Pratique de l’anesthésie au cours de la chirurgie de la cataracte au CHU de Brazzaville (Congo)

Introduction

La cataracte, opacification du cristallin avec dégradation progressive de la vision, est une affection très répandue dans le monde. Première cause de cécité curable dans le monde, elle représente un véritable problème de santé publique dans les pays en développement [1]. Le handicap social généré par la baisse de l’acuité visuelle est si lourd que le retour à une vision acceptable est une libération aussi bien pour le patient que pour son entourage et la société. La technique d’extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure est de nos jours la plus utilisée. Cependant en Afrique Sub-Saharienne son coût relativement élevé limite son utilisation pour les patients. En effet, ceux-ci sont généralement des sujets âgés, retraités, aux conditions sociales précaires. Seules des politiques visant le recouvrement des coûts par une subvention, ou la réalisation des campagnes de masse gratuites, appuyées d’une communication suffisante auprès des collectivités accroissent l’accessibilité à ce traitement [2]. Ainsi, les campagnes de masse et/ou l’implantation des centres spécialisés dans le traitement chirurgical de la cataracte accessibles aux populations aux revenus limités, offrent des opportunités pour s’affranchir du handicap fonctionnel lié à cette affection. Au Congo, une enquête menée auprès d’une couche représentative de la population nationale indiquait que la cataracte occupait le premier rang parmi les causes de la cécité et de la baisse de vision bilatérales [3]. Nous rapportons dans ce travail les modalités de prise en charge anesthésique de la chirurgie de la cataracte lors d’une campagne urbaine.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale, descriptive et analytique, menée au service d’anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville (CHUB). Les patients inclus étaient des sujets de tout âge, porteur d’une cataracte chirurgicale (toutes causes confondues) diagnostiquée par une équipe d’ophtalmologistes. Ils étaient reçus dans le cadre d’une campagne de masse lancée à Brazzaville du 10 au 17 août 2010. La campagne était menée par une équipe constituée de trois médecins ophtalmologistes (durée moyenne d’exercice : 9 ans) et un médecin anesthésiste-réanimateur (expérience : 15 mois). Après la consultation du médecin ophtalmologiste, les patients étaient orientés dans l’unité d’anesthésie. Le médecin anesthésiste-réanimateur retenu dans le cadre de la campagne était chargé de faire la consultation pré-anesthésique. La glycémie capillaire a été systématique chez les sujets diabétiques. L’intensification des thérapeutiques anti-hypertensives était nécessaire pour des patients hypertendus non équilibrés. Enfin, les patients ont été opérés de façon ambulatoire. Ils rejoignaient le domicile après une vérification sur l’absence de complications post-opératoires précoces. Les patients étaient systématiquement revus le lendemain de l’intervention par l’équipe chirurgicale. Les intrants nécessaires pour l’intervention chirurgicale étaient regroupés dans un kit d’une valeur de 55000 FCFA (environ 100 dollars US).Les variables étudiées étaient l’âge, le sexe, les antécédents cardiovasculaires, les thérapeutiques habituelles des patients, la classe ASA, les spécificités de la technique anesthésique, les aspects chirurgicaux, les complications peropératoires et l’évaluation du coût de l’intervention par rapport au Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti (SMIG) du Congo, fixé à 50.400 francs CFA [4].Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel Stata®, version 12.0. L’analyse univariée de l’ensemble des variables qualitatives s’est reposée sur le test S de Sokal, utilisé dans la comparaison de plus de 2 pourcentages. Le seuil de signification statistique était fixé à 5%.

Résultats

Aspects démographiques

Au total, 66 patients d’âge moyen 65,6 ±15,5 ans (extrêmes : 13-92 ans) ont été opérés pendant la campagne, dont 52,9% des femmes (p>0,05). La majorité des patients (52 cas, soit 76,5% ; p<0,01) étaient âgés de plus de 60 ans (figure1).

Aspects cliniques

(**) : Différence significative à p < 0,01
Il concernait 47 patients (71,2% ; p<0,01) dont 22 (46,8%) cas d’HTA de découverte récente. L’obésité, définie par un indice de masse corporel supérieur à 30 kg/m2, était présente chez 7 (10,4%) patients. L’évaluation du risque anesthésique périopératoire par le score ASA permettait de classer ASA 2 47 patients (71,2% ; p<0,01) (figure 2).

Aspects anesthésiques

La totalité des actes chirurgicaux s’était déroulée sous anesthésie loco-régionale. Le bloc péribulbaire, réalisé selon la technique de Davis et Mandel était le plus utilisé : 55 patients (83,3% ; p<0,01). Onze patients (16,7%) avaient bénéficié du bloc rétrobulbaire selon la technique d’Atkinson. La majorité des blocs anesthésiques (n=61, soit 92,5% ; p<0,001) a été réalisée par les ophtalmologistes. La dose moyenne de la lidocaïne à 2% utilisée était de 6,6±1,5 ml. Les incidents peropératoires retrouvés étaient dominés par l’insuffisance d’anesthésie (35,7%), la rupture capsulaire postérieure (28,6%) et le saignement du site opératoire (21,4%) par rapport à l’ensemble de complications (tableau III).
L’HTA est, l’antécédent cardiovasculaire le plus rencontré (tableau I),

Aspects chirurgicaux
La chirurgie consistait majoritairement en une extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure : 64 cas (97,0% ; p<0,001). Deux échecs d’implantation ont néanmoins été enregistrés du fait de la nature évoluée de lésions découvertes en peropératoire.
Discussion
La taille restreinte de notre échantillon, constitué d’adultes relativement âgés, est imputable au nombre limité de kits disponibles, eu égard au niveau de financement de la campagne. L’âge moyen de nos patients était de 65,6±15,5 ans, avec trois quart des patients (76,5% ; p<0,01) âgés de plus de 60 ans (figure 1). Fany et al [5] en Côte d’Ivoire, Balo et al [6] au Togo, dans des études hospitalières portant sur la chirurgie de la cataracte, rapportaient un âge moyen de 60 ans. Cette observation rejoint celle de Ripart [7]. Le caractère sénile de la cataracte chez la majorité des patients en serait l’explication. Bien que notre étude rapportait plus de femmes (H/F = 0,89 ; p>0,05), pour Doutetien et al [1] 57,3% de la chirurgie de la cataracte intéresse le sujet du sexe masculin.Les résultats obtenus montrent également que lesantécédentscardiovasculaires sont dominés par l’HTA (71,2%), la consommation d’alcool (22,7%), le diabète sucré (10,6%) et l’obésité (10,6%). Nkoua et al [8] dans leur étude sur la mortalité du sujet âgé à Brazzaville, rapportaient une prédominance de l’HTA, de la consommation d’alcool et du diabète sucré, avec des fréquences respectives de 66,7%, 19,0% et 10,5%. Par rapport à la classification ASA, 47 patients (71,2%) appartenaient à la classe 2. Cependant en Europe, en raison du vieillissement de la population, il est fréquent de retrouver des patients de classe ASA supérieure à 2. Par exemple, Auroy et al [9] en France rapportent une fréquence de classe ASA supérieure ou égale à 3 dans 19 % des cas, dont une femme dans 62 % des cas. En Espagne, Sabaté et al [10] notent une fréquence de la classe ASA 3 égale à 26,7 %. Dans notre série, la classe ASA 3 concernait 6,0 % des cas (figure 2). Cette disparité est associée à n’en point douté à l’âge des patients, plus âgés dans les séries européennes et donc sujet à des pathologies chroniques diverses (diabète, HTA, etc). En effet, la prévalence des antécédents cardiovasculaires dans notre série demeure le facteur déterminant de la classification ASA des patients. De plus, l’HTA étant l’antécédent cardiovasculaire prépondérant, les traitements au long cours des patients étaient dominés par les médicaments antihypertenseurs.Par ailleurs, l’anesthésie loco-régionale était utilisée chez la totalité des patients. L’anesthésie péribulbaire concernait 55 patients (83,3%), alors que l’anesthésie rétrobulbaire intéressait 11 patients (16,7%). Ces techniques anesthésiques, dans les pays en développement, demeurent encore tributaires des chirurgiens. Ce fait s’expliquerait d’une part par l’effectif moindre en médecin anesthésiste-réanimateur, et d’autre part par le caractère spécialisé de l’anesthésie en ophtalmologie. Par contre, en France et dans la plupart des pays développés, l’anesthésie est pratiquée le médecin anesthésiste. Les incidents peropératoires avec une incidence de 21,2% étaient dominés par l’insuffisance d’anesthésie. Pour Doutetien et al [1], 97,9% des patients étaient opérés sous anesthésie loco-régionale, avec un taux de complications peropératoires de 8,2%. De leur côté, Fany et al [5] rapportaient un taux de complications peropératoires de 5%. Le volume moyen de lidocaïne 2 % administré était de 6,6±1,5 ml. Celui-ci est moindre en comparaison aux taux d’anesthésie péribulbaire (83,3%) ; mais, il semble en rapport avec les données anthropométriques de notre échantillon. En effet, il s’agit d’une population Bantou dont seulement 10,4% des patients étaient obèses. La réussite d’un bloc péribulbaire dépendant essentiellement de l’effet volume de la solution anesthésique injectée. Ce volume ne pouvant être calculé mais est déterminé par la corpulence du patient et les conditions anatomiques locales [7].Il ressort aussi de nos données que la chirurgie de la cataracte par la méthode extra-capsulaire avec implant de chambre postérieure est la technique majoritairement réalisée : 64 patients (97,0%), (p<0,001). Doutetien et al [1] rapportaient un taux relativement inférieur,
81,9%. Il est unanimement admis que cette technique améliore le confort des patients [5].Par rapport au coût de l’intervention, les kits utilisés lors de la campagne revenaient à 55000 Fcfa le kit. En dehors de la campagne, tous frais compris, le coût d’une intervention de la cataracte par la méthode d’extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure est généralement estimé à 120.000 Fcfa (environ 220 dollars US). Ce coût qui représente le double du SMIG au Congo, reste équivalent au salaire moyen d’un cadre supérieur de l’Etat congolais. Ceci constitue un frein à l’accessibilité au traitement chirurgical pour ces patients, généralement retraités et en situation financière précaire. Dans l’étude de Fany et al en Côte d’Ivoire [5], le coût global était de sept fois le SMIG. Or, Eballe et al [11] ainsi que Auzemery et al [12] ont établi un lien entre l’analphabétisme et la pauvreté. En effet, ils estiment que l’analphabétisme, lit de la pauvreté et de dépendance financière, est un facteur de consultation au stade terminal des pathologies. C’est dans ce contexte que l’OMS rapporte que le nombre de personnes atteintes de déficience visuelle doublera d’ici l’an 2020. D’ailleurs, les coûts annuels de la cécité grèvent considérablement l’économie nationale, et ce dans tous les pays [13, 14].

Conclusion

La cataracte dans notre série touche le sujet âgé aux antécédents cardiovasculaires et à situation financière précaire. Une éducation de la population s’avère alors indispensable pour inciter à la consultation précoce auprès des structures sanitaires impliquées dans la prise en charge des pathologies responsables de la déficience visuelle. Les campagnes de masse pour le traitement chirurgical de la cataracte semblent alors constituer une alternative appropriée pour favoriser les actions menées par les autorités sanitaires pour la réduction de la cataracte au Congo.

Références

1. Doutetien C, Traoré J, Bassabi SK, Auzemery A. La chirurgie de la cataracte à l’IOTA de Bamako. Bénin Médical 1999 ; n° 12/13 : 53-59.
2. Meda N, Bognounou V, Seni E, Daboue A, Sanfo O. Cataracte au Burkina Faso : facteurs de choix entre chirurgie moderne ou traditionnelle. Med Trop 2005 ; 65 : 473-476.
3. Négrel AD, Massembo-Yako B, Botaka E, Minassian DC, Coddy-Zitsamélé. Prévalence et causes de la cécité au Congo. Bulletin de l’Organisation Mondiale de la Santé 1990 ; 68 : 237-243
4. Rapport du FMI N°10/69 : Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté - Rapport d’avancement annuel en République du Congo. http://imf.org/external/french/pubs/ft/scr/cr1069f.pdf (téléchargé le 24/04/2011)
5. Fany A, Keita CT, Adjorlol AC, Konan Touré ML, Gbe K, Coulibaly F, Berete R, Boni S. Accessibilité à l’intervention chirurgicale de la cataracte dans les pays en développement. Med Afr Noire 2001 ; 48 : 26- 29.
6. Balo K, Komi P, Ndanou K, Agossou K. la chirurgie extra-capsulaire au CHU de Lomé-Tokoin. Rapport Soc Ouest Afr Ophtalmo 1992 : 37-42.
7. Ripart J, Eledjam JJ. Anesthésie pour chirurgie ophtalmologique. In : Dalens B. Traité d’anesthésie générale. Paris : éd Arnette, 2004 : 1-32.
8. Nkoua JL, Kimbally-Kaky G, Ekoba J, Gombet T, Mouanga-Yidika G. Mortalité du sujet âgé, à propos de 801 décès de sujets de 60 ans et plus survenus au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville. Med Afr Noire 1992 ; 39 : 6-10.
9. Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Lienhart A, Péquignot F, Jougla P. Anesthésies en chirurgie. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1324-1341.
10. Sabaté S, Canet J, Gomar C, Castillo J, Villalonga A. Etude transversale de la pratique de l’anesthésie en Catalogne, Espagne. Ann Fr Anesth Réanim 2008 ; 27 : 371-383.
11. Eballe AO, Boitte JP, Traoré J. les affections cécitantes du sujet en âge d’activité professionnelle : Institut d’Ophtalmologie Tropicale de l’Afrique (IOTA, Bamako, Mali). Cahiers Santé 2005 ; 15 : 241-245.
12. Auzemery A, Négrel AD. Encyclopédie Médico-Chirurgicale d’Ophtalmologie 2002 ; (216591-A-10, P2).
13. Organisation mondiale de la santé (OMS). L’OMS sonne l’alarme : Le nombre de personnes atteintes de déficience visuelle doublera d’ici l’an 2020. Communiqué de presse OMSn° 15. Genève : OMS, 21 février 1997.
14. Organisation mondiale de la santé (OMS).La cécité et la déficience visuelle, partie IV : aspects socio-économiques. Aide-mémoire n° 145. Genève : OMS, février 1997