Pratique anesthésique au bloc opératoire de gynécologie-obstétrique du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville

Introduction

La gynécologie est une spécialité médicale, incluant la chirurgie gynécologique, la gynécologie médicale et l’obstétrique. Si la chirurgie gynécologique s’intéresse aux organes génitaux de la femme, l’anesthésie en obstétrique se caractérise par le fait qu’il y a prise en charge simultanée de deux patients : la mère et son foetus. La sécurité de l’un et de l’autre doit alors être assurée. En Europe, l’anesthésie en obstétrique représente entre 8 et 12% des actes anesthésiques en chirurgie gynéco-obstétrique [1,2]. En Afrique, des études ont montré que plus de 30 % des actes anesthésiques sont réalisés au bloc de gynécologie-obstétrique [3,4]. Le centre hospitalier universitaire de Libreville dispose d’un bloc opératoire de gynécologie-obstétrique et l’objectif de notre travail était d’évaluer la pratique de l’anesthésie dans ce milieu.

Patientes et méthode

Il s"agissait d’une étude rétrospective, à caractère descriptif réalisée au bloc opératoire de gynécologie-obstétrique du centre hospitalier de Libreville entre le 1er janvier 2010 et le 31décembre 2012. Cette étude portait sur les anesthésies chez les patientes admises pour une intervention ou une exploration chirurgicales. Le recueil des données s’est fait à partir des fiches et registres d’anesthésie ainsi que des comptes rendus
opératoires et des dossiers médicaux du service de réanimation. Etaient incluses les patientes anesthésiées au BOGO dont les dossiers étaient exploitables. L’âge, la classe ASA, le contexte urgent ou non de l’intervention chirurgicale, le type d’intervention chirurgicale, la technique d’anesthésie, les médicaments administrés, le profil du praticien, les incidents et accidents liés à l’anesthésie ont été les paramètres étudiés.

Résultats

Durant la période d’étude, 8664 anesthésies ont été réalisées au centre hospitalier de Libreville dont 5458 au bloc de gynécologie-obstétrique soit 63% de l’activité anesthésique. 5254 dossiers étaient exploitables. L’âge moyen des patientes était de 26,8ans ± 6ans avec des extrêmes de 10 ans et 65 ans.
Quatre mille cent soixante actes chirurgicaux étaient réalisés en urgence (79,2 %) et 1094 (21,8 %) dans un cadre de chirurgie réglée. Toutes les patientes étaient vues en consultation d’anesthésie par un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) dans le cadre de la chirurgie réglée. En chirurgie d’urgence, 65 % des patientes étaient vues par les techniciens supérieurs d’anesthésie-réanimation (TSAR). 54,3 % des patientes étaient classées ASA I, 45,2 % ASA II, 3,4 % ASA III et 0,1 % étaient ASA IV. La césarienne représentait 63,8 % des interventions en chirurgie réglée (tableau I).

En chirurgie d’urgence, la césarienne représentait 45,9% des indications chirurgicales (tableau II).

En chirurgie réglée, toutes les consultations anesthésiques étaient effectuées par les MAR. En chirurgie d’urgence, 70% des consultations étaient réalisées par le TSAR. 54,9% des anesthésies réalisées étaient supervisées par un MAR et 36,3% étaient pratiquées par un TSAR, en l’absence d’un médecin anesthésiste-réanimateur (figure 1).
3812 patientes (72,6%) ont été opérées sous anesthésie générale : 3808 patientes (72,5%) sous anesthésie générale seule et 4 (0,1%) sous anesthésie générale combinée à une anesthésie péridurale. L’anesthésie loco-régionale était réalisée seule chez 1442 patientes (27,4%). La rachianesthésie et l’anesthésie péridurale étaient pratiquées respectivement dans 70,3% et 1,1% des césariennes (tableau III).

La sonde endotrachéale était utilisée chez 1997 patientes (52,4 %), le masque facial chez 1685 patientes (44,2 %), et le masque laryngé chez 130 patientes (2,5%). L’induction utilisait le penthotal, le propofol, la kétamine et l’étomidate dans 53,5 %, 35,1 %, 11,1 % et 0,3 % des cas respectivement. L’entretien anesthésique était réalisé avec de l’halothane dans 51,2% des cas, l’isoflurane dans 35,7 % des cas, le propofol dans 12,4 % des cas et la kétamine dans 0,7 % des cas. Au cours des anesthésies générales pour césariennes, les inductions à séquence rapide étaient réalisées avec du thiopental-suxaméthonium, du propofol-suxaméthonium dans 78,2 % et 21,8 % des cas respectivement. La curarisation était entretenue avec le vécuronium. Le fentanyl était le morphinique utilisé en per-opératoire. La bupivacaïne était utilisée pour l’anesthésie locorégionale chez 1156 patientes (79,9 %) et la ropivacaïne chez 290 patientes (21,2 %). La surveillance peropératoire des patientes était réalisée grâce à un moniteur multiparamétrique permettant de mesurer la pression artérielle non invasive, l’électrocardiogramme, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation périphérique en oxygène et la température. La durée des interventions chirurgicales était de 66 ± 43 minutes (extrêmes : 10 et 198 minutes). L’analgésie postopératoire administrée à 3808 patientes (72,4 %) était multimodale. Les médicaments utilisés étaient le paracétamol seul (15,5 %) ou associé au kétoprofène (22,4 %), au kétoprofène + tramadol (30,1%), au kétoprofène + néfopam (31,8 %) et à la morphine (0,2 %). Les blocs nerveux périphériques n’ont pas été pratiqués. Une stratégie transfusionnelle per-opératoire a été effectuée chez 524 patientes soit environ 10% des anesthésies. Il s’agissait essentiellement de transfusion avec du produits sanguins iso-groupe et iso-rhésus chez 490 patientes (93,5 %). 5153 patientes (98 %) ont transité par la salle de surveillance post-interventionnelle avant de regagner la maternité (52,6 %), le service de gynécologie (17,4 %) ou leur domicile (30,1 %). 87 patientes (1,6 %) ont été admises en réanimation. Des incidents et accidents étaient notés chez 78 patientes (tableau IV).

Quatorze décès sur table ont été répertoriés : 13 de ces décès étaient dus à des urgences hémorragiques obstétricales ou gynécologiques, le dernier était dû à un retard dans la prise de décision chirurgicale. Douze des 87 patientes admises en réanimation sont décédées, soit une mortalité globale de 0,5 %. Un décès était en rapport avec l’anesthésie, les autres étaient dus dans 50 % des cas à des hémorragies obstétricales, dans 25% des cas à des complications du post-abortum et 25 % à des éclampsies.

Discussion

L’anesthésie en gynécologie-obstétrique a représenté 63% de l’activité anesthésique au cours de la période étudiée. Ce taux s’explique par le fait que la structure réalise plus de 65 % des accouchements de la capitale gabonaise et qu’elle est l’hôpital de référence pour toutes les grossesses compliquées [5]. Il est supérieur à celui d’autres auteurs africains [3,4]. L’âge moyen des patientes de notre étude est comparable à celui de Kaboro au Tchad qui avait étudié des patientes anesthésiées dans un cadre de chirurgie d’urgence [6]. 95,5 % des patientes avaient un état préopératoire satisfaisant, appartenant aux classes ASA I et ASAII. La prédominance des classes ASA I et II est retrouvée dans d’autres séries africaines [6,7,8]. Comme dans les séries de littérature africaine, les consultations anesthésiques sont réalisées par les TSAR et la plupart des actes anesthésiques sont pratiqués par les TSAR [3,6,9,10]. Dans des enquêtes sur la pratique anesthésique, Binam à Yaoundé [3], Sall à l’Hôpital de Saint Louis [10] retrouvaient respectivement 26,5 % et 57 % d’anesthésies supervisées par un médecin anesthésiste. Belkrezia au Maroc retrouvait 72 % des anesthésies supervisées par un médecin anesthésiste [11]. Ces chiffres témoignent de la pénurie de MAR dans la région d’Afrique au sud du Sahara. Comme dans la série de Kaboro [6], la plupart des anesthésies étaient réalisées en situation d’urgence. L’anesthésie générale était la technique la plus utilisée. Ce choix de technique est retrouvé chez Kaboro [6] et Beye [9]. Dans notre série, la césarienne était la première indication à une anesthésie, quel que soit le contexte chirurgical. Plusieurs études africaines et une française rapportent également que la césarienne est la principale indication d’anesthésie en gynécologie-obstétrique [6,8,9,12,13]. La plupart des anesthésies pour césarienne sont réalisées en urgence et les consultations anesthésiques sont faites par des TSAR. En France, la consultation d’anesthésie a été rendue obligatoire au huitième mois de grossesse afin d’évaluer le risque anesthésiologique [14]. Une meilleure collaboration dans notre structure entre les sages-femmes, les gynécologues-obstétriciens et les anesthésistes-réanimateurs permettrait d’optimiser la prise en charge des patientes et diminuerait le taux d’incidents et accidents liés à la gestion des voies aériennes supérieures [15,16]. Une analyse des causes de décès maternel en rapport avec l’anesthésie dans les enquêtes britanniques de mortalité maternelle révélait que l’anesthésie générale en était la principale cause [17]. Arvieux [18] et Van de Velde [19] montraient dans leur étude que la mortalité anesthésique pour césarienne était 17 fois supérieure sous anesthésie générale que sous anesthésie locorégionale. Aussi, la tendance actuelle est d’encourager les techniques locorégionales dans les césariennes pour éviter les risques liés aux variations anatomiques de la femme gravide responsables de ventilation et intubation difficiles, d’intubation oesophagienne et d’inhalation du contenu gastrique [15,16,20,21,22]. En France, l’anesthésie générale en 2003 ne représentait que 1,7 % des actes anesthésiques en obstétrique [13]. Dans notre série, le taux de césariennes réalisées sous rachianesthésie est élevé, comparable à celui de Itéké [7] et Beye [8]. L’anesthésie péridurale qui permet avec la mise en place d’un cathéter d’assurer une bonne analgésie per et postopératoire a été peu pratiquée dans notre série. Une couverture plus grande du site opératoire par les médecins anesthésistes-réanimateurs dans notre structure permettrait d’en augmenter le nombre. L’utilisation du masque laryngé (2,5 %) comme alternative à l’intubation trachéale dans les cas de chirurgie mineure et de courte durée ou en cas d’intubation difficile est encore peu fréquente dans notre série. L’halothane qui n’est plus retrouvé dans de nombreux pays est l’halogéné le plus fréquemment utilisé dans notre série. L’isoflurane considéré comme l’halogéné de référence en obstétrique [23] est également disponible dans notre structure. Le sévoflurane, également recommandé pour l’entretien de l’anesthésie générale au cours de la césarienne [24,25,26] est en cours d’acquisition. Le rocuronium (1,2 mg / kg) actuellement recommandé en cas de contre-indication à la succinylcholine [27] n’est toujours pas disponible dans notre structure. Le fentanyl a été le seul morphinomimétique administré en per-opératoire. Le sufentanil, également indiqué en cas de césarienne [20, 21] est en cours d’acquisition. L’analgésie post-opératoire a été effectuée par une approche multimodale dans notre série. Récemment, le bloc du plan abdominal transverse (TAP) a été proposé pour l’analgésie post-césarienne [27]. La pratique de ce bloc pourrait s’intégrer dans les protocoles de prise en charge de la douleur post-opératoire dans notre structure. L’hémorragie obstétricale représente la première cause directe de mortalité dans notre étude. Selon le comité d’experts sur la mortalité maternelle en France, elle est responsable de 18,7 % de décès [2]. Aux Etats-Unis, elle serait responsable de 13 % des décès [2]. Comme dans les rapports d’experts [17,29,30], la plupart de ces décès étaient évitables et n’avaient pas bénéficié du niveau maximal de qualité de soins. L’application des recommandations formulées par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dans diverses lignes directrices sur les soins chirurgicaux permettrait d’améliorer la prise en charge des patientes [32]. Un décès lié à l’anesthésie a été noté dans notre série. D’autres études ont également rapporté des cas de décès liés à l’anesthésie [2,6,17,28]. Les échecs de rachianesthésie dans notre série n’étaient pas toujours liés à des erreurs de technicité. Ils étaient surtout dus à une pénurie de médicaments amenant à utiliser des anesthésiques locaux très proches de la date de péremption. Les complications, dans notre étude sont identiques à celles décrites dans la littérature [32,33,34]. Elles sont surtout retrouvées dans un contexte d’urgence. Certaines complications telles que les convulsions post-rachianesthésie ou péridurale, le bloc spinal total ou les lésions neurologiques décrites dans certaines séries [32,33,34] n’ont pas été retrouvées.

Conclusion

L’anesthésie en gynéco-obstétrique représente la plus grande part de l’activité anesthésique au centre hospitalier universitaire de Libreville. Elle est le plus souvent réalisée dans un contexte d’urgence, ce qui augmente les risques liés au patient (estomac plein, instabilité hémodynamique). La faible incidence des complications dans notre étude est un aspect important mais elle ne doit cependant pas masquer les difficultés rencontrées au cours de la pratique quotidienne. L’application par les différents acteurs (anesthésistes, gynécologues-obstétriciens, sages-femmes et infirmières), des recommandations formulées par l’OMS permettrait d’améliorer la qualité des soins et de réduire la mortalité.

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