverman supérieur ou égal à 4. Le score d’Apgar était inférieur ou égal à 7 à la 5ième minute avec une moyenne de 4,75. Ils avaient tous les facteurs de mauvais pronostic.

Les nouveaux nés ayant un score pronostic moyen

Ils étaient les plus nombreux. L’analyse de la population ayant un score pronostic moyen a montré que les tous les facteurs étaient significativement associés à la mortalité. Tous ces facteurs sont des facteurs sur lesquels l’amélioration du suivi des grossesses et l’organisation des transferts en fonction du niveau de la structure de référence ont un impact certain [17].

Conclusion

Nous pouvons dire que les résultats obtenus sont conformes à ceux de l’étude publiée en 1997 dans le service de néonatologie du CHU de Yopougon. Le score pronostic des détresses respiratoires établi en 1997 permet d’apprécier le pronostic de tout nouveau-né dès son admission. La surveillance épidémiologique des facteurs de risque identifiés va permettre d’apprécier l’impact des actions de prévention et l’amélioration des pratiques en périnatalogie.

Références

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