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Intoxication aiguë par l'amitraze : A propos d'un cas enregistré au Centre hospitalier régional de Thiès

135 - Tchikangoua TN --> Tchikangoua TN , 242 - Ndiaye FB --> Ndiaye FB — 2012-07-01T20:20:00Z

Résumé

L'amitraze est un insecticide utilisé par les médecins vétérinaires pour le déparasitage de certains animaux. Nous rapportons ici le cas d'une intoxication aiguë par absorption accidentelle de ce produit chez un enfant de 2 ans. Le tableau clinique était marqué par des troubles de la conscience, une bradycardie, un myosis bilatéral serré et un encombrement bronchique. L'évolution était favorable après administration d'atropine et une oxygénation. Nous faisons ici une revue de la littérature en insistant sur la prise en charge de l'intoxication à ce produit.

Summary

Amitraz is an insecticide used by veterinarians for deworming certain animals. We report a case of acute poisoning by accidental ingestion of this product in a 2 year old. The clinical presentation was characterized by impaired consciousness, bradycardia, a fixed bilateral miosis and a bronchial obstruction by secretions. The outcome was favorable after administration of atropine and oxygenation. In this article, we review the literature focusing on the management of poisoning with this product.

Introduction

L'amitraze est un insecticide de la famille des formamidines. C'est un insecticide utilisé en médecine vétérinaire pour le traitement des ectoparasites de certains animaux agissant comme agoniste des récepteurs d'octopamine dans les synapses excitatrices du système nerveux central des insectes. Cette substance inhiberait la monoamine oxydase (MAO) mais elle possède surtout des propriétés alpha-2-adrénergiques chez les mammifères. Les cas d'intoxication chez l'animal sont très fréquents mais très peu de cas ont été rapportés chez l'homme. C'est un produit de plus en plus utilisé en Afrique.
L'objectif de cet article est d'informer les praticiens sur l'intoxication humaine à ce produit par une revue de la littérature.

Observation

Mr L.T, âgé de 2 ans, est reçu au service des urgences chirurgicales du centre hospitalier régional de Thiès pour troubles de la conscience survenus environ 30mn après l'ingestion accidentelle d'amitraze. C'est un enfant sans antécédents particuliers, issu d'une famille au niveau socio-économique moyen. Il aurait ingéré le contenu restant (quantité exacte non connue mais minime) d'une bouteille d'amitraze utilisé quelques heures plus tôt par son père pour le déparasitage de ses animaux. Après l'ingestion du produit, ses parents lui auraient administré du lait provoquant chez l'enfant un épisode de vomissements. L'enfant est par la suite conduit au service des urgences.Notons que le chiot qui était avec lui et qui a lapé le produit est décédé sur le champ. A l'admission environ 45mn après l'ingestion du produit, l'examen clinique retrouvait :
– des troubles de la conscience : score de Glasgow à 9(ouverture des yeux=2, Réponse verbale=2, Réponse motrice=5)
– un myosis bilatéral serré
– une polypnée superficielle, un battement des ailes du nez et des râles d'encombrement bronchiques diffus
– une bradycardie sinusale à 64battements par minute
– la glycémie capillaire était à 2,43g/l
Le patient a été hospitalisé aux services des urgences où il a été oxygéné et a reçu :
– deux bolus de 0.25mg d'atropine en l'espace de 5mn
– un bolus de 5mg de furosémide (Lasilis®)
Par la suite une radiographie du poumon a été faite et est revenue normale.Le reste de la prise en charge a consisté en une administration deranitidine, à une réhydratation avec du sérum salé isotoniquesous contrôle régulier de la glycémie capillaire.Sous ce traitement, l'évolution a été rapidement favorable. Une heure après l'admission, l'auscultation pulmonaire était normale.On notait une amélioration des troubles de la conscience avec un score de Glasgow à 14(il persistait une somnolence). L'alimentation débutait à J1. A J2 le score de Glasgow était à 15 et le myosis avait complètement disparu motivant la sortie du malade de l'hôpital.

Discussion

L'amitraze est un insecticide utilisé dans de nombreux de pays. Il est commercialisé depuis 1974 et les cas d'intoxication humaine ont une fréquence de plus en plus croissante ces quinze dernières années. Entre 1996 et 2004, la prévalence de ces intoxications était de 2% au département de pédiatrie de l'université de Yüzüncü Yıl. En Afrique, aucun cas d'intoxication humaine à l'amitraze n'a été rapporté entre 1983 et 2008. La première étude de cas africains a été publiée en 2011 et portait sur les cas enregistrés entre 2008 et 2009 en Afrique du Sud. L'intoxcication à ce produit est accidentelle surtout chez l'enfant. Cependant elle peut être volontaire lors des tentatives d'autolyse chez l'adulte [4, 5, 7]. En Turquie, deux cas ont été enregistrés suite à une exposition volontaire des enfants au produit par leurs parents pour traiter les poux de cheveux [1].L'amitraze est un antiparasitaire de la famille des formamidines, utilisé en médecine vétérinaire pour la protection contre la Varoa (parasitose des ruches
d'abeilles) et les ectoparasitoses des mammifères domestiques. On la retrouve sous la forme de collier antiparasitaire ou de solution à usage externe.L'amitraze est facilement absorbé par voie cutanée et digestive. Chez l'homme, il est peu métabolisé et est en majeure partie éliminé par voie urinaire sous forme inchangée. La demi-vie d'élimination sérique est de 4 heures.Les signes cliniques de l'intoxication aiguë chez l'homme sont dues à la stimulation des récepteurs aplha2-adrénergiques et à l'inhibition de la mono-amine-oxydase. Ils apparaissent le plus souvent 30mn à 2heures après l'ingestion du produit. La gravité est fonction de la quantité de produit absorbé et de la voie d'absorption qui peut être orale, dermique ou même intraveineuse [4,5]. Les signes cliniques et biologiques les plus fréquemment rencontrés sont les suivants :
– une dépression du système nerveux central et respiratoire
– une bradycardie, une hypotension artérielle, une hypothermie
un myosis ou une mydriase
– une hyperglycémie liée à la baisse de la stimulation de la sécrétion de l'insuline
– une augmentation modérée des transaminases
– des troubles digestifs : ralentissement de la motilité gastrique
Les troubles de la conscience restent les signes plus couramment rencontrés et sont présents chez presque tous les patients [2,3]. On peut aussi noter des vomissements qui seraient dus aux solvants hydrocarbonésprésents dans les solutions aqueuses d'amitraze[2, 7]. Ces vomissements peuvent être importants et entrainer un tableau d'inhalation bronchique qui aggrave le tableau de détresse respiratoire.

Conclusion

Bien que rare dans nos pays, l'intoxication à l'amitraze peut être grave. Elle doit être identifiée et traitée précocement par tout médecin. Malgré la gravité des signes cliniques, l'évolution est généralement favorable. Vue la fréquence des intoxications accidentelles chez l'enfant, une sensibilisation des usagers du produit à sa toxicité chez l'homme doit être envisagée

Références

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Transfusion homologue versus hémodilution normovolemique intentionnelle

2012-01-12T23:12:00Z

Résumé

Objectif : comparer la transfusion homologue à l'hémodilution normovolémique intentionnelle en chirurgie programmée

Patients et méthode : L'étude était prospective comparative multicentrique de juin 2003 à novembre 2004 dans les hôpitaux de Kati, Gabriel Touré et du Point G. Tous les patients d'âge supérieur ou égal à 5 ans bénéficiant d'une consultation pré anesthésique pour chirurgie programmée potentiellement hémorragique avec un taux d'hématocrite supérieur ou égal à 34 % et ayant donné leur consentement éclairé étaient inclus. Les patients étaient tirés au sort en deux groupes : le groupe 1 : transfusion homologue et le groupe 2 : hémodilution normovolémique intentionnelle (HDNI). Le test CHI 2 était utilisé avec un seuil de signification fixé à P < 0,05.

Résultats : échantillon de 155 patients des trois centres hospitalo-universitaires étaient colligés. La pression artérielle systolique en per opératoire dans le groupe hémodilution normovolémique intentionnelle était supérieure à celle du groupe transfusion homologue. Les suites post opératoires étaient simples dans les deux groupes.

Conclusion : L'hémodilution normovolémique peut constituer une alternative à la transfusionhomologue surtout pour les patients de rhésus négatif rare.

Mots clés : Transfusion autologue- Hémodilution normovolémique intentionnelle –Avantages

Abstract :

Aims : To compare homologous transfusion to deliberate normvolemic hemodilution in elective surgery

Patients and method : It was about a multicentric comparative and prospective study done in the teaching hospitals Kati, Gabriel Touré and Point G from jun 2003 to November 2004. All the patients have more than 5 years old and have benefited a preanesthesiologic consultation for an elective hemorrhagic surgery has hematocrit rate equal or more than 34%, should have agreed the study. Patients have been shared in 2 groups : group 1 : homologous transfusion and group 2 : deliberate normovolemic hemodilution. Data were analyzed with Epiinfo6.04 and capture with Microsoft windows 2003 and the significant threshold fixed at P < 0, 05.

Results : 155 patients of 3 teaching hospitals were gathered. Peroperative systolic arterial pression was higher in group 2 than in group 1. Post-operative out comes were simple in both groups.

Conclusion : It can be an option to homologous transfusion sprcialy for negative rhesus patients.

Keys-words : Homologous transfusion, deliberate normovolemic hemodilution, Advantages.

Auteur correspondant : Dr Samaké Broulaye Email : samakebroulaye chez yahoo.frRésumé :

Introduction

Le saignement per et post opératoire constitue un problème auquel est confronté le chirurgien et l'anesthésiste réanimateur. Ce saignement risque de compromettre le pronostic vital des patients opérés si aucune mesure adéquate n'est prise telle que la transfusion sanguine. La réalisation de cette transfusion est faite par deux modes : la transfusion homologue(TH) qui est le transfert du sang ou de l'une de ses composantes cellulaires d'un ou de plusieurs sujets appelés donneurs vers un sujet malade appelé receveur et la transfusion autologue qui est la transfusion à une personne de son propre sang, prélevé aussitôt ou stocké en vue d'une intervention chirurgicale. Aux USA où le développement des techniques d'épargne sanguine est le plus ancien, le nombre de centres pratiquant la transfusion sanguine autologue per opératoire est passé de 22 en 1975 à 1125 en 1988 (1). En France, de 1987 à 1988, ce nombre a augmenté de 13 % (2). Dans les pays en voie de développement (PVD) en général et l'Afrique en particulier, des cas sporadiques d'autotransfusion ont eu lieu (3, 4, 5, 6). Dans beaucoup de pays malgré les avantages liés à la transfusion autologue, elle a du mal à s'installer comme alternative à la transfusion homologue. L'une des techniques de la transfusion autologue est hémodilution normovolémique intentionnelle (HDNI). Sa réalisation pose des problèmes : de temps (7 ; 8), le principal argument avancé est qu'elle retarde l'acte chirurgical. L'obtention du taux d'hématocrite liée à la connaissance du taux exact ou le meilleur pour le patient reste difficile et le choix du soluté de substitution (où le maintien de la normo volémie impose la compensation isovolémique du sang soustrait par un substitut). Toutes ces notions posent la question des avantages et inconvénients de l'hémodilution nomovolémique intentionnelle. L'objectif de cette étude était de comparer la transfusion homologue et l'hémodilution normovolémique intentionnelle en chirurgie programmée.

Patients et méthode

L'étude était prospective comparative multicentrique. Elle s'était déroulée dans les trois centres hospitaliers universitaires de Kati, de Gabriel Touré et du Point G de juin 2003 à novembre 2004.Tous les patients d'âge supérieur ou égal à 5 ans bénéficiant d'une consultation pré anesthésique pour chirurgie programmée potentiellement hémorragique (chirurgie plastique, chirurgie orthopédique, fibrome, goitre, dystocies et adénome de la prostate), non porteur de pathologies (infectieuses en évolution, néoplasiques et cardiaques décompensées), avec un taux d'hématocrite supérieur ou égal à 34 % et ayant donné leur consentement éclairé étaient inclus. Les patients étaient inclus dès la consultation pré anesthésique et tirés au sort en deux groupes : le groupe 1 : transfusion homologue et le groupe 2 : hémodilution normovolémique intentionnelle (HDNI). Le volume de sang à prélever pour les patients du groupe HDNI était calculé selon la table d'HDNI (9). Il est prélevé juste avant l'entrée en salle d'intervention chirurgicale. Ces patients bénéficiaient de deux voies veineuses dont l'une pour le prélèvement et l'autre pour la perfusion du soluté de compensation. Le ringer lactate a constitué le soluté de compensation en raison de trois ou quatre fois le volume de sang à prélever. Le sang prélevé était gardé dans les poches de sang à la température ambiante du bloc jusqu'à la fin de l'intervention. Il était transfusé lorsque l'hématocrite était inférieur à 25 % et/ou la survenue des signes de décompensation de l'anémie. La transfusion se faisait par ordre inverse du prélèvement c'est-à-dire première poche prélevée transfusée en dernière. La transfusion était faite selon les principes de la transfusion homologue dans le groupe transfusion homologue. En préopératoire dans les deux groupes des prélèvements étaient effectués pour les tests du BW, HIV, Ag HBs, le dosage des réticulocytes et le contrôle de l'hématocrite. L'estimation de la perte sanguine en per opératoire se faisait à partir du sang recueilli dans l'aspirateur, du sang imbibé dans les compresses et les champs. Le contrôle de l'hématocrite était horaire en per opératoire associé à la surveillance clinique. A J1 et J7 postopératoire le contrôle de l'hématocrite était effectué associé à la surveillance clinique (conjonctives, respiration, vertige et palpitations). A J30 postopératoire des prélèvements étaient effectués pour la NFS, TCK, les tests : BW, HIV et le dosage des réticulocytes. Les suites opératoires sont évaluées à J7 et J30. Un questionnaire était administré à tous les patients. Il notait les variables suivantes : les données sociodémographiques, le diagnostic, l'hémodynamique, la taille, le poids, l'indice de masse corporelle (IMC). De même les différents taux d'hématocrite, le volume sanguin prélevé, le volume sanguin total du patient, les pertes sanguines per opératoires, la technique d'anesthésie, les suites opératoires, les résultats des tests, la quantité de sang transfusé, l'indice de masse corporelle et les différents signes cliniques présents étaient étudiés. Les paramètres suivants étaient comparés : la variation du taux d'hématocrite, les pertes sanguines per opératoires, les constantes hémodynamiques et les suites postopératoires. Les données étaient analysées avec le logiciel Epi info 6.04, la saisie à l'aide du logiciel Microsoft Windows 2003 et le seuil de signification fixé à P< 0,05. Pour un risque Alpha de 5%, un risque Bêta de 20% et une puissance de 80% ; le nombre minimum de malades nécessaire a été de 72 par bras avec N = n1+n2 = 144 et en considérant 5% de perdus de vue un échantillon de 148 sujets était nécessaire.

Résultats

Pendant la période d'étude, 155 patients des trois centres hospitalo-universitaires étaient colligés. La répartition était la suivante : Groupe 1 : transfusion homologue 73 patients, Groupe 2 : hémodilution normovolémique intentionnelle 82 patients. Les deux groupes étaient comparables par le sexe, le poids, la taille, l'indice de masse corporelle(IMC) l'ASA et l'âge avec un sexe radio de 1,21 en faveur des hommes, un poids moyen de 67,88 kg, une taille moyenne de 168,38 cm, un IMC de 23,77, les tranches d'âge 21 -40 ans et de 60 ans et plus étaient prédominant avec respectivement 24,50% et 32,90 %. Les diagnostics préopératoires ont été : le goitre avec 37,80% dans le groupe hémodilution normovolémique intentionnelle contre 20,60% dans le groupe transfusion homologue , adénome de prostate avec 23,20% dans le groupe hémodilution normovolémique contre 45,20% dans le groupe transfusion homologue, le fibrome utérin avec 15,80% dans le groupe hémodilution normovolémique contre 6,80% dans le groupe transfusion homologue, pathologies orthopédiques et traumatologiques avec 14,70% dans le groupe hémodilution normovolémique contre 17,80% dans le groupe transfusion homologue. Le taux de conversion de l'HDNI en transfusion homologue était de 17,4 % soit une concordance de 82,60 % entre prévision et réalisation et celui de la transfusion homologue en HDNI était de 1,2 %. Vingt-six pourcent des patients prévus pour l'hémodilution normovolémique intentionnelle n'avaient pu être prélevéet ont bénéficé alors d'une transfusion homologue. L'anesthésie générale était pratiquée dans 61% des interventions dans le groupe HDNVI et 39,70 % dans le groupe TH. La moyenne de pression artérielle systolique en per opératoire dans le groupe hémodilution normovolémique intentionnelle était supérieure à celle du groupe transfusion homologue (Tableau I).

La perte sanguine per opératoire dans le groupe hémodilution normovolémique était moins importante que le groupe transfusion homologue avec p = 0,197 (Tableau II).

Tableau 2

Répartition des patients en fonction des pertes sanguines en per opératoire

Les interventions ont duré entre 121 et 180 mn pour 12,20 % des cas dans le groupe HDNVI et 8,20 % dans le groupe TH. La quantité moyenne de sang transfusé était moins importante chez les sujets du groupe HDNI soit 189,02 ml contre 362,79 ml avec P = 0,088. L'hématocrite en postopératoire avait augmenté progressivement dans les deux groupes à J1, J7 et J30. Dans le groupe hémodilution normovolémique la quantité moyenne de sang prélevé par patient était de 584,756ml. Les suites post opératoires étaient simples dans les deux groupes dans 87,70% des cas à J7 post opératoire. A J30 postopératoire elles étaient simples dans 92,60% des cas pour le groupe hémodilution normovolémique contre 93% pour le groupe transfusion homologue.

Discussions

La détermination du volume sanguin à prélever a été faite à partir du poids, la taille, le sexe, et l'hématocrite grâce aux règles et abaques à hémodilution. Cette méthode est différente de celle de Roudergues [9] qui dit que le volume à prélever est de 7 ml/kg. Le Ringer lactate est utilisé comme substitut de solutés en raison de sa disponibilité dans notre structure et son coût moins élevé par rapport à l'albumine humaine qui est le substitut idéal. Les prélèvements ont été pratiqués avant l'induction anesthésique pour limiter les risques d'interférence avec les produits anesthésiques un moment pendant lequel d'autres auteurs pratiquent le prélèvement tel que Richard [10]. La pression artérielle systolique per opératoire a été plus importante dans le groupe HDNI que le groupe transfusion homologue. Cette différence est statistiquement significative avec p < 0,05. Ce résultat pourrait présager de l'utilisation de cette technique pour prévenir hypotension per opératoire. Le taux de conversion de l'HDNI en transfusion homologue a été de 17,4 % contre 1,2% de la TH à l'HDNI. La conversion de la transfusion homologue en HDNI est intervenue dans une situation où le patient n'a pas pu constituer son stock de sang avant l'intervention en raison de la rareté de son rhésus négatif d'où un avantage de l'HDNI pour ces situations. La perte sanguine per opératoire est plus importante dans le groupe transfusion homologue que le groupe HDNI. Cependant cette différence n'est pas statistiquement significative. Les suites post opératoires sont simples dans les deux groupes dans 87,70% des cas à J7 post opératoire. A J30 postopératoire elles sont simples dans 92,60% des cas pour le groupe hémodilution normovolémique contre 93% pour le groupe transfusion homologue avec p = 0,538.Ces résultats pourraient être liés à l'amélioration de la microcirculation induite par l'HDNI. La durée moyenne des interventions est légèrement supérieure dans le groupe hémodilution normovolémique à celle de la transfusion homologue qui semble être dû à l'allongement du temps de préparation induit par le prélèvement. La concordance entre la prévision et la réalisation de la stratégie transfusionnelle a été de 82,6% dans notre série contre 70% dans la série de Koulman et Coll [11]. Le taux d'hématocrite moyen au moment de la consultation pré anesthésique a été de 39,30% dans notre série Ce taux moyen au moment de la consultation pré anesthésique est comparable à celui de Mignonsin. [5] qui était de 38,51%. La moyenne de pression artérielle systolique per opératoire a été plus importante dans le groupe hémodilution normovolémique que dans le groupe transfusion homologue avec P < 0,05. Ce constat est un argument positif pour dire que l'hémodilution normovolémique n'entraîne pas d'hypotension. Le volume moyen de sang prélevé par patient du groupe hémodilution normovolemique est de 584,75 ml ce qui fait une économie de sang en moyenne de 90 unités de 450 ml sur l'ensemble des patients du groupe HDNI. Ces résultats démontrent que l'hémodilution normovolémique permet de réduire la transfusion et de faire des économies de sang. Un seul des patients du groupe HDNI a présenté des malaises par contre dans les séries de Mignonsin [5] et Richard [10] ces malaises ont été présents dans respectivement 15,83 % et 7 % des cas. Ces résultats montrent que les patients tolèrent cette technique.

Conclusion

L'hémodilution normovolémique intentionnelle est une technique de réalisation simple, sans conséquences majeurs sur l'état clinique du patient en per et postopératoire. Ces résultats doivent permettre de dissiper les craintes liées à l'HDNI. L'hémodilution normovolémique peut constituer une alternative à la transfusion homologue surtout pour les patients de rhésus négatif rare. Nous préconisons sa réalisation dans ses indications

Références

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