Impact de l’anémie sur la mortalité et la morbidité périanesthésiques au cours des urgences hémorragiques gynéco-obstétricales.

Introduction :

La mortalité maternelle fait l’objet d’un plaidoyer international en vue de sa réduction depuis bientôt plus de 30 ans. La plupart des études, aussi bien dans des pays développés comme la France que dans les pays en voie de développement, placent l’hémorragie en tête des causes qui contribuent à la survenue de ce drame [1, 2, 3].
Les urgences hémorragiques constituent donc la « bête noire » en milieu gynéco-obstétrical, de par leur fréquence et le risque potentiel de survenue de complications telles que le choc hémorragique, les troubles de la coagulation et surtout l’anémie aiguë dont la sévérité et la tolérance va conditionner le pronostic [4, 5].
Les mesures efficaces pour traiter ces hémorragies et prévenir les risques nécessitent souvent une chirurgie d’hémostase dont la réalisation rend incontournable l’anesthésie. L’anesthésie dans un tel contexte d’urgence, d’instabilité hémodynamique et surtout d’anémie aiguë comporte d’énormes périls, étant donné la capacité de l’anesthésie à inhiber les mécanismes adaptatifs au choc et à l’anémie chez ces patientes à l’état physiologique précaire [6, 7].
Le but de cette étude était de déterminer l’impact de l’anémie sur la morbidité et la mortalité périanesthésiques au cours des urgences hémorragiques en milieu gynéco-obstétrical.

Patients et méthodes

Nature de l’étude

Il s’agissait d’une étude observationnelle, prospective, ouverte. Elle a eu lieu dans le service des urgences de gynécologie et d’obstétrique du Centre Hospitalier et Universitaire (CHU) de Yopougon et s’est déroulée sur six mois : du 1er Octobre 2010 au 31 Mars 2011.
Ont été incluses, des patientes consécutives admises pour des urgences hémorragiques gynécologiques ou obstétricales, chez lesquelles une indication chirurgicale avait été posée dans le but de réaliser un geste d’hémostase ou une exploration diagnostique, qui requerraient une anesthésie et chez lesquelles au minimum une numération globulaire avait été réalisée avant l’admission au bloc opératoire.
N’ont pas été incluses, les urgences hémorragiques gynécologiques ou obstétricales chez lesquelles une anesthésie n’avait pas été requise ou chez lesquelles au minimum une numération globulaire n’avait pas été réalisée.

Recueil des données

L’enquête s’est déroulée sans intervention de l’enquêteur (un étudiant en fin de cursus du DES d’anesthésie-réanimation) et des initiateurs de l’étude dans le processus de décision diagnostique ou thérapeutique des patientes. La fiche d’enquête renseignait sur les données démographiques, épidémiologiques, cliniques et paracliniques à l’admission ; ainsi que sur les données anesthésiques et sur les suites opératoires.
Les données démographiques et épidémiologiques concernaient l’âge, la provenance, le mode et le motif d’évacuation. Les données cliniques et paracliniques à l’admission concernaient essentiellement l’état hémodynamique préopératoire, le taux d’hémoglobine préopératoire et le diagnostic préopératoire. L’état hémodynamique au terme de l’évaluation des patientes à l’admission était classé en trois catégories : stable, instable ou en état de choc. Le taux d’hémoglobine préopératoire était classé en 2 catégories, de sorte que l’anémie était qualifiée sévère, lorsque le taux d’hémoglobine préopératoire était inférieur ou égal à 8 g/dl ; le taux d’hémoglobine préopératoire était qualifié subnormal ou normal pour des taux supérieurs à 9g/dl. Le diagnostic préopératoire tendant à expliquer l’origine ou la cause du saignement était noté, ainsi que le geste chirurgical principal qui devait être effectué.
Les données anesthésiques comportaient essentiellement l’évaluation préanesthésique et surtout la classe ASA, la réanimation préopératoire (voies veineuses, fluides administrés et volumes, transfusion éventuelle, usage de vasopresseur etc.) ; le type d’anesthésie (anesthésie locale, locorégionale ou générale) et les agents utilisés. Etaient notés aussi les incidents per anesthésiques.
Le réveil anesthésique était classé soit difficile, soit simple. Les pertes sanguines per opératoires étaient quantifiées. La persistance ou non du saignement après le geste chirurgical était évalué. La persistance du saignement au décours du geste chirurgical était qualifiée de saignement actif.
Les données sur les suites opératoires et anesthésiques concernaient l’issue immédiate de l’intervention chirurgicale : soit le décès, soit le transfert direct en réanimation, soit le transfert en unité d’hospitalisation après un séjour en salle de soins post interventionnelle (SSPI).
La morbidité post opératoire était notée, notamment les infections postopératoires, les signes de décompensation d’anémie, les troubles thromboemboliques et la durée d’hospitalisation.
Les critères de jugement étaient : le taux d’hémoglobine préopératoire, la mortalité périopératoire et la morbidité périopératoire.

Analyse statistique des données

A l’aide du logiciel EPI INFO 2011 les données ont été saisies et des analyses statistiques descriptives et analytiques ont été faites, avec des tests recherchant l’association des facteurs (Odds Ratios).

Résultats

Un total de 78 patientes a été colligé et les données analysées.

Données démographiques et épidémiologiques.

L’âge moyen des patientes était de 27,7 ans, avec des extrêmes de 16 ans et 41ans ; 69,17% de ces patientes avaient moins de 30 ans.
Aucun antécédent pathologique (hémoglobinopathie, cardiopathie, maladie métabolique, endocrinopathie, dysfonction d’organe, etc) n’avait été rapporté chez aucune des patientes.
Mode d’admission et motifs d’admission.
Plus de 75% des patientes provenaient hors du CHU et avaient été évacuées pour hémorragie à partir d’hôpitaux ou de centres de santé d’Abidjan ou des provinces environnantes. Le mode de transport était pour l’ensemble des patientes non médicalisé.

Données cliniques et paracliniques

Diagnostic préopératoire et geste chirurgical.
Les causes de saignements selon le diagnostic préopératoire ont été : pour près de la moitié des cas (48,7%) des grossesses extra utérines (GEU) dont plus de 90% étaient rompues (34 sur 38 GEU), pour 47,5%, des hémorragies d’origine utérine (Ruptures utérines(RU), placenta prævia hémorragiques(PPH), hémorragies du post partum (HPP), hématomes rétro placentaires(HRP)) et 3,8% de causes non classées.
Ces hémorragies ont nécessité au plan chirurgical, principalement une laparotomie dans 65,6% des cas et une hystérotomie dans 25,6%.

Situation hémodynamique à l’admission

46% des patientes admises avaient un état hémodynamique à l’admission jugé précaire : soit en situation d’instabilité (30,77%) soit en état de choc (15,38%) [Tableau I]

En fonction des causes de saignements, les GEU rompues, les hémorragies du post partum et les ruptures utérines ont été associées aux plus grandes fréquences de status hémodynamique précaire (instabilité ou choc), avec respectivement 41,16 %, 100 % et 66,66 % des cas [tableau I].

Degré d’anémie

Le taux d’hémoglobine préopératoire allait de 2 à 5 g/dl, de 6 à 8 g/dl et de 9 à 17 g/dl respectivement chez 23,1%, 42,3 % et 34,6 % des patientes.
L’anémie sévère, soit un taux d’hémoglobine préopératoire inférieur ou égal 8g/dl, a été retrouvé chez 65,4% des patientes.Les taux d’hémoglobine à l’admission les plus bas (< 5g/dl) ont été observés avec les fréquences les plus élevées chez les GEU rompues (44,4% / n = 8) et les hémorragies du post partum (16,7% / n=3).

Données anesthésiques

Classe ASA

Près de la moitié des patientes admises étaient à risque anesthésique élevé, selon l’évaluation préanesthésique qui les avait classées respectivement ASA3 (39,7%) et ASA4 (9%).

Réanimation préopératoire

La restauration de la volémie a eu recours aux cristalloïdes dans 82,05% des cas.
Deux patientes ont eu une transfusion sanguine préopératoire. L’une avait un taux d’hémoglobine préopératoire à 5g/dl et il s’agissait d’une hémorragie du post-partum. Elle est décédée en SSPI après l’intervention où l’on a noté la persistance du saignement. L’autre avait un taux d’hémoglobine préopératoire à 8g/dl et avait eu aussi une hémorragie du post-partum. Chez elle l’on a noté un arrêt du saignement après l’intervention et l’issue a été bonne.
Pour les autres, la prescription de produits sanguins a été faite en fonction du taux d’hémoglobine préopératoire mais l’admission au bloc opératoire et l’induction ont eu lieu sans attendre que le sang prescrit soit disponible.
Près d’un quart des patientes a abordé l’induction avec un taux d’hémoglobine ≤ 5g/dl.

Type d’anesthésie

Un seul cas de rachianesthésie à la bupivacaïne a été noté, pour une césarienne en urgence, chez une patiente de 33 ans. Elle avait été admise pour hématome rétro placentaire (HRP). L’état hémodynamique avait été jugé stable. La patiente est décédée en cours d’intervention, suite à un collapsus sévère ayant entrainé un arrêt cardiaque non récupéré. Les autres patientes (n = 77) ont eu une anesthésie générale. Les drogues utilisées pour l’induction anesthésique ont été : le propofol (n = 4) et la kétamine (n = 73). L’entretien pour l’ensemble des patientes sous anesthésie générale s’est fait avec de l’isoflurane à des concentrations allant de 0,5% à 1%. Le curare utilisé chez l’ensemble des patientes sous anesthésie générale a été le vécuronium en dose unique à l’induction. Toutes les patientes sous anesthésie générale ont été ventilées, avec une fraction inspirée en oxygène (FIO2) allant de 60 à 100%.
Le délai moyen de réalisation de l’anesthésie après le diagnostic préopératoire a été de 124,72 min (2,07h), avec des extrêmes de 15 et 720min (12 heures).

Pertes sanguines peropératoires

La moyenne des pertes sanguines peropératoires était de 1710±837,5ml, avec des extrêmes de 350ml et 3500 ml.
Huit patientes ont présenté un saignement actif au décours de la chirurgie.
Les causes d’hémorragies pour lesquelles les saignements actifs ont été notés ont été les hémorragies du post partum (50% / n = 4), les HRP (25% / n = 2), les placentas prævia hémorragiques (12,5% / n = 1).

Transfusion peropératoire :

34 patientes ont reçu une transfusion de culot globulaire en peropératoire en moyenne 30 minutes après la période d’induction.

Issue postopératoire et mortalité

70 patientes ont été transférées en chambre après un court séjour en SSPI.
2 patientes ont été transférées en réanimation.
6 patientes sont décédées, soit un taux de mortalité de 7,7%. Il y a eu un décès en salle de soins post interventionnelles (SSPI) et 5 décès sur table. Hors mis le cas de rachianesthésie, tous avaient un saignement actif en per opératoire. L’âge moyen des patientes décédées était de 35,5 ans.
Les caractéristiques des patientes décédées en rapport avec l’âge, le diagnostic et le taux d’hémoglobine préopératoires, ainsi que le lieu de décès sont résumées dans le tableau II.

Facteurs associés à la mortalité

Status hémodynamique à l’admission et mortalité
Des six décès, 4 étaient en état de choc et 2 avaient un état hémodynamique jugé stable à l’admission. Le status hémodynamique à l’admission jugée précaire, c’est à dire instable ou en situation de choc, est apparue significativement associé à un risque de décès plus élevé, avec un odds ratio de 2,5 (intervalle de confiance à 95% [0,44-15,01])

Anémie et mortalité

L’on a observé une tendance à une mortalité plus accrue pour les taux d’hémoglobine à l’admission les plus bas [Figure 1], mais l’anémie sévère préopératoire (taux d’hémoglobine inférieure à 8g/dl) n’a pas été associée à une mortalité plus significative comme le montre l’odds ratio qui est de 1 (intervalle de confiance à 95%[0,18 – 6,21]).

Saignement actif et morbi-mortalité péri-opératoire

La persistance du saignement a concerné 8 patientes [Tableau III] et n’a été constaté que pour les hémorragies d’origine utérine et obstétricale : HPP (n = 5), HRP (n = 2), PPH (n=1).

Elle a été significativement associée à une mortalité plus élevée (odds ratio à 108,33, intervalle de confiance à 95% [9,45 – 1241,88]) ainsi qu’à une morbidité plus importante, nécessitant un séjour en réanimation chez 2 des 8 patientes.
Par ailleurs il est à noter une corrélation faible entre le volume des pertes sanguine et la mortalité (coefficient de corrélation : 0,13). Tous les décès sont survenus chez des patientes ayant eu des pertes sanguines au dessus de la moyenne, au delà de 2300 ml [Fig 2].

En outre, des 34 patientes qui ont eu une transfusion de culot globulaire en peropératoire, il y a eu 4 décès. Chez les 44 autres qui n’ont pas eu de transfusion en peropératoire, il y a eu 2 décès. Il est apparu un risque de décès plus important chez les patientes qui ont eu une transfusion peropératoire, avec un odds ratio de 2,8 (intervalle de confiance à 95% [0,48 -16,28]).

Diagnostic préopératoire et mortalité.

L’hémorragie du post partum a été la pathologie qui a enregistré la plus grande proportion de décès (37,50%) ; les GEU n’ont enregistré aucun décès [Tableau IV].

Morbidité

Les incidents per opératoires répertoriés sont reportés sur le [tableau V].
Il n’y a pas eu une différence statiquement significative, mais l’on a noté une fréquence plus grande de survenue des incidents et accidents per opératoires chez les patientes qui avaient un taux d’hémoglobine pré opératoire inférieur à 8 g/dl.

En post opératoire, la qualité du réveil a été jugé difficile dans 16,7 % (n=13) des cas [Tableau VI] et l’a été sensiblement plus chez les patientes qui avaient eu une anémie préopératoire sévère (Hb < 8g/dl), avec un odds ratio de 1,23 (intervalle de confiance à 95% [0,34 -4,44]).
Nous avons noté un cas d’infection post opératoire.
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 3,57±0,97 jours avec des extrêmes de 3 et 6 jours. Les durées de séjour les plus prolongées (au-delà de 4 jours) sont apparues significativement associées à la profondeur de l’anémie, avec un odds ratio de 2,46 (intervalle de confiance à 95% [0,6 -9,62]).
Des éléments relatifs au bien être des patientes telles que la sensation de fatigue ou d’asthénie n’ont pas été évalués.
Il en est de même de l’évaluation du taux d’hémoglobine post opératoire

Discussion :

Durant notre période d’étude, les urgences hémorragiques graves ont représenté 4,6% (78 / 1693) des urgences gynéco-obstétricales toutes causes confondues. En France, les hémorragies obstétricales compliqueraient 5% des accouchements [2].
La population de notre étude paraissait jeune et relativement en bonne santé. Les décès sont intervenus chez des femmes relativement âgées, avec un âge moyen de 35,5 ans, nettement au dessus de l’âge moyen de la population d’étude qui était de 27,7 ans. Ces décès ont concerné uniquement des hémorragies obstétricales. Cette relation entre l’âge et les décès dans le contexte obstétrical semble aller dans le sens des constatations rapportées par la plupart des études qui concernent la mortalité maternelle. Elles montrent que cette mortalité croit avec l’âge maternel [1, 2,3].
Les grossesses extra-utérines (GEU), avec une proportion de 48,7%, ont constitué la première cause de ces hémorragies aux urgences de gynécologie et obstétricales au CHU de Yopougon.
L’incidence de l’anémie jugée sévère (Hb ≤ 8g/dl) a été de 64,6%. La mortalité a été de 7,7%. Elle parait élevée. Le rôle de l’anémie sur la mortalité n’est pas apparu statistiquement significatif (odds ratio égal à 1), même si une tendance à une mortalité plus accrue pour les taux d’hémoglobine préopératoires les plus bas a été observée. Mais si l’on considère deux groupes de pathologies où l’on a observé les taux d’hémoglobine les plus bas (les GEU et Les HPP), la situation du pronostic en termes de mortalité parait différente, alors que le retentissement hémodynamique parait plutôt semblable. Dans les GEU, la mortalité est nulle alors que dans les HPP la mortalité est élevée. Les hémorragies d’origine utérine dans leur globalité paraissent avoir un pronostic plus sévère.
D’un autre côté, la persistance du saignement a été le facteur qui a le plus significativement été associé à la mortalité : en effet les patientes qui avaient une persistance du saignement à l’issue de l’acte chirurgical avaient 108 fois plus de risque de décéder et ce malgré le recours à la transfusion sanguine chez bon nombre d’entre elles. L’on pourrait déduire face à ce constat que, plus que la profondeur de l’anémie préopératoire, c’est plutôt l’efficacité du geste d’hémostase qui a joué un rôle fondamental dans le pronostic ainsi que l’importance de la spoliation sanguine peropératoire.
Ces constatations vont dans le même sens que celles faites par Spence R.K. et collaborateurs [8].
Ces auteurs en 1990 ont publié une étude qui visait à clarifier le bien fondé d’une pratique bien répandue à l’époque et qui voulait qu’on amène un patient à 10g/dl avant toute chirurgie élective. Ce qui avait pour conséquence une pratique fréquente des transfusions préopératoires. Ils ont étudié la relation qui pouvait exister entre le taux d’hémoglobine préopératoire, le volume des pertes sanguines per opératoires et la mortalité en chirurgie élective majeure chez 107 témoins de Jeovah qui n’avaient pas reçu de transfusion. Au terme de cette étude, il était apparu que la mortalité périopératoire était plus en rapport avec l’importance des pertes sanguines peropératoires (au delà de 500 ml) qu’avec la profondeur de l’anémie préopératoire. Ils ont conclu que l’on pouvait aborder en toute sécurité une chirurgie élective avec un taux d’hémoglobine aussi bas que 6g/dl, si les pertes sanguines peropératoires estimées restaient en deçà de 500 ml.
Carson JL et collaborateurs [9] en 1988 ont abondé dans le même sens à une nuance près que pour eux les deux facteurs aussi bien le volume des pertes sanguines peropératoires estimées que le taux d’hémoglobine préopératoire devraient être pris en compte dans l’évaluation des besoins transfusionnels préopératoires. Dans leur étude qui avait évalué la relation entre la sévérité de l’anémie préopératoire et la mortalité ainsi que la morbidité périopératoires chez 125 patients chirurgicaux qui avaient refusé la transfusion pour des considérations religieuses, aucun patient n’était décédé lorsque le taux d’hémoglobine préopératoire était au-delà de 8g/dl et les pertes sanguines peropératoires inférieures à 500ml.
Dans notre cas, les inductions anesthésiques ont eu lieu sans transfusion préopératoire dans la quasi-totalité des cas, y compris chez des patientes avec des taux d’hémoglobine extrêmement bas (<5g/dl voire 2 g/dl). Nous n’avons pas observé d’événement générateur de grand péril à cette période de l’anesthésie. Les problèmes, quand ils sont apparus, l’ont été plus tard en per opératoire et ont été intimement liés au volume des pertes sanguines peropératoires et à la persistance de celles-ci. Il s’est agi essentiellement d’incidents et accidents hémodynamiques et cardio-vasculaires.
Des auteurs se sont penchés sur la tolérance à l’anémie [10, 11, 12]. Ils ont établi que dans certaines conditions, la tolérance à l’anémie pouvait être meilleure ; conditions proches de celles de l’anesthésie où le sujet reçoit de l’oxygène en continu et son métabolisme est réduit, hormis l’altération des mécanismes adaptatifs hémodynamiques [6] que l’on pourrait corriger par des vasopresseurs. La notion de seuil transfusionnel est d’ailleurs de plus en plus récusée en dehors de cas précis mettant en cause des facteurs de comorbidité tels que chez le sujet âgé, le vasculaire, le coronarien, les cas de sepsis [13, 14]. De plus en plus, la décision de transfuser tend à reposer beaucoup plus sur des critères physiologiques et sur des signes qui traduisent une oxygénation tissulaire inadéquate [15, 14].
Le problème de la persistance du saignement au décours de l’acte chirurgical d’hémostase soulève la question de la cause. Il est à rappeler que ce fait a concerné dans notre série uniquement les hémorragies obstétricales et d’origine utérine. L’on pourrait avancer l’hypothèse d’une coagulopathie apparue secondairement. Mais notre étude souffre d’une limite qui ne nous permet pas d’étayer cette hypothèse de façon objective. C’est l’absence de test d’hémostase chez la quasi-totalité des patientes de notre série. Cependant le risque de voir les hémorragies obstétricales déboucher sur une coagulopathie en cas de retard ou d’inefficacité de la prise charge est bien connu et beaucoup d’auteurs l’on souligné [16, 17]. Or plus de 75% de nos patientes ont été évacuées des maternités périphériques, dans des conditions inadéquates. Près de la moitié des patientes ont été évaluées à risque anesthésique élevé (48,7% ASA3 et 4). Nonobstant cela, le délai de prise en charge au bloc opératoire a été long, avec un délai moyen de 2,07 heures. En outre le volume des pertes sanguines évaluées en peropératoire est apparu beaucoup plus important (au-delà de 2000ml) chez les patientes chez qui le pronostic était le plus sévère. Tous ces facteurs sont à même de faire le lit des troubles de la coagulation chez cette catégorie de patientes Plus que l’anémie, la situation hémodynamique des patientes est apparue avoir une influence beaucoup plus importante sur le devenir de celles-ci : près de la moitié (46%) des patientes à l’admission avaient une situation hémodynamique jugée précaire et une telle situation est apparue concourir au décès avec 2,5 fois plus de risque.
L’anesthésie- réanimation du choc hémorragique est aujourd’hui bien codifiée [18, 19, 20, 21, 22, 23]. Les deux volets du traitement du choc hémorragique sont : l’arrêt du saignement et la restauration du volume sanguin circulant qui fait appel à la réanimation hémodynamique.
Les conditions de succès d’une réanimation hémodynamique au cours du choc hémorragique font intervenir : le timing (ce qui a fait évoquer certains auteurs la notion de « golden hour »), une bonne estimation du volume spolié (critères de l’ATLS) [24,25], le choix du soluté de remplacement (physiologie de la tolérance à l’anémie).
Une bonne évaluation des pertes sanguines devrait permettre une bonne compensation de celles-ci en temps réel et prévenir l’installation du choc. En effet le retard au diagnostic et à la mise en œuvre des mesures de compensation de la volémie est un des facteurs qui influence négativement le pronostic. Des auteurs [26, 27, 28] se sont penchés sur les méthodes pour améliorer l’évaluation des pertes sanguines et ont mis en avant l’efficacité de l’éducation et l’entrainement du personnel soignant. La mise en place sous les patientes venant d’accoucher ou susceptible de saigner de sacs plastiques munis de poches de recueil du sang extériorisé est une des méthodes préconisées.
Nos constatations nous confortent dans le sens des recommandations qui font appel en priorité aux cristalloïdes [29, 30], lors de la restauration du volume sanguin circulant, avec des objectifs de tension artérielle modestes jusqu’à la réalisation du geste d’hémostase [22, 23]. Dans le contexte de l’anesthésie où les drogues anesthésiques ont pour la plupart un effet vasoplégiant, l’usage des vasopresseurs devrait être plus large. La kétamine qui a été utilisée à plus de 94% chez nos patientes se justifie et convient dans ces situations de choc hémorragique avéré ou potentiel comme drogue

d’induction [31, 32]. L’anesthésie périmédullaire dans ces situations à risque hémodynamique et de saignement devrait être proscrite comme l’a illustré le cas malheureux de rachianesthésie dans notre série et qui s’est avéré fatal.
La morbidité periopératoire s’est manifestée par un retard de réveil post anesthésique et une tendance à l’allongement du séjour hospitalier, avec plus de risque d’apparition dans les cas d’anémies sévères. Certains cas pourraient justifier une transfusion ; tenant compte de l’origine utérine du saignement, de la difficulté de la maîtrise chirurgicale de l’hémorragie, de l’importance des pertes sanguines per opératoires. Des mesures adjuvantes postopératoires telles que la prescription de fer pourraient permettre d’accélérer la période de convalescence.

Conclusion

L’hémorragie en milieu obstétrical et gynécologique est souvent imprévisible et reste une préoccupation constante, qui traverse le temps et les clivages socioéconomiques.
Les risques auxquels exposent ces hémorragies restent le choc hémorragique mais surtout l’anémie aiguë dont la sévérité et l’incidence nous apparaissent élevés dans notre étude.
Les délais de prise en charge des patientes en situation d’hémorragie aux urgences gynéco-obstétricales du CHU de Yopougon nous sont apparus longs.
Plus que l’anémie, ce sont l’origine utérine du saignement, la persistance du saignement, le volume des pertes sanguines per opératoires et l’état hémodynamique préopératoire précaire qui ont été associés aux pronostics les plus sévères.
L’induction anesthésique a pu se faire dans au moins un quart des cas avec des taux d’hémoglobine extrêmement bas. Les décisions transfusionnelles pour les cas qui le nécessiteraient devraient tenir compte : de l’origine utérine du saignement, de la difficulté de la maitrise chirurgicale de l’hémorragie, de l’importance des pertes sanguines per opératoires.
L’efficacité et l’issue de la prise en charge dépendent de l’organisation de la filière des soins mise en place et du plateau technique. Celle-ci doit privilégier la célérité dans la mise en œuvre des mesures

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