La prévention de l’ulcère de stress chez les malades graves, Quelle pratique en réanimation au CHU de Yopougon ?

Introduction :

La prévention systématique des ulcères de stress a été pendant longtemps un standard de bonne pratique en réanimation, en raison d’une surmortalité et d’une morbidité accrue qui accompagnaient les complications hémorragiques de ces ulcères [1]. Toutefois, une diminution significative de l’incidence des hémorragies digestives hautes en réanimation est constatée depuis au moins 10 ans [2,3,4]. Cela serait en rapport d’une part aux facteurs de risque qui sont mieux précisés et d’autre part à une meilleur connaissance des mécanismes physiopathologiques qui en sont à la base. Ajouté aux effets adverses ainsi qu’au surcoût non négligeable générés par les médicaments couramment utilisés pour la prévention des ulcères de stress, des questionnements ont émergé quant à l’utilité ou au bien-fondé de la poursuite de la prévention des ulcères de stress [5,6,7].
Il n’est plus question d’une prévention systématique mais tout au moins d’une prévention adaptée au niveau de risque du patient, établi après évaluation et identification des facteurs de risque dont les trois dominantes sont : la ventilation mécanique de plus de 48 heures, les troubles de la coagulation, l’insuffisance rénale sévère [8,9].
Nous nous sommes proposés à travers ce travail, d’évaluer la pratique de la prévention des ulcères de stress dans le service de réanimation du CHU de Yopougon, à l’aune des évolutions et standards internationaux récents, afin d’établir si les prescriptions étaient justifiées ou adaptées.

Patients et Méthode

Il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive qui a eu pour cadre le service de réanimation du CHU de Yopougon. Elle a consisté en une analyse des dossiers des malades admis dans le service durant une période de quatre mois, allant du 1er Janvier 2011 au 30 Avril 2011. Les patients chez lesquels il y avait eu une prescription d’antiulcéreux à but préventif de l’ulcère de stress (US) au cours de leur séjour en réanimation étaient recensés.
Etaient éligibles, tous les patients qui avaient été admis en réanimation durant la période de l’étude, qui avaient au moins 16 ans d’âge et qui avaient séjourné plus de 48h dans le service.
N’étaient pas inclus dans l’étude, les dossiers de patients qui avaient eu une chirurgie gastrique dans les 30 jours précédant leur admission, ceux des patients qui avaient été admis pour hémorragie digestive et ceux de patients qui avaient eu une chirurgie ORL dans la semaine précédant leur admission.
Etaient recueillies puis analysées les données concernant : l’âge, les antécédents (portant principalement sur l’existence d’une gastropathie, l’usage de médicaments gastrotoxiques, l’existence d’une insuffisance rénale), le diagnostic d’entrée, des paramètres biologiques (portant sur l’existence de perturbations rénales, de troubles de la coagulation sanguine soit TP, TCA, Plaquettes), les traitements reçus (ventilation artificielle, anti inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, anticoagulants, surtout la prévention de l’US et les molécules afférentes), le score de gravité, l’évolution en réanimations ainsi que les complications (hémorragies digestives, pneumopathies), l’issue du séjour en réanimation. Il est à noter que la gravité des patients a été évaluée à partir d’un score propre au service et qui classe les patients en quatre stades de gravité croissants : sérieux, assez-sévère, sévère, critique. Ensuite nous avons évalué chez les patients pour lesquels il y avait eu une prescription préventive de l’ulcère de stress, si cette prescription était justifiée ou non. Elle paraissait justifiée si cette prescription était adossée à la mise en évidence de facteurs de risque au vu du dossier du patient. Dans le cas contraire, cette prescription était classée non justifiée. Pour cela nous avons utilisé la grille d’évaluation des facteurs de risque tirée de la littérature et en usage dans certains hôpitaux en France dont le CHR d’Orléans que nous présentons dans le tableau ci-après. Nous y avons ajouté la présence de la ventilation mécanique comme un facteur accessoire à 1 point

Les données ont été saisies à l’aide du logiciel Epi Info 2011 et une analyse statistique descriptive a été faite.

Résultats

Il y a eu 85 admissions pour la période de l’étude. 38 dossiers de patients ont été retenus. Les dossiers rejetés l’ont été en raison de données manquantes et des critères de sélection. L’âge moyen des patients était de 40,23 ans, avec des extrêmes de 19 et 85 ans. Le sexe ratio était de 15/23. La durée moyenne de séjour était de 12,3j, avec des extrêmes de 3 et 87j
Les groupes d’affections qui constituaient les motifs d’entrée en réanimation sont représentés dans la figure 1.

Deux grands groupes d’affections ont constitué l’essentiel des admissions. Plus de la moitié des patients ont été admis pour des affections neurologiques (principalement les traumatismes crâniens, suivis par les accidents vasculaires cérébraux), ensuite venaient les affections gynéco-obstétricales dont les complications de la pré-éclampsie. Plus de 4/5ème des patients avaient eu leur état à l’admission jugé moyennement grave à sévère (figure 2).

Plus de 52% des patients ont eu une ventilation mécanique de plus de 48h. La durée moyenne de ventilation était de 185,4 h, avec des extrêmes de 24 et 504h
L’issue du séjour en réanimation a été marquée par une mortalité de plus de 42% (Figure 3).

Concernant la prévention de l’ulcère de stress, sur l’ensemble des dossiers de patients retenus, 9 (23,7%) ont eu une prescription dédiée contre 29 (76,3%) patients chez lesquels il n’y a pas de prévention.
Les molécules prescrites appartenaient pour la quasi-totalité (89%) à la classe des antihistaminiques de type2 (anti-H2). Il s’agissait de la cimétidine (n=1) et de la ranitidine (n=7). Un patient a eu une prescription d’antiacide (Phophalugel). Le délai moyen de début de l’alimentation chez l’ensemble des patients était de 1,8 jour (Tableau I)

Les facteurs de risque de l’ulcère de stress répertoriés chez la plupart des malades ont été : la mise sous ventilation mécanique pour une durée de plus de 48 heures chez plus de la moitié des patients ; les perturbations potentielles de la coagulation, avec un taux de plaquettes < 50000, n = 4, l’administration d’anticoagulant à dose curative, n = 1 (enoxaparine 80mg X 2/j) ; l’administration d’AINS, n = 2 : l’administration de corticoïdes, n=16 ; l’usage d’antiagrégants plaquettaires, n = 3
Spécifiquement chez les 9 patients ayant eu une prescription préventive de l’ulcère de stress, l’évaluation de la prescription en fonction des facteurs de risque retenus est représentée dans le tableau II

Le cumul des facteurs de risques devant entrainer la prescription d’antiulcéreux en prévention de l’ulcère de stress est apparue justifiées dans quatre cas sur 9 (44,4%). Deux patients (5%) ont présenté une hémorragie digestive durant la période de l’étude. Il s’agissait d’hématémèses dans les deux cas. Il n’y a pas eu d’endoscopie digestive dans les deux cas. Aucun de ces patients n’a présenté une infection respiratoire acquise en réanimation
Discussion :
Neuf (9) patients sur 38 soit 23% de notre population recevait des antiulcéreux en prévention de l’ulcère de stress, au cours de leur séjour en réanimation. Cela montre que la pratique n’est pas systématique dans le service. Par ailleurs, seulement 44% des prescriptions paraissaient justifiées, au regard des facteurs de risque retenus. Ces deux aspects sont révélateurs de l’absence de rationnel dans la pratique de la prévention de l’ulcère de stress dans notre unité de réanimation. Il est à souligner qu’aucune procédure écrite n’encadre la prévention des ulcères de stress dans le service. Le mode de fonctionnement de notre unité de réanimation où chaque praticien conserve une liberté de prescription y contribue pour une grande part. Nous n’avons pas évalué quelles auraient pu être des indications de prophylaxie chez les patients qui n’ont pas eu de prophylaxie. L’inadéquation entre les pratiques de prévention de l’ulcère de stress en réanimation et les guidelines en vigueur a été constatée par d’autres auteurs comme Quenot [10] ainsi que Lam et al [11], pour des raisons variées. Quenot et al [10] ont rapporté en 2008 une évaluation dans trois domaines d’intervention clés, pratiquées couramment dans les services de réanimation, avec pour but situer l’adhésion des praticiens ou la conformité des pratiques aux guidelines en vigueur dans lesdits domaines d’intervention. Ces domaines d’intervention concernaient : la transfusion de globules rouges, le réglage des volumes courants lors de la ventilation artificielle dans les syndromes de détresses respiratoires aiguës (SDRA) et la prophylaxie de l’ulcère de stress en réanimation. Etaient impliqués 44 services de réanimations dans quatre pays. Si l’adhésion des praticiens aux guidelines était satisfaisante en ce qui concernait la ventilation mécanique, elle l’était moins pour la transfusion sanguine et beaucoup moins pour la prévention de l’ulcère de stress. Concernant l’ulcère de stress, la prophylaxie avait été prescrite chez 30% (128/419) des patients et elle avait été jugée appropriée seulement chez 19% des patients qui l’avaient reçue. Même si les facteurs de risques de l’US paraissent bien connus, beaucoup d’auteurs comme Lam ainsi que Ryan et al [11,12] qui ont évalué les pratiques dans des populations de réanimateurs et d’intensivistes, soulignent aussi le manque fréquent d’adéquation entre celles-ci et les guidelines ou le manque de consensus concernant certaines questions telles que : quand initier, la durée, quand interrompre la prophylaxie de l’US. Le recours aux anti-H2 a eu lieu chez la quasi-totalité de nos patients. Les anti-H2 dans la littérature demeurent la classe la plus utilisée pour la prophylaxie de l’US [12]. Dans cette indication, il n’y aurait pas de supériorité d’une classe (inhibiteurs de la pompe à protons [IPP]) par rapport à une autre (anti-H2) [13,14]. Mais au point de vue pharmacologique, les IPP sont reconnus avoir une action beaucoup plus puissante et plus prolongée sur le maintien d’un PH gastrique intraluminal au-delà de 4 qui est l’action recherchée [8]. En outre les IPP ne développeraient pas de tolérance comme cela survient au fil du temps avec les antiH2. Certes, l’attitude en réanimation vis-à-vis de la prévention de l’ulcère de stress a considérablement évolué ces dernières décennies. Mais celle-ci demeure et constitue avec un certain nombre d’interventions (tels que la prévention thromboembolique, la nutrition entérale précoce, le control glycémique stricte etc.) un groupe de soins généraux considérés comme des standards en réanimation. Au point où Jean-Louis Vincent [15] propose des moyens mnemotechniques inspirés de la checklist dans l’aviation afin de les passer en revue systématiquement lors de la prescription quotidienne de soins aux patients en réanimation.
L’évolution des pratiques concernant la prévention de l’ulcère de stress en réanimation a largement été infléchie par les travaux qui ont eu le mérite de préciser les facteurs de risques [16,17,8]. Dans ce domaine, les travaux de Cook et al [16] y ont largement contribué en apportant les bases factuelles. Les facteurs des risques principaux largement approuvés sont représentés par l’insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique de plus de 48 heures, les troubles de la coagulation, l’insuffisance rénale sévère, les brûlures étendues, les conditions générales des patients favorisant une fragilité de la muqueuse gastrique ou une hyperacidité telles que l’hypotension artérielle, le sepsis, l’alimentation entérale tardive, l’usage des anti-inflammatoires etc. Il a été montré [16] que l’association de ces facteurs augmentait le risque de survenue de l’ulcère de stress et de saignement. La mise en évidence de ces facteurs de risque a ouvert la voie à une nouvelle approche, face à la polémique enflant à partir du milieu des années 80 où bon nombre d’auteurs tels que Driks, ainsi que Miano et al [18,19] pointaient du doigt les effets secondaires de la prophylaxie systématique de l’US. Ces effets secondaires couramment indexés se résumaient en une incidence accrue des infections respiratoires nosocomiales au sein des populations soumises à la prophylaxie de l’US, liées à la suppression de la barrière acide gastrique anti-infectieuse, ainsi qu’une incidence accrue de l’infection à clostridium difficile. Les effets secondaires spécifiques des agents antiulcéreux étaient aussi mentionnés. Les anti-H2 étaient les plus incriminés et nombres de leurs effets secondaires sont dose-dépendants. Ils sont impliqués dans la survenue d’accidents hématologiques (thrombopénies), de troubles neurologiques à type de syndromes confusionnels, d’agitation ou de torpeur. Des interférences médicamenteuses avec des drogues dont la voie métabolique utilise le cytochrome P450 sont connues (tendant à une baisse de leur clairance), notamment avec la wafarine, le kétékonazole, le phenytoine, la théophylline etc. Dans notre série, 2 cas d’hémorragies digestives hautes ont été recensés, soit 5% de la population. Cette incidence n’est pas loin de la fréquence rapportée au cours des deux dernières décennies où il est régulièrement relevé, un net recul voire une incidence relativement faible des complications liées à l’ulcère de stress en réanimation. Celles-ci seraient de moins de 2% [4]. Cet état de fait résulterait d’une meilleure prise en charge globale des patients en réanimation, en particulier avec une réanimation hémodynamique beaucoup plus agressive et une promotion de la nutrition entérale précoce [17]. Dés lors des interrogations se sont élevés au sein de nombreux réanimateurs sur l’utilité de la poursuite de la prophylaxie de l’ulcère de stress. Chez les patients à risque faible la prophylaxie semblerait d’aucun apport [2, 5, 9]. Les options de la nouvelle approche portent sur : la nutrition entérale précoce, le sucralfate et les anti-sécrétoires, en fonction des facteurs de risques identifiés, réévalués quotidiennement et pondérées par la balance bénéfice-coût.
Conclusion
La prévention de l’ulcère de stress en réanimation au CHU de Yopougon ne paraît pas adaptée.
La mise en place d’un protocole de service tirant avantage des données actuelles devrait permettre des prescriptions rationnelles avec une incidence favorable sur la balance bénéfice-coût.
 

References

1. Schuster DP, Rowley H, Feinstein BSS, McGue MK, Zuckerman GR.
Prospective Evaluation of the Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding after Admission to a Medical Intensive Care Unit. The American Journal of Medicine 1984, 76 : 623-30.
2. Raynaud B, Fagon JY.
Hémorragies digestives hautes de stress en réanimation. EMC-Anesthésie Réanimation 2 (2005) : 68-78.
3. Jefferson M. Sesler
Stress-related Mucosal Disease in the Intensive Care Unit. An Update on Prophylaxis AACN Advanced Critical Care 2007, 18 : 119-28.
4. Plummer MP, Blaser AR, Deane AM.
Stress ulceration : prevalence, pathology and association with adverse outcomes
Critical Care 2014, 18 : 213.
5. 5-Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M.
Stress ulcer prophylaxis in the new millennium : A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010, 38 : 2222-28.
6. Krag M, Perner A, Wetterslev J, Wise MP, Møller MH.
Stress ulcer prophylaxis versus placebo or no prophylaxis in critically ill patients
A systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med 2014, 40 : 11-22.
7. Faisy C, Guerot E, Diehl JL, Iftimovici E, Fagon JY.
Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stress-ulcer prophylaxis. Intensive Care Med 2003, 29 : 1306-13.
8. Kenneth P. Steinberg
Stress-related mucosal disease in the critically ill patient : Risk factors and strategies to prevent stress-related bleeding in the intensive care unit. Crit Care Med 2002 ; 30[Suppl.] : S362-S364.
9. Quenot JP, Thiery N and Barbar S.
When should stress ulcer prophylaxis be used in the ICU ? Current Opinion in Critical Care 2009, 15:139-143.
10. Quenot JP, Mentec H, Feihl F, Annane D, Melot C, Vignon P, Brun-Buisson C, TECLA Study Group.
Bedside adherence to clinical practice guidelines in the intensive care unit : the TECLA study.
Intensive Care Med 2008, 34:1393-400.
11. Lam, Nancy P, Le Phuong-Dung T, Crawford Stephanie Y, Patel Subhash.
National survey of stress ulcer prophylaxis. Crit Care Med 1999, 27:98-103.
12. Ryan J.Daley, Jill A.Rebuck, Lynda S.Welage, Frederick B. Rogers
Prevention of stress ulceration : Current trends in critical care. Crit Care Med 2004, 32 : 2008.13.
13. Raynard B, Bernard B, Bleichner G, Fagon JY.
Prévention des hémorragies digestives hautes de stress en réanimation. Révision de la conférence de consensus de 1988. Réanim Urgences 2000, 9 : 555-60.
14. Pei-Chin Lin, Chia-Hsuin Chang, Ping-I Hsu, Pi-Lai Tseng, Yaw-Bin Huang
The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients : A meta-analysis. Crit Care Med 2010, 38:1197-205.
15. Jean-Louis Vincent
Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med 2005, 33:1225-29.
16. Cook D.J, Fuller H.D, Guyatt G.H, Marshall J.C et al, for the Canadian Critical Care Group.
Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. The New England Jornal of Medicine 1994 ; 330 : 377-81.
17. Raff T, Germann G. and Hartmann B.
The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997, 23 : 313-18.
18. Driks MR, Craven DE, Celli BR, Manning M, Burke RA, Garvin GM, Kunches LM, Farber HW, Wedel SA and McCabe WR.
Nosocomial Pneumonia in Intubated Patients Given Sucralfate as Compared with Antacids or Histamine Type 2 Blockers. N Engl J Med 1987, 317 : 1376-82.
19. Miano TA, Reichert MG, Houle TT, MacGregor DA, Kincaid EH and Bowton DL.
Nosocomial Pneumonia Risk and Stress Ulcer Prophylaxis. A Comparison of Pantoprazole vs Ranitidine in Cardiothoracic Surgery Patients. Chest 2009, 136 : 440-47.