Traumatismes crâniens graves de l’enfant : prise en charge et pronostic à court terme à Dakar (Sénégal).

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Introduction

Les traumatismes constituent la première cause de mortalité des enfants dans les pays industrialisés [1, 2]. Dans les pays sous-développés, ils sont au second plan après les maladies infectieuses. Lorsque l’atteinte crânienne existe, elle est directement responsable de 70 à 80% des décès [3]. Les traumatismes crâniens (TC) de l’enfant dont 3% de graves, constituent donc un problème majeur de santé publique [4, 5]. Outre cette forte mortalité, ils sont souvent responsables d’handicaps sévères avec des conséquences socioéconomiques importantes. Pour réduire cette morbi-mortalité, la prise en charge doit être basée sur un système bien structuré comprenant une réanimation préhospitalière efficace et l’orientation des patients dans un centre spécialisé, pluridisciplinaire d’autant plus que le TC s’intègre souvent dans un contexte de polytraumatisme. Cette étude apparait donc comme une évaluation de nos pratiques dans la prise en charge des TC graves pédiatriques à Dakar à travers une série de cas.

Patients et méthodes.

Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur 112 enfants âgés de 0 à 15 ans colligés dans les réanimations polyvalentes de l’Hôpital Général de Grand Yoff, des CHU Aristide Le Dantec et de Fann de 2000 à 2010. Tous les patients y avaient été admis initialement ou secondairement pour TC avec un score de Glasgow ≤ 8. Les principaux paramètres étudiés étaient : les facteurs épidémiologiques, l’état clinique
des patients, les résultats de l’imagerie, les aspects thérapeutiques et les séquelles à la sortie de l’hôpital. Les informations ont été recueillies à partir des dossiers médicaux de réanimation et d’hospitalisation.

Résultats.

L’âge moyen des patients était de 7,5 ans avec des extrêmes de 8 mois à 15 ans. On notait une prédominance masculine (69%). Les TC survenaient dans 70,5% pendant les vacances scolaires. Les accidents de la circulation constituaient la principale étiologie (74,8%). La majorité des patients provenait de la région de Dakar (65,2%) et les autres des provinces. Le délai d’admission après le traumatisme variait entre 1 heure et 7 jours selon le lieu. L’admission était directe (du lieu de l’accident à l’un des centres d’étude) dans 65,2% et secondaire dans 34,8%. Le transport des patients était assuré par les sapeurs-pompiers dans 59,8%, le Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) ou SOS médecin dans 40,2% des cas. L’admission directe a été assurée par le SAMU dans 5,4% des cas. Les convulsions ont été notées dans 26,8% dans l’histoire. Dans 04 cas, l’aggravation vers le coma n’était survenue que secondairement. Nous avons retrouvé une mydriase unilatérale dans 11,6% et bilatérale réactive dans 8,9%. Une anémie (clinique ou biologique) était diagnostiquée dans 59,8%. Dix-neuf patients (17%) présentaient une instabilité hémodynamique (hypotension) à l’admission. Les lésions de l’extrémité céphalique, retrouvées à l’examen clinique sont résumées dans le Tableau I

Le TC s’inscrivait dans plus de la moitié des cas dans un contexte de polytraumatisme avec les principales lésions associées représentées par les fractures de membre (42%), les traumatismes thoraco-abdominaux (9,8%) et du rachis (9,8%). La radiographie standard du crâne a été réalisée dans 38,4%. Le bilan lésionnel encéphalique a été effectué par la tomodensitométrie (TDM) cérébrale après un délai moyen de 26 heures après le traumatisme. Les principales lésions retrouvées à la TDM sont résumées dans le Tableau II.

Tous les patients ont été intubés et sédatés. Les gaz du sang ont été réalisés dans 32,1%. La correction du choc a été faite par le sérum salé isotonique associé dans certains cas aux catécholamines (adrénaline et noradrénaline). Quatorze patients ont été transfusés. Quatre patients ont bénéficié d’un drain thoracique.
Aucun monitoring intracrânien n’a été effectué ni de doppler transcrânien. Vingt-trois patients ont bénéficié d’une osmothérapie par du mannitol. Un traitement anticomitial préventif ou curatif a été instauré dans 47,3%. Quatorze patients (12,5%) avaient reçu une alimentation entérale constituée de la bouillie enrichie à l’aide d’une sonde naso-gastrique. Une prophylaxie anti-thrombotique (enoxaparine) avait été instituée dans 24,1% des cas. Sur le plan chirurgical : trois patients ont bénéficié d’une dérivation ventriculaire externe pour hydrocéphalie aiguë ; 9 d’une évacuation d’un hématome intracrânien, 3 d’une levée d’embarrure et 2 d’une réparation de plaie cranio-cérébrale. Aucune craniectomie décompressive n’a été réalisée. Il a été effectué une arthrodèse cervicale pour luxation C5-C6. Les autres traumatismes cervicaux ont été traités par minerve cervicale. Le reste des lésions associées a été pris en charge en équipe multidisciplinaire : 2 laparotomies, 9 ostéosynthèses de membres, 11 chirurgies maxillo-faciales. Une TDM cérébrale de contrôle a été effectuée dans 58,9% (17,8 % sur aggravation clinique et 41,1% de façon systématique). La durée moyenne du coma a été de 6 jours et celle du séjour à la réanimation de 12,7 jours. Les principales agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) identifiées étaient : l’infection (61,6%), l’hypotension (17%), l’anémie (12,5%), l’hyponatrémie (7,1%) et l’hypoglycémie (1,8%). L’évolution a été émaillée de 34,8% de décès. A la sortie de l’hôpital, 36 enfants (32,2%) ont présentés des séquelles invalidantes résumées dans le Tableau III

Discussion.

Les facteurs étiologiques ainsi que la prédominance masculine des TC graves pédiatriques se retrouvent dans plusieurs études [6,7]. Sur le plan clinique, l’anémie chez l’enfant doit alerter, surtout lorsqu’il n’existe aucune cause extra-cérébrale pouvant l’expliquer ; les signes d’hypotension étant parfois tardifs [8,9]. En effet elle peut être le seul témoin d’une plaie du cuir chevelu ayant abondamment saignée, ou d’un hématome intra crânien expansif, neurologiquement « muet ». Les TC graves étant rarement isolés, son origine est le plus souvent multifactorielle. Longtemps controversées, les indications de la radiographie standard du crâne dans les traumatismes crâniens font maintenant l’objet d’un consensus [4]. Les radiographies standard du crâne sont inutiles dans les traumatismes crâniens à cause de leur faible sensibilité et spécificité dans la détection des lésions parenchymateuses ; sauf en cas de suspicion de TC pénétrant ou de maltraitance [4,8,10]. Elle reste cependant un examen de débrouillage en absence de TDM. L’importance de la TDM cérébrale dans le bilan lésionnel initial n’est plus à démontrer [6,11] ; mais il reste le problème de la TDM corps entier (body scan) systématique du fait de la fréquence élevée du contexte de polytraumatisme. La physiologie particulière du cerveau de l’enfant rend compte de la prédominance de certaines lésions notamment des gonflements cérébraux (19,58%), oedème cérébral (13,40%), hématomes sous-duraux (12,37%), hémorragies intracérébrales (39,17%), lésions axonales diffuses (13,40%) qu’on retrouve également à travers la littérature [6,11]. Les hématomes extraduraux sont par contre rares. Les fractures du crâne chez l’enfant n’ont aucune valeur pathologique lorsqu’elles sont isolées [12]. En cas d’embarrure même asymptomatique, l’indication opératoire doit être très large car pouvant être à l’origine d’une épilepsie ultérieure [13]. L’autre particularité des fractures du crâne chez l’enfant est la survenue possible, secondaire d’une fracture évolutive en cas de rupture durale [8]. Nous avons noté un faible pourcentage de lésions du rachis cervical associé au TC (3,6%). Ceci peut s’expliquer par l’hyperlaxité ligamentaire du rachis chez l’enfant qui le rend moins vulnérable que chez l’adulte [14,15].
La prise en charge des TC graves doit être optimale dans les premières heures après l’accident, pour donner les meilleures chances de survie, concept de la golden hour des anglo-saxons [16,17]. Les principes du traitement sont connus : lutter contre les ACSOS et l’hypertension intracrânienne éventuelle. En pré-hospitalier cette tâche doit être dévolue à un service spécialisé tel le SAMU. Cette prise en charge pré-hospitalière était presque inexistante dans notre étude. En effet elle n’a été assurée par un service spécialisé que dans 5,4% des cas. Il existe deux services d’urgence à Dakar : le SAMU (depuis 2005) et une structure privée (SOS médecin). Le SAMU souffre d’un manque de proximité par faute de matériel et de personnel et SOS médecin d’un problème d’accessibilité financière, ce qui fait que la population fait en premier, appel aux sapeurs-pompiers en cas d’accidents. Par contre tous les transferts secondaires des patients intubés étaient assurés par l’un des deux services spécialisés (34,8%). Il y a donc aussi un travail de communication à faire. Les trois réanimations font office de référence dans la prise en charge de cette pathologie au Sénégal, mais sont confrontées à un manque d’équipements adéquats notamment l’absence de monitoring intracrânien ce qui ne permet pas d’optimiser le traitement. En général la mortalité des enfants victimes de TC grave est moins importante que chez les adultes [12,18,19]. Les principales causes de décès et de handicap sont l’hypoxie, l’oedème cérébral et les hémorragies intracrâniennes [20,21]. La mortalité dans notre série (34,8%) est semblable à celle des séries africaines [22,23]. Cette forte mortalité (bien que la mortalité pré-hospitalière ne soit pas prise en compte) par rapport aux pays développés (10- 22%) [5,12,24,25] est expliquée en partie par le fort taux d’infection (61,6 %) et également par l’influence des insuffisances que nous avons mentionnées. Malgré la plasticité neuronale, très importante chez l’enfant, les séquelles neurologiques (32,42% dans notre série) restent importantes. Elles sont corrélées au score de Glasgow initial, à la lésion anatomique et à la qualité de la prise en charge. L’épilepsie post-traumatique, les déficits neurologiques, les troubles gnosiques, l’aphasie et le déficit cognitif sont les séquelles les plus rencontrées [6,7,22,26]. Dans notre série les déficits neurologiques ont constitué les principales
complications en l’absence d’évaluation neuropsychologique des patients après la consolidation qui devrait être systématique sur ce cerveau immature.

Conclusion

Les TC chez l’enfant sont fréquents avec une morbi-mortalité très importante générant des problèmes de réinsertion socioprofessionnelle. L’anémie doit alerter le clinicien. La TDM cérébrale doit être l’examen de première intention dans l’évaluation des lésions. La prise en charge pré-hospitalière est primordiale d’où la nécessité d’un système d’urgence efficace. Le monitoring multimodal doit être de règle pour éviter au maximum les ACSOS. L’indication neurochirurgicale doit être précoce et très large. Le plus important reste cependant dans le renforcement des mesures préventives surtout des accidents de la circulation et l’encadrement des enfants pendant les vacances scolaires.

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