Facteurs prédictifs préopératoires de sevrage difficile de circulation extra corporelle en chirurgie cardiaque chez l'adulte au Sénégal.

2012-01-13T17:26:00Z

Résumé

Objectif : identifier les facteurs préopératoires prédictifs d'un sevrage difficile de la CEC dans notre contexte.

Patients et méthodes : il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur 60 dossiers de patients opérés à cœur ouvert au service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du Centre Hospitalier National Universitaire (CHUN) de FANN entre novembre 2004 et janvier 2007. Un sevrage difficile de CEC est défini par une instabilité hémodynamique pendant l'arrêt de la CEC et pouvant nécessiter une assistance circulatoire.

Résultats : Six variables ont été identifiées grâce, au test d'indépendance du Khi-deux comme ayant un lien statistiquement significatif avec la variable principale altération de l'hémodynamique en fin de CEC. Les variables qui n'avaient pas de lien avec la variable principale ont été exclues de cette analyse relationnelle : l'anti-coagulation préopératoire, les antécédents neurologiques préopératoires, la classification de American Society of Anesthesia (ASA), le rythme cardiaque préopératoire non sinusal, le rythme cardiaque préopératoire non régulier et la taille de l'oreillette gauche.

Conclusion : ce travail permet d'identifier les facteurs prédictifs de sevrage difficile de CEC dans nos régions pour optimiser leur prise en charge depuis la consultation pré-anesthésique.

Mots clés : facteurs préopératoires - sevrage difficile - CEC.

Summary

Objective : To identify preoperative factors predictive of difficult weaning from CPB in our context.

Patients and methods : This is a retrospective study of 60 cases of patients undergoing open heart in the service of Thoracic and Cardiovascular Surgery Centre Hospitalier Universitaire National (CHUN) by FANN between November 2004 and January 2007. A difficult weaning of CPB is defined by hemodynamic instability during the shutdown of the CEC, which may require circulatory support.

Results : Six variables were identified thanks to the independence test chi-square, as having a statistically significant relationship with the main variable "alteration of the hemodynamic at the end of CPB. Variables that had no connection with the main variable were excluded from this relational analysis : preoperative anticoagulation, preoperative neurologic history, classification of American Society of Anesthesia (ASA), heart rate preoperative sinus not, hearts rate, preoperative non-regular and the size of the left atrium.

Conclusion : This work helps identify factors predictive of difficult weaning from CPB in our regions to optimize their care since the pre anesthetic consultation.

Keywords : preoperative factors - weaning difficult - CPB

Introduction

Le sevrage difficile de CEC est défini par une pression artérielle systolique inférieure à 80 mmHg et une pression artérielle pulmonaire diastolique supérieure à 15mmHg pendant l'arrêt progressif de la CEC ou par une instabilité hémodynamique nécessitant la réintroduction de cette dernière ou de l'insertion d'un ballon de contre pulsion intra aortique [1]. La séparation de la CEC est une étape importante dans une intervention de chirurgie cardiaque. Sa réussite dépend de plusieurs facteurs qui sont connus. Ce sont : les caractéristiques préopératoires du patient, la qualité de la protection myocardique et la qualité du geste chirurgical [2].Dans les pays développés, des travaux ont été réalisés afin de mieux préciser les facteurs prédictifs de morbidité et de mortalité en chirurgie cardiaque, plusieurs scores ont été établis pour prédire les risques opératoires [2].Dans nos pays, le profil des patients qui bénéficient de la chirurgie cardiaque est différent ; notamment par la pathologie prédominante qui est la cardiopathie d'origine rhumatismale et les stades très évolués dans lesquels les patients sont pris en charge.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur 60 dossiers de patients ayant bénéficié d'une chirurgie cardiaque à cœur ouvert dans le service de la Clinique de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire (CTCV) du Centre Hospitalier National de FANN durant la période allant de novembre 2004 à janvier 2007 ; soit vingt-sept mois. Les patients âgés de moins de 14 ans, ainsi que ceux opérés pour cure de cardiopathie complexe étaient exclus.
L'analyse bi-variée ou relationnelle est réalisée quand on a distingué d' abord la variable principale de l'étude des autres variables.

Le test d'indépendance du Khi-deux de Pearson, significatif quand il était inférieur à 0,05 a permis d'identifier les variables qui avaient un lien statistiquement significatif avec la variable principale.

Le coefficient Q de Yule a permis de mesurer l'intensité du lien qui existait entre la variable principale et les autres variables. Le lien était négligeable si la valeur de Q était comprise entre [0,01 – 0,09], il était léger entre [0,1 – 0,29], il était modéré entre [0,30 – 0,49], il était fort entre [0,5 – 0,69], il était très fort entre [0,7 – 1].

L'odds ratio ou estimation des risques a quantifié le risque de sevrage difficile de CEC pour les variables reconnues comme prédictives. L'analyse des risques et la régression logistique ont permis de mesurer l'impact des différentes variables sur le phénomène étudié.

Résultats

Nous avons colligé 60 dossiers durant la période d'étude de Novembre 2004 à Janvier 2007 au service de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire. Parmi eux, nous avons enregistré 12 cas de sevrage difficile de CEC soit 20%.
La moyenne d'âge de nos patients était de 25,5 ans avec des extrêmes de 14 et 56 ans.

Le sexe féminin était largement prédominant avec un sex-ratio (M/F) de 0,27.

L'atteinte valvulaire représentait 95 % des lésions observées. A l'exception d'une sténose sous valvulaire qui était congénitale, les lésions valvulaires étaient toutes acquises et d'origine rhumatismale. L'atteinte était poly valvulaire dans 88 % des cas. La pathologie cardiaque opérée était congénitale chez 6 % de nos patients.

88% des patients étaient au stade II de la classification de la New York Heart Association.

Chez 41,7 % on avait au moins 1 antécédent de décompensation cardiaque.

Chez les patients aux antécédents de décompensation cardiaque. L'épisode de décompensation avait nécessité une hospitalisation dans 36% des cas, un des patients avait bénéficié d'une chirurgie cardiaque au décours de la décompensation. Les autres, soit 64 % avait reçu en ambulatoire un traitement médical.

Le traitement médical habituel était chez 86,6% des patients à visée cardio-vasculaire. Dans le groupe de patients sous traitement médical, 40,4% des patients étaient sous digitalo-diurétiques, 48% sous diurétique seul. Les dérives nitrés et les inhibiteurs de l'enzyme de conversionétaient prescrits. Trente pour cent (30%) des patients étaient sous anti vitamine K et 10% sous aspirine.

Des antécédents d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques étaient retrouvés chez deux patients, (3,3%).

Au terme de la consultation pré anesthésique, 75% des patients était classé ASA II de l'American Society of Anesthesiologists, les autres patients étaient ASA III.

A l'électrocardiogramme, 23,3 % de nos patients avaient un rythme cardiaque non sinusal, 26,6 % un rythme cardiaque non régulier et 20 % de l'ensemble des patients étaient en arythmie complète par fibrillation auriculaire. Pendant qu'un des patients était en flutter auriculaire.Les caractéristiques échographiques sont mentionnées au tableau I

Tableau 1

Caractéristiques écho cardiographiques

La durée moyenne de la CEC était de 1h56 minutes, avec des extrêmes de 49 minutes et 6 heures 55 minutes.

Il existait un lien entre l'état de l'hémodynamique à l'arrêt de la CEC et le traitement anticoagulant préopératoire(les anti-vitamines K).

Le coefficient de Yule Q mesurant l'intensité du lien entre l'hémodynamique à l'arrêt de la CEC et le traitement anticoagulant préopératoire était égal à 0,82. La liaison était très forte. Les risques d'avoir une hémodynamique altérée en fin de CEC sont multipliés par 6 chez les patients sous anticoagulants, p = 0,004.

Il existait une corrélation entre les antécédents de complications neurologiques préopératoires et l'état de l'hémodynamique à l'arrêt de la CEC. Le coefficient Q de Yule était égal à 1. Tous les patients ayant des antécédents neurologiques avaient eu une hémodynamique altérée à l'arrêt de la CEC. Le risque d'avoir une hémodynamique altérée à l'arrêt de la CEC était multiplié par 5,8 chez les patients ayant des antécédents neurologiques préopératoires.

Il existait un lien entre la classe ASA et l'état de l'hémodynamique en fin de CEC (p = 0,025).Le lien entre ces deux variables était fort car la valeur du coefficient Q de Yule était de 0,62. Quarante pour cent des patients ASA III avaient une hémodynamique altérée en fin de CEC. Le risque d'avoir une hémodynamique altérée à l'arrêt de la CEC était multiplié par 4,3 lorsqu'on passe de la classe ASA II à la classe ASA III (p = 0,001).

Il existait un lien entre le rythme cardiaque sinusal ou non et l'état de l'hémodynamique en fin de CEC. Le coefficient de Yule était égal à 0,78 ; le lien entre les deux variables est très fort.50% des patients dont le rythme cardiaque préopératoire n'était pas sinusal avait eu un état hémodynamique altéré en fin de CEC. Le risque d'avoir l'hémodynamique altéré à l'arrêt de la CEC était multiplié par 8,2 lorsque le rythme cardiaque n'était pas sinusal en préopératoire (p = 0,006).

Il y avait une corrélation entre le rythme cardiaque régulier ou non et l'hémodynamique en fin de CEC. La mesure de l'intensité du lien entre l'hémodynamique à l'arrêt de la CEC et le rythme cardiaque régulier ou non donne Q = 0,78.Ainsi 43,8 % des patients dont le rythme cardiaque était irrégulier avait eu un état hémodynamique altéré en fin de CEC. Le risque d'avoir une hémodynamique altérée en fin de CEC était multiplié par 6 lorsque le rythme cardiaque était irrégulier avant la CEC.

Il existait une relation entre la taille de l'oreillette gauche à l'écho doppler cardiaque préopératoire et l'état l'hémodynamique en fin de CEC. Le coefficient Q de Yule était égal à 1 pour la variable taille de l'oreillette gauche
Le lien entre les deux variables était très fort. Tous les patients ayant en préopératoire une taille de l'oreillette gauche normale avaient l'hémodynamique correcte en fin de CEC. Les risques d'avoir un sevrage difficile de CEC étaient multipliés par 4 chez les patients dont l'oreillette gauche était dilatée.

Discussions

Chez un tiers des patients opérés le traitement médicamenteux comportait un anti vitamine K. Ce traitement anticoagulant avait été retrouvé en analyse multi variée comme ayant un lien significatif avec le sevrage difficile de la CEC. 45% des patients sous anticoagulant avaient l'hémodynamique en fin de CEC altérée, contre seulement 7,5% de patients qui n'étaient pas sous anticoagulants. Le risque de sevrage difficile de CEC était 6 fois plus élevé chez les patients qui étaient en préopératoire sous anti vitamine K par rapport à ceux qui ne l'étaient pas. Ce résultat pourrait s'expliquer par les indications des antis vitamines K dans les cardiopathies valvulaires qui sont essentiellement l'apparition de troubles du rythme cardiaque, la dilatation des cavités cardiaques et les altérations importantes de la fonction systolique du VG. Ce sont donc les patients dont la pathologie est plus évoluée.

Pour 3, 3 % de nos patients qui présentaient des antécédents neurologiques à type d'accident vasculaire cérébral. Les antécédents neurologiques avaient un lien significatif, en analyse multi variée, avec l'altération de l'hémodynamique en fin de CEC. Le coefficient Q de Yule égal à 1 montre que l'intensité de la relation était très forte. En effet tous les patients aux antécédents neurologiques préopératoires avaient présenté un sevrage de la CEC difficile. Le rapport des chances montre que le risque d'avoir un sevrage difficile de CEC était multiplié par 5,8 chez les patients qui avaient des antécédents neurologiques par rapport à ceux qui n'en n'avaient pas. Ceci pourrait être expliqué par le caractère très évolué de la maladie chez les patients qui font des AVC par migration de thrombi en intra auriculaire gauche.

Au terme de la consultation d'anesthésie, nos patients étaient classés selon l'American Society of Anesthesiologists en 5 stades.75% d'entre eux étaient classés ASA II et présentaient selon la classification une atteinte modérée d'une grande fonction, 25 % étaient ASA III et ils présentaient une atteinte sévère d'une grande fonction qui n'entrainait pas d'incapacité. L'analyse statistique avait retrouvé un lien entre la classe ASA et le sevrage difficile de la CEC. D'après le coefficient de Yule cette relation est forte. 40 % des patients ASA III avaient présenté un sevrage difficile de la CEC contre seulement 13,3 % des patients ASA II. Le rapport des chances montrait que le risque d'avoir une hémodynamique altérée à l'arrêt de la CEC était multiplié par 4,3 lorsqu'on passe de la classe ASA II à la classe ASA III.

Pour 23,3 % de nos patients qui avaient un rythme cardiaque non sinusal.12 patients sur 60 soit 20 % étaient en arythmie complète par fibrillation auriculaire et 1 des patients était en flutter auriculaire en pré opératoire. L'analyse statistique a démontré qu'il existait une relation significative entre le rythme cardiaque sinusal ou non et le sevrage difficile de CEC. Cette relation quantifiée par le coefficient de Yule est très forte. 50% des patients dont le rythme cardiaque n'était pas sinusal avaient présenté des difficultés lors du sevrage de la CEC contre seulement 10,9% des patients dont le rythme cardiaque était sinusal. Les troubles du rythme préopératoires sont des facteurs prédisposant à la survenue de troubles du rythme en fin de CEC. Les troubles du rythme durant le sevrage de CEC sont des causes de difficultés de sevrage [3]. En effet la systole auriculaire est importante pour le remplissage ventriculaire surtout chez ces patients dont la compliance du VG est altérée du fait de son hypertrophie. Ce remplissage ventriculaire incomplet entraine une diminution du volume d'éjection systolique et par conséquent du débit cardiaque. De plus la tachycardie fréquente durant ces troubles du rythme auriculaire est responsable d'une augmentation de la consommation myocardique d'oxygène ce qui est délétère dans cette période. Chez nos patients le rapport des chances montre que le risque d'avoir une hémodynamique altérée en fin de CEC était multiplié par 8,2 lorsque le rythme cardiaque n'était pas sinusal en préopératoire.

Chez 26,6% de nos patients le rythme cardiaque était irrégulier en préopératoire. Le test du khi-deux a démontré qu'il existait un lien entre le rythme cardiaque préopératoire non régulier et le sevrage difficile de CEC. L'intensité de la relation est très forte. 43,8 des patients dont le rythme cardiaque était irrégulier en préopératoire ont présenté un sevrage difficile de CEC contre 11,4% des patients dont le rythme était régulier en préopératoire. Le rapport des chances montre que le risque d'avoir une hémodynamique altérée en fin de CEC était multiplié par 6 chez les patients ayant eu un rythme cardiaque irrégulier en préopératoire par rapport à ceux dont le rythme cardiaque était régulier. Cette variable a été retrouvée comme ayant une relation significative avec le sevrage difficile de CEC, cette relation mesurée par le coefficient Q de Yule est très forte. Plus de 79 % des patients avaient une OG dilatée à l'écho doppler cardiaque trans thoracique préopératoire et seulement 20,7% une oreillette gauche de taille normale. Tous les patients qui avaient une OG non dilatée en préopératoire avaient une hémodynamique correcte en fin de CEC et n'avaient donc pas présenté de difficulté lors du sevrage de la CEC. 26 % des patients dont l'OG était dilatée avaient présenté un sevrage difficile de CEC. Deux travaux recherchant les facteurs prédictifs de sevrage difficile de CEC tous réalisés par le Montréal Heart Institute ont retrouvés : pour Denault A., avait travaillé sur 58 patients qui avaient bénéficiés de chirurgie cardiaque sous CEC pour une chirurgie de revascularisation ou autre chirurgie ; la chirurgie valvulaire représentait 22,4% des patients qui avaient un sevrage difficile de CEC. L'auteur retrouvait 26% de sevrage difficile de CEC soit 15 sur 58 patients. Quatre parmi ces patients décédèrent et cinq nécessitèrent l'assistance par un ballon intra aortique [1]. Alors que Bernard F. avait mené un travail sur 66 patients pour le même type de chirurgie cardiaque sous CEC dont 12% de chirurgie valvulaire. Il retrouvait 4,5% de sevrage difficile de CEC soit 3 patients sur 66. L'un des patients avait bénéficié d'assistance par ballon intra aortique, les deux autres décédèrent [4].

Dans notre travail, nous avons retrouvé 20% (soit 12/60patients) de sevrage difficile de CEC. La majorité de ces patients soit 91,6 %( 11/12) nécessitèrent l'administration de sympathomimétiques, chez un des patients, la reprise de la CEC était indispensable, l'assistance par ballon intra aortique n'étant pas possible. Enfin on déplore 2 patients décédés dans les suites d'un sevrage difficile de CEC soit 16,6 % (2/12) des patients ayant présentés un sevrage difficile de CEC. Les variables incriminées dans le sevrage difficile sont résumées au tableau II

Conclusion

L'intérêt de cette étude était d'identifié les facteurs prédictifs préopératoires de sevrage difficile de la circulation extracorporelle dans notre contexte pour optimiser la prise en charge depuis le premier contact avec les patients de cardiologie à la visite pré-anesthésique en vue d'une chirurgie à cœur ouvert.

Tableau 2

les variables significativement liées en analyse multi variée au sevrage difficile de CEC

Références

Denault A, Bélisle S, Babin D et al. Difficult separation from cardiopulmonary bypass and ΔP CO2.Can J Anesth 2001 ; 48 : 196-199. Girard C, Roger JF, Echevarria E.
Sevrage difficile de la circulation extracorporelle.In : Janvier G, Lehot J-J. Circulation extracorporelle : principes pratique. Paris : Edition Arnette. 2000 ; 271-281.
Aouifi A, Lançon JP, Clemençon N et al. Sortie de CEC difficile : tableaux cliniques et modalités thérapeutiques.ITBM-RBM 2006 ;27 : S68-S73
Bernard F, Denault A, Babin D et al. Diastolic dysfunction is predictive of difficult weaning from cardiopulmonary bypass. Anesth Analg 2001 ; 92:291-8

SARAF