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Prise en charge péri-opératoire du patient drépanocytaire homozygote pour une cholécystectomie laparoscopique.

2014-07-24T16:54:00Z

Auteur correspondant : Leye Papa Alassane. Email : palassaneleye chez yahoo.fr

Résumé

Introduction La drépanocytose pose un problème de santé publique en Afrique subsaharienne. La lithiase biliaire est une complication fréquente de cette pathologie.
Objectif : évaluer la prise en charge péri-opératoire des patients drépanocytaires homozygotes pour une cholécystectomie laparoscopique au CHU de Dakar.
Patients et methodes Tous les patients drépanocytaires homozygotes ayant subi une cholécystectomie laparoscopique de janvier 2011 à Décembre 2012 à l'hôpital Aristide le Dantec ont été inclus. Les fiches d'anesthésie et les dossiers de réanimation ont été exploités.
Resultats Pendant cette période, 16 patients drépanocytaires homozygotes âgés de 11 à 43 ans avec un âge moyen de 19,83 ± 6,46 ans ont été colligés. Il y avait une légère prédominance féminine (sex-ratio à 0,6). Ils étaient tous symptomatiques. Quatorze patients présentaient une lithiase vésiculaire et 2 patients avaient une cholécystite aigue lithiasique. Dix patients étaient classés ASA II et 6 étaient ASA III. Six patients avaient bénéficié d'une transfusion sanguine préopératoire. Ils avaient tous bénéficié d'une anesthésie générale avec intubation orotrachéale. Aucune complication anesthésique per-opératoire n'a été notée. Une conversion en laparotomie a été nécessaire. La durée moyenne de l'insufflation abdominale était de 43 ± 33,11 min, celle de la chirurgie de 62 ± 40,58 min et de l'anesthésie de 92 ± 47,16 min. Des complications postopératoires sont survenues chez 5 patients dont un décès par hémorragie intra abdominale.
Conclusion La cholécystectomie laparoscopique peut être réalisée avec moins de risque chez les drépanocytaires homozygotes à condition que les règles de l'anesthésie générale sur ce terrain soient respectées. Le dépistage précoce de la lithiase biliaire doit être encouragé ainsi que la cholécystectomie prophylactique chez le drépanocytaire.
Mots-clés : anesthésie - drépanocytaire- lithiase biliaire-laparoscopie

Summary

Sickle cell disease is a public health problem in sub-Saharan Africa. Cholelithiasis is a common complication of this disease.
Objective : to evaluate the perioperative management of homozygous sickle cell patients for laparoscopic cholecystectomy at the University Hospital of Dakar.
Patients and methods All patients homozygous sickle cell disease who underwent laparoscopic cholecystectomy from January 2011 to December 2012 at the Aristide Le Dantec hospital were included. Anesthesia and resuscitation records have been exploited.
Results During this period, 16 patients homozygous sickle aged 11-43 years with a mean age of 19.83 ± 6.46 years were collected. There was a slight female (sex ratio 0.6). They were all symptomatic. Fourteen patients had gallstones and 2 patients had acute gallstone cholecystitis. Ten patients were classified as ASA II and 6 were ASA III. Six patients had a preoperative blood transfusion. They had all received general anesthesia with tracheal intubation. No intraoperative anesthetic complications were noted. Conversion to laparotomy was necessary. The mean duration of abdominal insufflation was 43 ± 33.11 min, the surgery 62 ± 40.58 min and anesthesia 92 ± 47.16 min. Postoperative complications occurred in 5 patients with an intra-abdominal bleeding to death.
Conclusion Laparoscopic cholecystectomy can be performed with less risk in homozygous sickle cell provided that the rules of general anesthesia in this field are met. Early detection of gallstones should be encouraged and prophylactic cholecystectomy in sickle cell patients.
Key wordSickle cell disease - Cholelithiasis - Laparoscopy - Perioperative Management

Introduction

La drépanocytose est une hémoglobinopathie rencontrée fréquemment en Afrique noire où elle constitue un problème de santé publique [1,2]. La forme homozygote est la plus grave, caractérisée par une anémie hémolytique chronique pouvant entrainer des complications fréquentes telles que la lithiase biliaire. La cholécystectomie laparoscopique trouve une bonne indication sur ce terrain à risque périopératoire élevé. Elle permet de réduire la morbi-mortalité liée aux complications aiguës de la maladie pendant la période périopératoire [3,4,5]. La prise en charge anesthésique est délicate, compte tenu des particularités liées au terrain et à la chirurgie laparoscopique. Elle nécessite plusieurs impératifs notamment la prévention de tous les facteurs de risque de falciformation (anémie, hypovolémie, hypothermie, douleur, acidose, hypoxie, hypercapnie).
Cette étude avait pour objectif d'évaluer la prise en charge périopératoire des patients drépanocytaires homozygotes ayant subi une cholécystectomie laparoscopique au CHU de Dakar.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur une période de 02 ans (Janvier 2011 à Décembre 2012). Tous les patients drépanocytaires homozygotes ayant subi une cholécystectomie laparoscopique dans notre centre ont été inclus.
Nous avons exploité les fiches d'anesthésie et les dossiers de réanimation des patients hospitalisés.
Les paramètres suivants ont été étudiés : les données démographiques (l'âge, le sexe) ; les données anamnestiques (les antécédents médico-chirurgicaux) ; les données cliniques (diagnostic, manifestations cliniques) ; les données paracliniques biologiques et échographiques. De même, les données de l'évaluation préopératoire (classification ASA) ; la préparation à l'intervention (transfusion préopératoire lorsqu'elle a été réalisée) étaient analysés. Pour la prise en charge per-opératoire ; le monitorage comprenait un électrocardioscope, un saturomètre, la pression artérielle non invasive et un capnogramme. Tous les patients avaient subi une anesthésie générale avec intubation orotrachéale ; L'induction de l'anesthésie était standardisée avec du thiopental (5 mg/kg) ou du propofol (2,5 mg/kg) associé à du fentanyl (3 μg/kg) et du vécuroniun (0,1 mg/kg) chez tous les patients excepté un cas où elle a été faite avec la kétamine (3 mg / kg) devant une tension artérielle basse à l'installation. L'entretien de l'anesthésie était assuré par de l'halothane ou de l'isoflurane
Une antibioprophylaxie était instituée chez tous les patients, de même que le remplissage et la transfusion peropératoire chez certains patients. La durée de l'insufflation du CO2, de la chirurgie et de l'anesthésie, la conversion en laparotomie étaient notés. La prise en charge postopératoire comprenait : l'analgésie postopératoire, le réveil et l'extubation, le transfert en SSPI ou en réanimation et la prescription du traitement postopératoire.
L'évolution et les complications postopératoires étaient notées.
Ces données ont été exploitées grâce au logiciel Excel 2007. La description des variables qualitatives a été faite à l'aide de pourcentage et celles des variables quantitatives à l'aide d'écart-types.

Resultats

Nous avons colligé 16 patients d'âge moyen 19,87 ± 6,46 ans (Extrêmes 11 et 43 ans). La tranche d'âge entre 15 et 30 ans était plus significative comprenant la moitié des patients. La population féminine était légèrement prédominante avec un sex-ratio à 0,6.
Tous les patients avaient présenté des crises vaso-occlusives comme symptôme révélateur de la maladie. Les signes cliniques retrouvés sont résumés dans le tableau I.
L'échographie abdominale réalisée chez tous les patients avait permis de diagnostiquer une lithiase vésiculaire chez 14 patients (87,5%) et une cholécystite aigue chez 2 patients (12,5%).
Tous les patients avaient bénéficié d'un Groupage sanguin rhésus, d'une numération formule sanguine, d'un bilan d'hémostase. Une anémie était notée chez 14 patients soit 87,5%. Les taux d'hémoglobine variaient de 5,8 à 11,6 g/dl avec une moyenne de 8,12 ± 1,6 g/dl ; les taux d'hématocrite entre 17 et 35,1% avec une moyenne de 23,9 ± 4,97 %. La majorité des patients était classée ASA II, soit 10 patients (62,5%). Le reste était ASA III. Six patients avaient bénéficié d'une transfusion sanguine préopératoire. Le taux d'hémoglobine moyen après transfusion était de 9,29 ± 1,40 g/dl et l'hématocrite à 27,24 ± 4,19 %.
Le remplissage peropératoire a été fait avec du sérum salé isotonique avec en moyenne 1,5 ± 0,63 l par patient. La transfusion peropératoire a été réalisée chez 7 patients soit 43,75%.
La durée de l'insufflation variait de 30 à 94 min avec une moyenne à 43 ± 33,11 min. La durée moyenne de la chirurgie était de 62 ± 40,58 mn avec des extrêmes de 40 et 150 min et celle de l'anesthésie était de 92 ± 47,16 min (extrêmes de 80 et 190 min).
Une conversion en laparotomie a été faite en raison de multiples adhérences épiplo-vésiculaires. Les incidents per-opératoires étaient : 2 cas d'ouverture accidentelle de la vésicule biliaire avec fuite biliaire intra abdominale.Douze patients (75%) ont été extubés sur table opératoire et quatre patients (25%) à la réanimation. La majorité des patients a été transférée en réanimation pour surveillance post opératoire (75%). L'oxygénothérapie était systématique en postopératoire chez tous les patients admis en réanimation et en SSPI jusqu'au transfert en chirurgie.
L'analgésie post opératoire était débutée au bloc opératoire avant la fin de l'intervention et était à base deparacétamol chez tous les patients associé soit à du tramadol, du néfopam, des AINS (acide niflumique ou kétoprofène) ou de la morphine si nécessaire. Le tableau II représente les modalités de l'analgésie postopératoire. La prévention de la maladie thromboembolique a été réalisée avec l'énoxaparine par voie sous cutanée chez 5 patients soit 31,5%.
Des complications post opératoires ont été notées chez 5 patients à type de fièvre isolée (1 cas), de
vomissements (2 cas), d'hémolyse (1 cas) et un cas de décès par hémorragie massive à J2 postopératoire : il s'agissait d'un saignement en nappe du lit vésiculaire par lâchage de clip sur l'artère cystique associée à des troubles de la crase sanguine.
La durée du séjour à la réanimation variait de 1 à 5 jours avec une moyenne de 1,91 ± 1,24 jours

Discussion

La majorité de nos patients étaient âgés de plus de 15 ans ; la prévalence de la lithiase biliaire chez le drépanocytaire augmente avec l'âge notamment à partir de la deuxième décennie [6].
La présentation clinique la plus habituelle retrouvée dans notre série est une lithiase non compliquée. D'autres auteurs africains rapportent des taux de complications plus élevés [9,10]. Ceci peut s'expliquer par la cholécystectomie prophylactique préconisée et réalisée de plus en plus dans notre structure [5].
La drépanocytose entraine un état d'hémolyse chronique qui expose à une anémie constituant la principale anomalie retrouvée en préopératoire [4, 10,11]. La préparation préopératoire par transfusion sanguine est souvent nécessaire pour obtenir un taux d'hémoglobine entre 9 et 10 g/dl et réduire le taux d'HbS afin de diminuer les complications péri-opératoires [15]. La transfusion sanguine est l'attitude la plus recommandée pour atteindre cet objectif. En effet, Vichinsky et al ont montré que la technique de transfusion agressive qui vise à ramener le taux d'hémoglobine S à 30% est plus délétère que celle qui consiste à se baser sur la seule élévation du taux d'hémoglobine [14]. Elle permet également une réduction significative de la morbidité postopératoire [12,13]. Quant à la transfusion peropératoire réalisée chez certains de nos patients, elle était liée à l'indisponibilité des produits sanguins avant l'intervention et non à un saignement peropératoire.
La période périopératoire est une période à risque de complications chez le drépanocytaire homozygote. Elle nécessite un monitorage adéquat notamment une surveillance continue de la température et la capnographie. Cette dernière permet de mieux surveiller l'efficacité de la ventilation et de guetter la survenue d'épisodes de thrombose pulmonaire (chute de l'ETCO2) [15]. Elle a permis dans notre série une réduction significative de la morbidité par une meilleure prévention des épisodes d'hypercapnie et d'acidose comparée à la série de Diop Ndoye et al qui rapportait plus de complications sévères notamment 2 cas de syndrome thoracique aigu et 2 cas de crise vaso-occlusive.
La chirurgie laparoscopique grâce à une moindre morbidité et des suites opératoires réputées plus simples est la technique de choix pour la cholécystectomie chez le drépanocytaire [8]. Cependant, elle peut être de réalisation difficile en cas de cholécystite aiguë qui augmente le risque de conversion en laparotomie [16]. Ce qui plaide pour le dépistage précoce de la lithiase vésiculaire chez le drépanocytaire et la cholécystectomie prophylactique avant la survenue des complications.
L'ouverture accidentelle de la vésicule biliaire est un incident fréquent lors de la cholécystectomie laparoscopique [10]. Elle a été notée à 2 reprises dans notre série ; le lavage abondant de la cavité abdominale en cas de fuite biliaire peut permettre d'éviter les complications infectieuses.
La période postopératoire est aussi délicate et nécessite le maintien de la normoxie et l'optimisation de la volémie [15]. La prise en charge de la douleur n'est pas en reste et différents agents peuvent assurer cet impératif. En effet, la douleur postopératoire peut être responsable d'une activation du système cathécholaminergique sympathique et donc (par la tachycardie, la vasoconstriction et l'augmentation de la consommation d'oxygène) du déclenchement ou de l'aggravation d'une crise vaso-occlusive [17,18]. Cette douleur est essentiellement due au gaz carbonique
résiduel dans la cavité péritonéale et peut être prévenue par l'exsufflation la plus complète du pneumopéritoine.
Un décès a été noté dans notre série suite à une hémorragie postopératoire par lâchage de clip au niveau de l'artère cystique compliquée de coagulopathie. Néanmoins, dans la plupart des études la mortalité est très faible voire nulle après cholécystectomie laparoscopique chez le drépanocytaire [3, 7, 8].

Conclusion

La cholécystectomie laparoscopique peut être réalisée avec moins de risque chez les drépanocytaires homozygotes à condition que les règles de l'anesthésie générale sur ce terrain soient respectées. Le dépistage précoce de la lithiase biliaire doit être encouragé ainsi que la cholécystectomie prophylactique chez le drépanocytaire.

Référence :

1. Bardakdjian J, Wajcman H. Epidémiologie de la drépanocytose. Rev Prat 2004 ; 54 : 1531-533
2. Weatherall DJ, Clegg JB. Inhereted haemoglobin disorders : an increasing global health problem
3. Bulletin of the WHO. 2001 ; 79 : 704-12
4. Al-muhim AS, Al-muhim AA. Laparoscopic cholecystectomy in 427 adults with sickle cell disease : a single-center experience. Surg Endosc 2009 ; 23 : 1599- 602
5. Diop Ndoye M, Bah MD, Ndiaye PI, Diouf E, Kane O, Beye MD, Fall B, Ka Sall B. Prise en charge péri opératoire de la cholécystectomie par voie laparoscopique chez l'enfant drépanocytaire homozygote. Archives de pédiatrie 2008 ; 15 : 1393-397
6. Ka O, Diagne I, Ba PA, Cissé M, Ka I, Dieng M, Dia A, Touré CT Cholécystectomie prophylactique laparoscopique pour lithiase vésiculaire chez l'enfant drépanocytaire. Le journal de coeliochirurgie .2010 ; 76 : 51
7. Diagne I, Badiane M, Moreira C et Al. Lithiase biliaire et drépanocytose homozygote en pédiatrie à Dakar. Arch Pédiatr 1999 ; 6 : 1286-92
8. Fall B, Sagna A, Diop PS, Faye EAB, Diagne I, Dia A. La cholécystectomie laparoscopique dans la drépanocytose. Annales de chirurgie 2003 ; 128 : 702-05
9. Al-Mulhim AS, Al-Mulhim MF, Al-Suwaiygh AA, M.B.B.S.The role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis in patients with sickle cell disease. American Journal of Surgery 2002 ; 183 : 668-72
10. Soumaré L, Sanogo ZZ, Koumaré S et Al. La cholécystectomie laparoscopique chez le drépanocytaire. Le journal de Coelio-chirurgie. 2013 ; 8-8
11. Sani R, Lassey JD, Mallan AB, Chaibou MS, Abarchi H. Laparoscopic cholecystectomy in sickle cell patients in Niger. Panafrican Medical Journal 2009 ; 3 : 19
12. Bèye MD, Ndiaye PI, Bah MD, Diouf E, Diop Ndoye M, Kane O, Sall Ka B. Prise en charge anesthésique du patient drépanocytaire au centre hospitalier universitaire de Dakar. Etude prospective à propos de 63 cas.J Magh Anesth Réanim Méd Urg 2006 ; 13 : 259-62
13. Wayne AS, Kevy SV, Nathan DG.Transfusion management of sickle cell disease. Blood. 1993 ; 81 : 1109-123
14. Vichinsky EP, Neumayr L, Earles AN. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. N Engl J Med. 2000 ; 342 : 1855 - 65
15. Vichinsky EP, Haberskern CM, Neumayr L, Earles AN, Black D, Koshy M, Pegelow C, Abboud M, Ohene-Frempong K, Iyer RV. A comparison of conservative and aggressive transfusion regimens in the perioperative management of sickle cell disease. N Engl J Med 1995 ; 333 : 206-13
16. Constant I. Drépanocytose et anesthésie. In : SFAR, Conférences d'actualisation Paris, 1997, p 33-35
17. Ahmet A, Cheng K, Bee CK, Rajnakova A, Peter MY. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. World J Surg. 1997 ; 21 : 629 - 33
18. Anie, K.A. and A. Steptoe. Pain, mood and opioid medication use in sickle cell disease. Hematol J. 2003 ; 4 : 71-3.
19. Yaster, M., S. Kost-Byerly, and L.G. Maxwell. The management of pain in sickle cell disease. Pediatr Clin North Am. 2000 ;. 47 : 699-710.

Insuffisance rénale aiguë du post-partum en réanimation au CHU de Dakar

2014-07-06T23:12:00Z

Introduction : L'insuffisance rénale aiguë du post-partum (IRA-PP) demeure encore un problème de santé publique avec une morbidité et une mortalité maternelle élevées [1]. L'accouchement à domicile, le mauvais suivi des grossesses, l'absence de dépistage systématique de la pré-éclampsie et des infections urinaires sont autant de facteurs favorisant la survenue de complications rénales obstétricales [2].
Objectifs : déterminer les profils épidémiologiques, cliniques, biologiques, étiologiques, thérapeutiques et évolutifs de l'IRA-PP
Patientes et méthodes : Il s'agissait d'une étude descriptive et analytique sur 2 ans (juin 2010 - juin 2012). Toutes les patientes reçues pour une IRA-PP clinique et/ou biologique avec une créatininémie étaient colligées. A partir des dossiers de réanimation, de néphrologie et des carnets obstétricaux, différents paramètres épidémiologiques, cliniques, paracliniques, pronostiques (score d'Akin et Rifle), thérapeutiques et évolutifs ont été étudiés.
Résultats : Durant la période, 565 patients ont été hospitalisés parmi lesquels 43 parturientes présentant une IRA-PP. L'étude avait porté sur 40 cas d'un âge moyen 28,4 ±6,3 ans ; 62,5% des patientes étaient de la région de Dakar,. Le délai moyen de prise en charge en réanimation après l'accouchement était de 43 h ± 3,37 (extrêmes 2 h et 14 j). Le transport était médicalisé chez treize patientes (32,5%). L'accouchement était fait à domicile chez 10 patientes ; vingt-trois patientes avaient accouché par césarienne. L'IRA était anurique, oligurique et à diurèse conservée dans respectivement 52,5 %, 37,5% et 10% des cas. La principale étiologie était une pré-éclampsie (92,5 %). L'hémodialyse a été réalisée chez 19 patientes. La mortalité périnatale était de 67,5 % et la mortalité maternelle de 32,5%.
Discussion : L'IRA–PP reste une complication obstétricale fréquente dans nos régions avec une morbidité et une mortalité materno-fœtale élevée. La pré-éclampsie sévère en constitue la principale cause. La prévention passe par un meilleur suivi des grossesses.

– 1Ann Fr Anesth Réanim 2010 ; 4265:8 ; 2Néphrologie 2001 ; 22 : 3-4

Prise en charge anesthésiologique des patients hypertendus au Centre Hospitalier et Universitaire Aristide le Dantec de Dakar(Sénégal)

2013-04-26T12:03:43Z

Auteur correspondant : Gilbert Fabrice OTIOBANDA. E-mail : otiobandagilbertfabrice chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : évaluer la prise en charge anesthésiologique des patients hypertendus.
Patients et méthodes : il s' agissait d'une étude transversale, descriptive sur une période de dix huit mois réalisés au bloc opératoire central de l'hôpital Aristide Le Dantec. Nous avons inclus tous les patients hypertendus ayant subi une chirurgie programmée ou urgente au bloc opératoire central. Les paramètres étudiés ont été épidémiologiques, les données concernant l'hypertension artérielle, l'évaluation préopératoire, le caractère et le type de chirurgie, les complications peropératoires et l'évolution.
Resultats : deux cent dix huit dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 62,9 ans. Le sex ratio était de 2,07. Le diabète était le facteur de risque associé le plus fréquent. L'HTA était connue dans 90,4%. Un traitement était prescrit dans 68,8% et régulier dans 78,7%. La majorité des patients étaient sous bithérapie. L'HTA était contrôlé dans 87,2% des cas. La préparation pré opératoire avait concerné 12,8% des patients et a duré en moyenne 16,2 jours. L'ECG était l'examen complémentaire le plus prescrit. Nos patients étaient ASA 2 et ASA 3. La chirurgie urgente représentait 60,1% des cas. L'anesthésie générale était la technique anesthésique la plus utilisée. Les complications observées en per opératoires étaient essentiellement cardiovasculaires dominées par l'hypotension artérielle (75,5%). L'évolution de nos patients était simple dans 96,7% des cas. Six patients avaient présenté des complications post-opératoires et un patient était décédé.
Conclusion : la prise en charge anesthésiologique des patients hypertendus nécessite une bonne évaluation clinique à laquelle on doit associer systématiquement la prescription d'un bilan complémentaire. La prévention des complications passe par un équilibre tensionnel préopératoire, difficile à obtenir en urgence, et par le choix judicieux de la technique anesthésique.
Mots clés : Anesthésie, HTA, Evaluation , Complications.

Summary

Objective : To assess the anesthesiological management of patients with high blood pressure.
Patients and methods : This is a cross-sectional study conducted over a period of Eighteen months in the central theatre of Aristide Le Dantec University Hospital. We included all patients with high blood pressure who underwent urgent or elective surgery in the central theatre. Data on high blood pressure, pre-surgery assessment, nature and type of surgery, complications during surgery and patient's outcome were collected and analyzed.
Results : Two hundred and eighteen records were compiled. The mean age was 62.9 years. The sex ratio was 2.07. Diabetes was the risk factor most frequently observed. High blood pressure was seen in 90.4%. Treatment was prescribed in 68.8% of the cases and regular in 78.7% of the patients. Most patients were under bi-therapy. High blood pressure was controlled in 87.2% of cases. Pre-surgery preparation was carried out in 12.8% of patients and lasted on average 16.2 days. The ECG was the most prescribed exam. Our patients were ASA 2 and ASA 3. Urgent surgery represented 60.1% of cases. The most used anesthetic technique was general anesthesia. The complications observed during surgical intervention were essentially cardiovascular particularly low blood pressure (75.5%). The outcome was positive in 96.7% of the cases. Post-surgery complications were reported in six patients and death reported in one patient.
Conclusion : Anesthesiological management of patients with high blood pressure requires adequate clinical assessment which must be complemented by additional exams. Prevention of complications depends not only upon stabilization of blood pressure prior to surgery, difficult to achieve during an emergency, but also upon the choice of anesthetic technique.
Key words : Anesthesia, High Blood Pressure, Assessment, Complications

Introduction

Longtemps classée dans les maladies rares en Afrique noire, l'hypertension artérielle (HTA) est considérée aujourd'hui comme un problème de santé publique du fait de sa prévalence élevée [1]. Elle est la pathologie associée la plus fréquente chez les patients devant subir une anesthésie, c'est dire la fréquence avec laquelle le médecin anesthésiste réanimateur est confronté à la prise en charge d'un opéré hypertendu [2].
En période opératoire les différents stimuli exposent les patients hypertendus non équilibré à une instabilité hémodynamique délétère pour les organes cibles (coeur, rein, cerveau). L'HTA constitue alors un facteur qui impose la normalisation préalable des chiffres tensionnels [3]. Chez ces patients, la préparation à l'intervention, la conduite de l'anesthésie et des soins post opératoires doivent assurer une stabilité tensionnelle, pour limiter les risques de survenue de complications cardiovasculaires auxquelles ces malades sont particulièrement exposés. Ainsi la prise en charge anesthésique d'un patient hypertendu est un problème quotidien qui soulève de nombreuses interrogations : retentissement circulatoire, évaluation du risque de complications, gestion des traitements antihypertenseurs et des variations tensionnelles peropératoires. Notre travail réalisé au niveau du bloc opératoire du CHU Aristide Le Dantec avait pour objectif d'évaluer la prise en charge anesthésique des patients hypertendus

Patients et méthodes

Notre étude a été réalisée dans le service d'anesthésie-réanimation de l'hôpital Aristide Le dantec de Dakar. Il s'agit d'une étude transversale, descriptive, s'étendant sur une période de 18 mois allant mars 2007 à aout 2008. On s'est fixé comme objectifs spécifiques de déterminer : la prévalence de l'HTA en milieu chirurgical, le niveau d'équilibre de l'HTA, la qualité de la préparation pré opératoire, le type d'anesthésie , le type de chirurgie et la nature des complications.
Les patients inclus dans cette étude devaient obéir aux critères suivants : subir une chirurgie réglée ou urgente au bloc opératoire central durant la période d'étude, être hypertendus, connus ou de découverte fortuite lors de la consultation pré anesthésique. Les critères de non inclusion ont été l'absence d'une notion d'hypertension artérielle dans les antécédents et après examen clinique.
Pour recueillir les données, nous nous sommes servis du registre du bloc opératoire et des feuilles d'anesthésie.
Nous avons étudié les données épidémiologiques, les données concernant l'hypertension artérielle, l'évaluation pré opératoire, le caractère et le type de chirurgie, les complications per opératoires et l'évolution.
Les résultats étaient exprimés en valeur moyenne ou en pourcentage. Le logiciel utilisé était Excel 2003

Resultats

Données épidémiologiques

Durant la période d'étude, 218 dossiers de patients hypertendus ont été colligés sur un total de 4520 soit une prévalence de 4,82%.L'âge moyen de nos patients était de 62,9 ans (extrêmes : 30 et 98 ans).On a noté 147 femmes (67, 4 %) et 71 hommes (32, 6 %) soit un sex ratio de 2,07. Le diabète a été le facteur de risque le plus retrouvé (24,3%).Le tableau I montre les différents facteurs de risque associés.

Tableau I : Facteurs de risque associé

Données anesthésiques

Les patients étaient connus hypertendus dans 90,4% des cas et 57,4% ont subi une chirurgie en urgence. Le tableau II montre le mode de révélation de l'HTA et le caractère de la chirurgie.

Tableau II : Caractère de la chirurgie et le mode de révélation de l'HTA

Un traitement était prescrit chez 150 patients (68,8 %). Ce traitement était régulier dans 78,7 % des cas et irrégulier dans 21,3% des cas. Il s'est agit d'une bithérapie dans 44,7 % des cas, une monothérapie dans 25,3 % et une trithérapie dans 4,7 %. L' HTA était contrôlée chez 190 patients (87,2 %). La préparation pré opératoire
avait concerné 28 patients (12,8 %) dont 22 en chirurgie programmée (78,5%) et 6 en urgence (21,5%). A l'issue de cette préparation, la pression artérielle avait pu être maitrisée dans 4 cas (14, 3 %). La durée moyenne de cette préparation était de 16,3 jours (extrêmes 2 et 60 jours). La molécule la plus utilisée était la nicardipine (91 %).
L'ECG était réalisé chez 179 patients (82,1 %). Plus de la moitié a concerné la chirurgie urgente (62,6%) ; l'échographie Doppler cardiaque était faite chez 8 patients (3,7 %) ; la radiographie du thorax était effectuée chez 7 patients ; le bilan rénal notamment la créatininémie a été réalisée chez 59 patients (27%) ; l'ionogramme sanguin était réalisé chez 15 patients (6,8 %). On a noté 6 cas d'hyponatrémie et 3 cas d'hypokaliémie.
Nos patients étaient classés ASA 2 (61,5 %), ASA 3(32,1%) et ASA 4 (6,4 %).
L'anesthésie générale était la technique la plus utilisée (146 cas), suivie des anesthésies péri médullaires. Le tableau III représente les différents types d'anesthésies réalisés.

Tableau III : Type d'anesthésie

Les différents hypnotiques utilisés pour l'anesthésie générale sont représentés dans le tableau IV.

Tableau IV : Hypnotiques utilisés

Données chirurgicales

Plus de la moitié des patients étaient opérés en urgence. La chirurgie viscérale et la chirurgie orthopédique étaient les types de chirurgie les plus fréquents. Le tableau V montre les différents types de chirurgie concernés en fonction du contexte.

Tableau V : Type de chirurgie en fonction du contexte

Complications per opératoires

Les complications cardiovasculaires étaient observées dans 53 cas (24, 3%), dominées par l'hypotension artérielle. Les autres complications cardiovasculaires étaient essentiellement la bradycardie, l'HTA et les troubles de rythme dans les proportions plus faibles. Le tableau VI représente les différentes complications observées

Tableau VI : Complications cardiovasculaires

Les complications hémorragiques étaient notées dans 4 cas (1,8 %) avec un retentissement hémodynamique important. Elles concernaient des patients devant subir une amputation de membre. Une transfusion sanguine a été réalisée dans tous les cas.

Evolution

Elle était simple chez 211 patients (96,7 %). On avait noté six cas (2,8 %) de complications post opératoires (cinq cas de retard et un cas d'instabilité hémodynamique majeure). On a noté un cas de décès en urgence. En effet, il s'agissait d'un patient présentant une gangrène mixte de la jambe, chez qui une amputation de jambe était indiquée. L'ECG réalisé objectivait un bloc bifasciculé. Le reste du bilan à savoir l'échographie Doppler cardiaque et la fonction rénale n'étaient pas réalisés. Après une induction réalisée avec le diazépam associé au fentanyl et le vécuronium, la patiente a présenté un désamorçage à l'induction.

Discussions

Cette étude nous a permis de mettre en évidence la prévalence de l'HTA en milieu chirurgical, ainsi que la proportion des hypertendus connus et méconnus dans ce milieu. Elle a aussi permis de révéler dans le même contexte la proportion des hypertendus traités et contrôlés. De même, les différents examens complémentaires, le type d'anesthésie réalisé et les complications observées ont été notées.

Données épidémiologiques

La prévalence de l'HTA ainsi rapportée chez les patients en milieu chirurgical était de 4,82 %. Cette dernière est bien en dessous des 12,6 % rapportés par Binam au Cameroun [3]. Elle est de loin très faible par rapport à d'autres séries des services de médecine en Afrique, en Europe ou en Amérique ainsi, Kane au Sénégal rapporte une prévalence de 25% [5], l'étude PHARE en France 44,8 % [5] et l'étude NANHES III en Amérique du Nord de 27 % [6].
Notre faible prévalence s'explique par l'âge jeune des patients opérés durant la période d'étude mais aussi par le fait que certaines spécialités notamment l'urologie, l'ophtalmologie et la chirurgie vasculaire prenant en charge les patients âgés n'ont pas fait partie de l'étude.
L'âge moyen de nos patients se rapproche des autres séries africaines et européennes [3,7].
La prédominance féminine retrouvée dans notre série est à l'image de la répartition de l'HTA dans la littérature sous régionale et régionale sur la maladie hypertensive. En effet, nos résultats se rapprochent de ceux déjà trouvés au Sénégal [9], au Burkina-Faso [9], au Mali [10] et au Congo [11]. Par contre, cette tendance s'inverse au profit d'une prédominance masculine à Madagascar [12] au Cameroun [3] et en France [13]. Cette prédominance s'explique par le fait que 70 % de nos patients sont âgés de plus de 60 ans. Il semble qu'une diminution du taux d'oestrogènes au cours de la ménopause entraîne une baisse de la cardioprotection ; ce qui expose davantage les femmes à l'HTA [14].
Le diabète est le facteur de risque associé le plus retrouvé avec 24,3 %, suivi de l'obésité avec 9, 6 % et le tabac 0,5 %. Chamantin en France retrouve 19% de tabagisme et 15% de diabète [5]. L'enquête PHASTE retrouve 17% de diabète et 19 % de tabagisme associé à L'HTA [7].
La prédominance de l'obésité et du diabète dans notre étude serait liée aux habitudes alimentaires. En effet la population dakaroise consomme une alimentation très riche en lipides qui serait favorable à la survenue du diabète et de l'obésité. L'hypercholestérolémie n'a pas été recherchée dans notre étude. Le faible taux de tabagisme retrouvé s'explique par la prédominance féminine associée à une plus faible prévalence du tabagisme. L'absence d'alcoolisme pourrait s'expliquer par la religion.

Données anesthésiques

La proportion des hypertendus connus et suivis, de 90,4% dans notre étude est largement supérieure au 31,7% retrouvé par BINAM au Cameroun [3] .Ceci s'explique par un important travail de sensibilisation sur la prise de conscience du phénomène de l'HTA par nos populations ces dernières années. Une très faible proportion était notée en Afrique il y a environ 25 ans [15]. Parmi les patients hypertendus, un traitement était prescrit dans 68,8% des cas, et il était régulier dans 78,7% des cas. Des taux similaires ont été rapportés à Dakar en 2005. Cette bonne observance thérapeutique s'explique par la prise de conscience des populations de cette pathologie mais aussi et surtout par le nombre croissant des médecins prenant en charge cette dernière. La moitié de nos patients recevait une association thérapeutique. Ces données confirment celles de la littérature [14]. En effet les associations thérapeutiques permettent de réduire les doses de chaque classe avec un effet additif ou de potentialisation, pour obtenir un contrôle satisfaisant de la pression artérielle ; les diurétiques étant la classe la plus associée [16]. Un contrôle de la pression artérielle était constaté dans 87,2% des cas. Ce taux est largement supérieur des niveaux de contrôle de la tension artérielle retrouvée dans la littérature sur la prise en charge de la maladie hypertensive qui est de l'ordre de un tiers des patients sous traitement [17,3]. Par contre, chez 12,8% de nos patients un équilibre tensionnel n'était pas obtenu. Ces derniers avaient ainsi bénéficiés d'une préparation préopératoire à la suite de laquelle l'HTA avait pu être maitrisée dans 85,7% des cas. Cette préparation avait concerné essentiellement les patients de la chirurgie programmée et les urgences différées en orthopédie.
Conformément aux recommandations 82,1% de nos patients avaient bénéficié d'un ECG et l'échographie Doppler cardiaque n'était réalisée que dans 3,21% des cas. Elle avait concerné des patients ayant présenté des anomalies importantes à l'ECG, une symptomatologie clinique de l'insuffisance cardiaque et/ou qui devaient subir une chirurgie lourde. La fonction rénale notamment la créatininémie était réalisée dans 27% des cas. L'ionogramme sanguin dans 6,8% des cas préférentiellement chez les patients sous diurétiques. La radiographie du thorax dans 3,2 % des cas et le fond d'oeil chez un patient. La faible proportion des examens complémentaires s'explique par la non disponibilité de ces derniers, surtout dans le cadre de l'urgence mais aussi pour des raisons financières. La non disponibilité de ces examens complémentaires surtout en urgence, pose le problème du bilan de retentissement viscéral de l'HTA qui est une importance capitale en préopératoire.
Au terme de l'évaluation pré opératoire 93,6% de nos patients ont été classés ASA 2 et 3

Données chirurgicales

La chirurgie urgente était prédominante dans notre étude. Plus de 60% des cas avaient concerné la chirurgie viscérale. Cette proportion importante de la chirurgie viscérale s'explique par le fait que les urgences viscérales sont vitales alors que celles orthopédiques sont surtout fonctionnelles et parfois différables, ce qui donne le temps de mieux évaluer et de mieux préparer les patients à l'intervention. L'anesthésie générale avec intubation orotrachéale était préférée par rapport aux autres techniques d'anesthésie du fait du caractère urgent de la chirurgie et de la proportion importante de la chirurgie viscérale. En effet, avec l'anesthésie générale, il est plus facile de maitriser les variations tensionnelles per opératoires.
Les benzodiazépines étaient la classe des hypnotiques les plus utilisées dans 50 % des cas, suivi du thiopental 34,9% des cas, le propofol 17,1% et la kétamine 1,4%. L'utilisation des benzodiazépines s'explique par leur effet moindre sur le système cardiovasculaire [17]. Le thiopental était utilisé par titration pour minimiser ses effets sur le système vasculaire. L'utilisation limitée du propofol s'explique par son effet hypotenseur très marqué dans la mesure où nous ne pouvions pas l'utiliser en AIVOC. De plus, son coût élevé constitue un véritable frein à son utilisation dans les pays en voie de développement. La kétamine bien que non indiquée chez l'hypertendu [18] était utilisée chez des patients présentant un état de choc à l'admission. Le fentanyl était le seul morphinomimétique utilisé, à une dose minimale de 4 microgrammes par kilogramme de poids, du fait de sa puissance analgésique, sa durée d'action intermédiaire, sa bonne tolérance hémodynamique et surtout sa disponibilité. L'entretien de l'anesthésie était assuré par l'halothane car seul halogéné disponible, malgré son effet cardiodépresseur majeur comparé à l isoflurane qui est l'agent idéal pour un patient hypertendu. L'anesthésie perimédullaire était réalisée dans moins d'un tiers des cas. Cela est dȗ au fait que la plupart de nos patients étaient admis pour des urgences abdominales ne permettant pas la réalisation d'une anesthésie péri médullaire. La rachianesthésie conventionnelle était plus utilisée du fait de sa facilité de réalisation tant sur le plan technique que de la disponibilité du matériel. Par ailleurs les blocs rachidiens exposent à un risque d'hypotension plus marquée que chez les patients normo tendus, en particulier chez les patients traités par un diurétique ou par un IEC [19].
Les blocs périphériques étaient très peu utilisés malgré leur innocuité. Cela s'explique par des difficultés matérielles et par les contraintes du siège de l'intervention.
Complications per opératoires
Les complications per opératoires observées étaient essentiellement cardiovasculaires avec une prédominance de l'hypotension artérielle. En effet l'hypotension artérielle demeure en pratique le risque principal associé à une surmortalité et à une surmorbidité. Cette hypotension artérielle s'explique par des posologies élevées de morphinomimétiques dans le cadre d'une anesthésie générale ou à l'effet exagéré du blocage sympathique lorsqu'il s'est agit d'une anesthésie péri médullaire notamment la rachianesthésie. Les deux cas d'ESV observées étaient survenus chez des patients présentant ces anomalies à l'ECG, exagérées en per- opératoire avec l'utilisation de l'halothane. Quelques épisodes d'HTA étaient observés en peropératoire chez cinq patients dont la PA n'avait pu être maitrisée en préopératoire ayant nécessité ainsi l'administration d'un anti hypertenseur en intraveineux (la nicardipine).
Les complications hémorragiques étaient essentiellement liées à la chirurgie.
Evolution
L'évolution était favorable dans la majorité des cas dans notre étude. Les patients ayant présenté des complications étaient tous admis en réanimation avec une évolution favorable dans les 48 heures. Les retards
de réveil observés s'expliquaient par des doses relativement importantes de morphiniques. Le décès a concerné une patiente admise en urgence et présentant des anomalies importantes à l'ECG ; l'échographie doppler
cardiaque n'étant pas disponible. Elle avait présenté un désamorçage à l'induction de l'anesthésie. Ce taux faible de complications s'explique par le fait que la majorité de nos patients sont connus hypertendus et
régulièrement suivis. Ce qui réduirait le nombre et la gravité des défaillances d'organes. Mais également par le fait que nous n'avons pris en charge que la période post opératoire immédiate. De nombreuses études montrent que l'HTA demeure un facteur de risque impliqué dans la mortalité et la morbidité peri opératoire mais ces résultats demeurent controversés [20,21]. Les complications sont plus observées dans la période post opératoire tardive, elles sont le plus souvent dues à une altération myocardique [20,22. Une étude prospective incluant un suivi postopératoire plus prolongé est nécessaire dans notre service pour mieux évaluer l'effet de l'anesthésie chez les patients hypertendus, à moyen et à long terme.

Conclusion L'hypertension artérielle occupe une place importante chez des patients devant subir une chirurgie et est beaucoup plus présente chez des sujets âgés. L'électrocardiogramme constitue l'examen complémentaire le plus prescrit. L'anesthésie générale est la technique la plus utilisée du fait du caractère urgent de la chirurgie. Enfin la prévention des complications passe par un équilibre tensionnel préopératoire difficile à obtenir en urgence, et par le choix judicieux de la technique d'anesthésie.

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Rev. Afr. Anesth. Méd. Urg. Tome 17. N°3-2012

Le bloc du plan abdominal transverse (TAP block) : étude prospective chez l'enfant au CHU A Le Dantec de Dakar.

2013-01-01T16:08:00Z

Auteur correspondant. PI Ndiaye. Email : ndiayepi chez hotmail.com

Résumé

Introduction : Le TAP bloc, technique récente d'analgésie postopératoire de plus en plus utilisée, constitue une révolution dans l'arsenal des thérapeutiques de la douleur postopératoire. Le but de notre travail était d'évaluer son efficacité anesthésique et son apport dans l'analgésie après chirurgie de la région inguinale en ambulatoire.
Méthodologie : Nous avons mené une étude prospective sur une période de 3 mois, portant sur 45 patients au service de chirurgie pédiatrique de l'hôpital A. Le Dantec de Dakar. Nous avons étudié : l'âge, le sexe, le poids, la classe ASA, la durée de réalisation du bloc, le volume d'AL injecté, le délai d'installation, le taux de succès du bloc, les paramètres hémodynamiques per opératoires, le type et la durée de la chirurgie, la satisfaction du chirurgien, le score de douleur postopératoire, le complément d'analgésie postopératoire, les effets secondaires et les complications.
Résultats : L'âge moyen des patients était de 30 mois, avec une prédominance masculine (95,6%) et un poids moyen de 12,9 kg. La classe ASA I représentait 95,6% de la population. La durée moyenne de réalisation était de 2 min, avec un volume moyen d'anesthésique local de 7 ml et un délai moyen d'installation de 10 mn. Le taux de succès était de 93,4%. Le type d'intervention chirurgicale était dominé par la cure de hernie inguinale (60 %). La durée moyenne de la chirurgie était de 30 mn. La satisfaction du chirurgien était bonne dans 97,8 % des cas. En postopératoire, 6,6 % des patients avaient un complément d'analgésie. Nous n'avions noté ni complication ni réadmission à l'hôpital.
Conclusion : Le TAP block est une technique anesthésique efficace pour la chirurgie du canal péritonéo-vaginal chez l'enfant. Il présente aussi un intérêt certain pour l'analgésie postopératoire.
Mots-clés : TAP bloc, chirurgie ambulatoire, analgésie postopératoire

Summary

Introduction : Transversus abdominis plane (TAP) block, a recent post operative analgesic technique is becoming more and more widely used. It is a revolution in the therapeutic arsenal in postoperative pain management. The aim of our study was to evaluate the anesthetic efficacy of this block and its contribution to postoperative analgesia in children seen as outpatients.
Methodology : This was a prospective study conducted over a 3-month period (March-May 2010), including 45 patients at the department of pediatric surgery, Aristide Le Dantec Teaching Hospital in Dakar. We studied the patients' age, sex, weight, ASA class, duration of carrying out the block, the volume of local anesthetic injected, the time before onset, the success rate of the block, the intraoperative hemodynamic parameters, the type and duration of surgery, surgeon's satisfaction, postoperative pain score, the additional postoperative analgesia, side effects and complications.
Results : The average age of patients was 30 months, with a male predominance (95.6%) and an average weight of 12.9 kg. ASA class I accounted for 95.6% of the population. The average duration of carrying out block was 2 min, with an average volume of 7 ml of local anesthetic given. The delay before onset of the block averaged 10 minutes. The success rate was 93.4%. The most common surgical procedure was inguinal herniorrhaphy (60%), the average duration of surgery being 30 minutes and surgeons' satisfaction was 97.8%. Postoperatively, 6.6% of patients had additional analgesia. We did not note any complications or hospital readmission.
Conclusion : TAP block is an effective anesthetic technique for processus vaginalis surgery in children and it also has an important place in postoperative analgesia.
Keywords : TAP block, ambulatory surgery, postoperative analgesia

Introduction

Le bloc du plan abdominal transverse ou Transversus abdominis plane block (TAP block) est une technique récente de bloc de la paroi abdominale. Il s'agit d'un bloc de diffusion, qui ne nécessite pas de neurostimulation. Il constitue de nos jours une technique d'analgésie per et post opératoire de plus en plus utilisée dans la chirurgie de la paroi abdominale. En effet il possède un niveau d'extension métamérique très large couvrant presque la totalité de la paroi antéro-latérale de l'abdomen [1, 2, 3]. Dans la grande majorité des cas, ce bloc est réalisé chez l'adulte, surtout sous échographie [4, 5, 6].
Le but de notre travail était d'évaluer d'une part l'efficacité du TAP bloc et son apport dans l'analgésie post opératoire chez l'enfant dans la chirurgie de la région inguinale réalisée en ambulatoire.

Méthodologie :

Il s'agit d'une étude prospective et descriptive, réalisée sur une période de 3 mois (du 1er Mars au 31 Mai 2010) dans le service de chirurgie pédiatrique de l'hôpital Aristide Le Dantec de Dakar. Elle a concerné 45 enfants de 0 à 6 ans, ASA 1 ou 2, proposés pour une chirurgie programmée de la région inguinale en ambulatoire.
Après installation du patient sur table opératoire en décubitus dorsal, le monitorage standard comprenait : un électrocardioscope (ECG), une pression artérielle non invasive (PANI), un oxymètre de pouls (SPO2). Une induction inhalatoire pure était instaurée de manière progressive avec de l'halothane 1 %, 2 %, 3 %. L'halothane était ramené à 0,5 % dès la perte du réflexe ciliaire afin de mettre en place une voie veineuse périphérique. Les enfants étaient laissés en ventilation spontanée à travers le masque facial.
La pression artérielle moyenne (PAM), la fréquence cardiaque (FC), la saturation périphérique en oxygène (SPO2) étaient notées avant la réalisation du bloc selon la technique classique décrite par McDonnell. Les repères de surface du triangle de Petit sont : la crête iliaque en bas, le muscle oblique externe en avant et le muscle grand dorsal en arrière, le point de ponction se situant au sommet de la crête sur la ligne axillaire moyenne. Après asepsie de la peau, une aiguille de type Stimuplex A (B Braun) 24 G à biseau court (30°) de 25 mm munie d'un prolongateur transparent, était introduite perpendiculairement. Après franchissement de la peau, un double clic était recherché. Après un test d'aspiration, la solution d'anesthésique local, constituée d'un mélange isovolumique de lidocaïne 2 % et de bupivacaïne 0,5% était injectée sans aucune résistance à raison de 0,5 ml/kg. L'injection était faite de manière facile et lente avec des tests d'aspiration répétés. Une légère narcose était maintenue avec 0,5 % d'halothane dans un mélange équimolaire d'oxygène et d'air. Les patients avaient conservé une ventilation spontanée à travers le masque facial tout au long de l'intervention. Le bloc était testé par une stimulation douloureuse (pincement de la peau) au niveau du site opératoire 5 mn après sa réalisation. En cas d'augmentation de la FC et/ou de la PAM de plus de 20 % par rapport aux valeurs basales, un délai supplémentaire de cinq minutes était observé. Sinon, l'incision chirurgicale était réalisée. Si cette augmentation persistait au-delà des cinq minutes supplémentaires, le bloc était considéré comme ayant échoué et l'intervention était poursuivie après administration d'un bolus intraveineux de 2μg/kg de fentanyl. En cours d'intervention, lorsque la manipulation du cordon spermatique entrainait une tachycardie, l'opérateur était sollicité afin d'infiltrer la base du cordon avec 0,5 ml de lidocaïne à 2%.
Au terme de l'intervention, la satisfaction du chirurgien était appréciée suivant un score subjectif : en bonne, moyenne ou mauvaise satisfaction.
En post opératoire, les patients ne recevaient aucun antalgique de façon systématique en SSPI. La qualité de l'analgésie était évaluée par le score de CHEOPS. Si le score était supérieur ou égal à 7, l'enfant recevait 15mg /kg de paracétamol en IV et de l'acide niflumique en suppositoire à raison de 20 mg/kg/prise. A partir de la sixième heure post opératoire, si l'enfant remplissait les critères de sortie après une chirurgie en ambulatoire, celle-ci était autorisée. Une ordonnance de paracétamol per os (15 mg/kg/prise toutes les 6 h) et d'acide niflumique en suppositoire (20 mg/kg/prise toutes les 12 h) pendant 48 heures était délivrée.
Nous avons étudié : l'âge, le sexe, le poids, la classe ASA des patients, la durée de réalisation, le volume d'anesthésique local injecté, le délai d'installation, la durée du bloc, les paramètres hémodynamiques per opératoires, le type, la durée de la chirurgie, la satisfaction du chirurgien, le complément d'analgésie post opératoire, les effets secondaires et complications.

Résultats :

L'étude a concerné 45 patients. L'âge moyen était de 30 mois ± 16,5 (extrêmes : 0 et 6 ans). On notait 43 garçons (95,6 %) et 2 filles (4,4 %), soit un sex ratio de 21,5.
Le poids moyen des patients était de 12,9 kg ± 3,5 (extrêmes : 9,4 et 16 kg).
Ils étaient classés ASA I dans 43 cas (95,6 %) ; et ASA II dans 2 cas (4,4 %).
La durée moyenne de réalisation du bloc était de 2 mn (extrêmes : 1 et 3 mn). Le volume moyen d'anesthésique local etait de 7 ml (extrêmes : 5 et 12 ml). Le délai d'installation du bloc était en moyenne de 10 mn (extrêmes : 5 et 10mn).
Nous avions enregistré 3 échecs, soit un taux de succès de 93,4 %. Une accélération de la FC, après stimulation douloureuse au niveau du site chirurgical était notée chez 4 patients. Ceci avait retardé l'incision chirurgicale de 5 minutes. Dans 7 cas (15,6 %) nous avions noté une tachycardie à plus de 20 % des valeurs basales lors de la manipulation du cordon spermatique par le chirurgien. Après l'infiltration de 0,5 ml de lidocaïne, la FC était revenue à sa valeur initiale.
Les interventions chirurgicales étaient : la cure de hernie inguinale (60 %), la cure d'hydrocèle vaginale (22,2 %), la fermeture du canal péritonéo-vaginal (6,7 %), l'orchidopexie (4,4 %,), la cure de la hernie ovarienne (4,4 %) et de kyste du cordon spermatique (2,2 %). La durée moyenne de la chirurgie était de 30 minutes (extrêmes : 20 et 60 mn).
Dans 97,8 % des cas, la satisfaction du chirurgien recueillie en fin d'intervention était bonne.
Le score de CHEOPS recueilli au réveil, en postopératoire immédiat chez tous les enfants était inférieur ou égal à 6. En post opératoire, un seul patient avait un score à 8 à la 1ère heure et 2 patients avaient un score à 7 à la 4ème heure. Ces 3 patients (6,6 %) avaient bénéficié d'administration de paracétamol en intraveineux associé à l'acide niflumique en intrarectal.
Aucune complication immédiate ou tardive liée au TAP bloc n'était constatée chez les patients. Aucune réadmission après retour à domicile n'était notée également.
Durant la consultation pour contrôle opératoire, aucun effet secondaire au domicile n'était signalé par les parents.
Discussion
Dans notre série, les patients étaient des nourrissons dans la majorité des cas, avec un âge moyen de 30 mois. Tobias [7] dans sa série de 10 enfants portant sur l'analgésie post opératoire avait retrouvé un âge moyen de 51,17 mois. L'ALR associée à l'AG est un atout majeur dans cette tranche d'âge. Ceci, autant pour la chirurgie du nouveau-né ou du nourrisson car les indications de la ventilation contrôlée sont diminuées, que pour la chirurgie en ambulatoire ou la reprise d'une activité normale sera plus précoce [8].
Notre étude a concerné 43 garçons et 2 filles soit un sex ratio de 21,5. Cette différence s'explique par la fréquence plus élevée de la pathologie du canal péritonéo-vaginal chez le garçon. Chez la fille, l'organe hernié est le plus souvent l'ovaire [9]. Dans notre série la durée moyenne de réalisation du bloc était de 2 minutes (extrêmes : 1 et 3 mn). Fredrickson a réalisé une durée moyenne plus courte, de 48 secondes sous guidage échographique [10]. Dans la littérature nous n'avons pas retrouvé des TAP blocs réalisés chez l'enfant selon la technique classique que nous avons utilisée. Ils étaient tous réalisés sous échographie. Notre durée de réalisation était néanmoins intéressante comparée à la technique de référence pour le même type de chirurgie qui est le bloc des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique [11]. Nous avions utilisé une association lidocaïne 2 % et bupivacaïne 0,5 % à parts égales, à une posologie de 0,5 ml/kg. Cette association permettait de satisfaire l'objectif de délai d'action court et de durée d'action longue pour l'analgésie post opératoire. Dans un travail similaire, Fredrickson avait utilisé un mélange isovolume de lidocaïne 1 % et de ropivacaïne 1 % à la dose de 0,3 ml/kg [10]. L'utilisation de la bupivacaïne est de moins en moins fréquente [12]. La ropivacaïne et plus récemment la L-bupivacaïne constituent actuellement les molécules de référence pour les anesthésies et l'analgésie de longue durée du fait de leur moindre toxicité cardiaque [13]. Le volume moyen d'AL était de 7 ml pour un poids moyen de 12,9 kg ce qui correspondait à une posologie de 0,5 ml/kg. Les recommandations de la littérature proposent un intervalle de 0,2 à 1 ml/kg [8,14]. Cependant, chez nos patients le volume d'AL utilisé était légèrement élevé comparé aux volumes préconisés dans beaucoup de travaux, dont la plupart était effectuée sous échoguidage. L'intérêt de l'échographie est de permettre la réduction de la posologie des AL à moins de 0,5 ml/kg [15,7].
Nous avions noté un délai d'installation de 10 minutes ± 5, ce qui était corrélé aux délais d'action des AL utilisés. Les adjuvants (adrénaline, clonidine) retardent ce délai mais présentant l'avantage de prolonger la durée d'action [16]. Dans notre étude, 3 échecs étaient notés correspondant à un taux de succès de 93,4 %. Ludot, dans sa série de 25 patients proposés pour une appendicectomie, rapporte un taux de succès de 100 % [13]. D'autres travaux rapportent un taux de succès proche de 100 % sous échoguidage avec cependant un nombre limité de patients [10, 17]. Le bloc ilioinguinal et iliohypogastrique qui jusque là représentait la technique de choix dans ce type de chirurgie a un taux de succès maximal de 90 % [18, 19, 20].Dans notre série 4 patients avaient présenté une tachycardie après l'incision chirurgicale. Nous avions choisi dans notre étude d'infiltrer la base du cordon spermatique par l'opérateur avec 0,5 ml de lidocaïne 2 %. Certains auteurs préfèrent l'administration d'un morphinique notamment du fentanyl à 0,25 mcg/kg [10,17]. Ces variations hémodynamiques étaient considérées comme des critères objectifs d'inefficacité du bloc anesthésique dans les études similaires [10]. Un retour immédiat aux valeurs de base de la FC et de la PAM était obtenu une à deux minutes après l'infiltration jusqu'à la fin de l'intervention, ce qui confirmait la traction sur le cordon comme la cause de cette douleur. La cure de la hernie inguinale était l'intervention chirurgicale la plus fréquente dans notre série soit 60 % des cas. En effet il s'agit d'une pathologie fréquente dont l'incidence globale varie entre 0,8 à 4,4 % chez l'enfant tout âge confondu, et qui atteint prés de 30% des prématurés [9]. Les autres interventions chirurgicales dans notre étude ont en commun la même incision cutanée. La durée moyenne de la chirurgie était de 30 minutes, comparable à celle retrouvée dans la littérature. Les extrêmes de 20 et 60 minutes étaient liés à l'expérience de l'opérateur, et au cadre de l'étude qui constituait également un centre de formation. Ces interventions chirurgicales sont de réalisation relativement rapide et exposent à peu de complications peropératoires. Dans notre étude, les chirurgiens avaient jugé la technique satisfaisante dans 98 % des cas. Cette satisfaction avait été évaluée en termes de relâchement musculaire, de bonne visibilité des structures anatomiques à opérer. Aucune infiltration sous-cutanée gênant la technique chirurgicale n'était signalée par le chirurgien. Amory avait décrit cet effet secondaire sans préciser le volume de l'AL utilisé [21].
Dans notre étude on peut expliquer l'absence de cet effet indésirable par le faible volume d'AL utilisé (0,5 ml/kg). Le TAP bloc se fait à distance, alors que le bloc ilio-inguinal et ilio-hypogastrique est responsable d'infiltration par l'AL des structures à opérer pouvant rendre difficile la chirurgie [20]. L'échelle CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) a été utilisée pour évaluer la douleur post opératoire chez nos patients. Le score est de 4 à 13 et le seuil de traitement est variable dans la littérature, allant de 7 à 9/13 [22]. Dans notre série, l'analgésie était administrée dans un cas à H1 et dans 2 autres cas à H4 post opératoire. Le recours aux antalgiques en post opératoire variait entre 7 et 11 heures selon Tobias [7]. Le TAP block apparait dès lors comme une technique efficace sur la douleur post opératoire pour ce type de chirurgie [23]. La consommation d'antalgique en post opératoire est significativement réduite [5, 22, 24, 25]. Aucune toxicité de la lidocaïne ou de la bupivacaïne n'était constatée chez nos patients. En effet les doses préconisées étaient en dessous de celles responsables d'une toxicité [11]. Par ailleurs les concentrations sanguines d'AL retrouvées après un TAP bloc sont identiques à celles d'un bloc des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique [17]. Dans notre série, aucun des patients n'avait présenté de vomissement postopératoire. Ces patients étaient tous classés ASA I ou II. Ils étaient donc éligibles à la chirurgie en ambulatoire [14]. Nous avions autorisé la sortie des patients dès que les critères de mise à la rue étaient réunis, tel que recommandé pour les actes réalisés chez le patient en ambulatoire [14]. L'absence de réadmission à l'hôpital ou de complication au domicile temoigne de la sécurité de cette technique anesthésique.

Conclusion

Le TAP block apparait comme une technique anesthésique efficace pour la chirurgie du canal péritonéo-vaginal. Son apport dans l'analgésie postopératoire est non négligeable au regard de la consommation d'antalgique faible voire nulle durant cette période. Il se positionne dès lors comme une intéressante alternative aux techniques qui sont la référence actuellement, à savoir le bloc des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique et l'anesthésie caudale.
Enfin, l'échographie non encore disponible dans notre permet de réduire de façon significative le taux d'échec, le volume et la concentration de l'AL. Il permet également de réduire le risque théorique de complication en visualisant les éléments anatomiques

Réferences

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