La pratique de l’anesthésie en Côte d’Ivoire

Introduction

L’anesthésie dans les pays en voie de développement est à haut risque [1]. Son exercice exige une adaptation à des particularités : abondance des pathologies, pénurie des moyens matériels et humains [2, 3, 4]. La présence d’infrastructures adéquates et de praticiens qualifiés, l’utilisation d’équipements sanitaires performants sont des facteurs capitaux, qui peuvent améliorer la qualité de l’anesthésie. Mais le dysfonctionnement important des systèmes de santé est une situation préoccupante en Afrique sub-sahélienne. Dans un contexte de développement sanitaire et devant l’insuffisance de l’information médicale, il nous a semblé utile d’analyser la pratique de l’anesthésie en Côte d’Ivoire

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une enquête transversale descriptive multicentrique, qui s’est déroulée dans les établissements sanitaires de la Côte d’Ivoire. Ces établissements disposaient d’une unité chirurgicale où se pratiquait l’anesthésie. La période d’étude s’étendait du 1er mars 2008 au 15 janvier 2009. Etaient inclus tous les établissements dont le bloc opératoire disposait d’une table d’anesthésie. Etaient exclus ceux qui refusaient de participer à l’enquête. Les variables étudiées concernaient l’identification des formations sanitaires impliques (centre hospitalier universitaire ou CHU, centre hospitalier régional ou CHR, hôpital général ou HG et hôpital privé ou HP), les conditions d’exercice dans leurs dimensions techniques et humaines, l’âge et la classification ASA des patients, le type d’anesthésie, les incidents et accidents liés à l’anesthésie et les causes de mortalité. Le recueil des données s’est fait par l’intermédiaire d’une fiche d’enquête dûment remplie lors des visites des blocs opératoires du district d’Abidjan. Pour les villes de l’intérieur, des courriers ont été expédiés aux chefs de service de chaque structure pour l’obtention d’une autorisation d’enquête. Avec leur accord, les fiches d’enquête ont été remplies par les infirmiers anesthésiques de Côte d’Ivoire

Pour apprécier les conditions de pratique de l’anesthésie, nous avons retenu les paramètres suivants : la présence d’un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) et/ou d’un infirmier anesthésiste diplômé d’état (IADE), la disponibilité d’une table d’anesthésie (avec un respirateur ou non), la disponibilité des produits et gaz anesthésiques et des médicaments de réanimation, la qualité du matériel de surveillance (moniteur à paramètres multiples, tension artérielle au brassard, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, capnographe pour le gaz carbonique CO2, saturomètre),. Ainsi en fonction de la présence ou non des éléments précités, ces conditions peuvent être :
– très bonnes (MAR, IADE, table d’anesthésie avec respirateur, disponibilité des produits anesthésiques et des médicaments de réanimation, surveillance de la pression artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire, de la saturation sur un moniteur multi-paramètres, capnographe),
– bonnes (MAR, IADE, table d’anesthésie avec respirateur, disponibilité des
produits anesthésiques et des médicaments de réanimation, surveillance de la pression artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire, de la saturation sur un moniteur multi-paramètres),
– acceptables (IADE, table d’anesthésie sans respirateur, disponibilité des produits anesthésiques et des médicaments de réanimation, surveillance manuelle de la pression artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire)
. inacceptables (IADE, table d’anesthésie sans respirateur, disponibilité partielle des produits anesthésiques et/ ou absence des médicaments de réanimation, pas de monitorage).

Le comité d’éthique national interpellé, nous a informés que l’étude n’étant pas un essai clinique, son avis n’était donc pas nécessaire. Pour des raisons déontologiques et de façon à ne pas stigmatiser les formations sanitaires, les résultats ne seront pas donnés par établissement, mais par catégorie d’établissement. Les résultats en valeurs qualitatives et quantitatives ont été exprimés en fréquence et en pourcentage. La comparaison des variables a été analysés à l’aide du test du Khi deux avec p significatif (inférieure à 0,05).

Résultats

L’étude a retenu 104 établissements sanitaires composés de 59 hôpitaux privés (56,73 %) et de 45 hôpitaux publics (44,27%) avec 4 CHU, 11 CHR et 30 HG. pour ces structures, nous avons recensé 169 salles d’opération dont 28 pour les CHU, 22 pour les CHR, 41 pour les HG et 78 pour les HP. Les praticiens étaient composés des MAR et des IADE. Pour chaque établissement, il est prévu un poste d’IADE. Pour les MAR, il est prévu un poste dans chaque CHU et chaque HP. L’insuffisance voire l’absence de poste pour le MAR était constatée dans les CHR (3 CHR sur 11) et dans les HG (6 HG sur 30). Sur l’ensemble du territoire ivoirien, nous disposions de 65 MAR dont 38 dans les CHU, 3 dans les CHR, 12 dans les HG et 12 dans les HP. Quant aux IADE, leur nombre était de 229 répartis dans les CHU (67), dans les CHR (43), dans les HG (73) et dans les HP (46). Concernant le plateau technique, 40,39% des structures disposaient d’une table d’anesthésie complète c’est-à-dire avec un respirateur fonctionnel. Le protoxyde d’azote était disponible dans 18,27% des structures. L’approvisionnement de la source d’oxygène était renouvelé et contrôlé dans toutes les structures. Aussi chacune d’elles disposait d’une cuve de gaz halogéné au moins. Le circuit fermé était utilisable dans 21,15% des blocs opératoires (tableau I).

Tableau I : Eléments de la table d’anesthésie selon leur disponibilité

Le matériel de surveillance était de type électronique (53,85%) avec un moniteur multi-paramètres ou de type manuel (47,25%) avec les mesures de la pression artérielle au brassard (36,53 %), du pouls, de la fréquence respiratoire et par l’utilisation d’un saturomètre (30,76 %). Le capnographe était utilisé dans 34,61% des structures. Quant à la fiche d’anesthésie, elle était établie dans 92,31% des établissements. Toutes les structures disposaient d’un plateau d’intubation comprenant un laryngoscope avec les différentes tailles de lames, un jeu de canules oro-pharyngées et de sondes d’intubation, des ballons d’insufflations avec des masques faciaux. Le masque laryngé était utilisé seulement dans les HP (2,88%). Pour les produits anesthésiques, on retrouvait plus fréquemment, le thiopental comme narcotique, le fentanyl comme morphinique, le vécuronium comme curare non dépolarisant, l’halothane comme anesthésique volatil et la bupivacaine pour l’anesthésie médullaire. Pour les médicaments de réanimation, l’adrénaline était le plus disponible. L’anesthésie était pratiquée dans 62,39% dans les hôpitaux publics (15,93% dans les CHU, 17,57% dans les CHR et 28,94% dans les HG) et dans 37,61% dans les HP. L’activité anesthésique comprenait les consultations (56,60%) et les visites (43 ,40%) pré-anesthésiques. Pratiquée dans toutes les structures, l’anesthésie générale représentait 77,99 % des actes anesthésiques. Quant à la rachianesthésie et l’anesthésie péridurale, elles étaient réalisées respectivement pour 21,03% et 0,78% des actes chirurgicaux. Les spécialités chirurgicales dominées par la chirurgie gynéco-obstétricale (40,05%), regroupaient aussi la chirurgie digestive (37,97%), la traumatologie (5,28%), la chirurgie pédiatrique (4,69%) la neurochirurgie (0,95%), la chirurgie thoracique (0,12%), la chirurgie cardiaque (0,05%) et les autres chirurgies (0,05%). Durant la période de notre étude, nous avons enregistré 45974 anesthésies

Ces anesthésies concernaient toutes les tranches d’âges, avec une prédominance de celle de 20 à 35 ans (40, 48% des cas). L’évaluation pré-opératoire des patients se faisait dans 101 structures sur 104, les 3 autres étaient des HG. Dans les structures concernées, les patients étaient classés ainsi : ASA I (52,96%), ASA II (36,21%), ASA III (9,61%), ASA IV (2,15%) et ASA V (0,07%). Nous avons enregistré 531 événements indésirables dont 354 incidents et 177 accidents. Ils se produisaient surtout dans les hôpitaux généraux (tableau II)

Tableau II : fréquence des incidents et accidents dans les différentes structures

Ces événements étaient de type cardio-vasculaires (hypertension, hypotension, troubles du rythme cardiaque, arrêt cardiaque), respiratoires (hypoventilation voire apnée, bronchospasme, laryngospasme), allergiques (rash cutané) et autres (hypothermie, vomissements). Le taux de survenue des incidents était de 0,77%. Ils étaient de type cardiovasculaires (39,55%), respiratoires (29,66%), allergiques (25,99%) et autres (4,80%). La mortalité était de 3,9 pour 1000 anesthésies : soit 36,72% dans les HP, 36,16% dans les HG, 16,95% dans les CHU et 10,17% dans les CHR. Les causes étaient de type cardiovasculaires (61,58%), respiratoires (16,38%), allergiques (5,09 %) et autres (16,95%). Tenant compte des paramètres retenus pour l’appréciation des conditions de pratique de l’anesthésie, l’activité anesthésique était globalement acceptable dans les établissements retenus (tableau III).

Tableau III : Appréciation des conditions de pratique de l’anesthésie

Discussions

L’évolution de la démographie des praticiens (MAR et IADE) en anesthésie-réanimation est certainement un des facteurs de progrès en médecine. La pénurie en personnel qualifié est un problème commun aux pays en voie de développement. La répartition des acteurs de l’anesthésie est inégale, qu’il s’agisse des médecins et des infirmiers. Aussi dans notre étude le nombre de ces acteurs est supérieur à ceux observés au Cameroun, au Gabon et au Bénin [2, 5]. L’insuffisance des MAR serait en corrélation avec l’expansion du secteur privé par rapport au secteur public, comme le constate Belkrezia au Maroc [6]. Cependant la répartition territoriale des MAR n’est pas homogène. Comme cela est observé aussi en Algérie [7], les MAR exercent le plus des grandes capitales, au détriment des petites villes et des zones rurales. En Côte d’Ivoire, 61 MAR sont présents dans la capitale économique (Abidjan). En Algérie, 430 MAR exercent dans les CHU et les centres hospitaliers d’Alger et les 70 autres sont répartis dans le reste du pays. Quant aux IADE (229), leur nombre est 13 fois inférieur à celui retrouvé en Algérie (3000) [7]. Le ratio MAR\IADE de 1\4 est le témoin d’une médicalisation insuffisante de l’activité anesthésique. En Afrique, l’inégale répartition des acteurs de l’anesthésie, très marquée entre les grandes villes et les hôpitaux de zone, semble plus liée à une tentative de regroupement des moyens qu’à une discrimination purement géographique [5, 6,8].

La qualité et la disponibilité du plateau technique sont des éléments déterminants la répartition des praticiens. Dans 40,39%, les blocs opératoires disposaient d’un respirateur fonctionnel. Dans l’étude de Binam et al. 21,5% des patients bénéficiaient d’une ventilation artificielle au cours de l’anesthésie générale [2]. Le plateau d’intubation comportait les éléments essentiels pour une anesthésie. Le monitorage est loin d’être rudimentaire car 53,85% des structures utilisaient des moniteurs multi paramétrés. Ce taux est superposable à celui observé par Belkrezia (50%) au Maroc [6]. La capnographie était plus réalisée en Côte d’Ivoire qu’au Maroc avec des pourcentages respectifs de 34,61% et de 10% [6]. La disponibilité des produits anesthésiques et de réanimation dépendait de des stocks pharmaceutiques et de l’approvisionnement des établissements. Selon Adnet et al, les produits anesthésiques ne semblent pas faire dramatiquement défaut dans les grandes villes d’Afrique francophones. Cependant, le matériel à usage unique (seringues et aiguilles) n’est disponible que dans 50% des cas [9]. Au cours des activités anesthésiques, les consultations pré- anesthésiques se pratiquaient plus fréquemment que les visites pré-anesthésiques. Les établissements disposant dans 22, 11% disposant d’un MAR, la consultation pré anesthésique était réalisée par l’IADE dans 77,89% des cas. Cette observation était fréquente dans les établissements publics de l’intérieur du pays et à Yaoundé [2].
Malgré la compétence technique de la plupart des IADE, la faible médicalisation de ce personnel est un facteur supplémentaire d’insécurité en raison de la fréquence élevée des complications et de la qualité de leur prise en charge. Ainsi, la consultation pré anesthésique est un acte incontournable dont la réalisation par un MAR doit être constante. Concernant les techniques anesthésiques, l’anesthésie générale était pratiquée dans tous les établissements comme le décrivent les littératures africaines [2, 5, 6] et européenne [10]. Mais l’absence d’encadrement médical anesthésique est de règle au bloc opératoire, du fait d’un déficit majeur en MAR [3, 8,9].

Quant à l’anesthésie loco-régionale (rachianesthésie et anesthésie péridurale) s’adapterait beaucoup mieux aux conditions de travail si les règles de sécurité et de technicité sont respectées [3]. Les spécialités chirurgicales nécessitant une anesthésie étaient dominées par la chirurgie gynéco-obstétricale comme le décrivent certains auteurs africains [5,8]. Les patients concernés constituaient la population jeune socio-économiquement active. Ce constat existait aussi dans les enquêtes de l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médical) et de la Sfar (Société française d’anesthésie-réanimation) où l’importance de l’activité gynéco-obstétricale expliquerait en partie la prédominance de la tranche d’âge de 20 à 35 ans dans notre étude [11]. Les problèmes de technicité et de surveillance de la période post-opératoire étaient des facteurs de survenue des incidents, surtout de type respiratoire. La mortalité anesthésique se définissait comme étant le décès chez un sujet anesthésié ou avant le réveil complet ou après l’anesthésie du fait d’un accident per anesthésique. Elle peut être partiellement et/ou entièrement à l’anesthésie. Nos chiffres sont largement plus élevés que ceux publiés dans la littérature [2]. Comme le soulignent la plupart des travaux publiés, la pénurie en personnel qualifiés, le dispute à l’indulgence en matériels et en médicaments de première nécessité expliquent cette surmortalité [1,3,8].

Conclusion

 Les résultats de cette enquête soulèvent une multitude de questions quant à la pratique de l’anesthésie, surtout concernant les produits anesthésiques utilisés et le monitorage peropératoire.

Références

1. Aubert M, Coursange F. Anesthésie et réanimation en milieu tropical. Médecine en situation de catastrophe. Paris : éd Masson ; 1987, 194 -201.
2. Binam F, Leomardeley P, Blatt A et al. Pratique anesthésique à Yaoundé. Ann fr anesth réanim 1999 ; 18 (6) : 647-56.
3. Chobli M. Morbidité et mortalité anesthésique : à propos de 6376 cas d’anesthésies au CNHU de Cotonou. Ann Fr Anesth Réanim 1986 ; 4 :110.
4. Sanou J, Vilasco B, Obey A et al. Evolution de la démographie des praticiens en Afrique francophone au sud du Sahara. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18(6) : 642-6.
5. Chobli M, Adnet P. Pratique de l’anesthésie en Afrique sub-sahélienne. Ann fr anesth réanim 1997 ; 16 (6) :234.
6. Belkrezia R, Kabbaj S, Ismaili H. enquête sur la pratique de l’anesthésie au Maroc. Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 20-6.
7. Cherfi L, Benmouhoub N, Toudji A. Réalités et perspectives de l’anesthésie loco-régionale en Algérie. J magh anesth réanim 2004 ; 11 : 140-3.
8. Carpentier JP. Pratique et complications de la rachianesthésie en milieu tropical africain. Ann fr anesth reanim 2001 ; 20(1) :16 -22
9. Adnet P, Diallo A, Sanou J, Chobli M, Mural I, Fian E. Pratique de l’anesthésie par les infirmier(e)s en Afrique francophone subsaharienne. Ann fr anesth reanim 1999 ; 18 : 636-41.
10. Clergue F, Auroy Y, Péguinot F et al. La pratique de l’anesthésie en France en 1996. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 124 (2) : 115-21.