Fréquence et causes de transfusions sanguines au cours des césariennes en urgence : Étude rétrospective menée à la maternité de l’hôpital Sendwe/Lubumbashi

Introduction

La césarienne est un facteur de risque de morbidité/mortalité, en particulier lorsqu’elle est réalisée en urgence. L’un des facteurs prédisposant connus est l’hémorragie supérieure à 1500 mL [1]. D’autres facteurs de risques plus spécifiques ont été isolés. C’est le cas du placenta prævia, qui peut être très hémorragique surtout si l’incision utérine traverse le placenta, ou de l’hématome rétroplacentaire associé à des perturbations de l’hémostase dans 30 à 50% des cas. [2] .Les pertes de sang peuvent mener à deux problèmes qui peuvent être intriqués : l’anémie et l’hypovolémie qu’il faut tenter de séparer. Lorsque la concentration d’hémoglobine se situe entre 7 et 10 g/dL (hématocrite entre 20 et 30 %), il faut évaluer les bénéfices et risques de la transfusion [3]. La transfusion n’est pas sans risque même si celui-ci reste inférieur au risque de n’être pas transfusé si l’indication d’une transfusion a été bien posée. La maîtrise des causes de saignement important au cours des césariennes non programmé est un élément essentiel pour diminuer le taux de transfusion. Notre étude se propose de faire connaitre la fréquence de la transfusion au cours des césariennes non programmées dans notre milieu ainsi que les causes les plus fréquentes de saignement important .

Matériels et méthode

Cette étude a été menée à Lubumbashi, à l’hôpital SENDWE qui est le plus grand hôpital de référence de toute la province du Katanga dans le sud de la RDC. Il s’agissait d’une étude descriptive transversale qui s’est déroulé du 01 juin 2012 au 31 mai 2013 soit une période de 12 mois. La population d’étude était constituée de toutes les parturientes césarisées en urgence ayant présenté une anémie périopératoire consécutive à un saignement important et ayant bénéficié d’une allo transfusion de sang total (le seul produit sanguin labile disponible). Nous avons retenu comme critère d’inclusion, toute parturiente âgée de 15 ans et plus chez qui la transfusion n’était pas contre indiquée. La collecte des données s’est effectuée de manière rétrospective grâce au partogramme, au protocole d’anesthésie, au protocole chirurgical et au registre des césarisées. Nous avons utilisé le logiciel Epi info pour interpréter les résultats. Les données ont été saisies sur Microsoft Word 2010 et les Tableaux ont été réalisés à partir de Microsoft Excel 2010.

Résultats

Au cours de la période allant de juin 2012 à Mai 2013, nous avons enregistré à la maternité de l’hôpital SENDWE à Lubumbashi ,89 cas de transfusion sur 312 césariennes en urgence soit une fréquence de 28,52%. L’âge moyen de nos parturientes était de 29,02 ± 7,55 ans avec une médiane à 29 ans et des extrémes de 15 et 44 ans. Soixante-trois transfusées sur 89 (70,71%) étaient référées des centres hospitaliers périphériques et 2 sur 89 étaient décédées (2,24%). L’analyse de ces cas offre les tableaux ci-dessous :

Les causes majeures de saignement important étaient le placenta prævia soit 35,95%, suivi de la rupture utérine soit 24,71%, du DPPNI soit 19,10%, de l’atonie utérine soit 7,86%, des difficultés techniques d’assurer l’hémostase soit 6,74 % et des troubles de la coagulation soit 5,61%

Nous avons remarqué que pendant cette période les césarisées du groupe O ont plus subit la transfusion avec une fréquence de 47,19% suivi de celles du groupe A soit 25,84% et du groupe B soit 22,47% et du groupe AB soit 4,49%. Toutes les césarisées étaient rhésus positif.

On observe que 69,66 % des transfusées avaient un taux d’hémoglobine entre 7-10 g/dL, 21,34 % un taux inférieur à 7 g/dL et 8,98 % un taux supérieur à 10 g/dL.

Sur les 89 transfusées, nous avons observé un total de 98 transfusions soit 81 en per opératoire, 13 en post opératoire et 4 en pré opératoire.

Discussion

Notre enquête a le mérite de partager avec le reste du monde notre expérience sur la pratique de la transfusion au cours des césariennes non programmées, malgré son caractère rétrospectif qui ne nous a pas permis de relever certains éléments nécessaires qui pouvaient augmenter la force de ce travail.

Répartition selon la fréquence

La fréquence de la transfusion était de 28,52%.Comparativement à Muzame et al avaient trouvé une fréquence de 21% en chirurgie gynéco-obstétricale à l’hôpital Sendwe de Lubumbashi en 1999 [4], cette fréquence reste élevée et largement supérieure à celle de Hassan et al qui, dans leur série avait trouvé qu’une hémorragie peropératoire majeure nécessitant une transfusion sanguine a été notée dans 1,2 % des cas [5] et de Audra chez qui la fréquence était de 1 % [6]. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que ces deux auteurs avaient relevé ce taux de transfusion uniquement sur les hémorragies peropératoires tandis que nous avons prélevé ce taux sur les hémorragies pré, per et post opératoire en relation avec une césarienne en urgence. Selon les conclusions de la table ronde organisée par l’EFS sur le traitement des urgences transfusionnelles obstétricales en 2000, l’incidence de la transfusion en péripartum est faible, estimée à 3,1 à 5% des accouchements par césariennes [7].

Répartition selon les causes de saignement

Les causes majeures de saignement important étaient le placenta prævia soit 35,95%, suivi de la rupture utérine soit 24,71%, du DPPNI soit 19,10%, de l’atonie utérine soit 7,86%, des difficultés techniques d’assurer l’hémostase soit 6,74 % et des troubles de la coagulation soit 5,61%. Comparativement au travail de Hassan et al, les causes majeures de saignement important étaient, sur 39 cas d’hémorragie, l’inertie utérine soit 23 cas suivis des difficultés techniques d’assurer l’hémostase 8 cas, des anomalies d’insertion placentaire 5 cas et des troubles de la coagulation 3 cas [5]. Selon une enquête confidentielle anglaise, sur les décès par hémorragie obstétricale, les causes d’hémorragie fatale étaient principalement l’hématome retro-placentaire, le placenta prævia et la rupture utérine. [8].

Répartition selon le groupe sanguin

Au cours de notre étude, nous avons remarqué que le sang du groupe O était le plus transfusé avec une fréquence de 47,19% suivi de celui du groupe A soit 25,84% , du groupe B soit 22,47% et du groupe AB soit 4,49%.Toutes les transfusées étaient Rhésus positif.
Ceci pourrait peut-être confirmer le travail de certains auteurs par rapport à la répartition des groupes sanguins.
C’est le cas de Bouazza Hayet qui trouve que le groupe O a la fréquence la plus élevée, suivi du groupe A. Le groupe B est moins commun, de même que le groupe AB [9].
Pour Mbanya Le groupe O Rhésus + est le groupe majoritaire au niveau de la population générale [10].
Contrairement à Nicolas BOISSEL, pour qui le groupe A représente (45%) suivi du groupe O (43%), du groupe B (9%) et du groupe AB (3%) [11].

Répartition selon les mois

Nous avons constaté une grande fréquence de transfusion au mois de Janvier 2013 soit 15 transfusions sur les 89.Ceci peut s’expliquer peut être par le grand nombre d’admission que nous avions eu pendant cette période.

Le taux d’hémoglobine avant la césarienne

Dans l’ensemble, 69,66% des transfusées avaient un taux d’hémoglobine entre 7-10 g/dL, 21,34% un taux inférieur à 7 g/dL et 8,98% un taux supérieur à 10 g/dL. Sachant que 70, 71% de ces transfusées provenaient des centres périphériques, ce taux bas d’hémoglobine chez la plus part d’entre elles peut être expliqué par le retard dans la prise en charge lié probablement aux conditions d’évacuation (distance à parcourir, moyen de transport, retard d’évacuation).

Les transfusions selon le temps opératoire

Sur les 89 transfusées, nous avons observé un total de 98 transfusions soit 81 en per opératoire, 13 en post opératoire et 4 en pré opératoire. Ce nombre élevé de transfusion en peropératoire peut s’expliquer par le fait que la césarienne saigne et qu’elle peut causer et/ou aggraver l’anémie « préexistante ».
Répartition des transfusées selon leur provenance
Nous avons constaté que 70,71% des transfusées étaient référées. Ceci est presque identique à une étude menée au Mali dans la ville de Bamako au Centre de Santé de Référence de Koutiala (2005-2006) où 75,6% des urgences gynécologiques et obstétricales étaient constituées par les références [12].

Répartition des transfusées selon leur évolution

Concernant l’évolution après la transfusion, nous avons constaté que deux césarisées sur 89 transfusées soit 2,24% étaient décédées. Ces décès n’étaient pas liés à la transfusion ou aux complications de la transfusion, mais à une exsanguination très importante associée aux troubles de la coagulation.Ceci va dans le même sens que le travail de Hickl EJ. les hémorragies sont parmi les principales causes du décès maternel après césarienne dans les pays industrialisés [13,14]. Contrairement au travail d’Hassan et al où se sont les complications de la pré-éclampsie qui sont les causes principales du décès maternel dans les pays en développement. [5,15]. Selon Coeuret et al, l’hémorragie du péripartum est la première cause de mortalité maternelle en obstétrique, en France (33%). [7]

Conclusion et suggestion

Au terme de cette enquête, nous disons que les césariennes non programmées exposent les parturientes de notre milieu à un taux élevé de transfusion sanguine.
La fréquence de la transfusion pour les césariennes en urgence à la maternité de l’hôpital Sendwe était de 28,52%. Les causes majeures de saignement important étaient le placenta prævia soit 35,95%, suivi de la rupture utérine soit 24,71%, du DPPNI soit 19,10%, de l’atonie utérine soit 7,86% des difficultés techniques d’assurer l’hémostase soit 6,74 % et des troubles de la coagulation soit 5,61%. Sachant que 70,71% de ces transfusions étaient constituées par les références, il est important de restructurer notre système de référence pour améliorer la prise en charge de la femme enceinte dans notre milieu

Références

1. Naef III RW, Chauhan SP, Chevalier SP, Robert WE, Meydrech EF, Morrison JC. Prediction of hemorrhage at cesarean delivery. Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 923-26
2. Sher G, Statland BE. Abruptio placentae with coagulopathy : a rational basis for management. Haematological disorders in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1985 ; 28 : 15-23
3. Jean louis Vincent. Le manuel de réanimation, soins intensifs et médecine d’urgence .Troisième édition Springer-Verlag France, Paris, 2009
4. T.Muzame, K. Kizonde, X. Kinenkinda, J. Kimbala. La transfusion sanguine en chirurgie gynéco-obstétricale. Evolution du comportement du personnel soignant face à la transfusion sanguine à l’hôpital Sendwe de Lubumbashi(R.D.C) de 1995 à 1999.Méd Afr. Noire. 2006 ; 53 : 393-396
5. Hassan A, Abderrahim A, Fadila M, Noureddine M, Amine H, Aïcha E M. Complications maternelles des césariennes : analyse rétrospective de 3 231 interventions à la maternité universitaire de Casablanca, Maroc. Cahiers d’études et de recherches francophones / Santé 2000 ; 10 : 419-23.
6. Audra P. Complications infectieuses et hémorragiques de la césarienne. À propos de 2 220 interventions. Rev Fr Gynecol Obstet 1990 ; 85 : 111-3.
7. Coeuret-Pellicer M, Bouvier-Colle M.H, Salanave B et le groupe Moms. Les causes obstétricales de décès expliquent-elles les différences de mortalité maternelle entre la France et l’Europe ? J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1999 ; 28 : 62-68
8. Department of Health. Why mothers die ? Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom.1997-1999 : TSO, London ; 2001
9. Bouazza Hayet. Caractérisation génétique de la population du littoral de Honaïne par le polymorphisme des groupes sanguins deuxième partie. Année 2011
10. Mbanya DN, Kaptuel L. L’utilisation de la transfusion sanguine dans un hospital de Yaoundé(Cameroun). Med Afr Noire 1994 41 : 439-41.
11. Nicolas Boissel. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications.Hémovigilance. Collection Hippocrate.2005
12. Coulibaly Moustapha Souleymane. Les urgences gynécologiques et
13. Obstétricales à la maternité du Centre de sante de référence de Koutiala à propos de 344 cas. Année 2005-2006
14. Hickl EJ. The safety of cesarean section. In : Popkin DR, Peddle LJ, eds. Women’s health today. Perspectives on current research and clinical practice : the proceedings of the XIVth world congress of gynecology and obstetrics.
Londres : The Parthenon Publishing Groupe, 1994 ; 7 : 65-70.
15. Chichakli Lo,Atrash Hk,Mackay Ap,Musani As, Berg Cj. Pregnancy-related mortality in the United States due to hemorrhage : 1979-1992.Obstet Gynecol 1999 ; 94:721-5
16. Roopnarinesingh S, Bassaw B, Roopnarinesingh R. Maternal deaths associated with cesarean section. West Indian Med J 1996 ; 45 : 113-5.