SARAF

Prise en charge du traumatisme thoracique à la réanimation de l'Hôpital Principal de Dakar/Sénégal

2017-10-03T17:56:05Z

Intoxication aux insecticides organophosphorés A propos de cinq cas.

2013-05-01T12:47:13Z

Auteur correspondant : Khalifa Ababacar WADE ; chez yahoo.fr.">khalwade chez yahoo.fr.

Résumé

Les intoxications aux insecticides organophosphorés représentent une importante cause de morbidité et de mortalité. L'objectif de ce travail était de tracer un profil épidémiologique, clinique, thérapeutique et évolutif des intoxications aiguës par les insecticides. C'est une étude rétrospective recouvrant la période du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2007 incluant tous les cas d'intoxication par insecticides admis à la réanimation médicale de l'hôpital principal de Dakar. Les paramètres étudiés étaient : le motif de d'hospitalisation ; le délai de la prise en charge ; le produit incriminé ; les signes cliniques à l'admission ; le bilan biologique ; le traitement administré et l'évolution. Les intoxications tous produits confondus représentaient 1,75% des hospitalisations en réanimation ; les organophosphorés ont été incriminés dans 5 cas (11,6%). L'âge moyen était de 29,6 ans avec un sex-ratio à 1,5. Trois cas de prise accidentelle ont été notés contre 2 cas de tentative d'autolyse. Le « baygon » et les poudres anti cafard ont incriminés chacun dans 2 cas contre un cas pour le malathiom. Tous les patients avaient présenté un syndrome muscarinique contre 66% pour le syndrome nicotinique et central et 33% pour le syndrome retardé.
L'atropine a été administrée dans 4 cas avec une posologie moyenne de 0,78 mg/heure pour une durée moyenne de 60 heures ; deux cas ont nécessité une assistance ventilatoire. L'évolution a été favorable dans 4 cas avec une durée d'hospitalisation moyenne de 4,4 jours.
Mots clés : Intoxication- Organophosphorés- Réanimation.

Summary

Organophosphate toxicity is leading cause of morbidity and death in poisoning by insecticides. The objective of this study was to profile the epidemiological, clinical and therapeutic of acute poisoning by insecticides. This is a retrospective study covering the period 1 January 2002 to December 31, 2007 including all cases of insecticide poisoning admitted to the intensive care unit of the main hospital in Dakar. The parameters studied were : the reason for hospitalization, the period of support ; the implicated product clinical signs at admission, the biological assessment, the treatment administered and evolution. Poisoning all products represented 1.75% of hospitalizations in intensive care ; organophosphates have been implicated in 5 cases (11.6%). The average age was 29.6 years with a sex ratio of 1.5. Three cases of incidental catch were noted two cases of attempt against autolysis. The "Baygon" and anti cockroach powders were each implicated in two cases against a case for malathiom. All patients had muscarinic syndrome against 66% for central nicotinic and syndrome ; 33% for delayed syndrome. Atropine was administered in 4 cases at 0.78 mg / hour on average during 60 hours, two cases required ventilator support. The outcome was favorable in 4 cases with an average hospital stay of 4.4 days.

Key words : Poisoning / Organophosphates / Resuscitation

Introduction

Les organophosphorés sont essentiellement utilisés comme des insecticides domestiques ou agricoles depuis 1935 en remplacement des organochlorés. Ce sont des toxiques létaux à action systémique par inhibition irréversible de l'acétylcholinestérase induisant une intoxication cholinomimétique [1,2]. D'autres mécanismes encore mal connus aggravent cette toxicité [3]. La prévalence des intoxications volontaires devient de plus en plus importante. Dans les pays en développement notamment au Sénégal, leur utilisation se fait essentiellement dans l'agriculture. L'absence d'encadrement, leur facilité d'accès, ainsi que l'absence de sensibilisation quant aux dangers de l'intoxication aigue ou chronique font que ces produits sont à l'origine d'accidents parfois très graves.

Patients et méthodes

Notre étude était rétrospective sur une période de cinq ans (1er janvier 2002- 31 décembre 2007) incluant tous les patients reçus à la réanimation médicale de l'hôpital principal de Dakar au décours d'une intoxication par des insecticides organo-phosphorés. Ont été étudiés, les données épidémiologiques, la nature du produit incriminé, les délais de prise en charge, les signes cliniques et biologiques, le traitement et l'évolution.

Résultats

Durant la période couvrant notre étude, les intoxications tous produits confondus concernaient 1,73% des hospitalisations en réanimation. Les organophosphorés représentaient 11,6% des produits incriminés. Tous nos patients venaient de Dakar et de sa banlieue avec un sex-ratio de 1,5. L'âge moyen était de 29,6 ans avec des extrêmes de 4 et 48 ans.
Les circonstances étaient : une prise accidentelle chez 3 patients dont 02 cas sur terrain psychiatrique et un cas chez un enfant. Pour les 02 cas restants, il s'agissait d'une tentative de suicide. Le délai de prise en charge n'avait été précisé que chez deux de nos patients. L'un avait été reçu 04 heures après la prise et pour l'autre 48 heures après.
Trois types de produits ont été retrouvés : Insecticide « Baygon » (deux patients), poudre anti-cafard (deux patients), « Malathion » (un patient).
Au plan clinique, tous nos patients avaient présenté un syndrome muscarinique à type de troubles digestifs, de myosis, d'hypersécrétions lacrymales, d'hypotension, de bradycardie, d'hypersialorrhée et d'hypersudation à l'entrée. Ces signes étaient associés de façon variable chez les patients. Deux patients avaient présenté un syndrome nicotinique à type de fasciculation et de tachycardie. Un syndrome central à type de crises convulsives et de coma a été retrouvé chez deux patients. Quatre jours après son hospitalisation, un patient avait présenté un syndrome retardé avec hyper-sialorrhée, hypersudation, myosis serré et état de choc d'évolution fatale.
Aucun patient n'avait bénéficié du dosage de l'activité cholinestérasique plasmatique, ni de la recherche des dérivés des organophosphorés dans les urines ou dans le sang. Au plan thérapeutique, aucun patient n'avait bénéficié d'un lavage gastrique.
Seul un de nos patients n'avait pas bénéficié du traitement par l'atropine. La dose moyenne utilisée était de 0,78 mg/heure avec des extrêmes de 0,25 mg/heure et 2 mg/heure. La durée moyenne était de 60 heures avec des extrêmes entre 24 et 120 heures. Les signes recherchés étaient : la sécheresse des muqueuses, la présence d'une tachycardie, la disparition du myosis. La dose totale d'atropine utilisée a été en moyenne de 18 mg avec des extrêmes de 6mg et 24 mg. Le traitement était maintenu pendant 24 heures au moins après l'apparition des signes d'atropinisation et la disparition des signes cliniques d'admission. Chez un des patients, il a été nécessaire de réintroduire le traitement par l'atropine du fait de la survenue du syndrome retardé sans succès.
Une assistance ventilatoire a été effectuée chez deux patients pour altération de la conscience. L'évolution était favorable chez 04 patients avec un retour au domicile pour l'un et un transfert vers d'autres services de l'hôpital pour les 03 restants (02 en psychiatrie et 01 en pédiatrie).. La durée moyenne du séjour a été de 4,4 jours avec des extrêmes de 2 et 11 jours. Un seul cas de décès a été noté à la suite de la survenue d'un syndrome retardé et l'apparition d'un coma qui avait motivé une assistance ventilatoire compliqué de pneumopathie nosocomiale à klebsiella pneumoniae avec choc septique réfractaire.
Discussions
Notre étude connaît quelques faiblesses du fait du nombre restreint de cas, ceci ne veut pas dire que cet accident est rare. En fait, l'incidence pourrait être sous-estimée du fait que la plupart des cas surviennent en zones rurales et pourraient être méconnus. Certains décès qui surviennent mystérieusement dans les zones agricoles devraient susciter beaucoup de réflexions quant à l'incrimination de ces produits, mais la relation de cause à effet est souvent difficile en post mortem. La survenue de cas d'intoxications aux insecticides organophosphorés dans la capitale, même si cette dernière ne'est pas une zone agricole pourrait s'expliquer par le fait que ces produits sont facilement accessibles et certains, surtout les poudres anti cafards, qui sont vendus en détail dans des sachets en plastique par des marchands ambulants. Dans la littérature, les accidents domestiques et les tentatives sont plus fréquents. En effet, comme rapporté par Gwladys Dabon en Martinique, sur un total de 223 cas entre 1997 et 2006, seuls 7,6% étaient d'origine professionnelle contre 45,3% d'accidents domestiques, et 39,5% d'intoxication volontaire à visée d'autolyse [4]. Cette même tendance a été retrouvée par Ali Derkaoui et coll. [5]. Ceci expliquerait que la voie orale soit le mode de contamination le plus fréquent selon le centre antipoison du Maroc [6]. Les produits à l'origine de l'intoxication sont tous très accessibles sur le marché.
Le « baygon », insecticide sous forme liquide huileux qui est du chlorpyrifos est très largement utilisé au Sénégal. C'est un organophosphoré modérément toxique [7]. Il est incriminé dans 02 cas de même que la poudre anti-cafard qui est aussi du chlorpyrifos sous forme de poudre blanchâtre. Un seul cas d'intoxication au « malathion » a été noté. Il s'agit d'un insecticide sous forme liquide qui est souvent utilisé comme un anti poux au Sénégal. Il est confondu avec le lait à cause sa couleur blanche. Du fait de sa toxicité importante, il est interdit d'utilisation en France depuis décembre 2008 en application de la directive 98/8/CE qui instaure une procédure européenne d'inscription de substances actives sur des listes positives et un dispositif national d'autorisation de mise sur le marché des produits [8]. Au Maroc, les OP représentent 66,22% des intoxications par les pesticides avec comme produits incriminés dans 78,4% des cas, le Dichlorvos, le Malathion et le Parathion Methyl [6].
Le mécanisme d'action des IOP repose sur une inhibition des cholinestérases des insectes cibles. Ceci constitue également leur mode d'action chez l'homme [9]. L'accumulation d'acétylcholine qui en résulte va être responsable de l'apparition des trois syndromes (muscarinique, nicotinique et central) qui surviennent quelques minutes à quelques heures après l'intoxication.
Un syndrome retardé peut survenir 01 à 04 jours après la phase aiguë [10,11]. Ce syndrome n'a été retrouvé que chez une patiente après ingestion de baygon à visé d'autolyse. Le Baygon est du chlorpyrifos qui est très lipophile donc peut persister plusieurs jours voire des semaines et après une guérison apparente [7].
Aucun denos patients n'avait bénéficié d'un dosage de l'activité cholinestérasique ni du dosage des OP dans les urines ou dans le sang du fait de leur indisponibilité dans notre structure et dans le pays. Le dosage de l'activité cholinestérasique dans le sang est un test sensible et spécifique qui revêt une importance capitale pour confirmer le diagnostic et déterminer la gravité de l'intoxication [12, 13].
Au plan thérapeutique, du fait de leur absorption rapide, le lavement évacuateur dans les IOP est recommandé dans les 30 minutes après l'ingestion [14]. Cependant, le lavage gastrique tardif au delà de 12 heures voire répété serait utile pour certains auteurs [15], mais son intérêt reste controversé [16,17]. L'assistance respiratoire s'avère parfois nécessaire, des taux de 50% ont été rapportés dans la littérature [1, 18]. L'atropine, antagoniste compétitif de l'acétyl choline par sa liaison aux récepteurs muscariniques reste un volet important dans la prise en charge. Dans la mesure où tous nos patients présentaient un syndrome muscarinique, l'atropine a été utilisée chez tous à l'exception d'un malade chez qui les signes étaient peu importants. Ce traitement peut aller de 2 à 7 jours avec de fortes doses pouvant aller jusqu'à 100 mg/jour [14]. Il ne serait pas nécessaire pour certains auteurs de chercher des signes cholinergiques qui seraient plutôt des signes de surdosage [19].
Les oximes n'ont pas été utilisées dans la prise en charge de nos patients. En effet, une étude de Da Silva et al. avait montré que la mortalité n'est pas significativement différente avec ou sans sulfate de pralidoxime [20]. De plus, le coût important de ce traitement fait même discuter son intérêt dans certains pays en voie de développement. Une étude réalisée au Sri Lanka en 1991 lors d'une pénurie en pralidoxime avait montré que le traitement des cas d''intoxications modérées à sévères par l'atropine seule avait la même efficacité en termes de mortalité, de durée de ventilation ou d'hospitalisation que le traitement classique par l'association atropine-pralidoxime [21]. Au plan de l'évolution, les résultats de notre étude sont comparables à ceux de la littérature. En effet, la plupart des études faites en extrême orient et en Afrique du sud montre une mortalité de 10 à 20% [18,22]. La présence d'une défaillance hémodynamique ou la nécessité de ventiler augmenterait cette mortalité jusqu'à environ 50% [18,23].

Conclusion

La facilité d'accès des produits contenant des organophosphorés dans les pays en voie de développement est à l'origine des intoxications croissantes liées à ces composés.
Les auteurs insistent sur la nécessité d'une réglementation de l'accessibilité de ces produits à l'instar des pays développés. Ceci devrait passer par le retrait des marchés de certains produits hautement toxique comme le malathion et le respect des conditionnements. Mais aussi la nécessité de renseigner les centre anti-poison pour centraliser toutes les données afin d'avoir des chiffres fiables des cas d'intoxication

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Fistule oeso-pleurale au cours d'une intubation oro-trachéale en anesthésie programmée

2013-01-01T15:49:00Z

Auteur correspondant : Khalifa Ababacar WADE. Email : khalwade chez yahoo.fr

Résumé

La survenue d'une perforation oesophagienne traumatique lors d'une tentative d'intubation oro-trachéale pour une anesthésie générale bien que rare reste une éventualité possible. Le pronostic est souvent très péjoratif avec des complications à type de médiastinite avec une mortalité de 10 à 34%. Le tableau clinique et variable et les investigations paracliniques souvent difficiles. Le traitement médical reste possible sous surveillance chirurgicale armée très étroite. Les auteurs rapportent un cas de perforation iatrogène oeso-pleurale droite au décours d'une intubation difficile pour anesthésie générale. Le diagnostic a été suspecté devant une dysphagie et un pyopneumothorax droit radiologique au décours de la reprise de l'alimentation et confirmé par un transit aux hydrosolubles et une tomodensitométrie thoracique avec reconstruction. Un traitement médical associant une diète de quinze jours avec une large antibiothérapie et une irrigation-lavage pleurale avait permis une évolution favorable.
Mots-clés : Fistule oeso-pleurale, intubation oesophagienne.

Summary

The occurrence of traumatic esophageal perforation during attempted orotracheal intubation for general anesthesia is a possible eventuality. The prognosis is often pejorative with complications as mediastinitis with mortality between 10 and 34 percent. The authors report a case of iatrogenic esophageal perforation in the right pleural during difficult intubation for general anesthesia. The diagnosis was suspected in dysphagia and radiological pyopneumothorax right and confirmed by the transit soluble and scanography. Medical treatment combining a diet during fifteen days with large antibiotherapy and pleural washing irrigation had allowed a favorable outcome.
Keywords : esophageal-pleural fistula, esophageal intubation

Introduction

Les perforations oesophagiennes au décours d'une fausse route lors d'une intubation trachéale ont été décrites pour la première fois par Dubost [1] en 1970. Même si elles sont rares, lorsqu'elles surviennent, elles engagent souvent le pronostic vital du patient avec risque de survenue de médiastinite. Les causes sont multiples allant des tentatives d'intubation aux gestes d'endoscopie diagnostiques et/ou thérapeutiques. A travers un cas de survenue d'une fistule oeso-pleurale lors d'une intubation orotrachéale difficile pour une anesthésie programmée, les auteurs montrent les difficultésdiagnostiques et la possibilité d'un traitement médical évitant la sanction chirurgicale qui est lourde de conséquences.

Observation

Mlle S ND, 23 ans avait fait l'objet d'une cholécystectomie par voie laparoscopique sous
anesthésie générale. Aucun antécédent n'avait été retrouvé au cours de la consultation d'anesthésie, elle était classée ASA I et il n'y avait pas de critère d'intubation difficile prévisible. Au cinquième jour post-opératoire, étaient signalées une douleur cervicale, une dysphagie haute et une douleur de l'hémithorax droit gênant la respiration.
L'interrogatoire avait révélé une notion de difficulté à l'intubation avec plusieurs tentatives notamment des intubations oesophagiennes traumatiques avec l'utilisation d'un guide. L'état général était conservé. La patiente présentait une hypersialorrhée
et était apyrétique avec une hyperleucocytose à 20 000/mm3 à prédominance polynucléaire neutrophile. Les diagnostics évoqués étaient : un traumatisme des voies aériennes supérieures lors des tentatives d'intubation associé soit à une
pneumopathie d'inhalation soit à un pneumothorax par brèche pleurale lors de la laparoscopie. Nous avions décidé de réaliser une radiographie pulmonaire examen plus accessible avant d'envisager une fibroscopie des voies aériennes. La radiographie pulmonaire avait permis de mettre en évidence un hydropneumothorax droit de grande abondance (figure 1)

ce qui avait motivé la mise en place d'un drainage thoracique. Devant l'absence de production du drain, une tomodensitométrie (TDM) thoracique avait été réalisée et avait permis de mettre en évidence la persistance de l'épanchement hydroaérique pleural droit associé à un épanchement hydoaérique paramédiastinal du même côté. Cette tomodensitométrie avait bien individualisé le drain posé au paravent qui était par ailleurs exclu, et avait permis d'éliminer l'existence d'une fistule broncho-pleurale. Par contre, il y avait un doute quant à l'intégrité de l'oesophage (figure 2)

Un transit à la gastrografine avait montré un pertuis oesophagien avec fuite du produit de contraste (figure 3),

conforté par une deuxième tomodensitométrie avec reconstruction qui avait permis d'individualiser un pertuis de 1,6 cm communiquant l'oesophage cervical et la plèvre médiastinale à hauteur de C5C6 (figure 4).

Un deuxième drainage avait été effectué avec des irrigations ramenant un liquide purulent, des débris alimentaires et du sang vieilli. Une diète de 15 jours avait été prescrite avec une alimentation parentérale (1500 kcal/j) et une antibiothérapie par
Céfotaxime, Métronidazole et ciprofloxacine. Au dixième jour, un nouveau transit à la gastrografine avait permis d'infirmer la persistance de la fistule. La reprise d'une alimentation liquide avait été autorisée. Au bout de 72 heures, en l'absence d'issue de liquide dans la plèvre et devant un test au bleu de méthylène négatif avec des drains non productifs depuis 48 heures, l'ablation des drains avait été effectuée. L'alimentation était autorisée avec poursuite de la kinésithérapie respiratoire.

Discussion

Les perforations oesophagiennes sont graves et mettent souvent en jeu le pronostic vital du fait du risque élevé de survenue de médiastinite [2]. D'autres gestes peuvent être en cause tel que l'endoscopie digestive, les extractions de corps étranger, l'échocardiographie trans-oesophagien [3]. Un cas de perforation tardive au décours de l'arthrodèse cervicale a été rapporté [4]. Plusieurs facteurs favorisants ont été retrouvés, mais il s'agit quasiment des facteurs retrouvés au cours d'une intubation difficile [5]. L'utilisation de guide rigide comme ça été le cas de notre observation pourrait être incriminée. La localisation des fistules iatrogènes peut siéger à tous les niveaux de l'oesophage contrairement à la rupture spontanée ou syndrome de Boerhaave qui siège dans 90% des cas au niveau du 1/3 inférieur [6]. Le tableau clinique est variable classiquement il associe douleur cervicale qui se projette dans le thorax et une hyper sialorrhée [3]. Secondairement apparaît un emphysème sous cutané cervical et médiastinal, qui provoque à l'auscultation, le « mediastinal crunch ou signe de Hamman » comparable à un frottement péricardique [7]. Au stade de médiastinite, apparaît un syndrome infectieux avec fièvre, des troubles de la conscience, des troubles respiratoires puis des troubles du rythme cardiaque avec collapsus cardio-vasculaire [3]. Dans certains cas l'épisode aigu peut être méconnu et ne se révéler que par des pleurésies chroniques [3].Au cours des perforations intéressant le bas oesophage, un tableau de péritonite ou d'hémopéritoine par lésion vasculaire gastrique est possible [8]. La radiographie du thorax peut objectiver un pneumomédiastin avec des bandes claires cernant les structures cardio-vasculaires du médiastin, le bord supérieur de la coupole diaphragmatique gauche et le bord de l'oesophage réalisant le signe de Naclerio [9]. L'examen de choix pour mettre en évidence la fistule oesophagienne reste le transit aux hydrosolubles, il donne des informations satisfaisantes sur le niveau de la lésion et de la plèvre incriminée même s'il peut être pris en défaut dans 10 % des cas [9]. Le scanner reste l'examen de référence pour rechercher un pneumomédastin, pour apprécier l'état du parenchyme pulmonaire et préciser l'extension d'une abcédation médiastinale [9]. Le traitement médical préconisé consiste à l'arrêt de l'alimentation orale, une hyper alimentation parentérale, la lutte contre les déglutitions et l'hyper salivation, une antibiothérapie massive visant essentiellement les anaérobies et secondairement adaptée en fonction des prélèvements, le drainage-lavage des épanchements pleuraux. Ce traitement médical ne peut être préconisé que sous surveillance chirurgicale. Cette chirurgie est de règle en cas de non fermeture ou devant une perforation large et complexe, une nécrose massive et une perforation vue tard avec sepsis majeur [9]. La mortalité des perforations est variable estimée à 10 à 34 % [9]. Le retard diagnostic et le siège bas de la perforation sont des éléments de mauvais pronostic [9]. Le pronostic fonctionnel respiratoire est important avec des pachypleurites et des atélectasies entrainant un handicap respiratoire important [9].

Conclusion :

Le diagnostic de perforation de l'oesophage après une intubation difficile bien que rare reste de mauvais pronostic. Le traitement non-opératoire a une place limitée mais permet dans certains cas d'éviter une sanction chirurgicale. La prévention passe par une technique rigoureuse lors de toute intubation et le dépistage des patients à risque lors des consultations pré-anesthésiques

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Intérêt de la sédation du traumatisé crânien

2012-05-05T22:19:22Z

Résumé

Objectif : Evaluer l'effet de la sédation précoce sur l'amélioration clinique des traumatisés crâniens.

Type d'étude : transversale et prospective

Patients et méthode : Elle s'était déroulée au service des urgences médico-chirurgicales du centre hospitalier universitaire Gabriel Touré de Bamako de janvier à juin 2005. Les patients présentant un traumatisme crânien isolé ou associé à d'autres lésions traumatiques hospitalisés pendant au moins 24 heures étaient inclus. Quatre protocoles de sédation étaient utilisés. Epi info version 6.0 et le test chi2 ont été utilisés pour l'analyse des données. Le seuil de signification était fixé à P ≤ 0,05.

Résultats : Des variations favorables significatives ont été observées sur la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique, la fréquence cardiaque, la saturation pulsée en oxygène et la fréquence respiratoire. L'évolution était globalement favorable dans 80,3 % des cas. Une mortalité de 19,7 était observée, elle était élevée chez les patients ayant un score de Glasgow ≤ 8 à l'admission.

Conclusion : La sédation analgésie améliore les paramètres cliniques qui sont les éléments de surveillance et de pronostic du traumatisé crânien. Le diazépam et les morphiniques se sont révélés moins chers et efficaces.

Mots clés : sédation, traumatisme crânien, urgence

Summary

Objective : to evaluate the effect of early sedation in the clinical improvement of cranial trauma patients.
Type of Study : The study was prospective and descriptive

Patients and method :
It was done at the service of medico surgical emergencies of Gabriel Touré Teaching Hospital of Bamako from January to June 2005. Patients with only cranial trauma or associated other traumatic injuries and hospitalized during at least 24 H were included. For sedation protocols have been used. Data analysis was done by Epi info 60 and chi 2 test with P≤ 0.05.

Results : Favourable significant variation has been seen in the systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, cardiac pulse, saturation in oxygen, respiratory frequency. The evolution was globally favourable in 80.3% of cases. The rate of mortality was 19.7 %, and the high rate of mortality was seen in patients with Glasgow Scale ≤ 8 to admittance.

Conclusion : Analgesia sedation improves clinical parameters which are security and prognosis elements of cranial trauma injured patients. Diazepam and morphemic are cheaper and efficient.

Keys words : cranial trauma patient, care sedation, emergency

Auteur correspondant : Samaké Broulaye Email : chez yahoo.fr.">samakebroulaye chez yahoo.fr.

Introduction

La définition du terme sédation est complexe. Il est plus clair de parler des différents moyens à notre disposition pour assurer le confort et la sécurité du patient : l'hypnose, l'anxiolyse, l'analgésie, la myorelaxation et l'amnésie. Un traumatisé crânien ou crânio-cérébral ou encore crânio-encéphalique est tout blessé qui, à la suite d'une agression mécanique directe ou indirecte sur le crâne, présente immédiatement ou ultérieurement des troubles de la conscience traduisant une souffrance encéphalique diffuse ou localisée allant de l'obnubilation au coma. En France le traumatisme crânien constitue la première cause de décès avant l'âge de 20 ans avec une fréquence de 200 pour 100000 hospitalisations par an [1]. La douleur peut provoquer une augmentation de la pression intracrânienne chez le traumatisé crânien, une hypertension artérielle et une tachycardie pouvant aggraver le pronostic du blessé avec antécédents cardiovasculaires. En tout état de cause les premières heures de la prise en charge sont cruciales pour le pronostic. Cette prise en charge passe par la réanimation initiale dont la sédation analgésie est une partie intégrante. Dans la littérature, plusieurs études [2, 3] ont été réalisées sur la sédation et l'analgésie dans la prise en charge des traumatisés. Dans nos conditions d'exercice nous ne disposons pas de données sur l'intérêt de la sédation que nous pratiquons. Le but de cette étude était d'évaluer l'effet de la sédation précoce sur l'amélioration clinique des traumatisés crâniens.

Patients et méthode :

L'étude était prospective et transversale. Elle s'était déroulée au service des urgences médicochirurgicales du Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Touré de Bamako de janvier 2005 à juin 2005. La population source était constituée de patients admis aux urgences chirurgicales. Les patients présentant un traumatisme crânien isolé ou associé à d'autres lésions traumatiques hospitalisés au moins 24 heures étaient inclus. Les fiches de tri et les dossiers médicaux de réanimation avaient servi de base de recrutement. Les patients ont été recrutés consécutivement sur une période de 6 mois. Etaient notifiées sur une fiche d'enquête : la pression artérielle (PA), la saturation pulsée en oxygène (SP02), le pouls, la fréquence respiratoire, la diurèse, les caractéristiques anthropométriques, le protocole de sédation-analgésie et l'évolution. Quatre protocoles de sédation étaient utilisés : protocole1 : analgésique central seul (chlorhydrate de morphine) ou périphérique seul (paracétamol injectable), protocole 2 : analgésique central (chlorhydrate de morphine) plus analgésique périphérique (paracétamol injectable) plus benzodiazépine (diazépam), protocole 3 : analgésique central (chlorhydrate de morphine) ou périphérique (paracétamol injectable) associé à une benzodiazépine (diazépam, midazolam), protocole 4 : analgésique central (chlorhydrate de morphine) ou périphérique (paracétamol injectable) associé à un neuroleptique (chlorpromazine, halopéridol). Les protocoles étaient appliqués selon le niveau de conscience, évalué avec le score de Glasgow. Une amélioration clinique était obtenue lorsque la pression artérielle, le pouls, la saturation, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire revenaient à des chiffres normaux après sédation. L'appréciation du niveau de sédation était faite avec l'échelle de sédation de Ramsay [4]. L'analyse des données a été faite avec Epi info version 6.0 et le test de chi2. Le seuil de signification était fixé à P ≤ 0,05.

Résultats

Les traumatismes crâniens représentaient 28 % des admissions. La tranche d'âge 21-30 ans était la plus représentée avec 26,9 % et l'âge moyen était de 25 ans. Le sexe masculin a été le plus concerné avec un sex-ratio de 2,96. L'accident de la voie publique (AVP) a été la principale cause des traumatismes crâniens avec 78,6% des cas. Le score de Glasgow était compris entre 8 et 12 à l'admission chez 44,9 % des cas. Les patients dont le score de Glasgow ≤ 8 bénéficiaient systématiquement d'une intubation. L'agitation était présente chez 68,8 % des patients. La mydriase bilatérale était constatée chez 7,3 % des patients et l'anisocorie chez 5,1%. Seulement deux patients (0,9 %) avaient reçu un traitement chirurgical (Crâniotomie). La sédation avec le diazépam en première intention a été utilisée chez 147 patients soit 62,8 %. Les patients avaient un Score de Ramsay à 2 après médication dans 70,5% des cas. Des variations favorables significatives ont été observées sur la pression artérielle systolique p = 0,0027 (tableau I), la pression artérielle diastolique p = 0,0026 (tableau II), la fréquence cardiaque p = 0,0028, de la saturation pulsée en oxygène p = 0,0040 (tableau III) et de la fréquence respiratoire P = 0,0259 dans tous les protocoles.

Tableau I

Répartition des patients en fonction de la pression artérielle systolique par protocole utilisé avant et après sédation

Tableau II

Répartition des patients en fonction de la pression artérielle diastolique par protocole utilisé avant et après sédation

Tableau III

Répartition des patients en fonction de la saturation pulsée par protocole utilisé avant et après sédation :

L'évolution était globalement favorable dans 80,3 % des cas. La mortalité a été de 19,7 %. Une mortalité plus élevée a été observée chez les patients ayant un score de Glasgow ≤ 8 à l'admission. Les décès étaient observés à tous les niveaux du score de Ramsay avec une mortalité plus élevée au niveau 3.

Discussion :

L'appréciation de la sédation par le score de Ramsay est un choix guidé par sa simplicité et sa reproductibilité. Cependant c'est un score qui n'est pas adapté pour l'évaluation des patients présentant à la fois une conscience réduite et une agitation. En conséquence notre étude n'échappe pas à ces insuffisances du score de Ramsay.

Les paramètres vitaux ont été significativement améliorés dans tous les protocoles de sédation (P < 0,05). Cela dénote de tous les avantages liés à une sédation dans les premières heures d'un traumatisme crânien. Le véritable enjeu de la sédation est bien plus le choix de stratégies dynamiques de sédation et d'analgésie dans chaque unité de soins de réanimation permettant d'adapter au mieux l'administration des agents aux besoins du patient, que dans le choix des agents eux-mêmes. Après la sédation et l'analgésie dans tous les protocoles utilisés la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque et la saturation pulsée ont été améliorées par rapport aux valeurs avant sédation et analgésie. Ces différences sont statistiquement significatives (P < 0,05). P. Carli [5] conclu qu'une saturation au dessus de 94 % est toujours nécessaire pour la survie des patients. Les traumatismes crâniens ont représenté 28 % des admissions de notre série. L'incidence des traumatisés crâniens varie dans la littérature ; selon Vigouroux [6], elle est difficile à évaluer en raison des critères de sélection du traumatisé crânien. D'autres auteurs ne tiennent compte que des traumatismes graves et de l'état du blessé. Le sexe masculin a prédominé avec un sex-ratio à 2,96 contre 2 dans la série de Mandon [7]. Cette prédominance masculine serait liée aux activités que mènent fréquemment les hommes qui les exposent aux traumatismes crâniens.
L'âge moyen des patients a été de 25 ans dans notre série. De même dans la littérature [8] cet un âge moyen de 25 ans est retrouvé. Les patients avec un score de Glasgow ≤ 8 ont bénéficié systématiquement d'une intubation. Cette intubation a été de règle dans la série de Carli [5]. L'intubation minimise les risques d'inhalation chez les traumatisés crâniens avec estomac plein qui complique le tableau clinique. L'intubation a pour but d'assurer une bonne ventilation. L'anisocorie est observée chez 5,1 % de nos patients. La sédation avec le diazépam en première intention a été utilisée chez 147 patients soit 62,8 % et l'analgésique le plus utilisé a été le chlorhydrate de morphine avec 80,7 % d'utilisation en première intention. La sédation a été utilisée chez 87,4 % des patients dans la prise en charge des traumatismes crâniens graves en France [2]. Dans la littérature [9] la sédation fait fréquemment appel aux benzodiazépines notamment le midazolam et les morphiniques pour l'analgésique. L'utilisation du diazépam en première intention dans notre série est due à sa disponibilité et à son coût moins élevé contrairement au midazolam qui n'est pas disponible de façon permanente.

Conclusion :

La fréquence du traumatisme crânien comme motif d'admission aux urgences est très élevée. La sédation et l'analgésie améliore les paramètres cliniques qui sont les éléments de surveillance et de pronostic du traumatisé crânien. Le protocole diazépam - morphinique est un protocole intéressant dans un contexte aux ressources limitées.

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Urgences infectieuses opportunistes chez le Patient VIH positif

2012-02-13T23:05:00Z

Auteur correspondant : Youssouf Coulibaly

Résumé

L'amélioration des fonctions immunitaires par les trithérapies antirétrovirales a permis de réduire de façon importante la prévalence des infections opportunistes dans les pays du Nord. Alors qu'elles constituent encore une part importante de la morbimortalité des patients porteurs du VIH en Afrique subsaharienne. Les urgences infectieuses opportunistes mettant en jeu le pronostic vital sont essentiellement des atteintes pulmonaires, neurologiques et parfois digestives. La pneumocystose, pneumopathie bilatérale interstitielle et dyspnéisante, reste l'urgence respiratoire aigue la plus fréquente. La tuberculose pulmonaire, et les autres infections (mycobactérie atypique, pneumocoques) ne sont pas rares. La toxoplasmose cérébrale, souvent révélatrice du VIH, doit être évoquée systématiquement devant toute manifestation focale, justifiant la prescription empirique du traitement dès lors que le scanner a objectivé une masse.
La méningite à cryptococcose est la deuxième complication neurologique infectieuse fréquente. Les gastroentérites aigues avec déshydratation aigue sont dues le plus souvent à la giardiase, cryptosporidiose ; parfois c'est la traduction d'une infection au clostridium difficile ou aux mycobactéries. Les mesures thérapeutiques sont symptomatiques (oxygénation, remplissage, ventilation artificielle….) et spécifiques (utilisation d'anti-infectieux : antibiotique, antiparasitaire, antifongique, antiviral).
La prise en charge des infections opportunistes liées au VIH doivent faire l'objet de protocole partagé entre les soignants impliqués dans la prise du PVVIH en tenant compte des réalités locales.
Mots Clés : Infections opportunistes, VIH, SIDA, Urgence

Abstract

Improving immune function by triple antiretroviral treatment has reduced significantly the prevalence of opportunistic infections in the Nordic countries. While they are still an important part of the morbidity and mortality of patients with HIV in sub-Saharan Africa. Opportunistic infectious emergencies involving life-threatening lung disease are mainly neurological and digestive sometimes. Pneumocystosis, pulmonary interstitial and bilateral dyspnéisante, remains acute respiratory emergency the most common. Pulmonary tuberculosis, and other infections (atypical mycobacteria, pneumococci) are not uncommon. Cerebral toxoplasmosis, often indicative of HIV, should be systematically discussed before any event focus, justifying the prescription of empirical treatment, since the scanner objectified mass. Cryptococcal meningitis is the second neurological complication acute infectious gastroenteritis with dehydration fréquente.Les acute are mostly due to giardiasis, cryptosporidiosis, sometimes it is the translation of Clostridium difficile infection or mycobacteria. Therapeutic measures are symptomatic (oxygenation, filling, ventilation ....) and specific (using anitinfectieux : antibiotic, antiparasitic, antifungal, antiviral). Management of opportunistic infections associated with HIV should be shared protocol between caregivers involved in the decision of PLWHA taking into account local realities.
Keywords : Opportunistic infections, HIV, AIDS, Emergency

Introduction

La prise en charge des patients infectés par le VIH relève à l'heure actuelle, d'un suivi au long cours émaillé d'épisodes ou de complications aigues [1]
La précarité de l'hygiène et de l'environnement potentialise le risque de survenue des complications dont certaines apparaissent comme de véritables urgences médicales pouvant compromettre le pronostic vital immédiat des patients, en l'absence d'une prise en charge rapide et efficace [1,2] .Dans les pays développés, ces événements sont maintenant contrôlés grâce au suivi médical, à l'organisation du système des urgences et aux thérapeutiques antirétrovirales [3,4] ; à l'opposé, dans les pays à ressources limitées où les possibilités de prise en charge sont encore réduites, les pathologies liées au VIH occupent une place importante parmi les urgences médicales [5,6]. Une consultation en urgence peut être en rapport avec une symptomatologie liée au virus lui-même, plus fréquemment avec une infection opportuniste secondaire à l'immunosuppression acquise ou enfin être indirectement liée à l'infection par le VIH. Elle peut être également liée à un effet secondaire du traitement anti rétroviral(TARV) ou des traitements spécifiques des infections opportunistes (à visée curative ou prophylactique) [7].
Dans ce qui suit, nous n'aborderons pas les urgences liées au traitement anti rétroviral, les urgences cardiologiques, les urgences psychiatriques et celles liées au syndrome de reconstitution immunitaire.

Urgences respiratoires

Les atteintes respiratoires concernent 60 à 80% des patients. Le tableau clinique est celui d'une atteinte pulmonaire aigue, hypoxémiante. On distingue deux cadres cliniques principaux : la pneumocystose pulmonaire et les pneumopathies bactériennes, que celles-ci soient d'origine communautaires ou tuberculeuses.
Pneumonie à pneumocystis carinii (PPC) :
C'est la plus fréquente des infections opportunistes. Elle constitue, dans 40 à 60% des cas, la manifestation inaugurale du SIDA. Elle survient près de deux fois plus souvent chez des personnes ne connaissant pas leur statut sérologique et ayant un déficit immunitaire déjà marqué (CD4 <200/mm : !). Parfois, la fièvre est le seul symptôme et il faut savoir évoquer le diagnostic chez un patient très immunodéprimé paucisymptomatique
Diagnostic clinique et paraclinique :
Le diagnostic doit de principe être évoqué devant un tableau de pneumopathie trainante ne répondant pas à une antibiothérapie à large spectre.
La symptomatologie clinique principale est une pneumopathie bilatérale. Son début est progressif avec fébricule, toux sèche et dyspnée dont l'intensité s'accroit de façon constante. L'auscultation retrouve des crépitants aux deux champs.
L'expression radiologique est très polymorphe : typiquement, on retrouve des opacités alvéolo-interstitielles bilatérales (Fig. 1), mais une radiographie de thorax normale n'élimine pas le diagnostic, surtout à un stade précoce. Plus rarement, sont mis en évidence des pseudos kystes ou un pneumothorax (un pneumothorax chez un patient VIH doit faire évoquer le diagnostic).
La fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire (LBA) et mise en évidence du germe après coloration est indispensable pour confirmer le diagnostic.
Traitement :
Le traitement par cotrimoxazole doit être débuté rapidement, par voie orale (deux comprimés trois fois de cotrimoxazole Forte) ou parentérale s'il existe des signes de gravité (trois ampoules toutes les 6 heures pendant 21 jours). On y adjoint une corticothérapie (1 mg/kg/j de prednisone sur 5 jours, puis 0,5 mg/kg sur 5 jours, puis 0,25 mg/kg sur 11 jours) en cas d'hypoxie inférieure à 70 mmHg (75 mmhg pour certains auteurs). Vers le dixième jour le risque d'une allergie qui se traduit par une reprise fébrile. Dans les formes sévères, l'alternative au cotrimoxazole est la pentamidine par voie intraveineuse à la dose de 2 à 3 mg/kg. À l'issue du traitement d'attaque, une prophylaxie secondaire par un comprimé de Bactrim" adulte est indispensable pour éviter une récidive jusqu'à remonter le tauxde CD4 au-dessus de 200/mm3. La prophylaxie primaire (même posologie) chez tout patient découvert infecté par le VIH avec des CD4 au-dessous de ce seuil a une excellente efficacité pour éviter cette infection opportuniste.

Figure 1

Pneumocystose pulmonaire (infiltrat interstitiel bilatéral).

Pneumopathies ou pleuropneumopathies bactériennes [5,8]

Tuberculose

La tuberculose est une infection très fréquente au cours du SIDA (de 15 à 20% des cas), particulièrement lorsque s'associent immunodépression et contexte socioéconomique défavorisé. Cette pathologie est devenue une des infections opportunistes les plus fréquentes, même chez les patients bien contrôlés par le traitement antirétroviral. Tout comme les pneumopathies bactériennes, elle survient indépendamment du taux de CD4 et présente comme particularité une fréquence accrue des atteintes extra pulmonaires associées. La clinique est influencée par le stade d'immunodépression :

Diagnostic clinique et paraclinique

Si les manifestations de la tuberculose sont plus volontiers subaigües, son mode de présentation initial peut être celui d'une pneumopathie aigue de type miliaire ou celui d'infiltrats massifs bilatéraux parfois responsable d'hypoxémie.
La radiographie permet d'évoquer le diagnostic de tuberculose pulmonaire chez le sujet VIH+ par la présence de certaines lésions comme :
le syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral et asymétriques, les lésions cavitaires,les adénopathies médiastinales à centre nécrotique.
Mais, chez le sujet VIH+ dans 14 à 40 % la radiographie pulmonaire est normale.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de bacille acido-alcoolo-résistants à l'examen direct des crachats, de l'aspiration bronchique ou Lavement bronchio-alvéolaires (LBA) et leur identification après culture

Traitement

Ce traitement est institué en règle une fois les prélèvements bactériologiques réalisés, ce qui prend au minimum 3 à 4 jours. Il ne se discute que très rarement en urgence, sauf en cas de méningite avec signes de gravité (troubles de la conscience notamment) et dans les rares cas s'accompagnant d'une insuffisance respiratoire aiguë.
Le traitement repose sur la quadrithérapie associant Isoniazid 3-5 mg/K/J), Rifampicine (10mg/K/J), Ethambutol (20mg/K/J) et Pyrazinamide (30 mg/kg/j).

Mycobacterioses atypiques

Elles surviennent à un stade avancé d'immunodépression (CD4 inférieur ou égal à 50/mm3). Le plus souvent, il s'agit de Mycobacteriullt avium à l'origine d'atteintes disséminées. La présentation clinique est proche de la tuberculose, le diagnostic différentiel étant pratiquement impossible avant la confirmation bactériologique. Diagnostic et traitement sont affaires de spécialiste et si le traitement présomptif (parfois mixte avec celui de la tuberculose) doit
parfois être débuté rapidement, il ne s'agit pas d'un traitement d'urgence.

Maladie de kaposi [4]

La localisation pulmonaire de la maladie de Kaposi est devenue rare depuis les trithérapies : Elle survient chez des patients très immunodéprimés, ayant souvent (mais pas toujours) une autre localisation cutanée ou muqueuse connue. Un tableau de dyspnée, voire de détresse respiratoire, représente la symptomatologie d'appel dans les formes évoluées. Le cliché thoracique est évocateur lorsqu'il montre des opacités en règle diffuses nodulaires ou Linéaires, volontiers spéculées, péribronchovasculaires, le plus souvent bilatérales.
Compte tenu des difficultés diagnostiques, il n'a pratiquement pas d'indication dans un service d'urgence où l'on peut se limiter, en dehors de la prise en charge symptomatique, à traiter une surinfection bactérienne.

Urgences Neurologiques

Les manifestations neurologiques centrales étaient très fréquentes au cours du SIDA.Puisque 60 à 80% environ des patients présentaient au moins une atteinte du système nerveux au cours de la maladie.
Quatre types principaux de pathologies sont à connaitre aux urgences :

Toxoplasmose cérébrale :

La toxoplasmose survient classiquement chez des patients très immunodéprimés (CD4 inférieurs à 100/mm3), ayant une sérologie toxoplasmose positive sans prophylaxie primaire ou secondaire. L'évolution subaiguë associe un déficit neurologique focal, une fièvre (inconstante) et des signes d'hyperpression intracrânienne (céphalées, vomissements, oedème papillaire). L'imagerie cérébrale est un élément diagnostique majeur ; au scanner, on retrouvera des lésions corticales ou des noyaux gris centraux arrondies, hypodenses avec un rehaussement annulaire à l'injection du produit de contraste (image dite en « cocarde »), le pourtour de la lésion est souvent le siège d'un oedème péri lésionnel provoquant parfois un effet de masse (fg. 2)

Figure 2

Toxoplasmose cérébrale, Evolution de deux abcès (images en cocarde en a).

En pratique, le diagnostic repose sur la réponse au traitement d'épreuve antitoxoplasmique.

Ce traitement présomptif comprend le pyriméthamine (100 mg à j1 puis 50 mg/j) et la sulfadiazine (4 g/j) associé à l'acide folinique (25 mg/j) peut être instauré en urgence. Son efficacité, évaluée vers le quinzième jour, confirme le diagnostic.
Les doses d'attaque sont maintenues 6 semaines avant le passage en traitement d'entretien (demi-dose). Si besoin, on adjoint des traitements symptomatiques (anticonvulsivants, antalgiques et corticoïdes) afin de réduire l'oedème périlésionnel.

Abcès bactériens :

L'abcès à pyogène entraîne un tableau clinique plus bruyant, mais pouvant être masqué par l'immunodépression.

La tuberculose neuroméningée

se présente soit sous forme de tuberculome (lésion" Immuno-inflammatoire) pauvre en BAAR : il s'agit alors de lésions uniques ou multiples superficielles avec prise de contraste annulaire et peu d'oedème), soit sous forme d'abcès (lésion riche en BAAR, en règle unique, volumineuse, polylobée avec oedème péri lésionnel et rehaussement périphérique). Une méningite lymphocytaire hypoglycorachique est un argument supplémentaire.
En l'absence de contre- indication, une ponction lombaire pour rechercher le bacille de Koch est nécessaire avant de débuter le traitement (quadrithérapie antituberculeuse et corticothérapie).

Leucoencephalopathie multifocale progressive :

Il s'agit d'une infection opportuniste liée au virus JC entraînant une démyélinisation multifocale survenant en règle au-dessous de 100 CD4/mm3• L'installation est progressive, avec déficit sensitivomoteur, atteinte visuelle ou troubles cognitifs sans syndrome tumoral associé.
Le diagnostic repose sur un ensemble de critères clinico-radio-biologiques. Le traitement est celui du VIH (introduction rapide ou adaptation du TARV).

Encéphalite focale à cytomégalovirus :

Nécrosante ou non, elle est de diagnostic difficile (mais heureusement rare) du fait d'un aspect indissociable d'un abcès, notamment toxoplasmique.

Urgences digestives :

OEsophagite à candida

L'oesophagite à Candida est l'infection opportuniste digestive la plus fréquente chez le patient séropositif pour le VIH et survient à un degré d'immunodépression marqué (CD4inférieur à 200/mm3). Elle est révélatrice du VIH dans 10 % des cas.
Le diagnostic nécessite impérativement une endoscopie avec biopsies pour différencier les ulcères viraux de l'ulcère idiopathique (traitement radicalement différent en milieu spécialisé)

Diarrhée aiguë fébrile

Principalement due à des microorganismes pathogènes opportunistes : CMV, salmonelles, cryptospirodium, microsporidium, isospera belli, giardias et mycobacterie. Actuellement la majorité des cas de diarrhée est due aux effets secondaires des traitements, principalement aux inhibiteurs de protéase.
Les examens à prescrire sont des hémocultures et une coproculture avant toute antibiothérapie, avec recherche de toxines A et B de Clostridium difficile (surtout lors d'antibiothérapie préalable). En présence de signes de gravité (déshydratation aiguë, choc hypovolémique, diarrhée très abondante, vomissements associés ...), le patient est hospitalisé et un traitement empirique par fluoroquinolones est introduit avec les mesures symptomatiques réhydratation et rééquilibration hydro électrolytique
[10]. L'isolement entérique est recommandé en cas de salmonellose ou d'infection à C. difficile.

Colite à CMV :

En cas d'immunodépression sévère (CD4inférieurs à 5O/mm3), une colite à CMV est à évoquer. Une rectosigmoïdoscopie doit être réalisée rapidement (ulcérations de la muqueuse évocatrice et biopsies). Le traitement repose sur l'administration intraveineuse de foscarnet (90mg/kg/12heures) ou de ganciclovir (5 mg/kg/12 heures) après confirmation diagnostique [11,12].

Hépatite cytolytique isolée

Outre, les étiologies habituelles incluant l'activation d'une hépatite B (ou C) par une corticothérapie ou la suppression d'un antirétroviral actif sur le virus de l'hépatite B (lamivudine,emtricitabine.), il faut rechercher une cause iatrogène (névirapine, efavirenz ...) surtout dans les 2 à 3 mois suivant l'initiation du traitement. L'incidence des hépatites est plus élevée chez les patients VIH en raison de l'immunodépression et de facteurs de risque de type toxicomanie, alcool, comportements sexuels à risque et polymédication [13].

Urgences ophtalmologiques

Une baisse de l'acuité visuelle doit toujours faire pratiquer un fond d'oeil en urgence chez un patient infecté par le VIH. Les principales atteintes sont rétiniennes et sont liées à une infection à CMV, à VZV et à toxoplasmo gondii. Ces manifestations sont observées chez les patients ayant des lymphocytes CD4< 100/mm3. Un traitement doit être débuté en urgence, le pronostic visuel étant engagé. Deux situations peuvent s'observer au service d'urgence.

OEil rouge et douloureuse avec ou sans baisse de l'acuité visuelle

Il peut s'agir d'une simple conjonctivite, qui ne s'accompagne pas d'une baisse de l'acuité visuelle, et dont les deux principales causes spécifiques chez le patient immunodéprimé sont la maladie de kaposi et le molluscum contagiosum. Il peut également s'agir d'une kératoconjonctivite, dont la principale cause est le zona ophtalmique et qui est plus ou moins associé à une uvéite.
Enfin il peut s'agir d'une uvéite antérieure, soit d'origine médicamenteuse (rifabutine, inhibiteurs de protéases), soit d'origine infectieuse (toxoplasmose, syphilis, candidose).

Baisse de l'acuité visuelle avec oeil blanc et indolore

Justifie la réalisation d'un fond d'oeil en urgence, à la recherche d'une rétinite qui impose de débuter un traitement par ganciclovir (ou foscarnet) par voir intra veineuse en urgence [14,15].
Les autres causes sont : la microangiopathie retinienne et le lymphome oculaire plus rare.

Conclusion

La prise en charge du patient HIV positif aux urgences pose trois ordres de problèmes :
Rattacher toute manifestation à une complication du déficit immunitaire, ne pas y penser devant des symptômes évocateurs (candidose buccale, amaigrissement, diarrhée chronique, zona etc…), enfin l'indication de la réalisation d'une sérologie dans un contexte d'urgence

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Transfusion homologue versus hémodilution normovolemique intentionnelle

2012-01-12T23:12:00Z

Résumé

Objectif : comparer la transfusion homologue à l'hémodilution normovolémique intentionnelle en chirurgie programmée

Patients et méthode : L'étude était prospective comparative multicentrique de juin 2003 à novembre 2004 dans les hôpitaux de Kati, Gabriel Touré et du Point G. Tous les patients d'âge supérieur ou égal à 5 ans bénéficiant d'une consultation pré anesthésique pour chirurgie programmée potentiellement hémorragique avec un taux d'hématocrite supérieur ou égal à 34 % et ayant donné leur consentement éclairé étaient inclus. Les patients étaient tirés au sort en deux groupes : le groupe 1 : transfusion homologue et le groupe 2 : hémodilution normovolémique intentionnelle (HDNI). Le test CHI 2 était utilisé avec un seuil de signification fixé à P < 0,05.

Résultats : échantillon de 155 patients des trois centres hospitalo-universitaires étaient colligés. La pression artérielle systolique en per opératoire dans le groupe hémodilution normovolémique intentionnelle était supérieure à celle du groupe transfusion homologue. Les suites post opératoires étaient simples dans les deux groupes.

Conclusion : L'hémodilution normovolémique peut constituer une alternative à la transfusionhomologue surtout pour les patients de rhésus négatif rare.

Mots clés : Transfusion autologue- Hémodilution normovolémique intentionnelle –Avantages

Abstract :

Aims : To compare homologous transfusion to deliberate normvolemic hemodilution in elective surgery

Patients and method : It was about a multicentric comparative and prospective study done in the teaching hospitals Kati, Gabriel Touré and Point G from jun 2003 to November 2004. All the patients have more than 5 years old and have benefited a preanesthesiologic consultation for an elective hemorrhagic surgery has hematocrit rate equal or more than 34%, should have agreed the study. Patients have been shared in 2 groups : group 1 : homologous transfusion and group 2 : deliberate normovolemic hemodilution. Data were analyzed with Epiinfo6.04 and capture with Microsoft windows 2003 and the significant threshold fixed at P < 0, 05.

Results : 155 patients of 3 teaching hospitals were gathered. Peroperative systolic arterial pression was higher in group 2 than in group 1. Post-operative out comes were simple in both groups.

Conclusion : It can be an option to homologous transfusion sprcialy for negative rhesus patients.

Keys-words : Homologous transfusion, deliberate normovolemic hemodilution, Advantages.

Auteur correspondant : Dr Samaké Broulaye Email : samakebroulaye chez yahoo.frRésumé :

Introduction

Le saignement per et post opératoire constitue un problème auquel est confronté le chirurgien et l'anesthésiste réanimateur. Ce saignement risque de compromettre le pronostic vital des patients opérés si aucune mesure adéquate n'est prise telle que la transfusion sanguine. La réalisation de cette transfusion est faite par deux modes : la transfusion homologue(TH) qui est le transfert du sang ou de l'une de ses composantes cellulaires d'un ou de plusieurs sujets appelés donneurs vers un sujet malade appelé receveur et la transfusion autologue qui est la transfusion à une personne de son propre sang, prélevé aussitôt ou stocké en vue d'une intervention chirurgicale. Aux USA où le développement des techniques d'épargne sanguine est le plus ancien, le nombre de centres pratiquant la transfusion sanguine autologue per opératoire est passé de 22 en 1975 à 1125 en 1988 (1). En France, de 1987 à 1988, ce nombre a augmenté de 13 % (2). Dans les pays en voie de développement (PVD) en général et l'Afrique en particulier, des cas sporadiques d'autotransfusion ont eu lieu (3, 4, 5, 6). Dans beaucoup de pays malgré les avantages liés à la transfusion autologue, elle a du mal à s'installer comme alternative à la transfusion homologue. L'une des techniques de la transfusion autologue est hémodilution normovolémique intentionnelle (HDNI). Sa réalisation pose des problèmes : de temps (7 ; 8), le principal argument avancé est qu'elle retarde l'acte chirurgical. L'obtention du taux d'hématocrite liée à la connaissance du taux exact ou le meilleur pour le patient reste difficile et le choix du soluté de substitution (où le maintien de la normo volémie impose la compensation isovolémique du sang soustrait par un substitut). Toutes ces notions posent la question des avantages et inconvénients de l'hémodilution nomovolémique intentionnelle. L'objectif de cette étude était de comparer la transfusion homologue et l'hémodilution normovolémique intentionnelle en chirurgie programmée.

Patients et méthode

L'étude était prospective comparative multicentrique. Elle s'était déroulée dans les trois centres hospitaliers universitaires de Kati, de Gabriel Touré et du Point G de juin 2003 à novembre 2004.Tous les patients d'âge supérieur ou égal à 5 ans bénéficiant d'une consultation pré anesthésique pour chirurgie programmée potentiellement hémorragique (chirurgie plastique, chirurgie orthopédique, fibrome, goitre, dystocies et adénome de la prostate), non porteur de pathologies (infectieuses en évolution, néoplasiques et cardiaques décompensées), avec un taux d'hématocrite supérieur ou égal à 34 % et ayant donné leur consentement éclairé étaient inclus. Les patients étaient inclus dès la consultation pré anesthésique et tirés au sort en deux groupes : le groupe 1 : transfusion homologue et le groupe 2 : hémodilution normovolémique intentionnelle (HDNI). Le volume de sang à prélever pour les patients du groupe HDNI était calculé selon la table d'HDNI (9). Il est prélevé juste avant l'entrée en salle d'intervention chirurgicale. Ces patients bénéficiaient de deux voies veineuses dont l'une pour le prélèvement et l'autre pour la perfusion du soluté de compensation. Le ringer lactate a constitué le soluté de compensation en raison de trois ou quatre fois le volume de sang à prélever. Le sang prélevé était gardé dans les poches de sang à la température ambiante du bloc jusqu'à la fin de l'intervention. Il était transfusé lorsque l'hématocrite était inférieur à 25 % et/ou la survenue des signes de décompensation de l'anémie. La transfusion se faisait par ordre inverse du prélèvement c'est-à-dire première poche prélevée transfusée en dernière. La transfusion était faite selon les principes de la transfusion homologue dans le groupe transfusion homologue. En préopératoire dans les deux groupes des prélèvements étaient effectués pour les tests du BW, HIV, Ag HBs, le dosage des réticulocytes et le contrôle de l'hématocrite. L'estimation de la perte sanguine en per opératoire se faisait à partir du sang recueilli dans l'aspirateur, du sang imbibé dans les compresses et les champs. Le contrôle de l'hématocrite était horaire en per opératoire associé à la surveillance clinique. A J1 et J7 postopératoire le contrôle de l'hématocrite était effectué associé à la surveillance clinique (conjonctives, respiration, vertige et palpitations). A J30 postopératoire des prélèvements étaient effectués pour la NFS, TCK, les tests : BW, HIV et le dosage des réticulocytes. Les suites opératoires sont évaluées à J7 et J30. Un questionnaire était administré à tous les patients. Il notait les variables suivantes : les données sociodémographiques, le diagnostic, l'hémodynamique, la taille, le poids, l'indice de masse corporelle (IMC). De même les différents taux d'hématocrite, le volume sanguin prélevé, le volume sanguin total du patient, les pertes sanguines per opératoires, la technique d'anesthésie, les suites opératoires, les résultats des tests, la quantité de sang transfusé, l'indice de masse corporelle et les différents signes cliniques présents étaient étudiés. Les paramètres suivants étaient comparés : la variation du taux d'hématocrite, les pertes sanguines per opératoires, les constantes hémodynamiques et les suites postopératoires. Les données étaient analysées avec le logiciel Epi info 6.04, la saisie à l'aide du logiciel Microsoft Windows 2003 et le seuil de signification fixé à P< 0,05. Pour un risque Alpha de 5%, un risque Bêta de 20% et une puissance de 80% ; le nombre minimum de malades nécessaire a été de 72 par bras avec N = n1+n2 = 144 et en considérant 5% de perdus de vue un échantillon de 148 sujets était nécessaire.

Résultats

Pendant la période d'étude, 155 patients des trois centres hospitalo-universitaires étaient colligés. La répartition était la suivante : Groupe 1 : transfusion homologue 73 patients, Groupe 2 : hémodilution normovolémique intentionnelle 82 patients. Les deux groupes étaient comparables par le sexe, le poids, la taille, l'indice de masse corporelle(IMC) l'ASA et l'âge avec un sexe radio de 1,21 en faveur des hommes, un poids moyen de 67,88 kg, une taille moyenne de 168,38 cm, un IMC de 23,77, les tranches d'âge 21 -40 ans et de 60 ans et plus étaient prédominant avec respectivement 24,50% et 32,90 %. Les diagnostics préopératoires ont été : le goitre avec 37,80% dans le groupe hémodilution normovolémique intentionnelle contre 20,60% dans le groupe transfusion homologue , adénome de prostate avec 23,20% dans le groupe hémodilution normovolémique contre 45,20% dans le groupe transfusion homologue, le fibrome utérin avec 15,80% dans le groupe hémodilution normovolémique contre 6,80% dans le groupe transfusion homologue, pathologies orthopédiques et traumatologiques avec 14,70% dans le groupe hémodilution normovolémique contre 17,80% dans le groupe transfusion homologue. Le taux de conversion de l'HDNI en transfusion homologue était de 17,4 % soit une concordance de 82,60 % entre prévision et réalisation et celui de la transfusion homologue en HDNI était de 1,2 %. Vingt-six pourcent des patients prévus pour l'hémodilution normovolémique intentionnelle n'avaient pu être prélevéet ont bénéficé alors d'une transfusion homologue. L'anesthésie générale était pratiquée dans 61% des interventions dans le groupe HDNVI et 39,70 % dans le groupe TH. La moyenne de pression artérielle systolique en per opératoire dans le groupe hémodilution normovolémique intentionnelle était supérieure à celle du groupe transfusion homologue (Tableau I).

La perte sanguine per opératoire dans le groupe hémodilution normovolémique était moins importante que le groupe transfusion homologue avec p = 0,197 (Tableau II).

Tableau 2

Répartition des patients en fonction des pertes sanguines en per opératoire

Les interventions ont duré entre 121 et 180 mn pour 12,20 % des cas dans le groupe HDNVI et 8,20 % dans le groupe TH. La quantité moyenne de sang transfusé était moins importante chez les sujets du groupe HDNI soit 189,02 ml contre 362,79 ml avec P = 0,088. L'hématocrite en postopératoire avait augmenté progressivement dans les deux groupes à J1, J7 et J30. Dans le groupe hémodilution normovolémique la quantité moyenne de sang prélevé par patient était de 584,756ml. Les suites post opératoires étaient simples dans les deux groupes dans 87,70% des cas à J7 post opératoire. A J30 postopératoire elles étaient simples dans 92,60% des cas pour le groupe hémodilution normovolémique contre 93% pour le groupe transfusion homologue.

Discussions

La détermination du volume sanguin à prélever a été faite à partir du poids, la taille, le sexe, et l'hématocrite grâce aux règles et abaques à hémodilution. Cette méthode est différente de celle de Roudergues [9] qui dit que le volume à prélever est de 7 ml/kg. Le Ringer lactate est utilisé comme substitut de solutés en raison de sa disponibilité dans notre structure et son coût moins élevé par rapport à l'albumine humaine qui est le substitut idéal. Les prélèvements ont été pratiqués avant l'induction anesthésique pour limiter les risques d'interférence avec les produits anesthésiques un moment pendant lequel d'autres auteurs pratiquent le prélèvement tel que Richard [10]. La pression artérielle systolique per opératoire a été plus importante dans le groupe HDNI que le groupe transfusion homologue. Cette différence est statistiquement significative avec p < 0,05. Ce résultat pourrait présager de l'utilisation de cette technique pour prévenir hypotension per opératoire. Le taux de conversion de l'HDNI en transfusion homologue a été de 17,4 % contre 1,2% de la TH à l'HDNI. La conversion de la transfusion homologue en HDNI est intervenue dans une situation où le patient n'a pas pu constituer son stock de sang avant l'intervention en raison de la rareté de son rhésus négatif d'où un avantage de l'HDNI pour ces situations. La perte sanguine per opératoire est plus importante dans le groupe transfusion homologue que le groupe HDNI. Cependant cette différence n'est pas statistiquement significative. Les suites post opératoires sont simples dans les deux groupes dans 87,70% des cas à J7 post opératoire. A J30 postopératoire elles sont simples dans 92,60% des cas pour le groupe hémodilution normovolémique contre 93% pour le groupe transfusion homologue avec p = 0,538.Ces résultats pourraient être liés à l'amélioration de la microcirculation induite par l'HDNI. La durée moyenne des interventions est légèrement supérieure dans le groupe hémodilution normovolémique à celle de la transfusion homologue qui semble être dû à l'allongement du temps de préparation induit par le prélèvement. La concordance entre la prévision et la réalisation de la stratégie transfusionnelle a été de 82,6% dans notre série contre 70% dans la série de Koulman et Coll [11]. Le taux d'hématocrite moyen au moment de la consultation pré anesthésique a été de 39,30% dans notre série Ce taux moyen au moment de la consultation pré anesthésique est comparable à celui de Mignonsin. [5] qui était de 38,51%. La moyenne de pression artérielle systolique per opératoire a été plus importante dans le groupe hémodilution normovolémique que dans le groupe transfusion homologue avec P < 0,05. Ce constat est un argument positif pour dire que l'hémodilution normovolémique n'entraîne pas d'hypotension. Le volume moyen de sang prélevé par patient du groupe hémodilution normovolemique est de 584,75 ml ce qui fait une économie de sang en moyenne de 90 unités de 450 ml sur l'ensemble des patients du groupe HDNI. Ces résultats démontrent que l'hémodilution normovolémique permet de réduire la transfusion et de faire des économies de sang. Un seul des patients du groupe HDNI a présenté des malaises par contre dans les séries de Mignonsin [5] et Richard [10] ces malaises ont été présents dans respectivement 15,83 % et 7 % des cas. Ces résultats montrent que les patients tolèrent cette technique.

Conclusion

L'hémodilution normovolémique intentionnelle est une technique de réalisation simple, sans conséquences majeurs sur l'état clinique du patient en per et postopératoire. Ces résultats doivent permettre de dissiper les craintes liées à l'HDNI. L'hémodilution normovolémique peut constituer une alternative à la transfusion homologue surtout pour les patients de rhésus négatif rare. Nous préconisons sa réalisation dans ses indications

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Prise en charge de la cétoacidose diabétique dans le service de réanimation médicale de l'hôpital principal de Dakar/Sénégal

2011-10-05T13:53:47Z

Correspondant : khalwade chez yahoo.fr

Résumé

Objectif :
Décrire les aspects épidémiologiques, éthiopathogéniques, thérapeutiques et pronostiques de la cétoacidose diabétique dans un service de réanimation en milieu tropical.

Patients et méthodes :
Il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée sur une période de 18 mois. Ont été inclus tous les patients admis avec une glycémie ≥ à 16 mmol/l associée à une glycosurie, une cétonurie ≥ à 2 croix et un pH artériel < 7,3 ou taux de bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l. Etaient étudiés les données épidémiologiques, le terrain, les données cliniques, para cliniques, l'IGS II, la mortalité prédite, le score de défaillances d'organes selon Fagon, les modalités thérapeutiques, la charge de travail infirmier et les modalités évolutives. L'analyse statistique a été possible grâce au logiciel SSPS. Le test du Chi 2 a été utilisé pour les variables qualitatifs et une valeur de P<0,05 était considérée comme significative.

Résultats :
Huit cent quatre vingt douze (892) patients ont été hospitalisés dont 75 (8,4%) pour cétoacidose diabétique. Le sex-ratio était de 0,41 avec un âge moyen de 38,69 +/- 16,4 (13 - 79 ans). Elle était inaugurale dans 34,7% des cas et survenait chez le diabétique de type 1 dans plus de la moitié des cas. Une déshydratation supérieure à 10% était notée dans 51% des cas, le score de Glasgow moyen était de 13 +/- 2 (3 Ŕ 15). La glycémie moyenne était de 29,6 +/- 16,98 mmol/l, avec une osmolarité moyenne calculée de 293,18 -/+ 24,26 mOsmol/l. Une glycosurie et une cétonurie supérieure à deux croix étaient retrouvées chez tous les patients, de même qu'une acidose métabolique avec un pH moyen de 7,14 +/-0,18. La recherche étiologique avait retrouvé une infection dans 48 cas (64%), un écart de régime et/ou de traitement chez 08 patients (10,6%) et dans 14 cas (18,6%), aucune cause n'a été retrouvée. Le score IGS II moyen était de 27,09 +/- 8,91 (6 Ŕ 50) avec une mortalité prédite prévisible de 8%. Le nombre de défaillance d'organe était de 0,2 +/- 0,4 à l'admission et de 0,5 +/- 1,1 durant l séjour. La charge de travail infirmier était de 33,03 +/- 32,86. La quantité de soluté administrée était de 4953,33 +/- 1598,50 ml. La dose moyenne d'insuline était de 4 +/- 1,72 UI/h (1 Ŕ 10). L'évolution était favorable dans 53,3%. Vingt et deux patients (29,3%) avaient présenté des complications, dont 2,7% directement liées à la cétoacidose et 26,6% à la réanimation. Treize décès (17,3%) étaient enregistrés.

Conclusion : La cétoacidose diabétique est une complication métabolique aigue. Elle peut être le plus souvent évitable essentiellement par la prévention qui reste le volet le plus important mais aussi la sensibilisation du diabétique et du personnel de santé.
Mots clés : Cétoacidose/ Diabète/ Réanimation

Summary :

Objective :
to describe the epidemiological aspects, ethiopathogenic, therapeutic and forecast of the diabetic ketoacidosis in an intensive care unit in tropical environment.

Patients and methods :
This was a retrospective study conducted over a period of 18 months (1 January 2006 to June 30, 2007). Included all patients admitted with the tripod : glucose greater than or equal to 16 mmol / l with glucosuria, ketonuria greater than or equal to 2 cross and arterial pH <7.3 or plasma bicarbonate level <15 mmol / l. The epidemiological data, the ground, the clinical data, paraclinical data, the indication of gravity were studied (IGS II), the predicted mortality, the score of organs failures according to Fagon, the therapeutic modalities, the load of nursing work and the evolutionary modalities were studied. The statistical analysis was possible thanks to the software SSPS Windows and Microsoft Excel. The chi 2 was used for qualitative variables and a P value <0.05 was considered significant. Eight hundred ninety two (892) patients were hospitalized, 75 (8.4%) for diabetic ketoacidosis. The sex ratio M / F was 0.41 with a mean age of 38.69 + / - 16.4 (13-79 years). It was inaugural in 34.7% of cases and occurred in the diabetic type 1 in more than half of cases. Deshydration in excess of 10% was noted in 51% of cases, the average GCS was 13 + / - 2 (3-15). The average glucose was 29.6 + / - 16.98 mmol / l, with an osmolarity calculated average 293.18 - + 24.26 mOsmol / l. Glycosuria and ketonuria than two crosses were found in all patients, and a metabolic acidosis with an average pH of 7.14 ± 0.18. Etiological research had found infection in 48 cases (64%), a difference of diet and / or therapy in 08 patients (10.6%) and in 14 cases (18.6%) no cause was found. The SAPS II score averaged 27.09 + / - 8.91 [6-50] with a predicted mortality of 8% predictable. The number of organ failure was 0.2 + / - 0.4 (0-2) on admission and 0.5 + / - 1.1 (0-5) during the stay. The nursing workload was 33.03 + / - 32.86 (4-253). The amount of solute administered on average for rehydration was 4953.33 + / - 1598.50 ml (2000-9000). The average dose of insulin administered averaged 4 + / - 1.72 IU / h (1-10). The outcome was favorable in 40 patients (53.3%). Twenty-two patients (29.3%) had complications, of which 2.7% were directly linked to the ketoacidosis and 26.6% of complications from resuscitation. Thirteen deaths (17.3%) were recorded.

Conclusion :
The diabetic ketoacidosis is a an acute metabolic complication who can be mostly avoidable essentially by the prevention which remains the most important shutter but also the raising awareness which has to concern as well the diabetics as the health workers.

Keywords : Ketoacidosis/ Diabete/ Intensive care unit.

Introduction :

Le diabète est une affection qui se développe de façon épidémique depuis quelques décennies, et sa prévalence augmente fortement et rapidement dans tous les pays [1]. La cétoacidose diabétique, est une complication aiguë du diabète qui survient le plus souvent chez les patients diabétiques de type 1, mais peut également survenir chez les diabétiques de type 2, notamment chez les noirs africains [1]. Elle se définit habituellement par une acidose métabolique à trou anionique élevé, associant une hyperglycémie > 16 mmol/l (3g/l), une cétonémie positive ou une cétonurie supérieure ou égale à ++, un pH artériel < 7,3 et un taux de bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l [2].

I. L'objectif de l'étude :

Il s'agissait pour nous de décrire les aspects épidémiologiques, étiopathogéniques, thérapeutiques et pronostiques de la céto-acidose diabétique dans le service de réanimation médicale de l'hôpital Principal de Dakar.

II. Patients et méthodes :

Il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée sur une période de 18 mois (1er janvier 2006 au 30 juin 2007). Ont été inclus tous les patients admis dans le service de réanimation médicale avec le trépied : glycémie supérieure ou égale à 16 mmol/l, cétonurie supérieure ou égale à 2 croix et pH artériel < 7,3 ou taux de bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l. Nous avions étudié les données épidémiologiques, le terrain, les données cliniques, paracliniques, la gravité des patients avec l'indice de gravité simplifié (IGS II), la mortalité prédite, le score de défaillances d'organes selon Fagon, les modalités thérapeutiques, la charge de travail infirmier et les modalités évolutives. L'analyse statistique a été possible grâce au logiciel SSPS Windows et Microsoft Excel. Nous avions étudié le tableau des fréquences avec les moyennes des différents paramètres sous forme de pourcentage ou de nombre de cas pour les données qualitatives et en valeur moyenne plus ou moins écart-type pour
les données quantitatives. Le test du chi 2 a été utilisé pour les variables qualitatifs et une valeur de
P<0,05 a été considérée comme significative.

III. Résultats :

Aspects épidémiologiques

Durant notre période d'étude, 892 patients ont été hospitalisés dans le service de réanimation médicale dont 75 (8,4%) pour décompensation d'un diabète selon le mode cétoacidosique. Le sex-ratio était de 0,41 en faveur des femmes avec une moyenne d'âge de 38,69 +/- 16,4 (13 Ŕ 79 ans). La majeure partie (64%) venait de la banlieue dakaroise, 40% étaient admis dans les 48 heures suivant la décompensation du diabète. La durée moyenne d'hospitalisation était de 7,36 +/- 5,05 jours.

Le terrain

Parmi nos patients, 65,3% étaient connus diabétiques dont un peu plus de la moitié étiquetée du type 1. Chez les autres (34,7%), la céto-acidose était inaugurale constituant le mode de révélation du diabète. Une hypertension artérielle a été retrouvée dans 17,3% et une obésité dans 6,7% des cas.

Aspects cliniques}} L'installation était progressive dans la majorité des cas, dans 44% des cas, le mode de survenue était brutal marqué par la survenue de troubles de la conscience. Une déshydratation supérieure à 10% était notée chez 51% des patients. Une hypotension était retrouvée dans 20% des cas, on notait également une tachycardie supérieure à 100/min dans 63% des cas, une polypnée chez la quasi-totalité des patients, une fièvre avec température supérieure à 37,5°C chez 48% des patients, le score de Glasgow moyen était de 13 +/- 2 (3-15). La totalité des patients avait une glycosurie et une cétonurie supérieures ou égales à deux croix.

*Aspects paracliniques

Les valeurs moyennes de glycémie étaient élevées chez nos patients, une glycosurie et une cétonurie supérieure à deux croix étaient retrouvées chez tous les patients, il en était de même pour l'acidose métabolique (tableau I).

Tableau I

Les éléments du bilan paraclinique à l'entrée

Une hyperleucocytose supérieure à 12 000/mm3 était retrouvée chez 62% des patients, et une leucopénie inférieure à 4000/mm3 chez 1,3% des cas. Dans le cadre d'une recherche étiologique de facteurs déclenchant, une goutte épaisse, une radiographie du poumon, un ECBU, des hémocultures, un ECG, une sérologie de Widal et Félix, une consultation dentaire, ORL, stomatologique et gynécologique étaient systématiquement demandées (tableau II).

Tableau II

Les différents facteurs de décompensation.

Gravité des patients et charge de travail

La gravité de nos patients évaluée par le score d'indice de gravité simplifié (IGS II) et le score de défaillance d'organe selon Fagon et al avaient retrouvé un IGS moyen de 27,09 +/- 8,91 (6 -50) avec une mortalité prédite prévisible de 8%. Le nombre de défaillance d'organe était de 0,2 +/- 0,4 (0 Ŕ 2) à l'admission et de 0,5 +/- 1,1 (0 Ŕ 5) durant l séjour. La charge de travail infirmier était de 33,03 +/- 32,86 (4 Ŕ 253).

Aspects thérapeutiques

Tous nos patients avaient bénéficié des mesures générales de réanimation, mise en condition et monitorage des fonctions vitales, sondage urinaire. La quantité de soluté administrée en moyenne était de 4953,33 +/- 1598,50 ml (2000-9000). Elle était faite avec essentiellement du sérum salé isotonique au début et ou associée à de l'eau plate par la sonde gastrique. Les apports de base en glucosé était assurés par du sérum glucosé 5% dès que la glycémie capillaire était inférieure ou égale 13 mmol/l. l'insuline était administrée au début à tous les patients par voie intraveineuse au moyen d'un pousse seringue électrique avec une vitesse moyenne de 4 +/- 1,72 UI/h (1-10). Quatre pourcent des patients avaient reçu du chlorure de potassium en perfusion directe au pousse seringue électrique avec une moyenne de 1g/h, 37,3% en perfusion lente de 5,93 +/- 2,89 g/24 h (2-14). Une antibiothérapie était administrée chez 89,33% des patients, elle était probabiliste au début associant de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique puis réadaptée en fonction des résultats de prélèvements et des antibiogrammes. Une intubation orotrachéale suivie d'une ventilation mécanique était nécessaire chez 08 patients (10,7%), dont 01 à l'admission sur un CGS à 3/15 et 07 au cours de l'évolution sur altération neurologique et/ou instabilité hémodynamique.

Aspects évolutifs

L'évolution était favorable chez 40 patients (53,3%) marquée par une correction de la glycémie, de l'acidose métabolique, de l'osmolarité et de la disparition de la glycosurie et de la cétonurie en 48 heures.
Au cours de l'hospitalisation, 22 patients (29,3%) avaient présenté des complications, dont 2,7% étaient directement liées à la céto-acidose et les 26,6% liées à la réanimation. Treize décès (17,3%) étaient enregistrés (tableau III).

Tableau III

Les complications et les causes de décès

Corrélation entre les différents paramètres étudiés et l'évolution

Il y'avait une forte corrélation avant l'admission, entre le taux de bicarbonates donc la sévérité de l'acidose à l'entrée, la kaliémie, la gravité évaluée par l'IGS II, le nombre de défaillance d'organe et la charge de travail infirmier d'une part et l'évolution de nos patients d'autre part (tableau IV).

Tableau IV

Corrélation entre les différents paramètres étudiés et l'évolution

IV. Discussions

La prévalence de la cétoacidose diabétique dans notre étude n'était pas trop loin des autres séries africaines [3,4], elle est beaucoup plus faible dans les pays européennes entre 0,3 à 1,3% [2,5]. Cette différence pourrait être expliquée par le niveau de dépistage beaucoup plus bas dans nos pays. Le diabète n'est souvent découvert qu'au stade de complication. Le sexe n'interviendrait pas dans la survenue de cette complication, les résultats retrouvés dans la littérature sont discordants. L'âge de survenue serait autour de la quarantaine chez les populations noires [6] alors que dans les pays occidentaux, elle surviendrait un peu plus tôt vers l'âge de 30 ans [1]. Ce qui confirme que c'est une affection qui est plus fréquente au cours du diabète de type 1 donc insulinodépendant qui touche surtout l'enfant et l'adulte jeune [7,8]. Le mode d'installation est variable d'un sujet à l'autre, mais le syndrome cardinal reste fréquemment retrouvé dans les séries [1, 3, 4, 8, 9]. Classiquement, les taux de glycémie sont en deçà de 38 mmol/l [8] ; des taux plus élevés sont souvent retrouvés en Afrique comme c'est le cas de notre série probablement en rapport avec un retard de prise en charge aggravant la déshydratation, il s'y associe souvent la prise de médicaments traditionnels à effets diurétique contribuant ainsi à augmenter l'osmolarité plasmatique. D'une manière générale, les valeurs de pH retrouvés dans notre étude étaient superposables à ceux de la littérature exception faite pour certains patients qui avaient des valeurs anecdotiques avec parfois une acidémie allant jusqu'à 6,77 et un taux de bicarbonate à 1,1 mmol/l, presque à la limite inférieure compatible avec la vie cellulaire. Ceci pourrait être due à l'association très fréquente d'une insuffisance rénale qui pourrait aggraver l'acidose métabolique. Dans la céto-acidose diabétique, il existe très souvent une hyperkaliémie au début [1, 8, 10]. Toutefois, cette hyperkaliémie a rapidement tendance à baisser au cours du traitement comme nous l'avions retrouvée. En réalité, il existe un déficit en potassium dont les causes sont multiples selon les auteurs (vomissements, fuite urinaire) [11,12]. L'infection reste le facteur déclenchant le plus fréquent, ceci a été retrouvée dans plusieurs séries africaines [3, 6, 4], cependant son taux était faible dans la série de T BASHIR, au Pakistan [9]. Dans les pays occidentaux, l'écart thérapeutique serait le facteur le plus important [1]. Le traitement de la cétoacidose diabétique associe classiquement une insulinothérapie intraveineuse [2, 13, 14] à la réhydratation hydro-électrolytique avec des protocoles variant en fonction des équipes et des moyens disponibles. La mortalité n'est pas très élevée, 17,3% dans notre série, 11% au Gabon [5] et 5 à 10% en Europe [1, 10]. La mortalité prédite de 8% plus faible que celle réellement observée (17,3%) pourrait être expliquée par la place importante qu'occupe le choc septique (23,1%) dans les causes de décès. Ils s'agissaient très souvent de patients qui avaient été victime des complications infectieuses de la réanimation.

Conclusion

La cétoacidose diabétique est l'une des complications majeures du diabète surtout de type 1. Il peut être le plus souvent évitable par une bonne campagne de prévention. Ceci passe chez le non diabétique par un dépistage systématique. Chez le diabétique par le respect du régime, la pratique d'activités sportives régulières et modérées, le respect du traitement anti-diabétique prescrit, la reconnaissance des situations à risque telle que les infections et les traumatismes, la reconnaissance des manifestations cliniques précoces afin de ne pas retarder la prise en charge

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Evaluation de l'utilisation des scores de gravite dans le service de réanimation de l'hôpital d'instruction des armées principal de Dakar

2011-07-10T08:22:00Z

Correspondant : Khalwade chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs : Evaluer les patients grâce à des indices de gravité (IGS II et score de défaillance d'organe selon Fagon), déterminer la charge de travail grâce au score Oméga, étudier la corrélation entre ces indices de gravité et la mortalité observée de nos patients afin de déterminer la valeur pronostique de ces scores.

Patients et méthodes : il s'agissait d'une étude prospective, descriptive sur six mois. La collecte des données était possible grâce aux Résumés d'Unités Médicales.

Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le sexe, la date d'admission, le mode d'entrée, le mode de sortie, la durée de séjour, le motif d'admission, les pathologies associées, le score IGS II, la mortalité prévisible, le score Oméga et le nombre de défaillances d'organes. Les données étaient analysées grâce aux logiciels Microsoft Office Excel 2007 et SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.

Nous avions calculé les coefficients de corrélation (r) de Pearson pour les variables linéaires quantitatives. Pour les variables qualitatives, nous avions utilisé le test du Chi2, une probabilité p ≤ 0,05 était significative.

Résultats : Il existait une forte corrélation entre l'IGS II et le nombre de défaillances d'organes à l'admission. Par contre ce score nétait pas corrélé à la charge de travail Oméga, cette dernière était corrélée à la durée d'hospitalisation. Il n'y avait pas de corrélation entre le score Oméga et le nombre de défaillances à l'admission. La mortalité en moyenne de 31,3% dans notre série n'était corrélée ni avec l'âge ni avec la charge de travail Oméga, cependant il existait une forte corrélation avec l'IGS II, le nombre de défaillances d'organes et la mortalité prédite.

Conclusion : Les scores de gravité sont applicables dans notre unité de réanimation. Ils apportent des renseignements importants sur la gravité des patients, et permettent de mieux les catégoriser afin de prévoir leur évolution.

Mot-clés : Scores de gravité/Réanimation.

Abstract

Objective : Assess patients with indices of severity (SAPS II score and organ failure by Fagon), determine the workload through the Omega score ; investigate the correlation between these indices of severity and mortality observed in our patients to determine the prognostic value of these scores.

Patients and methods : the study was prospective, descriptive in six months. Data collection was possible thanks to the Abstracts of Medical Units.

The parameters studied were : age, sex, date of admission, the input mode, output mode, the length of stay, reason for admission, comorbidities, SAPS II score, the predictable mortality, the Omega score and the number of organ failure. The data were analyzed using Microsoft Office Excel 2007 and SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.
We calculated the correlation coefficients (r) Pearson linear quantitative variables. For qualitative variables, we used the chi2 test, a probability p <0.05 was considered statistically significant.

Results : There was a strong correlation between the SAPS II and the number of organ failure at admission. This score wasn't correlated with the workload Omega, this latter was correlated with the duration of hospitalization. There was no correlation between the score Omega and the number of failures at admission. The average mortality of 31.3% in our series was correlated neither with age nor with the workload Omega, however, there was a strong correlation with the SAPS II, the number of organ failure and predicted mortality.

Conclusion :
Severity scores are applicable in our ICU. They provide important information on the severity of patients, and allow people to categorize in order to predict their evolution.

Keywords : Severity Scores / resuscitation.

Introduction

Le patient de réanimation est caractérisé par sa gravité liée à l'existence d'une ou de plusieurs lésions ou défaillances mettant en jeu le pronostic vital immédiat.

Le développement des techniques de réanimation a permis d'assurer la survie de patients autrefois condamnés à court terme, au prix cependant d'un coût économique et d'un investissement humain parfois très élevé [1].
Dans le but de déterminer la gravité des patients et par souci d'homogénéisation des patients afin d'harmoniser les traitements en réanimation, des scores de gravité ont été établis.

C'est au début des années1980 que les indices de gravité ont vu leur utilisation largement vulgarisée dans les milieux de réanimation occidentaux.
Leur objectif était de prédire de façon non intuitive le pronostic de survie individuel et de comparer à postériori des malades de gravité identique, de façon à évaluer l'efficacité des différents traitements mis en œuvre.

Objectifs

– Evaluer les patients grâce à des indices de gravité (IGS II et score de défaillances d'organes selon Fagon) afin de pouvoir les comparer.
– déterminer la charge de travail grâce au score Oméga, en tenant compte de la pathologie et du ratio personnels soignants/patients.
– étudier la corrélation entre ces indices de gravité et la mortalité observée de nos patients afin de déterminer la valeur pronostique de ces scores.

Méthodologie

Etaient inclus dans notre étude tous les patients hospitalisés dans le service.
Notre étude était prospective, descriptive et analytique sur une période de six mois allant du 1er janvier 2007 au 30 juin 2007.
La collecte des données était faite grâce aux RUM (Résumés d'Unités Médicales).

Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le sexe, la date d'admission, le mode d'entrée, le mode de sortie, la durée de séjour, le motif d'admission, les pathologies associées, le score IGS II, la mortalité prévisible, le score Oméga, le nombre de défaillances d'organes à l'admission, le nombre de défaillances d'organes maximal durant le séjour, les actes prodigués et les complications.

Les données étaient analysées grâce aux logiciels Microsoft Office Excel 2007 et SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.
Nous avions utilisé le coefficient de corrélation linéaire (r) de Pearson pour mesurer la relation linéaire entre deux variables quantitatives. Si ce coefficient tend vers 0, il n'existe pas de corrélation linéaire entre les deux variables, s'il tend vers +1 ou -1 il existe une corrélation linéaire entre les deux variables.

Pour tester les hypothèses des qualitatives, nous avions utilisé le test du Chi2, une probabilité p < 0,05 était retenue comme statistiquement significative.

Résultats

Données épidémiologiques

Durant la période de l'étude, 246 patients étaient hospitalisés dans le service de réanimation médicale de l'Hôpital Principal de Dakar. L'âge moyen de nos patients était de 42 ans ± 20,2 [3 - 93 ans]. Soixante pour cent (60%) de nos patients étaient de sexe masculin avec un sex-ratio (H/F) de 1,5. Des antécédents étaient retrouvés dans 21% des cas et étaient dominés par les affections cardio-vasculaires (8%).

Au cours de notre étude, les affections respiratoires étaient restées le premier motif d'admission en réanimation médicale (19,1% des admissions), suivies des affections cardiovasculaires (18,7%).
La moyenne des admissions par mois était de 41 patients, avec des extrêmes allant de 35 à 48 et des pics en Mars et en Juin.

Les Scores de Gravité

L'indice de gravité simplifié (IGS II) moyen de nos patients était de 32,1 ± 19,5. Ce score était plus élevé chez nos patients décédés avec en moyenne 47,5 contre 25,1 chez les survivants. Les IGS II moyens les plus élevés (105) étaient retrouvés chez les patients admis pour choc septique, paludisme grave, méningite et méningo-encéphalite. Le score IGS II nous avait permis de calculer la mortalité prédite (MP) moyenne pour chaque groupe de pathologie, elle était en moyenne de 22,5%.

Le score de défaillance d'organe selon Fagon et al (ODIN model)

Cent vingt-quatre (124) patients (50,4%) présentaient au moins une défaillance d'organe (DO) à l'admission. En cours d'hospitalisation, 134 patients, soit 54,5% avaient au moins une défaillance d'organe. La défaillance neurologique était la plus fréquente (30,5%) suivie de la défaillance respiratoire (28,8%).

Le Score de charge de travail infirmier (Oméga)

Le ratio personnel soignant/patient dans notre service était de 1 médecin pour 2 lits ; 1 infirmier pour 3 lits et 1aide soignant pour 2 lits. Le score
Il existait une forte corrélation entre l'IGS II et le nombre de défaillance d'organe à l'admission (r = 0,73 avec p < 0,01) (fig. 1).

Par contre ce score de gravité IGS II n'était pas corrélé à la charge de travail Oméga (r = 0,26).
Il n'y avait pas de corrélation entre le score Oméga et le nombre de défaillance à l'admission (r = 0,25) (fig.1).

Mortalité

La mortalité était en moyenne de 31,3% dans notre série, cette mortalité observée (MO) n'était pas été corrélée avec l'âge (r = 0,16) et la charge de travail Oméga (r = 0,23), mais cette mortalité observée était fortement corrélée à l'IGS II (r = 0,56), le nombre de DO (r = 0,51 et p<0,01) et la mortalité prédite (r = 0,54 et p <0,01) (fig. 2).

La mortalité prédite (MP) moyenne était de 22,5% ce qui donne un rapport MO/MP général de 1,39. Il existait une très forte corrélation (r = 0,96 et p < 0,01) entre l'IGS II et la mortalité prédite.
De même, plus le nombre de défaillances d'organes était élevé à l'admission, plus la mortalité prédite était élevée avec une forte corrélation (r = 0,74 et p < 0,01) (fig. 2).

Discussion

Données épidémiologiques

Tous nos patients avaient bénéficié d'une saisi correcte des RUM (Résumés d'Unités Médicales) ce qui a donné un taux de recrutement de 100%. Ce taux est plus satisfaisant que ceux retrouvés par Moine P et al qui avaient dans une étude rétrospective un taux de recrutement de 81% par rapport à l'IGS et de 80% par rapport au score Oméga [2].

L'effectif de notre série (246 patients) était néanmoins faible comparé à ceux des études qui avaient permis la validation des indices de gravité : 17 440 patients pour l'APACHE III [3], 13 152 patients pour l'IGS II [4]. Cependant, Le Gall JL et al recommandent un effectif d'au moins 200 patients et de tenir compte de l'intervalle de confiance [1].

L'âge moyen de 42 ans ± 20,2 était proche des résultats de Kammuon W. qui dans une série tunisienne avait un âge moyen de 40 ans ± 15 [5], pas très loin des résultats de Moine P. et al qui avaient retrouvé dans une série européenne un âge moyen de 35 ans ± 21 [2].

Dans notre étude, le motif d'admission était assimilé au diagnostic principal.
Ceci souligne une fois de plus la difficulté en réanimation de déterminer un diagnostic principal puisque la plupart des patients présentent plusieurs affections chroniques et/ou aiguës superposées comme l'avaient souligné Le Gall JL et al [1].

Ainsi le diagnostic principal doit rester celui dont la prise en charge avait nécessité le plus de ressources humaines et matérielles.

Concernant les scores de gravité

La gravité de nos patients avec un score IGS II à 32,1 ± 19,5 était retrouvée par Moine P et al qui dans une série européenne avaient un IGS II moyen de 35 ± 15 [2].
Les IGS II et les MP moyens les plus élevés (respectivement ≥ 40 et 35%) étaient retrouvés chez nos patients admis pour choc septique, paludisme grave, comas de cause non retrouvée et insuffisance rénale aiguë.
Par contre, l'IGS II et la MP moyens les plus bas (respectivement ≤ 20 et 13%) étaient retrouvés chez nos patients admis pour tétanos, intoxication accidentelle, volontaire et surveillance post opératoire. Cependant, l'ordre de hiérarchisation de ces affections par l'IGS II et la MP n'était pas toujours respecté par la mortalité observée ce qui nous amène à dire que l'IGS II ne reflète pas toute la gravité des patients graves ou potentiellement graves (exemple du tétanos).

Concernant les défaillances d'organes

Le nombre moyen de défaillances d'organe à l'admission était de 1,02 avec des extrêmes à 0 et 6 défaillances dans notre série ; ce qui est proche des résultats de Tchoua R. qui avait dans sa série, en moyenne 1,1 défaillance avec des extrêmes à 0 et 5 défaillances [6].
La forte corrélation entre les DO et la MO était retrouvée par Knaus et al qui avaient montré que la mortalité était étroitement liée au nombre et à la durée des défaillances d'organes, avec en particulier une mortalité extrêmement élevée (> 95%) lorsque plus de deux défaillances persistaient pendant 72 heures ou plus [7].

Concernant la charge de travail Oméga

Le ratio personnel soignant/patients était faible si on tient compte des recommandations de la Société Européenne des soins intensifs [8].
Le score de charge de travail dans notre série n'était corrélé ni à la mortalité observée, ni à la mortalité prédite, encore moins au nombre de défaillances d'organes. Par contre il était fortement corrélé à la durée de séjour de nos patients. La faiblesse du score Oméga moyen des patients les plus graves (5 à 6 défaillances et IGS II > 70) n'était pas forcément liée à une insuffisance de prise en charge mais plutôt à la durée de séjour très courte de ces patients. Autrement dit, les patients les plus graves présentant plus de 5 défaillances d'organes à l'entrée décédaient souvent assez tôt et n'avaient pas le temps d'influer sur le score Oméga.

Evolution

La mortalité observée dans le service de réanimation médicale durant notre étude était de 31, 3%. Ce taux n'était pas loin de la mortalité en réanimation dans la série européenne (26% à 30%) [2] et dans une série nord-américaine (23% à 33%) [9].
Dans des groupes comme le choc septique, l'hémorragie méningée, l'accident vasculaire cérébral, les méningo-encéphalites et le paludisme grave, le rapport MO/MP était supérieur à 1 voire 2 ; et très élevé pour le Tétanos (MO/MP = 11). Ceci pourrait traduire soit une mauvaise prise en charge, soit une mauvaise cotation de l'IGS II (par défaut), ou tout simplement une inadéquation du score IGS II pour ces groupes pathologiques.
Il a été rapporté dans la littérature que la performance des services de réanimation est théoriquement bonne lorsque le rapport MO/MP est inférieur à 2 et meilleure lorsqu'il est inférieur à 1 [1]. Dans notre série ce rapport MO/MP était de 1,39. Ceci serait réconfortant au vu des conditions de travail parfois difficiles dans nos régions.

Conclusion

Les scores de gravité sont applicables dans notre unité de réanimation. Ils apportent des renseignements importants sur la gravité des patients, permettant de mieux les catégoriser afin de prévoir leur évolution. Nous recommandons de les standardiser dans tous les services de réanimation des pays en développement comme le nôtre. Ceci suppose une bonne saisie des données informatisées, une formation de tout le personnel médical, une augmentation du personnel médical et paramédical afin d'optimiser le ratio et des évaluations périodiques des activités des services d'information médicale de l'hôpital.

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