SARAF

Evaluation de la pression du ballonnet de la sonde d'intubation chez les enfants opérés au CHU de Treichville.

2016-07-16T10:01:45Z

Prise en charge pré et per opératoire du phéochromocytome à propos de 5 cas

2014-10-13T22:16:00Z

Auteur correspondant : Jean Marie Casanelli. Email : casanelli chez voila.fr

Résumé

Le phéochromocytome représente une cause rare d'HTA. Son traitement chirurgical s'intègre dans une stratégie thérapeutique comprenant une préparation médicale pré et per opératoire. Nous rapportons notre expérience de la prise en charge pré et per opératoire du phéochromocytome à travers cinq cas opérés au CHU de Treichville.
Quatre femmes et un homme ont été opérés de phéochromocytome entre 1995 et 2011. Une préparation médicale avec un alpha bloquant ou un inhibiteur calcique a été nécessaire pour 4 patients. L'anesthésie était de type narco analgésique avec propofol-fentanyl pour l'induction et isoflurane-fentanyl en entretien. La voie d'abord exclusive a été une laparotomie médiane. Il a été réalisé 5 surrénalectomies droites et 1 surrénalectomie gauche. En per opératoires les épisodes d'hypertension ont été traités avec la nicardipine. Aucun épisode d'hypotension n'a été observé. Les suites ont été simples dans la majorité des cas, avec normalisation de la tension artérielle et de la glycémie Chez une patiente les suites immédiates ont été marquées par une hémorragie post opératoire qui a nécessité une reprise 12 heures plus tard.
la chirurgie du phéochromocytome reste périlleuse et nécessite une bonne préparation des malades et une parfaite collaboration entre l'équipe chirurgicale et les anesthésistes.
Mots clés : phéochromocytome-chirurgie- hypertension -

Summary

Pheochromocytoma is a rare cause of hypertension. Its surgical treatment is part of a therapeutic strategy including medical pre and intraoperative preparation. We report our experience in the management of pheochromocytoma about five cases operated at Treichville teaching hospital.
Four women and one man were operated of pheochromocytoma between 1995 and 2011. A medical preparation with an alpha blocker or a calcium channel blocker was needed for 4 patients. Anesthesia associated fentanyl with propofol for induction and isoflurane-fentanyl for maintenance. The sugical procedure was performed wich median laparotomy. We performed 5 right adrenalectomies and one left adrenalectomy. No episodes of hypotension were observed. Postoperative time was uneventful in most cases, with normalization of blood pressure and blood glucose In one patient the immediate aftermath were marked by a postoperative bleeding that required surgery egain 12 hours later.
pheochromocytoma surgery remains perilous and requires preparation of patients and a perfect collaboration between the surgical team and anesthetists.
Key words : pheochromocytoma-chirurgie- hypertension

Introduction

Le phéochromocytome tumeur endocrine à cellules chromaffines productrices de catécholamines représente moins de 1% des causes d'hypertension artérielle [1].Son traitement radical qui est chirurgical s'intègre dans une stratégie thérapeutique comprenant une préparation médicale et une prise en charge per opératoire [2].A propos de 5 cas de phéochromocytomes qui nous ont été confiés pour cure chirurgical entre 1995-2011 , nous voudrions préciser notre expérience de la prise en charge pré et per opératoire de ces tumeurs rares.

Observations

Cas N° 1.

Femme de 45 ans, 8ème geste, 4ème pare présentant une HTA permanente connue depuis 1986 associée à des crises intermittentes de céphalées avec palpitations, consultait pour volumineuse tuméfaction du flanc gauche d'augmentation progressive depuis 1 an. L'examen clinique a mis en évidence une volumineuse masse ferme et indolore de 17cm sur 14 cm occupant tout le côté gauche de l'abdomen et une petite masse para ombilicale droite de 4 cm de diamètre dans un contexte d'HTA à 160/ 90 mmHg. Cette HTA permanente associée à un syndrome de masse évoquait un phéochromocytome confirmé par les examens biologiques notamment le dosage de la normetanéphrines (285 micromoles/24 h) et de la métanéphrines (39,90 micromoles/24 h). Le taux d'acide vanylmandélique (AVM) était à 487,35 micromoles/24 h. Le diagnostic de localisation tumorale a reposé sur l'échographie et surtout le scanner abdominal qui ont confirmé les topographies surrénaliennes droites et gauches des 2 masses abdominales. La malade a été préparée à l'intervention par un alpha bloquant la prazosine (minipress®) durant 4 jours. L'anesthésie a nécessité une narco analgésie au propofol fentanyl avec en entretien de l'isoflurane. La TA de départ était à 170/120 mmHg. L'intervention réalisée le 20 juin 1995 par incision médiane xyphopubienne a permis de découvrir une volumineuse tumeur surrénalienne gauche refoulant le pancréas et la rate et une tumeur surrénalienne droite située sous le foie. Les poussées tensionnelles lors des manipulations tumorales ont été jugulées par l'approfondissement de l'anesthésie et/ou l'administration d'un inhibiteur calcique injectable la nicardipine (le loxen®).Il a été réalisé une surrénalectomie totale gauche associée à une surrénalectomie partielle droite. En fin d'intervention, la TA était à 140/70 mmHg. Les suites opératoires immédiates ont été marquées par une hémorragie post opératoire de la loge surrénalienne gauche qui a nécessité une ré intervention d'hémostase 12 h plus tard. Les suites à moyen terme ont été marquées par une suppuration pariétale jugulée par pansement
biquotidien associé à une bi antibiothérapie (céfuroxime- métronidazole). L'examen histologique des pièces opératoires était en faveur d'un phéochromocytome malin bilatéral. La malade est sortie au bout de trois semaines d'hospitalisation et a été suivie durant trois mois. La TA était strictement normal. Aucun dosage biologique n'avait été réalisé en postopératoire.

Cas N° 2.

Femme ivoirienne de 40 ans, 2ème geste, primipare présentant depuis 3ans des poussées d'HTA paroxystiques révélées par des céphalées matinales, fronto-orbitaires avec crises sudorales et palpitations difficilement stabilisées par bithérapie antihypertensive (Aldomet® 250 et moduretic® comprimés). L'examen clinique effectué en chirurgie a mis en évidence une HTA à 160/90mmHg et un nodule thyroïdien isthmique de 6cm sur 4cm.Cette HTA paroxystique associée à la triade « céphalée-sueurs-palpitations » et réagissant mal à une bithérapie hypertensive bien suivie évoquait un phéochromocytome. Le taux d'acide vanylmandélique (AVM) était élevé à 8 ,9mg/24h .Le diagnostic de localisation tumorale a reposé sur l'échographie abdominale qui a révélé une masse hétérogène de 57mm de grand axe développée dans la loge surrénalienne droite et le scanner abdominal qui n'a pas montré d'autres localisations tumorales. La malade fut préparée à l'intervention par un alpha bloquant la prazoqine (Minipress®) à dose progressive durant 6 jours associé à un inhibiteur calcique la nifedipine (Adalat retard®).L'anesthésie a nécessité une narco analgésie au propofol fentanyl et le mélange protoxyde d'azote-oxygène.La TA de départ était de 180/110mmg. L'intervention réalisée par incision médiane sus et sous ombilicale a permis de découvrir la tumeur surrénalienne droite de 8 cm de diamètre. Les poussées tensionnelles lors de la manipulation tumorale ont été jugulées par administration d'un inhibiteur calcique (Loxen®) en perfusion. Il a été pratiqué une surrénalectomie droite partielle. A l'ablation de la tumeur, la TA s'est stabilisée à 130/80mmHg.L'examen histologique de la pièce opératoire était en faveur d'un phéochromocytome bénin. Les suites opératoires ont été simples .La malade est sortie au 10ème jour post opératoire ; la TA s'est stabilisée à 110/70mmHg.Revue un mois plus tard, la malade présentait tous les signes cliniques de la guérison ; la TA était à 120/80mmHg.

Cas N° 3.

Femme de 26 ans consultait pour de vagues douleurs de l'hypochondre droit remontant à 4 mois sans signe d'accompagnement. L'examen clinique était normal avec un excellent état général et une TA à 130/80 mmHg. Une échographie effectuée le 19 mai 1999 objectivait une masse abdominale arrondie, régulière, hétérogène de siège hilo hépatique de 71 mm sur 60 mm évoquant une adénopathie. Le scanner abdominal retrouvait une masse développée aux dépens de la surrénale droite légèrement hypodense et hétérogène, à centre nécrosé évoquant un phéochromocytome. Le bilan biologique a comporté uniquement un dosage de l'acide vanyl-mandélique qui était normal à 0,96 mg /24h. La malade a été opérée pour tumeur surrénalienne droite avec suspicion de phéochromocytome le 10 juin 1999.La préparation médicamenteuse préopératoire a été jugée inutile. L'anesthésie a nécessité une narco analgésie au propofol et au fentanyl, la TA de départ était à 130/80 mm Hg. L'intervention réalisée par incision médiane sus et sous ombilicale a permis de découvrir la tumeur surrénalienne droite. Lors de la manipulation tumorale, on observa de nombreuses poussées tensionnelles jugulées par administration de nicardipine (loxen®.) Il a été pratiqué une surrénalectomie totale droite. L'examen histologique de la pièce opératoire était en faveur d'un phéochromocytome malin. La patiente est sortie à J7 post opératoire et a été suivie pendant trois mois. La TA était strictement normale.

Cas N° 4

Homme de 37 ans avec antécédent de diabète (sous Amarel®) consultait pour asthénie et céphalées frontales sans autres signes d'accompagnement. L'examen clinique a mis en évidence une HTA à 165/110mmg .le reste de l'examen était sans particularité. Le scanner réalisé a mis en évidence une masse surrénalienne droite. Le bilan biologique a comporté en outre un dosage de l'AVM qui était élevé à 10,1mg/24h et un dosage de la glycémie qui était élevée à 1,62g/l. Le patient a bénéficié d'une préparation à base de nicardipine (Loxen®) et d'insuline pour stabiliser la tension artérielle et la glycémie deux jours avant l'intervention. En per opératoire, la TA était à 120/80mmHg et la glycémie à 0,80g/l. L'anesthésie a nécessité une narco analgésie au propofol - fentanyl entretenue par l'isoflurane et des réinjections de fentanyl. L'intervention réalisée le 05 février 2003 par incision médiane sus et sous ombilicale a objectivé une grosse tumeur retro-péritonéale filant sous le foie, arrondie d'accès difficile. Au cours de la mobilisation de la tumeur, nous avons noté une élévation des chiffres tensionnels à 180 /110mmHg qui furent stabilisés par administration de nicardipine (Loxen®) après ablation de la tumeur. Le geste réalisé a été une surrenalectomie quasi-totale droite. L'examen histologique de la pièce opératoire était en faveur d'un phéochromocytome bénin. Le patient est sorti à J4 post-opératoire avec des suites simples. La TA à 120/80mmHg.Revu 15 jours et un mois après sa sortie, le patient présentait une TA normale à 120/80mmHg.

Cas N° 5.

Femme de 26 ans avec antécédent de diabète récent (sous Amarel®) présentait depuis 1 an une HTA paroxystique associée à des crises intermittentes de céphalées, sueurs et palpitations difficilement stabilisée par une bithérapie anthypertensive (triatec® et moduretic®). L'examen clinique effectué en chirurgie a mis en évidence une HTA à 160/90 mmHg . Cette HTA paroxystique associée à la triade « céphalée-sueurs-palpitations » et réagissant mal à une bithérapie hypertensive bien suivie évoquait un phéochromocytome. Le taux de normétanephrines urinaires était élevé à 300 micromoles/24h Le taux d'acide vanyl-madélique (AVM) était élevé à 8 ,9mg/24h. Le diagnostic de localisation tumorale a reposé sur l'échographie abdominale qui a révélé une masse hétérogène de 70mm de grand axe développée dans la loge surrénalienne droite ; confirmé par le scanner abdominal. La malade fut préparée à l'intervention par un inhibiteur calcique (Adalat retard®).L'anesthésie a nécessité une narco analgésie au propofol fentanyl et le mélange protoxyde d'azote-oxygène. La TA de départ était de 180/110mmg. L'intervention réalisée par incision médiane sus et sous ombilicale le 20 janvier 2011 a permis de découvrir la tumeur surrénalienne droite de 7 cm de diamètre. Il a été pratiqué une surrénalectomie droite totale. A l'ablation de la tumeur, la TA s'est stabilisée à 130/80mmHg. L'examen histologique de la pièce opératoire était en faveur d'un phéochromocytome bénin. Les suites opératoires ont été simples ; la malade est sortie au 6ème jour post opératoire ; la TA et la glycémie se sont normalisées à l'ablation de la tumeur.Revue un mois plus tard, la malade présentait tous les signes cliniques de la guérison ; la TA était à 120/80mmHg.

Discussion

La prise en charge chirurgicale du phéochromocytome passe par deux (2) étapes délicates.

Première étape : Etape pré opératoire

Elle est marquée par la préparation médicale des patients à l'intervention qui fait appel aux alpha-bloquants, bêta bloquants et aux inhibiteurs calciques et a pour but principal de minimiser les conséquences de l'hypersécrétion de catécholamines et du sevrage brutal de celles-ci lors de l'exérèse tumorale. Les alpha bloquants atténuent l'effet vaso-constricteur de la noradrénaline et ouvrent le lit vasculaire [1,3]. Nous avons utilisé la prazosine avec satisfaction chez nos deux premiers patients. Les bêta bloquants ne doivent pas être utilisés seuls, car ils libèrent l'action alpha1 et peuvent entrainer des crises hypertensives [1,3] Ce sont les bêta bloquants cardio sélectifs type esmolol qui peuvent être utilisés en présence de troubles du rythme cardiaque ou pour les prévenir en per opératoire [1]. Nous n'avons pas d'expérience de leur utilisation. Concernant l'usage des inhibiteurs calciques, nous avons adopté une attitude identique à celle préconisée par Proye [4] qui les utilise systématiquement dès que le diagnostic de phéochromocytome est posé et qui se base sur le fait qu'un phéochromocytome ne sécrète que très rarement une seule catécholamine mais plutôt un mélange des trois même si la noradrénaline est souvent le composant dominant. Nos deux derniers malades ont été ainsi préparés avec satisfaction par inhibiteur calcique (nifedipine) dès que le diagnostic de phéochromocytome a été posé.

Deuxième étape : Etape per opératoire

Les grands risques per opératoires de la chirurgie du phéochromocytome sont les à-coups hypertensifs aigus, l'arythmie et le collapsus cardiovasculaire lors de l'exérèse tumorale [2].Pour juguler les accès hypertensifs en per opératoire, nous avons utilisé une perfusion d'inhibiteur calcique (nicardipine).Les troubles du rythme ont été corrigés par la lidocaïne. La correction des troubles sus cités exige également un approfondissement de l'anesthésie par l'ajustement des analgésiques. Les monitorages sophistiqués per opératoires de la pression artérielle par cathéter radial et du débit cardiaque indispensables pour ce type de chirurgie, nous ont toujours fait défaut. Nous ne disposons que du tracé de l'ECG et de la pression artérielle non invasive. Une étape majeure dans la prise en charge per opératoire du phéochromocytome demeure l'utilisation d'un cathéter artériel pulmonaire de thermodilution et surtout l'apparition de l'échographie per opératoire trans-œsophagienne autorisant l'étude de la fonction ventriculaire gauche et la mesure du débit cardiaque [5]. Proye [2] l'a utilisé dans 8cas et a apprécié son caractère non invasif et la possibilité d'une évaluation instantanée de la pré-charge cardiaque corrélée au volume plasmatique et ou d'un éventuel bas débit cardiaque ou une hypotension.
L'anesthésie pour phéochromocytome nécessite habituellement une anesthésie générale profonde ;
l'anesthésie a bénéficié d'une narco analgésie au propofol fentanyl chez nos quatre derniers malades et a permis d'obtenir une profondeur d'anesthésie satisfaisante sans effets secondaires notables. Le propofol est un hypnotique de référence permettant une anesthésie totale de l'induction à l'entretien, possédant un minimum d'effets secondaires dont l'absence de risque de ré-endormissement, la diminution des nausées et vomissements (comparés au thiopental ou Nesdonal®) et l'absence de toxicité hépatique et rénale. L'anesthésie est entretenue par 1 ou 2% d'isoflurane avec le mélange protoxyde d'azote-oxygène. L'halothane ou Fluothane® qui est utilisé en Afrique noire eu égard à ces avantages économiques est à déconseiller dans cette chirurgie, car il sensibilise le myocarde aux catécholamines et favorise la survenue de troubles du rythme graves [6].Depuis le décès d'un de nos patients imputable à ce narcotique volatil, nous ne l'employons plus dans la chirurgie du phéochromocytome [6]. Après exérèse de la tumeur ; les risques majeurs sont l'hypotension et l'hypoglycémie post opératoire immédiate [7,8] en rapport avec l'effet rebond de la sécrétion d'insuline dû à la suppression de l'effet inhibiteur des catécholamines sur la sécrétion d'insuline. La plupart des auteurs recommandent donc un dosage systématique de la glycémie toutes les 30 mn en salle de réveil toutes les heures jusque 12 heures après l'intervention [1,2,8]. Dans notre service, la surveillance qui est essentiellement clinique porte sur les stigmates de réveil, la recherche de signes d'hypoglycémie et une surveillance horaire de la tension artérielle. Le dosage de la glycémie n'est réalisé qu'à J1 post opératoire.

Conclusion

La chirurgie du phéochromocytome reste périlleuse et les bons résultats que nous rapportons ne doivent pas faire minimiser les risques de cette chirurgie qui nécessitent une parfaite symbiose entre l'équipe chirurgicale et celle des anesthésistes.

Références

1. Proye C. Les phéochromocytomes. In : Chapuis, Peix J C chirurgie des glandes surrénales. Arnette, Paris ; 1999 : 89-114.
2. Proye C. Aspects modernes de la prise en charge des phéochromocytomes et des paragangliomes abdomino-pelviens. Ann chir 1998 ; 52 : 643-56.
3. Brunetti G,Jaud V, Vitris M,Derosier C,Larregle R, Seirat P L, Renambot J, Aubry P, Maistre B. Phéochromocytome en Afrique noire. A propos de 3 nouveaux cas observés en un an à l'hôpital principal de Dakar. Dakar méd. 1983 : 28, 421-30.
4. Proye C, Thevenin D, Cecat P .Exclusive use of calcium channel blockers in preoperative and intraoperative control of pheochromocytoma : hemodynamics and free catecholamine essays in ten consecutive patients. Surgery 1989 ; 106:1144-154
5. Ryan T, Timoney A, Cunningham J. Use of transoesophageal echocardiography to manage beta-adrenoreceptor block and assess left ventricular function in a patient with pheochromocytoma. Br.J.Anaesth 1993 ; 70, 101-03.
6. Nguessan HA, Keli E, Casanelli JM, Yapo P, Yakpa P, Kadio-Richard M, Koffi K, Ndri D et Cornet L. Le Phéochromocytome en Afrique noire. A propos d'une série de 9 observations. Chirurgie 1990, 116, 315-19.
7. Paineau J, Blanloeil Y, Legrand D et al. Hypoglycémie post opératoire après ablation d'un
phéochromocytome. Une observation. Press Med 1988 ; 17 : 475-78.
8. Billard V, Cheikh M, Delaporte-Cerceau S, Rafﬁn-Sanson L M : Anesthésie pour traitement des tumeurs endocrines Ann Fr Anesth Reanim, 2009, 28 : 549-63

Adhésion des parturientes à l'analgésie obstétricale en Côte d'Ivoire

2014-10-13T21:07:00Z

Auteur correspondant : Babo Claude J. Email : jbabo2001 chez yahoo.fr

Résumé

La pratique de l'analgésie obstétricale n'est pas courante en Côte d'Ivoire. On enregistre quelques cas isolés dans les cliniques privées.
Objectif : évaluer le niveau d'adhésion des parturientes.
Patients et méthode : il s'agissait d'une étude réalisée en deux temps, avec un volet rétrospectif et l'autre prospectif. L'étude rétrospective a porté sur 76 dossiers complets de parturientes accouchées à la Polyclinique Ste Anne Marie (PISAM) d'Abidjan sous APD. L'étude prospective est une enquête d'option qui a inclus 75 gestantes venues en consultation prénatale dans les 3 CHU d'Abidjan, 25 par CHU, pour recueillir leur adhésion, avant et après explication de la méthode. L'étude s'est déroulée 2000 à 2002 pour la phase rétrospective et en 2006 pour la phase prospective.
Résultats Ainsi, sur un total de 1293 accouchements à la PISAM (ER), 76 l'étaient sous APD, soit une prévalence de 6%. Ces parturientes, âgées de 29,5 ± 4,83 ans, étaient surtout des primipares (36%) et des second- pares (37,5%). Elles étaient majoritairement d'origine européenne (62,5 %). Le niveau économique du couple était élevé dans 87,5 des cas.
L'interview des gestantes (Ep) révélait, qu'elles étaient toutes des Africaines (85 % d'Ivoiriennes), d'un âge moyen de 28,7 ± 6,33 ans, d'un niveau d'étude, universitaire (33%), lycée (21%), analphabètes (20%). Seulement 33% avaient une information, dont la source provenait des médias (40%) et de tiers (44%). L'adhésion était globalement de 51% avant et 52% après explication, et concernait 80% des salariés, 79,17 % des universitaires et 59% des élèves et étudiantes. Elle est influencée par la culture et le niveau d'information (P = 0,09), la gestité (P= 0,023), la parité (P = 0,0008) et le niveau économique du couple (P = 0,0007). Les raisons motivant le refus étaient, le surcout (20%), les effets secondaires (26,67%) et la « nouveauté » de la méthode (13,33 %).
Mots clés : Adhésion- Analgésie- Obstétrique

Summary

The practice of labor analgesia is not courante in Côte d'Ivoire. Few cases are registered in private establishments. The aim of this study is to search the main reasons of that weak practice and particularly evaluate the parturient acceptation of that analgesia.
A two-times-study has been led. A retrospective report about 76 cases of epidural analgesia for labor, practiced from 2000 to 2002, in a great private healthy establishment of Abidjan. A prospective investigation in the 3 University Hospitals of Abidjan, including 75 pregnant women whose opinions are required about labor analgesia (interview).
The parameters considered were : age, nationality, scholarship level, professional and economical status, knowledge about obstetrical analgesia and acceptation of that method (before and after explanations).
So, the prevalence is about 6% and parturient' need of analgesia is conditioned by their : Nationality (European 62,5 %) more than African Women (18 %), Culture (scholarship level and information), Economical status (social range), Number of pregnancies , Number of labours
The acceptation was about 51% before and 52% after explanations.
The main reasons of the refusal (20 %) were : Fear of adverse effects, The newness of that method, not sufficiently experienced in Côte d'Ivoire, The control of anterior labor painting, And the financial cost.
The anesthesiologists are then invited to improve their practice of labor analgesia and give informations to the pregnant women for better interest about labor analgesia in Côte d'Ivoire.
Key words : Acceptation-analgesia-obstetric

Introduction

La pratique de l'analgésie obstétricale n'est pas répandue en Côte d'ivoire. On enregistre quelques cas isolés dans les formations sanitaires privées du pays.
L'objectif de cette étude était de rechercher les raisons de cette faible pratique, et en particulier le niveau d'adhésion des parturientes.

Matériels et méthodes

Il s'agissait d'une étude réalisée en deux phase avec un volet rétrospectif et l'autre prospectif.
L'étude rétrospective a porté sur 76 dossiers complets des parturientes accouchées sous anesthésie péridurale dans une formation privée de référence : la PISAM (Polycliniques Internationale Sainte Marie) d'Abidjan, sur trois années d'exercice (2000 à 2002).
L'étude prospective était menée dans les CHU d'Abidjan, du 1er Mars au 31 Mai 2006. Elle a inclus 75 parturientes (25 par CHU) ayant accepté de se prêter à l'enquête d'opinion, plus précisément les 25 premières parturientes admises dans chaque site de recrutement selon la méthode de l'échantillonnage raisonné.
Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le niveau scolaire, la profession, le niveau économique, le niveau d'information sur l'analgésie obstétricale et l'adhésion (avant et après explication).
Les résultats ont été validés par le test t de Student Fischer et le test du X2, avec un seuil de signification à 5%.

Les Résultats

Etude rétrospective

Sur un total de 1293 accouchements réalisés à la PISAM, 76 ont été pratiqués sous APD soit un taux de prévalence de 6 %. Ces parturientes avaient un âge moyen de 29,5±4,83 ans, avec une tranche majoritaire de 30 à 35 ans. Elles étaient d'origine européenne (62,5% des cas), africaine (18%), asiatique (16,5%) et américaine (3%).
Le niveau économique était un niveau élevé (87,5%) et moyen (11%). Ces parturientes étaient des primipares (36 %) et des seconds-pares (37,5%). Les multipares ont été retrouvées dans 26,5% des cas.

Etude prospective (EP)

75 parturientes ont accepté de se prêter à l'enquête d'opinion. L'âge moyen de 28,7 ± 6,33 ans (avec des extrêmes de 14 et 39 ans). La tranche d'âge moyen était comprise entre 30 et 35 ans. Elles étaient d'origine essentiellement africaine, dont 85% d'ivoiriennes. Le niveau scolaire prédominant était universitaire avec 33% des cas.

Concernant le niveau de connaissance : seulement 33% avaient une information contre 67%. La source de cette connaissance se répartit en origines : médicale (16%), médiatique (40%) et tiers (44% surtout des amies). L'adhésion avant explication est de 51% contre de refus et 28% d'indécises.
Les raisons du refus concernaient la maîtrise de la douleur (40 %), les effets indésirables (26,67%), le surcoût financier (20%), la « nouveauté » de la technique (13,33 %).
Les paramètres influençant cette adhésion sont mentionnés au tableau III

Discussion

La douleur est presque toujours associée à l'accouchement. Le travail peut durer jusqu'à 15 heures sur des contractions utérines plus ou moins fréquentes voire subintrantes, avec distension ou dilacération de la filière génito-pelvienne. Cette douleur est considérée comme sévère ou intolérable par les deux tiers des parturientes [2]. Elle peut causer une perturbation des grandes fonctions chez la mère [3]. Un épuisement physique peut intervenir avant la phase expulsive, où doivent se concentrer tous les efforts de la parturiente. Il devient plus licite de recourir aux méthodes d'analgésie obstétricale [1,5]. L'acceptabilité, par une enquête d'opinion chez de futures parturientes : des gestantes venues en consultation prénatales. L'étude rétrospective a inclus la période de 2000 à 2002, c'est-à-dire la période avant la crise socio-politique et militaire où beaucoup d'expatriés vivaient an Côte d'Ivoire. On remarque alors que les africaines, (et donc les ivoiriens) ne sont pas très demandeuses (18%) contrairement aux européennes (62,5%), pour une prévalence globale de 6 % (76 APD sur 1293 accouchements à la PISAM). L'étude prospective (mars à mai 2006), s'est focalisée sur la population qui fréquente les hôpitaux publics. Il s'agit d'africaines essentiellement, dont 85 % d'ivoiriennes. L'échantillonnage était aléatoire, prenant en compte les 25 premières gestantes venues en consultation prénatale, dans chaque CHU. Le recrutement apparaît assez sélectif puisque la grande majorité des gestantes ne vient pas consulter dans un CHU, mais plutôt dans les maternités et les centres de protection maternelle et infantile existant dans tout le pays. Mais malgré l'apparente sélectivité de la population étudiée (33% d'universitaires), le niveau de connaissance sur l'analgésie obstétricale est faible (33%), et l'adhésion n'est que de 51%. Les explications et informations fournies par les investigateurs n'ont influencé que très faiblement le taux initial d'acceptabilité de la méthode, réduisant le nombre de refus francs, de 28 à 20%, au bénéfice des sujets indécis, qui passent de 21 à 28%. C'est dire que cette acceptabilité est en définitive multifactorielle. Ainsi, le niveau scolaire et donc le niveau de culture générale l'influencent significativement, de même que le niveau professionnel (social et économique), mais aussi et surtout la gestité et la parité. Les Primipares (36 %) et les second-pares (37,5 %) sont plus demandeuses que les multipares (26,5 %). Ces mêmes constants sont faits par d'autres auteurs [6,7,8]. Le facteur âge doit être également considéré. L'âge des 2 populations étudiées est semblable 28,7 et 29,5 ans. Cet âge semble élevé quand on sait que les multipares ne représentaient que 26,5 % (ER) et 32 ,20 % (EP) de l'effectif. La tranche d'âge plus concernée de 30-35 ans est retrouvée par d'autres auteurs (4,5,7). Il s'agit donc de femmes assez mûres pour prendre des décisions également muries. Les refus francs de 20% en définitive, avaient pour raisons pertinentes : la peur des effets secondaires et la nouveauté de la technique peu répandue en Côte d'Ivoire [4]. Elles interpellent les médecins en Anesthésie-Réanimation sur la nécessité d'un renforcement de capacité en vue d'une réelle maîtrise des techniques d'analgésie obstétricale par la plupart des praticiens, gage d'un plus grand intérêt auprès de la population féminine.

Conclusion

La pratique de l'analgésie obstétricale n'est pas courante en Côte d'Ivoire. La demande des parturientes est influencée par la nationalité d'origine, la culture (niveau d'études et d'information), la gestité, la parité et le niveau économique du couple. Les informations et explications apportées par le médecin anesthésiste confortent les volontaires, mais elles améliorent très faiblement l'adhésion initiale des gestantes, et l'acceptation de l'analgésie obstétricale. En plus des explications, les anesthésistes gagneraient donc à convaincre par une réelle maîtrise des méthodes d'analgésie obstétricale

Références

1. Barrier G La nature de la demande d'analgésie obstétricale, les entretiens de Tenon, Arnette Paris, 19870, 139-142
2. Benhamou D. Anesthésie obstétricale Précis d'Anesth.Réan. Chir.Flammarion 1990, 436-462
3. Bonica JJ. Pain of partirution. Clin. Anesthésiol, 1986, 4,1 -31
4. Fosso WS la pratique de l'analgésie péridurale pour accouchement par voie basse en Côte d'Ivoire. Thèse Abidjan 2001, 136 pp
5. Gnizako E L'intérêt de l'analgésie péridurale dans la pratique obstétricale. Thèse Abidjan 2003 : 107 pages.
6. Palot M, Chale JJ et Col. Anesthésies et analgésies pratiquées dans les maternités françaises. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1998 ; 9, 210-19.
7. Palot M, Leymarie et Col. Demande d'analgésie périmédullaire par les patientes et les équipes obstétricales dans quatre régions françaises. Aprtie I : demande d'analgésie. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2006 ; 25 ; 6 : 559-68
8. Ranta P, Spalding Met Col. Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1091 finish parturients. Acta Anesthesiol. Scand. 1995 ; 39 6066

Pratique des urgences en Afrique

121 - Mignonsin D --> Mignonsin D — 2014-01-16T01:58:00Z

Auteur correspondant : David Mignonsin. Email dmignonsin2 chez yahoo.fr

L'urgence quasi fréquente au cours de nos pratiques quotidiennes, se révèle actuellement comme une discipline prioritaire. Elle se caractérise par les problèmes de tri, de diagnostic et de décision. La rapidité du traitement adéquat, l'exécution des gestes précis et rapides avec le minimum de matériels thérapeutiques dont nous disposons, produit un effet bénéfique immédiat sur le patient, ce qui engendre joie et satisfactions chez le praticien. Pour atteindre ce résultat, il faut une bonne connaissance médicale multidisciplinaire, un esprit vif, une pratique avec des gestes précis, chez un médecin capable de se maîtriser. En effet l'urgence crée de grandes émotions et nécessite non seulement le savoir, mais aussi le savoir-faire.
Dans cet objectif un guide, véritable outil de travail indispensable dans les situations d'urgence est mis à la disposition des praticiens. Il vise à fournir des notions théoriques qui doivent être acquises avant de passer à la phase pratique.
Il est mis à la disposition du praticien (étudiant en médecine, médecin généraliste, médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, médecin urgentiste, etc.) qui se trouve dans un centre médical en ville ou en campagne, et qui est confronté à la prise en charge des urgences. Ce guide est « le Guide pratique des Urgences en Afrique » Le plus souvent, ces praticiens qui exercent à l'intérieur du pays, sont seuls à leur poste et livrés à eux-mêmes avec un équipement minimum.

C'est un recueil qui contient une grande variété d'informations, facile à consulter et qui, d'un coup d'œil, permet au praticien de détecter l'essentiel du sujet traité. Ces informations sont sélectionnées en tenant compte de la fréquence des urgences que l'on retrouve surtout en Afrique. La grande majorité des thèmes d'une façon générale est traitée en une page. Ne soyez pas étonnés de ne pas retrouver ici certains thèmes sur lesquels d'autres auteurs ont déjà insisté.

La première partie qui fait la particularité de cet ouvrage, concerne un certain nombre de techniques qui sont pour la plupart des gestes « salvateurs ». Ils permettent de traiter (massage cardiaque externe, choc électrique, techniques d'intubation et d'extubation, de ventilation, de trachéotomie, de lavage gastrique etc.), de poser le diagnostic, de soulager (techniques de ponction-drainage pleural, de ponction-lavage du péritoine, de ponction lombaire etc.), et de surveiller le patient (technique de mesure de la PVC, de la capnographie). La prise des voies veineuses profondes et périphériques constituent aussi une étape importante.

Toutes ces techniques, dans le cadre de l'urgence, doivent se réaliser avec une asepsie rigoureuse. Ce sont des notions simples, des gestes utiles et indispensables qui doivent être pratiqués avec une grande maîtrise. Les textes de description sont courts et étayés parfois par une iconographie (schémas, dessins, photos), permettant de mieux comprendre les différents gestes à pratiquer.

La deuxième partie de cet ouvrage traite des conduites pratiques à tenir. Elles constituent la majeure partie de l'ouvrage. Les textes débutent par des rappels succincts surtout sur les signes cliniques et paracliniques, et parfois sur les étiologies ; ils sont rédigés dans un style simple, clair, presque télégraphique, en tenant compte de la priorité des actes effectués selon un ordre croissant. Les noms des médicaments utilisés sont donnés soit sous forme de dénomination commune internationale (DCI), soit sous forme commerciale (de spécialités), forme fréquemment utilisée dans nos contrées. Les textes se terminent par « ce qu'il ne faut pas faire » pour ne pas aggraver l'urgence : c'est-à-dire, éviter les pièges et les erreurs de prise en charge.

La troisième partie porte sur des manœuvres de disciplines diverses que l'on peut utiliser d'une part, dans un but diagnostic (manœuvre de barré, recherche de signes, méningés, de Lasègue, de Phalen, de Romberg, de Sellick, de Thompson.etc.) et d'autre part, dans un but thérapeutique (manœuvres de Heimlich et de Nelaton) ; ces quelques manœuvres retenues, sont celles que l'on a jugé utiles dans le cadre de l'urgence.

La quatrième partie décrit certains scores (Glasgow, Mallampati, Apgar, Cusham etc.), rappelle quelques classifications (Altemeier, ASA, NYHA), quelques « aide-mémoire » portant sur des notions de base (produits de remplissage, régimes etc.) et enfin les éléments de surveillance.

A la fin du document, nous avons pensé être utiles aux lecteurs en mettant à leur disposition un lexique, non exhaustif, des affections « à noms propres ». Bien entendu, il ne pouvait être question dans le cadre de cet ouvrage de répertorier intégralement les innombrables syndromes, affections et maladies. Il s'agit d'établir un index alphabétique sommaire des dénominations patronymiques les plus couramment utilisées.

Nous pensons que ce guide de pratique journalière, conçu par des praticiens pour des praticiens, sera utile pour les nombreux lecteurs qui le consulteront.

Sécurité et efficacité de l'anesthésie péribulbaire réalisée par un médecin anesthésiste au cours de la chirurgie de la cataracte dans le service d'ophtalmologie du CHU de Treichville

2012-07-01T20:09:00Z

Auteur correspondant : narcisse_boua chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Etudier la faisabilité et la sécurité de l'anesthésie péribulbaire réalisée par un médecin anesthésiste pour une chirurgie de la cataracte au CHU de Treichville.
Patients et méthode : Il s'agissait d'une étude prospective et descriptive concernant 60 patients opérés pour cataracte. Pour chaque patient, une anesthésie peribulbaiepéribulbaire a été réalisée par le même médecin anesthésiste par double injections percutanées inférolatérale et superonasale d'une solution de 8 ml comprenant 50% de bupivacaïne 0,5 % et 50% de lidocaïne à 2 %. La ponction était suivie d'une compression extrinsèque du globe oculaire pendant 10 à 20 minutes. Les paramètres étudiés étaient les données épidémiologiques, les antécédents des patients, l'analgésie post injection, per et post opératoire, l'akinésie, les complications, la satisfaction du patients et des chirurgiens.
Résultats : L'âge moyen était de 69 ans (extrêmes 27 et 81 ans) et le sex-ratio de 0,94. Trente sept patients étaient ASA II et 23 ASA I. Après ponction, l'akinésie était totale chez 81,6 % et subtotale chez 6,7 % des patients. Elle s'installait en 11 minutes en moyenne avec des extrêmes de 6 et 25 minutes. L'EVS moyen après injection était de 2 ± 0,87. Six complications ont été notées dont 5 chémosis (8,3 %) et une bradycardie (1,7 %). Une issue du vitré a été noté en per-opératoire. Tous les patients étaient satisfaits à la fin de l'intervention. Le chirurgien était satisfait pour 88.3 % des patients opérés. Le temps opératoire moyen était de 27±3 minutes (extrêmes 22 et 33 minutes).
Conclusion : l'anesthésie peribulbaiepéribulbaire réalisée par un médecin anesthésiste pour une chirurgie de la cataracte au CHU de Treichville est sure et satisfaisante.
Mots clés : médecin anesthésiste – anesthésie péribulbaire - cataracte – akinésie – analgésie

Summary

Objective : To investigate the feasibility and safetyofperibulbar anesthesiaperformed byan anesthesiologistforcataract surgery at Treichville teaching hospital.
Patients and methods : It was aprospective descriptive studyon60 patientsoperated for cataract. For each patient, peribulbar anesthesia was performed by the same anesthetist by percutaneous inferolateral and superonasale injections with 8 ml of mixed anesthetic solution (50% of bupivacaine 0.5% and 50% of lidocaine2%). The puncture was followed by an extrinsic compression during 10 to 20 minutes. The studied parameters were epidemiological data, analgesia post injection, per and post-operative akinesia, complications, satisfaction of patients and surgeons.
Results:The mean agewas 69years (range27 to81 years) andsex ratioof 0.94.Thirty-sevenpatientswereASAIIand 23ASAI. After puncture, akinesia was complete in 81.6% and subtotal for 6.7% of patients. The mean time of akinesia was 11 minutes (range 6 to 25 minutes). The SVS means after injection was 2 ± 0.87. Six complications were noted including 5 chemosis (8.3%) and one bradycardia (1.7%). A case of intraoperative complications was noted. All patients were satisfied at the end of the intervention. The surgeon was satisfied for 88.3% of patients. Mean operative time was 27 ± 3 minutes, with extremes of 22 and 33 minutes.
Conclusion : Peribulbaranesthesiaperformed byananesthesiologistforcataract surgeryat Treichville' teaching hospitalis safe andsatisfactory.
Key words : anesthetist-cataract-peribulbar-akinesia-analgesia

Introduction

La cataracte est la première cause de cécité dans le Tiers monde. Elle est responsable de près de 40% des 37 millions de malvoyants dans le monde. C'est une cécité réversible et 97% des opérés récupèrent une acuité visuelle supérieure à 3/10, en l'absence de lésion du segment postérieur. Il s'agit donc d'un problème de santé publique majeur dans ces pays. Le traitement est connu et son application n'est limitée que par les problèmes de coût, d'approvisionnement en consommables et de ressources humaines [1].
Plusieurs techniques d'anesthésie locorégionale permettent de pratiquer la chirurgie de la cataracte dont l'anesthésie péribulbaire réactualisée par Davis et Mandel en 1986 [2]. Cette technique procurerait une excellente analgésie et une akinésie des globes oculaires. Dans notre milieu elle est généralement pratiquée par le médecin ophtalmologiste, contrairement aux pays occidentaux où elle est du ressort du médecin anesthésiste [3,4]. Le but de notre étude était d'apprécier la faisabilité et la sécurité de l'anesthésie péribulbaire réalisée par un médecin anesthésiste au cours de la chirurgie de la cataracte dans le service d'ophtalmologie du CHU de Treichville.

Patients et méthode

Il s'agit d'une étude prospective descriptive portant sur les patients admis pour une chirurgie de la cataracte au bloc opératoire du service d'ophtalmologie du CHU de Treichville durant la période de Novembre 2008 à Avril 2009. Ont été inclus tous les patients devant être opérés sous anesthésie péribulbaire après consultation de l'ophtalmologiste et du médecin anesthésiste. Les patients pour lesquels une anesthésie générale ou rétrobulbaire était nécessaire n'ont pas été retenus pour l'étude. Tous les patients ont été opérés par le même chirurgien. La technique chirurgicale a été l'extraction extracapsulaire manuelle avec implantation en chambre postérieure sous anesthésie locale péribulbaire. L'anesthésie était réalisée par le même médecin anesthésiste. Elle a consisté en deux injections percutanées, une inférolatérale et une superonasale d'une solution anesthésiqueavec une aiguille de 23 gauges et 30 mm de longueur ou d'une aiguille de 25 gauges et 32 mm de longueur. L'acte était associé ou non à une sédation au propofol. La solution anesthésique se composait d'un mélange de bupivacaine 0,5 %) et de chlorhydrate de lidocaïne à 2 % sans conservateur) à une proportion de 50 % chacune au volume de 8 ml. La sédation était pratiquée pour faciliter la ponction et minimiser son désagrément pour le patient. La dose moyenne de Propofol administrée était de 0,5 mg/Kg. La ponction était suivie d'une compression extrinsèque du globe à l'aide « d'un poids » de 200 grammes pendant une période de 10 à 20 minutes pour permettre une diffusion harmonieuse du produit anesthésique.
Les données épidémiologiques et les antécédents des patients ainsi que l'analgésie post injection et per opératoire évaluée par l'échelle verbale simple (EVS) ont été notées sur une fiche d'enquête anonyme. Sur cette échelle, la douleur est évaluée selon son intensité de 0 à 4 ; les scores élevés traduisent une douleur de plus en plus intense. La satisfaction du chirurgien et des patients ainsi que les complications liées à l'anesthésie péribulbaire ont été aussi mentionnées. La satisfaction était cotée de 1 à 10 selon le niveau de confort, d'analgésie et d'akinésie peropératoire et était satisfaisante pour une note supérieure à 7. L'analyse statistique était faite avec le logiciel EPI Info 2000. Les moyennes ont été comparées par un test t de Student.

Résultats

La population d'étude était composée de 31 femmes (51,7 %) et de 29 hommes. L'âge moyen était 69 ans avec (extrêmes 27 et 81 ans). Trente-trois patients soit 55,1 % avaient plus de 65 ans. Les patients qui n'avaient pas d'antécédents médicaux représentaient 38,3% de l'effectif. Vingt-quatre patients (40 %) étaient hypertendus. L'association hypertension artérielle (HTA) et diabète a été retrouvée chez 15 % des patients. Trente-sept patients (61,7 %) étaient de classe ASA II et 23 patients de classe ASA I. La moitié des patients à bénéficié d'une sédation au propofol avant l'injection des produits anesthésiques. L'akinésie était totale chez 81,6 % des patients, subtotale chez 6,7 % et partielle chez 11,7 % d'entre eux. Le délai moyen d'obtention de cette akinésie était de 11 minutes (extrêmes 6 et 25 minutes). L'évaluation de la douleur juste après l'injection par l'EVS a noté un score moyen de 2 ± 0,87 qui correspondait à une douleur modérée. Cinq patients (8,3 %) ont présenté une douleur intense de score 4. Il n'y avait pas de différence significative concernant cette douleur entre les patients ayant reçu une sédation et ceux qui n'en avaient pas reçu (p = 0,55). Six patients ont présenté une complication dont 5 cas de chémosis (8,3 %) et un cas de bradycardie (1,7 %) juste après l'injection des drogues anesthésiques, traitéparl'administration d'atropine

Un cas de complication chirurgicale peropératoire à type d'issue du vitré a été noté.Cinquante-neuf patients soit 98,3 % n'ont présenté aucune complication peropératoire. Tous les patients étaient satisfaits à la fin de l'intervention. Le chirurgien était satisfait pour 88.3 % des patients opérés et non satisfait de l'akinésie pour 11.7 % d'entre eux. Le temps opératoire moyen était de 27±3 minutes (extrêmes de 22 et 33 minutes). Deux patients ont présenté des douleurs postopératoires de score 2 chacun à des délais postopératoires respectifs de 30 minutes et 2 heures

Discussions

L'anesthésie péribulbaire réalisée par un médecin anesthésiste pour la chirurgie de la cataracte est sure et sans danger pour nos patients. Ce constat explique le fait que cette technique soit largement réalisée dans les pays occidentaux par les médecins anesthésistes et non par le chirurgien ophtalmologue [4,5]. Elle est généralement associée à une sédation afin d'améliorer le confort du patient et de réduire l'anxiété selon Clausel et al [6]. Dans notre étude, la sédation était surtout pratiquée chez les patients très anxieux, et qui présentaient une pression artérielle élevée le matin de l'intervention. Le propofol a été préféré, comme dans la majorité des travaux, en raison de sa cinétique (délai d'action courte et brève durée d'action) et de l'absence d'effet secondaire à type d'hypoventilation, d'hypoxie, et d'hypotension artérielle à faible dose. Aucun patient n'a présenté ni mouvements anormaux ni agitation après administration du propofol à faible dose comme rapporté dans la littérature [3].
Nous avions opté pour la technique à deux injections, l'une inféro-latérale et l'autre en supéro- nasale. Cette technique reste celle du consensus. Elle permettrait une grande diffusion des drogues anesthésiques à l'ensemble de l'orbite [7]. Elle fait place de plus en plus à d'autres variantes dont l'injection unique. Le site préférentiel de cette injection unique est soit inféro-latéral soit dans le canthus médial [8,9]. Le volume d'anesthésique local nécessaire n'est pas parfaitement déterminé. La plupart des auteurs recommande un petit volume afin de limiter la toxicité musculaire de l'anesthésique locale et l'augmentation de la pression intraoculaire dont la stabilité est importante chez les personnes atteintes d'hypertension artérielle [5, 8,10]. Ce petit volume permet également d'obtenir une anesthésie suffisante et satisfaisante selon l'équipe chirurgicale. En effet, dans notre étude une akinésie
Totale était obtenue chez 81,6 % des patients avec un volume de 8 ml après un délai de 11 minutes. Clausel et al [6] obtenaient une Akinésie de 94 % dans un délai de 10 minutes avec un volume d'injection de 5,4±0,9 ml. Hendrick et al[8] avec un volume fixe de 6,65 ml obtenaient une akinésie à 74,1% semblable à notre étude. Les différences observées pourraient provenir essentiellement des produits anesthésiques utilisés. Les anesthésiques locaux de type amide (lidocaïne, prilocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne et ropivacaïne) sont régulièrement utilisés seuls ou en association. Le mélange bupivacaïne 0,5%/lidocaïne 2% très utilisé dans notre établissement est progressivement remplacé ailleurs par l'association mépivacaïne 2% / ropivacaïne 0,75% ou mépivacaïne 2% / levobupivacaïne 0,5%. Ces associations d'agents anesthésiques de cinétique différente permettent d'accélérer l'installation de l'anesthésie et d'avoir une durée d'action prolongée. Elles assurent une anesthésie d'une durée moyenne de 90 minutes et une analgésie postopératoire d'environ 4 heures [3,7].
Aucune complication liée à la ponction ou à l'utilisation des anesthésiques locaux n'a été constatée au cours de cette étude. Une revue de la littérature permet de noter la survenue possible de fistule artério-veineuse, d'une issue du vitré et surtout d'une anesthésie du tronc cérébral. Cette dernière complication, quoique rare, justifie à elle seule la nécessité de l'implication des anesthésistes réanimateurs dans la réalisation de l'anesthésie locorégionale en ophtalmologie. En outre, l'intervention des anesthésistes permettrait de réduire considérablement les délais entre les interventions et donc de pouvoir prendre en charge un nombre plus important de patients qui attendent depuis des années. Cependant ceux-ci devraient au préalable bénéficier d'une solide formation et disposer du matériel nécessaire à la prise en charge des complications. [10,11].
La douleur induite par la ponction était négligeable au cours de cette étude. Comme Smith et al. [12], nous notons aussi l'absence d'influence de la sédation sur cette douleur per opératoire qui est celle généralement retenue par le patient. L'impact de cette douleur semble également contrebalancé par la qualité de l'analgésie postopératoire, ce qui contribue à la satisfaction des patients.

Conclusion

L'anesthésie péribulbaire réalisée par l'anesthésiste au CHU de Treichville offre une akinésie et une anesthésie satisfaisante pour la chirurgie de la cataracte, sans complication majeure. Elle n'entraîne pas de douleur insupportable qu'elle soit précédée ou non d'une sédation au propofol.
Elle permet la prise en charge d'un plus grand nombre de patients et une gestion plus correcte d'éventuelle complication grave.

Reférences

1. Rotchford AP, Rotchford KM, Mthethwa LP, Johnson GJ. Reasons for poor cataract surgery uptake : a qualitative study in rural South Africa. Trop Med Int Health, 2002 ; 7 : 288-92.
2. Davis DB, Mandel MR. Peribulbar anesthesia. A review of technique and complications Ophthalmo Clin North Am 1990 ; 3 : 101-10.
3. Haberer J.P Anesthésie en ophtalmologie In Gautier-Lafaye, Muller A, Gaertner E : Anesthésie locorégionale et traitement de la douleur, Masson, Paris, 2009 ; p122-42.
4. Gemma M, Gioia L, Dedola E, Basta B, Bianchi I, Fasce F, Beretta L.. Anesthesiologist intervention during cataract surgery under topical or peribulbar anesthesia : a propensity model comparison. Eur J Ophthalmol. 2010 ; 20 : 687-93.
5. Chandradeva K, Nangalia V, Hugkulstone CE.Role of the anaesthetist during cataract surgery under local anaesthesia in the UK : a national survey. Br J Anaesth. 2010 ; 104 : 577-81.
6. Clausel H, Touffe L, Havaux M, Lamard M, Savean J, Cochener B, Arvieux AC, Gueret G. Anesthésie
péribulbaire : efficacité d'une seule injection et d'un volume d'anesthésiques locaux limité. J.fr ophtalmol. 2008 ; 31 : 781-785.
7. Ripart J, Nouvellon E, Ben Babaali M.Anesthésie en ophtalmologie Conférences d'actualisation Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR. 2002, p. 323-43.
8. Hendrick SW, Roseenberg MK, Lebenbom-Mansour MH. Efficacy and safety of single injection peribulbar block performed by anesthesiologists prior to cataract surgery. J Clin Anesth, 1997 ; 9 : 285-8.
9. Ripart J, Metge L, Frat-Pradal D, et al. Medial canthus single injection episcleral (Sub-Tenon) anesthesia computer topography imaging. Anesth Anal 1998
10. To EW, Chan DT. Arteriovenous fistula induced by a peribulbar nerve block. J Cataract Refract Surg, 2000 ; 26 : 1235-8.
11. Boret H, Petit D, Ledantec P, Benefice S. Anesthésie du tronc cérébral après anesthésie péribulbaire. Ann fr anesth reanim. 2002 ; 21 : 725-27.
12. Smith R. Cataract extraction without retrobulbar injection. Br J Ophtalmol, 1990 ; 205 : 107.

Noyades accidentelles : analyse de 59 cas au CHU de Treichville

2012-01-13T22:55:00Z

Résumé

Introduction : la noyade est une urgence médicale mettant en jeu le pronostic vital et/ ou fonctionnel

Objectifs : Décrire et analyser le profil épidémiologique, clinique et évolutif des noyés au CHU de Treichville.

Patients et méthode : Il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée dans le service d'Anesthésie Réanimation du CHU (Abidjan), de janvier 2004 à décembre 2010. Elle concernait tous les patients admis pour noyade accidentelle. Les patients décédés à l'arrivée dans le service ont été exclus. Lescaractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives ont été analysées

Résultats : Sur 64 dossiers recensés durant la période d'enquête, 59 ont été retenus. L'âge moyen des patients était de 14,4 ± 1,2 ans(extrêmes 2 et 35ans). Quatre-vingt-huit pourcent des patients avaient moins de 20 ans. La noyade avait eu lieu en mer (n= 38), en lagune (n=13), en eau stagnante usée (n=5) et en piscine (n=3). On notait 45 (76%) patients de sexe masculin et 14 (24%) de sexe féminin, soit un sex-ratio de 3,21. La prise en charge initiale a été faite par les secouristes de la plage dans 83,05% des cas avant le transfert des patients en réanimation. Le tableau clinique a été dominé par la dyspnée dans 83,05% des cas (n=49). La radiographie pulmonaire a mis en évidence des opacités nodulaires diffuses (81,35%). La gazométrie artérielle a montré une hypoxémie et une hypercapnie dans 54,23% des cas. Les cinq décès (8,47%) observés étaient dus aux lésions associées (traumatisme crânien, traumatisme du thorax) et à la survenue d'un Syndrome de détresse respiratoire aiguë. La durée moyenne d'hospitalisation était de 1,4 ± 1,3 jour.

Conclusion : La noyade accidentelle est fréquente, le pronostic est conditionné par une prise en charge pré hospitalière précoce par des équipes de secours.

Mots clés : Noyade - Dyspnée- OAP- Hypoxémie - Urgences

Summary 

Introduction : Drowning is a life-threatening and medical urgency.
Objectives : To describe and analyze the epidemiological, clinical and evolutionary profile of drowned persons of the teaching hospital of Treichville (CHU de Treichville).

Patients and methods : This retrospective study was carried out in the intensive care unit of the teaching hospital of Treichville (Abidjan), from January 2004- to December 2010. It involved all the patients admitted to the hospital for accidental drowning. Those who died as soon as they got to the hospital were not concerned. The following data were analyzed : the epidemiological, clinical and developmental characteristics.

Results : During the investigation period, only 59 cases, out of the 64 identified cases, have been selected. The average age of the patients was 14.4 ± 1.2 years with extremes going from 2 to 35 years. Eighty-eight percent of patients were under 20 years. The drowning happened at sea (n = 38), lagoon (n = 13), in stagnant waste water (n = 5) and in swimming pools (n = 3). 

We noted 45 (76%) males and 14 (24%) females, a sex ratio of 3.21. They were given first Aid by the beach rescuers in 83.05% of cases before their transfer to hospital in intensive care. The clinical picture was dominated by dyspnea in 83.05% of cases (n = 49). The chest x- ray showed diffuse nodular opacities (81.35%). The arterial gasometry showed hypoxemia and hypercapnia in 54.23% of cases. The five deaths (8.47%) observed were due to associated injuries (head injury, chest trauma) and acute respiratory distress syndrome. The average term of hospitalization was 1.4 ± 1.3 days. Conclusion : Accidental drowning is frequent ; prognosis is determined by the first-Aid people are given by rescue teams before bringing them to hospital.

Keywords : Drowning - Dyspnea-OAP-Hypoxemia - Emergencies

Introduction

La noyade est une irruption de liquide dans l'arbre respiratoire, générant un syndrome asphyxique [1,2]. Elle serait responsable de 1800 décès par an en France [3]. Elle représentait la 2ème cause de mortalité par accident chez les patients âgés de 1 à 19 ans aux USA après les accidents de la route [4]. La noyade pose un problème de santé publique en termes de mortalité et de morbidité [2]. L'absence de données statistiques chez nous, nous a emmené à réaliser ce travail. Les buts étaient de décrire le profil épidémiologique, clinique et évolutif après traitement des patients admis pour noyade accidentelle en Réanimation polyvalente du CHU de Treichville (Abidjan).

Patients et méthode

Ce travail rétrospectif descriptif et analytique a porté sur les dossiers des patients admis dans le service d'Anesthésie Réanimation du Centre Hospitalier et Universitaire (CHU) de Treichville, de Janvier 2004 à décembre 2010. Ont été inclus tous les patients victimes d'unenoyade accidentelle. Ceux décédés à l'arrivée étaient exclus. Les paramètres analysés ont été : les caractéristiques épidémiologiques, les données cliniques et évolutives. Les données ont été collectées sous la base d'une fiche d'enquête individuelle.La saisie des données a été faite et analysées à l'aide de logiciel EPI Info, les paramètres sont exprimés en moyenne ± déviation standard (DS).

Résultats

Cinquante-neuf (59) dossiers ont été colligés dans le service durant la période de l'étude. La répartition en fonction de l'âge de ces patients a été présentée sur la figure 1.

Figure 1

L'âge des victimes des noyades accidentelles

L'âge moyen des patients était de 14,4 ± 1,2 an avec des extrêmes allant de 2 à 35 ans. Les patients de moins de 20 ans représentaient 88,13% de l'effectif, avec un pic entre 10 et 20 ans (66,1%). On notait 45 sujets de sexe masculin (76,27%) et 14 de sexe féminin (23,72%), soit un sex-ratio de 3,21.La noyade avait eu lieu, en mer (64,40%), en lagune (22,03%), en eau stagnante usée (8,47%) et en piscine (5,08%). La prise en charge pré hospitalière a été faite par les secouristes de la plage (83,05%). Le transfert des patients en réanimation a été assuré par les sapeurs-pompiers (n=39), le SAMU (Service d'Aide Médical d'Urgences) (n=2) ou par un conducteur particulier (n=18).Le tableau clinique était dominé par la dyspnée (n=49), l'angoisse (n=49), les frissons (n= 10), l'arrêt cardiorespiratoire (n=6), et une hypothermie à 35°C (n=59). Les signes de gravité et la prise en charge hospitalière ont été résumés dans le tableau I.

Tableau 1

les éléments de prise en charge en fonction du stade de gravité

n= effectif %= Pourcentage

Tous les patients ont été réchauffés et surveillés au plus de 24 heures. Les lésions associées étaient : un traumatisme crânien (n=2), une fracture de côte associée à une contusion pulmonaire (n=1) compliquée d'un SDRA (Syndrome de détresse respiratoire aigüe) et une fracture du membre supérieur (n=5). La radiographie pulmonaire et la gazométrie ont mis en évidence respectivement des opacités nodulaires diffuses (n=48 ; 81,35%), une hypoxémie (une saturation située entre 90 et 96%) et une hypercapnie (PaC02 > 35 mmHg) (n=32 ; 54,23%). Quarante-sept (47) patients ont été guéris, 9 autres ont été transférés dans les services suivants : en neurologie médicale (n=2), en traumatologie (n=5) et en chirurgie pédiatrique (n=2). La noyade a été mortelle lors de certaines activités et n'impliquait que des hommes : trois décès au cours d'un voyage par le fleuve, 1 lors d'un bain dans la mer et 1 enfant de 3 ans dans une piscine privée abandonnée. La durée moyenne de séjour était de 1,4 ± 1,3 jour.

Discussions

La noyade a été trois fois plus fréquente dans le sexe masculin. Cette prédominance masculine a été rapportée par la plupart des auteurs en Thaïlande [5], aux Etats Unis [6] et en France [2, 13, 9]. La pratique d'activités à risque chez les hommes telles que : la pêche, le travail de matelot sur des petits engins de transport maritime, lagunaire et fluvial, la pratique des sports aquatiques au cours des sorties détentes, expliquaient les lésions associées. Ces lésions étaient représentées par les fractures de côtes, les traumatismes crâniens et les fractures de membres dans cette population prédominante.L'accident avait eu lieu en eau de mer pour la majorité chez des adolescents dont l'âge se situait entre 10 et 20 ans. Ailleurs [4, 5], on note une prédominance des patients dont l'âge varie entre 6 mois et 13 ans [5], et un pic situé entre 0 et 4 ans [7,14], avec un taux qui augmente de 0,4% par année dans cette même tranche d'âge [12]. Aux USA et en Europe, il s'agissait des nourrissons à cause de la fréquence élevée de piscines privées et de baignoires [9]. Ses lieux de baignade en nombre très important, ne respectaient pas les normes de protections requises, telles que la pose de clôtures et de palissades, exposant non seulement la vie des enfants [11, 10], avec décès [15, 14], mais également constituerait un facteur de risque environnemental qui favoriserait la survenue d'accident par noyade [7].La majorité des patients ont été reçu à un stade moins grave (stade 1 et 2), donc dans un état clinique satisfaisant, et cela grâce à la précocité d'intervention des secouristes. Cette précocité est due au faite qu'il existe des maîtres-nageurs formés à la prise en charge des noyés. Ses secouristes sont aidés par les sapeurs-pompiers et également par le SAMU. Les autres victimes sont noyées soit à des heures où la baignade n'était pas surveillée, soit en eau douce où il n'existait pratiquement pas de maîtres-nageurs sauveteurs. Ce qui explique le stade avancé (stade 3 et 4) dans lequel ceux-ci ont été reçu. Ailleurs ce taux est bas (35%) [5], parce que la majorité des patients provenait des piscines privées et n'impliquait que les enfants, où il n'y a ni sauveteurs, ni parents à proximité. Environ 8,47 décès pour 100 patients ont été relevés au cours de cette étude, ses décès étaient le plus souvent liés aux lésions associées et au délai le plus souvent long de prise en charge. Il s'agissait d'un accident survenu à la suite d'une forte tornade de pluie, avec projection des occupants sur le rebord de la barque. Ses lésions comme les traumatismes crâniens, du rachis et de côtes constituaient des causes importantes de mortalité et de morbidité au cours des noyades [16]. En France ce taux de mortalité restait élevé (38%) [9] et impliquait que des enfants noyés dans une baignoire ou dans des piscines privées, où les parents étaient pratiquement absents. Ses enfants constituaient plus de la moitié de sa population.

Conclusion

La noyade est un accident grave, fréquent chez le sujet jeune. Elle nécessite des manœuvres de réanimation précoces par des équipes de secours. Les mesures préventives efficaces telles que les campagnes de sensibilisation, permettront de réduire la mortalité.

Références

Ronchi L, Gautron M. Noyade in Kamran-Samii, Anesthésie Réanimation chirurgicale. 2ème édition Flammarion. P 1666-1670.
L'Her E, Moriconi M, Bouquin V, Boles JM. Noyade In Réanimation médicale. Masson, Paris, 2001, P. 1543-1548.
Shaw KN, Briede CA, Submersion injuries : Drowning and near-drowning. Emerg Med Clin N Amer 1989, 7 : 355-370.
Brenner RA, Trumble AC, Smith GS, Kessler EP, Overpeck MD. Where children drown, United States, 1995. Pediatrics. 2001 ; 108(1):85-9.
Susiva C, Boonrong T. Near-drowning in pediatric Respiratory Intensive care unit, Siriraj Hospital. J. Med Assoc Thai. 2005 ; 88 (8) : S44-7.
Hwang V, Shofer FS, Durbin DR,Baren JM. Prevalence of traumatic injuries in drowning and near drowning in children and adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 ; 157(1):50-3.
Browne ML, Lewis-Michl El, Stark AD. Unitentional drownings among New York State residents, 1988-1994. Public Health Rep. 2003 ; 118(5) : 448-58.
Ermanel C, Ricard C, Bertrand Thélot, Surveillance épidémiologique des noyades accidentelles en France au cours de l'été 2003. Institut Veille Sanitaire. BEH N°10. Mars 2004
Maurin C, Labourel H, Ladwig M, Menthonnex E. Unintentionnal drowning in fresh water. Presse Med. 2006, 35(6) : 936-40.
Thompson DC, Rivara FP. Pool fencing for preventing drowning in children.Cochrane Database Syst Rev. 2000 ;( 2):CD001047.
Villers D. Hypothérmies accidentelles de l'adulte. In Réanimation Médicale, Masson ed, Paris 2003, pp 1535-1539.
Edmond Karen M, Attia John R, D'Este A Catherine, Condon John T. Childhood injuries : Drowning and near-drowning inNorthern Territory children. MJA 2001 ; 175 : 605-608.
Ermanel C, Ricard C, Bertrand Thélot, Surveillance épidémiologique des noyades accidentelles en France au cours de l'été 2004. Urgence Pratique 2005 ; 69 : 49-52
Joseph MM, King WD, Epidemiology of hospitalization for near-drowning. South Med J. 1998 ; 91(3) : 253-5
Pitt WR, Balanda KP. Childhood drowning and near-drowning in Brisbane : the contribution of domestic pools. Med J Aust. 1991 ; 154(10) : 661-5.
Giustini M, Ade P, Taggi F, Funari E. Accidents in recreational waters. Ann Ist Super Sanita. 2003 ; 39(1):69-76.

Les traumatismes par accidents chez les enfants admis au service des urgences de l'hôpital général de référence de N'Djamena (Tchad)

2012-01-13T19:32:00Z

Résumé :

Objectifs : Identifier les accidents les plus fréquents chez les enfants admis au Service des Urgences de l'Hôpital Général de Référence Nationale (HGRN) de N'Djamena et les circonstances de leur survenue.

Type d'étude : Etude prospective sur une période de 12 semaines d'activité au Service des Urgences de l'HGRN.

Méthodes : Tous les enfants admis pour urgence traumatologique ont été étudiés.Les cas de suicide, d'agression et de maltraitance ont été exclus.

Résultats : Parmi les 1890 enfants admis pour urgence médico-chirurgicale, 323 (17,09%) l'ont été pour un accident. L'âge moyen des enfants accidentés a été de 7,5 ans (7 jours et 15 ans) et un sex-ratio de 1,64. La tranche d'âge de 0 à 5 ans (46,74%), a été la plus concernée. L'accident était survenu souvent à domicile (44,58%), beaucoup plus les jours ouvrables avec des pic de fréquence le mardi, entre 7 heures et 9 heures (29,72%), et entre 16 heures et 18 heures (27,9%). Les accidents de la voie publique (39,01%) ont été les plus fréquents. Les autres types d'accidents ont été : les intoxications (13,93%), les brûlures (11,45%), les chutes d'une hauteur ou dans un puits (9,90%), les morsures de serpents, lesgriffures et les piqûres d'insectes (8,97%) et les corps étrangers (4,95%). Les lésions observées étaient des plaies (59,75%), des fractures d'os long ? (14,86%), des contusions ou des hématomes (6,19%) et des corps étrangers (19,19%). Le siège des lésions isolées, retrouvées chez 264 enfants (81,73%), était : la tête (30,65%), l'abdomen (19,19%), les membres supérieurs (18,27%), les membres inférieurs (11,46%) et le thorax (2,17%). Les enfants qui ont présenté des lésions à plusieurs endroits du corps ont été au nombre de 59 (8,27%). Concernant la prise en charge, dans 21,67% des cas, les premiers soins ont été administrés sur le lieu de l'accident. Le traitement initial était conduit par les parents (7,74%), par les professionnels de la santé (9,29%) et par les tradi-praticiens (4,64%). Dans 41,17% des cas, le délai de prise en charge après l'accident a été inférieur à 1 heure et dans 6,50% il a été supérieur à 24 heures. 20,43% des enfants ont été hospitalisés. Le taux de mortalité globale a été de 4,95%.

Conclusion :les accidents domestiques et ceux de la voie publique sont les plus fréquents chez les enfants. Une action de prévention plus accrue est indispensable.

Mots clés : traumatismes, accidents, enfants, épidémiologie

Summary :

Objectives : To identify the types of accidents common among children admitted to the Accident and Emergency Department of Hospital General Reference National N'djamena (HGRN) and the circumstances of their occurrence.

Type of study : Prospective studies over a period of 12 weeks of activity of the Department of Emergency HGRN.
Patients : Children aged 0-15 years treated in emergency following an accident. Methods : All children admitted to emergency medico chirurgical were identified. A detailed allowed collecting data in each child admitted following an accident. The cases of suicide, fights, aggression and abuse were excluded from the study.

Results : Among the 1890 children admitted for emergency medico chirurgical, 323 (17%, 09%) had an accident. The average age of injured children was 7.5 years with the extremes of 7 days and 15 years. The predominance was male with a sex ratio of 1.64. The age group 0 to 5 years (46.74%) was most concerned. The accident occurred frequently at home (44.58%), many more days with a peak frequency on Tuesday, between 7 AM and 9 AM (29.72%), and between 4 PM and 6 PM (27, 9%). The accidents from the public road (39.01%) were the most frequent. Other types of accidents were : poisonings (13.93%), burns (11.45%), falling from a height or in a well (9.90%), bites, scratches and bites (8.97%) and foreign (4.95%). The lesions were a type of wounds (59.75%), fractures (14.86%), contusions or haematomas (6.19%) and a type of pain, scratches or foreign bodies (19, 19%). The headquarters of isolated lesions, found in 264 children (81.73%), was the head (30.65%), abdomen (19.19%), upper limbs (18.27%), lower members (11.46%) and chest (2.17%). Children who have had injuries to several parts of the body were a total of 59 (18.27%). In 21.67% of cases, first aid facts were on the scene : 7.74% by parents, 9.29% by health professionals and 4.64% by traditional practicians. In 41.17% of cases, the period of care after the accident was less than an hour and a 6.50% higher than it was 12 PM. 20.43% of children were hospitalized. The mortality rate was 2.47%.

 Conclusion : This study showed a significant number of domestic accidents and incidence of accidents on the highway among children, encouraged to conduct information campaigns of education and parents to better monitor children and make them less dangerous environment. The prevention campaigns frequent road toward the public and strengthening security measures in places frequented by children, are also necessary.

 Keywords : accidents, children, epidemiology, N'djamena, Chad

Introduction

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l'accident est « un événement indépendant de la volonté humaine, provoqué par une force extérieure, agissant rapidement et se manifestant par un dommage corporel ou mental ». Cette définition est incomplète, car elle élimine les accidents qui ne provoquent pas de lésions tels que : « les presqu'accidents » où l'accident est évité sans aucun dommage alors que les conditions pour sa survenue ont été réunies et les incidents qui surviennent quotidiennement, représentant des situations dangereuses et qui se terminent par un dommage si minime qu'il est très vite oublié (l'enfant se pince les doigts dans une porte où se fait une petite blessure avec un objet tranchant par exemple) [1, 2]. Or ces deux dernières catégories d'accidents sont intéressantes à considérer dans la mesure où elles ont une valeur éducative peut être aussi grande que les accidents réels. Leur connaissance est pourtant difficile, puisqu'elles ne donnent habituellement lieu, à aucune consultation [1, 2]. L'accident est une pathologie dramatique et concerne tous les âges, notamment l'enfant qui se définit comme, tout être humain dont l'âge est compris entre 0 à 15 ans. La gravité et la difficulté de la prise en charge de ces accidents sont la source d'une morbidité et d'une mortalité élevées dans les pays en voie de développement [3].Le personnel du Service des Urgences de l'Hôpital Général de Référence Nationale (HGRN) accueille tous les jours les traumatismes chez les enfants.

L'objectif général est de décrire les aspects épidémiologiques des accidents chez l'enfant de 0 à 15 ans reçus au Service des urgences de l'HGRN de N'Djamena.

Les objectifs spécifiques :
– Déterminer la fréquence des accidents chez les enfants de 0 à 15 ans ;
– Déterminer les tranches d'âges les plus touchées ;
– Déterminer les conditions socio-économiques des parents ;
– Déterminer les circonstances de survenue de l'accident ;
– Identifier les types d'accidents fréquemment rencontrés chez l'enfant ;
– Apprécier la prise en charge thérapeutique des accidents chez l'enfant.

Méthode

Il s'agissait d'une étude prospective de 3 mois allant du 15 février au 15 mai 2006. Elle a porté sur les enfants traumatisés par les accidents d'origines diverses, admis au service des urgences. Les patients âgés de 0 à 15 ans victimes d'accident reçus au service des urgences de l'HGRN ont été inclus dans l'étude. Ont été exclus de l'étude tous les patients âgés de plus de 15 ans, tous les patients victimes d'accident de travail, d'agression physique ou qui ont tenté un suicide et tous les enfants qui ont eu un traumatisme obstétrical.

Résultats

Fréquence,âge et sexe

Sur une période de 3 mois, 1890 enfants ont été reçus en consultation d'urgence pédiatrique pour des pathologies diverses. 323 enfants ont été admis pour traumatisme suite à un accident. La fréquence des accidents chez l'enfant a représenté 17.08% de consultation d'urgence pédiatrique.L'âge moyen des patients a été de 7,5 ans avec des extrêmes de 7 jours et 15 ans. La tranche d'âge la plus représentée a été celle de 0 à 5 ans avec une fréquence de 46.74%.Il a été noté une prédominance masculine dans toutes les tranches d'âges. L'accident a été l'apanage du garçon car, 201 enfants, soit 62.22% du collectif des enfants étaient de sexe masculin. Le sex- ratio a été de 1,64.

Les conditions socio-économiques des parents

La fratrie

L'étude a permis de constater que 49,22% des enfants ont eu leur accident dans les familles dont le nombre d'enfants est compris entre 2 à 4 enfants et que 43, 34% d'enfants ont eu leur accident dans les familles où il y a plus de 5 enfants ou plus dans 43.34%. 7,43% d'enfants ont été dans les familles qui ont 1 seul enfant.

Prise en charge des patients

Les premiers soins effectués avant l'admission à l'hôpital

Les premiers soins ont été effectués chez 7,74% d'enfants par les parents, chez 9,29% par les professionnels de la santé et chez 4,64% par les tradi-praticiens. Chez 78,32% d'enfants, aucun premier soin n'a été faitavant l'admission à l'hôpital. Les premiers soins administrés par les parents ont été surtout : donner du lait à boire ou introduire deux doigts dans l'oropharynx pour provoquer le vomissement en cas d'intoxication et répandre les œufs frais ou de la pâte dentifrice sur les lésions en cas de brûlure.Les tra-thérapeutes ont souvent administré les mêmes soins que les parents dans les mêmes situations pathologiques ; mais en plus de ces gestes, ils ont fait quelques réductions de fractures accompagnées d'immobilisation avec des baguettes de bois. Deux cas de gangrènes par ischémie ayant abouti à des amputions ont été notés au cours de l'étude. En cas de brûlure, leur traitement à consister à répandre un mélange fait de bouse et de poils de lièvre sur les lésions. Cette pratique a été toujours responsable d'infections graves en cas de brûlure. Un cas de tétanos a été observé durant la période d'étude

Le délai entre la survenue de l'accident et le début de la prise en charge à l'hôpital

Dans 41,17% des cas, le délai entre la survenue de l'accident et le début du traitement a été inférieur ou égal à 1 heure. Dans 80,80% ce délai a été inférieur ou égal à 3 heures alors que dans 6,50% des cas, ce délai a été supérieur à 24 heures

Le traitement reçu au service des urgences

Les traumatismes par accidents qui constituent les pathologies d'urgence, ont été répartis, dans cette étude en pathologies médicales accidentelles d'urgence, en pathologies chirurgicales accidentelles d'urgence et en pathologies médico-chirurgicales accidentelles d'urgence.

Les pathologies médicales accidentelles d'urgence

Les traumatismes par accident qui ont nécessité un traitement médical en urgence ont été surtout :
– les traumatismes crâniens isolés 7 cas dont 3 cas comas ;
– les intoxications médicamenteuses (18 cas d'intoxications aux sirops (antitussifs et antibiotiques) et 5 cas de comprimés pour adulte de nature inconnue) ;
– les intoxications au pétrole (16 cas) ;les piqûres de scorpions (2 cas) ;
– et les piqûres d'abeilles (3 cas).

Les pathologies chirurgicales accidentelles d'urgence

Des 323 enfants admis au service des urgences pour traumatisme suite à un accident, il y a eu 273 enfants, soit 84,52% qui ont eu des lésions ayant nécessité une prise charge chirurgicale. Les lésions traitées chirurgicalement ont été essentiellement :les plaies traumatiques uniques ou multiples, (113 cas) ; les hématomes (6 cas) ; les contusions (12 cas) ; les fractures des membres (43 cas) ; les factures de côtes (5 cas), dont 1 cas d'hémothorax ; les entorses (4 cas) ; les luxations (3 cas) ; les polytraumatismes (3 cas dont 2 cas de comas) ;les corps étrangers au niveau de l'oropharynx, de l'estomac et des intestins (16 cas) ; les morsures par les chiens (6 cas) ; les morsures par les chats (11 cas) ; les griffures de chats (5 cas) ; et les piqûres par un clou (2 cas).

Les pathologies accidentelles médico-chirurgicales d'urgence

Il s'est agi essentiellement :de brûlures (37 cas) dont 10 cas de brûlure graves, et d'intoxications à la paraphénylène diamine dont ont été victimes 6 enfants. L'intoxication à la paraphénylène diamine est uneurgence absolue, surtout, quand le malade est admis à l'hôpital avec un tableau clinique fait d'œdème cervico-facial dur, une macroglossie, une dyspnéeSévère et une oligurie. À ce stade, la sanction thérapeutique est la trachéotomie de sauvetage pour éviter la mort par asphyxie et une perfusion abondante de solutés tels que le sérum salé isotonique et le ringer lactate pour éviter une insuffisance rénale aiguë.

Devenir des patients après les premiers soins au service des urgences

Après les premiers soins au service des urgences, les enfants ont été orientés dans les différents services en fonction de leur pathologie et de l'évolution de leur état clinique. 245 enfants, soit 75,85% ont été autorisés à rentrer à domicile après les premiers soins, 66 enfants, soit 20,43% ont été hospitalisés : 28 enfants en Réanimation, 32 en traumato-orthopédie et 6 en Pédiatrie ; et 12 enfants, soit 3,72% ont été orientés en ORL, en ophtalmologie et en odonto-stomatologie, pour être traités en ambulatoire. Au cours de cette étude il y a eu au total 16 décès : 4 cas de décès au service des urgences, 3 cas en traumato-orthopédie, 2 cas en Pédiatrie et 7 cas en Réanimation. Ainsi, le taux de mortalité globale a été de 4,95%.

La profession des pères et des mères

Les pères étaient surtout des vendeurs et des tailleurs (43,57%), les fonctionnaires (22,91%) et les hommes en tenue (12,69%). Les mères
étaient quant à elles en majorité des ménagères (77,4%).

Circonstances de survenue de l'accident

L'accident est survenu dans 44,58% à domicile, 26,63% aux abords immédiats du domicile, 25.70% dans la rue et 3,10% dans les autres lieux.Les accidents se sont produits beaucoup plus les jours ouvrables du lundi à samedi avec une fréquence moyenne de 15,22% pour chacun des 6 jours ouvrables de la semaine. La fréquence des accidents chez l'enfant le dimanche qui est un jour non ouvrable a été de 8,67%. L'étude a montré que la fréquence des accidents le mardi (20,74%), a été très élevée par rapport à la fréquence moyenne pour les 6 jours ouvrables de la semaine. L'accident est survenu dans 90,71% des cas, pendant la journée, avec deux pics de fréquence entre 7 heures et 9 heures dans 29,72% des cas, et entre 16 heures et 18 heures, dans 27,86% des cas.
Des 323 accidents retrouvés chez les enfants dans cette étude, il y a eu 126 AVP et 197 accidents de la vie courante (accidents domestiques, accidents de loisirs, accidents de jeux et des sports…), soit respectivement 39,01% et 60,99% des accidents chez l'enfant. En considérant l'ensemble de ces accidents retrouvés, ils ont été par ordre de fréquences décroissantes : l'AVP (39,01%), les intoxications (13,93%), les jeux, les sports et les loisirs (11,76%), les brûlures (11,46%), les chutes dans les puits ou d'une hauteur (9,91%), les morsures ou griffures d'animaux et piqûres (8,98%) et les corps étrangers (4,95%) (Tableau I).

Si on considère les accidents de la vie courante tous seuls, ceux qui ont été trouvés au service des urgences de l'HGRN ont été surtout : les intoxications surtout ingestions de médicaments, de pétrole et de la paraphénylène diamine (22,84%), les jeux, les sports et les loisirs (19,29%), les brûlures (18,78%), les chutes (16,25%), les morsures ou griffures d'animaux et les piqûres (14,72%) et les corps étrangers (8,12%). Les enfants âgés de 0 à 5 ans ont été victimes de tous les types d'accidents. La tranche d'âge de 6 à 10 ans a été surtout victime des AVP, des chutes et des morsures ou griffures d'animaux domestiques. Enfin, la tranche d'âge de 11 à 15 ans a été surtout victime des AVP et des accidents de jeux, des sports et de loisirs. L'AVP a concerné toutes les tranches d'âge. En dehors des AVP et des accidents de loisirs, des sports et de jeux où la totalité des accidents se sont produits dans la rue et aux abords immédiats du domicile, le reste des accidents chez l'enfant s'est produit dans la majeure partie des cas à domicile dans 44,58%. Dans la majorité des cas 50,46% (163/323) l'accident est causé par une tierce personne. L'environnement matériel immédiat est intervenu dans 33.43% (108/323) des cas. Les accidents provoqués par les enfants eux-mêmes ont été retrouvés dans 16,10% des cas.

La clinique

Les différentes lésions rencontrées chez les enfants accidentés ont été : les plaies chez 59,75 des enfants, les fractures des membres chez 14,86% d'enfants, les contusions et/ou hématomes chez 6,19 % d'enfants et les autres lésions de natures diverses ont été retrouvées chez 19,19% d'enfants. Quand il s'est agi de lésions uniques (moins de 2 lésions), le siège des lésions a été dominé par la tête chez 30,65% d'enfants avec 15,59% d'enfants ayant eu la lésion au niveau du visage et 14,86% au niveau du cuir chevelu, et/ou du crâne ou de son contenu. Parmi les lésions de la tête, les cas de traumatismes crâniens avec trouble de la conscience à l'admission au service des urgences étaient au nombre de 26 dont 17 ont été dus aux AVP. Les cas de comas avec score de Glasgow inférieur ou égal à 8 ont été au nombre de 7 : 4 cas de traumatismes crânien isolés et 3 cas de polytraumatismes. Les autres lésions isolées ont siégé par ordre de fréquence décroissante à l'abdomen chez 19,19% d'enfants, à un membre supérieur chez 18,27% d'enfants, à un membre inférieur chez 11,46% d'enfants et au thorax chez 2,17% d'enfants. Deux ou plusieurs lésions qui ont siégé à des parties différentes du corps ont été considérées comme des. Ces lésions de sièges multiples ont été retrouvées chez 18,27% d'enfants.

Discussions

Fréquence, âge et sexe

L'accident chez l'enfant a été un motif fréquent de consultation au Service des Urgences de l'HGRN, car il a représenté 17% des admissions pour urgence pédiatrique médicales et chirurgicales confondues. 323 enfants ont été admis pour pathologies accidentelles. Ce qui représentait une fréquence de et une moyenne de 3 enfants accidentés par jour.Ces résultats sont comparables à ceux de Klouche et coll. [4], à Alger qui ont trouvé que les admissions pour traumatisme accidentel chez l'enfant représentaient 15.8% des entrées totales à l'hôpital Daïra d'Hussein Dey. Gaudeuille et coll. [5], à Bangui ont trouvé une fréquence inférieure de 3,75% des urgences pour adultes et enfants.Le traumatisme accidentel chez l'enfant constitue à N'Djamena un problème de santé publique majeure, parce que la moyenne de 3 victimes par jour, ne représente qu'une partie visible l'iceberg, car il existe de nombreux cas de traumatismes chez les enfants qui ne sont pas acheminés au Service des Urgences de l'HGRN. Certains enfants victimes d'accidents ont été soignés dans d'autres structures sanitaires de la ville ou sont restés tout chez eux parce que les lésions étaient jugées minimes. Au Tchad où il est répandu dans la population que les rebouteux traitent mieux fractures que les médecins, un nombre assez important d'enfants ayant été facturés a dû être traité par ces rebouteux. De nombreux cas d'amputation chez les enfants-suite aux traitements de fractures par les rebouteux souvent constatés en témoignent. De plus, il existe de traumatismes graves qui se sont soldés par les décès (cas de noyade et autres accidents) sur le lieu de l'accident et qui n'étaient pas arrivés au service des urgences. Dans ces cas les corps sont inhumés sans être présentés à la morgue de l'hôpital.La tranche d'âge de 0 à 5 ans, touchée dans une proportion de 46.74%, a été la plus concernée par les accidents. Plusieurs auteurs ont fait le même constat. Klouche et coll. [4], à Alger, Gaudeuille et coll. [5], à Bangui, et KA S. A. et coll. [6], à Dakar, ont obtenu respectivement 58.3%, 36% et42% des cas pour la tranche d'âge de 0 à 5 ans qui était la plus touchée. L'étude a montré que tous les types d'accidents concernaient cette tranche d'âge.Les traumatismes par accidents sont une pathologie fréquente chez l'enfant âgé de 0 à 5 ans. Le manque de surveillance des enfants dans cette tranche d'âge serait la cause principale selon tous les auteurs. Comme les enfants ne connaissent pas ce qui est dangereux pour eux, il est important d'assurer leur surveillance attentive permanente. La construction des garderies devra être une des solutions à envisager.Dans cette étude, 201 enfants victimes d'accidents étaient de sexe masculin, soit une fréquence de 62,22% et un sex-ratio de 1,64. Klouche et coll. [4], ont obtenu une prédominance masculine similaire de 62,9% et un sex-ratio de 1,7. Fabien Lo Re et coll. [7], en Nouvelle Calédonie ont aussi obtenu un sex-ratio de 1,6. La prédominance masculine est classiquement retrouvée dans toutes les études faites sur les accidents chez les enfants. Cela pourrait s'expliquer par le fait que le garçon est généralement plus agité, plus agressif et plus brutal par rapport à la fille.

Les conditions socio-économiques des parents 49,23% des enfants traumatisés par accident ont appartenu à des familles qui ont 2, 3 ou 4 enfants et 43.34% des enfants ont appartenu à des familles qui ont un nombre d'enfants supérieur ou égal à 5. Ces résultats sont superposables à ceux trouvés par Gaudeuille et coll. [5], qui ont été de 48,8% d'enfants traumatisés accidentellement dans les familles qui ont eu un nombre d'enfants compris entre 2 à 4 enfants et 42.1% des enfants traumatisés dans celles qui ont eu un nombre d'enfant supérieur à 5.Klouche et coll. [4] ont obtenu des chiffres différents mais allant dans le même sens avec une fréquence de 63,87% d'enfants traumatisés par accident dans les familles qui ont eu 2, 3 ou 4 enfants et 18% dans les familles ayant un nombre d'enfant supérieur à 5. On pourrait dire que dans les familles où il y a plus d'un enfant, il y a plus de risque d'accident pour les enfants. Cela pourrait s'expliquer par des jeux dangereux auxquels les enfants se livrent quand ils vivent souvent nombreux dans les familles où il n'y a pas de surveillance rigoureuse.Dans cette étude, il a été trouvé que 77,4% des mères ont été des ménagères sans profession fixe, et se livrent à a débrouillardise, et que 66,48% des pères ont été des personnes qui exercent des activités permanentes (fonctionnaires, commerçants et couturiers). KA S. A. et coll. [6], à Dakar, ont obtenu un résultat semblable avec 74% des mères sans profession alors que 67% des pères ont été des fonctionnaires, des ouvriers et des commerçants. De même Klouche et coll. [4], ont trouvé dans leur étude 87.6% de mères sans profession et 64.5% de pères employés, ouvriers qualifiés et commerçants.Les mères sans profession n'ont souvent personne pour surveiller les enfants aux heures où elles vont au marché et où elles s'occupent des travaux domestiques. Ce qui expose les enfants au risque d'accident. Le fait que les pères qui travaillent ne sont pas à la maison pour surveiller les enfants au moment où les mères font les travaux domestiques,augmente le risque d'accident surtout chez les enfants âgé de 0 à 5 ans dont la plus part ne va pas à l'école. Le niveau de vie bas de beaucoup de couples, qui ne leur permet pas d'avoir de moyens pour payer une personne qui surveille les enfants en leur absence, expose ceux-ci aux accidents fréquents. La création des crèches et des garderies publiques pourra faire diminuer la fréquence des accidents dans cette tranche d'âge.

Les circonstances de l'accident

L'étude a montré une fréquence élevée de traumatismes par accidents à domicile (44,53%), Cette fréquence élevée de traumatismes par accidents à domicile est superposable aux résultats trouvés par KA S. A.et coll. [6], et par gaudeuille et coll. [5], qui ont été respectivement 43,60% et 45%. L'étude menée par Klouche et coll. [4], a permis d'obtenir une fréquence de 34,6% d'accidents domestiques, inférieure à celle trouvée dans cette étude. Du fait d'un environnement souvent dangereux à domicile(tables et chaises mal rangées, puits non protégés, médicaments mal gardés, l'eau chaude laissée à la cuisine…), presque toutes les études ont montré que le domicile constitue un lieu dangereux pour l'enfant si l'organisation et la surveillance sont défaillantes au niveau de la famille. En France, l'accident survient dans la majeure partie des cas à domicile, surtout à la cuisine [8]. Si en France c'est l'ignorance et la curiosité qui, amènent les enfants à se faire brûler à la cuisine, cette étude a montré que l'enfant tchadien est brûlé à la cuisine pour les mêmes raisons, mais aussi parce qu'il est souvent à côté de sa mère quand celle-ci allume la lampe contenant du pétrole très explosif qui est en réalité, un mélange de pétrole et d'essence, acheté sur le marché de la contre bande. Il pourrait être brûlé parce que quand il a faim, il va tout le temps à la cuisine pour voir si ce qu'on prépare à manger est près. Très souvent certaines femmes laissent à la cuisine, l'eau chaude au feu sans faire attention aux mouvements des enfants dans la cuisine.Les abords immédiats du domicile (26,63%.), ont constitué le deuxième lieu où se sont produits les accidents parce que les enfants se livrent aux jeux et font les loisirs dans les espaces ou les rues, situés généralement près de leur domicile. Cela, àcause du manque des aires de jeux et des espaces réservés pour les loisirs dans la ville.Il a été trouvé dans cette étude que beaucoup d'accidents se sont produis les jours ouvrables, du lundi à samedi (une fréquence moyenne de 15,22% pour chacun des 6 jours ouvrables de la semaine), et que moins d'accidents (8,67% des cas) se sont produis le dimanche qui est un jour non ouvrable. Le même constat a été fait par Gaudeuille et coll. [5], et par KA et coll. [6], qui ont enregistré un nombre moindre d'accidents pendant le jour non ouvrable, respectivement 7 ,3% et 6,6% d'accidents. Klouche et coll. [4],,, ont trouvé une fréquence de 15.7 % d'accident le dimanche qui n'est pas un jour ouvrable en Algérie.Le nombre d'accidents très inférieur le dimanche, s'explique par le fait que pendant ce jour, les parents sont à la maison, ce qui leur permet de mieux surveiller les enfants.Dans cette étude, les accidents se sont produits plus dans la journée entre 7 heures et 18 heures dans 90,71% des cas. Klouche et coll. [4], à Alger, KA S. A.et coll. [6], à Dakar et Messadi et coll. [9], à Tunis, ont obtenu les fréquences d'accidents pendant la journée, respectives de 91%, 87 % et 85% proches de celle trouvée dans cette étude. Ce taux d'accident élevé durant la journée montre que les activités de l'enfant se font surtout le jour. Deux pics de fréquence ont été notés dans la journée pendant cette étude : entre 7 heures à 9 heures où il y a eu 29,72% d'accidents et entre 16 heures à 18 heures où il y a eu 27,86% d'accidents. La fréquence élevée des accidents chez l'enfant entre 7 heures et 9 heures s'expliquerait par le fait qu'à cette période de la matinée, les enfants vont à l'école, souvent sans un accompagnateur, et peuvent être victimes d'AVP. C'est aussi à cette période de la matinée que les mères, en majorité ménagères sans profession dans cette étude, vont au marché, laissant les enfants sans surveillance le plus souvent. La fréquence élevée d'accidents entre 16 heures à 18 heures correspond aux heures où les enfants se livrent à des jeux, à des loisirs et à des sports qui sont parfois dangereux. Cette étude a montré que l'enfant a été impliqué dans son propre accident dans 16% des cas, une tierce personne dans 50.46% des cas et l'environnement immédiat dans 33.44%.KA S. A. et coll. [6], ont obtenu de résultats similaires. Dans leur travail l'enfant a été impliqué dans son propre accident dans 18.3%, une tierce personne dans 48% et l'environnement immédiat dans 33.7% des cas. kloucheet coll. [4], ont trouvé dans leur étude un résultat très différent. Pour ces auteurs, l'enfant a été impliqué dans son propre accident dans 70.4% des cas, l'environnement matériel dans 17.3% et unetierce personne dans 12.4% des cas.La fréquence élevée des accidents impliquant une tierce personne à N'djamena pourrait s'expliquer par le fait que les AVP ont été les premières causes de traumatismes accidentels chez l'enfant.

Types d'accident

Il y a eu 126 AVP et 197 accidents de la vie courante, soit respectivement 39,01% et 60,99% des accidents chez l'enfant au service des urgences.

Si on considère tous les types d'accidents, les plus fréquents ont été par ordre d'importance : l'AVP, les intoxications, les accidents de jeux, des sports et de loisirs, les brûlures, les chutes, dans les proportions respectives de 39,01%, 13,93% et 11,76%, kloucheet coll. [4], ont trouvé que les chutes représentaient l'accident le plus fréquent suivi des brûlures et des AVP dans des proportions respectives de 44.9%, 18.5% et 18,3%.La fréquence élevée des AVP dans l'étude menée à N'Djamena s'expliquerait par le fait que, très souvent, les usagers de la route se comportent comme si le code de la route n'existe pas au Tchad. Chacun circule comme il veut, ce qui et à l'origine de beaucoup d'accidents. La plus part des conducteurs de véhicule n'ont pas de permis de conduire, et de ce fait, ne font pas attention aux enfants qui ne savent pas généralement traverser la route. Aussi, le fait que les enfants jouent le football dans les rues aux abords immédiats de leur domicile, est cause parfois d'accidents. Pour diminuer la fréquence des AVP, tout un programme d'éducation pour la sécurité routière pour les enfants doit être mis en place dans les écoles maternelles, les écoles primaires, les lycées et les collèges, car l'étude a montré que toutes les tranches d'âge étaient concernées par les AVP. Les campagnes d'information en direction des parents, pour que les enfants soient bien accompagnés à l'école. Au niveau de la police, le contrôle de la circulation routière doit être efficace. . Les autorités municipales ont donc l‘obligation de construire les espaces de jeux pour les enfants.Pour les accidents de la vie courante, la fréquence (60,99% des accidents chez l'enfant), a été plus élevée que celle des AVP dans cette étude. Les plus fréquents ont été les intoxications (22,84%), les jeux, les sports et les loisirs (19,29%), les brûlures (18,78%) et les chutes (16,25%). KA S. A.et coll. [6], ont trouvé que les chutes représentaient les accidents les plus fréquents suivi des intoxications et des brûlures respectivement dans 19.2%, 18.5% et 16.0%.gaudeuille et coll. [5], en Centrafrique, ont trouvé que l'accident le plus fréquent chez l'enfant est la brûlure suivi des intoxications dans de 38.5%, 34.4% des cas. La différence entre les résultats des différentes études serait due aux habitudes de vie et au comportement des populations dans lesquelles les études ont été faites. Selon tous les auteurs, la plupart des accidents chez l'enfant surviennent en l'absence des parents. Les campagnes pour que des mesures de prévention efficaces soient menées dans la population doivent être faites vigoureusement.Les intoxications qui ont été le 2ème type d'accidents rencontrés ici. Elles ont représentés 13,93% de tous les accidents rencontrés chez les enfants et 22,84% des accidents de la vie courante. Les produits souvent rencontrés ont été : les médicaments et le pétrole qui sont toujours malgardés par les parents. Mais l'intoxication accidentelle chez l'enfant qui devient de plus en plus préoccupante à N'Djamena, parce qu'elle est très mortelle, a été l'intoxication à la paraphénylène diamine. Sur 6 enfants intoxiqués à ce produit qui est utilisé par les mères pour les tatouages, 2 étaient décédés. Les campagnes contre l'utilisation de ce produit très toxique que beaucoup de jeunes femmes utilisent à des fins d'autolyse aujourd'hui, doivent s'intensifier. A côté des accidents de loisirs, de jeux et des sports qui ont été fréquents après les intoxications, mais qui posent moins de problèmes dans la prise en charge, il y a eu les brûlures et les chutes qui sont une préoccupation permanente. Les chutes dans les puits sont assez fréquentes, car le réseau d'adduction d'eau de N'Djamena est limité au centre de la ville, laissant la population des zones périphériques creuser des puits mal protégés dans lesquels tombent très souvent les enfants.

Les lésions traumatiques

Les lésions sont dominées par les plaies avec une fréquence de 59.75% suivi des fractures dans 14.86%. Gaudeuilleet coll.[5], ontobtenu presque les mêmes fréquences avec respectivement 58% des cas de plaies et 13.7% de cas de fractures. Les résultats trouvés ici sont légèrement différents de ceux de Klouche et coll. [4], qui ont trouvé une fréquence de 53,6% pour les plaies, suivi des contusions (12,5%) et des fractures (5,4%). Dans cette étude, les principaux sièges des lésions ont été la tête et les membres qui ont été atteints dans les mêmes proportions respectives de 30% et 29,70% des cas. Le même constat a été fait par kloucheet coll.etgaudeuille coll., qui ont trouvé respectivement 33,6% et 36% pour la tête, et 34,2% et 27% pour les membres [4, 5]. Tous les auteurs estiment que la fréquence élevée des lésions au niveau de la tête est due au fait que le centre de gravité de l'enfant, est haut situé, et qu'au moindre déséquilibre, l'enfant tombe vers le sol. Aussi, les morsures ou griffures d'animaux domestiques et les piqûres (14,72% des accidents de vie courante dans cette étude), se produisent souvent au niveau de la tête. De plus, la plupart des agressions accidentelles se produisent au niveau de la tête du fait de la taille de l'enfant. Enfin, le siège des lésions a été la tête 41,2% des cas dans les AVP. Pour Gaudeuille et coll., le siège des lésions a été les membres dans 83.3% des cas les AVP [5].

Prise en charge thérapeutique

L'étude a montré que, les premiers gestes de soins sur le lieu de l'accident, n'ont pas été chez 78,33% des enfants accidentés. Ces premiers gestes de soins ont été effectués par les parents chez 7,74% d'enfants, par les professionnels de la santé chez 9.29% d'enfants et par les radi-thérapeutes chez 4,64% d'enfants.Fabien L. V et coll. [7], ont retrouvé dans leur étude que les parents ont effectué les premiers gestes sur le lieu de l'accident dans 57.2% des cas et le traitement n'a pas été effectué dans 20.1% des cas.Messadi et coll. [9], en Tunisie ont retrouvé que 57.2% des premiers gestes étaient effectués par les parents sur le lieu de l'accident.Le taux élevé des enfants accidentés qui n'ont reçu aucun traitement dans cette étude est dû au fait que la population n'est pas formée à N'Djamena pour connaître les premiers gestes à faire en cas d'accident. En cas de formation des parents, il faudra insister sur l'abandon des mauvais gestes tels que : donner du lait à boire ou introduire deux doigts dans l'oropharynx pour provoquer le vomissement en cas d'intoxication et répandre les œufs frais ou de la pâte dentifrice sur les lésions en cas de brûlure. Les tradi-thérapeutes qui traitent souvent les enfants d'une façon inadéquate (contention trop serrée des fractures créant souvent le syndrome de Wolkman, pansement des brûlures avec un mélange fait de bouse et de poils de lièvre entraînant l'infection et le tétanos parois, doivent également être formés. Dans 41.17% des cas, le délai entre la survenue de l'accident et le début du traitement à l'hôpital a été inférieur à 1 heure, dans 80,80% des cas ce délai a été inférieur à 3 heures alors que dans 6.50% des cas le délai de prise en charge après la survenue de l'accident a été supérieur à 24 heures. KLOUCHE et coll. [4], dans leur étude, ont retrouvé que dans 63.9% des cas le délai entre la survenue de l'accident et le début du traitement a été inférieur à 3 heures et que dans 16.1% des cas ce délai a été supérieur à 24 heures. Le fait que la majorité des patients ont été pris rapidement en charge s'explique par le fait que quand il s'agit d'un enfant accidenté les parents réalisent que c'est grave et qu'il faut aller rapidement à l'hôpital que N'Djamena n'est pas une très grande ville. . La présence d'un service d'aide médical d'urgence (SAMU) allait raccourcir davantage ce délai.Connaissant les types d'accidents et les tranches d'âge souvent concernées, il faudrait prendre des mesures de prévention efficaces et apprendre à la population, les gestes utiles à faire en urgence. Le réflexe condamnable bien connu des tchadien qui consiste à conduire un enfant fracturé chez le rebouteux avant de venir à l'hôpital en cas de complication (gangrène ayant conduit à l'amputation ou au décès), doit être efficacement combattu.

Evolution

75.85% des enfants victimes d'accident ont regagné le domicile après le traitement au service des urgences et 20.49% des enfants accidentés ont été hospitalisés dans cette étude. traoréet coll., à Bamako [10].ont trouvé que c'est 8.2% des enfants accidentés recensés dans les structures sanitaires de Bamako qui ont été hospitalisés.Kloucheet coll. [4], à Alger ont trouvé que c'est 7.1% des enfants accidentés qui ont été hospitalisés. Le nombre important d'enfants accidentés hospitalisés à N'Djamena, s'expliquerait par le nombre important des cas d'accidents graves notamment les AVP, les brûlures graves, les chutes dans les puits et les intoxications à la paraphénylène diamine qui sont des intoxications toujours très graves. Au cours de cette étude, il y a eu au total 16 décès, soit un taux de mortalité globale de 4,95%. La mortalité dans cette étude était surtout due aux AVP, aux brûlures et aux intoxications à la paraphénylène diamine. KA S. A.et coll. [6], à Dakar, ont trouvé un taux de mortalité supérieur à la nôtre de 6,8%. Dans leur étude les accidents les plus fréquents étaient les brûlures, suivis des AVP. Au Tchad, en 2003 une étude menée sur la mortalité pédiatrique en réanimation à l'HGRN de N'Djamena par Kaboro et coll [11], sur une période de 5 ans, a montré que les accidents chez les enfants ont représenté 53,22% des hospitalisations chez les enfants et le taux de mortalité était de 26.77% chez les enfants accidentés. Les accidents les plus fréquents étaient les brûlures, les accidents de la voie publique et les chutes dans les puits.

Conclusion

L'accident chez l'enfant a représenté 17,08% des consultations d'urgence pédiatrique au service des urgences de l'HGRN et a touché surtout les enfants de moins de 5 ans. Il y a eu un nombre important d'accidents domestiques et des cas fréquents d'AVP chez les enfants. Seule une prévention active pourrait contribuer de manière efficace à réduire la fréquence de ces accidents. Tous les établissements qui assurent la formation des enfants doivent enseigner un programme qui contiendra les règles basiques de la sécurité routière. Il faudra enseigner au grand public la conduite à tenir en cas d'accident pour diminuer la gravité initiale de l'accident. Il faudra mener des campagnes d'information et d'éducation en direction des parents afin qu'ils surveillent mieux leurs enfants et rendent moins dangereux leur environnement. Les campagnes fréquentes de prévention routière en direction du public et le renforcement des mesures de sécurité dans les lieux fréquentés par les enfants sont nécessaires.

Tableau 1

Répartition des patients selon le type d'accidents et selon la tranche d'âge (années)

Références

Roussey M. Accident et intoxication chez l'enfant. Revue santé Maghreb. 2002 ; vol. 41, 22 : 623-750
Suprano I., Ughetto F., Paut O. Accidents domestiques chez l'enfant2003 Elsevier SAS. Conférences d'actualisation 2003, p. 705-724.
Pascal G .R . Les accidents de l'enfant en France. Ed. Inserm, coll. question en santé publique, juin 2001 ; 201
Klouche, Atek, Larbi A. Accidents chez l'enfant à Alger. Rev. Santé Maghreb 2001 ; 64 : 617-71.
Gaudeuille A., Bobossi-Serengbe G., Kolouba J.M. ; Mandaba J.L. Epidémiologie des accidents chez l'enfant à Bangui (Centrafrique). Revue Méd. d'Afr. Noire, 2002 ; 49 : 557-560.
Ka S.A., Imbert P., Niang A., Barro M., Guyon P., Debonnej. M. Epidémiologie des accidents chez l'enfant à Dakar (Sénégal). Revue Méd. Afr. Noire, 2002 ; 62 : 328-344.
Fabien .L.V . Accident chez l'enfant en Nouvelle Calédonie. Thèse de médecine, Nouvelle Calédonie 1992 ; 93.
Cremer R., Mathieu-Nolf M. Epidémiologie des intoxications de l'enfant. arch. Ped., 2004 ; 11 : 677-79.
Messadi A., Bousselmi K., Khorbi A., Chelbi M., Ouelati S. Etude prospective de l'épidémiologie des brûlures de l'enfant, Annals of burns and fire disasters, Tunis 2004 ; 28 : 376-8.
Traore E. : Etude épidémiologique descriptive de la pathologie accidentelle des enfants dans le district de Bamako, Mali, en 1988. Thèse de médecine, Bamako, 1988 ; No45.
Kaboro M., Sile M., Ngariera R. La mortalité pédiatrique en réanimation à l'HGRN de N'Djamena (Tchad), J. Magh A. Réa 2004 ; 47 : 201 -205