SARAF

Complications hémodynamiques postopératoires de la chirurgie du rétrécissement mitral : Etude rétrospective sur deux ans au Sénégal

2012-07-01T18:53:00Z

Auteur correspondant : Mohamed Lamine Fall

Résumé

Objectif : étudier les complications hémodynamiques postopératoires précoces de la chirurgie du rétrécissement mitral (RM) pour améliorer la prise en charge.
Patients et méthodes : il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du centre hospitalier universitaire national de Fann (CHUN) du 1erJanvier 2008 au 30 Décembre 2009. Ont été inclus dans notre étude, les patients opérés de rétrécissement mitral pur et ceux opérés pour une maladie mitrale à prédominance sténosante.
Résultats : 41 patients étaient inclus dans notre étude, l'âge moyen était de 30ans ± 11,6 avec des extrêmes de 11 et 62 ans et le sex-ratio de 0,37. Les indications chirurgicales étaient un remplacement valvulaire dans 32 cas, une commissurotomie à coeur ouvert chez 7 patients et 2 malades avaient bénéficié d'une commissurotomie à coeur fermé. La durée moyenne de clampage aortique était de 54,53 minutes et celle de la circulation extra corporelle (CEC) était de 81,10 minutes.
Une hypo-volémie était retrouvée chez 16 patients avec une pression veineuse centrale (PVC) inférieure à 5cm d'eau, une hypo-contractilité était présente chez 17 malades avec une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) altérée, 14 cas d'oligo-anuries, un cas de tamponnade et 11 cas de trouble du rythme.
Conclusion : Les résultats de cette étude doivent nous conforter dans la compréhension du profil postopératoire des patients opérés d'un rétrécissement mitral et pour permettre une meilleure prise en chargede ces patients dès le premier contact à la consultation préopératoire.
Mots clés : complications hémodynamiques - CEC -rétrécissement mitral

Summary

Objectives : to evaluate early post operative hemodynamic complications of surgery of mitral stenosis (RM) to improve care.
Patients and methods : This wasaretrospective studyin the service of Thoracic and Cardiovascular Surgery, University Hospital National Fann (CHUN) from 1 January 2008 to December 30, 2009. Were included in our study, patients who underwent mitral stenosis and those operated on for a disease predominantly mitral stenosis.
Results : 41 patients were included in the study ; the mean age was 30 years ±11.6 with a range of from 11 to 62 years and the sex ratio of 0.37or 30women against11men.Indications for surgery were valve replacement in 32 cases an open heart commissurotomy in 7 patients and 2 patients had received aclosed-heart commissurotomy. The average duration of aortic clamping was 54.53 minutes and the extracorporeal circulation (ECC) was 81.10 minutes. Hypo-blood volume was foundin 16 patients with central venous pressure (PVC) less than 5 ; ahypo-contractility was present in 17 patients with ventricular ejection fraction (LVEF) of 30%, 14 cases of oligoanuria, one case of tamponade and 11 cases of arrhythmia.
Conclusion : The importance of studying the parameters of hemodynamic instability of patients operated formitral stenosis was firstly to identify the profile of our patients postoperatively and also allow evaluation of the means of support.
Key words : hemodynamic complications-CPB -mitral stenosis

Introduction

Le rétrécissement mitral (RM) est défini par une surface mitrale inférieure à deux cm2/m2 de surface corporelle. Il est responsable d'un obstacle à l'écoulement du sang de l'oreillette gauche au ventricule gauche en diastole [1, 2].
C'est la pathologie valvulaire acquise la plus répandue dans les pays en voie de développement où l'endémie rhumatismale demeure très active [2, 3, 4].
La chirurgie du remplacement valvulaire est l'une des solutions thérapeutiques dont l'objectif est l'élargissement de l'orifice valvulaire pour restaurer une bonne éjection ventriculaire gauche. Cependant une morbi-mortalité non négligeable reste greffée à cette chirurgie dans notre contexte.
Le but de notre travail était d'étudier les complications hémodynamiques postopératoires précoces de la chirurgie du RM responsables du taux élevé de mortalité dans la prise en charge de nos patients.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur les dossiers de malades opérés d'un rétrécissement mitral pur ou d'une maladie mitrale à prédominance sténosante entre le 1er janvier 2008 et le 30 décembre 2009 à la clinique de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du Centre Hospitalier Universitaire National de FANN.
Les paramètres hémodynamiques comme le pouls, la pression artérielle, la saturation à l'oxymétrie de pouls, la diurèse, la pression veineuse centrale et la pression artérielle pulmonaire occlusive si elle était disponible. Étaient étudiés en plus, des paramètres fournis par l'échographie doppler cardiaque et l'électrocardiogramme.
Pour tous ces paramètres la moyenne dans les 24 premières heures pour chaque patient était considérée.

Résultats

Durant la période d'étude 768 patients ont été opérés, dont 172 interventions cardiaques, 101 chirurgies valvulaires pour 41 rétrécissements mitraux (5,33%).
L'âge moyen de nos patients était de 30 ans ± 11,6 avec des extrêmes de 11- 62ans.Le sex-ratio était de 0,37.Les gestes chirurgicaux étaient : un remplacement valvulaire dans 32 cas, une commissurotomie à coeur ouvert chez 7 patients et 2 malades avaient bénéficié d'une commissurotomie à coeur fermé.
La durée moyenne de clampage aortique était de 54,53 ± 16,62 minutes avec des extrêmes de 22-91 minutes.
Celle de la circulation extra corporelle (CEC) était de 81,10 ± 22,39 minutes aves des extrêmes de 45-130 minutes.
La pression veineuse centrale moyenne était de 7,47 mmd'H2O avec des extrêmes de 4-12. Une hypo-volémie était retrouvée chez 16 patients avec une pression veineuse centrale (PVC) inférieure à 5cm d'eau soit 39%.
La moyenne de la pression artérielle moyenne (PAM) était de 72,35 mm Hg avec des limites comprises entre 56 et 87.
Une oligurie était observée chez 11 patients soit 26,8% alors que 3 patients présentaient une anurie totale.
La FEVG moyenne était de 50,61% et des limites de 30 à 56%. Une hypo-contractilité était présente chez 17 malades dont 2 avaient une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) de 30%.
Un seul cas de tamponnade postopératoire était retrouvé dans notre série soit 2,4%.
Onze cas de trouble du rythme à type de tachy- systolie et ou une fibrillation auriculaire nécessitant ou non un traitement.

Discussion

La chirurgie valvulaire était la plus fréquente de nos interventions cardiaques avec un taux de 58,72%. Ceci était retrouvé par la plupart des auteurs africains [5, 6, 7] alors que ailleurs en Europe comme aux Etats Unis les malades cardiaques sont de plus en plus opérés pour des pathologies coronariennes [8, 9, 10]. La valvulopathie mitrale était la plus présente avec 69,31% et dominait par le RM avec 58,57%. Ces constatations peuvent s'expliquer par le fait que la principale cause des valvulopathies était le rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui pose un véritable problème de santé publique dans les pays en voie de développement [4, 11, 12,].
Le jeunr âge de nos patients était retrouvé par plusieurs auteurs africains comme Touré [4] avait 28 ans dans sa série et ainsi que dans d'autres séries [6, 7]. En effet le RM touche les jeunes du fait de la problématique de RAA qui est une maladie de l'enfance et de l'adolescent. Ce qui a été démontré par Zamman [12] qui l'avait situé entre 5 et 22 ans et Olivier [13] avait trouvé que la trange d'âge la plus touchée (92%) avait moins de 18 ans.
La prédominance féminine était largement retrouvée dans les études de Ait houssa [14] avec 70% de femmes et Mattini avait deux fois plus de femmes dans son effectif que d'hommes. Aucune étude n'est parvenue à expliquer cette prédominance féminine.
Le remplacement valvulaire mitral (RVM) était le plus effectué chez nos patients avec un taux de 78 % contre 17 % de plastie d'élargissement et 5 % de commissurotomie à coeur fermé ; ce qui est conforté par les résultats de AIT Houssa et al [5] qui avait 80 % de RVM. La commissurotomie percutanée n'étant pas encore d'actualité dans nos services et les conditions d'un rédux peu probable font que le choix d'un remplacement valvulaire était souvent d'emblée posé.
Une hypo-volémie était identifiée chez 36% de nos patients. Cette incidence était supérieure à celles retrouvées dans la littérature qui variée entre 10 et 18% [15]. Ceci pourrait s'expliquer par l'importance du saignement excessif chez nos patients lié d'une part à l'usage limité des anti-fibrinolytiques dans nos protocoles péri-opératoires et d'autre part par l'hémodilution trop importante chez des malades déjà très anémiés [16].
Les difficultés de remplissage de ces patients en post opératoire du fait de l'altération significative de la fonction ventriculaire diastolique en rapport avec une pancardite rhumatismale fait que l'hypo-volémie devient un problème majeur. Ceci est aggravé par le traitement par les amines vaso-actives [17].
Chez 36,5% des patients on avait un myocarde hypo-contractile avec une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 50% alors que 4,8% avaient une mauvaise FEVG inférieure à 30%. Cette observation rejoint celle de Griboldi qui avait une FEVG comprise entre 50% et 23,2% [18]. Nous constatons que tous les malades avec une altération de fonction myocardique en postopératoire l'avaient déjà en préopératoire ou avaient une CEC très longue ce qui était déjà démontré dans la littérature [19, 20].
Dans notre série, 11 patients soit 34% avaient présenté des complications rénales à type d'oligo-anurie avec une diurèse inférieure à 0,5ml/kg/h, parmi eux 3 avaient eu une anurie et un seul avait
bénéficié d'une séance de dialyse. La survenue d'une insuffisance rénale aiguë après CEC était très fréquente pouvait atteindre 30% [21]. Elle s'accompagnait d'une morbidité très importante comme en témoigne la longue durée de séjour en réanimation et en hospitalisation. Elle est également responsable d'une mortalité de 60% en cas de non épuration extra-rénale [22]. Par contre le recours à l'hémodialyse était très faible dans notre série.Ceci était lié au plateau technique peu développédans nos services et le risque que comporte le transfert de ces malades peu stables vers les centres de dialyse.
La tamponnade était retrouvée chez un seul patient soit 2,4%, ce qui est confirmé dans la littérature avec des incidences qui varient entre 0,5 et 5% [23, 24,]. Ce faible taux pourrait être en rapport avec une insuffisance du diagnostic dans la majorité des cas alors qu'une hypotension peut faire évoquer une tamponnade chez un patient opéré du coeur [25].
Parmi nos malades 26,8% avaient des troubles du rythme. Dans d'autres études on estimait l'incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire (FAPO) entre 16 et 30% ce qui conforte nos chiffres [26]. Dans les études de Hogue les épisodes de FAPO étaient de 15 à 40% et les troubles du rythme supra-ventriculaires étaient mal tolérés chez les patients présentant un dysfonctionnement diastolique du ventricule gauche [27].

Conclusion

Les complications hémodynamiques étaient retrouvées dans 56,1%. Ces variations hémodynamiques après chirurgie cardiaque ont plusieurs causes. La CEC induit un grand nombre de modifications physiologiques et le geste chirurgical est responsable de nouvelles contraintes hémodynamiques susceptibles de déstabiliser un équilibre déjà précaire. L'anesthésie a aussi des effets sur le système circulatoire qui peuvent retentir sur la période postopératoire. D'où l'intérêt de cette étude qui essaie de préciser le profil hémodynamique de ces patients en postopératoire.

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Facteurs prédictifs préopératoires de sevrage difficile de circulation extra corporelle en chirurgie cardiaque chez l'adulte au Sénégal.

2012-01-13T17:26:00Z

Résumé

Objectif : identifier les facteurs préopératoires prédictifs d'un sevrage difficile de la CEC dans notre contexte.

Patients et méthodes : il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur 60 dossiers de patients opérés à cœur ouvert au service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du Centre Hospitalier National Universitaire (CHUN) de FANN entre novembre 2004 et janvier 2007. Un sevrage difficile de CEC est défini par une instabilité hémodynamique pendant l'arrêt de la CEC et pouvant nécessiter une assistance circulatoire.

Résultats : Six variables ont été identifiées grâce, au test d'indépendance du Khi-deux comme ayant un lien statistiquement significatif avec la variable principale altération de l'hémodynamique en fin de CEC. Les variables qui n'avaient pas de lien avec la variable principale ont été exclues de cette analyse relationnelle : l'anti-coagulation préopératoire, les antécédents neurologiques préopératoires, la classification de American Society of Anesthesia (ASA), le rythme cardiaque préopératoire non sinusal, le rythme cardiaque préopératoire non régulier et la taille de l'oreillette gauche.

Conclusion : ce travail permet d'identifier les facteurs prédictifs de sevrage difficile de CEC dans nos régions pour optimiser leur prise en charge depuis la consultation pré-anesthésique.

Mots clés : facteurs préopératoires - sevrage difficile - CEC.

Summary

Objective : To identify preoperative factors predictive of difficult weaning from CPB in our context.

Patients and methods : This is a retrospective study of 60 cases of patients undergoing open heart in the service of Thoracic and Cardiovascular Surgery Centre Hospitalier Universitaire National (CHUN) by FANN between November 2004 and January 2007. A difficult weaning of CPB is defined by hemodynamic instability during the shutdown of the CEC, which may require circulatory support.

Results : Six variables were identified thanks to the independence test chi-square, as having a statistically significant relationship with the main variable "alteration of the hemodynamic at the end of CPB. Variables that had no connection with the main variable were excluded from this relational analysis : preoperative anticoagulation, preoperative neurologic history, classification of American Society of Anesthesia (ASA), heart rate preoperative sinus not, hearts rate, preoperative non-regular and the size of the left atrium.

Conclusion : This work helps identify factors predictive of difficult weaning from CPB in our regions to optimize their care since the pre anesthetic consultation.

Keywords : preoperative factors - weaning difficult - CPB

Introduction

Le sevrage difficile de CEC est défini par une pression artérielle systolique inférieure à 80 mmHg et une pression artérielle pulmonaire diastolique supérieure à 15mmHg pendant l'arrêt progressif de la CEC ou par une instabilité hémodynamique nécessitant la réintroduction de cette dernière ou de l'insertion d'un ballon de contre pulsion intra aortique [1]. La séparation de la CEC est une étape importante dans une intervention de chirurgie cardiaque. Sa réussite dépend de plusieurs facteurs qui sont connus. Ce sont : les caractéristiques préopératoires du patient, la qualité de la protection myocardique et la qualité du geste chirurgical [2].Dans les pays développés, des travaux ont été réalisés afin de mieux préciser les facteurs prédictifs de morbidité et de mortalité en chirurgie cardiaque, plusieurs scores ont été établis pour prédire les risques opératoires [2].Dans nos pays, le profil des patients qui bénéficient de la chirurgie cardiaque est différent ; notamment par la pathologie prédominante qui est la cardiopathie d'origine rhumatismale et les stades très évolués dans lesquels les patients sont pris en charge.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur 60 dossiers de patients ayant bénéficié d'une chirurgie cardiaque à cœur ouvert dans le service de la Clinique de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (CTCV) du Centre Hospitalier National de FANN durant la période allant de novembre 2004 à janvier 2007 ; soit vingt-sept mois. Les patients âgés de moins de 14 ans, ainsi que ceux opérés pour cure de cardiopathie complexe étaient exclus.
L'analyse bi-variée ou relationnelle est réalisée quand on a distingué d' abord la variable principale de l'étude des autres variables.

Le test d'indépendance du Khi-deux de Pearson, significatif quand il était inférieur à 0,05 a permis d'identifier les variables qui avaient un lien statistiquement significatif avec la variable principale.

Le coefficient Q de Yule a permis de mesurer l'intensité du lien qui existait entre la variable principale et les autres variables. Le lien était négligeable si la valeur de Q était comprise entre [0,01 – 0,09], il était léger entre [0,1 – 0,29], il était modéré entre [0,30 – 0,49], il était fort entre [0,5 – 0,69], il était très fort entre [0,7 – 1].

L'odds ratio ou estimation des risques a quantifié le risque de sevrage difficile de CEC pour les variables reconnues comme prédictives. L'analyse des risques et la régression logistique ont permis de mesurer l'impact des différentes variables sur le phénomène étudié.

Résultats

Nous avons colligé 60 dossiers durant la période d'étude de Novembre 2004 à Janvier 2007 au service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire. Parmi eux, nous avons enregistré 12 cas de sevrage difficile de CEC soit 20%.
La moyenne d'âge de nos patients était de 25,5 ans avec des extrêmes de 14 et 56 ans.

Le sexe féminin était largement prédominant avec un sex-ratio (M/F) de 0,27.

L'atteinte valvulaire représentait 95 % des lésions observées. A l'exception d'une sténose sous valvulaire qui était congénitale, les lésions valvulaires étaient toutes acquises et d'origine rhumatismale. L'atteinte était poly valvulaire dans 88 % des cas. La pathologie cardiaque opérée était congénitale chez 6 % de nos patients.

88% des patients étaient au stade II de la classification de la New York Heart Association.

Chez 41,7 % on avait au moins 1 antécédent de décompensation cardiaque.

Chez les patients aux antécédents de décompensation cardiaque. L'épisode de décompensation avait nécessité une hospitalisation dans 36% des cas, un des patients avait bénéficié d'une chirurgie cardiaque au décours de la décompensation. Les autres, soit 64 % avait reçu en ambulatoire un traitement médical.

Le traitement médical habituel était chez 86,6% des patients à visée cardio-vasculaire. Dans le groupe de patients sous traitement médical, 40,4% des patients étaient sous digitalo-diurétiques, 48% sous diurétique seul. Les dérives nitrés et les inhibiteurs de l'enzyme de conversionétaient prescrits. Trente pour cent (30%) des patients étaient sous anti vitamine K et 10% sous aspirine.

Des antécédents d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques étaient retrouvés chez deux patients, (3,3%).

Au terme de la consultation pré anesthésique, 75% des patients était classé ASA II de l'American Society of Anesthesiologists, les autres patients étaient ASA III.

A l'électrocardiogramme, 23,3 % de nos patients avaient un rythme cardiaque non sinusal, 26,6 % un rythme cardiaque non régulier et 20 % de l'ensemble des patients étaient en arythmie complète par fibrillation auriculaire. Pendant qu'un des patients était en flutter auriculaire.Les caractéristiques échographiques sont mentionnées au tableau I

Tableau 1

Caractéristiques écho cardiographiques

La durée moyenne de la CEC était de 1h56 minutes, avec des extrêmes de 49 minutes et 6 heures 55 minutes.

Il existait un lien entre l'état de l'hémodynamique à l'arrêt de la CEC et le traitement anticoagulant préopératoire(les anti-vitamines K).

Le coefficient de Yule Q mesurant l'intensité du lien entre l'hémodynamique à l'arrêt de la CEC et le traitement anticoagulant préopératoire était égal à 0,82. La liaison était très forte. Les risques d'avoir une hémodynamique altérée en fin de CEC sont multipliés par 6 chez les patients sous anticoagulants, p = 0,004.

Il existait une corrélation entre les antécédents de complications neurologiques préopératoires et l'état de l'hémodynamique à l'arrêt de la CEC. Le coefficient Q de Yule était égal à 1. Tous les patients ayant des antécédents neurologiques avaient eu une hémodynamique altérée à l'arrêt de la CEC. Le risque d'avoir une hémodynamique altérée à l'arrêt de la CEC était multiplié par 5,8 chez les patients ayant des antécédents neurologiques préopératoires.

Il existait un lien entre la classe ASA et l'état de l'hémodynamique en fin de CEC (p = 0,025).Le lien entre ces deux variables était fort car la valeur du coefficient Q de Yule était de 0,62. Quarante pour cent des patients ASA III avaient une hémodynamique altérée en fin de CEC. Le risque d'avoir une hémodynamique altérée à l'arrêt de la CEC était multiplié par 4,3 lorsqu'on passe de la classe ASA II à la classe ASA III (p = 0,001).

Il existait un lien entre le rythme cardiaque sinusal ou non et l'état de l'hémodynamique en fin de CEC. Le coefficient de Yule était égal à 0,78 ; le lien entre les deux variables est très fort.50% des patients dont le rythme cardiaque préopératoire n'était pas sinusal avait eu un état hémodynamique altéré en fin de CEC. Le risque d'avoir l'hémodynamique altéré à l'arrêt de la CEC était multiplié par 8,2 lorsque le rythme cardiaque n'était pas sinusal en préopératoire (p = 0,006).

Il y avait une corrélation entre le rythme cardiaque régulier ou non et l'hémodynamique en fin de CEC. La mesure de l'intensité du lien entre l'hémodynamique à l'arrêt de la CEC et le rythme cardiaque régulier ou non donne Q = 0,78.Ainsi 43,8 % des patients dont le rythme cardiaque était irrégulier avait eu un état hémodynamique altéré en fin de CEC. Le risque d'avoir une hémodynamique altérée en fin de CEC était multiplié par 6 lorsque le rythme cardiaque était irrégulier avant la CEC.

Il existait une relation entre la taille de l'oreillette gauche à l'écho doppler cardiaque préopératoire et l'état l'hémodynamique en fin de CEC. Le coefficient Q de Yule était égal à 1 pour la variable taille de l'oreillette gauche
Le lien entre les deux variables était très fort. Tous les patients ayant en préopératoire une taille de l'oreillette gauche normale avaient l'hémodynamique correcte en fin de CEC. Les risques d'avoir un sevrage difficile de CEC étaient multipliés par 4 chez les patients dont l'oreillette gauche était dilatée.

Discussions

Chez un tiers des patients opérés le traitement médicamenteux comportait un anti vitamine K. Ce traitement anticoagulant avait été retrouvé en analyse multi variée comme ayant un lien significatif avec le sevrage difficile de la CEC. 45% des patients sous anticoagulant avaient l'hémodynamique en fin de CEC altérée, contre seulement 7,5% de patients qui n'étaient pas sous anticoagulants. Le risque de sevrage difficile de CEC était 6 fois plus élevé chez les patients qui étaient en préopératoire sous anti vitamine K par rapport à ceux qui ne l'étaient pas. Ce résultat pourrait s'expliquer par les indications des antis vitamines K dans les cardiopathies valvulaires qui sont essentiellement l'apparition de troubles du rythme cardiaque, la dilatation des cavités cardiaques et les altérations importantes de la fonction systolique du VG. Ce sont donc les patients dont la pathologie est plus évoluée.

Pour 3, 3 % de nos patients qui présentaient des antécédents neurologiques à type d'accident vasculaire cérébral. Les antécédents neurologiques avaient un lien significatif, en analyse multi variée, avec l'altération de l'hémodynamique en fin de CEC. Le coefficient Q de Yule égal à 1 montre que l'intensité de la relation était très forte. En effet tous les patients aux antécédents neurologiques préopératoires avaient présenté un sevrage de la CEC difficile. Le rapport des chances montre que le risque d'avoir un sevrage difficile de CEC était multiplié par 5,8 chez les patients qui avaient des antécédents neurologiques par rapport à ceux qui n'en n'avaient pas. Ceci pourrait être expliqué par le caractère très évolué de la maladie chez les patients qui font des AVC par migration de thrombi en intra auriculaire gauche.

Au terme de la consultation d'anesthésie, nos patients étaient classés selon l'American Society of Anesthesiologists en 5 stades.75% d'entre eux étaient classés ASA II et présentaient selon la classification une atteinte modérée d'une grande fonction, 25 % étaient ASA III et ils présentaient une atteinte sévère d'une grande fonction qui n'entrainait pas d'incapacité. L'analyse statistique avait retrouvé un lien entre la classe ASA et le sevrage difficile de la CEC. D'après le coefficient de Yule cette relation est forte. 40 % des patients ASA III avaient présenté un sevrage difficile de la CEC contre seulement 13,3 % des patients ASA II. Le rapport des chances montrait que le risque d'avoir une hémodynamique altérée à l'arrêt de la CEC était multiplié par 4,3 lorsqu'on passe de la classe ASA II à la classe ASA III.

Pour 23,3 % de nos patients qui avaient un rythme cardiaque non sinusal.12 patients sur 60 soit 20 % étaient en arythmie complète par fibrillation auriculaire et 1 des patients était en flutter auriculaire en pré opératoire. L'analyse statistique a démontré qu'il existait une relation significative entre le rythme cardiaque sinusal ou non et le sevrage difficile de CEC. Cette relation quantifiée par le coefficient de Yule est très forte. 50% des patients dont le rythme cardiaque n'était pas sinusal avaient présenté des difficultés lors du sevrage de la CEC contre seulement 10,9% des patients dont le rythme cardiaque était sinusal. Les troubles du rythme préopératoires sont des facteurs prédisposant à la survenue de troubles du rythme en fin de CEC. Les troubles du rythme durant le sevrage de CEC sont des causes de difficultés de sevrage [3]. En effet la systole auriculaire est importante pour le remplissage ventriculaire surtout chez ces patients dont la compliance du VG est altérée du fait de son hypertrophie. Ce remplissage ventriculaire incomplet entraine une diminution du volume d'éjection systolique et par conséquent du débit cardiaque. De plus la tachycardie fréquente durant ces troubles du rythme auriculaire est responsable d'une augmentation de la consommation myocardique d'oxygène ce qui est délétère dans cette période. Chez nos patients le rapport des chances montre que le risque d'avoir une hémodynamique altérée en fin de CEC était multiplié par 8,2 lorsque le rythme cardiaque n'était pas sinusal en préopératoire.

Chez 26,6% de nos patients le rythme cardiaque était irrégulier en préopératoire. Le test du khi-deux a démontré qu'il existait un lien entre le rythme cardiaque préopératoire non régulier et le sevrage difficile de CEC. L'intensité de la relation est très forte. 43,8 des patients dont le rythme cardiaque était irrégulier en préopératoire ont présenté un sevrage difficile de CEC contre 11,4% des patients dont le rythme était régulier en préopératoire. Le rapport des chances montre que le risque d'avoir une hémodynamique altérée en fin de CEC était multiplié par 6 chez les patients ayant eu un rythme cardiaque irrégulier en préopératoire par rapport à ceux dont le rythme cardiaque était régulier. Cette variable a été retrouvée comme ayant une relation significative avec le sevrage difficile de CEC, cette relation mesurée par le coefficient Q de Yule est très forte. Plus de 79 % des patients avaient une OG dilatée à l'écho doppler cardiaque trans thoracique préopératoire et seulement 20,7% une oreillette gauche de taille normale. Tous les patients qui avaient une OG non dilatée en préopératoire avaient une hémodynamique correcte en fin de CEC et n'avaient donc pas présenté de difficulté lors du sevrage de la CEC. 26 % des patients dont l'OG était dilatée avaient présenté un sevrage difficile de CEC. Deux travaux recherchant les facteurs prédictifs de sevrage difficile de CEC tous réalisés par le Montréal Heart Institute ont retrouvés : pour Denault A., avait travaillé sur 58 patients qui avaient bénéficiés de chirurgie cardiaque sous CEC pour une chirurgie de revascularisation ou autre chirurgie ; la chirurgie valvulaire représentait 22,4% des patients qui avaient un sevrage difficile de CEC. L'auteur retrouvait 26% de sevrage difficile de CEC soit 15 sur 58 patients. Quatre parmi ces patients décédèrent et cinq nécessitèrent l'assistance par un ballon intra aortique [1]. Alors que Bernard F. avait mené un travail sur 66 patients pour le même type de chirurgie cardiaque sous CEC dont 12% de chirurgie valvulaire. Il retrouvait 4,5% de sevrage difficile de CEC soit 3 patients sur 66. L'un des patients avait bénéficié d'assistance par ballon intra aortique, les deux autres décédèrent [4].

Dans notre travail, nous avons retrouvé 20% (soit 12/60patients) de sevrage difficile de CEC. La majorité de ces patients soit 91,6 %( 11/12) nécessitèrent l'administration de sympathomimétiques, chez un des patients, la reprise de la CEC était indispensable, l'assistance par ballon intra aortique n'étant pas possible. Enfin on déplore 2 patients décédés dans les suites d'un sevrage difficile de CEC soit 16,6 % (2/12) des patients ayant présentés un sevrage difficile de CEC. Les variables incriminées dans le sevrage difficile sont résumées au tableau II

Conclusion

L'intérêt de cette étude était d'identifié les facteurs prédictifs préopératoires de sevrage difficile de la circulation extracorporelle dans notre contexte pour optimiser la prise en charge depuis le premier contact avec les patients de cardiologie à la visite pré-anesthésique en vue d'une chirurgie à cœur ouvert.

Tableau 2

les variables significativement liées en analyse multi variée au sevrage difficile de CEC

Références

Denault A, Bélisle S, Babin D et al. Difficult separation from cardiopulmonary bypass and ΔP CO2.Can J Anesth 2001 ; 48 : 196-199. Girard C, Roger JF, Echevarria E.
Sevrage difficile de la circulation extracorporelle.In : Janvier G, Lehot J-J. Circulation extracorporelle : principes pratique. Paris : Edition Arnette. 2000 ; 271-281.
Aouifi A, Lançon JP, Clemençon N et al. Sortie de CEC difficile : tableaux cliniques et modalités thérapeutiques.ITBM-RBM 2006 ;27 : S68-S73
Bernard F, Denault A, Babin D et al. Diastolic dysfunction is predictive of difficult weaning from cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 2001 ; 92:291-8