Information médicale : évaluation de la communication médecin/patient dans un service de pédiatrie à Abidjan

Introduction

L’attitude du médecin africain a toujours été celle du médecin paternaliste d’autrefois, autoritaire et dirigiste [1,2]. Dans la relation paternaliste traditionnelle, le patient docile restait soumis à l’imperium médical [1]. Culturellement, la maladie conséquence du non respect des interdits suscitait une grande crainte dans nos régions [3]. Les guérisseurs expliquaient le pourquoi de la maladie en collaboration avec les esprits de l’au-delà [4,5]. Le malade africain se remettait entièrement à la merci du guérisseur respectant toutes les injonctions sans poser de questions ni se plaindre. La maitrise de soi, et surtout la maitrise de l’organe de la parole, étaient des qualités indispensables à un homme vrai, ne pas murmurer et ne pas se plaindre [4]. Grace à l’accès aux multimédias, le profil du patient noir africain face à la médecine moderne a quelque peu évolué. Le silence mystique et légitime du guérisseur traditionnel est de moins en moins accepté dans nos hôpitaux.
Hospitalisée, K. 7 ans a elle-même rempli la fiche d’enquête de satisfaction à la sortie. Elle a répondu négativement à toutes les questions concernant les informations médicales reçues en cours d’hospitalisation. Le personnel médical et la mère choqués lui ont demandé si elle avait compris de quoi il s’agissait. « J’ai répondu que le médecin ne m’a rien expliqué sur ma santé, mes examens et mon traitement. A part cela, les infirmiers étaient gentils, la chambre était propre, il n’y avait pas de bruits et les repas étaient bons ».
Si l’enfant n’était pas informé sur son état de santé, les parents étaient-ils plus informés par les praticiens ? Nous rapportons le cas du père d’un nouveau-né hospitalisé dans une structure publique. N. excédé, se plaignait dans les couloirs du service de néonatologie de ne constater aucune amélioration dans l’état de santé de son bébé et de ne recevoir aucune information. Interpellé par un médecin du service, le père confus n’a plus osé s’exprimer. L’état de santé de son bébé et le traitement lui ont été néanmoins expliqué ainsi que les raisons des différents examens demandés. Les tensions ont disparu.
Dans nos structures publiques, les usagers avaient peu de recours pour se plaindre du manque d’informations et exprimer leurs opinions. Leur incompréhension et leur confusion se traduisaient par un refus d’acheter les médicaments et de payer pour les examens paracliniques nécessaires, entravant ainsi la qualité de la prise en charge médicale.
L’objectif de notre étude était d’établir une check-list d’auto-évaluation que tout médecin utiliserait dans le but d’instaurer la pratique de l’information médicale améliorant ainsi la qualité des soins grâce à une meilleure collaboration avec les familles et les enfants.

Matériel et méthodes

Pour atteindre nos objectifs, nous avons réalisé à Abidjan une enquête rétrospective descriptive à partir des fiches d’enquête de satisfaction de la seule structure privée pratiquant un recueil continu depuis plus d’une décennie. Nous avons réalisé notre période d’étude de Janvier 2009 à Décembre 2011. La structure étant entrée en démarche qualité en vue d’une certification il était opportun de faire un état des lieux. Les questions portaient sur l’accueil, l’information médicale, la gestion de la douleur, l’environnement, les repas, le service de facturation, l’appréciation générale et les remarques. Dans le cadre de notre étude, nous n’avons exploité que les rubriques accueil et information entre le médecin et le patient. Les fiches étaient sensées être remises au patient en cours d’hospitalisation. Elles étaient récupérées à la sortie par le personnel infirmier ou un agent du service qualité. L’information donnée lors de la remise de la fiche d’enquête n’était pas standardisée. Les différentes rubriques abordées étaient : l’accueil aux urgences et en hospitalisation, les informations données par le médecin par rapport à l’état clinique, aux choix et résultats des examens para cliniques et traitement. Les informations données par le personnel paramédical au cours des soins et avant l’exécution des examens para cliniques ont été également prises en compte. Nous avons estimé que le médecin devait s’assurer que ses recommandations étaient observées et transmises afin de maintenir un climat de confiance. Les réponses étaient simples à cocher : oui ou non. Les plaintes expressément rédigées dans un cadre réservé à cet effet ont été répertoriées.
Dans notre contexte le patient surtout le nourrisson et le petit enfant était assimilé à ses parents. Le grand enfant mineur n’était pas culturellement considéré comme interlocuteur principal par le médecin et ni le personnel paramédical. Cependant les fiches remplies par les enfants sachant lire et écrire à l’insu des adultes ou avec leur accord ont été prises en compte.
Le traitement informatique a été réalisé sur Excel.

Resultats

Durant la période d’étude 412 fiches d’enquêtes ont été recueillies sur les 4225 séjours enregistrés durant la période d’étude soit un taux de réponse de 9,75%.

Accueil

Trois cent cinquante six (356) personnes ont répondues avoir été bien reçues à l’admission aux urgences soit 86 % ; 244 ont reçu les informations concernant leur séjour en hospitalisation aux urgences soit 59 %.

Hospitalisation

Trois cent cinquante huit (358) personnes ont répondu avoir été bien accueillies dans le service d’hospitalisation soit 87 % ; 242 ont été informées du déroulement de l’hospitalisation dès leur arrivée dans le service soit 59 %.

a/ Relation médecin-patient

Les informations sur l’état de santé, sur le traitement prescrit et les informations par rapport aux examens paracliniques ont été consignées dans le tableau I

b/ Relation avec le personnel infirmier

Les informations reçues au cours des soins et avant la réalisation des examens paracliniques ont été répertoriées dans Annexe I.

Plaintes expressément rédigées

Les différentes plaintes ont été répertoriées dans le tableau II.

Les plaintes concernant les informations attendues et le comportement des médecins représentaient 78% (absences d’informations à toutes les étapes, informations exigées par les parents, absence de retour, mauvais comportement des médecins)

Discussion

Cette étude rétrospective faisait partie d’une enquête de satisfaction client dans le cadre d’une démarche qualité visant à améliorer les soins. Le taux de réponses était faible (9,25%). Tous les patients hospitalisés n’avaient pas rempli leur fiche de satisfaction client pour de multiples raisons. Le refus exprimé de remplir la fiche pour insatisfaction globale a été relevé. Parfois, la fiche était emportée par inadvertance et non ramenée malgré les multiples relances. Nous avons évoqués la non prise de conscience de l’importance de l’enquête. Le problème de l’information donnée aux patients lors de la remise de la fiche a été également évoqué, ainsi que l’absence probable d’information (fiche déposée sur le chevet sans un mot).
Le volet information choisi pour notre étude est devenu avec le temps une pièce maîtresse des rapports entre médecins et patients dans les pays industrialisés. Le défaut d’information des malades et leur famille est la première cause de procédure engagée contre les médecins [1]. L’obligation d’information médicale a pendant longtemps été absente des obligations pesant sur les médecins. En France, elle a été introduite par un décret de 1974 [6] pour le secteur hospitalier et érigée en principe de fonctionnement des établissements de soins en 1991 [7]. Ce n’est qu’en 1995 [8] qu’elle devient une obligation déontologique. L’obligation d’information (article 35) et l’obligation de rechercher le consentement du malade (article 36) figurent dans le Code de la Santé Publique français sous les numéros R.4127-35 à R.4127-36 [8]. Ces dispositions n’existent pas encore dans le Code de déontologie médical de Côte d’Ivoire qui n’a jamais été révisé depuis son adoption en 1962 [9]. Mais, les normes, les procédures, la qualité et la satisfaction du client sont devenus depuis quelques
années des outils de développement dans tous les secteurs en Côte d’Ivoire.

Niveau de satisfaction par rapport aux informations reçues des médecins

Le pourcentage de satisfaction exprimé était la plupart du temps inférieur à 90% en ce qui concerne les relations médecins/patient par rapport à l’information. Dans son enquête de satisfaction dans une structure publique à Abidjan, Folquet avait seulement 1% de non satisfaits. Elle s’était demandé si les mères ne répondaient pas positivement par humilité ou par respect pour le personnel soignant étant donné le contexte socioculturel [10]. Le faible niveau socioéconomique n’offrait d’autres alternatives thérapeutiques que la médecine traditionnelle si la médecine moderne ne répondait pas aux attentes des patients. Au Bénin, le malade avait souvent du mal à exprimer ses problèmes au personnel chargé des soins [11], car les agents de santé formés traditionnellement ne les impliquaient pas dans la prise de décision médicale. Fourn a également évoqué le manque de confiance du malade à son médecin d’où le recours à un autre système de soins [11] notamment la médecine traditionnelle. Mais à cause de l’éducation africaine aucun malade n’osait se plaindre ouvertement. Dans les pays industrialisés, le patient ne donne plus son assentiment mais son consentement et apporte même sa collaboration [12] sans lesquelles aucun soin n’est possible.
Le médecin doit à la personne qu’il examine une information loyale, claire et appropriée à son état, les investigations et les soins qu’il propose [8].

a/ Informations sur l’état de santé

Nos médecins informaient les patients sur leur état de santé dans 89 % des cas. Le médecin ne m’a rien dit [1] ouvrait la porte à toutes sortes de frustrations. Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé selon l’article L.1111-2 du Code de Santé Publique français [13]. L’enfant doit recevoir les informations auxquelles il a droit et dont il a besoin selon son âge et son degré de maturité, mais la primauté de l’information revient aux parents [14], ce à quoi nous adhérons dans notre contexte africain. L’information permettrait dès le premier contact d’établir la confiance et par la suite assurer la collaboration des parents et de l’enfant. Le médecin doit tenir compte de la personnalité du patient dans ses explications et veillé à leur compréhension [8]. Avec l’enfant, il est toujours utile de s’adresser à lui comme s’il comprenait tout, de lui expliquer ce que l’on fait, de dire des paroles apaisantes quel que soit son âge et son degré de conscience [14]. Le cas de la petite K rapporté en introduction a bien illustré cette situation. Les adultes n’avaient pas réalisé que l’enfant était attentif à tout et personne ne lui avait parlé. Les parents et l’enfant ont besoin d’être rassuré [11,15] quels que soient leur niveau d’instruction, leur condition socio-économique et leur culture. Buckman avait souligné le fardeau particulièrement lourd de douleur, d’anxiété et de culpabilité que portent les parents d’un enfant malade [16].

b/ Informations sur les examens paracliniques

Lorsque le diagnostic purement clinique n’était pas évident, des examens complémentaires étaient nécessaires accentuant le stress parental. Quand l’information était insuffisante au départ et le rendu des résultats trop long, le stress grandissant et les plaintes se multipliaient, car en médecine : pas de nouvelles équivaut à mauvaises nouvelles [14]. Nos patients étaient informés à 76,45 % avant la réalisation des examens complémentaires et
n’avaient pas le retour des résultats. Ce motif était une des plaintes récurrentes occasionnant une insatisfaction et une non qualité auxquelles les médecins pouvaient aisément remédier. Les médecins étaient pourtant conscients de l’exigence des parents des structures privées par rapport aux parents des structures publiques moins instruits, plus démunis financièrement et parfois ne parlant pas français. La question du non respect du malade (plainte émise) serait probablement due à un manque de savoir être et peut être par manque de considération. La nécessité de former les médecins à l’information médicale s’impose.

c/ Informations sur le traitement

Dans nos structures publiques, le patient finançant directement ses soins, le patient/parent non informé et non satisfait refusait d’honorer les examens paracliniques et les ordonnances. Les soins n’étaient donc pas possible. L’obligation d’information s’imposait d’elle-même. Si le médecin voulait pratiquer des examens et instauré un traitement il devait convaincre le patient/parent du bien fondé de sa démarche et obtenir leur consentement verbal. Dans notre étude, les patients informés du traitement prescrit, représentaient 80,33 % et ceux qui recevaient une information au cours des soins 65,93 %. La frustration des patients a été exprimée par des plaintes expressément rédigées (Annexe 2).
En matière d’information, moins de 50% du discours du médecin serait retenu par le malade quand la pathologie est simple [17]. Les tensions survenaient généralement quand l’évolution était stationnaire ou défavorable. Insuffisamment renseignés parfois à tout les niveaux, les parents stressés devenaient plus pressants parfois agressifs dans leurs demandes d’information. Canouï a rapporté que les relations des parents vis-à-vis de l’information sont caractérisées par une demande forte d’informations, des réactions émotionnelles souvent intenses et un sentiment fréquent d’insatisfaction [14]. Buckman a décrit la colère des parents de malades à cause du déficit de communication qui est traduit par un manque d’écoute, une froideur, un manque de sensibilité et une indifférence du médecin et ces collaborateurs [16]. Ces sentiments ont été exprimés dans notre étude par les plaintes concernant le manque de savoir faire avec les enfants, le manque de respect et le mauvais comportement des médecins. Le sentiment d’insatisfaction des parents semblait plus lié à la façon de délivrer l’information qu’à son contenu [14].

Niveau de satisfaction par rapport aux informations reçues du personnel infirmier

L’article L.1111-2 du code de la santé publique français stipule que l’obligation d’information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables [13]. Les pourcentages obtenus en ce qui concernaient les réponses des infirmiers étaient similaires à ceux des médecins, tant pour les informations concernant les examens paracliniques et que le traitement. L’éloignement systématique des parents lors des soins infirmiers était de pratique courante, car le personnel était gêné par la présence des parents. Il estimait que les enfants devenaient moins coopérants. Une information préalable aurait pu préparer les parents et éviter la surprise d’être éloignés au moment ou ils estimaient devoir soutenir leur enfant par leur présence physique. L’absence d’informations sur le traitement prescrit et exécuté était une des plaintes les plus fréquentes. Le personnel paramédical du fait de l’organisation du travail était plus présent que le médecin auprès du malade. Cette accessibilité favorisait une demande d’informations surtout lors des soins. L’infirmier était d’autant plus prompt à répondre dans la mesure où il se rendait compte que le patient était préalablement bien informé. A l’inverse il avait tendance à ramener le patient au médecin. En se dérobant, il générait une frustration chez le parent/patient et accentuait le sentiment de ne rien maitriser. L’information médicale reste un processus qui débute avec le médecin et se consolide grâce à la collaboration du reste de l’équipe médicale.

Mise en place de la pratique de l’information médicale

L’information médicale bien que non évoquée dans notre Code de déontologie s’imposait à nous. Au regard des plaintes exprimées et de la littérature [1,12,16] nous avons mis en place une check-list qui permettra au médecin d’instaurer une bonne information médicale et de s’auto-évaluer. L’objectif de 100% pour chaque item de la check-list est à atteindre. L’amélioration de la qualité de l’écoute et de l’information va induire une meilleure collaboration médecin/patient et une satisfaction des patients. La boucle performance, qualité, satisfaction et fidélisation du patient sera amorcée.

Conclusion

La communication est un art qui s’acquiert et s’affine au fur et à mesure de la pratique. L’information médicale doit être impérativement apportée mais la manière de la délivrer, les mots pour le dire sont tout aussi importants dans le respect du patient qui reste un être affectif. L’objectif du médecin doit être d’essayer de combler les attentes du patient tant dans le domaine médical que dans le domaine psychoaffectif.

Conflits d’intérêts : aucun
Remerciements à l’équipe du service qualité et du service de pédiatrie de la PISAM

Références

1. Hoeni B, Bénézech M. L’information médicale en médecine, évolution sociale, juridique, éthique. Paris : Masson ,1993 : 129.
2. Bérard E. Les fiches d’information des patients pédiatriques et de leurs familles : recommandations de la commission d’éthique de la Société française de pédiatrie. Arch Péd 2006 ; 13 : 1535-39.
3. Lasme-Guillao B E, Balayssac E, Amon-Tanoh-Dick F, Siby J. Médecine traditionnelle chez le nouveau-né : Us et coutumes en Côte d’Ivoire. Cah Santé Publique 2011 ; 10 : 135-46.
4. Erny P. L’enfant dans la pensée traditionnelle de l’Afrique noire. Paris : L’Harmattan, 2009 :197.
5. Mungala A S. L’éducation traditionnelle en Afrique et ses valeurs fondamentales. Ethiopiques Revue négro-africaine de littérature et de philosophie 1982 ; 29:1-22.
6. Décret n° 74-27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux. JO, 16 janv. 1974.
7. Loi n° 91-748 du 31 décembre 1991 portant réforme hospitalière. JO, 4 janv. 1992.
8. Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale. JO, 8 sept. 1995. Article 35 du Code de déontologie médicale du 6 septembre 1995.
9. Loi n° 628-248 du 31 juillet 1962 instituant un code de déontologie médicale en Côte d’Ivoire. Article premier, Titre II : Devoir des médecins envers les malades articles 27 à 45.
10. Folquet A M, Dainguy E, Kouakou C, Moua G J C, Houenou Agbo Y, Kouamé K J. Evaluation de la satisfaction des clients en consultation pédiatrique au Centre Hospitalier Universitaire de Cocody Abidjan. Méd Afr Noire 2007 ; 54 (10):521-29.
11. Fourn L, Ouendo M, Ade G, Kassa F. Qualité des soins centre sur le malade. Méd Afr Noire 2005 ; 52 (2):90-6.
12. Chabas F, Le Bidois J. L’information de l’enfant et de sa famille : aspects juridiques. Arch Péd 2004 ; 11 : 13s-18s.
13. Code de la santé publique loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Articles L.1111-1, 1111-2, 1111-3, 1111-4, 1111-5, 1111-6, 1111-7, 1111-8 et L.1111-9.
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16. Buckman R. S’asseoir pour parler. L’art de communiquer de mauvaises nouvelles aux malades. Paris : InterEdition ,1994 : 211.
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