Prescription du bilan pré opératoire systématique : intérêt en chirurgie digestive

Auteur correspondant : Docteur G. F. OTIOBANDA. E-mail : gilfab2000 chez yahoo.fr

Introduction :

La prescription du bilan pré opératoire est une partie essentielle de la consultation pré anesthésique. Les examens complémentaires prescrits doivent permettre au total de diminuer la morbidité péri opératoire, soit en permettant d’optimiser l’état de santé du patient avant la chirurgie, soit en aboutissant à une modification de la stratégie anesthésique envisagée, soit en facilitant la prise en charge post opératoire [1]. Ils sont orientés en fonction des antécédents du patient, de l’examen clinique et du type de chirurgie comme l’ont rappelé les experts ayant participé aux recommandations sur la prescription des examens pré opératoires validées par l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) en Décembre 1998 [2]. Dans de nombreux pays ces recommandations de l’ANAES sont appliquées sans entrave par des médecins anesthésistes réanimateurs. Dans notre pays la prescription de ces examens a longtemps été l’initiative du chirurgien. C’est dans ce contexte que nous nous sommes proposés de réaliser cette étude avec comme objectif d’évaluer l’intérêt du bilan pré opératoire systématique en chirurgie digestive.

Matériel et méthodes :

Il s’agissait d’une étude rétrospective, analytique sur 18 mois. Tous les patients opérés en chirurgie digestive pour une chirurgie programmée étaient inclus. Les données ont été recueillies à partir des registres du bloc opératoire, les dossiers anesthésique et chirurgical du patient. Les critères de non inclusion ont été la chirurgie digestive en urgence et la chirurgie sous anesthésie locale. Les paramètres étudiés étaient les suivants :
– les données épidémiologiques : l’âge, le sexe
– les antécédents du patient et l’examen clinique ;
– les données chirurgicales : la nature de la chirurgie ;
– les données anesthésiques : la classification ASA (American Society of Anesthesiologists), les complications per et post opératoires ;
– les examens demandés : hématologiques, biochimiques et morphologiques. Le coût moyen de ce bilan.

La saisie des données a été faite sur épi-info version 3.5.1 et l’analyse sur le logiciel SPSS 11.5.

Résultats :

Au total 120 dossiers ont été colligés. L’âge moyen des patients était de 42,5±17,03 (extrêmes 15 et 77 ans) et le sex-ratio de 1,06. L’hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez nos patients avec cinq cas (4,2%) et l’examen clinique était sans particularité chez tous les patients. Les classes ASA 1 et 2 représentaient respectivement 70,8 et 26,7%. La chirurgie mineure était prédominante avec respectivement 44,2 ; elle était hémorragique dans 20% des cas. Le tableau I montre la répartition des patients selon la classification ASA.

La classification des patients selon l’ampleur et la nature de la chirurgie sont représenté par les tableaux II et III.

Parmi les examens hématologiques, l’hémogramme était pathologique dans 17,4% des cas ; les anomalies ont intéressé le taux d’hémoglobine avec une anémie modérée dans 4,5%. Le temps de céphaline activé (TCA) était pathologique dans 2,6% des cas de même que le taux de prothrombine (TP). Chaque fois qu’un examen était pathologique, l’analyse était refait et son implication sur la conduite anesthésique recherchée.

Le tableau IV montre les différents examens hématologiques demandés avec les résultats pathologiques

Pour les examens biochimiques il s’est agi de la créatininémie avec 104 cas (86,7%), la glycémie avec 103 cas (85,5%) et les transaminases 7 cas (5,8%). Ils étaient tous normaux et n’étaient justifiés que dans 20 cas (16,8%). Les examens morphologiques ont concernés la radiographie du thorax dans 46 cas (38,3 %), pathologiques dans cinq cas et l’électrocardiogramme dans 36 cas (30%), pathologiques dans sept cas ; ces examens étaient justifiés dans 30,3% des cas.

Nous n’avons noté aucune complication per et post opératoire ; et aucune modification de la technique anesthésique n’a été observé quel que soit le résultat des examens complémentaires. Le coût moyen du bilan s’élevait à 20 500 FCFA.

Discussion :

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’intérêt de la prescription systématique du bilan pré opératoire en chirurgie digestive afin de permettre le changement de comportement concernant la prescription du bilan pré opératoire.

Le jeune âge de nos patients est le reflet de la population générale [3]. La prédominance des classes ASA 1 et 2, se justifie sûrement par l’âge de nos patients. En effet, plus les patients sont jeunes moins ils présentent des pathologies prises en compte pour la classification ASA.

Le bilan de l’hémostase n’a pas montré des anomalies significatives, seulement une anémie modérée dans 17,4% des cas sans incidence sur la modification de la technique anesthésique. En effet ce bilan est demandé de façon systématique en vue d’une couverture médico-légale et non par rapport aux recommandations en vigueur. Cette attitude a été mise en cause au vue d’une littérature déjà abondante et souvent précise [5]. Ce bilan doit bien entendu répondre à des buts précis qui peuvent être regroupés en trois à savoir : évaluer un éventuel risque hémorragique, évaluer un éventuel risque thrombotique, s’assurer qu’il n’existe pas d’anomalie préexistante avant la mise en place d’un traitement anticoagulant [6]. Bernard, en France a constaté que 60% des bilans de l’hémostase ne sont pas conformes au référentiel local [4]. Les examens biochimiques ont été prescrits à 86,7% pour la créatininémie, 85,5% pour la glycémie et à 5,8% pour les transaminases. Ils se sont tous révélés normaux, alors qu’ils n’étaient justifiés que dans 16,8% des cas. Ces examens occasionnent des dépenses supplémentaires et parfois même contribuentà retarderla prise en charge des patients pour deux raisons : d’une part à cause des difficultés financières, les patients doivent attendre longtemps pour faire face à ces examens et, d’autre part, chaque fois qu’un examen est pathologique, un contrôle systématique est demandé. Lokossou à Cotonou a retrouvé un taux de 61,3% pour la glycémie chez des patients ASA1 [7]. Les examens morphologiques étaient justifiés dans 30,3% des cas et étaient pathologiques dans cinq cas pour laradiographie du thorax et sept cas pour l’électrocardiogramme. Une méta-analyse réalisée en 1997 [8] rappelait que seulement 2 % des radiographies pulmonaires réalisées conduisent à une modification de prise en charge du patient ; cela au prix d’un coût et d’un désagrément importants. La réalisation d’une radiographie comme examen de référence en cas de complication postopératoire serait utile chez seulement 9 % des patients [8]. Ces examens complémentaires étaient loin d’être en conformité avec les impératifs du bilan pré opératoire. Bernard en France trouve une conformité de ces examens par rapport aux recommandations en vigueur [4]. Au regard de tout ce qui précède, un examen biologique pathologique n’est pas nécessairementbénéfique pour le patient en raison des faux-positifs ou des résultats à la limite de la positivité et sans conséquence clinique. L’exploration qui en découle retarde la chirurgie, et surtout augmente les risques pour le patient quand d’autres examens sont réalisés et d’autres décisions sont prises à partir de résultats à la limite de la positivité. On sait par ailleurs que la plupart des résultats anormaux peuvent être prédits après un interrogatoire et un examen clinique soigneux chez le patient adulte. Si l’on prend comme exemple, l’hémostase, un bilan biologique normal n’élimine pas totalement une coagulopathie.Pour le prescripteur, d’une façon générale, les examens paracliniques préopératoires ne peuvent se substituer, même partiellement, à une analyse rigoureuse des antécédents, de l’anamnèse et un examen clinique complet. Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n’impose la pratique systématique d’examens complémentaires. Enfin, sur le plan juridique, en cas d’accident, le fait d’avoir prescrit un examen complémentaire systématique, fut-il même exigé par un texte réglementaire, ne pourrait écarter à lui seul la responsabilité d’un médecin, puisque c’est l’ensemble des éléments impliqués qui est examiné par les juges. Le recours à l’examen systématique ne constitue pour les médecins qu’une protection illusoire. Quant aux recommandations pour la pratique clinique, elles n’ont pas pour objet de rassurer les médecins en les garantissant contre un éventuel procès, mais d’assurer aux patients la meilleure sécurité possible [8]. De plus, prescrire un examen impose de connaître son résultat avant l’anesthésie. Or, il a été montré dans plusieurs études que 20 à 30 % des examens prescrits ne sont pas lus par les prescripteurs, même dans une structure avec alerte informatisée en cas de résultat anormal [9]. Le risque médicojudiciaire, souvent invoqué en faveur d’une prescription large d’examens préopératoires, se trouve renforcé si les résultats n’ont pas été vus.Pour la société, l’ensemble des prescriptions par excès à un coût que l’on ne peut absolument pas ignorer. Bien que le coût moyen du bilan par patient est inférieur à celui des autres auteurs [4,7].

Conclusion

Le bilan pré opératoire prescrit systématiquement avant la consultation d’anesthésie en chirurgie digestive ne décèle pas d’anomalies majeures conduisant à une modification de la technique anesthésique. Il contribue au retard de prise en charge des patients et à l’augmentation des dépenses. Nous pensons qu’un consensus local est nécessaire pour réduire le nombre d’examens complémentaires et réaliser ainsi des économies.

Références

1. F. Lagneau, J Mary. Evaluation pré opératoire In Kamran Samii, Anesthésie réanimation Chirurgicale, 3ème édition Flammarion : 148-158.
2. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Les examens préopératoires systématiques, 1998.
3. Ministère de l’Economie, du Plan, de l’Aménagement du Territoire et de l’Intégration. Centre National de la Statistiques et des Etudes Economiques. Le RGPH-2007
4. R. Bernard, D. Benhamou, H. Beloeil.Prescription des examens biologiques pré opératoires : audit des pratiques dans un hopital universitaire et mise en place des
5. recommandations Ann Fr Anesth Réanim 2010 ; 29 : 868–873.
6. Evaluation pré-opératoire de l’hémostase, Recommandations du GEHT, STV, 1993, 5, Suppl, n° 5, p 5.
7. G. Potron, J. Barré, P. Nguyen, M-C. Droullé. Stratégie d’utilisation du bilan pré-opératoire In Hématologie, précis des maladies du sang Tome II, édition ellipses : 365-370.
8. Lokossou T, Kaba A, Chobli M. Les examens complémentaires préopératoires au centre national hospitalier de cotonou, RAMUR, Tome XIV, N°4,2010
9. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing : a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997 ;1 (i–iv):1–62.
10. Thouvenin D. La responsabilité médicale. Paris : Flammarion, médecine et sciences ; 1995