SARAF

Prise en charge des urgences obstétricales dans une réanimation périphérique en Afrique subsaharienne exemple du CHR de Ziguinchor

2021-04-01T09:05:00Z

Evaluation de la pratique du bloc axillaire échoguidé au CHU Aristide Le Dantec de Dakar

2017-10-03T17:56:08Z

T22 V1 53 57 LEYE PA

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Facteurs de risque de mortalité péri-opératoire des sujets âgés après chirurgie en urgence à Dakar

2017-08-03T10:41:14Z

T21 V3 34 37 BA EHB

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Profil épidémio-clinique des patients observés dans un service d'urgences médicales dans un hôpital de banlieue

2012-07-01T13:11:00Z

Résumé

Objectif : déterminer à travers une analyse des activités, le profil épidémio-clinique des urgences médicales au service d'accueil des urgences (SAU) du centre hospitalier national de Pikine.
Patients et méthode Il s'agissait d'une étude rétrospective allant du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2008. Etaient inclus tous les malades ayant consulté pour une urgence médicale. Etaient exclus du travail tous les patients qui présentaient une urgence chirurgicale ou obstétricale.
Résultats Nous avons colligé sur une période de 12 mois, 3115 patients soit une prévalence de 37,45%. La moyenne d'âge était de 32 ans ± 20,7, avec un sex-ratio de 0,98. La majorité des patients (97,11%) provenait de la banlieue. Le troisième trimestre avait enregistré le plus grand nombre de patients avec 28,4%. La répartition selon le type d'urgence montrait une prépondérance des pathologies infectieuses dans 1720 cas (55,30%), dont le paludisme qui était la plus fréquente (32%). Les urgences non infectieuses étaient représentées par les maladies hépato-digestives dans 436 cas (13,99%), les affections pleuropulmonaires dans 285 cas (9,14%), les pathologies cardio-vasculaires dans 244 cas (7,84%), les affections neurologiques dans 143 cas (4,59%), les maladies endocrino-métaboliques dans 92 cas (2,95%).
Conclusion Notre étude était marquée par la rareté des « vraies urgences », car dans 82,10% l'évolution était un retour à domicile le même jour. Le pourcentage de patients admis en hospitalisation était de 8,5%. Les patients transférés constituaient 4,2%. Le taux de décès était de 2,2%.
Mots-clés : Urgences médicales, hôpital de banlieue, Dakar.

Summary

Objective : To determine through an analysis of activities, the epidemiological and clinical profile of medical emergencies at the emergencies department of the Pikine national hospital.
Patients and method This was a retrospective study from 1 January 2008 to December 31, 2008. All patients who consulted for a medical emergency were included. All surgical and obstetrical emergencies were excluded.
Results We collected over a period of 12 months, 3115 patients, a prevalence of 37.45%. The average age was 32± 20.7 years, with a sex ratio of 0.98. The majority of patients (97.11%) came from the suburbs. The third quarter registered the highest number of patients with 28.4%. The breakdown by type of emergency showed a preponderance of infectious disease in 1720 cases (55.30%), in which malaria was the commonest (32%). Non-infectious emergencies were represented by diseases of the hepato-digestive tract in 436 cases (13.99%), pleural-pulmonary diseases in 285 cases (9.14%), cardiovascular diseases in 244 cases (7.84%), neurological disorders in 143 cases (4.59%), endocrine and metabolic diseases in 92 cases (2.95%).
Conclusion Our study was marked by the scarcity of "real emergencies" because in 82.10% the trend was a return home the same day. The percentage of patients admitted to hospital was 8.5%. Patients who were referred 4.2%. The death rate was at 2.2%.
Keywords : Medical emergencies, suburban hospital, Dakar.

Auteur correspondant : papatoure chez hotmail.fr

Introduction

La médecine d'urgence est un centre d'intérêt majeur en médecine curative aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement. En zone tropicale les urgences surviennent presque toujours dans un contexte socio-économique défavorable et dans un sous équipement médical important [1]. En banlieue, des problèmes spécifiques peuvent se poser en plus de ceux déjà énumérés, notamment : la surpopulation, l'insuffisance d'éducation des masses, l'enclavement de certaines zones qui sont difficiles d'accès et peut être également des spécificités pour certaines pathologies.
Le but de ce travail était de déterminer à travers une analyse des activités, le profil épidémiologique et clinique des urgences médicales dans un centre hospitalier national (CHN) de la banlieue de Dakar.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude transversale rétrospective à visée descriptive allant du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2008, réalisée dans le service d'accueil et des urgences médico-chirurgicales du CHN de Pikine de Dakar. Nous avons analysé les registres ainsi que les dossiers pendant cette période. Etaient inclus, tous les malades ayant consulté pour une affection médicale durant la période d'étude. Etaient exclus, tous les patients qui présentaient une urgence chirurgicale ou obstétricale.
Les paramètres analysés ont été : l'âge, le sexe, l'origine géographique, la symptomatologie, les données des explorations complémentaires (biologie, examens radiologiques, électrocardiogramme, endoscopie), le traitement reçu, le diagnostic retenu (en séparant les infections quel que soit l'appareil atteint, des affections non infectieuses), la durée de séjour et le devenir des patients (retour à domicile le même jour, mise en observation de plus de 24 heures, hospitalisation dans les services cliniques ou en réanimation, transfert dans une autre structure sanitaire et la mortalité).

Résultats

Profil épidémiologique

Sur une période de 12 mois, 3115 patients avaient consulté au SAU pour une urgence médicale. Cette proportion représentait 37,45 % du nombre total de patients reçus dans le service durant l'année 2008, qui s'élevait à 8317 patients.
L'âge moyen était de 32 ± 20,7 ans, avec des extrêmes entre 1 mois et 92 ans. La répartition selon le sexe a montré un sex-ratio de 0,98.Les patients provenaient de la banlieue Dakaroise dans 97,1 % des cas, du centre-ville dans 2,3 % et des autres régions dans 0,6 % des cas.
Nous avons enregistré au premier trimestre 679 patients (21,8%) et au troisième trimestre 885 patients (28,4%). Nous avons recensé au deuxième et quatrième trimestre respectivement : 758 (24,3%) et 793 (25,5%) patients.

Profil clinique

Les urgences infectieuses représentaient 55,24 % des cas. Les principaux groupes étiologiques des urgences médicales sont répertoriés dans le tableau I.

Tableau I

Répartition des principaux groupes étiologiques des urgences médicales

Les urgences infectieuses
Le paludisme occupait la première place des consultations avec 52.3%, suivis des gastro-entérites, des pneumopathies aigues, des infections urinaires et oto-rhino-laryngologiques. Ces différentes urgences sont représentées sur le tableau II.

Tableau II

répartition des urgences infectieuses.

Les urgences hépato-digestives
Elles étaient dominées par les gastrites aigues et les ulcères gastroduodénaux à hauteur de 54.3%. Les troubles digestifs mineurs
d'étiologie non précisée venaient en deuxième position. Ces différentes urgences sont indiquées sur le tableau III.

Tableau III

répartition des urgences digestives

Les urgences respiratoires
Les crises d'asthme représentaient 66.6% (190 cas) des consultations des urgences respiratoires. Elles étaient suivies des décompensations aigues de BPCO pour 69 cas (24.2%). Les pleurésies non infectieuses et les tumeurs broncho-pulmonaires étaient retrouvées respectivement chez 23 (8.1%) et 3 (1.1%) patients, comme résumé au tableau IV

Tableau IV

Répartition des urgences respiratoires

Les urgences cardiovasculaires
Elles étaient dominées par les crises hypertensives. Elles sont listées sur le tableau V.

Tableau V

répartition des urgences cardiovasculaires.

Les urgences neurologiques
Les AVC en étaient les plus fréquentes. Elles sont représentées sur le tableau VI.

Tableau VI

répartition des urgences neurologiques

Les urgences métaboliques
Elles se répartissaient en 58 cas (63%) d'acidocétoses diabétiques, de 21cas (22.9%) de décompensations hypoglycémiques et 13cas (14.1%) d'hypoglycémies.
Evolution Après leur passage au SAU, 82,1 % des patients étaient retournés à domicile le même jour avec une prescription d'ordonnance. Soixante-neuf cas de décès (2.2%) sont survenus au SAU pendant notre période d'étude. Les différentes modalités évolutives sont indiquées dans le tableau VII.

Tableau VII

les modalités évolutives des urgences médicales au SAU de Pikine

Discussion

Le nombre élevé de patients (8317) vus en 2008 au SAU de l'hôpital de Pikine, témoigne de la forte fréquentation du premier SAU de la banlieue dakaroise. Cette fréquence est essentiellement liée au fait que l'agglomération dakaroise, qui représente 0,3 % du territoire national, concentre 25 % de la population sénégalaise. Les unités d'urgences à Dakar sont de plus en plus surchargées et les hôpitaux deviennent insuffisants. Malgré la disposition de la pyramide sanitaire, qui est telle que les besoinsen soins non programmés sont en partie couverts par le système de santé communautaire, dont l'efficacité est démontrée [2].
Au Cameroun, une étude prospective réalisée en 2001[3] montrait que les urgences médicales représentaient 36,2% des patients reçus contre 63,8 % de cas de pathologies chirurgicales, avec en particulier les traumatismes (37,6 %).
La répartition des types d'urgences dans un SAU est également fonction de la structuration du système de santé d'une région, des disponibilités et de l'orientation des autres centres qui y sont implantés [4].
Dans notre population d'étude la moyenne d'âge était de 32± 20,7 ans. La population sénégalaise se caractérise par sa grande jeunesse, en effet 56% % des sénégalais ont moins de 20 ans [1]. Les deux sexes étaient équitablement représentés dans notre échantillon. En 2001, une étude réalisée aux urgences médico-chirurgicales de l'hôpital Aristide Le Dantec de Dakar avait retrouvé une moyenne d'âge de 23± 7 ans. Dans cette étude la prédominance masculine était nette avec un sex-ratio à 3,4. Elle était en partie liée à la prévalence de la traumatologie en urgence [1].
Le troisième trimestre a enregistré plus de consultations (28,4 %). Cela est sans doute corrélé au fait que la période hivernale voit augmenter le nombre de cas de paludisme dans la banlieue par la prolifération des gites larvaires. Les pathologies infectieuses et parasitaires occupaient le devant des tableaux cliniques au niveau du SAU de Pikine. Cela peut s'expliquer par l'absence d'assainissement, ainsi que le bas niveau socio-économique des populations de la banlieue. Au Congo, sur une étude réalisée à Pointe Noire, les urgences neurologiques (52%), représentaient la première cause de détresse aux urgences ; le paludisme grave en était l'étiologie dans 83 % des cas [5].
Les urgences hépato-digestives (13%) étaient dominées par les gastrites et ulcères gastroduodénaux qui en représentaient quasiment les 60%. Cette importante prévalence est sans doute liée à la fréquence de l'infection à Hélicobacter pylori. Plus de 80% de la population sénégalaise est infestée, avec une tendance à la hausse en milieu socio-économique défavorisé [6].
A côté des poussées d'hypertension artérielle, les insuffisances cardiaques étaient les urgences cardio-vasculaires les plus représentées (37,05%) suivies des syndromes coronariens (4,46%). L'indisponibilité du dosage de la troponine en urgence pour confirmer le diagnostic de certaines ischémies myocardiques, en l'absence de signes électrocardiographiques spécifiques pouvait expliquer cette faible prévalence. Le diagnostic des syndromes coronaires aigus dans les conditions d'exercice en Afrique sub-saharienne est difficile à poser, car reposant le plus souvent sur la clinique et l'électrocardiogramme. La biologie spécifique, et les autres moyens d'investigations radiologiques les plus fiables sont souvent inexistants [7].
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentaient plus du tiers des urgences neurologiques (43,3%). L'absence de scanner à l'hôpital de Pikine est un handicap pour le diagnostic de certitude des AVC. Seuls 62 cas d'AVC ont été confirmés. Les patients qui en bénéficiaient, étaient transférés par ambulance vers des services de radiologie des CHU de Dakar ou le plus souvent dans des cabinets privés disposant d'un scanner. Ce qui rallongeait considérablement le délai de prise en charge, grevant ainsi le pronostic des malades [8].
La majeure partie des patients (82,1%) retournait chez elle après la consultation. Ce qui témoigne que le SAU ressemblait à un service de consultation de médecine générale, où la plupart des patients venait d'elle même. Ce qui se rapproche du taux de 80% retrouvé à l'hôpital Principal de Dakar (HPD) en 2007-2008 [2].Le phénomène des consultations « non urgentes » au sein des SAU constitue la base de plusieurs problèmes dans nos services d'urgences actuels. Ce qui engendre un manque de place pour certaines « vraies urgences » qui font le tour des hôpitaux de Dakar pour être prises en charge. Il s'y ajoute le surplus de travail pour le personnel soignant, source de pression qui se répercute sur leur efficacité, ainsi que la justesse de leur jugement ; causant à la longue une insatisfaction générale. En occident, c'est une problématique tout aussi présente [9,10].
Gentile S. et al rapportaient que « la surpopulation des services d'urgence est en partie due à l'utilisation des services d'urgence par les patients non urgents… » [11]. Les principales raisons à l'utilisation des urgences, décrites par Gentille étaient la difficulté à obtenir un rendez-vous avec un médecin généraliste, les sensations de la douleur, la disponibilité des services médicaux en urgence 24 heures/24heures ; ainsi que les examens d'imagerie et les tests de laboratoire. Le renvoi de tels patients vers des structures de soins ambulatoires pourrait être une solution.
La mortalité dans notre service d'urgence de banlieue (2,2%), était plus élevée que celle notée en 2008 à l'HPD (0,7%) [2]. Les 50% des décès de notre étude l'ont été pour paludisme grave. Ceci pourrait être dû à un retard de consultation des patients. Il s'y ajoute l'état d'indigence des patients qui les poussait à attendre le dernier stade pour être amenés par la famille. Les cas d'insuffisances cardiaques (10% de décès) reçus pour une décompensation à des stades avancés de leurs cardiopathies posaient surtout des problèmes de prise en charge ; alors que la réanimation était surtout occupée par les malades en post-opératoires.
Soulignons durant cette étude aussi la part non négligeable de patients référés (4,2%) dans d'autres structures pour une meilleure prise en charge. Cela s'explique par l'inadéquation entre les besoins des patients et les moyens de diagnostic et de traitement dont disposait l'hôpital de Pikine.

Conclusion

Les urgences médicales restent une réalité quotidienne, véritable préoccupation à laquelle tout personnel médical est confronté. Les pathologies rencontrées en urgence au SAU de l'hôpital de Pikine sont très variées et les maladies infectieuses occupent la première place. C'est pourquoi la connaissance des principaux groupes étiologiques constitue la clé de voûte pour leur prévention dans certains cas.

Références

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HaddyR I, Schmaler M E, Epting RJ. Non-emergency room use in patients with and without primary care physicians. J Fam Pract 1987 ; 24 : 389-92.
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Difficultés thérapeutiques au décours d'une cure chirurgicale de sténose du pylore liées à une tuberculose abdominale

2012-01-13T21:41:00Z

Résumé :

La tuberculose extra-pulmonaire n'est pas rare dans nos régions (Afrique de l'Ouest). Cependant certaines de ses localisations sont inhabituelles et source de retard diagnostique. Ainsi une obstruction du grêle d'origine tuberculeuse est parfois diagnostiquée en per opératoire [1]. Et cette localisation peut assombrir le pronostic.

La chirurgie a donc sa place dans la prise en charge de la tuberculose abdominale. Nous rapportons un cas de sténose pyloro-duodénale dans un contexte d'altération de l'état général associée à une ascite exsudative et survenant chez un jeune sénégalais de 46ans.

L'exploration du tableau clinique a mené à une forte suspicion de tuberculose péritonéale. La laparotomie avec différentes biopsies du péritoine ont permis de confirmer le diagnostic et de lever la sténose. Elles ont objectivé des granulomes géants et une nécrose caséiforme en conformité avec une tuberculose. Le tableau clinique était grevé de troubles ioniques sévères secondaires aux vomissements chroniques liés à l'obstacle digestif. La prise en charge de cette complication a connu des difficultés ayant entrainé le décès du patient. Ce cas nous a permis de rappeler la possibilité de guérison par un traitement médico-chirurgical.

Mots clés : Sténose duodénale, traitement médico-chirurgie, tuberculose

Summary

Survey of tuberculosis out of lung is frequently described in our countries (West Africa). However unusual aspects of this disease are source of dilay diagnosis. So, duodenal obstruction due to tuberculosis is sometimes diagnosed per operating [1]. This could darken prognosis among some patients.

Surgical perspective has dominating place for care of such cases. We report a case of duodenal stenosis in a context of change of the general state with exudative peritoneal effusion at a forty-six-year-old Senegalese.
Despite Bacteriological proof, global evolution leads to strong suspicion of peritoneal tuberculosis. Laparotomy with biopsies leads to set up diagnosis of tuberculosis and raise duodenal obstruction. Indeed histological examination showed giants granulomas and caseous necrosis.
Because of chronic vomits secondary to digestive stenosis, ionic disorders were fatal for the patient. A difficulty occurs during care of this complication and leads regrettably to death.

This present case allowed us to remind possibility of cure by both medical and surgical treatment.

Keywords : Duodenal stenosis-medico-surgical-treatment-tuberculosis

Auteur correspondant : Email : maxmadoky chez hotmail.com

Introduction :

La tuberculose demeure une maladie infectieuse, endémo-épidémique. Ses formes extra pulmonaires ne sont pas rares mais difficiles à diagnostiquer tôt. Parmi elles, la localisation abdominale avec sténose pyloroduodénale a été décrite. Et la chirurgie a une place de choix dans le traitement de cette forme. [1, 2].Nous rapportons un cas de sténose pyloroduodénale qui a révélé une tuberculose abdominale.

Observation :

Le 20 Mars 2011 monsieur A F, 46ans était admis dans le service de chirurgie viscérale de l'hôpital Le Dantec pour une laparotomie exploratrice à visée diagnostique et thérapeutique. Transféré du service de Médecine de l'hôpital régional de Thiès où il était pour une altération de l'état général et subfébrile, le tableau clinique évoluait depuis 2 mois avec des vomissements post prandiaux faisant évoquer un ulcère gastroduodénal. Il séjournait depuis 15 jours à l'hôpital régional de Thiès pour une dyspepsie douloureuse ancienne avec ascite de grande abondance et une déshydratation globale.Le reste de l'examen clinique était sans particularités. Le bilan biologique effectué dans cet hôpital montrait une hyperleucocytose modérée à 11000 Globules blancs avec une formule normale ; une fonction hépatique normale avec notamment un taux de Prothrombine à 100%, et des transaminases à des taux normaux. On notait également l'absence d'Antigène Hbs à la sérologie, de même que l'absence d'anticorps anti-VIH. La glycémie était normale à 0,80g /L. La fonction rénale était normale avec une créatininémie à 12 mg/L. L'ionogramme sanguin montrait une hypokaliémie à 3mmol/L et une hyponatrémie à 130mmol/L. Le liquide d'ascite était exsudative avec 35g/l de protéines. La fibroscopie œsogastroduodénale avec biopsies montrait une sténose pyloroduodénale infranchissable (figure1).

Figure 1

Sténose pyloroduodénale infranchissable par l'endoscope

L'examen histologique montrait un aspect de pangastrite chronique atrophiante sans signe de malignité.
L'échographie et la tomodensitométrie abdomino-pelviennes montraient une ascite de grande abondance sans dysmorphie hépatique, adénopathies ou processus tissulaire suspect de néoformation. L'hypothèse d'une tuberculose péritonéale est alors évoquée devant une habitude de consommation de lait de vache non pasteurisé connu comme réservoir de mycobactérium bovis. Egalement, le patient n'était pas vacciné au BCG (Bacille de Calmette Guérin). Devant ce tableau, le patient est transféré dans un service de chirurgie digestive.
Les examens biologiques effectués à l'hôpital Le Dantec montraient une absence de bacilles de Koch à l'examen des crachats, une altération de la fonction rénale avec une créatinémie à 52 mg/l. Les troubles ioniques étaient également plus sévères à type d'hyponatrémie à 123mmo/l, et d'hypokaliémie à 2.6mmol/l. Ceci a motivé son admission en réanimation. Après rééquilibration hydro-électrolytique, une laparotomie exploratrice a été réalisée le 08 avril 2011. L'exploration chirurgicale a montré un blindage de l'abdomen avec des anses digestives épaissies, siège par endroits de tâches noirâtres et fixées entre elles. Cet aspect de péritonite plastique suggérait la possibilité d'une tuberculose ou d'une carcinose péritonéales (figure2).

Tâches noirâtres au niveau des anses

On notait aussi une ascite exsudative de grande abondance. Après avoir réalisé une gastrotomie,la sténose pyloroduodénale décrite à l'endoscopie était objectivée. Ainsi, elle a été dilatée au doigt (pyloroclasie). Cet acte était suivi de la confection d'une gastrotomie à l'aide d'une sonde de Foley n°22 passée au travers du pylore. Il n'y avait aucune possibilité de dissection des anses digestives. Une biopsie du grand épiploon épaissi a été réalisée. L'examen histologique ne montrait toujours pas de signes de malignité mais quelques granulomes géants avec beaucoup de zones de nécrose caséiforme.

En per opératoire, le patient a présenté une instabilité hémodynamique corrigée par le remplissage et un bolus d'éphédrine. Il a été réadmis en réanimation en post opératoire. Au 5ème jour suivant l'intervention, son transit avait repris. Cependant les troubles ioniques étaient persistants. Un traitement antituberculeux a été débuté le 13 avril 2011 (protocole RHZE : Rifampicine Isoniazide Pyrazinamide Ethambutol). Au 8ème jour post opératoire, le patient a arraché son cathéter central, remplacé par une voie périphérique en attendant la disponibilité d'un kit de voie centrale. Le patient est décédé le 17 avril 2011 dans ce contexte d'altération de l'état général et de troubles hydro-électrolytiques.

Discussions :

La tuberculose est une maladie infectieuse, endémo-épidémique. Elle pose encore un problème de santé publique. [2]Les formes extra pulmonaires sont de plus en plus rencontrées et représentent 15 à 30% des tuberculoses dans le monde [3]. La difficulté à établir le diagnostic de TEP (Tuberculose Extra Pulmonaire) peut amener les praticiens à initier son traitement de façon empirique [4]. Cette difficulté a aussi pour conséquence un long délai de prise en charge. Ce temps d'errance diagnostique est estimé à 3 mois en moyenne par certains auteurs. [5]
Le contage tuberculeux et l'absence de vaccination restent des éléments de présomption très utiles au diagnostic étiologique. [6] Notre patient avait dans ses antécédents une notion de consommation de lait de vache non pasteurisé réservoir de mycobacterium bovis. Il n'avait pas été vacciné non plus contre la tuberculose.

Les facteurs de risque identifiés de TEP sont : le Diabète, l'éthylisme chronique ; les maladies immunosuppressives telle que VIH ou les traitements immunosuppresseurs. Le patient n'en avait aucun et était immunocompétent.

La tuberculose péritonéale est fréquente au Sénégal et se manifeste le plus souvent par une ascite exsudative comme c'est le cas chez notre patient [7]. Une obstruction du grêle proximal due à une atteinte tuberculeuse de la région gastroduodénale est également rapportée jusqu'à 61% dans certaines séries. Cette sténose peut aussi être d'origine extrinsèque.Ainsi, une sténose pyloroduodénale avait révélé une tuberculose ganglionnaire comprimant le duodénum chez un jeune sénégalais de 18ans. Toutefois, ce mode de présentation inhabituelle serait toujours lié à un retard diagnostic et curable par prise en charge médicale ou médico-chirurgicale [8,9]. Cependant, elle est rare chez le sujet immunocompétent et lorsque la région pyloro-duodénale est intéressée le diagnostic préopératoire est difficile à établir [3,9].
Ces deux faits étaient réunis chez notre patient.

L'acharnement était justifié puisque le traitement médical était accessible et la guérison possible. Malheureusement la présentation atypique de ce cas retarde le plus souvent une prise en charge efficiente [1].La chirurgie a une place prépondérante dans ces cas d'obstacle. Elle permet une biopsie ciblée sur des lésions massives, ensuite la gastroentéroanastomose est l'acte le plus souvent pratiquée [8]. Chez notre patient nous avons effectué une laparotomie exploratrice avec biopsie effectuée lors de l'acte. L'obstacle digestif a été levé par pyloroclasie permettant de débuter le traitement spécifique.La tuberculose extrapulmonaire au niveau de la région pyloroduodénale et son évolution fulgurante doivent faire envisager un diagnostic précoce et avec diligence. Pour ce faire, la démarche s'appuiera d'abord sur des arguments de présomption orientant vers cette maladie. Ensuite les causes habituelles de sténose haute seront éliminées telles l'ulcère chronique et le carcinome gastrique [1]. Chez notre malade les troubles hydro électrolytiques liés à la sténose et l'errance diagnostique ont contribué à retarder la laparotomie et la prise en charge efficiente de la maladie.

Conclusion :

La localisation abdominale de la tuberculose associée à une sténose duodénale peut survenir. Mais leur présence exige un diagnostic précoce et diligent. La guérison est à ce prix. La collaboration médico-chirurgicale reste un atout nécessaire dans ce cas pour une bonne prise en charge.

Référence :

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Evaluation de l'utilisation des scores de gravite dans le service de réanimation de l'hôpital d'instruction des armées principal de Dakar

2011-07-10T08:22:00Z

Correspondant : Khalwade chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs : Evaluer les patients grâce à des indices de gravité (IGS II et score de défaillance d'organe selon Fagon), déterminer la charge de travail grâce au score Oméga, étudier la corrélation entre ces indices de gravité et la mortalité observée de nos patients afin de déterminer la valeur pronostique de ces scores.

Patients et méthodes : il s'agissait d'une étude prospective, descriptive sur six mois. La collecte des données était possible grâce aux Résumés d'Unités Médicales.

Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le sexe, la date d'admission, le mode d'entrée, le mode de sortie, la durée de séjour, le motif d'admission, les pathologies associées, le score IGS II, la mortalité prévisible, le score Oméga et le nombre de défaillances d'organes. Les données étaient analysées grâce aux logiciels Microsoft Office Excel 2007 et SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.

Nous avions calculé les coefficients de corrélation (r) de Pearson pour les variables linéaires quantitatives. Pour les variables qualitatives, nous avions utilisé le test du Chi2, une probabilité p ≤ 0,05 était significative.

Résultats : Il existait une forte corrélation entre l'IGS II et le nombre de défaillances d'organes à l'admission. Par contre ce score nétait pas corrélé à la charge de travail Oméga, cette dernière était corrélée à la durée d'hospitalisation. Il n'y avait pas de corrélation entre le score Oméga et le nombre de défaillances à l'admission. La mortalité en moyenne de 31,3% dans notre série n'était corrélée ni avec l'âge ni avec la charge de travail Oméga, cependant il existait une forte corrélation avec l'IGS II, le nombre de défaillances d'organes et la mortalité prédite.

Conclusion : Les scores de gravité sont applicables dans notre unité de réanimation. Ils apportent des renseignements importants sur la gravité des patients, et permettent de mieux les catégoriser afin de prévoir leur évolution.

Mot-clés : Scores de gravité/Réanimation.

Abstract

Objective : Assess patients with indices of severity (SAPS II score and organ failure by Fagon), determine the workload through the Omega score ; investigate the correlation between these indices of severity and mortality observed in our patients to determine the prognostic value of these scores.

Patients and methods : the study was prospective, descriptive in six months. Data collection was possible thanks to the Abstracts of Medical Units.

The parameters studied were : age, sex, date of admission, the input mode, output mode, the length of stay, reason for admission, comorbidities, SAPS II score, the predictable mortality, the Omega score and the number of organ failure. The data were analyzed using Microsoft Office Excel 2007 and SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.
We calculated the correlation coefficients (r) Pearson linear quantitative variables. For qualitative variables, we used the chi2 test, a probability p <0.05 was considered statistically significant.

Results : There was a strong correlation between the SAPS II and the number of organ failure at admission. This score wasn't correlated with the workload Omega, this latter was correlated with the duration of hospitalization. There was no correlation between the score Omega and the number of failures at admission. The average mortality of 31.3% in our series was correlated neither with age nor with the workload Omega, however, there was a strong correlation with the SAPS II, the number of organ failure and predicted mortality.

Conclusion :
Severity scores are applicable in our ICU. They provide important information on the severity of patients, and allow people to categorize in order to predict their evolution.

Keywords : Severity Scores / resuscitation.

Introduction

Le patient de réanimation est caractérisé par sa gravité liée à l'existence d'une ou de plusieurs lésions ou défaillances mettant en jeu le pronostic vital immédiat.

Le développement des techniques de réanimation a permis d'assurer la survie de patients autrefois condamnés à court terme, au prix cependant d'un coût économique et d'un investissement humain parfois très élevé [1].
Dans le but de déterminer la gravité des patients et par souci d'homogénéisation des patients afin d'harmoniser les traitements en réanimation, des scores de gravité ont été établis.

C'est au début des années1980 que les indices de gravité ont vu leur utilisation largement vulgarisée dans les milieux de réanimation occidentaux.
Leur objectif était de prédire de façon non intuitive le pronostic de survie individuel et de comparer à postériori des malades de gravité identique, de façon à évaluer l'efficacité des différents traitements mis en œuvre.

Objectifs

– Evaluer les patients grâce à des indices de gravité (IGS II et score de défaillances d'organes selon Fagon) afin de pouvoir les comparer.
– déterminer la charge de travail grâce au score Oméga, en tenant compte de la pathologie et du ratio personnels soignants/patients.
– étudier la corrélation entre ces indices de gravité et la mortalité observée de nos patients afin de déterminer la valeur pronostique de ces scores.

Méthodologie

Etaient inclus dans notre étude tous les patients hospitalisés dans le service.
Notre étude était prospective, descriptive et analytique sur une période de six mois allant du 1er janvier 2007 au 30 juin 2007.
La collecte des données était faite grâce aux RUM (Résumés d'Unités Médicales).

Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le sexe, la date d'admission, le mode d'entrée, le mode de sortie, la durée de séjour, le motif d'admission, les pathologies associées, le score IGS II, la mortalité prévisible, le score Oméga, le nombre de défaillances d'organes à l'admission, le nombre de défaillances d'organes maximal durant le séjour, les actes prodigués et les complications.

Les données étaient analysées grâce aux logiciels Microsoft Office Excel 2007 et SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.
Nous avions utilisé le coefficient de corrélation linéaire (r) de Pearson pour mesurer la relation linéaire entre deux variables quantitatives. Si ce coefficient tend vers 0, il n'existe pas de corrélation linéaire entre les deux variables, s'il tend vers +1 ou -1 il existe une corrélation linéaire entre les deux variables.

Pour tester les hypothèses des qualitatives, nous avions utilisé le test du Chi2, une probabilité p < 0,05 était retenue comme statistiquement significative.

Résultats

Données épidémiologiques

Durant la période de l'étude, 246 patients étaient hospitalisés dans le service de réanimation médicale de l'Hôpital Principal de Dakar. L'âge moyen de nos patients était de 42 ans ± 20,2 [3 - 93 ans]. Soixante pour cent (60%) de nos patients étaient de sexe masculin avec un sex-ratio (H/F) de 1,5. Des antécédents étaient retrouvés dans 21% des cas et étaient dominés par les affections cardio-vasculaires (8%).

Au cours de notre étude, les affections respiratoires étaient restées le premier motif d'admission en réanimation médicale (19,1% des admissions), suivies des affections cardiovasculaires (18,7%).
La moyenne des admissions par mois était de 41 patients, avec des extrêmes allant de 35 à 48 et des pics en Mars et en Juin.

Les Scores de Gravité

L'indice de gravité simplifié (IGS II) moyen de nos patients était de 32,1 ± 19,5. Ce score était plus élevé chez nos patients décédés avec en moyenne 47,5 contre 25,1 chez les survivants. Les IGS II moyens les plus élevés (105) étaient retrouvés chez les patients admis pour choc septique, paludisme grave, méningite et méningo-encéphalite. Le score IGS II nous avait permis de calculer la mortalité prédite (MP) moyenne pour chaque groupe de pathologie, elle était en moyenne de 22,5%.

Le score de défaillance d'organe selon Fagon et al (ODIN model)

Cent vingt-quatre (124) patients (50,4%) présentaient au moins une défaillance d'organe (DO) à l'admission. En cours d'hospitalisation, 134 patients, soit 54,5% avaient au moins une défaillance d'organe. La défaillance neurologique était la plus fréquente (30,5%) suivie de la défaillance respiratoire (28,8%).

Le Score de charge de travail infirmier (Oméga)

Le ratio personnel soignant/patient dans notre service était de 1 médecin pour 2 lits ; 1 infirmier pour 3 lits et 1aide soignant pour 2 lits. Le score
Il existait une forte corrélation entre l'IGS II et le nombre de défaillance d'organe à l'admission (r = 0,73 avec p < 0,01) (fig. 1).

Par contre ce score de gravité IGS II n'était pas corrélé à la charge de travail Oméga (r = 0,26).
Il n'y avait pas de corrélation entre le score Oméga et le nombre de défaillance à l'admission (r = 0,25) (fig.1).

Mortalité

La mortalité était en moyenne de 31,3% dans notre série, cette mortalité observée (MO) n'était pas été corrélée avec l'âge (r = 0,16) et la charge de travail Oméga (r = 0,23), mais cette mortalité observée était fortement corrélée à l'IGS II (r = 0,56), le nombre de DO (r = 0,51 et p<0,01) et la mortalité prédite (r = 0,54 et p <0,01) (fig. 2).

La mortalité prédite (MP) moyenne était de 22,5% ce qui donne un rapport MO/MP général de 1,39. Il existait une très forte corrélation (r = 0,96 et p < 0,01) entre l'IGS II et la mortalité prédite.
De même, plus le nombre de défaillances d'organes était élevé à l'admission, plus la mortalité prédite était élevée avec une forte corrélation (r = 0,74 et p < 0,01) (fig. 2).

Discussion

Données épidémiologiques

Tous nos patients avaient bénéficié d'une saisi correcte des RUM (Résumés d'Unités Médicales) ce qui a donné un taux de recrutement de 100%. Ce taux est plus satisfaisant que ceux retrouvés par Moine P et al qui avaient dans une étude rétrospective un taux de recrutement de 81% par rapport à l'IGS et de 80% par rapport au score Oméga [2].

L'effectif de notre série (246 patients) était néanmoins faible comparé à ceux des études qui avaient permis la validation des indices de gravité : 17 440 patients pour l'APACHE III [3], 13 152 patients pour l'IGS II [4]. Cependant, Le Gall JL et al recommandent un effectif d'au moins 200 patients et de tenir compte de l'intervalle de confiance [1].

L'âge moyen de 42 ans ± 20,2 était proche des résultats de Kammuon W. qui dans une série tunisienne avait un âge moyen de 40 ans ± 15 [5], pas très loin des résultats de Moine P. et al qui avaient retrouvé dans une série européenne un âge moyen de 35 ans ± 21 [2].

Dans notre étude, le motif d'admission était assimilé au diagnostic principal.
Ceci souligne une fois de plus la difficulté en réanimation de déterminer un diagnostic principal puisque la plupart des patients présentent plusieurs affections chroniques et/ou aiguës superposées comme l'avaient souligné Le Gall JL et al [1].

Ainsi le diagnostic principal doit rester celui dont la prise en charge avait nécessité le plus de ressources humaines et matérielles.

Concernant les scores de gravité

La gravité de nos patients avec un score IGS II à 32,1 ± 19,5 était retrouvée par Moine P et al qui dans une série européenne avaient un IGS II moyen de 35 ± 15 [2].
Les IGS II et les MP moyens les plus élevés (respectivement ≥ 40 et 35%) étaient retrouvés chez nos patients admis pour choc septique, paludisme grave, comas de cause non retrouvée et insuffisance rénale aiguë.
Par contre, l'IGS II et la MP moyens les plus bas (respectivement ≤ 20 et 13%) étaient retrouvés chez nos patients admis pour tétanos, intoxication accidentelle, volontaire et surveillance post opératoire. Cependant, l'ordre de hiérarchisation de ces affections par l'IGS II et la MP n'était pas toujours respecté par la mortalité observée ce qui nous amène à dire que l'IGS II ne reflète pas toute la gravité des patients graves ou potentiellement graves (exemple du tétanos).

Concernant les défaillances d'organes

Le nombre moyen de défaillances d'organe à l'admission était de 1,02 avec des extrêmes à 0 et 6 défaillances dans notre série ; ce qui est proche des résultats de Tchoua R. qui avait dans sa série, en moyenne 1,1 défaillance avec des extrêmes à 0 et 5 défaillances [6].
La forte corrélation entre les DO et la MO était retrouvée par Knaus et al qui avaient montré que la mortalité était étroitement liée au nombre et à la durée des défaillances d'organes, avec en particulier une mortalité extrêmement élevée (> 95%) lorsque plus de deux défaillances persistaient pendant 72 heures ou plus [7].

Concernant la charge de travail Oméga

Le ratio personnel soignant/patients était faible si on tient compte des recommandations de la Société Européenne des soins intensifs [8].
Le score de charge de travail dans notre série n'était corrélé ni à la mortalité observée, ni à la mortalité prédite, encore moins au nombre de défaillances d'organes. Par contre il était fortement corrélé à la durée de séjour de nos patients. La faiblesse du score Oméga moyen des patients les plus graves (5 à 6 défaillances et IGS II > 70) n'était pas forcément liée à une insuffisance de prise en charge mais plutôt à la durée de séjour très courte de ces patients. Autrement dit, les patients les plus graves présentant plus de 5 défaillances d'organes à l'entrée décédaient souvent assez tôt et n'avaient pas le temps d'influer sur le score Oméga.

Evolution

La mortalité observée dans le service de réanimation médicale durant notre étude était de 31, 3%. Ce taux n'était pas loin de la mortalité en réanimation dans la série européenne (26% à 30%) [2] et dans une série nord-américaine (23% à 33%) [9].
Dans des groupes comme le choc septique, l'hémorragie méningée, l'accident vasculaire cérébral, les méningo-encéphalites et le paludisme grave, le rapport MO/MP était supérieur à 1 voire 2 ; et très élevé pour le Tétanos (MO/MP = 11). Ceci pourrait traduire soit une mauvaise prise en charge, soit une mauvaise cotation de l'IGS II (par défaut), ou tout simplement une inadéquation du score IGS II pour ces groupes pathologiques.
Il a été rapporté dans la littérature que la performance des services de réanimation est théoriquement bonne lorsque le rapport MO/MP est inférieur à 2 et meilleure lorsqu'il est inférieur à 1 [1]. Dans notre série ce rapport MO/MP était de 1,39. Ceci serait réconfortant au vu des conditions de travail parfois difficiles dans nos régions.

Conclusion

Les scores de gravité sont applicables dans notre unité de réanimation. Ils apportent des renseignements importants sur la gravité des patients, permettant de mieux les catégoriser afin de prévoir leur évolution. Nous recommandons de les standardiser dans tous les services de réanimation des pays en développement comme le nôtre. Ceci suppose une bonne saisie des données informatisées, une formation de tout le personnel médical, une augmentation du personnel médical et paramédical afin d'optimiser le ratio et des évaluations périodiques des activités des services d'information médicale de l'hôpital.

Référence :

Le Gall J, Alberti C. Indices de gravité et applications en réanimation. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-700-A-10.
Moine P, Hemery F, Bleriot J P, Fulgencio J P, Garrigues B, Gouzes C, Le Gall J R, Lepage E, Villers D.Exhaustivité des résumés d'unités médicales adressés aux départements d'information médicale. Ann Fr Anesth Réanim 2004 ; 23(1) : 15-20
Knaus W, Zimmerman J, Wagner D, Draper E, Lawrence D. APACHE-Acute Physiology and Chronic Health Evaluation : Physiologically Based Classification System. Crit Care Med 1981 ; 9 : 591-7.
Le Gall J, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993 ; 270 : 2957- 63.
kammoun w, othman, cherni m. Epidémiologie des décès dans un service des urgences. Am Rev Respir Dis 1990 ; 142 : 421-511.
Tchoua R, Vemba A, Taty Koumba C, Ngaka, Nsafu D. Gravité des maladies de réanimation à laFondation Jeanne Ebori de Libreville. Médecine d'Afrique Noire 1999 ; 46 (11) : 495-99
Knaus W, Draper E, Wagner D, Zimmerman J. Prognosis in acute organ-system failure. Ann Surg 1985 ; 202 : 685-93.
Ferdinande P. Recommandations of minimal Requirements for intensive care department. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 226-32.
Sculier J P, Paesmans M, Markiewicz E, Berghmans T. Scoring systems in cancer patients admitted for an acute complication in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2000 ; 28(8) : 2786-92.