Transfusion homologue versus hémodilution normovolemique intentionnelle

Auteur correspondant : Dr Samaké Broulaye Email : samakebroulaye chez yahoo.frRésumé :

Introduction 

Le saignement per et post opératoire constitue un problème auquel est confronté le chirurgien et l’anesthésiste réanimateur. Ce saignement risque de compromettre le pronostic vital des patients opérés si aucune mesure adéquate n’est prise telle que la transfusion sanguine. La réalisation de cette transfusion est faite par deux modes : la transfusion homologue(TH) qui est le transfert du sang ou de l’une de ses composantes cellulaires d’un ou de plusieurs sujets appelés donneurs vers un sujet malade appelé receveur et la transfusion autologue qui est la transfusion à une personne de son propre sang, prélevé aussitôt ou stocké en vue d’une intervention chirurgicale. Aux USA où le développement des techniques d’épargne sanguine est le plus ancien, le nombre de centres pratiquant la transfusion sanguine autologue per opératoire est passé de 22 en 1975 à 1125 en 1988 (1). En France, de 1987 à 1988, ce nombre a augmenté de 13 % (2). Dans les pays en voie de développement (PVD) en général et l’Afrique en particulier, des cas sporadiques d’autotransfusion ont eu lieu (3, 4, 5, 6). Dans beaucoup de pays malgré les avantages liés à la transfusion autologue, elle a du mal à s’installer comme alternative à la transfusion homologue. L’une des techniques de la transfusion autologue est hémodilution normovolémique intentionnelle (HDNI). Sa réalisation pose des problèmes : de temps (7 ; 8), le principal argument avancé est qu’elle retarde l’acte chirurgical. L’obtention du taux d’hématocrite liée à la connaissance du taux exact ou le meilleur pour le patient reste difficile et le choix du soluté de substitution (où le maintien de la normo volémie impose la compensation isovolémique du sang soustrait par un substitut). Toutes ces notions posent la question des avantages et inconvénients de l’hémodilution nomovolémique intentionnelle. L’objectif de cette étude était de comparer la transfusion homologue et l’hémodilution normovolémique intentionnelle en chirurgie programmée.

Patients et méthode

L’étude était prospective comparative multicentrique. Elle s’était déroulée dans les trois centres hospitaliers universitaires de Kati, de Gabriel Touré et du Point G de juin 2003 à novembre 2004.Tous les patients d’âge supérieur ou égal à 5 ans bénéficiant d’une consultation pré anesthésique pour chirurgie programmée potentiellement hémorragique (chirurgie plastique, chirurgie orthopédique, fibrome, goitre, dystocies et adénome de la prostate), non porteur de pathologies (infectieuses en évolution, néoplasiques et cardiaques décompensées), avec un taux d’hématocrite supérieur ou égal à 34 % et ayant donné leur consentement éclairé étaient inclus. Les patients étaient inclus dès la consultation pré anesthésique et tirés au sort en deux groupes : le groupe 1 : transfusion homologue et le groupe 2 : hémodilution normovolémique intentionnelle (HDNI). Le volume de sang à prélever pour les patients du groupe HDNI était calculé selon la table d’HDNI (9). Il est prélevé juste avant l’entrée en salle d’intervention chirurgicale. Ces patients bénéficiaient de deux voies veineuses dont l’une pour le prélèvement et l’autre pour la perfusion du soluté de compensation. Le ringer lactate a constitué le soluté de compensation en raison de trois ou quatre fois le volume de sang à prélever. Le sang prélevé était gardé dans les poches de sang à la température ambiante du bloc jusqu’à la fin de l’intervention. Il était transfusé lorsque l’hématocrite était inférieur à 25 % et/ou la survenue des signes de décompensation de l’anémie. La transfusion se faisait par ordre inverse du prélèvement c’est-à-dire première poche prélevée transfusée en dernière. La transfusion était faite selon les principes de la transfusion homologue dans le groupe transfusion homologue. En préopératoire dans les deux groupes des prélèvements étaient effectués pour les tests du BW, HIV, Ag HBs, le dosage des réticulocytes et le contrôle de l’hématocrite. L’estimation de la perte sanguine en per opératoire se faisait à partir du sang recueilli dans l’aspirateur, du sang imbibé dans les compresses et les champs. Le contrôle de l’hématocrite était horaire en per opératoire associé à la surveillance clinique. A J1 et J7 postopératoire le contrôle de l’hématocrite était effectué associé à la surveillance clinique (conjonctives, respiration, vertige et palpitations). A J30 postopératoire des prélèvements étaient effectués pour la NFS, TCK, les tests : BW, HIV et le dosage des réticulocytes. Les suites opératoires sont évaluées à J7 et J30. Un questionnaire était administré à tous les patients. Il notait les variables suivantes : les données sociodémographiques, le diagnostic, l’hémodynamique, la taille, le poids, l’indice de masse corporelle (IMC). De même les différents taux d’hématocrite, le volume sanguin prélevé, le volume sanguin total du patient, les pertes sanguines per opératoires, la technique d’anesthésie, les suites opératoires, les résultats des tests, la quantité de sang transfusé, l’indice de masse corporelle et les différents signes cliniques présents étaient étudiés. Les paramètres suivants étaient comparés : la variation du taux d’hématocrite, les pertes sanguines per opératoires, les constantes hémodynamiques et les suites postopératoires. Les données étaient analysées avec le logiciel Epi info 6.04, la saisie à l’aide du logiciel Microsoft Windows 2003 et le seuil de signification fixé à P< 0,05. Pour un risque Alpha de 5%, un risque Bêta de 20% et une puissance de 80% ; le nombre minimum de malades nécessaire a été de 72 par bras avec N = n1+n2 = 144 et en considérant 5% de perdus de vue un échantillon de 148 sujets était nécessaire.

Résultats 

Pendant la période d’étude, 155 patients des trois centres hospitalo-universitaires étaient colligés. La répartition était la suivante : Groupe 1 : transfusion homologue 73 patients, Groupe 2 : hémodilution normovolémique intentionnelle 82 patients. Les deux groupes étaient comparables par le sexe, le poids, la taille, l’indice de masse corporelle(IMC) l’ASA et l’âge avec un sexe radio de 1,21 en faveur des hommes, un poids moyen de 67,88 kg, une taille moyenne de 168,38 cm, un IMC de 23,77, les tranches d’âge 21 -40 ans et de 60 ans et plus étaient prédominant avec respectivement 24,50% et 32,90 %. Les diagnostics préopératoires ont été : le goitre avec 37,80% dans le groupe hémodilution normovolémique intentionnelle contre 20,60% dans le groupe transfusion homologue , adénome de prostate avec 23,20% dans le groupe hémodilution normovolémique contre 45,20% dans le groupe transfusion homologue, le fibrome utérin avec 15,80% dans le groupe hémodilution normovolémique contre 6,80% dans le groupe transfusion homologue, pathologies orthopédiques et traumatologiques avec 14,70% dans le groupe hémodilution normovolémique contre 17,80% dans le groupe transfusion homologue. Le taux de conversion de l’HDNI en transfusion homologue était de 17,4 % soit une concordance de 82,60 % entre prévision et réalisation et celui de la transfusion homologue en HDNI était de 1,2 %. Vingt-six pourcent des patients prévus pour l’hémodilution normovolémique intentionnelle n’avaient pu être prélevéet ont bénéficé alors d’une transfusion homologue. L’anesthésie générale était pratiquée dans 61% des interventions dans le groupe HDNVI et 39,70 % dans le groupe TH. La moyenne de pression artérielle systolique en per opératoire dans le groupe hémodilution normovolémique intentionnelle était supérieure à celle du groupe transfusion homologue (Tableau I).

La perte sanguine per opératoire dans le groupe hémodilution normovolémique était moins importante que le groupe transfusion homologue avec p = 0,197 (Tableau II).

Les interventions ont duré entre 121 et 180 mn pour 12,20 % des cas dans le groupe HDNVI et 8,20 % dans le groupe TH. La quantité moyenne de sang transfusé était moins importante chez les sujets du groupe HDNI soit 189,02 ml contre 362,79 ml avec P = 0,088. L’hématocrite en postopératoire avait augmenté progressivement dans les deux groupes à J1, J7 et J30. Dans le groupe hémodilution normovolémique la quantité moyenne de sang prélevé par patient était de 584,756ml. Les suites post opératoires étaient simples dans les deux groupes dans 87,70% des cas à J7 post opératoire. A J30 postopératoire elles étaient simples dans 92,60% des cas pour le groupe hémodilution normovolémique contre 93% pour le groupe transfusion homologue.

Discussions

La détermination du volume sanguin à prélever a été faite à partir du poids, la taille, le sexe, et l’hématocrite grâce aux règles et abaques à hémodilution. Cette méthode est différente de celle de Roudergues [9] qui dit que le volume à prélever est de 7 ml/kg. Le Ringer lactate est utilisé comme substitut de solutés en raison de sa disponibilité dans notre structure et son coût moins élevé par rapport à l’albumine humaine qui est le substitut idéal. Les prélèvements ont été pratiqués avant l’induction anesthésique pour limiter les risques d’interférence avec les produits anesthésiques un moment pendant lequel d’autres auteurs pratiquent le prélèvement tel que Richard [10]. La pression artérielle systolique per opératoire a été plus importante dans le groupe HDNI que le groupe transfusion homologue. Cette différence est statistiquement significative avec p < 0,05. Ce résultat pourrait présager de l’utilisation de cette technique pour prévenir hypotension per opératoire. Le taux de conversion de l’HDNI en transfusion homologue a été de 17,4 % contre 1,2% de la TH à l’HDNI. La conversion de la transfusion homologue en HDNI est intervenue dans une situation où le patient n’a pas pu constituer son stock de sang avant l’intervention en raison de la rareté de son rhésus négatif d’où un avantage de l’HDNI pour ces situations. La perte sanguine per opératoire est plus importante dans le groupe transfusion homologue que le groupe HDNI. Cependant cette différence n’est pas statistiquement significative. Les suites post opératoires sont simples dans les deux groupes dans 87,70% des cas à J7 post opératoire. A J30 postopératoire elles sont simples dans 92,60% des cas pour le groupe hémodilution normovolémique contre 93% pour le groupe transfusion homologue avec p = 0,538.Ces résultats pourraient être liés à l’amélioration de la microcirculation induite par l’HDNI. La durée moyenne des interventions est légèrement supérieure dans le groupe hémodilution normovolémique à celle de la transfusion homologue qui semble être dû à l’allongement du temps de préparation induit par le prélèvement. La concordance entre la prévision et la réalisation de la stratégie transfusionnelle a été de 82,6% dans notre série contre 70% dans la série de Koulman et Coll [11]. Le taux d’hématocrite moyen au moment de la consultation pré anesthésique a été de 39,30% dans notre série Ce taux moyen au moment de la consultation pré anesthésique est comparable à celui de Mignonsin. [5] qui était de 38,51%. La moyenne de pression artérielle systolique per opératoire a été plus importante dans le groupe hémodilution normovolémique que dans le groupe transfusion homologue avec P < 0,05. Ce constat est un argument positif pour dire que l’hémodilution normovolémique n’entraîne pas d’hypotension. Le volume moyen de sang prélevé par patient du groupe hémodilution normovolemique est de 584,75 ml ce qui fait une économie de sang en moyenne de 90 unités de 450 ml sur l’ensemble des patients du groupe HDNI. Ces résultats démontrent que l’hémodilution normovolémique permet de réduire la transfusion et de faire des économies de sang. Un seul des patients du groupe HDNI a présenté des malaises par contre dans les séries de Mignonsin [5] et Richard [10] ces malaises ont été présents dans respectivement 15,83 % et 7 % des cas. Ces résultats montrent que les patients tolèrent cette technique.

Conclusion

L’hémodilution normovolémique intentionnelle est une technique de réalisation simple, sans conséquences majeurs sur l’état clinique du patient en per et postopératoire. Ces résultats doivent permettre de dissiper les craintes liées à l’HDNI. L’hémodilution normovolémique peut constituer une alternative à la transfusion homologue surtout pour les patients de rhésus négatif rare. Nous préconisons sa réalisation dans ses indications

Références

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2. Ducan Se, Klebanoff G, Roger W:A clinical experience with intra operative auto transfusion.Ann. Surg, 1974 ; 180:296-304.
3. Buffat J, Boussignour Jp, Brunquin L, Draison Y, Huart F, Pavie G.:Autotransfusion après récupération du sang dans les situations d’exception. Ann. Fr. Anesth.Réanimation, 1989 ; 8 :234-240.
4. Tahirou Ba : A propos d’une cure chirurgicale réussie d’une plaie traumatique du cœur en milieu rural Mali Médical, 1983 ; TVI(1) :26-7l
5. Mignonsin D, Kane M, Bondurand A. : Impératifs et limites de la transfusion autologue différée en Afrique. Médecine d’Afrique Noire Tome xxx1x-n°2 février, 1992 ; 101-4.
6. Mignosin D, Locat Serge. : Intérêts de l’hémodilution normovolémique intentionnelle et de la transfusion autologue différée au cours des interventions chirurgicales hémorragiques. Rev Afr Anesth, Med. Urg, 1996 ; 3:13-6.
7. Medioni P, T Lambert : Stratégie transfusionnelle péri opératoire. Anesthésie Réanimation chirurgicale 2ème édition P447-56.
8. Mouren S. Anesthésie réanimation – urgences : Hémodilution normovolémique per opératoire. Université Paris VI, Médecins du monde, Tome III, 1994 ; 1775-7. Roudergues F. Hémodilution normovolémique intentionnelle : Journées pratiques : hémodilution – autotransfusion. Toulouse 22-23 avril 1991.
9. Richard Jp, Barchille P, Pujolm P, Antonini A.
10. Hémodilution en urologie. Journées pratiques : hémodilution – autotransfusion. Toulouse 22-23 avril 1991.
11. Koulmann P, Auroy Y, Rosencher N, Daroui I, Lenoir B, Pats B. :
12. Adéquation entre stratégie transfusionnelle prévue et stratégie réellement effectuée pour la chirurgie prothétique de la hanche Ann.fr.Anesth. Réan 2001 (9) – vol 20-suppl.&p183s