Morbidité et mortalité maternelle en période gravido-puerpérale dans un service de réanimation polyvalente

Introduction

La mortalité de la femme gravido-puerpérale a fait l’objet de plusieurs études dans les pays développés [1,2] et en développement [3-4]. Dans les pays développés cette mortalité est faible, grâce aux politiques sanitaires menées dans ces pays. En effet, celles-ci mettent un accent particulier sur la situation de la femme gravido-puerpérale, permettant ainsi un recul significatif de la morbidité et de la mortalité de ce groupe de patients [5]. En revanche, dans les pays en développement la situation demeure préoccupante ; la morbidité et la mortalité en période gravido-puerpérale y sont encore élevées [3-6]. Les retards enregistrés dans la mise en oeuvre des politiques de prise en charge de ces patientes dans cette partie du monde expliqueraient cette situation. Les études du séjour en réanimation de ces patientes confortent ces réalités : en effet, la plupart d’entre elles sont particulièrement graves [1, 4, 6]. Au Congo (Brazzaville), le taux de mortalité maternelle encore élevé est évalué à 781 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes [7]. Aucune étude sur la morbi-mortalité de la femme gravido-puerpérale n’a, à notre connaissance, encore été entreprise en milieu de réanimation ; ceci justifie le présent travail dont le but est de contribuer à atténuer la morbi-mortalité de la femme en période gravido-puerpérale. L’analyse des données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives des patientes admises dans le service de réanimation polyvalente du CHU de Brazzaville a servi de base de travail.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective réalisée dans le service de réanimation polyvalente du CHUB entre le 1er janvier et le 30 juin 2011. L’étude portait sur toutes les femmes en état gravido-puerpéral admises dans le service. L’accord du comité d’éthique et le consentement éclairé de la patiente et/ou de son entourage proche ont été requis. La définition de l’état gravido-puerpéral, diagnostiqué par un médecin gynéco-obstétricien était celle de l’Inserm : il s’agit de toute femme enceinte ou se situant dans les 42 jours du post-partum, quels que soient le terme de la grossesse et le type du post-partum (grossesse extra-utérine, fausse-couche spontanée, interruption volontaire ou médicale de grossesse) [8]. Les variables étudiées étaient l’âge, la parité, le moment de survenue de complications par rapport au terme de la grossesse, la gravité à l’admission, le mode d’accouchement, le taux de transfusion sanguine, la pratique de la ventilation mécanique, la charge de travail induite, la cause d’admission en réanimation, la durée du séjour, et la mortalité maternelle.
L’Indice de Gravité Simplifié II (IGS II) est un score généraliste d’évaluation de la gravité des patients pendant les 24 premières heures de leur séjour en réanimation. Il existe une corrélation entre les variables entrant dans le score et la mortalité hospitalière. Le système comporte dix-sept paramètres dont la valeur pondérale oscille entre 1 et 26 [9]. La classification ASA (American Society of Anesthesiologists) évalue le risque anesthésique périopératoire. Ce risque est quasi nul pour les patients classés ASA 1, puis qu’il évolue graduellement jusqu’à la classe ASA 6 [10, 11]
Les données ont été saisies par Excel puis analysées par Epi-Info version 3.5.2. Les statistiques descriptives ont été utilisées pour la description des tendances de dispersion. Le test du Chi2 a été utilisé dans la comparaison des moyennes et le test S de Sokal a été requis pour la comparaison des pourcentages. Le seuil de signification était fixé à 5%.

Résultats

Pendant la période d’étude, 154 patientes dont 50 (20,2%) en état gravido-puerpéral ont été admises en réanimation. L’âge moyen avec des extrêmes : 16 - 42 ans, la parité, le moment de la grossesse, la gravité figure au tableau I.

La pré éclampsie sévère et l’éclampsie constituaient les principales causes d’admission en réanimation, avec 33 cas (66% ; p<0,02) (figure 1).

Par ailleurs, 21 femmes (42%) ont bénéficié d’une césarienne sur les 26 patientes admises pour une chirurgie obstétricale. Concernant la classification ASA, 21 de ces patientes (80,8% ; p<0,001) étaient de classe ASA 3, contre 3 (11,5%) et 2 (7,7%) respectivement pour ASA 4 et ASA 2. La transfusion de culot érythrocytaire a concerné 14 (28%) patientes, alors que 3 (6%) cas de transfusion de plasma frais congelé ont été relevés. L’évaluation de l’état neurologique par le score de Glasgow rapportait 7 (14%) patientes de score inférieur à 8. Parmi ces patientes en défaillance neurologique, 3 (6%) étaient intubées, ventilées et sédatées. Les traitements anti-HTA et antibiotique, prescrits respectivement à 24 (48%) et 23 (46%) patientes, représentaient les principales thérapeutiques administrées. La charge de travail évaluée par le score Omega, se chiffrait à 28,0±13,8 (extrêmes : 11 - 65). La durée d’hospitalisation moyenne avoisinait 5,0±3,4 jours (extrêmes : 1 - 15 jours).

Le taux de mortalité maternelle s’élevait à 20%, supérieur à celui prédit par l’indice de gravité simplifié II (13,1%). Les caractéristiques des patientes décédées sont présentées au tableau II.

Chez les patientes décédées, le score de Glasgow à l’admission était significativement plus bas alors que l’indice de gravité simplifié était plus élevé (tableau III).

Discussion
Les complications graves de la période gravidopuerpérale concernent la femme d’âge moyen de 27,0±7,1 ans dans notre service. Ce résultat est identique à celui rapporté au CHU de Besançon [12] ; néanmoins, il reste supérieur à celui des patientes étudiées au Burkina Faso [4], d’âge moyen de 24 ans. Les réalités culturelles en Afrique de l’Ouest, marquées par un accès plus rapide au foyer conjugal seraient le fondement de ce constat. Les transferts en réanimation portaient sur des femmes majoritairement primipares (42%) et paucipares (36%), ayant débuté les symptômes au troisième trimestre de la grossesse (62%), ou dans le post-partum (30%). Au Burkina Faso, le nombre de patientes admises en réanimation était évalué à 17 (20,7%), et à 53 (66,3%), respectivement dans le pré et dans le post-partum [4]. Pour Koeberlé et al [12], les primipares représentent 54% des admissions en état gravido-puerpéral, et l’hospitalisation en post-partum concerne 29 (63% ; p<0,002) patientes. Le suivi de la femme enceinte et les motifs de transfert en réanimation seraient les facteurs influençant la répartition des patientes entre la période du pré-partum et celle du post-partum. Quand le suivi a été rigoureux, les événements morbides surviennent de façon élective dans le post-partum. La prépondérance des patientes du pré-partum pouvant impliquer un suivi moins bon de la grossesse. La primiparité est un facteur de risque de la pré-éclampsie/éclampsie, motif de transfert dominant dans notre série et expliquerait la proportion élevée des patientes primipares. Les patientes étaient graves à l’admission, comme l’indique le score IGS II moyen, 25,1±15,8. Cette moyenne est de 8±6 au service de réanimation du CHU de Besançon [9]. Girard et al [1] en France révèlent un score de gravité IGS de 2,1 chez 102 femmes admises en réanimation en état gravido-puerpéral. La structure pyramidale du système de santé du Congo, la politique de prise en charge des coûts de soins par l’entourage et l’absence d’équipe multidisciplinaire lors de la prise des décisions seraient les facteurs incriminés dans la gravité constatée chez nos patientes à l’admission. Les principales causes de transfert en réanimation étaient l’association prééclampsie sévère/éclampsie, avec un total de 33 cas (66% ; p<0,02). Pour Dao et al [4], l’état de choc est le premier motif de transfert en réanimation ; alors que la toxémie gravidique figure au premier rang pour d’autres [12]. Le taux de césarienne, 42% dans notre série, était proche de celui enregistré à Besançon [12], 45,6%. Dans l’étude sénégalaise [6], sur une série de 28 cas d’éclampsie grave admis en réanimation et ayant amorcé majoritairement les symptômes en prépartum, la césarienne n’est pratiquée que dans 21,4% des cas. L’évolution des pratiques chirurgicales contribuant à l’atteinte des objectifs du millénaire du développement 4 et 5 ainsi que la dédramatisation progressive de la césarienne dans la société pourraient expliquer le taux élevé dans notre étude comparé à celui de l’étude sénégalaise. Ensuite, cette intervention réalisée très souvent en urgence pour sauvetage maternel et/ou foetal est un maillon très important de la prise en charge de la femme en état gravidopuerpéral. En effet, il a été démontré que l’évacuation rapide de l’utérus diminue significativement la mortalité maternelle et infantile chez des femmes ayant présenté une éclampsie [13].De plus, dans notre étude 26 (52%) patientes étaient opérées en urgence, dont 21 (80,8%) cas de césarienne. Ces interventions étaient pratiquées chez des patientes graves et au risque périopératoire élevé. Les patientes étaient respectivement ASA 3 (21 cas, soit 80,8%), ASA 4 (3 cas, soit11,5%) et ASA 2 (2 cas, soit 7,7%). Ces résultats sont à l’opposé de ceux de Koeberlé et al [12] pour lesquels l’essentiel des patientes sont ASA 1 (85% ; p<0,001). La maîtrise des politiques de périnatalité conduisant à un suivi rigoureux de la femme enceinte expliquerait le faible risque périopératoire des patientes Françaises. Par ailleurs, sept (14%) patientes étaient admises avec un score de Glasgow inférieur à 8. Le taux de ventilation mécanique se chiffrait à 6%. Ce taux est de 10,8% en France pour une gravité moindre [1]. Le sous-équipement du service serait à la base de ce taux bas contrastant avec une gravité des patientes. Les traitements anti-HTA (48%) et l’antibiothérapie (46%) étaient les principaux traitements prescrits dans notre série. Au CHU de Besançon l’antibiothérapie représente 28% des traitements et occupe le deuxième rang [12]. Notons en outre que 28% des patientes ont bénéficié de la transfusion homologue de culot érythrocytaire et 6% du plasma frais congelé. La transfusion de culot érythrocytaire concerne 43% des patientes gravidopuerpérales à Besançon. Ces taux élevés soulignent la part importante des syndromes hémorragiques dans les différentes séries. La durée moyenne d’hospitalisation était de 5,0±3,4 jours ; comparable à celle retrouvée à Besançon [12] : 5 jours. Cependant, l’étude réalisée en Lorraine rapporte une durée du séjour en réanimation inférieure, 2,6 jours chez des patientes gravidopuerpérales peu graves admises en réanimation. La charge de travail, évaluée par le score omega avec une moyenne de 28,0±13,8, n’est pas abordée dans les travaux recensés. Le taux de mortalité maternelle s’élevait à 20%. Cette mortalité est nettement supérieure à celle de Koeberlé et al [12] qui l’évaluent à 4% sur 10 ans chez des patientes gravidopuerpérales ayant séjourné en réanimation. Ce taux est en revanche inférieur aux 60% rapportés au Burkina Faso [4]. La qualité du suivi de la grossesse, les soins pré-hospitaliers et intra-hospitaliers d’urgence administrés à la femme gravidopueroérale seraient les facteurs déterminants de la mortalité. En outre, les patientes décédées dans notre étude étaient significativement plus graves que les survivantes (tableau IV). L’état de choc et la défaillance multiviscérale étaient les principaux motifs de décès des patientes dans notre série. Par contre, l’anémie sévère et la détresse respiratoire sont les principaux facteurs de risque de mortalité au Burkina Faso [4].

Conclusion

La morbi-mortalité de la femme en état gravidopuerpéral demeure une préoccupation majeure en milieu de réanimation au CHU de Brazzaville. La prééclampsie sévère et l’éclampsie grave, les syndromes hémorragiques et l’infection sont les principales causes de morbidité retrouvées. Les causes de mortalité sontdominées par les états de choc et le syndrome de défaillance multiviscérale. Des actions aussi bien au niveau des centres périphériques qu’au niveau central sont à entreprendre en vue de la réduction de cette mortalité

Références

1. Girard F, Burlet G, Bayoumeu F, Fresson J, Bouvier-Colle MH, Boutroy J. Les complications sévères de la grossesse et de l’accouchement : état des lieux en Lorraine dans le cadre de l’enquête européenne. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011 ; 30 (suppl n°6) : 2S10-2S17.
2. Schuitemaker N, Van Roosmalen J, Dekker G, Van Dongen P, Van Geijn, Bennebroek Gravenhorst J. Underreporting of maternal mortality in the Netherlands. Obstet Gynecol 1997 ; 90 : 78-82.
3. Randriambelomanana JA, Botolahy ZA, Rakotoarivony ST, Herinirina SAE, Rasataharifetra H, Ratsivalaka R. Les hystérectomies obstétricales réalisées au service de maternité du CHU de Toamasina Madagascar. Rev Anesth Reanim Med Urg 2011 ; 3 :8-11.
4. Dao B, Rouamba A, Ouédraogo D, Kambou T, Bazié AJ. Transfert de patientes en état gravido-puerpéral en réanimation : à propos de 82 cas au Burkina Faso. Gynecol Obstet Fertilité 2003 ; 31 : 123-126.
5. Haut Comité de la Santé Publique. La sécurité et la qualité de la grossesse et de la naissance : pour un nouveau plan périnatalité. Rennes, ENSP editions, 1994, 255p.
6. Beye MD, Diouf E, Kane O, Ndoye MD, Seydi A, Ndiaye PI, Sall BK.Prise en charge de l’éclampsie grave en reanimation en milieu tropical africain. A
propos de 28 cas. Ann Fr Anesth Réanim 2003 ; 22 : 25-29.
7. Ministère du Plan, de l’Aménagement du Territoire, de l’Intégration Economique et du NEPAD. Centre National de la Statistique et des Etudes Economiques (CNSEE). Enquête Démographique et de Santé 2005.
8. Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Bréart G. Facteurs évitables de la mortalité maternelle, résultats de l’enquête Inserm. Mises à jour en gynécologie-obstétrique. Paris : Vigot, 1993 : 327-349.
9. Le Gall J, Loirat P, Alperovitch A. Simplified Acute Physiological Score for intensive care patients. Lancet 1983 ; 2 : 741.
10. Becker DE. Preoperative medical evaluation : part 1 : general principles and cardiovascular considerations. Anesth Prog 2009 ; 56 : 92-103.
11. Haberer JP. Consultation préanesthésique. Encycl Méd Chir, Anesthésie-Réanimation, 36-375-A-05, 2001, 12p.
12. Koeberlé P, Lévy A, Surcin S, Bartholin F, Clément G, Bachour K, Boillot A,
Capellier G, Riethmuller D. Complications obstétricales graves nécessitant une hospitalisation en réanimation : étude rétrospective sur 10 ans au CHU de Besançon. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 445-451.
13. Mellier G, Miellet C, Griot JP, Perrot D. L’éclampsie : analyse d’une série de 18 observations. Conduite à tenir devant une crise grave. Rev Fr Gynecol Obstet 1984 ; 79 :271-276.