Quelle chance diagnostique aux gestantes porteuses d’un placenta accreta ? A propos d’une observation.

Introduction

Le placenta accreta désigne une anomalie de l’insertion placentaire caractérisée par une adhérence anormale du placenta au myomètre du fait de l’absence localisée ou diffuse de la caduque déciduale qui, habituellement, s’interpose entre les villosités trophoblastiques et le myomètre [1].
Les conséquences sont la disparition de la zone de clivage normale et une communication vasculaire utéro-placentaire excessive. Cette anomalie d’insertion peut intéresser une partie ou la totalité du placenta.
On distingue trois formes :
– Placenta accreta (75-78%) : le placenta est simplement fixé au myomètre
– Placenta increta (17%) : le placenta envahit le myomètre
– Placenta percreta (5%) : le placenta pénètre dans la séreuse utérine, voire les organes de voisinage (vessie, péritoine.)
Il est à haut risque d’hémorragie grave du post-partum avec comme conséquences, la CIVD, l’hystérectomie d’hémostase, voire le décès maternel surtout en cas de placenta percreta, [2-3]. Il paraît important de faire le diagnostic anténatal, malheureusement souvent difficile, afin d’établir une stratégie adéquate de prise en charge de cette pathologie pour la prévention de la morbidité et de la mortalité maternelles.
Pour plusieurs équipes, l’échographie à deux dimensions (2D) reste l’examen de référence pour le diagnostic des placentas accretas. Parmi les critères échographiques, les lacunes intraplacentaires ont montré leur performance. Le doppler énergie à trois dimensions (3D), permet d’évaluer l’interface utero placentaire et de détecter la vascularisation anormale, due à l’invasion placentaire.
L’imagerie à résonnance magnétique (IRM) est un examen utile, en complément de l’échographie, permettant d’améliorer la performance diagnostique de cette dernière. Elle trouve pleinement sa place en cas de localisation placentaire postérieure, dans les formes percreta pour déterminer le degré d’invasion placentaire et dans le cadre de surveillance d’un placenta accreta laissé en place en cas de traitement conservateur.
L’objectif principal de ce travail était d’inciter les Gynécologues-Obstétriciens à reconnaitre précocement une anomalie d’insertion placentaire chez une gestante à risque élevé et à identifier les caractéristiques sémiologiques du placenta accreta à l’échographie

Observation

Il s’agissait d’une étude prospective et descriptive réalisée sur une période de 6 mois allant du 2 mai au 1er novembre 2012 et incluant 10 gestantes, sans autre pathologie associée, présentant un placenta bas inséré et ayant accouché à la CUGO. Les critères d’évaluation étaient : utérus cicatriciel, mesure du liseré hypoéchogène entre le myomètre et le placenta, doppler de la zone mesurant moins de 9,5 mm et lacunes intraplacentaires.
Il a été diagnostiqué un cas de placenta accreta. Il s’agissait de Mme Z.K. âgée de 42 ans, adressée au service d’échographie de la clinique universitaire de gynécologie obstétrique (CUGO) du CNHU-HKM de Cotonou pour une suspicion de placenta praevia. La gestante était 7ème geste, 2ème pare, aux antécédents d’une césarienne et de 4 fausses couches spontanées dont deux suivies de curetage. Le suivi de la grossesse en cause, a débuté après 07 semaines d’aménorrhées (SA). L’échographie au 1er trimestre, réalisée à 12 SA était normale. L’échographie morphologique au 2ème trimestre réalisée à 23SA et 5 jours à montré un placenta postérieur bas inséré type 2. L’échographie réalisée à 33SA a conclu à une insertion placentaire antérieure fundique avec un oligoamnios modéré . Compte tenu de la confusion sur la localisation placentaire, une échographie de contrôle à 36 SA a été réalisée, montrant un placenta postéro-latérale droit, recouvrant le col avec un liseré hypoéchogène entre le placenta et l’utérus, mesurant 5 mm sur une étendue mal définie (Fig. 1, 2), la vascularisation au doppler de la zone suspecte est sans signe vasculaire anormale. Un placenta accreta a été suspecté. Devant un score de Manning défaillant par un oligoamnios modéré, une hospitalisation a été préconisée pour une surveillance foeto-maternelle.

Une césarienne sous anesthésie générale a été programmée à 37 SA. A la césarienne, lors de la délivrance manuelle, le placenta difficile à décoller a fait suspecter un placenta accreta. La persistance de l’hémorragie de la délivrance nous a obligés à réaliser une hystérectomie totale d’hémostase.
Les suites opératoires ont été simples. Le diagnostic de placenta accreta a été confirmé par l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

Bases physio-pathologiques

Le développement du placenta commence lorsque le blastocyste induit la réaction déciduale dans l’endomètre maternel où les cellules de ce dernier ont subi une transformation et forment les « caduques » face à la coque trophoblastique. A partir de la deuxième semaine du développement de l’oeuf, les caduques vont prendre un nom différent suivant leur position par rapport à l’oeuf. La caduque la plus importante est celle située au niveau de l’implantation de l’oeuf et qui va constituer la « caduque basale ». Lorsque l’oeuf s’est enfoui complètement, l’endomètre s’est vaguement cicatrisé au dessus de lui, formant une petite couche fine de tissu conjonctif que l’on appelle « caduque réfléchie ». Le reste de l’endomètre qui n’est pas concerné au début par la nidation est appelé « caduque pariétale ». Tout l’endomètre ne se décidualise pas : la partie profonde de l’endomètre au contact avec le myomètre ne va pas se décidualiser et va constituer ce que l’on appelle la « couche spongieuse de l’endomètre ». Cette couche spongieuse est absolument cruciale car elle va permettre l’élimination des annexes après l’accouchement. Le myomètre est un tissu musculaire très épais, dur et compact de même que les caduques. Par contre, la couche spongieuse est au contraire un tissu tout fin et tout mou, qui va constituer un plan de clivage entre ces deux tissus compacts. Au moment de l’accouchement, le clivage se fera entre les structures endométriales et myométriales d’une part qui vont rester à l’intérieur du corps maternel et d’autre part tout ce qui est annexiel qui sera éliminé. La persistance de cette couche spongieuse contenant des cellules conjonctives non décidualisées est absolument cruciale pour la suite des événements.
La sécrétion enzymatique des cellules du trophoblaste de la coque et du trophoblaste interstitiel va détruire les éléments de la matrice extracellulaire et régulariser la pénétration de l’oeuf dans l’endomètre. Toute destruction au-delà de cette matrice amènerait l’oeuf à pénétrer le myomètre : le placenta s’implanterait alors dans le myomètre et il n’y aurait plus cette couche spongieuse nécessaire au décollement du placenta lors de l’accouchement [4]. L’atteinte de la muqueuse endométriale altère l’implantation de la caduque spongieuse et sa capacité secondaire de clivage après l’accouchement. Toute anomalie de la décidualisation (quantitative ou qualitative) risque d’entraîner des anomalies de placentation et de clivage du placenta au moment de la délivrance [5]. Le placenta accreta se caractérise par une adhérence anormale au myomètre utérin. L’adhérence du placenta accreta peut être d’étendue variable : totale (accolement de tout le placenta), partielle (accolement d’un ou plusieurs cotylédons) ou focale (accolement d’une partie d’un cotylédon). Les facteurs de risque de placenta accreta regroupent tous les gestes et toutes les pathologies ayant comme conséquence une altération de la muqueuse utérine. Deux principaux facteurs de risques de placenta accreta sont retenus : le placenta bas inséré et les antécédents de cicatrice utérine. Les autres facteurs de risque de placenta accreta sont : l’âge maternel supérieur à 35 ans, cicatrices des manoeuvres endo-utérines (curetage de l’endomètre, révision utérine), cicatrices secondaires à la chirurgie utérine (les cures de synéchies, réparation d’une perforation utérine, myomectomie, traitement pour malformation utérine), fibrome intra-cavitaire, grossesses multiples. Une technique de diagnostic fait référence à la CUGO : l’échographie pelvienne couplée au doppler. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’existe pas au Bénin.

Discussion

Le diagnostic de placenta accreta n’est porté avant l’accouchement que chez la moitié des gestantes. Il existe pourtant des situations qui doivent alerter, l’incidence des placentas accreta augmentant en fonction du nombre de césariennes chez des patientes porteuses d’un placenta praevia avec un risque de 40 % [2]. Les facteurs de risque des placentas percreta et accreta sont les mêmes, c’est à dire un placenta praevia dans un contexte d’antécédent de césarienne et un âge maternel supérieur à 35 ans [2]. Dès l’identification des facteurs de risques, il apparaît nécessaire de multiplier les moyens d’imagerie afin de préciser le diagnostic et de programmer la prise en charge pluridisciplinaire.
Dans notre cas de placenta accreta, le diagnostic n’a pas été établi précocement, malgré notre recherche ciblée chez une gestante aux antécédents d’une césarienne et âgée de plus de 35 ans ; ce qui confirme la difficulté à mettre en évidence cette pathologie. L’indigence du plateau technique et les limites financières ont fait que l’IRM, dont la demande précoce aurait été souhaitable, n’a pu être réalisée dans notre cas. L’incidence des placentas percreta est heureusement très faible, représentant de 5 à 6,5 % des placentas accreta environ, soit 1/40 000 accouchements. Des chiffres variables ont été évoqués avec une fréquence plus élevée : 1/3052 pour O’Brien et al. en 1996 [2] et 3/100 000 naissances pour Price et al. en1991 [6]. Cette fréquence pourrait en effet augmenter vu l’évolution des taux de césariennes dont la fréquence des indications ne cesse de croitre.

Les risques maternels décrits lors d’une gestion d’un placenta percreta en dehors de l’hémorragie cataclysmique sont des ruptures utérines, des infections pelviennes, des sténoses ou fistules urétrales et des hémorragies retardées. La mortalité maternelle est de 7 % pour O’Brien et al. (8/109 patientes). Les risques foetaux sont eux aussi importants puisque dans la même série de O’Brien et al. il y avait 10 décès (9 %) dont 6 pour un âge gestationnel autour de 22 SA [2]. Pour Price et al. le taux de mortalité néonatale retrouvé est de 24 %. L’âge gestationnel moyen au moment de l’accouchement dans les différentes séries de patientes avec placenta accreta est de 33 SA. La prématurité est donc l’autre grand risque foetal [6]. Dans les groupes à haut risque, la recherche anténatale de placenta accreta devrait être systématique même si la pertinence des examens complémentaires n’est pas encore parfaite. L’échographie pelvienne, plus particulièrement par voie vaginale, en cas de placenta praevia, associée au Doppler couleur est un outil diagnostique intéressant. Elle va montrer en cas de placenta accreta, l’absence de l’espace clair rétroplacentaire normalement présent au niveau de l’interface utéro-placentaire, la présence de cavernes intraplacentaires en regard du segment intérieur et, en Doppler couleur, une vascularisation anormale pénétrant le myomètre [7,8,9]. Le Doppler énergie 3D reste le meilleur examen prédictif de placenta accreta avec une sensibilité de 97 % et une spécificité de 92 %, et possède donc une performance supérieure aux critères échographiques de l’échographie 2D. [10]. L’IRM placentaire, apporte souvent des arguments diagnostiques supplémentaires, notamment dans l’évaluation de l’invasion vésicale et ce dès le 1er trimestre [7]. Les auteurs mettent en avant la contribution de l’IRM pour aider à la stratégie de la prise en charge chirurgicale.
Dans notre cas, malheureusement unique, les suites post-opératoires ont été simples tant pour la mère que pour l’enfant. Notre patiente paie un lourd tribut du fait d’une hystérectomie d’hémostase qui empêche toute gestité postérieure mais l’objectif premier est atteint puisque son suivi sanitaire et sa prise en charge obstétricale ont permis d’éviter une mortalité maternelle.

Conclusion

L’individualisation des groupes à haut risque pour le placenta accreta est primordiale. Elle va nous orienter dans les démarches diagnostiques. Un interrogatoire minutieux, détaillant l’âge et les antécédents gynéco-obstétricaux, permet de suspecter et de bien évaluer les risques d’avoir un placenta accreta chez une gestante. Dès la suspicion de cette pathologie, une échographie de référence couplée au Doppler doit être réalisée systématiquement. Les critères échographiques recherchés sont les lacunes intraplacentaires, les vaisseaux traversant le myomètre et la disparition du liseré hypoéchogène entre le placenta et le myomètre. L’IRM, si elle existe, ne sera réalisée qu’au cours du bilan d’imagerie complémentaire dans les suspicions d’insertion accreta de découverte échographique ou chez des patientes a risques pour lesquelles l’échographie n’est pas ou peu contributive (localisation placentaire postérieure, morphotype maternel). Des procédures de dépistage prénatal du placenta accreta doivent être organisées car les risques foeto-maternels sont lourds.

References

1. Oyelese Y, Smulian JC. : Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006 ; 107:927-41.
2. O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. : The management of placenta percreta : conservative and operative strategies. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175:1632-8.
3. Hudon L, Belfort MA, and Broome DR. : Diagnosis and management of placenta percreta : conservative and opertive strategies. Am J Obstet Gynecol 1998 ; 53:509-17.
4. Robertson WB, Brosens 1, Landells W. : Abnormal placentation. Obstet Gynecol Annu 1985:14:411-426.
5. Price FV, Resnik E, Heller KA, Christopherson WA. : Placenta previa percreta involving the urinary bladder : a report of two cases and review of the
literature. Obstet Gynecol1991 ; 78 : 508-11.
6. Chou MM, Ho ES, Lee YH. : Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 ; 15:28-35.
7. Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman RR. : Placenta accreta : evaluation with color Doppler US, and MR imaging. Radiology 1997 ; 205 : 773-6.
8. Palacios JM. : Placenta accreta and percreta : sonographic, MRI and surgical correlation. Obgyn.net 2 002.
9. Comstock CH, Love JJ JR, Bronsteen RA, Lee W, Vettraino IM, Huang RR et al. : Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 190 : 1135-140.