Introduction
En obstétrique, l’hémorragie péripartum est la première cause de mortalité maternelle, elle survient avec un caractère imprévisible, et dans la majorité des cas chez des patientes sans facteur de risque [1,2]. Selon l’OMS, une femme qui saigne dans le post partum a un risque très élevé de décès dans les 2 heures [3]. Force est de constater que l’approvisionnement en produits sanguins n’obéit pas toujours à des procédures pouvant en garantir la pérennisation en Afrique noire. La transfusion sanguine étant considérée comme un acte médico-obstétrical majeur et urgent dans les centres de référence [4], un retard dans sa pratique peut être un élément déterminant à l’origine d’un décès maternel. Ainsi, notre étude avait pour but d’évaluer l’impact des retards transfusionnels dans la survenue des décès maternels au CHU de Cocody.
Patientes et méthodes
Il s’agissait d’une étude prospective et descriptive. Elle s’est déroulée sur une période de 6 mois allant du 1er Janvier 2012 au 30 juin 2012 à la maternité du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Cocody. Il s’agit d’un centre de référence pour les maternités périphériques (Hôpitaux régionaux et communaux), destiné à recevoir les femmes en période de gravido-puerpéralité. Ce centre a une triple vocation : les soins, l’enseignement et la recherche. La population d’étude était constituée par les femmes décédées dans le service pendant la période de gravido -puerpéralité selon la définition de l’OMS.
Ont été inclus dans l’étude tous les décès maternels survenus dans le service de gynécologie et d’obstétrique ou dans le service de réanimation pendant la période d’étude et, de choc hypovolémique non
compensé en partie ou en totalité par une transfusion sanguine.
Déroulement de l’étude : dans une première étape, chaque cas de décès a été identifié et enregistré. Les données collectées étaient relatives aux caractéristiques épidémiologiques et aux circonstances de décès. Une analyse de la qualité des soins administrés en urgence a été faite, et les éventuels dysfonctionnements ont été relevés. Par ailleurs, ces cas de décès ont été soumis à l’expertise de l’ensemble des médecins du service pendant des séances d’audit.
Résultats
Caractéristiques épidémiologiques et suivi prénatal
Au cours de la période d’étude, il a été constaté 16 décès maternels liés au retard transfusionnel. L’âge des patientes variait de 23 à 44 ans, avec une moyenne de 32 ans, elles étaient ménagères dans 62,5% des cas (n=10) et multipares dans 56,2% des cas (n=9).
Les patientes suivies en consultation prénatale dans les maternités périphériques étaient au nombre de 10, parmi elles, seulement 4 avaient effectué au moins 4 CPN, 2 avaient réalisé tout le bilan prénatal, et dans 3 cas un pronostic obstétrical de fin de grossesse avait été inscrit dans le carnet de suivi prénatal
Admission et motif d’évacuation
Les patientes avaient été évacuées en ambulance dans 43,7% des cas (7/16). Les motifs d’évacuation étaient dominés par l’hémorragie de la délivrance (6/16), l’anémie décompensée (3/16) et le placenta abruptio ou HRP (3/16).
Audit des décès et besoins transfusionnels
Les délais de prise en charge, les dysfonctionnements et les causes des décès sont répertoriés dans les tableaux I, II, III et IV
Le décès maternel est survenu dans 56,25% des cas avant 2 heures d’admission.
Les indications des transfusions étaient représentées par les états de choc hypovolémique (8/16), les troubles de la coagulation (6/16) et les signes de décompensation (2/16)
L’indisponibilité du sang était une situation récurrente au CHU de Cocody, elle a été observée chez 11 patientes.
Les Hémorragies du post partum constituaient les principales causes de décès dans 62,5% des cas.
La transfusion sanguine a démarré avec un retard considérable, excédant les 30 minutes pour les 3 patientes bénéficiaires, 2 patientes sont décédées avant la mise en route de la transfusion.
Discussion
Caractéristiques épidémiologiques et suivi prénatal
Au cours de notre étude, les patientes décédées en période de gravido- puerpéralité étaient pour la plupart des patientes jeunes, avec un âge moyen de 32 ans ; 62,5% étaient ménagères et 56,2% étaient multipares. La multiparité est connue pour être un facteur de risque majeur de survenue d’hémorragie du post partum [4,5,6] ; le mécanisme physiopathologique est lié a une fragilisation du myomètre entrainant une hypo contractilité utérine dans ce groupe de patiente. Le profil épidémiologique de nos patientes est typique car retrouvé dans de nombreuses études africaines. En effet, elles étaient pour la plupart d’un bas niveau socio-économique, étant analphabète et/ou ayant des revenus très faibles ; le bas niveau socio-économique est associé à une mortalité maternelle importante [7]. Dans une étude malgache récente portant sur les facteurs de risque de mortalité par hémorragie du post partum, la multiparité, les mauvaises conditions socio économiques et le retard à l’évacuation ressortent parmi les principaux facteurs incriminés [8]. Ces observations montrent que la prévention de la mortalité maternelle n’est pas seulement médicale, mais aussi sociale, culturelle et économique [9]. Dans notre échantillon, le suivi prénatal était souvent négligé par les multipares, celles-ci étant certainement rassurées à tort par l’expérience des grossesses précédentes. En outre, les consultations prénatales étaient effectuées dans les maternités périphériques par des sages femmes principalement. Celles-ci évaluaient très peu le pronostic obstétrical au 9è mois de grossesse (3/16), même si statistiquement, il est connu que 15 % des femmes enceintes connaitront une complication en fin de grossesse, de manière générale [3].
Admission et délai d’évacuation
Les procédures de référence et de contre référence n’étaient pas appliquées pour l’évacuation des patientes, bien que le retard à l’évacuation soit reconnu comme un facteur de risque de mortalité maternelle en Afrique [10,11]. Les patientes avaient été évacuées en ambulance dans 43,7% des cas. Ces ambulances n’étaient pas médicalisées, les voies veineuses n’étaient pas toujours faites et/ou adaptées pour le maintien de la volémie au cours du transfert. Par ailleurs, il n’y avait pas de possibilité d’oxygénothérapie dans ces ambulances, ni de personnel qualifié pour la prise en charge des détresses vitales. En amont, les maternités ne disposaient pas toujours de valve d’examen permettant un diagnostic étiologique complet des hémorragies du post partum immédiat ; les sages femmes prenant seules la garde dans les maternités, elles n’apportaient pas une réelle assistance qualifiée à l’accouchement, n’ayant aucune compétence dans la gestion efficace des hémorragies du post partum immédiat graves. Sans protocole de soins, elles se contentaient d’évacuer des patientes en cas d’hémorragies abondantes et/ou d’état de choc. En effet, en milieu hospitalier, doivent être référés la plupart des grands syndromes hémorragiques (placenta prævia, placenta abruptio). Quand ceux-ci sont justiciables d’un traitement chirurgical, la référence devra se faire de préférence avant l’apparition des troubles de la coagulation dont la prise en charge représente un problème majeur en Afrique noire [12], ceci étant principalement lié à l’indisponibilité quasi permanente de certains produits sanguins, tels que le plasma frais congelé et les concentrés plaquettaires.
Audit des décès
La grande majorité des décès retenus dans notre observation était liée à une défaillance du système sanitaire. Le délai entre l’évacuation et l’examen du médecin au CHU de Cocody, excédait 120 mn dans plus 25% des cas. Au Gabon, une étude rétrospective sur 10 ans évaluant la pratique transfusionnelle dans une maternité de Libreville trouve un délai moyen de transfusion de 04 heure et 22 mn [13]. Concernant notre étude, les évacuations sanitaires étaient tardives ; dans 31,25% des cas, l’heure d’évacuation n’était pas notifiée, peut être à dessein pour empêcher la réalisation d’audit. Les bulletins d’évacuation n’étaient pas correctement renseignés, l’heure initiale du début de l’hémorragie n’était jamais mentionnée. La décentralisation insuffisante du système sanitaire explique le nombre élevé des évacuations sanitaires et l’impossibilité d’assurer celles-ci à temps. En conséquence, on déplore le décès de 20 à 50 % des patientes référées soit au cours du trajet d’évacuation, soit dans les premières heures qui suivent l’admission dans le centre habilité à traiter la complication [11,12]. Parmi les causes hémorragiques, l’hémorragie du post partum immédiat était la plus fréquente avec 10 cas sur 16, soit 62,5% des cas. En Afrique subsaharienne, les retards, les conditions d’évacuation, l’installation d’un choc hémorragique et/ou d’une coagulopathie, le manque constant de produits sanguins au niveau des maternités de référence et l’absence d’une prise en charge multidisciplinaire (sage femme, médecin, anesthésistes) sont des facteurs déterminants qui conduisent au décès maternels [4,7,9,10,11]. Les patientes arrivaient dans un état hémodynamique précaire, ce qui explique que 6 décès sur les 16, soit 37,5% des cas soient survenues moins d’1 heure après leur admission. En 2008, dans une étude sur les audits de décès dans le même service, on notait 32,5 % de patientes décédées moins d’1 heure après leur admission [4]. Ces chiffres montrent que cinq ans après, il n’y a pas eu d’amélioration concernant ce point précis.
L’audit révèle des dysfonctionnements majeurs : 2 patientes présentant une anémie chronique sévère décompensée ont été évacuées au CHU de Cocody, sans qu’aucune transfusion ne soit débutée pour assurer une mise en condition préalable. Par ailleurs, les 3 patientes qui ont pu bénéficier de transfusion sanguine, n’ont pas été transfusées dans des délais raisonnables (>30 mn). Après la prise en charge chirurgicale des HRP, et de la rupture utérine, le choc hypovolémique et la coagulopathie n’ont pu être compensés, faute de produits sanguins disponibles d’où la survenue des décès. De ce fait, il est souhaitable que la sage-femme du centre périphérique (maternité de niveau II) puisse réaliser les gestes susceptibles de prévenir l’évolution fatale de l’hémorragie de la délivrance, dont la responsabilité est en cause dans plus de la moitié des cas de décès par hémorragie. En effet, « délivrance dirigée et manuelle, révision utérine, administration des utérotoniques et transfusion sanguine » réalisées sur place doivent ainsi permettre de limiter les évacuations sanitaires, très souvent réalisées de manière tardive et dans des conditions peu optimales [12]
Besoins transfusionnels non couverts
La fréquence de la transfusion sanguine est de 0,36% à 2% dans les pays développés, de 5% à 6% dans les pays en développement [14]. En France, l’hémorragie du péripartum avec 33%, est la première cause de mortalité maternelle [15] ; elle revêt une gravité qui est souvent sous estimée. Dans certains cas en péripartum, la disponibilité des produits sanguins labiles (PSL) doit être immédiate, surtout en Afrique noire où il n’existe pas de réelle politique de dispensation et de pérennisation des produits sanguins. Or, malgré l’existence de textes réglementaires, l’analyse des prescriptions des produits sanguins labiles, tout comme les modalités de la distribution en urgence montrent une grande hétérogénéité des pratiques. L’incidence des transfusions en péripartum est faible, elle a été estimée entre 1 à 2,5% pour les accouchements par voie basse et entre 3,1 à 5% pour les accouchements par césarienne. Cependant, l’hémorragie se caractérise par sa survenue imprévisible et, dans 84 % des cas, chez des femmes sans facteur de risque particulier [3,15]. Cette notion de survenue imprévisible doit emmener les prestataires en Afrique à abandonner l’approche selon le risque. Les décideurs doivent orienter leur décision vers une priorisation des urgences transfusionnelles en obstétrique.
Les produits sanguins ont été indisponibles dans 68,75% des cas (11/16), ce qui a engendré une aggravation du tableau clinique. En obstétrique, les urgences transfusionnelles sont vitales [3,4]. Dans son étude dans une maternité de Libreville, Sima Zué retrouve 67,9% de patiente nécessiteuse de transfusion sanguine, mais n’en ayant pas bénéficié ; il retrouve aussi une mortalité globale de 4% en rapport avec la non disponibilité des produits sanguin [13]. En Afrique subsaharienne, la mise en place d’un système performant de transfusion sanguine dans un contexte de pays à faibles ressources touché par la pandémie de VIH est complexe [16]. En Côte d’Ivoire, la sécurité transfusionnelle est assurée par le centre national de transfusion sanguine en ce qui concerne le risque infectieux et les conditions de transport et de stockage des unités de sang. Au mali, le point fort de la stratégie était le renforcement de l’approvisionnement en sang par les activités de collecte mobile et les activités de collecte de sang auprès des familles ou des proches des patients hospitalisés [16]. Les différents obstacles au don volontaire de sang ont été identifiés par les acteurs de santé. L’obstacle majeur, dans notre contexte, résidait dans la peur de se faire dépister VIH positif. Un autre facteur non moins important était le manque d’information des populations sur le bien-fondé du don de sang. En Afrique subsaharienne, 75 à 80 % des transfusions sont issues de donneurs recrutés dans les hôpitaux [17]. Les systèmes de transfusion basés sur un service central d’approvisionnement sont plus performants. En revanche, leur pérennité reste un défi pour des systèmes de santé fragiles et en développement. Si l’approvisionnement en sang en quantité suffisante est un élément indispensable à un système de transfusion performant, l’utilisation rationnelle des produits sanguins contribue également à la pérennité de ce système. La stratégie serait de faire une part belle aux urgences obstétricales. Une gestion rationnelle des produits sanguins a été obtenue grâce à la formation du personnel sur les alternatives à la transfusion sanguine [18]. En Tanzanie, la création d’un comité du sang et la stricte application des recommandations pour la pratique transfusionnelle a permis de réduire de 75 % l’utilisation des produits sanguins [19]. Des auteurs ont montré les bénéfices d’un système de transfusion performant dans les pays où la mortalité maternelle est élevée. Dans un hôpital de référence en Tanzanie, la mise en oeuvre d’un programme de 22 interventions incluant une vaste campagne d’information pour le don de sang et l’introduction de recommandations strictes pour la pratique de la transfusion a été accompagnée d’une réduction de la mortalité maternelle de 933 à 186 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes entre la première et la septième année du programme [20]. Au Ghana, une intervention basée sur la revue systématique des cas de décès maternels dus à l’hémorragie a permis d’améliorer l’organisation des services, la qualité des soins et la disponibilité des produits sanguins, puis de réduire le taux de létalité des cas de 1,3 à 0,7 % en 8 ans [21]. En France, le caractère règlementaire de la présence de matériel de dosage de l’hémoglobine dans le secteur de naissance a été contributif, ou une définition claire des degrés d’urgence dans les recommandations de l’AFSSAPS :
urgence vitale immédiate correspond à la transfusion immédiate de sang O Rhésus négatif en absence d’un groupe sanguin [22]. Par ailleurs une étude multicentrique sur la mortalité maternelle en France à montré que la présence d’un anesthésiste-réanimateur 24 H/24 dans l’établissement était corrélée à une réduction de ce type d’accident [23].
Conclusion
Un système de transfusion sanguine reposant sur la priorisation des urgences obstétricales, doit être développé pour réduire la mortalité maternelle par hémorragie en Afrique noire. Pour assurer la pérennité de ce système, la mise en place d’un programme national avec les partenaires internationaux, pouvant inclure une politique d’approvisionnement et d’utilisation du sang doit être élaborée, incluant la gratuité de la transfusion dans le cadre des SONU.
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