SARAF

Réanimation de l'enfant après colooesophagoplastie rétrosternale au Mali

2025-01-06T17:50:50Z

La morphine en intrathécal dans la prise en charge de la douleur postopératoire en chirurgie gynéco-obstétrique

2019-03-05T16:05:16Z

Infections neuroméningées postopératoires en neurochirurgie

2014-07-08T11:26:00Z

Introduction : Complication rare mais grave en neurochirurgie, l'infection neuromeningée postopératoire est corrélée à une morbimortalité importante. L'objectif de notre étude était d'étudier le profil épidémiologique, clinique, microbiologique et évolutif des infections neuroméningées postopératoires.
Matériel et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective allant de janvier 2011 à décembre 2013 et concernait les patients qui ont développé une infection neuromeningée 48h après une intervention neurochirurgicale. Le diagnostic a été retenu devant des signes cliniques (fièvre, altération de l'état de conscience) associés à des signes biologiques (hypoglycorrachie < 0,1g/l, avec un rapport glycorrachie /glycémie <0,5 avec ou sans la présence de germe).
Résultats : Sur 248 patients opérés pour pathologies neurochirurgicales et admis en réanimation, 3 cas d'infection neuromeningée ont été colligés, soit une incidence de 1,2 %. L'âge moyen de nos patients était de 45,28 ans avec une prédominance masculine (67,7%). La chirurgie programmée et considérée comme propre (pathologies tumorales) a représenté 73,8%. L'antibioprophylaxie a été observée chez tous les patients, la durée moyenne de l'intervention à été de 5,12 h, la plus part des patients étaient ASA1. Le délai de survenue de l'infection a été précoce (<8 jours) dans les 03 cas. La dégradation neurologique associée à la fièvre était présente chez tous les patients, la raideur méningée a été retrouvée chez un seul. Les germes ont été isolés dans deux cas il s'agissait essentiellement d'acinetobacter et de streptocoque. Nous n'avons enregistré aucun décès.
Discussion : les complications infectieuses en neurochirurgie restent redoutables. L'amélioration du pronostic passe par un diagnostic précoce, une prise en charge médicochirurgicale adéquate et l'application de mesures préventives consistant au respect des règles de base de l'hygiène hospitalière et des protocoles d'antibioprophylaxie.

Anesthésie pour césarienne : les facteurs liés à la morbimortalité néonatale dans un hôpital de deuxième référence au Mali

2012-07-01T15:46:00Z

Résumé

Objectif : identifier les facteurs liés à la morbimortalité néonatale après anesthésie pour césarienne
Patientes et méthodes Il s'agissait d'une étude observationnelle à visée analytique de janvier à Décembre 2009. Les critères d'inclusion étaient les naissances vivantes après césarienne en urgence ou programmée.Nous avons constitué deux groupes de parturientes selon le type d'anesthésie : groupe A : anesthésie générale (AG) et groupe B : rachianesthésie (RA). Après appariement des séries suivi d'une régression logistique conditionnelle, les facteurs de risque étaient déterminés par rapport au score d'APGAR. Les données ont été saisies avec le logiciel Epi Info et analysées avec le logiciel Rpar la méthode du score de propension.
Résultats Durant la période d'étude, 318 dossiers ont été colligés. L'AG était utilisée dans 73,6% des cas et la RA dans 27,4%. En urgence, l'AG était réalisée dans 70% des cas et la RA dans 73% des cas. Les incidents per opératoires étaient plus fréquents dans le groupe A (p=0,041). La tension artérielle moyenne était à l'incision et à l'extraction de 134,98±28,91 mmHg et 132,35±27,31 mmHg respectivement. La fréquence cardiaque moyenne à l'incision et à l'extraction était de 108±24,54 b.mn-1 et 105,88±24,54 b.mn-1 respectivement. La tension artérielle systolique (TAS) était plus élevée dans le groupe AG. Le score d'APGAR était significativement plus bas dans le groupe AG à la première et cinquième minute. On notait un meilleur score d'adaptation des nouveaux réanimés dans le groupe B (p<0,001).Le contexte d'urgence multipliait par 12,8 le risque de survenue de morbidité et de mortalité
Conclusion Les facteurs de risque de morbimortalité néonatale identifiés sont le contexte d'urgence et l'anesthésie générale.
Mots clés : Morbimortalité néonatale, anesthésie, césarienne, Ségou, Mali.

Abstract

Objective : to identify the factors associated with neonatal morbidity and mortality after anesthesia for cesarean section in a second reference hospital in Mali.
Patients and methods This was an observational study referred to the hospital analytical Ségou from January to December 2009. The inclusion criteria were parturient admitted for an emergency caesarean section or planned with live fetus on admission.
Data were captured with the software Epi Info and analyzed with the software R. By the method of propensity score, we formed two groups of parturient by type of anesthesia : group A (general anesthesia) and Group B (spinal). After pairing followed by a series of conditional logistic regression, risk factors were determined in relation to the dependent variable : the Apgar score.
Results During the study period, 318 cases were collected. General anesthesia was used in 73.6% and 27.4% in spinal anesthesia. Emergency, general anesthesia was performed in 70% and spinal anesthesia in 73% of cases. Intraoperative incidents were more frequent in group A than in group B (p = 0.041). Mean arterial pressure was at the incision and extraction of 134.98 ± 28.91 mmHg and 132.35 ± 27.31 mmHg respectively. The average heart rate to the incision and extraction was 108 ± 24.54 b.mn-1 and 105.88 ± 24.54 b.mn-1 respectively. Systolic blood pressure (SBP) was higher in the group general anesthesia. The Apgar score was significantly lower in the general anesthesia group than in the spinal anesthesia to the first and fifth minute. We noted a higher score adaptation of new resuscitation in group B (p <0.001).The context of emergency 12.8-fold increase risk of occurrence of morbidity and mortality. The regional anesthesia decreased from 0.35 this risk.
Conclusion Risk factors for neonatal morbidity and mortality are the context of emergency and general anesthesia.
Keywords : neonatal morbidity and mortality, anesthesia, cesarean section, Ségou, Mali

Auteur correspondant : issou_fr chez yahoo.fr

Introduction

L'évaluation de la qualité des soins en anesthésie est l'ensemble des procédures permettant de mesurer le niveau de soins rendus par un département afin d'établir les besoins nécessaires à leur amélioration [1]. La césarienne est une modalité d'accouchement qui ne cesse d'augmenter à travers le monde notamment dans les pays en voie de développement. Elle contribue à une réduction de la mortalité maternelle et infantile. La conduite de l'anesthésie pour césarienne est une anesthésie à risque en raison des modifications physiologiques chez la femme enceinte [2].
Lors d'une enquête en Grande Bretagne, sur 161 décès maternels lors de césarienne 120 étaient en rapport avec l'anesthésie et le caractère urgent de sa réalisation était le facteur déterminant. La mortalité anesthésique pour césarienne est 17 fois supérieure sous anesthésie générale que sous anesthésie locorégionale [3,4]. La question posée en 1994 reste encore d'actualité : l'anesthésie générale obstétricale, est-elle devenue obsolète ? [5]. La pratique et les indications de l'anesthésie générale ont changé, cette technique reste appropriée à la prise en charge des césariennes d'extrême urgence. Cependant on y recourt de façon très variable selon les pays [3,6].
La morbimortalité néonatale après césarienne reste élevée dans les pays en voie de développement et constitue un problème de santé publique. Pour atteindre les objectifs du millénaire pour le développement (OMD) la pratique de la césarienne est gratuite au Mali. Cette mesure entre dans la volonté de notre pays de réduire la mortalité maternelle et infantile. En pratique sa mise en oeuvre a permis un gain de temps en surmontant l'obstacle financier auquel les populations étaient confrontées. L'évaluation de la pratique anesthésique dans un hôpital de seconde référence pourrait permettre d'identifier les facteurs qui concourent à la mortalité néonatale élevée. Ce travail entre dans ce cadre avec comme objectif d'identifier les facteurs liés à la morbimortalité néonatale après anesthésie pour césarienne dans un hôpital de seconde référence au Mali.

Patientes et Méthodes

Nous avons entrepris une étude observationnelle à visée analytique de janvier à décembre 2009 au centre hospitalier de Ségou. Les parturientes admises pour une intervention programmée ou en urgence de césarienne avec foetus vivant étaient incluses dans cette étude. Les critères de non inclusion étaient les admissions pour pré éclampsie sévère et ou éclampsie.
En salle d'intervention, le monitorage utilisé comportait un électrocardioscope, la mesure de la pression artérielle non invasive (PANI) automatisée et l'oxymétrie de pouls (SPO2). Après l'induction de l'anesthésie, l'entretien était assuré par de l'halothane véhiculé par un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote. L'antibioprophylaxie et le fentanyl étaient administrés après clampage du cordon ombilical. Pour la rachianesthésie, la ponction lombaire était effectuée en L3-L4 avec une aiguille 25 Gauge. En per opératoire la tachycardie était définie par une augmentation de 30% de la fréquence cardiaque de l'installation et l'hypertension artérielle pour les valeurs de pression artérielle systolique supérieure à 140 mm Hg. L'APGAR du nouveau-né était jugé bon quand il était supérieur à 7, moyen entre 5 et 7 et mauvais quand il était inférieur à 5. Les moyens de réanimation étaient instaurés à partir d'un score entre 5 et 7. Ils consistaient à une aspiration, une oxygénation et une ventilation manuelle au ballon auto gonflable.
Les données ont été collectées à partir de dossiers d'anesthésie et d'obstétrique. Les paramètres étudiés étaient le contexte de l'intervention, l'indication de l'intervention, le type d'anesthésie, l'induction anesthésique, le délai d'extraction foetale, l'hémodynamique (TAS et FC) à l'incision et à l'extraction, les incidents per opératoires et L'APGAR du nouveau-né à 1 et 5 minutes.
Les données ont été saisies avec le logiciel Epi Info version 2000 et analysées avec le logiciel R .Dans un premier temps la probabilité de bénéficier d'un type d'anesthésie était recherché. Les variables utilisées pour la construction du score de propension étaient les facteurs personnels (âge) et les facteurs liés aux structures (contexte de l'intervention, le moment de l'intervention et la qualification de l'anesthésiste). Le score de propension ainsi obtenu c'est-à-dire la probabilité conditionnelle de recevoir un type d'anesthésie , a permis l'appariement entre les parturientes de deux groupes avec un ratio 2 :1. L'équilibre a été recherché en observant la distribution de ces variables entre le groupe anesthésie générale (A) et le groupe rachianesthésie (B). Finalement une régression logistique conditionnelle a permis d'identifier les facteurs liés à la morbimortalité néonatale.

Résultats

Epidémiologie descriptive

Durant la période d'étude, 318 dossiers ont été colligés. La tranche d'âge 15-25 ans était la plus représentée avec 50,8% des cas. Les indications de césarienne étaient dominées par la disproportion foetopelvienne (27%), la présentation anormale (19%), l'utérus cicatriciel (15,6%), le bassin pathologique (14,4%) et la souffrance foetale (10,6%). La césarienne était réalisée en urgence dans 80,3% .Dans 52,4% des cas, elle était effectuée entre 8 et 16 heures.
L'anesthésie générale était utilisée chez 234 parturientes (groupe A) et la rachianesthésie chez 84 parturientes (groupe B). En urgence, l'anesthésie générale était réalisée dans 70% des cas et la rachianesthésie dans 73% des cas. La Ketamine était utilisée dans 100% des cas pour l'anesthésie générale. La bupivacaïne était l'anesthésique local pour la rachianesthésie. Les incidents per opératoires étaient repartis comme suite : 134 cas d'hypertension artérielle (42%), 113 cas de
tachycardie sinusale (35,4%), 31 cas d'hypotension artérielle (9,7%), 12 cas de vomissement (3,8%) et 2 cas d'arrêt cardiaque (0,6%).La tension artérielle moyenne était de 134,98±28,91 mmHg à l'incision et de 132,35±27,31 mmHg à l'extraction. La fréquence cardiaque moyenne était de 108±24,54 b.mn-1 à l'incision et de 105,88±24,54 b.mn-1 à l'extraction.
Durant l'étude, 340 nouveaux nés sont nés par césarienne. A la première minute L'APGAR du nouveau-né était supérieur à 7 dans 45,3% des cas. A la cinquième minute, 34,1% des nouveaux nés avaient un score inférieur à 7. La réanimation était effectuée chez 44,5% des nouveaux nés avec une mortinatalité de 5,8%.

Tableau I

caractéristiques générales de la population d'étude.

Epidémiologie analytique

Le tableau I montre les caractéristiques générales de la cohorte avec un groupe hétérogène non comparable (P < 0,0001). Le tableau II montre les caractéristiques de la cohorte après appariement avec deux groupes homogènes (p=0,25).
La moyenne de la tension artérielle était plus élevée dans le groupe A que dans le groupe B à l'incision
(150 versus 110 mm Hg) et à l'extraction (144 versus 110 mm Hg). La fréquence cardiaque moyenne était supérieure dans le groupe A que dans le groupe B à l'incision (115 versus 98 b.mn-1) et à l'extraction (120 versus 90 b.mn-1) p< 0,00001. Les incidents per opératoires étaient plus fréquents dans le groupe A avec 234 versus 47 pour le groupe B (p=0,041).

Tableau II

distribution des variables selon le type d'anesthésie après appariement.

A la première minute 135 nouveaux nés avaient un score D'APGAR inferieurs à 7 dans le groupe A versus 30 dans le groupe B (p< 0,0001). A la cinquième minute le score D'APGAR était inférieur à 7 chez 93 nouveaux nés dans le groupe A versus 2 dans le groupe B (p< 0,0001). On notait à la cinquième minute un meilleur score d'adaptation des nouveaux nés dans le groupe B (p<0,0001).
Le tableau III montre les facteurs liés à la morbimortalité néonatale après régression logistique conditionnelle. Le contexte d'urgence multipliait par 12,8[2,48-66,61] le risque de survenue de la morbimortalité néonatale. La rachianesthésie diminuait de 0,35[0,15-0,78] la survenue du risque

Tableau III

les facteurs liés à la morbimortalité néonatale après anesthésie (régression logistique conditionnelle).

Discussion

Le centre hospitalier de Ségou est une structure hospitalière de deuxième référence dans la pyramide sanitaire au Mali. La distance moyenne parcourue est de 75 Km aucours des référence-évacuations dans notre région [7].Le but de notre travail a été atteint par l'identification des facteurs de risque de morbimortalité néonatale. Ces facteurs ont été identifiés après l'analyse par le score de propension. Cette procédure est une méthode statistique d'ajustement à postériori pertinente pour les situations cliniques où les essais randomisés sont difficilement réalisables du fait des contraintes liées à l'éthique médicale [8]. Elle consiste à dériver la probabilité conditionnelle de recevoir le traitement ou une intervention connaissant ces caractéristiques mesurées à l'inclusion. Les bénéfices de l'anesthésie locorégionale sont importants pour la mère et le foetus [2, 4, 9,10]. L'anesthésie générale est préconisée pour les contre-indications à l'anesthésie locorégionale [2-6]. La pratique et les indications de l'anesthésie générale ont changé. Elle est réalisée dans les extrêmes urgences pour un délai d'extraction foetale inférieur à 5 minutes [2-4]. Dans notre étude, elle était la modalité anesthésique la plus pratiquée dans 73,58% des cas. Cette situation pourrait s'expliquer par le délai long des références contribuant à rendre court le délai d'extraction foetale. La rachianesthésie occupe de plus en plus une place de choix en situation d'urgence en raison de sa rapidité de réalisation [2-4].
La kétamine était utilisée dans 100% des cas pour l'induction de l'anesthésie générale. Autrefois, elle était l'agent d'induction de référence pour la césarienne [11,12]. La kétamine a un délai d'action long, une narcose superficielle et traverse fortement la barrière foeto-placentaire [12]. De nos jours, le thiopental est l'anesthésique recommandé pour la césarienne [14]. D'autres agents comme le propofol sont proposés avec de meilleurs scores néonataux à la naissance [9, 13,14]. Comparé au thiopental ; le midazolam préserverai mieux le débit utéro-placentaire [14]. Une analgésie per opératoire de qualité contribue à une réduction des incidents en per opératoire. Il en est e même du choix de l'agent d'induction. Une stabilité hémodynamique per opératoire améliore les scores néonataux par son effet sur le débit utéro placentaire. En effet le débit utéro placentaire n'est pas régulé en fin de grossesse. Cette stabilité du débit utéro placentaire est un des impératifs de l'anesthésie pour la césarienne [15]. Pour cela les incidents per opératoires doivent être détectés et pris en charge précocement pour sauvegarder le devenir foetal. Les incidents per opératoires étaient dominés par l'hypertension artérielle (42%), la tachycardie (35,4%) et l'hypotension artérielle (9,7%). Dans l'étude de Beye MD et al, l'hypotension artérielle était l'incident le plus retrouvé et serait liée à la rachianesthésie [2,13].La fréquence de l'hypotension après rachianesthésie est estimée entre 55 à 90% si elle n'est pas prévenue [16]. Elle peut avoir des conséquences néfastes pour la mère et le foetus [16]. Dans notre étude, ces incidents étaient plus fréquents dans le groupe anesthésie générale. Pour réduire leur survenue en per opératoire, des auteurs recommandent l'administration de morphiniques à l'induction [3, 4,9 17,18].
Le score D'APGAR est un instrument d'évaluation des comportements du nouveau-né après un accouchement. Dans 34,1% des cas, les nouveaux nés avaient un score inférieur à 7. A la première minute, les scores étaient significativement plus bas dans le groupe anesthésie générale que le groupe rachianesthésie. Dans une étude comportant trois techniques anesthésiques, un abaissement des scores d'adaptation était observé dans le groupe anesthésie générale [5,10]. Dans le groupe rachianesthésie, les nouveaux nés réanimés avaient une amélioration du score avant la cinquième minute. Ce constat était observé chez ONG et al [18].
Les facteurs de risque de morbimortalité néonatale identifiés dans ce travail sont le contexte d'urgence de la césarienne et l'anesthésie générale. La rachianesthésie diminuait la survenue de ce risque. Ces facteurs sont retrouvés dans d'autres études [20,21]. Cette diminution du risque par la rachianesthésie s'explique par une absence d'exposition du foetus aux agents anesthésiques administrés par voie parentérale [10, 17, 18,19].
La survie du nouveau-né après accouchement dépend de la compétence et de la capacité de l'équipe médicochirurgicale à anticiper sur le besoin de réanimation après l'identification des facteurs de risque [20] L'identification de ces facteurs doit constituer des éléments d'alerte pour le professionnel de santé afin d'anticiper sur la réanimation du nouveau-né.

Conclusion

Les facteurs liés au taux élevé sont le caractère urgent de la césarienne et l'anesthésie générale. La rachianesthésie diminuait ce risque. La réduction de la morbimortalité néonatale passe par une bonne organisation du système de référence évacuation dans notre région. Ceci rendrait le délai de transport court et l'application des recommandations pour la pratique de l'anesthésie pour césarienne.

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Urgences infectieuses opportunistes chez le Patient VIH positif

2012-02-13T23:05:00Z

Auteur correspondant : Youssouf Coulibaly

Résumé

L'amélioration des fonctions immunitaires par les trithérapies antirétrovirales a permis de réduire de façon importante la prévalence des infections opportunistes dans les pays du Nord. Alors qu'elles constituent encore une part importante de la morbimortalité des patients porteurs du VIH en Afrique subsaharienne. Les urgences infectieuses opportunistes mettant en jeu le pronostic vital sont essentiellement des atteintes pulmonaires, neurologiques et parfois digestives. La pneumocystose, pneumopathie bilatérale interstitielle et dyspnéisante, reste l'urgence respiratoire aigue la plus fréquente. La tuberculose pulmonaire, et les autres infections (mycobactérie atypique, pneumocoques) ne sont pas rares. La toxoplasmose cérébrale, souvent révélatrice du VIH, doit être évoquée systématiquement devant toute manifestation focale, justifiant la prescription empirique du traitement dès lors que le scanner a objectivé une masse.
La méningite à cryptococcose est la deuxième complication neurologique infectieuse fréquente. Les gastroentérites aigues avec déshydratation aigue sont dues le plus souvent à la giardiase, cryptosporidiose ; parfois c'est la traduction d'une infection au clostridium difficile ou aux mycobactéries. Les mesures thérapeutiques sont symptomatiques (oxygénation, remplissage, ventilation artificielle….) et spécifiques (utilisation d'anti-infectieux : antibiotique, antiparasitaire, antifongique, antiviral).
La prise en charge des infections opportunistes liées au VIH doivent faire l'objet de protocole partagé entre les soignants impliqués dans la prise du PVVIH en tenant compte des réalités locales.
Mots Clés : Infections opportunistes, VIH, SIDA, Urgence

Abstract

Improving immune function by triple antiretroviral treatment has reduced significantly the prevalence of opportunistic infections in the Nordic countries. While they are still an important part of the morbidity and mortality of patients with HIV in sub-Saharan Africa. Opportunistic infectious emergencies involving life-threatening lung disease are mainly neurological and digestive sometimes. Pneumocystosis, pulmonary interstitial and bilateral dyspnéisante, remains acute respiratory emergency the most common. Pulmonary tuberculosis, and other infections (atypical mycobacteria, pneumococci) are not uncommon. Cerebral toxoplasmosis, often indicative of HIV, should be systematically discussed before any event focus, justifying the prescription of empirical treatment, since the scanner objectified mass. Cryptococcal meningitis is the second neurological complication acute infectious gastroenteritis with dehydration fréquente.Les acute are mostly due to giardiasis, cryptosporidiosis, sometimes it is the translation of Clostridium difficile infection or mycobacteria. Therapeutic measures are symptomatic (oxygenation, filling, ventilation ....) and specific (using anitinfectieux : antibiotic, antiparasitic, antifungal, antiviral). Management of opportunistic infections associated with HIV should be shared protocol between caregivers involved in the decision of PLWHA taking into account local realities.
Keywords : Opportunistic infections, HIV, AIDS, Emergency

Introduction

La prise en charge des patients infectés par le VIH relève à l'heure actuelle, d'un suivi au long cours émaillé d'épisodes ou de complications aigues [1]
La précarité de l'hygiène et de l'environnement potentialise le risque de survenue des complications dont certaines apparaissent comme de véritables urgences médicales pouvant compromettre le pronostic vital immédiat des patients, en l'absence d'une prise en charge rapide et efficace [1,2] .Dans les pays développés, ces événements sont maintenant contrôlés grâce au suivi médical, à l'organisation du système des urgences et aux thérapeutiques antirétrovirales [3,4] ; à l'opposé, dans les pays à ressources limitées où les possibilités de prise en charge sont encore réduites, les pathologies liées au VIH occupent une place importante parmi les urgences médicales [5,6]. Une consultation en urgence peut être en rapport avec une symptomatologie liée au virus lui-même, plus fréquemment avec une infection opportuniste secondaire à l'immunosuppression acquise ou enfin être indirectement liée à l'infection par le VIH. Elle peut être également liée à un effet secondaire du traitement anti rétroviral(TARV) ou des traitements spécifiques des infections opportunistes (à visée curative ou prophylactique) [7].
Dans ce qui suit, nous n'aborderons pas les urgences liées au traitement anti rétroviral, les urgences cardiologiques, les urgences psychiatriques et celles liées au syndrome de reconstitution immunitaire.

Urgences respiratoires

Les atteintes respiratoires concernent 60 à 80% des patients. Le tableau clinique est celui d'une atteinte pulmonaire aigue, hypoxémiante. On distingue deux cadres cliniques principaux : la pneumocystose pulmonaire et les pneumopathies bactériennes, que celles-ci soient d'origine communautaires ou tuberculeuses.
Pneumonie à pneumocystis carinii (PPC) :
C'est la plus fréquente des infections opportunistes. Elle constitue, dans 40 à 60% des cas, la manifestation inaugurale du SIDA. Elle survient près de deux fois plus souvent chez des personnes ne connaissant pas leur statut sérologique et ayant un déficit immunitaire déjà marqué (CD4 <200/mm : !). Parfois, la fièvre est le seul symptôme et il faut savoir évoquer le diagnostic chez un patient très immunodéprimé paucisymptomatique
Diagnostic clinique et paraclinique :
Le diagnostic doit de principe être évoqué devant un tableau de pneumopathie trainante ne répondant pas à une antibiothérapie à large spectre.
La symptomatologie clinique principale est une pneumopathie bilatérale. Son début est progressif avec fébricule, toux sèche et dyspnée dont l'intensité s'accroit de façon constante. L'auscultation retrouve des crépitants aux deux champs.
L'expression radiologique est très polymorphe : typiquement, on retrouve des opacités alvéolo-interstitielles bilatérales (Fig. 1), mais une radiographie de thorax normale n'élimine pas le diagnostic, surtout à un stade précoce. Plus rarement, sont mis en évidence des pseudos kystes ou un pneumothorax (un pneumothorax chez un patient VIH doit faire évoquer le diagnostic).
La fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire (LBA) et mise en évidence du germe après coloration est indispensable pour confirmer le diagnostic.
Traitement :
Le traitement par cotrimoxazole doit être débuté rapidement, par voie orale (deux comprimés trois fois de cotrimoxazole Forte) ou parentérale s'il existe des signes de gravité (trois ampoules toutes les 6 heures pendant 21 jours). On y adjoint une corticothérapie (1 mg/kg/j de prednisone sur 5 jours, puis 0,5 mg/kg sur 5 jours, puis 0,25 mg/kg sur 11 jours) en cas d'hypoxie inférieure à 70 mmHg (75 mmhg pour certains auteurs). Vers le dixième jour le risque d'une allergie qui se traduit par une reprise fébrile. Dans les formes sévères, l'alternative au cotrimoxazole est la pentamidine par voie intraveineuse à la dose de 2 à 3 mg/kg. À l'issue du traitement d'attaque, une prophylaxie secondaire par un comprimé de Bactrim" adulte est indispensable pour éviter une récidive jusqu'à remonter le tauxde CD4 au-dessus de 200/mm3. La prophylaxie primaire (même posologie) chez tout patient découvert infecté par le VIH avec des CD4 au-dessous de ce seuil a une excellente efficacité pour éviter cette infection opportuniste.

Figure 1

Pneumocystose pulmonaire (infiltrat interstitiel bilatéral).

Pneumopathies ou pleuropneumopathies bactériennes [5,8]

Tuberculose

La tuberculose est une infection très fréquente au cours du SIDA (de 15 à 20% des cas), particulièrement lorsque s'associent immunodépression et contexte socioéconomique défavorisé. Cette pathologie est devenue une des infections opportunistes les plus fréquentes, même chez les patients bien contrôlés par le traitement antirétroviral. Tout comme les pneumopathies bactériennes, elle survient indépendamment du taux de CD4 et présente comme particularité une fréquence accrue des atteintes extra pulmonaires associées. La clinique est influencée par le stade d'immunodépression :

Diagnostic clinique et paraclinique

Si les manifestations de la tuberculose sont plus volontiers subaigües, son mode de présentation initial peut être celui d'une pneumopathie aigue de type miliaire ou celui d'infiltrats massifs bilatéraux parfois responsable d'hypoxémie.
La radiographie permet d'évoquer le diagnostic de tuberculose pulmonaire chez le sujet VIH+ par la présence de certaines lésions comme :
le syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral et asymétriques, les lésions cavitaires,les adénopathies médiastinales à centre nécrotique.
Mais, chez le sujet VIH+ dans 14 à 40 % la radiographie pulmonaire est normale.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de bacille acido-alcoolo-résistants à l'examen direct des crachats, de l'aspiration bronchique ou Lavement bronchio-alvéolaires (LBA) et leur identification après culture

Traitement

Ce traitement est institué en règle une fois les prélèvements bactériologiques réalisés, ce qui prend au minimum 3 à 4 jours. Il ne se discute que très rarement en urgence, sauf en cas de méningite avec signes de gravité (troubles de la conscience notamment) et dans les rares cas s'accompagnant d'une insuffisance respiratoire aiguë.
Le traitement repose sur la quadrithérapie associant Isoniazid 3-5 mg/K/J), Rifampicine (10mg/K/J), Ethambutol (20mg/K/J) et Pyrazinamide (30 mg/kg/j).

Mycobacterioses atypiques

Elles surviennent à un stade avancé d'immunodépression (CD4 inférieur ou égal à 50/mm3). Le plus souvent, il s'agit de Mycobacteriullt avium à l'origine d'atteintes disséminées. La présentation clinique est proche de la tuberculose, le diagnostic différentiel étant pratiquement impossible avant la confirmation bactériologique. Diagnostic et traitement sont affaires de spécialiste et si le traitement présomptif (parfois mixte avec celui de la tuberculose) doit
parfois être débuté rapidement, il ne s'agit pas d'un traitement d'urgence.

Maladie de kaposi [4]

La localisation pulmonaire de la maladie de Kaposi est devenue rare depuis les trithérapies : Elle survient chez des patients très immunodéprimés, ayant souvent (mais pas toujours) une autre localisation cutanée ou muqueuse connue. Un tableau de dyspnée, voire de détresse respiratoire, représente la symptomatologie d'appel dans les formes évoluées. Le cliché thoracique est évocateur lorsqu'il montre des opacités en règle diffuses nodulaires ou Linéaires, volontiers spéculées, péribronchovasculaires, le plus souvent bilatérales.
Compte tenu des difficultés diagnostiques, il n'a pratiquement pas d'indication dans un service d'urgence où l'on peut se limiter, en dehors de la prise en charge symptomatique, à traiter une surinfection bactérienne.

Urgences Neurologiques

Les manifestations neurologiques centrales étaient très fréquentes au cours du SIDA.Puisque 60 à 80% environ des patients présentaient au moins une atteinte du système nerveux au cours de la maladie.
Quatre types principaux de pathologies sont à connaitre aux urgences :

Toxoplasmose cérébrale :

La toxoplasmose survient classiquement chez des patients très immunodéprimés (CD4 inférieurs à 100/mm3), ayant une sérologie toxoplasmose positive sans prophylaxie primaire ou secondaire. L'évolution subaiguë associe un déficit neurologique focal, une fièvre (inconstante) et des signes d'hyperpression intracrânienne (céphalées, vomissements, oedème papillaire). L'imagerie cérébrale est un élément diagnostique majeur ; au scanner, on retrouvera des lésions corticales ou des noyaux gris centraux arrondies, hypodenses avec un rehaussement annulaire à l'injection du produit de contraste (image dite en « cocarde »), le pourtour de la lésion est souvent le siège d'un oedème péri lésionnel provoquant parfois un effet de masse (fg. 2)

Figure 2

Toxoplasmose cérébrale, Evolution de deux abcès (images en cocarde en a).

En pratique, le diagnostic repose sur la réponse au traitement d'épreuve antitoxoplasmique.

Ce traitement présomptif comprend le pyriméthamine (100 mg à j1 puis 50 mg/j) et la sulfadiazine (4 g/j) associé à l'acide folinique (25 mg/j) peut être instauré en urgence. Son efficacité, évaluée vers le quinzième jour, confirme le diagnostic.
Les doses d'attaque sont maintenues 6 semaines avant le passage en traitement d'entretien (demi-dose). Si besoin, on adjoint des traitements symptomatiques (anticonvulsivants, antalgiques et corticoïdes) afin de réduire l'oedème périlésionnel.

Abcès bactériens :

L'abcès à pyogène entraîne un tableau clinique plus bruyant, mais pouvant être masqué par l'immunodépression.

La tuberculose neuroméningée

se présente soit sous forme de tuberculome (lésion" Immuno-inflammatoire) pauvre en BAAR : il s'agit alors de lésions uniques ou multiples superficielles avec prise de contraste annulaire et peu d'oedème), soit sous forme d'abcès (lésion riche en BAAR, en règle unique, volumineuse, polylobée avec oedème péri lésionnel et rehaussement périphérique). Une méningite lymphocytaire hypoglycorachique est un argument supplémentaire.
En l'absence de contre- indication, une ponction lombaire pour rechercher le bacille de Koch est nécessaire avant de débuter le traitement (quadrithérapie antituberculeuse et corticothérapie).

Leucoencephalopathie multifocale progressive :

Il s'agit d'une infection opportuniste liée au virus JC entraînant une démyélinisation multifocale survenant en règle au-dessous de 100 CD4/mm3• L'installation est progressive, avec déficit sensitivomoteur, atteinte visuelle ou troubles cognitifs sans syndrome tumoral associé.
Le diagnostic repose sur un ensemble de critères clinico-radio-biologiques. Le traitement est celui du VIH (introduction rapide ou adaptation du TARV).

Encéphalite focale à cytomégalovirus :

Nécrosante ou non, elle est de diagnostic difficile (mais heureusement rare) du fait d'un aspect indissociable d'un abcès, notamment toxoplasmique.

Urgences digestives :

OEsophagite à candida

L'oesophagite à Candida est l'infection opportuniste digestive la plus fréquente chez le patient séropositif pour le VIH et survient à un degré d'immunodépression marqué (CD4inférieur à 200/mm3). Elle est révélatrice du VIH dans 10 % des cas.
Le diagnostic nécessite impérativement une endoscopie avec biopsies pour différencier les ulcères viraux de l'ulcère idiopathique (traitement radicalement différent en milieu spécialisé)

Diarrhée aiguë fébrile

Principalement due à des microorganismes pathogènes opportunistes : CMV, salmonelles, cryptospirodium, microsporidium, isospera belli, giardias et mycobacterie. Actuellement la majorité des cas de diarrhée est due aux effets secondaires des traitements, principalement aux inhibiteurs de protéase.
Les examens à prescrire sont des hémocultures et une coproculture avant toute antibiothérapie, avec recherche de toxines A et B de Clostridium difficile (surtout lors d'antibiothérapie préalable). En présence de signes de gravité (déshydratation aiguë, choc hypovolémique, diarrhée très abondante, vomissements associés ...), le patient est hospitalisé et un traitement empirique par fluoroquinolones est introduit avec les mesures symptomatiques réhydratation et rééquilibration hydro électrolytique
[10]. L'isolement entérique est recommandé en cas de salmonellose ou d'infection à C. difficile.

Colite à CMV :

En cas d'immunodépression sévère (CD4inférieurs à 5O/mm3), une colite à CMV est à évoquer. Une rectosigmoïdoscopie doit être réalisée rapidement (ulcérations de la muqueuse évocatrice et biopsies). Le traitement repose sur l'administration intraveineuse de foscarnet (90mg/kg/12heures) ou de ganciclovir (5 mg/kg/12 heures) après confirmation diagnostique [11,12].

Hépatite cytolytique isolée

Outre, les étiologies habituelles incluant l'activation d'une hépatite B (ou C) par une corticothérapie ou la suppression d'un antirétroviral actif sur le virus de l'hépatite B (lamivudine,emtricitabine.), il faut rechercher une cause iatrogène (névirapine, efavirenz ...) surtout dans les 2 à 3 mois suivant l'initiation du traitement. L'incidence des hépatites est plus élevée chez les patients VIH en raison de l'immunodépression et de facteurs de risque de type toxicomanie, alcool, comportements sexuels à risque et polymédication [13].

Urgences ophtalmologiques

Une baisse de l'acuité visuelle doit toujours faire pratiquer un fond d'oeil en urgence chez un patient infecté par le VIH. Les principales atteintes sont rétiniennes et sont liées à une infection à CMV, à VZV et à toxoplasmo gondii. Ces manifestations sont observées chez les patients ayant des lymphocytes CD4< 100/mm3. Un traitement doit être débuté en urgence, le pronostic visuel étant engagé. Deux situations peuvent s'observer au service d'urgence.

OEil rouge et douloureuse avec ou sans baisse de l'acuité visuelle

Il peut s'agir d'une simple conjonctivite, qui ne s'accompagne pas d'une baisse de l'acuité visuelle, et dont les deux principales causes spécifiques chez le patient immunodéprimé sont la maladie de kaposi et le molluscum contagiosum. Il peut également s'agir d'une kératoconjonctivite, dont la principale cause est le zona ophtalmique et qui est plus ou moins associé à une uvéite.
Enfin il peut s'agir d'une uvéite antérieure, soit d'origine médicamenteuse (rifabutine, inhibiteurs de protéases), soit d'origine infectieuse (toxoplasmose, syphilis, candidose).

Baisse de l'acuité visuelle avec oeil blanc et indolore

Justifie la réalisation d'un fond d'oeil en urgence, à la recherche d'une rétinite qui impose de débuter un traitement par ganciclovir (ou foscarnet) par voir intra veineuse en urgence [14,15].
Les autres causes sont : la microangiopathie retinienne et le lymphome oculaire plus rare.

Conclusion

La prise en charge du patient HIV positif aux urgences pose trois ordres de problèmes :
Rattacher toute manifestation à une complication du déficit immunitaire, ne pas y penser devant des symptômes évocateurs (candidose buccale, amaigrissement, diarrhée chronique, zona etc…), enfin l'indication de la réalisation d'une sérologie dans un contexte d'urgence

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Rachianesthésie continue pour chirurgie de la prostate chez deux patients présentant un rétrécissement aortique serré.

2011-07-29T11:51:01Z

Correspondant gilfab2000 chez yahoo.fr

Résumé
La rachianesthésie continue est une technique intéressante chez les patients à haut risque cardiaque. Nous rapportons les cas de deux patients présentant une hypertrophie bénigne de la prostate et devant subir une adénomectomie prostatique. L'examen pré opératoire mettait en évidence un rétrécissement aortique serré avec une surface aortique, évaluée par échocardiographie, inférieure ou égale à 0,5 cm². En l'absence de recours thérapeutique au niveau aortique, il était décidé d'opérer ces patients sous rachianesthésie continue. Le cathéter intrathécal a permis l'injection de dose relativement faible de bupivacaїne 0,5% (moins de 7,5mg) sans altérer l'hémodynamique. De même nous soulignons l'intérêt du kit d'anesthésie péridurale comme alternative pour les centres ne disposant pas de kit approprié de rachianesthésie continue.

Mots clés : rachianesthésie continue, rétrécissement aortique, adénomectomie prostatique

Abstract
Continuous spinal anesthesia is a valuable technique in patients at high risk of cardiac failure.. We report two cases of this technique in patients with benign hypertrophy of prostate who underwent adenomectomy of prostate. Pre-surgical examination showed an aortic stenosis with valve area assessed by echocardiography less than or equal to 0.5 cm². In the absence of therapeutic alternative at aortic level, decision was made to operate on these patients using continuous spinal anesthesia. The intrathecal catheter allowed the injection of relatively low dose of bupivacaїne 0.5% (less than 7.5 mg) without altering hemodynamics We also stress the importance of peridural anesthesia as an alternative for health facilities that do not have appropriate continuous spinal anesthesia.

Key words : continuous spinal anesthesia, aortic stenosis, prostatic adenomectomy.

Introduction

Les blocs centraux (rachianesthésie, rachianesthésie continue, anesthésie péridurale, peri-rachianesthésie combinée) sont des anesthésies simples, fiables et efficaces, de plus en plus utilisées ces dix dernières années [1]. Ces techniques ne sont pas recommandées chez les patients présentant un rétrécissement aortique (RAo) serré. Le principal risque est le désamorçage de la pompe cardiaque secondaire à une vasoplégie induite par le bloc sympathique. La rachianesthésie continue (RAC), contrairement à l'injection unique, permet une titration des anesthésiques locaux et, de ce fait, une diminution des répercussions hémodynamiques [2]. Elle est alors une alternative chez les patients à haut risque cardiaque, ayant une chirurgie abdominale basse, du petit bassin ou des membres inférieurs.
Nous rapportons notre expérience de la rachianesthésie continue au cours de la chirurgie prostatique chez deux patients présentant un rétrécissement aortique serré.

Observations

Cas 1 :

Un homme de 68 ans (90 kg, 162 cm), présentant une tumeur prostatique a subi un évidement cervico prostatique sous rachianesthésie continue. Il présentait comme antécédent une hypertension artérielle traitée avec le captopril à raison de ½ comprimé par jour. L'examen clinique retrouvait des souffles et évoquait un rétrécissement aortique (RAo) et une insuffisance mitrale, une pression artérielle à 180/100mmHg, une fréquence cardiaque à 92 bpm.

L'électrocardiogramme retrouvait une hypertrophie ventriculaire gauche, un bloc de branche droit incomplet et une ischémie en apicale. Le bilan biologique initial comprenait : un hémogramme Hb=14,9g/dl ; Ht=48,2% ; plaquettes=180.000/mm3, une créatininémie à 14,9g/l, un bilan d'hémostase TP=87,6% ; TCK= 38,9 ; GSRh=O positif). L'échocardiographie pré opératoire confirmait la sténose aortique avec une surface à 0,5m2, un gradient transaortique moyen à 45 mmHg,un flux ejectionnel systolique maximal à 3,35 cm une hypertrophie ventriculaire gauche, une insuffisance mitroaortique modérée et une fraction d'éjection estimée à 55%. En pré opératoire, la dose de captopril a été prescrite à raison de 1cp/jour et l'enoxaparine à 40mg/j en sous cutané, arrêté 12 heures avant la chirurgie.

Au bloc opératoire le monitorage comprenait la mesure de la pression artérielle non invasive, la saturation pulsée en oxygène, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire. La technique anesthésique était : chez un patient en position assise, un cathéter intrathécale était introduit au niveau de l'espace L3-L4 (avec une longueur de 3 cm dans l'espace sous arachnoïde) permettant l'injection de 1,5 ml d'un mélange de bupivacaїne isobare à 0,5% 15mg et 50µg de fentanyl (Soit 5,625 mg de bupivacaїne et 18,75µg de fentanyl). Dix minutes après la rachianesthésie continue, le bloc sensitif atteignait T8. Pendant l'intervention (55 minutes), l'hémodynamique était stable. Une réinjection de 0,5ml de mélange a été nécessaire au bout de 70 minutes. Le volume de remplissage per opératoire était d'un litre de sérum physiologique et les pertes sanguines étaient estimées à 300ml ; A la fin de l'intervention, l'analgésie post opératoire était débutée par l'injection intrathécale de 100µg de morphine juste avant le retrait du cathéter. Les suites opératoires étaient simples. Le bilan biologique post opératoire identique à celui réalisé en pré opératoire restait normal. Le lever était autorisé à H24 et la sortie à J8 post opératoire.

L'échocardiographie cardiaque de contrôle réalisée deux semaines après était superposable à celle réalisée en période préopératoire. Le patient a été orienté chez le cardiologue pour la poursuite de la prise en charge.

CAS 2

Un patient de 72ans (63 kg, 175 cm) était opéré d'une adénomectomie prostatique sous rachi anesthésie continue. Ses antécédents cardiaques comprenaient une hypertension artérielle systolo-diastolique. Il était traité par amlodipine (Amlor® 10 mg/jour). L'interrogatoire révélait la notion de dyspnée d'effort à 4 METs selon le score de Dukes ; la pression artérielle était à 180/90 mmhg à droite et 170/90 mmhg à gauche ; la fréquence cardiaque à 80 battements par minute. L'électrocardiogramme retrouvait un hémi bloc antérieur, une hypertrophie ventriculaire gauche et une ischémie sous endocardique en antero-septale. Le bilan biologique initial comprenait un hémogramme Hb= 12,4g/dl ; Ht=37% ; plaquettes=207 000/mm3, une créatininémie à 11,57mg/l, un bilan d'hémostase TP=100% ; TCK=29. L'échocardiographie préopératoire mettait en évidence un rétrécissement aortique sévère de 0,4 cm2 avec un gradient transaortique moyen à 53mmhg, un flux éjectionnel systolique maximal à 3,6 cm une hypertrophie ventriculaire gauche, une hypertension artérielle pulmonaire mesurée à72 mmhg, et une fraction d'éjection ventriculaire à 55%. Le patient a été mis sous une injection quotidienne sous cutanée d'enoxaparine (Lovenox®) 40 mg pendant 05 jours et arrêté 12 heures avant l'intervention. Au bloc opératoire, un

Au bloc opératoire, sous surveillance habituelle, un cathéter était introduit de 3 cm dans l'espace sous arachnoïdien, une injection de 1,5ml de mélange (Bupivacaïne 0,5% isobare 15mg et fentanyl 50µg) était injecté. Cinq minutes après, le bloc sensitif atteignait T9. Une réinjection de 0,5 ml du mélange a été nécessaire après 30 minutes. Pendant l'intervention (80 minutes), on a noté une chute tensionnelle de plus de 40% consécutive à un saignement per opératoire estimé à 1200 ml. Une transfusion de deux culots globulaires associée à l'administration de 15 mg d'éphédrine ont été nécessaire pour stabiliser l'état hémodynamique. A la fin de l'intervention 100µg de morphine était injectés pour l'analgésie post opératoire, et le cathéter retiré. Il n'y a pas eu de complications post opératoire, et l'hémogramme post opératoire montrait un taux d'hémoglobine à 11,2g/dl. La sortie est intervenue à J9 post opératoire.
La consultation de cardiologie réalisée à la sortie ne montrait pas une aggravation clinique de même que l'échocardiographie.

Discussion

La rachianesthésie continue est une alternative encore très peu utilisée dans notre pratique quotidienne. Très peu d'études ont montré l'intérêt de cette technique chez les patients porteurs d'un rétrécissement aortique serré [3]. L'expérience est généralement rapportée au travers de cas cliniques. La consultation pré anesthésique des patients présentant une pathologie cardiovasculaire nécessite un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin de rechercher, la présence de pathologies majeures qui, si elles ne contre indiquent pas forcement la chirurgie, permettent à l'anesthésiste d'adapter sa technique.

Normalement, la cure de RAo doit être réalisée avant toute chirurgie. Cependant, la chirurgie cardiaque n'étant pas possible dans notre situation, récuser ces patients, reviendrait à les exposer à court ou moyen terme à des complications pouvant être fatales. Ainsi, il est démontré que la mortalité post opératoire des patients porteurs d'un RAo serré, n'est pas augmentée à condition d'un monitorage strict de l'hémodynamique et d'un traitement précoce et adéquat de toute hypotension artérielle [3]. Enfin, c'est à l'anesthésiste que revient la décision d'anesthésier le patient, le cardiologue n'est pas consulté pour juger de l'opérabilité mais plutôt pour optimiser le traitement et la fonction cardiaque.

De ce fait, nous avons décidé après concertation collégiale et information détaillée des risques auprès des patients et de leur ayant droit, de réaliser la chirurgie prostatique chez nos deux patients. L'anesthésie générale (AG) a toujours été considérée comme la technique de référence et de dernier recours, bien qu'aucune étude n'ait validé cette pratique [4]. Dans ces conditions, l'AG n'est pas sans risque notamment hémodynamique en cas de RAo serré. Les blocs centraux ne sont pas recommandés chez les patients porteurs d'un RAo serré. La rachianesthésie conventionnelle est même contre indiquée, en raison des répercussions hémodynamiques

secondaires à la vasoplégie (risque d'hypotension artérielle et donc d'hypo perfusion coronarienne). Néanmoins, de nombreux travaux ont souligné l'intérêt de la RAC en matière de bonne tolérance hémodynamique, notamment chez le sujet âgé [5-8]. La présence du cathéter intrathécale permet de titrer l'administration des anesthésiques locaux jusqu'à l'obtention d'un bloc sensitif satisfaisant et éventuellement de réinjecter en peropératoire.

Les doses totales d'anesthésiques locaux ont pu être étalées dans le temps (5,625 mg et 7mg au total de bupivacaїne dans nos cas n°1 et 2 respectivement). Il n'a pas été possible de mettre en place un cathéter artérielle afin de mieux évaluée les variations de la pression artérielle. Tout au moins la mesure non invasive de la pression artérielle nous a permis de détecter un épisode d'hypotension artérielle. Cette hypotension était consécutive à un saignement important et coïncidait avec la réinjection d'anesthésique local. Elle a été traitée par l'injection de 15mg d'éphédrine associée à une transfusion sanguine, après que l'hémostase a été assurée. La bupivacaїne isobare était choisie du fait de l'extension du bloc sensitif. En effet les solutions hyperbares limitent l'extension du niveau sensitif au prix d'un retentissement hémodynamique important [9]. Aucun cas de céphalées n'a été observé malgré le calibre important de l'aiguille. Ainsi l'utilisation de kit d'anesthésie péridurale est une alternative intéressante pour la réalisation de la RAC, si l'on ne dispose pas de kit approprié à condition que le patient soit âgé afin de réduire au maximum le risque de céphalées post ponction.

Conclusion

Ces deux cas cliniques illustrent la place de la rachianesthésie continue comme alternative à l'anesthésie générale chez les patients ayant un rétrécissement aortique serré. Tout en surveillant rigoureusement la pression artérielle et en agissant immédiatement, en cas d'hypotension artérielle, cette technique permet, en diminuant les doses totales d'anesthésiques locaux, d'assurer une stabilité hémodynamique. Enfin l'utilisation de kit destiné à l'anesthésie péridurale est une option intéressante pour les centres ne disposant pas de kit approprié de rachianesthésie continue.

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Evaluation des connaissances des praticiens sur la prise en charge de la douleur postopératoire au Sénégal

2011-07-10T12:29:27Z

Auteur correspondant elisadiouf chez yahoo.fr

Abstract

Introduction : To relieve the pain constitutes one of the missions of the doctors, nurses and administrative staff. After having noted much insufficiency of the treatment of the pain among operated patients, we initiated this work which goal was to evaluate the practices in the field postoperative pain management in Senegal, in order to determine the means to improve quality of the care.

Material and methods : An anonymous questionnaire intended for doctors and nurses was sent in various public health care institutions where a surgical activity in Senegal exists. This questionnaire is drawn from a tool for evaluation proposed by a group of experts of the SOFRED (French-speaking society of study of the pain) and of Epicentre (European group of expertise). (Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 276-94). The descriptive data are expressed on average with standard deviation and the multivariate analysis carried out by the test of X ².

Results : On the whole, 393 questionnaires were filled out. The answers to the questions made possible to evaluate certain parameters
– Tools for evaluation : analogical visual scale : 14,2%, simple verbal scale : 46,8%, numerical scale : 2,5%
– Reason for non-evaluation : miss formation (37.2%), not availability of analgesics (8,4%), lack of sensitizing (11,5%), other (5,1%).
– Which prescribes analgesia ? The anesthetist (28%), the surgeon (26%), both (43%).
– Systematic analgesics administration : 74.6%.
– Methods of prescription : standard protocol (27.5%), according to the practices (62.8%).
– Beginning of analgesia : operating room (25.4%), postoperative room (48.3%), hospitalization (21,1%).
– Evaluation of the effectiveness of the antalgic treatment : 46.3%.
– Research of the side effects : 43.5%.
– Monitoring of the treatments Protocol : 14.8%. : 14.8%.
– Drug used : AINS (70.5%), propacétamol (92.2%), paracetamol (59.8%), anaesthetic buildings (23.7%), tramadol (21.9%), morphine (19.8%).
Conclusion : This study confirms the insufficiencies of the treatment of the post-operative pain in Senegal. The difficulties are related to the lack of training, of availability of analgesics but also with the absence of adequate strategy. It is thus urgent to set up protocols of post-operative analgesia with means adapted for an optimal relief of the pain.

Key-words : evaluation - Knowledge -Postoperative Pain – Senegal

Résumé

Introduction : Soulager la douleur constitue l'une des missions des médecins, soignants et administratifs. Après avoir constaté beaucoup d'insuffisance du traitement de la douleur chez les patients opérés, nous avons initié ce travail dont le but était d'évaluer les pratiques dans le domaine de la prise en charge de la DPO au Sénégal, afin de déterminer les moyens à mettre en oeuvre pour améliorer la qualité des soins.

Matériel et méthodes : Un questionnaire anonyme destiné au personnel médical et paramédical a été envoyé dans différents établissements publics de santé où existe une activité chirurgicale au Sénégal. Ce questionnaire est tiré d'un outil d'évaluation proposé par un groupe d'expert de la SOFRED (Société francophone d'étude de la douleur) et d'Epicentre (groupe d'expertise européen). (Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 :276-94).Les données descriptives sont exprimées en moyenne avec écart-type et l'analyse multivariée effectuée par le test du x².

Résultats : Au total, 393 questionnaires ont été remplis. Les réponses aux questions ont permis d'évaluer certains paramètres
– Outils d'évaluation : EVA : 14,2%, EVS : 46,8%, EN : 2,5%
– Motif de non évaluation : manque de formation (37,2%), non disponibilité des antalgiques (8,4%), manque de sensibilisation (11,5%), autre (5,1%).
– Qui prescrit l'analgésie ? : l'anesthésiste (28%), le chirurgien (26%), les deux (43%).
– Administration d'antalgiques systématique : 74,6%.
– Modalités de prescription : protocole standard (27,5%), selon les habitudes (62,8%).
– Début de l'analgésie : bloc (25,4%), SSPI (48,3%), hospitalisation (21,1%).
– Evaluation de l'efficacité du traitement antalgique : 46,3%.
– Recherche des effets secondaires : 43,5%.
– Protocole de surveillance des traitements : 14,8%.
– Produits utilisés : AINS (70,5%), propacétamol (92,2%), paracétamol (59,8%), anesthésiques locaux (23,7%), tramadol (21,9%), morphine (19,8%).

Conclusion : Cette étude confirme les insuffisances du traitement de la douleur post-opératoire au Sénégal. Les difficultés sont liées au manque de formation, de disponibilité des antalgiques mais aussi à l'absence de stratégie adéquate. Il est donc urgent de mettre en place des protocoles d'analgésie post-opératoire avec des moyens adaptés pour un soulagement optimal de la douleur.

Mot-clés : évaluation – connaissance- Douleur postopératoire – Sénégal

Introduction

La douleur postopératoire et sa prise en charge représentent des problèmes de santé publique. En Europe, ce sujet fait l'objet de nombreux travaux qui insistent sur la nécessité de traiter la douleur et d'évaluer les pratiques. Cependant, malgré les progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes de la douleur et dans les techniques analgésiques, malgré les multiples recommandations faites par les sociétés savantes de nombreux pays la DPO est insuffisamment prise en charge [6, 9],. En Afrique et dans les pays en développement, la douleur a longtemps été considérée comme une fatalité et la prise en charge de la douleur post opératoire est encore inadéquate.
L'objectif de notre travail était d'évaluer les pratiques dans le domaine de la prise en charge de la DPO au Sénégal et de proposer des recommandations pour une prise en charge adaptée.

Matériel et méthodes

Nous avons mené une enquête sous forme de questionnaires au courant du mois de Décembre 2003. Un questionnaire anonyme a été envoyé dans différents établissements publics de santé où existe une activité chirurgicale au Sénégal. Il s'agit à Dakar du CHU Aristide Le Dantec, l'hôpital Principal, l'hôpital Général de Grand Yoff, du Centre Hospitalier Abass Ndao, du Centre de Santé Roi Baudouin de Guédiawaye, et dans les Hôpitaux Régionaux de Thiès, Kaolack, Louga, Tambacounda, Kolda, Diourbel, Ziguinchor, Ndioum, et Saint-Louis.

Ce questionnaire est tiré d'un outil d'évaluation proposé par un groupe d'expert de la SOFRED (Société francophone d'étude de la douleur) et d'Epicentre (groupe d'expertise européen). Le but de cet outil d'évaluation était d'établir les points de dysfonctionnement existant dans l'organisation de la prise en charge des douleurs post-opératoires et pouvant expliquer son insuffisance [10]. Les différentes questions avaient pour but d'évaluer les pratiques des médecins et des différents soignants dans le domaine de la DPO. Etaient concernés tout le personnel médical et paramédical exerçant dans les spécialités suivantes : anesthésie-réanimation, orthopédie-traumatologie, chirurgie viscérale, cancérologie, ORL, ophtalmologie, chirurgie pédiatrique, urologie, neurochirurgie, chirurgie thoracique et cardiovasculaire, gynécologie obstétrique. Le questionnaire a été distribué à tout le personnel soignant présent dans les différents services au moment de l'étude

Les données descriptives sont exprimées en moyenne avec écart-type et l'analyse multi variée effectuée par le test du x² avec un seuil de signification à p <0,05.

II- Résultats

Le nombre de questionnaires était de 393.

II.1 Répartition des praticiens

II.1.1 Selon la fonction
La répartition des praticiens selon la fonction est représentée dans le tableau I.

II.1.2 Selon la structure
La répartition des praticiens selon la structure est représentée dans le tableau II.

II.2 Répartition selon les questions
II.2.1 Connaissez-vous les différents scores de la douleur ?
Les réponses à cette question sont représentées sur le tableau III

II.2.2.Evaluez-vous la douleur en postopératoire ?
Deux cent vingt-cinq praticiens soit 57,3% ont déclaré évaluer la DPO (P=0,0037).

II.2.3 Quelle méthode d'évaluation utilisez-vous ?
La méthode dévaluation la plus utilisée était l'EVS à 46,8%, suivie par l'EVA (14.2%) ; l'EN était la moins employée (2.5%).

II.2.4 Avez-vous reçu une formation pour la prise en charge de la DPO ?
Seuls 26,2% des praticiens ont déclaré avoir reçu une formation sur la prise en charge de la douleur.

II.2.5 Pourquoi n'évaluez-vous pas la douleur ?
Trois motifs étaient évoqués à l'absence d'évaluation de la douleur : le manque de formation (37,2%), le manque de sensibilisation (11,5%), la non disponibilité des antalgiques (8,4%) et les autres motifs (5,1%).

II.2.6 Qui prescrit l'analgésie post opératoire ?
Selon 28% des soignants, la prescription antalgique était effectuée par les anesthésistes, pour 26%, par les chirurgiens. Par contre pour 168 soignants, soit 42% cette prescription relevait d'une compétence commune entre anesthésiste-réanimateurs et chirurgiens. Dans 4%, la réponse n'était pas précisée.

II .2.7 L'administration d'antalgique est-elle systématique en post opératoire ?
Selon 74,6% des praticiens, l'administration d'antalgiques en postopératoire était systématique.

II .2 .8 Modalités de prescription
Pour 108 praticiens soit 27,5% la prescription des antalgiques se faisait selon un protocole standard, alors que pour 62,8% la prescription se faisait selon les habitudes.

II .2. 9. A quel moment est débutée l'analgésie post-opératoire ?
Le début de l'analgésie se faisait généralement en salle de réveil selon 48,3% des agents, au bloc opératoire pour 25,4% et en hospitalisation pour 21,1%.

II .2 10 Quelles sont les méthodes d'analgésie utilisées ?
L'analgésie par voie systémique était la plus utilisée : IV (90,3%), IM (37,2%), orale (37,2%), SC (9,6%), rectale (33,1%) ; pour l'anesthésie locorégionale, il s'agissait essentiellement de la péridurale (20,4%), de la rachianesthésie (12,7%) et des infiltrations (5,6%) ; les blocs périphériques n'ont pas été évalués.

II .2 11 Surveillance du traitement analgésique
Dans ce cadre, 3 paramètres étaient étudiés : l'évaluation de l'efficacité du traitement antalgique était réalisée par 46,3% des soignants, la recherche des effets secondaires par 43,5% et l'utilisation d'un protocole de surveillance par 14,8%.

II .2 12 Produits utilisés
Les différents antalgiques utilisés étaient :
Le paracétamol (propacétamol : 92,6% ; paracétamol per os : 59,8%), les AINS : 70,5%, le tramadol : 21,9%, la morphine : 19,8%, les agoniste-antagonistes : 11,2%, les anesthésiques locaux : 23,7%.

II.3.Répartition des réponses selon la fonction

II .3 .1 Connaissance des scores, évaluation de la douleur, méthodes d'évaluation.
Parmi les soignants, les anesthésistes-réanimateurs connaissaient le mieux les scores de la douleur, mais ce sont les gynécologues-obstétriciens qui évaluaient le plus souvent la douleur avec un pourcentage estimé à 78,6%. L'EVS était plus utilisée par les gynécologues obstétriciens, les anesthésiste-réanimateurs et les techniciens supérieurs. Le pourcentage d'utilisation de l'EVA était plus élevé chez les internes et CES en anesthésie-réanimation, suivis par les gynécologues obstétriciens.

Le tableau IV représente les réponses des praticiens sur la connaissance des scores, l'évaluation de la douleur post-opératoire et les méthodes d'évaluation utilisées.

II.3.2 Avez-vous reçu une formation pour la prise en charge de la douleur post-opératoire ?
Parmi le personnel, les anesthésiste-réanimateurs représentaient la branche la mieux formée (81,30%), suivis par les internes en anesthésie-réanimation (69,2%), les techniciens supérieurs (56%), les gynécologues-obstétriciens (21,4%), les internes en chirurgie (20%), les sages-femmes (14,5%), les infirmiers (14%), les chirurgiens (13,6%), les internes en gynéco-obstétrique (7,7%), P = 0,0000.

II. 3. 3 Pourquoi n'évaluez-vous pas la douleur ?

II.3.4 Modalités de prescription
Les anesthésistes-réanimateurs disposaient d'un protocole standard dans 62,5% alors que 93,2% des chirurgiens et 71,4% des gynécologues obstétriciens prescrivaient selon les habitudes.
II.3 .5 Surveillance du traitement antalgique
Les modalités de surveillance selon la fonction sont représentées sur le tableau VII

DISCUSSION

Nous avons exploité tous les questionnaires remplis, ce qui a permis d'évaluer le pourcentage de répondeurs par structure. Le nombre de répondeurs dans certaines structures reflétait bien leur situation aussi bien géographique qu'en termes d'effectif. C'est le cas de l'HALD avec 170 répondeurs. Par contre pour l'HPD, paradoxalement nous n'avons eu que 24 répondeurs principalement constitués par le personnel du département d'anesthésie-réanimation. Ce phénomène a été retrouvé au cours d'une enquête réalisée par Langlade en 2002, dans des services de chirurgie de trois établissements de santé français (A, B, C) : dans les établissements A et B, plus de 50 % du personnel (infirmier ou médical) avaient répondu aux questionnaires, permettant de considérer que les résultats obtenus reflétaient la situation du service. Dans l'établissement C, le taux des répondeurs a été plus faible [10].

Selon les réponses, 39,2% des soignants connaissaient les scores de la douleur. Parmi ces soignants les anesthésistes-réanimateurs connaissaient le mieux les scores de la douleur. Ces résultats semblent confirmer le fait que les questionnaires distribués n'ont été remplis la plupart du temps que par les anesthésistes-réanimateurs dans certains hôpitaux.

Sur le plan de l'évaluation de la douleur postopératoire, 57,3% des praticiens déclaraient évaluer la douleur. Nos résultats sont proches de ceux de Langlade selon qui l'évaluation des douleurs postopératoires était insuffisante dans les 3 établissements ; elle n'était pas réalisée pour tous les patients [10]. A l'inverse, une enquête européenne sur la prise en charge de la douleur et de l'analgésie postopératoires en 2005 a montré que la douleur postopératoire était évaluée au moins une fois par jour dans 82 % des établissements ayant répondu et plusieurs fois par jour dans 65 % d'entre eux.[5].
La méthode dévaluation la plus utilisée était l'échelle verbale simple (EVS) suivie par l'échelle visuelle analogique (EVA). L'échelle numérique (EN) était la moins employée. L'EVA quoique étant l'outil de référence d'évaluation de la douleur à travers le monde, voit son utilisation compromise par l'absence de formation continue du personnel à l'utilisation de la réglette d'EVA. Ces résultats sont proches de ceux retrouvés par Langlade, où l'interrogatoire simple était pratiqué par plus de 50 % des soignants, les échelles d'autoévaluation de l'intensité de la douleur étaient encore très peu utilisées, l'EN n'était pratiquement pas employée, moins de 30 % des soignants se servaient de l'EVS et moins de 50 % des soignants utilisaient l'EVA [10]. Un audit de la gestion de la douleur postopératoire dans le cadre d'une démarche qualité, en chirurgie orthopédique réalisé en 1999 dans un établissement privé a montré que 100 % des patients étaient surveillés grâce aux EVA ou EVS toutes les 4 h au moins, et que toutes les données de la surveillance effectuée et les traitements administrés étaient reportés sur la feuille de surveillance infirmière, et/ou la fiche « analgésie ». Contrairement à notre étude, toutes les infirmières utilisaient les échelles d'évaluation, 77 % utilisaient les EVA et les 33 % restant, une autre méthode unidimensionnelle type EVS ou EN [2].

Globalement, la formation du personnel sur la DPO, estimée à 26,2%, était très insuffisante. Ainsi, comme motif de l'absence d'évaluation de la douleur, le manque de formation venait en tête. Le problème de sensibilisation n'était que la conséquence d'un défaut d'organisation quant à la prise en charge de la DPO. La non disponibilité des antalgiques, cause indépendante du personnel, relevait pour la plupart du temps des ressources spécifiques de chaque établissement.

Parmi ce personnel, les anesthésistes-réanimateurs représentaient la branche la mieux formée suivis des techniciens supérieurs, alors que l'absence de formation était plus profondément ressentie chez les sages-femmes et les infirmiers. Ces résultats divergent un peu de ceux retrouvés dans l'enquête européenne, où 30 % des établissements assuraient une formation régulière aux anesthésistes-réanimateurs, 6 % aux chirurgiens, 57 % aux infirmières de salle de réveil et 63 % aux infirmières des services d'hospitalisation, et 6 % assuraient une formation régulière à l'ensemble des quatre catégories de personnels sus-cités.

Le bilan des effets d'une démarche qualité sur la gestion de la DPO entre deux audits, a montré que la majorité des médecins estimaient leur formation suffisante pour faire face à la DPO : 79 % en 2003 et 74 % en 1998. Néanmoins, seuls les internes de chirurgie ont bénéficié d'une formation ponctuelle, non renouvelée malgré leur rotation. Rien n'a été mis en place pour les chefs de clinique et les seniors, anesthésistes ou chirurgiens [7].

Pour 42,7% des soignants, cette prescription était réalisée à la fois par les anesthésistes-réanimateurs et les chirurgiens. Ceci est également retrouvé en Allemagne, en Espagne et en Suisse où la responsabilité de l'analgésie périopératoire est prise à égalité par anesthésistes et chirurgiens, alors qu'en France, en Belgique et au Portugal, la totalité des questionnaires a été remplie par des anesthésistes-réanimateurs [5]. En effet la prise en charge de la douleur est quasi exclusivement dirigée par les anesthésistes-réanimateurs en France, par comparaison aux pays dans lesquels les équipes chirurgicales jouent un rôle dominant, y compris au cours des 24 premières heures postopératoires [4].

L'administration d'antalgiques en postopératoire se faisait de façon systématique la plupart du temps selon les habitudes, selon un protocole standard chez seulement 27,5% des soignants. Cependant ces protocoles d'analgésie n'ont pas été précisés dans notre questionnaire ; les modalités d'administration analgésique dépendaient surtout des produits antalgiques disponibles et de la formation du personnel à l'utilisation des différentes méthodes analgésiques. Dans l'étude de Langlade, les protocoles antalgiques n'étaient pas connus par l'ensemble du personnel soignant, témoignant d'un manque d'information au sein des services enquêtés [10].
Dans l'enquête européenne, on retrouvait des protocoles thérapeutiques pour tous les types de chirurgie dans 36 % des établissements répondants et ces derniers admettaient que ces protocoles étaient appliqués chez 35 % uniquement des patients [5]. En effet, la disponibilité de protocoles écrits restait très insuffisante et, lorsqu'ils existaient, ils restaient insuffisamment appliqués : 20 % des structures ne disposaient en effet d'aucun protocole d'analgésie et, inversement, seuls 35 % d'entre eux utilisaient systématiquement la procédure commune [1].

D'après nos résultats, le début de l'analgésie se faisait en salle de réveil selon 48,3% des soignants, alors que dans l'enquête de Langlade, plus de 90 % des soignants rapportaient que le traitement antalgique avait débuté systématiquement en salle de surveillance postinterventionnelle [10]. Le traitement de la douleur doit être le plus précoce possible et compte tenu des données pharmacocinétiques de chaque molécule, il est recommandé d'administrer les antalgiques non morphiniques avec anticipation, c'est-à-dire, en fin d'intervention ou avant la levée du bloc sensitif d'une anesthésie locorégionale [3].

Pour la surveillance du traitement antalgique, la recherche de l'efficacité du traitement antalgique administré était surtout réalisée par le personnel paramédical. En effet dans la majorité des études, l'infirmière occupe un poste clé dans la pyramide de la prise en charge de la DPO [8] ; elle passe le plus de temps au chevet du patient, dès la fin de l'intervention et se trouve être la première interlocutrice du patient à son réveil. La recherche des effets secondaires semblait être l'apanage des anesthésistes-réanimateurs, certainement parce qu'ils sont les premiers prescripteurs de l'administration du traitement antalgique en postopératoire et donc responsables de la prise en charge des effets secondaires lorsqu'ils surviennent. L'évaluation à court et moyen termes de l'impact d'un contrat d'assurance qualité pour la prise en charge de la douleur postopératoire dans un CHU a montré qu'en 2003, 86 % des médecins connaissaient le traitement des effets indésirables, versus 29 % en 1998 (p < 0,0001) ; dans la même étude, en 2003, 57 % des paramédicaux recherchaient ces effets indésirables, contre seulement 11 % en 1998 (p < 0,001) [7].

L'analgésie par voie systémique était la plus utilisée en particulier la voie intraveineuse par ; pour l'anesthésie locorégionale, il s'agissait essentiellement de la péridurale et de la rachianesthésie. Il ressort d'après nos résultats que le paracétamol injectable était le produit le plus utilisé par les soignants suivi par les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ceci est dû au fait que ces produits sont les plus disponibles, et les plus faciles à manier. La morphine est utilisée dans 19,8% des cas préférentiellement par voie sous cutanée dans nos pratiques. Cette faible utilisation de la morphine a été retrouvée au cours de l'étude de Langlade qui rapportait qu'il persistait encore des craintes à l'égard des morphiniques et des anti-inflammatoires [10].

L'enquête PATHOS a également permis de mettre en évidence un taux d'utilisation élevé de l'analgésie locorégionale (ALR) après chirurgie majeure, orthopédique ou abdominale, contrastant ainsi avec des données antérieures [5]. Le recours plus fréquent à l'ALR révélé par ce travail suggère une évolution majeure par rapport aux enquêtes réalisées il y a environ dix ans, ce qui traduirait une maîtrise accrue de ces techniques.[12] En effet, pour les douleurs post opératoires fortes, il serait nécessaire de promouvoir l'utilisation de façon courante des techniques d'analgésie postopératoire réputées très efficaces comme les techniques d'analgésie locorégionale et l'analgésie contrôlée par le patient (PCA)[11]. Ces techniques sont peu utilisées dans nos structures par manque de moyens et défaut de formation.

CONCLUSION

Cette étude nous a permis de constater que la prise en charge de la DPO reste encore déficiente au Sénégal ; globalement la formation sur la DPO est très insuffisante et l'organisation inadéquate. Il semble que l'amélioration de l'analgésie postopératoire passe plus par un renforcement de la mise en place de recommandations et par l'évaluation régulière de leur impact que par le développement de techniques d'analgésie plus performantes. Cette organisation fait cruellement défaut dans nos structures. Ainsi, pour améliorer la prise en charge de la DPO nous formulons des recommandations pour la création d'un comité de lutte contre la douleur (CLUD). Ce CLUD aura pour mission, la mise en place d'un programme d'assurance qualité de prise en charge de la DPO comprenant l'information du patient, la formation du personnel, la réalisation de protocoles d'analgésie et le développement de thérapeutiques innovantes.

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Evaluation du bloc au canal huméral au CHU A. Le Dantec de Dakar.

2011-07-10T11:38:47Z

Correspondant l : ndiayepi chez hotmail.com

Résumé

Introduction :
L'anesthésie locorégionale a connu un developpement important ces dernières années. Le bloc multi tronculaire au canal humeral réalise une anesthésie sur les quatre nerfs mixtes du membre supérieur. Il permet ainsi une chirurgie du coude, de l'avant-bras et de la main.
Notre objectif était d'évaluer la pratique du bloc au canal huméral dans nos services.

Méthodologie :
Il s'agit d'une étude prospective descriptive analytique menée à l'hôpital A. Le Dantec sur 4 ans. Tous les patients devaient être opérés du membre supérieur. Le BCH était réalisé après repérage des quatre nerfs par neurostimulation. Nous avions étudié les caractéristiques de la population, le siège de la chirurgie, les caractéristiques du bloc et les complications.

Résultats :
Au total, 132 patients étaient inclus ; 72 % étaient classés ASA I et 25 % ASA II.

La prédominance était masculine (65,9 %) avec un âge moyen de 34 ans (extrêmes 18 ans et 50 ans). La chirurgie concernait l'avant-bras dans 59,1 %, le poignet ou la main dans 26,9 % et le coude dans 14 % des cas. La durée moyenne de réalisation du bloc était de 13 ±5,6 mn. L'intensité moyenne de repérage des nerfs était de 0,5 ± 0,1 mA. Le délai moyen d'installation du bloc sensitif était 10,9 ± 7,8 mn. Le volume moyen d'anesthésique local injecté était de 34,9 ± 5,6 ml, fait d'un mélange de lidocaine à 2% et bupivacaine à 0,5 % dans 84,8 % des cas ou de lidocaine seule dans 15,2% des cas.

Le taux de réussite était de 84,1 %. Dans 9,1 % des cas une conversion en anesthésie générale était nécessaire et 6,8% des patients avaient bénéficié d'un bloc de complément au niveau du coude. Aucune complication majeure n'a été retrouvée ; deux ponctions vasculaires sans conséquence étaient notées.

Conclusion :
Le bloc au canal huméral s'est révélé facile et d'une grande sécurité chez nos patients. Son taux de succès important lui confère une place de choix dans l'anesthésie locorégionale pour la chirurgie du membre supérieur dans notre pratique.

Mots clés : bloc au canal huméral – neurostimulation - chirurgie du membre supérieur.

Abstract

Introduction :
Locoregional anesthesia has known an important development in both practice and indications. The block at the mid humeral canal realizes an anesthesia of the four nerves of the upper limb. It is indicated for elbow, forearm and hand surgery.
The aim of our study was to evaluate the practice of the mid humeral block in our structures.

Methodology :
A prospective study was conducted at A. Le Dantec teaching hospitals over 4 years involving all patients operated for the upper limb. The mid humeral block was performed after localization of the pour nerves by nerve stimulation. Data on characteristics of population, type of surgery, les characteristics of the block and complications were collected.

Results :
A total of 132 patients were included. Patients classified ASA 1 were 72 % and ASA 2 were 25 %. We noted a masculine predominance (65,9 %). The average age was 34 years (limit : 18 and 50 years). Surgery of the forearm accounted for 59.1 % of the cases, surgery of the hand or wrist accounted for 26.9 % cases while surgery of the elbow accounted for 14 % cases. The average time of the procedure was 13 ± 5.6 mn. The average intensity for localization of nerves was 0.5 ± 0.1 mA. The average time for the onset of the sensory block was 10.9 ± 7.8 mn. The average volume of local anesthetic injected was 34.9 ± 5.6 ml. The success rate of the block was 84.1 %. In 9.1 % of the cases a general anesthesia was necessary and 6.8% of the patients needed a complementary block at the elbow. No major complication occurred ; two vascular punctures without consequences were noted.

Conclusion :
The mid humeral block has revealed to be easy and safe in our patients. Its high rate of success confer it a leading place in loco regional anesthesia for the surgery of the upper limb in our practice.

Key words : mid humeral canal block - nerve stimulation - upper limb surgery.

Introduction

L'anesthésie locorégionale (ALR) a vu ses indications et sa pratique se développer. Elle procure confort et satisfaction pour les patients et les chirurgiens, avec un rapport bénéfice /risque optimum.
Le BCH est un bloc multi tronculaire, à partir d'un point de ponction unique, avec neurostimulation. Il réalise une anesthésie différentielle sur les quatre nerfs mixtes du membre supérieur : nerf médian (M), nerf ulnaire (U), nerf radial (R) et nerf musculo-cutané (M C). On y associe des infiltrations des nerfs cutané médial du bras et cutané médial de l'avant-bras (CMB et CMAB). Il permet une chirurgie du coude, de l'avant-bras et de la main. Ce concept garantit une efficacité remarquable des blocs et une adaptation éventuelle en intensité et/ou durée de l'anesthésie [1, 2].
L'objectif de notre étude était d'évaluer la pratique du BCH dans nos structures.

Méthodologie

Il s'agit d'une étude prospective, descriptive et analytique, réalisée sur une période de 4 ans (de janvier 2004 à décembre 2008) au bloc opératoire du service orthopédie du CHU A. Le Dantec à Dakar.
Nous avons inclus tous les patients bénéficiant d'une chirurgie du membre supérieur (du coude jusqu'à la main), aussi bien en urgence qu'au programme réglé. Un consentement éclairé des patients était obtenu lors de la consultation pré-anesthésique. Une voie veineuse périphérique était mise en place sur le membre controlatéral. Le monitorage comprenait l'éléctrocardioscope, l'oxymétrie de pouls et la mesure non invasive de la pression artérielle. Un bloc au canal huméral était réalisé selon la technique décrite par L.J.Dupré [5]. Le repérage des nerfs issus du plexus brachial était effectué à l'aide d'une aiguille isolée de 50 mm (Stimuplex®) reliée à un neurostimulateur (Stimuplex®, B Braun®) selon la chronologie suivante : nerf médian, ulnaire, radial et musculo-cutané (M C) puis les nerfs cutané médial du bras et cutané médial de l'avant-bras étaient infiltrés en sous cutané.
Les paramètres suivants étaient étudiés : les données épidémiologiques (âge, sexe, classe ASA), le siège de la chirurgie, la durée de réalisation, le délai d'installation, la réussite, les complications.
L'analyse statistique des données recueillies a été réalisée avec le logiciel SPSS.

Résultats

Au total, 132 patients étaient inclus avec une moyenne d'âge de 34 ans (extrêmes 18 ans et 50 ans).
Le site opératoire était l'avant-bras dans 59,1% des cas, le poignet ou la main dans 26,9% des cas, et le coude dans 14% des cas.
La durée moyenne de réalisation du bloc était de 13 ± 5,6mn (extrêmes : 5 mn et 35 mn).
L'intensité moyenne de repérage des nerfs était de 0,5 ± 0,1 mA.
Le délai d'installation du bloc sensitif était de 10,9 ± 7,8 mn et sa durée moyenne était de 238,2 ± 72,6 mn (extrêmes de 78 mn et 540 mn).
Le volume total moyen d'AL injecté était de 34,9 ± 5,6 ml, fait de lidocaïne à 2 % seule dans 15,2 % des cas, et du mélange à part égale de bupivacaïne à 0,5% et lidocaïne à 2 % dans 84,8% des cas.
Dans 71,2% des cas, les patients avaient exprimé leur satisfaction et choisiraient le même type d'anesthésie pour une intervention ultérieure.
Une anesthésie satisfaisante, sans recours ni à l'anesthésie générale ni à un bloc de complément, a été obtenue chez 111 patients soit 84,1%. Un échec complet était noté chez 21 patients soit 9,1% des cas. Un échec partiel était retrouvé dans 12 cas (6,8%), nécessitant un bloc de complément au niveau du coude.
Dans 2 cas (1,5 %), une ponction vasculaire était notée, sans conséquence clinique. Aucune complication majeure n'était retrouvée.
Dans 71,2% des cas, les patients avaient exprimé leur satisfaction et choisiraient le même type d'anesthésie pour une intervention ultérieure.

Discussion

Dans notre étude, les hommes jeunes présentant un traumatisme prédominaient. Cette catégorie est la première victime des accidents (voie publique, travail et sport), principales indications chirurgicales dans notre étude. Ces résultats sont similaires à ceux retrouvés par Sia [3].
Le BCH était réalisé principalement pour la chirurgie de l'avant-bras (59,1%), du poignet ou de la main (26,9%) et du coude (14%). C'est une technique intéressante pour la chirurgie de la main, de l'avant-bras et du coude pour sa sécurité accrue, sa facilité de réalisation et son taux de succès important [4, 5, 6].

Dans notre étude, la durée moyenne de réalisation était de 13 mn. La facilité du BCH est illustrée par le temps de réalisation court de cette technique, variant dans la littérature entre 6 mn et 20 mn [7].

Dans notre étude l'intensité de repérage moyenne était de 0,5 ± 0,1 mA. Une intensité de repérage ≤ 0,5mA était significativement associée à un taux de réussite plus élevé. Carles avait démontré qu'un seuil de stimulation au-delà de 0,8 mA était corrélé à l'échec du bloc et avait préconisé des intensités entre 0,6 mA et 0,8 mA pour le bloc au canal huméral [4]. Cependant, les intensités plus basses exposent au risque de lésion nerveuse du fait de la proximité de l'aiguille et du nerf.

Nous avions relevé un délai d'installation de 10,9 ± 7,8mn. Il varie dans la littérature entre 8 et 30 mn [7, 4]. Dans notre étude, nous avions opté pour la séquence de blocage suivante : M, U, R puis, infiltration du CMB et CMAB telle que décrite par Dupré en 1994 [5] et recommandée par Gaertner [8]. Cette chronologie de repérage des nerfs se justifie par la différence de diamètre des nerfs ; le médian ayant le plus gros diamètre, ce qui lui attribue le temps de latence le plus long alors que le musculo-cutané, du fait de son plus faible diamètre, a le temps de latence le plus court.
Dans notre étude, 84,2% des patients avaient reçu un mélange à part égale de lidocaïne à 2% et bupivacaïne à 0,5% et 16,8% de lidocaïne à 2% pure utilisé chez les patients ayant une insuffisance rénale.
Le volume total moyen d'anesthésique local injecté était de 34,9 ± 5,6 ml. Le BCH assure ainsi une anesthésie différentielle et une analgésie sélective, en utilisant des AL différents pour chaque nerf selon les besoins de la chirurgie [9]. Le choix de l'AL dépend de la durée de la chirurgie et des caractéristiques du patient (âge, poids, terrain), mais aussi de l'analgésie postopératoire désirée. Un AL de courte durée d'action sur les nerfs radial et musculo-cutané permet la récupération rapide de l'extension et de la flexion du membre, alors qu'un AL d'action longue sur les nerfs médian et ulnaire prolonge l'analgésie. Ceci est d'un grand intérêt pratique, surtout en chirurgie ambulatoire.

Dans notre étude, le taux de réussite du BCH était de 84,1%, permettant ainsi une anesthésie satisfaisante sans avoir recours ni à l'anesthésie générale ni à un bloc de complément. Dans la littérature, ce taux est compris entre 70% et 95% [4, 5].

Le défaut d'extension du BCH dans certains territoires nerveux, avait imposé le recours à des blocs de compléments au niveau du coude chez 6,8% des patients. Les échecs pourraient être liés à une variante anatomique : l'anastomose de Martin-Grüber entre les nerfs médian et ulnaire, présente chez 23,6% des patients [5].

Dans notre série, 2 cas (1,5 %) de ponction vasculaire étaient notés, sans hématome ni retentissement clinique. La fréquence des complications paraît très faible variant entre 0% et 15% [5, 10]. Ainsi, le BCH est une technique garantie, permettant l'opérabilité du patient avec un confort et une sécurité assurée [2]. L'emploi d'un neurostimulateur et le respect de l'artère humérale contribuent sans doute à expliquer son faible potentiel iatrogène [11, 12]. Hormis le risque d'injection intra vasculaire ou de lésion nerveuse et les effets secondaires des AL communs à tous les blocs, le BCH ne semble pas comporter des risques particuliers. Néanmoins, il est nécessaire de pratiquer l'ALR avec les surveillances cliniques et instrumentales adéquates.

Conclusion :

Le bloc au canal huméral a l'avantage d'avoir un délai d'installation court et peu de complications.
Il est facile, reproductible, et assure une anesthésie différentielle et sélective.
La sécurité de sa réalisation ainsi que le taux de succès considérable de ce bloc lui confèrent une place de choix dans l'anesthésie locorégionale pour la chirurgie du membre supérieur dans notre pratique.

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Evaluation de l'utilisation des scores de gravite dans le service de réanimation de l'hôpital d'instruction des armées principal de Dakar

2011-07-10T08:22:00Z

Correspondant : Khalwade chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs : Evaluer les patients grâce à des indices de gravité (IGS II et score de défaillance d'organe selon Fagon), déterminer la charge de travail grâce au score Oméga, étudier la corrélation entre ces indices de gravité et la mortalité observée de nos patients afin de déterminer la valeur pronostique de ces scores.

Patients et méthodes : il s'agissait d'une étude prospective, descriptive sur six mois. La collecte des données était possible grâce aux Résumés d'Unités Médicales.

Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le sexe, la date d'admission, le mode d'entrée, le mode de sortie, la durée de séjour, le motif d'admission, les pathologies associées, le score IGS II, la mortalité prévisible, le score Oméga et le nombre de défaillances d'organes. Les données étaient analysées grâce aux logiciels Microsoft Office Excel 2007 et SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.

Nous avions calculé les coefficients de corrélation (r) de Pearson pour les variables linéaires quantitatives. Pour les variables qualitatives, nous avions utilisé le test du Chi2, une probabilité p ≤ 0,05 était significative.

Résultats : Il existait une forte corrélation entre l'IGS II et le nombre de défaillances d'organes à l'admission. Par contre ce score nétait pas corrélé à la charge de travail Oméga, cette dernière était corrélée à la durée d'hospitalisation. Il n'y avait pas de corrélation entre le score Oméga et le nombre de défaillances à l'admission. La mortalité en moyenne de 31,3% dans notre série n'était corrélée ni avec l'âge ni avec la charge de travail Oméga, cependant il existait une forte corrélation avec l'IGS II, le nombre de défaillances d'organes et la mortalité prédite.

Conclusion : Les scores de gravité sont applicables dans notre unité de réanimation. Ils apportent des renseignements importants sur la gravité des patients, et permettent de mieux les catégoriser afin de prévoir leur évolution.

Mot-clés : Scores de gravité/Réanimation.

Abstract

Objective : Assess patients with indices of severity (SAPS II score and organ failure by Fagon), determine the workload through the Omega score ; investigate the correlation between these indices of severity and mortality observed in our patients to determine the prognostic value of these scores.

Patients and methods : the study was prospective, descriptive in six months. Data collection was possible thanks to the Abstracts of Medical Units.

The parameters studied were : age, sex, date of admission, the input mode, output mode, the length of stay, reason for admission, comorbidities, SAPS II score, the predictable mortality, the Omega score and the number of organ failure. The data were analyzed using Microsoft Office Excel 2007 and SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.
We calculated the correlation coefficients (r) Pearson linear quantitative variables. For qualitative variables, we used the chi2 test, a probability p <0.05 was considered statistically significant.

Results : There was a strong correlation between the SAPS II and the number of organ failure at admission. This score wasn't correlated with the workload Omega, this latter was correlated with the duration of hospitalization. There was no correlation between the score Omega and the number of failures at admission. The average mortality of 31.3% in our series was correlated neither with age nor with the workload Omega, however, there was a strong correlation with the SAPS II, the number of organ failure and predicted mortality.

Conclusion :
Severity scores are applicable in our ICU. They provide important information on the severity of patients, and allow people to categorize in order to predict their evolution.

Keywords : Severity Scores / resuscitation.

Introduction

Le patient de réanimation est caractérisé par sa gravité liée à l'existence d'une ou de plusieurs lésions ou défaillances mettant en jeu le pronostic vital immédiat.

Le développement des techniques de réanimation a permis d'assurer la survie de patients autrefois condamnés à court terme, au prix cependant d'un coût économique et d'un investissement humain parfois très élevé [1].
Dans le but de déterminer la gravité des patients et par souci d'homogénéisation des patients afin d'harmoniser les traitements en réanimation, des scores de gravité ont été établis.

C'est au début des années1980 que les indices de gravité ont vu leur utilisation largement vulgarisée dans les milieux de réanimation occidentaux.
Leur objectif était de prédire de façon non intuitive le pronostic de survie individuel et de comparer à postériori des malades de gravité identique, de façon à évaluer l'efficacité des différents traitements mis en œuvre.

Objectifs

– Evaluer les patients grâce à des indices de gravité (IGS II et score de défaillances d'organes selon Fagon) afin de pouvoir les comparer.
– déterminer la charge de travail grâce au score Oméga, en tenant compte de la pathologie et du ratio personnels soignants/patients.
– étudier la corrélation entre ces indices de gravité et la mortalité observée de nos patients afin de déterminer la valeur pronostique de ces scores.

Méthodologie

Etaient inclus dans notre étude tous les patients hospitalisés dans le service.
Notre étude était prospective, descriptive et analytique sur une période de six mois allant du 1er janvier 2007 au 30 juin 2007.
La collecte des données était faite grâce aux RUM (Résumés d'Unités Médicales).

Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le sexe, la date d'admission, le mode d'entrée, le mode de sortie, la durée de séjour, le motif d'admission, les pathologies associées, le score IGS II, la mortalité prévisible, le score Oméga, le nombre de défaillances d'organes à l'admission, le nombre de défaillances d'organes maximal durant le séjour, les actes prodigués et les complications.

Les données étaient analysées grâce aux logiciels Microsoft Office Excel 2007 et SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.
Nous avions utilisé le coefficient de corrélation linéaire (r) de Pearson pour mesurer la relation linéaire entre deux variables quantitatives. Si ce coefficient tend vers 0, il n'existe pas de corrélation linéaire entre les deux variables, s'il tend vers +1 ou -1 il existe une corrélation linéaire entre les deux variables.

Pour tester les hypothèses des qualitatives, nous avions utilisé le test du Chi2, une probabilité p < 0,05 était retenue comme statistiquement significative.

Résultats

Données épidémiologiques

Durant la période de l'étude, 246 patients étaient hospitalisés dans le service de réanimation médicale de l'Hôpital Principal de Dakar. L'âge moyen de nos patients était de 42 ans ± 20,2 [3 - 93 ans]. Soixante pour cent (60%) de nos patients étaient de sexe masculin avec un sex-ratio (H/F) de 1,5. Des antécédents étaient retrouvés dans 21% des cas et étaient dominés par les affections cardio-vasculaires (8%).

Au cours de notre étude, les affections respiratoires étaient restées le premier motif d'admission en réanimation médicale (19,1% des admissions), suivies des affections cardiovasculaires (18,7%).
La moyenne des admissions par mois était de 41 patients, avec des extrêmes allant de 35 à 48 et des pics en Mars et en Juin.

Les Scores de Gravité

L'indice de gravité simplifié (IGS II) moyen de nos patients était de 32,1 ± 19,5. Ce score était plus élevé chez nos patients décédés avec en moyenne 47,5 contre 25,1 chez les survivants. Les IGS II moyens les plus élevés (105) étaient retrouvés chez les patients admis pour choc septique, paludisme grave, méningite et méningo-encéphalite. Le score IGS II nous avait permis de calculer la mortalité prédite (MP) moyenne pour chaque groupe de pathologie, elle était en moyenne de 22,5%.

Le score de défaillance d'organe selon Fagon et al (ODIN model)

Cent vingt-quatre (124) patients (50,4%) présentaient au moins une défaillance d'organe (DO) à l'admission. En cours d'hospitalisation, 134 patients, soit 54,5% avaient au moins une défaillance d'organe. La défaillance neurologique était la plus fréquente (30,5%) suivie de la défaillance respiratoire (28,8%).

Le Score de charge de travail infirmier (Oméga)

Le ratio personnel soignant/patient dans notre service était de 1 médecin pour 2 lits ; 1 infirmier pour 3 lits et 1aide soignant pour 2 lits. Le score
Il existait une forte corrélation entre l'IGS II et le nombre de défaillance d'organe à l'admission (r = 0,73 avec p < 0,01) (fig. 1).

Par contre ce score de gravité IGS II n'était pas corrélé à la charge de travail Oméga (r = 0,26).
Il n'y avait pas de corrélation entre le score Oméga et le nombre de défaillance à l'admission (r = 0,25) (fig.1).

Mortalité

La mortalité était en moyenne de 31,3% dans notre série, cette mortalité observée (MO) n'était pas été corrélée avec l'âge (r = 0,16) et la charge de travail Oméga (r = 0,23), mais cette mortalité observée était fortement corrélée à l'IGS II (r = 0,56), le nombre de DO (r = 0,51 et p<0,01) et la mortalité prédite (r = 0,54 et p <0,01) (fig. 2).

La mortalité prédite (MP) moyenne était de 22,5% ce qui donne un rapport MO/MP général de 1,39. Il existait une très forte corrélation (r = 0,96 et p < 0,01) entre l'IGS II et la mortalité prédite.
De même, plus le nombre de défaillances d'organes était élevé à l'admission, plus la mortalité prédite était élevée avec une forte corrélation (r = 0,74 et p < 0,01) (fig. 2).

Discussion

Données épidémiologiques

Tous nos patients avaient bénéficié d'une saisi correcte des RUM (Résumés d'Unités Médicales) ce qui a donné un taux de recrutement de 100%. Ce taux est plus satisfaisant que ceux retrouvés par Moine P et al qui avaient dans une étude rétrospective un taux de recrutement de 81% par rapport à l'IGS et de 80% par rapport au score Oméga [2].

L'effectif de notre série (246 patients) était néanmoins faible comparé à ceux des études qui avaient permis la validation des indices de gravité : 17 440 patients pour l'APACHE III [3], 13 152 patients pour l'IGS II [4]. Cependant, Le Gall JL et al recommandent un effectif d'au moins 200 patients et de tenir compte de l'intervalle de confiance [1].

L'âge moyen de 42 ans ± 20,2 était proche des résultats de Kammuon W. qui dans une série tunisienne avait un âge moyen de 40 ans ± 15 [5], pas très loin des résultats de Moine P. et al qui avaient retrouvé dans une série européenne un âge moyen de 35 ans ± 21 [2].

Dans notre étude, le motif d'admission était assimilé au diagnostic principal.
Ceci souligne une fois de plus la difficulté en réanimation de déterminer un diagnostic principal puisque la plupart des patients présentent plusieurs affections chroniques et/ou aiguës superposées comme l'avaient souligné Le Gall JL et al [1].

Ainsi le diagnostic principal doit rester celui dont la prise en charge avait nécessité le plus de ressources humaines et matérielles.

Concernant les scores de gravité

La gravité de nos patients avec un score IGS II à 32,1 ± 19,5 était retrouvée par Moine P et al qui dans une série européenne avaient un IGS II moyen de 35 ± 15 [2].
Les IGS II et les MP moyens les plus élevés (respectivement ≥ 40 et 35%) étaient retrouvés chez nos patients admis pour choc septique, paludisme grave, comas de cause non retrouvée et insuffisance rénale aiguë.
Par contre, l'IGS II et la MP moyens les plus bas (respectivement ≤ 20 et 13%) étaient retrouvés chez nos patients admis pour tétanos, intoxication accidentelle, volontaire et surveillance post opératoire. Cependant, l'ordre de hiérarchisation de ces affections par l'IGS II et la MP n'était pas toujours respecté par la mortalité observée ce qui nous amène à dire que l'IGS II ne reflète pas toute la gravité des patients graves ou potentiellement graves (exemple du tétanos).

Concernant les défaillances d'organes

Le nombre moyen de défaillances d'organe à l'admission était de 1,02 avec des extrêmes à 0 et 6 défaillances dans notre série ; ce qui est proche des résultats de Tchoua R. qui avait dans sa série, en moyenne 1,1 défaillance avec des extrêmes à 0 et 5 défaillances [6].
La forte corrélation entre les DO et la MO était retrouvée par Knaus et al qui avaient montré que la mortalité était étroitement liée au nombre et à la durée des défaillances d'organes, avec en particulier une mortalité extrêmement élevée (> 95%) lorsque plus de deux défaillances persistaient pendant 72 heures ou plus [7].

Concernant la charge de travail Oméga

Le ratio personnel soignant/patients était faible si on tient compte des recommandations de la Société Européenne des soins intensifs [8].
Le score de charge de travail dans notre série n'était corrélé ni à la mortalité observée, ni à la mortalité prédite, encore moins au nombre de défaillances d'organes. Par contre il était fortement corrélé à la durée de séjour de nos patients. La faiblesse du score Oméga moyen des patients les plus graves (5 à 6 défaillances et IGS II > 70) n'était pas forcément liée à une insuffisance de prise en charge mais plutôt à la durée de séjour très courte de ces patients. Autrement dit, les patients les plus graves présentant plus de 5 défaillances d'organes à l'entrée décédaient souvent assez tôt et n'avaient pas le temps d'influer sur le score Oméga.

Evolution

La mortalité observée dans le service de réanimation médicale durant notre étude était de 31, 3%. Ce taux n'était pas loin de la mortalité en réanimation dans la série européenne (26% à 30%) [2] et dans une série nord-américaine (23% à 33%) [9].
Dans des groupes comme le choc septique, l'hémorragie méningée, l'accident vasculaire cérébral, les méningo-encéphalites et le paludisme grave, le rapport MO/MP était supérieur à 1 voire 2 ; et très élevé pour le Tétanos (MO/MP = 11). Ceci pourrait traduire soit une mauvaise prise en charge, soit une mauvaise cotation de l'IGS II (par défaut), ou tout simplement une inadéquation du score IGS II pour ces groupes pathologiques.
Il a été rapporté dans la littérature que la performance des services de réanimation est théoriquement bonne lorsque le rapport MO/MP est inférieur à 2 et meilleure lorsqu'il est inférieur à 1 [1]. Dans notre série ce rapport MO/MP était de 1,39. Ceci serait réconfortant au vu des conditions de travail parfois difficiles dans nos régions.

Conclusion

Les scores de gravité sont applicables dans notre unité de réanimation. Ils apportent des renseignements importants sur la gravité des patients, permettant de mieux les catégoriser afin de prévoir leur évolution. Nous recommandons de les standardiser dans tous les services de réanimation des pays en développement comme le nôtre. Ceci suppose une bonne saisie des données informatisées, une formation de tout le personnel médical, une augmentation du personnel médical et paramédical afin d'optimiser le ratio et des évaluations périodiques des activités des services d'information médicale de l'hôpital.

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