Modalités d’admission des patients dans un service de réanimation en Afrique et conséquences sur l’évolution

Introduction

L’admission des patients en réanimation, qu’elle soit réalisée par entrée directe ou transfert, implique une continuité des soins. Les modalités d’admission en réanimation sont variables. En Europe, l’admission directe des patients en réanimation est assez répandue grâce à la régulation des SAMU [1]. L’objectif de cette étude, était de voir les modalités d’admission des patients en réanimation et leurs conséquences dans l’évolution et notamment leur corrélation avec la mortalité.

Malades et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective de Janvier à Décembre 2004. Le cadre de notre étude était le service de réanimation polyvalente du centre hospitalier universitaire (CHU) Aristide Le Dantec (HALD).

Critères d’inclusion

Nous avons inclus les patients qui ont été admis dans le service de réanimation de l’hôpital Aristide Le Dantec
pendant la période d’étude dont les dossiers étaient disponibles et exploitables.

Méthodologie

Les données ont été recueillies à partir du registre d’hospitalisation du service et des dossiers des patients hospitalisés. Les différents motifs d’hospitalisation ont été regroupés dans des groupes homogènes ne prenant en compte que l’aspect jugé le plus important du tableau clinique (diagnostic principal). L’analyse statistique a été effectuée avec les logiciels Excel et SPSS 11.0. Les données quantitatives sont exprimées en moyenne +/- déviation standard ; l’analyse qualitative a été réalisée par le test de Chi 2 (χ²) de Pearson avec un seuil de signification à p<0,05

Résultats

Nous avons colligé 324 dossiers de patients. L’âge moyen était de 30,47 ans (±21,17), avec des extrêmes de 1 jour et 91 ans et le sex-ratio était de 1,2.

La provenance : Le tableau I représente la répartition selon la provenance

Le moyen de transport

Le moyen de transport n’a été précisé que pour 66 patients provenant d’autres structures (34), des urgences chirurgicales (14), d’un autre service (1) ou de provenance non précisé (7). Sur les 66 cas provenant des autres structures, 31 ont été transportés par ambulance, 2 par des particuliers, 1 cas par les sapeurs pompiers et le reste non précisé. Le transport des accidentés de la voie publique s’est effectué pour 17 cas par ambulance, 8 cas par sapeurs pompiers, 1 cas par véhicule particulier et les 20 cas restant n’étaient pas précisés. Vingt six (26) cas d’AVP sont passés par les urgences chirurgicales dont 7 transports par les pompiers, 1 par ambulance, 1 par véhicule particulier et les 17 autres non précisés.

Mode et délai d’admission

Nous avons noté 153 admissions directes et 171 admissions secondaires. Les délais d’admission des patients au service de réanimation étaient précisés dans 116 cas avec une moyenne de 46,46 heures et des extrêmes d’une heure et de 360 heures. Les accidents de la voie publique avaient un délai moyen d’admission de 42,6 heures avec des extrêmes d’une heure et de 168 heures.

Les motifs d’hospitalisation

Le tableau II représente la répartition selon le motif d’hospitalisation

Répartition selon la gravité : Cent quarante trois (143) des cas, soit 44,13% ont été considérés comme graves, 99 cas (30,55%) de gravité moyenne et 82 cas (25,30%) de gravité légère.

La durée du séjour : La durée du séjour était en moyenne de 4,85 jours (extrêmes de 30 minutes et 49 jours).
Les modalités de sortie : Les modalités de sortie étaient : le transfert (42%), l’exéat (23%), le décès (32,7%) et non précisé (42%)
Mortalité : Il y a eu 106 décès soit une mortalité globale de 32,7%. Les pathologies où la mortalité était plus importante sont représentées par :
les pathologies cardiovasculaires : 75% de décès
les troubles neurologiques : 68,29% de décès
les atteintes métaboliques et rénales : 46,66% de décès
les pathologies infectieuses : 46,15% de décès

Etude de la mortalité

Age et mortalité

Le tableau III montre les taux de décès en fonction des différentes tranches d’âge avec une mortalité plus élevée aux âges extrêmes.

Sexe et mortalité

Le tableau IV montre les taux de décès en fonction du sexe

Provenance et mortalité

Le tableau V montre les taux de décès en fonction de la provenance.

Mode d’admission et mortalité

Le tableau VI montre les taux de décès en fonction du mode d’admission.

Gravité et mortalité

Parmi les 143 cas considérés comme graves, il y avait 88 décès (61,54%). Sur les 99 cas de gravité moyenne, il y avait 18 décès (18,20%). On ne notait aucun décès parmi les 82 cas de gravité légère. p = 0,014

Durée de séjour et mortalité

Le tableau VII montre les taux de décès en fonction de la durée de séjour.

Motif d’hospitalisation et mortalité

Le tableau VIII montre les taux de décès en fonction des différents motifs d’hospitalisation.

Discussion

Nous avons noté une prédominance masculine qui est retrouvée dans d’autres études. Cette prédominance s’explique par l’importance des cas de traumatismes notamment par accidents de la voie publique pour lesquels on note une majorité d’hommes. [2,3,4,5]. La moyenne d’âge était de 30,47 ans. En France, l’âge moyen est de 56 ans [6]. On note une corrélation entre la structure démographique, le niveau de développement socio économique et la moyenne d’âge observée dans différentes études [1,7,8,9]. Les patients admis en réanimation provenaient en majorité des urgences chirurgicales. Les services d’urgences sont les plus grands pourvoyeurs en matière d’admission en réanimation. Les résultats de l’étude du groupe italien pour la qualité des interventions en soins intensifs (GiViTI) en 2005, qui regroupait 295 unités de réanimation, montraient 25,5% d’admissions en provenance des urgences [9]. Le transport des patients provenant de l’extérieur s’est fait par ambulance, sapeurs pompiers ou à défaut par des particuliers. L’évaluation de la prise en charge des polytraumatisés réalisée en 2000, avait montré que 63,2% des patients étaient transportés à l’hôpital par les sapeurs pompiers [4]. Ceci peut s’expliquer par l’absence d’un service public de prise en charge médical pré-hospitalier en dehors du groupement national des sapeurs pompiers.
Le contexte de la réanimation à l’hôpital Le Dantec, favorise les admissions directes en grande partie du fait des insuffisances techniques dans les services d’urgences. Ailleurs, les admissions en réanimation se font, pour plus des trois quarts des patients, directement avec des délais de plus en plus courts [7, 8].En France, l’organisation des SAMU et SMUR offre la possibilité d’admettre les patients directement en service spécialisé. Cette admission directe est justifiée soit par le critère diagnostique, soit par la gravité potentielle ou patente, soit par le traitement mis en oeuvre, soit par l’association de plusieurs de ces critères [1]. Le délai d’admission en réanimation était en moyenne de 46,46 heures. Pour les patients provenant des autres structures, il est souvent nécessaire d’assurer une prise en charge initiale pour essayer de stabiliser les patients avant de pouvoir les transporter et coordonner le transfert [10,11]. Toutefois, comparé à d’autres études ce délai est excessivement long [8]. Les surveillances post opératoires (SPO) représentaient plus d’un quart des admissions dans notre étude. Ceci est lié au fait que SPO dans la chirurgie lourde n’est possible qu’en réanimation du fait de la disponibilité permanente d’une équipe soignante. On a noté que la moitié des cas provenant des urgences chirurgicales sont représentés par les traumatismes essentiellement dus aux accidents de la voie publique (AVP). Dans toutes les réanimations à travers le monde, les traumatismes occupent une place particulière de par leur fréquence et leur gravité [1,2,4,9,12]. Dans toutes les études concernant les services d’urgence et de réanimation, les scores de gravité occupent une place importante. [7,8,13-16]. A défaut des scores de gravité validés et couramment utilisés, notre classification est basée sur les éléments de l’examen clinique et les moyens thérapeutiques mis en oeuvre en réanimation. Cela est essentiellement dû à l’indisponibilité à l’admission des patients, de certains bilans biologiques, dont les éléments sont pris en compte dans la plupart des scores. Dans notre étude il existait une corrélation entre le mode d’admission et la mortalité. Sampalis et al. ont comparé la mortalité des polytraumatisés admis soit directement dans un centre spécialisé de traumatologie de niveau I, soit transférés d’un hôpital non spécialisé. La mortalité était plus élevée chez les patients transférés secondairement (4,8 versus 8,9 %, p = 0,001) pour des scores de gravité équivalents [1]. Le nombre de décès était plus important chez les patients provenant des autres services (69,23%) : il s’agit le plus souvent de tableaux de défaillance aigue ; les services de spécialité au sein de l’hôpital Le Dantec ne disposent pas d’unité de soins intensifs en dehors du service de cardiologie, ce qui peut être un facteur de retard de prise en charge des urgences vitales. Pour les patients provenant des autres structures, la mortalité est souvent aggravée par le long délai de prise en charge, du fait de l’absence d’équipement dans les structures régionales et les longues distances, l’absence de transport médicalisé et souvent le défaut de coordination pour l’évacuation des patients, qui constituent des facteurs de mauvais pronostic. Le taux de décès était très élevé pour les patients dont la durée du séjour était inférieure à 24 heures ; et cette mortalité augmentait à partir d’une durée supérieure à 5 jours atteignant près de 50% pour ceux ayant dépassé dix jours. D’une part, la gravité des cas fait souvent que cette durée de séjour ne dépasse pas les 24 heures, les patients décédant quelques temps après leur admission. D’autre part, plus la durée du séjour est longue, plus les patients sont susceptibles de faire des complications en réanimation, en particulier les infections nosocomiales, ce qui alourdit leur pronostic vital déjà précaire. La mortalité était fortement corrélée à la gravité avec un pourcentage de décès de 61,54% pour les cas graves (p = 0,014). Les cas considérés comme étant de gravité légère dans notre étude avaient un très bon pronostic (aucun décès) et le pronostic était assez favorable pour les cas de gravité moyenne (18,2% de décès). Dans toutes les études, le score de gravité était corrélé à la mortalité [7-9,14,16].

Conclusion

L’étude des modalités d’admission a permis de faire une classification des patients de réanimation. Cela permet de définir des critères d’admission et de réfléchir sur des protocoles de prise en charge. Nos pays en voie de développement n’ont pas les ressources matérielles et financières suffisantes pour faire la même chose que ce qui se fait ailleurs. Néanmoins, il est possible d’agir sur plusieurs paramètres pouvant conduire à une amélioration de l’état actuel des choses. Cela passe par une structuration de la prise en charge des urgences au niveau national incluant tous les acteurs impliqués : SAMU, GNSP, établissements publiques de santé, structures privées de prise en charge des urgences

References

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