L’anesthésie pour chirurgie de la cataracte

Introduction

La chirurgie de la cataracte est l’intervention ophtalmique la plus fréquemment pratiquée. Elle consiste en l’ablation du cristallin devenu opaque et, le plus souvent, son remplacement par un cristallin artificiel. Comme toute autre chirurgie ophtalmique, elle présente des impératifs à savoir : l’analgésie, l’akinésie, le contrôle de la pression intraoculaire, la prévention des réflexes à point de départ ophtalmique. On doit y ajouter la sécurité du patient et l’acceptabilité de la technique pour le patient comme pour le chirurgien [1]. L’anesthésie locorégionale en ophtalmologie est en plein essor, du fait de l’amélioration rapide et permanente, à la fois des techniques chirurgicales et des techniques d’anesthésie. L’anesthésie péri bulbaire réactualisée par Davis et Mandel en 1986 bénéficie d’une excellente réputation de sécurité [2]. Cette technique procurerait une excellente analgésie et une akinésie des globes oculaires. Dans notre milieu elle est généralement pratiquée par le médecin ophtalmologiste, contrairement aux pays occidentaux où elle est du ressort du médecin anesthésiste [3,4]. Dans cette étude nous évaluons la pratique de l’anesthésie péri bulbaire par un médecin anesthésiste-réanimateur au cours de la chirurgie de la cataracte en république du Congo.

Patients et méthodes

L’étude a été réalisée dans trois localités lors des campagnes de chirurgie de la cataracte sur une période de 30 mois allant de mai 2011 à juin 2013. Il s’agissait d’une étude transversale, descriptive et analytique. Quatre localités appartenant à des départements différents ont été concernés. Ont été inclus les patients devant être opérés sous anesthésie péri bulbaire après consultation de l’ophtalmologiste et du médecin anesthésiste. Toutes les interventions ont été réalisées par le même chirurgien ophtalmologiste. La technique chirurgicale a été l’extraction extra capsulaire manuelle avec implantation en chambre postérieure .Tous les patients ont bénéficié d’une consultation d’anesthésie. L’anesthésie était réalisée par le même médecin anesthésiste. Tous les patients ont reçu une prémédication à l’hydroxyzine. Après une anesthésie du globe avec le chlorhydrate d’oxybuprocaїne et désinfection avec la povidone iodée dermique. L’anesthésie a consisté en une injection percutanée en inférolatérale d’une solution anesthésique avec une aiguille de 23 gauge et 30 mm de longueur. La solution anesthésique se composait d’un mélange de bupivacaïne 0,5% et de lidocaïne 2% adrénalinée à une proportion de 50% chacune. La pression était contrôlée par la palpation simultanée du globe lors de l’injection. La ponction était suivie d’une compression extrinsèque du globe oculaire pendant une période de 1 à 2 minutes pour permettre une diffusion du produit anesthésique. Nous avons étudié les données épidémiologiques et les antécédents des patients, la quantité d’anesthésiques utilisés, le délai d’installation, l’akinésie, les incidents et les complications per opératoires, la satisfaction du chirurgien, la satisfaction du patient et la durée de la chirurgie.
La saisie des données a été réalisée par Excel et l’analyse des données avec le logiciel EPI Info 3.5.4. Les résultats ont été exprimés en pourcentage pour les variables qualitatives et en moyenne assorti de l’écart type pour les variables quantitatives. Pour les mesures d’impact, le rapport de côte a été utilisé, et représenté en intervalle de confiance de 95% (IC95%). Le seuil de signification pour les comparaisons était de 0,05.

Résultats

Pendant la période d’étude 143 patients ont été opérés. L’âge moyen était de 66,08±15,25 avec des extrêmes de 20 ans et 93 ans. Il y avait 77 femmes (53,8%) et 66 hommes (46,2%) soit un sex ratio de 1,17. L’hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez 19 patients soit 13,3%. Cent vingt quatre patients soit 86,7% étaient de classe ASA1, 15 patients soit 10,5% ASA 2 et 4 soit 2,8% ASA 3. La cataracte concernait autant l’oeil droit (50,3%) que l’oeil gauche (49,7%). La quantité moyenne d’anesthésiques utilisée était de 9,27±1,89 ml avec des extrêmes de 6 et 16 millilitres. On a noté deux cas de diffusion de l’anesthésique dans le térritoire du trijumeau et cinq cas de chémosis. Le délai moyen d’installation de l’anesthésie était de quatre minutes avec des extrêmes de deux et six minutes. L’akinésie était obtenue chez 120 patients soit 83,9% contre 23 patients soit 16,1% chez qui l’akinésie n’était pas obtenue. Le chirurgien était très satisfait dans 86% des cas. Le tableau I montre le niveau de satisfaction du chirurgien.

Le patient était satisfait dans 88,8% des cas. Le tableau II montre le niveau de satisfaction du patient

Les incidents per opératoires ont concerné trois cas de rupture de la capsule postérieure et un cas d’hémorragie. La durée moyenne de la chirurgie était de 20±4 minutes avec des extrêmes de 15 et 30 minutes. En analyse bi variée le niveau de satisfaction du chirurgien était proportionnel à la présence de l’akinésie (IC 95% : 2,96-24,13 ; p = 0,000009). Le tableau 3 montre le niveau de satisfaction du chirurgien en fonction de l’akinésie

Discussion

Le nombre restreint des patients malgré la durée d’étude de 30 mois s’explique par le fait qu’il s’est agi des missions humanitaires discontinues dans les localités où les populations des villages environnants ont du mal à se déplacer. L’âge moyen retrouvé dans notre série est une constante dans la littérature [5,6]. La prédominance féminine retrouvée s’explique par l’âge moyen de nos patients. En effet l’espérance de vie de la femme est supérieure à celle de l’homme. Les patients hypertendus sont de loin moins nombreux que ceux observés par Boua à Treichville [5], 13,3% contre 40%. De même Mahoungou dans une étude hospitalière a retrouvé 71,2% de patients hypertendus [6]. La plupart de nos patients étaient de classe ASA1 (86,7%), Mahoungou et Boua ont trouvé une prédominance des patients ASA 2 [5,6]. Ces données peuvent s’expliquer par l’âge jeune des patients en Afrique. La cataracte a touché autant l’oeil gauche que l’oeil droit, cela est tout simplement le fait du hasard. Nous avons utilisé comme Boua à Treichville deux anesthésiques locaux à savoir la lidocaïne et la bupivacaïne pour prolonger la durée du bloc et être plus efficace sur la prise en charge de la douleur post opératoire [5]. Par contre Mahoungou à Brazzaville n’a utilisé que la lidocaïne [6]. En effet la bupivacaïne est un anesthésique réservé à l’usage exclusif des médecins anesthésistes réanimateurs. La quantité moyenne d’anesthésiques utilisée (9,27±1,89) est légèrement supérieure à celle utilisée par Mahoungou (6,6±1,5) alors que Calenda 1999 utilise un volume beaucoup plus important (16,8±4,3) [1,5,6]. Cette différence s’explique d’une part par la période d’étude car au départ, la tendance était d’utiliser les quantités plus importantes d’anesthésiques locaux alors qu’actuellement cette dose est réduite pour minimiser les complications ; d’autre part par le diamètre orbitaire qui varie en fonction des patients. Le taux d’incidents anesthésiques a été faible comme celui retrouvé dans la littérature mais ces incidents diffèrent en fonction des auteurs [5, 6,7]. En effet dans notre série, on a retrouvé deux cas de diffusion de produits dans le territoire du trijumeau. Ripart et Boret ont une anesthésie du tronc cérébral après une anesthésie peribulbaire [7,8] ; Boua à Treichville a trouvé comme nous 5 cas de chémosis mais également un cas de bradycardie [5]. L’anesthésie s’est installée en moyenne quatre minutes après la réalisation du bloc, l’évaluation a été faite par la palpation du globe oculaire après la compression. L’akinésie était obtenue chez la majorité de nos patients (83,9%) contre 16,1% chez qui l’anesthésie n’était pas obtenue. Malgré cela les conditions opératoires ont été satisfaisantes dans tous les cas par le chirurgien. Elle était totale chez 81,6% des patients, subtotale chez 6,7% et partielle chez 11,7% d’entre eux chez Boua. Nous avons noté que le niveau de satisfaction du chirurgien était proportionnel à la présence de l’akinésie. En effet la chirurgie de la cataracte étant très réflexogène, l’akinésie est un des impératifs anesthésiques majeur de cette dernière. Aucun de nos patients n’a présenté une anesthésie insuffisante ce qui justifie l’absence de sédation dans notre série. Par contre dans d’autres séries tant africaines qu’européennes une sédation a été nécessaire pour la réalisation de l’intervention [1,5]. Dans l’ensemble les patients ont été satisfaits du déroulement de l’intervention. Cela s’explique tout simplement par la qualité de l’anesthésie. Les incidents per opératoires survenus sont les mêmes que ceux retrouvés dans d’autres séries. Comme Mahoungou, nous avons retrouvé des cas de rupture de la capsule postérieure [3] et d’hémorragie [1]. La durée de la chirurgie dans
notre étude est légèrement inférieure à celle observée par Boua : 20±4 minutes contre 27±3 minutes. Cette différence pourrait s’expliquer par l’expérience du chirurgien.
Conclusion
L’anesthésie pour cataracte réalisé par un médecin anesthésiste-réanimateur offre des conditions excellentes pour une chirurgie sans complication majeure. La technique de référence étant l’anesthésie peribulbaire qui est facilement réalisable. L’association de deux anesthésiques locaux permet de réduire le nombre d’échecs.

Références

1. E. Calenda, Aretout, M.Muraine. L’anesthésie peribulbaire pour le contrôle de la douleur per et post opératoire au cours des énucléations ou éviscérations. Trente et un cas. J.Fr. Ophtalmol. 1999 ; 22 : 426-30
2. Davis DB, Mandel MR, Posterior peribulbar anesthesia an alternative to retrobulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg. 1986 ;12:182-4
3. Haberer J.P. Anesthésie en ophtalmologie In Gautier-Lafaye, Muller A, Gaertner E : Anesthésie locorégionale et traitement de la douleur, Masson, Paris, 2009 : 122-42
4. Gemma M, Gioia L, Dedola E, Basta B, Bianchi I, Fasce F, Beretta L. Anesthesiologist intervention during cataract surgery under topical or peribulbar anesthesia : a propensity model comparaison. Eur J ophtalmol 2010 ; 20 : 687-93.
5. Boua N, Boni S, Ango PD, Kouassi JL, Kacou SA, Koné N, Fanny A, Mignonsin D.
Sécurité et efficacité de l’anesthésie péribulbaire réalisée par un médecin anesthésiste au cours de la chirurgie de la cataracte dans le service d’ophtalmologie du CHU de Treichville. Rev Afr Anesth Med Urg 2012 ; 17:73-76
6. Mahoungou Guimbi kc, Atipo Ntsiba Pw, Nganga Gabou F, Diouf E, Moyen G
Pratique de l’anesthésie au cours de la chirurgie de la cataracte au CHU de Brazzaville (Congo). Rev Afr Anesth Med Urg 2012 ; 17 : 45-50
7. Ripart J, Nouvellon E, Chaumeron A. Anesthésie locorégionale pour chirurgie ophtalmique et diffusion au tronc cérébral : le risque zéro n’existe pas. Ann Fr Anesth Réanim. 2002 ; 21 : 689-691
8. Boret H, Petit D, Ledantec P. Anesthésie du tronc cérébral après anesthésie péribulbaire. Ann Fr Anesth Réanim. 2002 ; 21 : 725-27