SARAF

Apport de l'hémoculture dans le diagnostic des bactériémies au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB)

2014-01-16T16:17:00Z

Auteur correspondant : Gilbert Fabrice Otiobanda. Email : otiobandagilbertfabrice chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Établir la carte épidémiologique des bactéries responsables de bactériémies.
Matériel et méthode : Étude rétrospective réalisée sur une période de trois ans (2007-2010) portant sur l'ensemble des hémocultures provenant des différents services et analysées dans le Laboratoire de Bactériologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB). Les milieux de culture utilisés étaient les flacons HémolineR (Biomérieux). Des galeries Api 20E, Api Staph (Biomérieux) et le Kit Pastorex Strep de Biorad ont permis l'identification des souches bactériennes pour les hémocultures positives.
Résultats : Nous avons colligé 59 hémocultures positives sur un total de 202 hémocultures analysées (soit 29,2%). L'âge moyen des patients était de 25,66 +/- 8,33 avec des extrêmes de 9 mois et 85 ans. De ces hémocultures positives, 57,62 % étaient des cocci à Gram positif et 42,37 % des bacilles à Gram négatif. Le Staphylococcus aureus était l'espèce la plus fréquente des coccis Gram positif avec une fréquence de 79,41 %. Les entérobactéries représentaient 92 % des bacilles Gram négatif, et Klebsiella pneumoniae (28 %), Escherichia coli (24 %) Salmonella typhi (20 %) étaient les espèces les plus fréquentes
Conclusion : L'importance de la pathologie infectieuse au CHUB impose le changement de comportement des médecins qui passe par la demande systématique d'une hémoculture. Mais il s'impose également la nécessité de l'amélioration du plateau technique.
Mots clés : Pathologie infectieuse-Bactériémie- Hémoculture-CHUB

Summary

Objective : To dress the epidemiology of bacteria causing bacteremia.
Material and method : Retrospective study was conducted over a period of three years (2007-2010), covering the whole blood cultures from different departments and analysed in the laboratory of bacteriology in the teaching hospital of Brazzaville (CHUB). Galleries Api 20E, Api Staph and Strep Kit (Biorad) allowed the identification of bacterial strains for positive blood cultures.
Results : We collected 59 positive blood cultures in a total of 202 blood cultures analysed (29,2%). The average age of patients was 25,66 +/- 8,33 and ranged from 9 months to 85 years. In these positive blood cultures, 57,62 % were Gram positive cocci and 42,37 % were Gram negative bacilli. Among the Gram positive cocci, the dominant specie was Staphylococcus aureus at the frequency of 79,41 %. Enterobacteriaceae accounted for 92 % of gram negative bacilli and Klebsiella pneumonia (28 %), Escherichia coli (24%) Salmonella typhi (20 %) were the most frequent species.
Conclusion : The importance of infectious disease in CHUB requires changing physician behavior that involves the systematic application of blood cuture. But it also binds the need to improve the technical platform.
Key words : Infectious disease-Bacteremia- Bloodculture-CHUB

Introduction

La pathologie infectieuse occupe une place importante tant en Occident qu'en Afrique. La bactériémie, rencontrée au cours de certaines pathologies infectieuses se caractérise par un passage répété de microbes dans le sang. Sa manifestation clinique est la fièvre. L'hémoculture constitue le seul moyen permettant d'isoler et d'identifier l'agent responsable [1,2]. Il s'agit d'un examen important en pathologie infectieuse souvent non réalisé dans la plupart des hôpitaux Afrique, en raison de la qualité du plateau technique. Devant cette difficulté, le clinicien fait recours à l'antibiothérapie probabiliste basée sur les données cliniques et/ou épidémiologiques [3], elles même peu fiables. A Brazzaville, les données disponibles sont anciennes [4]. C'est dans ce contexte que, nous nous sommes intéressés aux hémocultures pratiquées dans le laboratoire de Bactériologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB), dans le but d'établir la carte épidémiologique des bactéries responsables de bactériémies.

Méthodologie

Contexte

L'étude a été menée au laboratoire de Bactériologie du CHUB. Il s'est agi de la revue des données des registres du laboratoire entre mai 2007 et mai 2010. Pendant cette période, tous les prélèvements des malades hospitalisés dans le même hôpital ont été acheminés au laboratoire pour la réalisation d'une hémoculture. Les bactéries recherchées étaient les aérobies-anaérobies facultatives et les aérobies stricts. Pour des raisons techniques, les bactéries anaérobies n'ont pu être recherchées. Les milieux de culture utilisés étaient les flacons diphasiques HémolineR de Biomérieux. Les prélements d'hémocultures ont été effectués au lit du malade par ponction veineuse de 15 à 20 ml de sang chez l'adulte et de 5 ml de sang chez l'enfant, dans le respect des règles d'asepsie [5]. Ce sang était mis directement en culture. Les flacons d'hémoculture étaient acheminés au laboratoire dès après prélèvement.

Culture et identification

La culture a été faite en utilisant la méthode manuelle. Les flacons d'hémoculture ont été conservés à l'étuve à 37°C. L'examen macroscopique était réalisé quotidiennement à la recherche d'un signe témoignant d'une croissance visible : une turbidité, un voile en surface, une hémolyse du culot hématique ou la présence de colonies sur la phase solide [6]. Un examen microscopique à l'état frais et une coloration de gram ont ensuite été pratiqués devant un signe de positivité des flacons d'hémoculture. Des tests de stérilité ont été par ailleurs réalisés au troisième jour, cinquième jour par culture sur gélose au sang cuit ou sur gélose chocolat polyvitex. Un dernier test de stérilité a été réalisé en ensemençant une gélose ordinaire de type Mueller Hinton le septième jour. Ainsi, l'hémoculture n'était éventuellement déclarée négative qu'après un délai maximum de sept jours d'observation. Des galeries Api 20E, Api Staph de Biomérieux et le Kit Pastorex Strep de Biorad ont permis l'identification des souches bactériennes pour les hémocultures positives. La confirmation des souches de Salmonelles a été obtenue grâce au sérotypage utilisant les tests d'agglutination sur lame à partir de l'antisérum polyvalent puis des antisérums monovalents(O), (H) et (Vi) selon le schéma de Kauffman-White. Seules les hémocultures mono microbiennes ont été prises en compte dans cette étude. Les flacons d'hémoculture souillés par Bacillus ou présentant deux ou trois germes différents ont été écartés de ce travail.

Analyse des données

L'analyse des données a été faite avec le logiciel SPSS 12.0.

Résultats

Services demandeurs des hémocultures. La demande des hémocultures a été faite par les services de Médecine : 114 cas (56,43 %) parmi lesquels, 64 hémocultures (56,14 %) provenaient du service d'Hépato-Gastro-Entérologie, 23 hémocultures (20,17 %) du service de cardiologie et 19 hémocultures (16,66 %) du service des Maladies Infectieuses. Les autres services demandeurs des hémocultures étaient : le service de Pédiatrie 30 cas (14,85 %), le service de Réanimation polyvalente 34 cas (16,83 %) et le service de Chirurgie 17 cas (8,41 %).
Résultats des hémocultures Sur un total de 202 hémocultures réalisées, on notait 59 hémocultures positives (29,2 %). Les hémocultures positives ont concerné 34 malades de sexe féminin (57,62 %) et 25 malades de sexe masculin (42,37 %), soit un sexe ratio de 1,36. L'âge moyen des patients avec hémocultures positives était de 25,66 +/- 8,33 ans (extrêmes 9 mois et 85 ans). La figure 1 montre la répartition des patients selon les tranches d'âges

Répartition des isolats selon les espèces. A partir de la coloration de Gram, les bactéries isolées se répartissaient en 25 cas (42, 40 %) de bacilles Gram négatif et en 34 cas (57,62 %) de cocci Gram positif. Parmi les cocci Gram positif, on notait les espèces ci-après : Staphylococcus aureus : 27 cas soit 79,41 % ; Staphylococcus epidermidis : 4 cas soit 11,77 % ; Streptococcus pneumoniae : 1 cas soit 2,94 % ; Streptococcus agalactiae : 2 cas soit 5,88 %.
Parmi les bacilles Gram négatif, on notait 23 cas d'entérobactéries (92%) et 2 cas de Pseudomonas aeruginosa (8 %). Les entérobactéries étaient constituées des espèces suivantes : Klebsiella pneumoniae : 7 cas (28 %, Escherichia coli : 6 cas (24 %), Salmonella typhi : 5 cas (20 %), Enterobacter cloacae : 3 cas (12 %) Autres entérobactéries : 2 cas (8 %)
De l'ensemble des cocci Gram positif et bacilles Gram négatif, les principales espèces bactériennes isolées se présentaient de la manière suivante : Staphylococcus aureus (45,76 %), Klebsiella pneumoniae (11,86 %), Escherichia coli (10,16 %), Salmonella typhi (8,47 %).
2.3 Répartition des isolats selon les services demandeurs de l'hémoculture Staphylococcus aureus était la bactérie la plus fréquente en médecine avec un taux de 58,06 % de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service.
Klebsiella pneumoniae était la bactérie la plus fréquente en Réanimation polyvalente avec un taux de 38,46% de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service. Pseudomonas aeruginosa était observé à un taux de 7,69 % de l'ensemble des bactéries isolées dans le même service. Le tableau I montre la répartition des bactéries isolées selon le service demandeur de l'hémoculture.

Discussion

L'importance de l'hémoculture dans le diagnostic d'une bactériémie est connue [4]. De nombreux travaux y ont été consacrés. Tel est le cas de ceux de Dosso et de Ki-Zerbo [7,8]. Le présent travail s'inscrit dans le même registre. En effet à Brazzaville, les hémocultures sont d'avantage demandées par les services de Médecine, de Pédiatrie et de Réanimation polyvalente. Le taux de positivité des hémocultures, fonction du plateau technique, varie entre 15,5 % et 28 % [2,9]. Les résultats de ce travail ne sauraient comme dans toute étude hospitalière être étendus à l'ensemble des malades hospitalisés dans les services intéressés, en raison de son caractère rétrospectif. Cependant, les cocci Gram positif sont majoritairement isolées dans ce travail comparé aux bacilles Gram négatif. Ce constat est différent des conclusions des travaux d'Elouenass et Wolf [10,11], où les bacilles Gram négatif sont les plus observés. Parmi les bactéries identifiées, les plus fréquentes dans l'ordre décroissant sont, Staphylococcus aureus (45,76 %), Klebsiella pneumoniae (11,86 %), Escherichia coli (10,16 %), et Salmonella typhi (8,47 %). Ces résultats confirment les données des travaux antérieurs réalisés dans le même hôpital par Biendo [4], avec cependant un net recul de Salmonella typhi. Contrairement à notre travail, Maïga au Mali note que Salmonella enterica (20,76 %) est la bactérie la plus observée devant Staphylococcus aureus (19,4 %) et Escherichia coli (14,53 %). Alors que pour Baudat en Suisse Escherichia coli est la bactérie la plus fréquente (19,10 %), mais la présence des staphylocoques n'est pas négligeable puisqu'il rapporte un taux de 18,61 % pour Staphylococcus aureus et 16,87 % pour les Staphylocoques à coagulase négative. En fonction du service demandeur de l'hémoculture, Staphylococcus aureus est la bactérie la plus fréquente en médecine avec un taux de 58,06 % de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service. Steinberg et Emori [3,12] ont rapporté en effet que Staphylococcus aureus est responsable de plusieurs types d'infections parmi lesquelles les bactériémies. En Réanimation polyvalente par contre, Klebsiella pneumoniae est la bactérie la plus fréquente avec un taux de 38,46 % de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service. Dans le même service, Pseudomonas aeruginosa est observé à un taux de 7,69 % de l'ensemble des bactéries isolées du service, comme dans le travail de Elouenass au Maroc [10]. En pédiatrie, la prédominance de Salmonella typhi rapporté par Ogunleye [13] est confirmée par ce travail.

Conclusion

L'hémoculture, examen clé dans le diagnostic d'une bactériémie est faiblement demandé au CHU de Brazzaville. Les services de médecine sont ceux qui y recourent le plus souvent. A Brazzaville, les bactéries les plus fréquentes selon les services demandeurs sont Staphylococcus aureus en médecine, Klebsiella pneumoniae en Réanimation médicale et Salmonella typhi en Pédiatrie. Le renforcement des mesures d'hygiène hospitalière s'impose en Réanimation polyvalente, de même que la nécessité de changement de comportement des médecins lequel passe par la demande systématique d'une hémoculture devant toute suspicion de bactériémie. Ceci permettra d'une part d'établir la carte épidémiologique des bactériémies au CHU de Brazzaville et d'autre part d'éviter l'antibiothérapie probabiliste source d'échec thérapeutique. Mais la clé du succès réside également dans l'amélioration du plateau technique.

Références

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3. Steinberg JP, Clark CC, Hackman BO, Nosocomial and community acquired Staphylococcus aureus bacteremias from 1980 to 1993 : impact of intravascular devices and methicillin resistance. Clin Infect Dis 1996 ;23 : 255-59.
4. Biendo M., Ekandzi M. J., Koumba R., Etude du relevé des bactéries isolées dans les hémocultures, les urocultures et les coprocultures réalisées par le Laboratoire de Microbiologie-Immunologie de l'hôpital général de Brazzaville.Techn. Et Biol. 1986 ; 4 : 228-34.
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7. Dosso M, Faye H, Aissi H, et al. Les hémocultures au CHU de Cocody (Abidjan) de
1982 à 1986. Médecine d'Afrique noire 1988 ; 35 : 157-60.
8. Ki-Zerbo GA, Thioub B, Diop BM, et al. Etude des hémocultures positives au CHU de FANN de Dakar : bilan de trois années du laboratoire de bactériologie. Médecine d'Afrique Noire 1996 ; 43 : 322-29.
9. Anagonou S Y, Akpona S, Josse R, et al. Les isolements de bactéries dans les hémocultures au laboratoire de bactériologie du CNHU-Cotonou (1987-1990). Méd Afr. Noire 1993 ; 40 : 614-19.
10. Elouennas M, Sahnoun I, Zrara A, et al., Épidémiologie et profil de sensibilité des isolats d'hémoculture dans un service de réanimation (2002-2005). Méd Mal Inf 2008 ; 38:18-24.
11. Wolff M. Les septicémies en réanimation. Méd Mal Inf 1994 ; 14 : 468-74.
12. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993 ; 6 : 428-42.
13. Ogunleye V O, Ogunleye A O, Ajuwape A T P, and al., Childhood Septicaemia Due to Salmonella Species in Ibadan, Nigeria. African Journal of Biomedical Research 2005 ; 8:131 -34.

Prescription du bilan pré opératoire systématique : intérêt en chirurgie digestive

2012-01-13T18:45:00Z

Résumé

Objectif : évaluer l'intérêt du bilan pré opératoire systématique en chirurgie digestive

Matériel et méthodes : étude rétrospective, analytique sur 18 mois à partir des dossiers anesthésique et chirurgical des patients opérés en chirurgie digestive pour une chirurgie programmée.

Résultats : 120 dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 42,5±17,03 (Extrêmes 15 et 77ans) et le sex-ratio de 1,06. L'hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez nos patients (4,2%). Les classes ASA 1 et 2 représentaient respectivement 70,8 et 26,7%. La chirurgie mineure était prédominante (44,2) ; elle était hémorragique dans 20% des cas. L'hémogramme était pathologique dans 17,4% des cas ; le taux de céphaline activé (TCA) et le taux de prothrombine (TP) dans 2,6% des cas. Les examens biochimiques (créatininémie, glycémie, transaminases) étaient justifiés dans 20 cas (16,8%). Les examens morphologiques étaient justifiés dans 30,3% des cas ; les résultats pathologiques ont concerné la radiographie thoracique dans cinq cas et l'électrocardiogramme dans sept cas. Nous n'avons noté aucune complication per et post opératoire ; et aucune modification de la technique anesthésique n'avait été envisagée quel que soit les résultats.

Conclusion Le bilan pré opératoire prescrit systématiquement avant la consultation d'anesthésie en chirurgie digestive ne décèle pas d'anomalies majeures conduisant à une modification de la technique anesthésique. Un consensus local est nécessaire pour réduire le nombre d'examens complémentaires et réaliser ainsi des économies

Mots Clés : bilan pré opératoire, chirurgie viscérale, intérêt

Summary

Objective : To evaluate the usefulness of routine pre-operative assessment in digestive surgery

Methods : We conducted a retrospective study at the University Hospital of Brazzaville, Congo. Anesthetic and surgical records of patients admitted during the past 18 months for planned digestive surgery were reviewed.
Results : A total of 120 records were compiled. The mean age of patients was 42.5 ± 17.03 (Range : 15 to 77 years old) and sex ratio of 1.06. 4.2% of the patients had history of high blood pressure. ASA classes 1 and 2 accounted for 70.8 and 26.7%, respectively. The percentage of minor and major surgery was 44.2% and 32.5%. Hemorrhagic surgery was done in 20% of the patients. Blood count was abnormal in 17.4% of the cases ; the rate of kaolin partial thromboplastin and Prothrombin Time (PT) also abnormal in 2.6% of the cases. Biochemical parameters were indicated in 20 cases (16.8%). The morphological examinations were warranted in 30.3% of the cases. Chest radiography and electrocardiogram were abnormal in five and seven cases, respectively. No complications were noted during and after the surgery which did not require a change in anesthetic technique.

Conclusion : The pre-operative assessment routinely prescribed before the anesthesia consultation in digestive surgery does not detect any major issues leading to a change in anesthetic technique. Local consensus is needed to reduce the number of additional laboratory tests and radiographies and thus save patients' money.

Keywords : preoperative assessment, visceral surgery, value.

Auteur correspondant : Docteur G. F. OTIOBANDA. E-mail : gilfab2000 chez yahoo.fr

Introduction :

La prescription du bilan pré opératoire est une partie essentielle de la consultation pré anesthésique. Les examens complémentaires prescrits doivent permettre au total de diminuer la morbidité péri opératoire, soit en permettant d'optimiser l'état de santé du patient avant la chirurgie, soit en aboutissant à une modification de la stratégie anesthésique envisagée, soit en facilitant la prise en charge post opératoire [1]. Ils sont orientés en fonction des antécédents du patient, de l'examen clinique et du type de chirurgie comme l'ont rappelé les experts ayant participé aux recommandations sur la prescription des examens pré opératoires validées par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) en Décembre 1998 [2]. Dans de nombreux pays ces recommandations de l'ANAES sont appliquées sans entrave par des médecins anesthésistes réanimateurs. Dans notre pays la prescription de ces examens a longtemps été l'initiative du chirurgien. C'est dans ce contexte que nous nous sommes proposés de réaliser cette étude avec comme objectif d'évaluer l'intérêt du bilan pré opératoire systématique en chirurgie digestive.

Matériel et méthodes :

Il s'agissait d'une étude rétrospective, analytique sur 18 mois. Tous les patients opérés en chirurgie digestive pour une chirurgie programmée étaient inclus. Les données ont été recueillies à partir des registres du bloc opératoire, les dossiers anesthésique et chirurgical du patient. Les critères de non inclusion ont été la chirurgie digestive en urgence et la chirurgie sous anesthésie locale. Les paramètres étudiés étaient les suivants :
– les données épidémiologiques : l'âge, le sexe
– les antécédents du patient et l'examen clinique ;
– les données chirurgicales : la nature de la chirurgie ;
– les données anesthésiques : la classification ASA (American Society of Anesthesiologists), les complications per et post opératoires ;
– les examens demandés : hématologiques, biochimiques et morphologiques. Le coût moyen de ce bilan.

La saisie des données a été faite sur épi-info version 3.5.1 et l'analyse sur le logiciel SPSS 11.5.

Résultats :

Au total 120 dossiers ont été colligés. L'âge moyen des patients était de 42,5±17,03 (extrêmes 15 et 77 ans) et le sex-ratio de 1,06. L'hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez nos patients avec cinq cas (4,2%) et l'examen clinique était sans particularité chez tous les patients. Les classes ASA 1 et 2 représentaient respectivement 70,8 et 26,7%. La chirurgie mineure était prédominante avec respectivement 44,2 ; elle était hémorragique dans 20% des cas. Le tableau I montre la répartition des patients selon la classification ASA.

Tableau 1

répartition des patients selon la classification ASA

La classification des patients selon l'ampleur et la nature de la chirurgie sont représenté par les tableaux II et III.

Tableau 2

classification des patients selon l'ampleur de la chirurgie

Tableau 3

examens de l'hémostase demandés

Parmi les examens hématologiques, l'hémogramme était pathologique dans 17,4% des cas ; les anomalies ont intéressé le taux d'hémoglobine avec une anémie modérée dans 4,5%. Le temps de céphaline activé (TCA) était pathologique dans 2,6% des cas de même que le taux de prothrombine (TP). Chaque fois qu'un examen était pathologique, l'analyse était refait et son implication sur la conduite anesthésique recherchée.

Le tableau IV montre les différents examens hématologiques demandés avec les résultats pathologiques

Tableau 4

examens de l'hémostase demandés

Pour les examens biochimiques il s'est agi de la créatininémie avec 104 cas (86,7%), la glycémie avec 103 cas (85,5%) et les transaminases 7 cas (5,8%). Ils étaient tous normaux et n'étaient justifiés que dans 20 cas (16,8%). Les examens morphologiques ont concernés la radiographie du thorax dans 46 cas (38,3 %), pathologiques dans cinq cas et l'électrocardiogramme dans 36 cas (30%), pathologiques dans sept cas ; ces examens étaient justifiés dans 30,3% des cas.

Nous n'avons noté aucune complication per et post opératoire ; et aucune modification de la technique anesthésique n'a été observé quel que soit le résultat des examens complémentaires. Le coût moyen du bilan s'élevait à 20 500 FCFA.

Discussion :

L'objectif de cette étude est d'évaluer l'intérêt de la prescription systématique du bilan pré opératoire en chirurgie digestive afin de permettre le changement de comportement concernant la prescription du bilan pré opératoire.

Le jeune âge de nos patients est le reflet de la population générale [3]. La prédominance des classes ASA 1 et 2, se justifie sûrement par l'âge de nos patients. En effet, plus les patients sont jeunes moins ils présentent des pathologies prises en compte pour la classification ASA.

Le bilan de l'hémostase n'a pas montré des anomalies significatives, seulement une anémie modérée dans 17,4% des cas sans incidence sur la modification de la technique anesthésique. En effet ce bilan est demandé de façon systématique en vue d'une couverture médico-légale et non par rapport aux recommandations en vigueur. Cette attitude a été mise en cause au vue d'une littérature déjà abondante et souvent précise [5]. Ce bilan doit bien entendu répondre à des buts précis qui peuvent être regroupés en trois à savoir : évaluer un éventuel risque hémorragique, évaluer un éventuel risque thrombotique, s'assurer qu'il n'existe pas d'anomalie préexistante avant la mise en place d'un traitement anticoagulant [6]. Bernard, en France a constaté que 60% des bilans de l'hémostase ne sont pas conformes au référentiel local [4]. Les examens biochimiques ont été prescrits à 86,7% pour la créatininémie, 85,5% pour la glycémie et à 5,8% pour les transaminases. Ils se sont tous révélés normaux, alors qu'ils n'étaient justifiés que dans 16,8% des cas. Ces examens occasionnent des dépenses supplémentaires et parfois même contribuentà retarderla prise en charge des patients pour deux raisons : d'une part à cause des difficultés financières, les patients doivent attendre longtemps pour faire face à ces examens et, d'autre part, chaque fois qu'un examen est pathologique, un contrôle systématique est demandé. Lokossou à Cotonou a retrouvé un taux de 61,3% pour la glycémie chez des patients ASA1 [7]. Les examens morphologiques étaient justifiés dans 30,3% des cas et étaient pathologiques dans cinq cas pour laradiographie du thorax et sept cas pour l'électrocardiogramme. Une méta-analyse réalisée en 1997 [8] rappelait que seulement 2 % des radiographies pulmonaires réalisées conduisent à une modification de prise en charge du patient ; cela au prix d'un coût et d'un désagrément importants. La réalisation d'une radiographie comme examen de référence en cas de complication postopératoire serait utile chez seulement 9 % des patients [8]. Ces examens complémentaires étaient loin d'être en conformité avec les impératifs du bilan pré opératoire. Bernard en France trouve une conformité de ces examens par rapport aux recommandations en vigueur [4]. Au regard de tout ce qui précède, un examen biologique pathologique n'est pas nécessairementbénéfique pour le patient en raison des faux-positifs ou des résultats à la limite de la positivité et sans conséquence clinique. L'exploration qui en découle retarde la chirurgie, et surtout augmente les risques pour le patient quand d'autres examens sont réalisés et d'autres décisions sont prises à partir de résultats à la limite de la positivité. On sait par ailleurs que la plupart des résultats anormaux peuvent être prédits après un interrogatoire et un examen clinique soigneux chez le patient adulte. Si l'on prend comme exemple, l'hémostase, un bilan biologique normal n'élimine pas totalement une coagulopathie.Pour le prescripteur, d'une façon générale, les examens paracliniques préopératoires ne peuvent se substituer, même partiellement, à une analyse rigoureuse des antécédents, de l'anamnèse et un examen clinique complet. Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique systématique d'examens complémentaires. Enfin, sur le plan juridique, en cas d'accident, le fait d'avoir prescrit un examen complémentaire systématique, fut-il même exigé par un texte réglementaire, ne pourrait écarter à lui seul la responsabilité d'un médecin, puisque c'est l'ensemble des éléments impliqués qui est examiné par les juges. Le recours à l'examen systématique ne constitue pour les médecins qu'une protection illusoire. Quant aux recommandations pour la pratique clinique, elles n'ont pas pour objet de rassurer les médecins en les garantissant contre un éventuel procès, mais d'assurer aux patients la meilleure sécurité possible [8]. De plus, prescrire un examen impose de connaître son résultat avant l'anesthésie. Or, il a été montré dans plusieurs études que 20 à 30 % des examens prescrits ne sont pas lus par les prescripteurs, même dans une structure avec alerte informatisée en cas de résultat anormal [9]. Le risque médicojudiciaire, souvent invoqué en faveur d'une prescription large d'examens préopératoires, se trouve renforcé si les résultats n'ont pas été vus.Pour la société, l'ensemble des prescriptions par excès à un coût que l'on ne peut absolument pas ignorer. Bien que le coût moyen du bilan par patient est inférieur à celui des autres auteurs [4,7].

Conclusion

Le bilan pré opératoire prescrit systématiquement avant la consultation d'anesthésie en chirurgie digestive ne décèle pas d'anomalies majeures conduisant à une modification de la technique anesthésique. Il contribue au retard de prise en charge des patients et à l'augmentation des dépenses. Nous pensons qu'un consensus local est nécessaire pour réduire le nombre d'examens complémentaires et réaliser ainsi des économies.

Références

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Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Les examens préopératoires systématiques, 1998.
Ministère de l'Economie, du Plan, de l'Aménagement du Territoire et de l'Intégration. Centre National de la Statistiques et des Etudes Economiques. Le RGPH-2007
R. Bernard, D. Benhamou, H. Beloeil.Prescription des examens biologiques pré opératoires : audit des pratiques dans un hopital universitaire et mise en place des
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Thouvenin D. La responsabilité médicale. Paris : Flammarion, médecine et sciences ; 1995