Prise en charge antalgique de la douleur vaso-occlusive au service d’accueil des urgences adultes de l’hôpital universitaire d’Angondjé : Evaluation des pratiques et perspectives.

Introduction

La prise en charge de la douleur vaso-occlusive est une urgence thérapeutique chez les patients drépanocytaires. Elle doit précéder aussi bien l’enquête étiologique de la crise vaso occlusive (CVO), que le traitement de la maladie drépanocytaire. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) en France préconisent une analgésie multimodale efficace qui privilégie la prescription d’antalgiques opioïdes [1]. Cette stratégie thérapeutique exige une connaissance parfaite de la prise en charge (PEC) de la douleur.
L’étude des dossiers des patients drépanocytaires en CVO a retrouvé différents protocoles d’analgésiques « prescripteurs dépendants » au service d’accueil des urgences (SAU). Une évaluation des pratiques a paru nécessaire, pour améliorer la qualité de la PEC de la douleur en l’adaptant aux recommandations scientifiques actuelles.

Patients et méthodes

Sur une étude rétrospective réalisée du 01er janvier au 31 décembre 2012. Tous les dossiers des patients drépanocytaires ayant consulté pour CVO au SAU de l’hôpital Universitaire d’Angondjé ont été inclus.
Les paramètres étudiés étaient l’âge, le sexe, la fréquence d’hospitalisation, le délai moyen de prise en charge, les plaintes douloureuses et leurs localisations anatomiques, les symptômes associés à la douleur. Les traitements antalgiques reçus en auto médication ou administrés au SAU étaient relevés, ainsi que les réajustements thérapeutiques éventuels, en fonction de la réévaluation de l’intensité douloureuse. La confrontation de ces données aux recommandations scientifiques actuelles a permis d’évaluer les pratiques et de proposer une prise en charge rationnelle de la douleur vaso-occlusive chez le drépanocytaire.

Résultats

Quatre-vingt patients drépanocytaires ont consulté pour CVO, seuls soixante-dix-sept dossiers étaient exploitables. Il y avait 48 femmes (62,3%) pour 29 hommes (37,7%). L’âge des patients variait entre 18 et 54 ans (moyenne 31 ans), la tranche d’âge la plus représentative était celle de 18 à 29 ans avec 31 patients (40,3%).
Le délai moyen de PEC était de 23 minutes. La mise en observation des patients au SAU était en moyenne de 2 hospitalisations par an. Trente-cinq patients (45,5%) signalaient plus de 2 hospitalisations chacun. Les extrêmes variaient étaient de 1 à 7 hospitalisations annuelles. Une moyenne mensuelle de 6 patients drépanocytaires en CVO étaient hospitalisés, avec un pic d’admission au mois d’août. Les principales plaintes douloureuses concernaient les douleurs articulaires diffuses 69 patients (89,6%). Chez 7 patients (9,1%), les douleurs abdominales prédominaient. Un patient (1,3%) avait consulté pour syndrome thoracique aigu. Il s’agissait de douleurs isolées survenues au décours d’une pratique sportive ou d’une exposition au froid pendant la saison sèche (la plus froide de l’année) dans 59,4% des cas. L’intensité douloureuse moyenne était de 8 sur 10 sur l’EN, et l’échelle visuelle analogique (EVA).
Les patients arrivaient le jour même après une auto médication à domicile. Les antalgiques de palier III de la pharmacie personnelle des patients représentaient les médicaments les plus utilisés dans ce contexte. L’évaluation de l’intensité douloureuse a précédé l’administration d’antalgiques au SAU chez 66 patients (85,7%). L’échelle numérique (EN) a été plus utilisée que l’échelle verbale simple (EVS) 78% et 22% respectivement. L’intensité moyenne de la douleur était élevée à 8 sur 10 avec des extrêmes allant de 5 à 10. L’association des médicaments du palier I de l’OMS était prédominante dans les protocoles analgésiques prescrits au SAU. Dans 55,8% des cas, la morphine a été utilisée en première intention en titration, associée au paracétamol (Perfalgan®). Tandis que 7,8% de patients ont bénéficié de pompes à morphine en PCA. L’adjonction de Co-analgésiques tels que les Anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS), de Néfopam ou de Tramadol n’était pas codifiée. Chaque prescripteur faisait des choix et des associations médicamenteuses personnels. Le mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) n’a été administré que chez 3% des patients.
Les traitements adjuvants complémentaires étaient adaptés à chaque patient, en fonction du mécanisme physiopathologique suspecté, de l’examen clinique, et des résultats des examens para cliniques.
La réévaluation de l’intensité douloureuse après la première dose d’antalgiques a concerné 43% des patients chez qui un score de douleur moyen à 6 sur 10 était retrouvé. Parmi ces patients non soulagés, seuls 59,7% ont bénéficié d’un réajustement du protocole analgésique initialement prescrit. Il consistait soit à la mise en place d’une PCA, soit à une nouvelle titration, ou bien encore au passage du palier I au palier II.

Discussion

La douleur de la CVO est secondaire à un mécanisme physiopathologique d’ischémie reperfusion. Elle a de ce fait une double composante nociceptive et inflammatoire. C’est le principal symptôme de la CVO. Il s’agit d’une douleur d’intensité élevée qui est la manifestation d’une complication de la maladie drépanocytaire pouvant compromettre le pronostic fonctionnel et vital du malade. La PEC symptomatique et physiopathologique de cette douleur est une urgence qui répond depuis plusieurs années, à des recommandations scientifiques validées [1,2,3,4,5].
Dans la présente étude, les patients âgés de moins de trente ans ont représenté la population la plus vulnérable de CVO, comme précédemment décrit antérieurement. La tranche d’âge de 18 à 29 ans, (soit onze ans) regroupait proportionnellement plus de patients en CVO que la tranche d’âge restante de l’étude : 40,3% des patients sur la tranche d’âge de 18 à 29 ans (onze ans) contre 49,7% des patients dans la deuxième partie de 29 à 54 ans, soit une tranche d’âge de 25 ans. De plus, avec 2 à 7 consultations en moyenne chez 20% des patients de 18 à 29 ans dans la présente étude, le nombre de mises en observation pour CVO, par patient au SAU était manifestement plus élevé chez les patients de moins de trente ans. Les jeunes patients peuvent présenter de nombreuses CVO annuelles. Il s’agit d’un constat mal expliqué, dont l’incidence reste variable de 5% à 49% selon les séries [6,7]. Dans notre étude, il a été retrouvé 21,3% des patients ayant présenté plus de deux CVO. Le niveau socio-éducatif des malades semble représenté le principal facteur déterminant de survenue des CVO.
La prescription d’antalgiques opioïdes est déconseillé en pré-hospitalier [1,8], 16% des patients dans la présente étude avaient eu recours à ces médicaments avant la consultation au SAU. Il s’agissait de drépanocytaires régulièrement suivis en service de médecine interne pour lesquels une éducation correcte à l’utilisation de ces médicaments avait été faite et régulièrement actualisée au cours des CVO antérieures. L’intensité de la douleur était nettement moins élevée chez ces patients à l’arrivée au SAU.
Les délais de PEC des CVO étaient variables, pouvant atteindre 79 minutes. Ces délais se sont progressivement améliorés pour atteindre une moyenne de 23 minutes, conforme aux recommandations de la SFMU et de l’HAS, soit 20 minutes suivant l’arrivée du patient au SAU [1,2]. L’évaluation de l’intensité douloureuse se faisait systématiquement à l’admission. L’EVA et l’EN utilisées dans la présente étude restent deux méthodes d’évaluations reconnues et validées dans ce contexte [9], seuls 43% des patients ont bénéficié d’une réévaluation de la douleur, malgré la persistance de plaintes douloureuses. Il s’agit d’un aspect fondamental à améliorer dans la PEC de la douleur au SAU.
La prescription d’opioïdes reste en deçà des recommandations scientifiques actuelles. En Afrique, la tradition reste encore l’association des antalgiques des paliers I et II de l’OMS [10,11,12]. Ce comportement reflète manifestement l’absence de formation sur le PEC de la douleur, et, partant celle sur l’utilisation des antalgiques opioïdes. L’analgésie multimodale autour des antalgiques opioïdes est la règle, et la prescription de morphine en analgésie auto contrôlée par le patient la référence. Son administration par voie sous cutanée est même envisageable chez les patients au capital veineux souvent limité [13]. L’existence d’un état pathologique d’hyperalgésie liée à la chronicité de la maladie, particulièrement chez les patients présentant de multiples CVO annuelles, recommande la prescription d’antihyperalgésique tel que la kétamine à faible dose [14].
L’administration de mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) est également une méthode d’analgésie non invasive puissante, efficace et surtout facile à utiliser en pré-hospitalier et au SAU. Plusieurs études ont fait la preuve de son efficacité dans la CVO [15].

Conclusion

L’absence de formation sur la PEC de la douleur explique les prescriptions approximatives et praticiens dépendants observées dans la présente étude. La formation continue des personnels soignants est indispensable à une maîtrise de la pharmacologie des antalgiques, ainsi qu’à l’élaboration des protocoles antalgiques indispensables à l’amélioration de la PEC de la douleur au SAU en général de la douleur drépanocytaire.
L’évaluation systématique de l’intensité de la douleur au SAU est une étape non négligeable dans l’amélioration des pratiques de la prise en charge. Une réévaluation ultérieure est nécessaire au suivi de cette politique de lutte contre la douleur vaso-occlusive au SAU

Références

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