L’iléus postopératoire dans le Service de Chirurgie Générale et digestive du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou

Introduction

L’iléus postopératoire (IPO) se définit comme un arrêt ou un ralentissement transitoire du transit intestinal après une intervention chirurgicale et est considéré comme une phase obligatoire de la période de récupération postopératoire après toute chirurgie digestive [1].
Cependant lorsqu’il dure de façon anormalement, l’IPO devient pathologique et est alors appelé iléus postopératoire paralytique [2]. Cette prolongation est source d’une augmentation de la morbidité postopératoire, d’une durée d’hospitalisation prolongée et constitue un frein à la réhabilitation postopératoire avec une augmentation du coût d’hospitalisation [3].
Dans l’optique de raccourcir la durée de l’IPO et réduire la morbidité liée à l’iléus paralytique, de nombreuses études ont été réalisées dans les pays occidentaux notamment dans la détermination des facteurs de risques et la compréhension de la physiopathologie de l’IPO, de même que l’évaluation de certaines thérapeutiques pour la réduction de sa durée.
Au Burkina-Faso à l’instar de nombreux pays africains, aucune étude n’a encore été réalisée sur l’IPO et notre travail vise à évaluer la durée de l’iléus postopératoire, à déterminer l’incidence, les facteurs de risque de l’iléus postopératoire paralytique, et à déterminer les mesures de gestion de l’IPO dans le service de chirurgie générale et digestive du CHU-YO.

Patients et méthodes

Il s’est agi d’une étude prospective, descriptive et analytique qui s’est déroulé dans le service de chirurgie générale et digestive du CHU-YO sur une période de quatre mois (1er avril au 31 juillet 2012). Elle a permis de colliger 200 patients ayant subi une laparotomie et hospitalisés dans le dit service. Ont été inclus dans l’étude les patients hospitalisés dans le service de chirurgie générale et digestive après la laparotomie, jouissant de toute leur faculté mentale, ayant été capables de déterminer avec exactitude la période de reprise du transit intestinal.
Les patients ont été suivis durant tout leur séjour en hospitalisation avec des visites régulières. Chaque patient inclus dans l’étude a donné son consentement éclairé.
L’étude a consisté à déterminer la durée de l’IPO après laparotomie, à analyser la relation entre cette durée et les caractéristiques sociodémographiques, cliniques, paracliniques, et les modalités thérapeutiques des patients.
Les données ont été traitées à l’aide des logiciels Microsoft Word 2010, Microsoft Excel 2010 et Epi info version 3.5.1.
Le test de khi carré a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives et le test U de Mann-Whitney pour la comparaison des moyennes, le seuil de signification p a été fixé à 0,05

Résultats

Durée de l’iléus postopératoire

La durée de l’iléus postopératoire a été en moyenne de 46,635 heures avec des extrêmes de 10 à 137 heures.
Dix-huit patients ont repris le transit intestinal plus de 72 heures après la laparotomie, soit une incidence de 9% d’iléus paralytique.

Relation entre la durée de l’iléus postopératoire et les caractéristiques socio-démographiques des patients

Aucune relation statistiquement significative n’a été trouvé entre l’âge des patients et le temps requis pour la reprise du transit intestinal (p = 0,1691). De même il n’y avait aucune corrélation significative entre la durée de l’iléus postopératoire et le sexe des patients (p = 0,5739).

Facteurs cliniques et paracliniques influençant la durée de l’iléus postopératoire

Le diagnostic

Les relations entre le diagnostic et la durée de l’IPO ont été représentées dans le tableau I

On note une variation significative (p = 0,0002) de la durée moyenne de l’IPO en fonction du diagnostic. Ainsi les patients ayant subi une laparotomie pour appendicite aigue avaient la durée d’IPO la plus courte (32,61 heures) tandis que ce délai était plus long chez ceux opérés pour tumeur du colon (101 heures).

Autres facteurs

Le tableau II représente l’influence d’autres facteurs sur la durée de l’IPO

La douleur postopératoire, le syndrome infectieux postopératoire, la déshydratation, l’anémie, le liquide péritonéal purulent et les pertes sanguines peropératoires importantes entrainaient une prolongation significative de la durée de l’IPO.

Facteurs thérapeutiques influençant la durée de l’iléus postopératoire

Type d’anesthésie : On notait une différence significative de la durée de l’IPO selon le type d’anesthésie pratiqué (p = 0,0031). La durée de l’IPO était plus courte chez les patients ayant eu une anesthésie péri-médullaire (32 heures) et plus longue chez les patients opérés sous anesthésie générale (47,73 heures).
Geste chirurgical réalisé : La reprise du transit intestinal s’était faite plus tardivement chez les patients ayant subi une résection intestinale (52,83 heures) par rapport aux patients qui n’ont pas subi de résection intestinale (44,93 heures) et cette différence était significative (p = 0,0273).
Sonde naso-gastrique  : Les différences observées entre les durées moyennes de l’IPO en fonction de la mise en place ou non d’une sonde naso-gastrique après laparotomie pour les mêmes diagnostics n’étaient pas significative (p > 0,05).
Durée d’intervention : Une prolongation de la durée d’intervention chirurgicale était significativement associée à une prolongation de la durée de l’iléus postopératoire (p = 0,0134).

2.5. Relation entre la durée de l’iléus postopératoire et la morbidité postopératoire

Les différences observées ont été significatives. Le risque de survenue de crampes abdominales et de distensions abdominales était d’autant plus élevé que la durée de l’IPO était prolongée.

Relation entre la durée de l’iléus post opératoire et la durée d’hospitalisation.

En l’absence de complications postopératoires, la durée d’hospitalisation était d’autant plus prolongée que la durée de l’IPO était plus longue. Cette différence était statistiquement très significative (P < 10-5).

Mesures de gestion de l’iléus postopératoire

Seules la trimébutine et la reprise d’une alimentation orale liquidienne précoce (thé chaud, eau) ont été préconisées pour une reprise du transit intestinal chez 4 des 200 patients (2%) inclus dans l’étude. On note l’absence d’autres mesures de gestion de l’iléus postopératoire.

Discussion

La durée moyenne de l’IPO après laparotomie a été de 46,635 heures soit 1,94 jours. Cette durée était proche de celle observée par Kehlet et coll au Danemark [4] qui ont noté une durée d’IPO de 2 jours en moyenne.
Cependant la durée de l’IPO était inférieure à celle observée par Abauleth et coll en Côte d’Ivoire [5] qui ont noté une durée moyenne de 57,69 heures soit 2,4 jours et Emma et coll aux Royaumes- Unis [6] qui ont noté dans leur méta-analyse une variation de la durée moyenne de l’IPO allant de 63 heures à 90 heures (soit 2,62 jours à 3,75 jours).
On observe ainsi une variation de la durée de l’IPO selon les études, cette variation pourrait s’expliquer par une différence des études selon les diagnostics et les gestes chirurgicaux réalisés. En effet, dans notre étude on a noté de nombreuses pathologies ayant conduit à la réalisation d’actes chirurgicaux variés allant de la chirurgie « légère » à la chirurgie « lourde » tandis que les autres études étaient assez homogènes tant sur le plan diagnostic que les gestes chirurgicaux réalisés.
L’incidence de l’iléus postopératoire paralytique a été de 9%. Ce résultat était semblable à celui observé dans une grande base de données américaines où on retrouvait une incidence globale de 8,5% tout acte chirurgical abdominal confondu [7]. L’iléus postopératoire paralytique est donc de survenu assez fréquente après laparotomie.
Nous n’avons pas noté de relation statistiquement significative entre l’âge, le sexe des patients avec la durée de l’IPO (respectivement p = 0,1691 et 0,5739).
Nos résultats étaient similairesàceux de Aybala et coll [8] en Turquie qui trouvaient également qu’il n’y avait pas de corrélation entre l’âge et le sexe des patients avec la durée de l’IPO (respectivement p = 0,944 et 1). Les caractéristiques socio-démographiques n’influenceraient donc pas la durée de l’IPO.
Il a été noté une variation de la durée moyenne de l’IPO en fonction du diagnostic (p = 0,0002). La durée moyenne d’IPO la plus faible (32,61 heures) et la plus élevée (101 heures) ont été observées respectivement chez les patients opérés d’appendicite aiguë et de tumeurs du colon. Cette variation de la durée de l’IPO en fonction du diagnostic a été également notée par Blanlœil et coll [9] en France pour qui la durée moyenne de l’IPO variait de 24h à 48h en cas d’appendicectomie ou de cholécystectomie, et était de 72 heures en moyenne en cas suture digestive ou d’exérèse étendue. La durée de l’IPO serait alors fortement influencée par le diagnostic peropératoire des patients. Les patients, chez qui le liquide péritonéal était purulent, avaient une durée moyenne d’IPO supérieur à ceux dont le liquide péritonéal n’était pas purulent (p = 0,0082).
Le rôle de l’irritation péritonéale dans la genèse de l’IPO a été noté par Douglas et coll [10]. L’intensité de l’irritation péritonéale chez les patients qui avaient un liquide péritonéal purulent pourrait alors expliquer le retard de reprise du transit intestinal par rapport aux autres patients.
La douleur postopératoire avait significativement prolongé la durée de l’IPO dans notre étude (p < 10-5). Le même constat avait été fait par Resnick et coll [11] qui trouvaient qu’un stress ou un stimulus douloureux ralentissait la vidange gastrique.
En effet la douleur entrainerait une hyper-activité sympathique, une augmentation des concentrations sériques d’amines endogènes et d’endorphines, un blocage de l’activité parasympathique par arc réflexe spinal aboutissant ainsi à un retard de la reprise du transit intestinal [9].
Le syndrome infectieux postopératoire entrainait une prolongation de la durée de l’IPO (p = 0,001). Le même constat avait été fait par Aybala et coll [8]
dans leur étude sur les facteurs de risques de l’IPO en chirurgie abdominale avec p = 0,03. Selon la littérature [12] les cytokines pro-inflammatoires produites en cas d’inflammation systémique entrainent le recrutement et l’extravasation dans la paroi intestinale des polynucléaires neutrophiles (PNN) et autres leucocytes responsables d’une atonie de la paroi intestinale. La prolongation de la durée de l’IPO observée dans notre étude pourrait alors s’expliquer par ce mécanisme.
Nous avons noté que la déshydratation, l’anémie, et les pertes sanguines per-opératoires ayant nécessitées une transfusion de culot globulaire rouge, ont constitué des facteurs retardant la reprise du transit intestinal (avec respectivement p = 0,0221 ; 0,0116 et 0,0159).
Myung et coll [13] dans leur étude trouvaient également que plus les pertes sanguines étaient importantes plus la durée de l’IPO était prolongée (p = 0,004).
En effet il ressort dans la littérature que lors d’une baisse du débit cardiaque, le débit régional intestinal est l’un des premiers à être altéré. Il en résulte une hypoxie et une ischémie partielle intestinale responsables d’une altération de la motricité intestinale [9]. C’est probablement par ce mécanisme que la déshydratation et les pertes sanguines importantes par la baisse du débit sanguin cardiaque qu’elles entrainent ; ainsi que l’anémie avec son effet d’hypoxie ont, entrainé la prolongation de la durée de l’IPO dans notre étude.
Une prolongation de la durée de l’intervention chirurgicale entrainait une prolongation significative de la durée de l’IPO (p = 0,0134). Le même constat a été fait par Aybala et coll [8] avec p = 0,001. Ceci s’expliquerait par le fait qu’une intervention chirurgicale prolongée conduit à une manipulation intestinale excessive. Il ressort cependant dans de nombreuses études que la manipulation intestinale excessive abouti à une altération de la motricité intestinale par deux mécanismes :
– La baisse du débit sanguin mésentérique aboutissant à l’ischémie intestinale [9].
– L’inflammation locale ; avec le réveil des macrophages qui étaient en état de « sommeil » dans la paroi du tube digestif, il y a alors production de cytokines pro-inflammatoires entrainant le recrutement et l’extravasation dans la paroi du tube digestif des PNN et autres leucocytes responsables de l’atonie intestinale. L’intensité de ce mécanisme étant directement corrélée au degré de manipulation intestinale [12]. Il a été noté que l’anesthésie générale était statistiquement associée à un retard de reprise du transit intestinal par rapport à l’anesthésie péri-médullaire (p = 0,0031). Steinbrook RA [14] notait également que l’anesthésie péri-médullaire permettait une diminution de la durée de l’iléus postopératoire comparée à l’anesthésie générale. Ceci serait dû à un blocage de l’activité sympathique et à un abaissement des concentrations plasmatiques d’adrénaline et de noradrénaline en périodes per- et postopératoires lors de l’anesthésie médullaire [14].
La résection intestinale était responsable d’un ralentissement significative de la reprise du transit intestinal (p = 0,0273). Aybala et coll [8] concluaient également dans leur étude que la résection intestinale était un facteur retardant la reprise du transit intestinal (p = 0,001).
En effet les patients ayant bénéficiés d’une résection intestinale, ont subi une manipulation intestinale plus intense que les autres patients, donc une inflammation locale plus intense et atonie intestinale plus longue.
La mise en place ou non d’une sonde naso-gastrique après laparotomie n’entrainait pas de différence statistiquement significative de la durée de l’IPO chez les patients (p > 0,05).
Cependant Nelson et coll [15] notaient dans une méta-analyse que l’usage de la sonde naso-gastrique après chirurgie abdominale était responsable d’un retard de reprise du transit intestinal (p < 0,00001). Aybala et coll [8] faisaient également un constat similaire dans leur étude avec p < 0,001.Bien qu’elle ne semble pas avoir un effet bénéfique pour la reprise du transit intestinal postopératoire, notre étude ne permet pas de déconseiller l’usage prophylactique de la sonde naso-gastrique car son utilisation après chirurgie viscérale vise également d’autres objectifs tels : la prévention des vomissements, la diminution du risque des déhiscences anastomotiques, la prévention de la survenue de complications pulmonaires secondaires à une inhalation de liquide digestif.
La survenue de la distension abdominale et des crampes abdominales chez les patients était d’autant plus élevée que la durée de l’IPO était prolongée (avec p < 10-5 et p = 0, 0166).
En effet l’arrêt du transit intestinal conduit à une accumulation de gaz et de secrétions digestifs, d’où la distension abdominale qui, à son tour entrainera des douleurs abdominales à type de crampes. Ainsi il ressort dans la littérature [16] que ces signes font partie des signes classiques en cas d’IPO paralytique.
On observait qu’en dehors de toutes complications chirurgicales, qu’une prolongation de la durée de l’IPO conduisait à une prolongation de la durée d’hospitalisation (p < 10-5).
Abauleth et coll [5] en Côte-d’Ivoire notaient également une réduction hautement significative de
la durée d’hospitalisation en cas de réduction de la durée de l’IPO (p < 10-5). Il en est de même pour Iyer et coll [3] qui notaient aux USA une augmentation de 30% de la durée du séjour hospitalier en cas d’IPO prolongé. En effet, la tolérance d’une alimentation orale solide en postopératoire, qui est conditionnée dans la plus part des cas par la reprise du transit intestinal, est un critère majeur d’une bonne évolution postopératoire précoce.
Valori et coll [17] notaient dans leur étude un effet bénéfique de la trimébutine sur la durée de l’IPO. Holte K. et coll [1] notaient aussi une reprise plus rapide du transit intestinal en cas d’alimentation précoce au décours d’une chirurgie abdominale.
Cependant dans notre étude, on notait une faible fréquence d’administration de la trimébutine (2% des patients) ainsi que la préconisation d’une reprise précoce de l’alimentation (2% des patients)
De plus on notait également l’absence de mise en œuvre d’autres mesures pour la reprise plus rapide du transit intestinal tel la mastication, la déambulation précoce, l’ingestion de solutions glacées, les massages abdominaux, l’usage de laxatifs préconisées par certaines études [5,16]. Ceci s’expliquerait essentiellement par l’absence d’un programme structuré de réhabilitation postopératoire dans le service de chirurgie générale et digestive du CHU-YO.

Conclusion

Ce travail a montré que le geste chirurgical réalisé, le type d’anesthésie, la douleur et le syndrome infectieux postopératoires, la déshydratation et l’anémie influencent le délai de reprise du transit intestinal après une laparotomie. Il en est ressorti également que la prolongation de la durée de l’IPO est source d’installation de symptômes tels la distension et les crampes abdominales, ainsi que d’un allongement du séjour hospitalier. Une réanimation per- et postopératoire adéquate associée à la mise en œuvre d’un protocole de réhabilitation postopératoire précoce devraient permettre de réduire la durée de l’IPO. Ce qui aurait comme avantage l’amélioration du confort des patients opérés et la diminution des coûts

Références

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