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Intérêt du renforcement des capacités du service de pédiatrie de l'hôpital général d'Abobo nord sur le pronostic du paludisme grave en 2011 à Abidjan (Côte d'Ivoire)

2014-07-25T18:11:00Z

Auteur correspondant : Asse Kouadio Vincent. E.mail : assevinc chez yahoo.fr
Conflits d'intérêts : Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt en rapport avec ce manuscrit.

Résumé

Contexte : Les capacités du service de pédiatrie de l'hôpital général d'Abobo ont été renforcées par l'organisation non gouvernementale Médecins Sans Frontière au lendemain de la crise postélectorale pour prendre en charge les patients.
Objectif : Evaluer l'impact de ce renforcement sur le pronostic des enfants admis pour paludisme grave.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude transversale descriptive conduite en pédiatrie à l'Hôpital Général d'Abobo Nord de Mai à Septembre 2011. Elle a inclus 328 enfants atteints de paludisme grave défini selon les critères révisés de l'OMS.
Résultats : 68% des enfants avaient moins de 5 ans. Le sex-ratio était de 1,1. Dix neuf pour cents (19%) des patients dormaient sous moustiquaire imprégnée d'insecticide. Le niveau d'instruction des mères était faible dans 60%. Ces dernières avaient un bas niveau socioéconomique dans 76%. Le délai moyen avant la consultation était de 5 jours. Les principales manifestations cliniques étaient le coma 51,5%, l'anémie sévère 47,9% et les convulsions multiples 46,6%. Les formes cliniques étaient associées dans 61,6%. Le traitement symptomatique comportait l'administration de perfusion de solutés (97%), d'antipyrétiques (70%), de transfusions sanguines (66,8%), d'anticonvulsivants (37%), d'oxygène (19%), d'aspiration bucco-pharyngée (13%). Le traitement antipaludique était l'artémether et la quinine respectivement dans 94,2% et 4,3%. L'évolution était favorable dans 93% versus 87 % dans une étude antérieure. Quinze cas de séquelles à type de trouble du tonus et d'aphasie. La mortalité était de 4,6%.
Conclusion : Le renforcement des capacités du service de pédiatrie a amelioré le pronostic des enfants admis pour paludisme grave.
Mots-clés : Enfants, Paludisme grave, Renforcement des capacités, Urgences, Côte d'Ivoire

Summary

Background : The capacities of the pediatric department of the Abobo General Hospital have been reinforced by the NGO MSF after the post-election crisis to take care of patients.
Objective : To evaluate the impact of capacity building on the prognosis of children with severe malaria.
Patients and Methods : This was a descriptive cross-sectional study carried out in Pediatrics, General Hospital of Abobo North ward from May to September 2011. It included 328 children with severe malaria according to WHO criteria.
Results : 68% had less than 5 years. The sex ratio was 1.1. 19% of patients were sleeping under insecticide-treated nets. The educational level of the mothers was low in 60%. They had a low socioeconomic level in 76%. The average time before the consultation was 5 days. The main clinical manifestations were impaired consciousness 51.5%, 50% severe anemia and several seizures 46.6%. The clinical forms were associated in 61.6%. Symptomatic treatment included the administration of fluids infusion (97%), antipyretics (70%), blood transfusions (66.8%), anticonvulsants (37%), and oxygen (19%), of oropharyngeal aspiration (13%). Etiological treatment was artémether and quinine respectively 94.2% and 4.3%. The outcome was favorable in 93% versus 87% in previous study. Fifteen cases of sequelae such as tone disorder and aphasia. Mortality rate was 4.6%.
Conclusion : Capacity building of pediatrics ward improves the prognosis of children admitted for severe malaria.
Keywords : Children, Severe Malaria, Capacity building, Emergency, Côte d'Ivoire

Introduction

Le paludisme constitue chez l'enfant de moins de 5 ans, un véritable problème de santé publique dans le monde et particulièrement en Afrique. En 2010, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a fait état de 216 millions d'épisodes palustres dans le monde dont 174 millions en Afrique, 655 000 décès parmi lesquels 563 300 enfants de moins de 5 ans [1]. En Côte d'Ivoire, cette affection représente le premier motif d'admission et de décès des enfants de moins de 5 ans dans les formations sanitaires publiques [2]. Pour faire reculer ce fléau par une réduction tangible de la mortalité et de la morbidité, le gouvernement ivoirien a adhéré en 2000 à l'initiative « Roll Back Malaria » coordonnée par l'OMS. Cette adhésion a été suivie au plan national par de nombreuses activités entre autres la formation des prestataires de soins à la prise en charge précoce et adéquate du paludisme, l'équipement des centres de santé en moyens diagnostiques, la mise à disposition des combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA), l'intensification de la prévention par la promotion de l'usage des moustiquaires imprégnées d'insecticides. Ces activités ont connu une perturbation voire un arrêt dans de nombreuses régions sanitaires de la Côte d'Ivoire avec la crise militaro-politique de 2002. Comme corollaire, l'incidence du paludisme a augmenté. Elle est passée de 69,25‰ en 2006 [3], à 116 ‰ en 2011 [4]. Au lendemain de la crise postélectorale de 2011, le service de pédiatrie de l'Hôpital Général d'Abobo Nord a bénéficié de l'appui de l'Organisation Humanitaire Internationale Médecins Sans Frontière (OHI- MSF). Cette dernière a renforcé les capacités du service en termes d'organisation, de ressources humaines, d'équipements, de moyens diagnostiques et thérapeutiques pour une meilleure prise en charge des enfants sans aucune contribution financière des parents. La venue de l'OHI-MSF dans le service a-t-elle contribué à améliorer le pronostic des enfants d'une façon générale et en particulier ceux admis pour paludisme grave ? Quand on sait que le taux de mortalité de 106,4 pour mille enregistré dans le dit service en 2007 et 2008 était dû dans 80% des cas au paludisme [5]. L'objectif de ce travail était d'évaluer l'impact du renforcement des capacités du service sur le pronostic des enfants admis pour paludisme grave.

Patients et méthodes

Patients

Il s'agissait d'une étude transversale descriptive. Elle s'est déroulée dans le service de pédiatrie de l'hôpital général d'Abobo Nord de Mai à septembre 2011. Ce service de référence du district sanitaire Abobo-Est couvre une population cosmopolite estimée à 701469 habitants en 2011 selon les projections du RGPH de 1998 [6]. Au lendemain de la crise post-électorale de 2011, l'organisation internationale non gouvernementale humanitaire Médecins sans Frontières (MSF) a renforcé les capacités du service en termes d'organisation, de personnels, d'équipements (moyens diagnostiques et thérapeutiques), de médicaments, de disponibilité de produits sanguins. La population d'étude est constituée de tous les enfants de 0-15 ans hospitalisés pour paludisme grave. Nous avons inclus tous les enfants admis pour paludisme grave défini selon les critères de l'OMS en 2000 (Tableau I) [7] et dont les parents étaient consentants pour l'étude. Nous n'avons pas inclus tous ceux qui ont évolué favorablement sous traitement antipaludique mais dont la goutte épaisse était négative.

Méthodes

A l'admission, tous les patients inclus ont eu un examen clinique complet et une stabilisation des grandes fonctions vitales si nécessaire. Le bilan biologique comportait au minimum une goutte épaisse ou un test de diagnostic rapide, un taux d'hémoglobine ou hémogramme, les groupes sanguins dans les systèmes ABO/Rhésus et une glycémie. Les autres examens étaient fonction du tableau clinique. Le traitement était fait selon le protocole MSF qui recommandait en première intention l'administration d'artémether à la dose de 3,2mg/kg en une injection intramusculaire le premier jour puis moitié dose dès J2 jusqu'à ce que le malade puisse s'alimenter ; ensuite relais par voie orale avec une combinaison thérapeutique à base d'artémisinine pour une durée totale de traitement de 7 jours. La quinine n'était prescrite que chez certains patients comateux à la dose de 25 mg/kg/j reparties dans trois perfusions de sérum glucose 5% le premier jour et en deux perfusions à partir du deuxième jour. A ce traitement antipaludique était associé un traitement symptomatique pouvant comporter une transfusion sanguine en présence d'une anémie sévère, un apport énergétique et hydro électrolytique, un antipyrétique (paracétamol 60 mg/kg/j), un anticonvulsivant (Diazépam 0,5mg/kg si convulsion sans dépasser 3 mg/kg/24 heures ; phénobarbital 10 à 15 mg/kg en une fois pour la prévention), le nursing. L'hypoglycémie est corrigée par un bolus intraveineux direct de sérum glucosé 30% à la dose 0,5 ml/kg en 5 minutes. La surveillance clinique portait sur les constantes (température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire), la conscience, la saturation artérielle en oxygène à l'aide d'un oxymètre de pouls et la diurèse. Au plan biologique ont été réalisés un taux d'hémoglobine de contrôle 24 à 48 heures après la transfusion, une glycémie de contrôle après correction d'une hypoglycémie ou chez les patients comateux. Pour le recueil des données nous avons utilisé une fiche d'enquête. Les paramètres étudiés portaient sur les aspects sociodémographiques (âge, sexe, niveau d'instruction et d'activité des parents, usage de la moustiquaire imprégnée d'insecticide), clinique (délai avant admission, les principaux symptômes), thérapeutiques et évolutifs.

Considérations éthiques

Le consentement libre et éclairé des parents ou du tuteur légal de l'enfant était requis avant toute participation à l'étude. En outre la Direction de l'hôpital et la Commission médicale d'établissement ont donné leur accord pour l'étude.

Analyse statistique

Les données ont été codifiées et saisie. Les logiciels de traitement de texte et d'analyse de données suivants ont été utilisés : Epi-info 6.0, Excel et Word. L'analyse a été descriptive. Elle a consisté a calculer les effectifs et les proportions.

Résultats

Aspects épidémiologiques

Au cours de la période de l'étude, 328 enfants répondaient aux critères d'inclusion. La répartition selon le sexe de nos patients était de 172 garçons pour 156 filles soit un sex-ratio de 1,1. L'âge variait de deux mois à 180 mois avec une moyenne de 48 mois. Le groupe d'âge des enfants de moins de 5 ans était le plus représentatif avec un effectif de 224 patients (68,3%). La moyenne d'âge des mères était de 29 ans avec des extrêmes de 17 ans et 52 ans. La majorité des mères n'était pas scolarisée (60,6%). Parmi les 128 scolarisées, 62,5% avaient le niveau primaire. Les parents de nos patients étaient d'un faible niveau
Socio-économique dans la majorité des cas. La profession des mères était dominée par le commerce (76,3%) tandis que les pères étaient commerçants (20%) ou chauffeurs (17%). Les patients vivaient dans près de la moitié des cas (52%) dans un cadre de vie insalubre avec des pneus usés, de l'eau stagnante ou un dépotoir retrouvés dans l'environnement immédiat. Seulement 19% des patients dormaient sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide. Une hospitalisation pour paludisme et une transfusion sanguine ont été noté antérieurement respectivement dans 12,8% et 9,5%. Le délai entre le début des manifestations et l'hospitalisation variait de 1 à 15 jours avec une moyenne de 5 jours.

Aspects diagnostiques

Les principaux motifs de consultation étaient la fièvre (98,8%), les céphalées (74,4%) et la pâleur (73,5%). Les autres motifs sont consignés dans le tableau I.

Les principaux signes de gravité clinique ou biologique sont présentés dans le tableau II.

Les manifestations du paludisme grave étaient dominées par le trouble de la conscience (51,5%), l'anémie (47,9%), les convulsions multiples (46,6%) et la prostration (38,7%). Une association des signes était présente dans 61,6%. (Tableau III)
Les principales formes associées sont présentées dans le tableau IV

Aspects thérapeutiques

Le traitement antipaludique était l'artémether dans 309 cas (94,2%) et la quinine dans 19 cas (5,8%). Cinq enfants traités par la quinine ont présenté une hémoglobinurie, ce qui a nécessité son arrêt et sa substitution par l'artémether. Le traitement symptomatique a comporté une perfusion de soluté dans 96,6%, un antianémique dans 87,2%, un antipyrétique dans 69,8% et un anticonvulsivant dans 37,2%. 219 patients ont été transfusés 66,8% ; 25 patients (7,9%) en hypoglycémie ont été corrigés par administration d'un bolus intraveineux de sérum glucosé à 30%.

Aspects évolutifs

306 patients (95,4%) sont sortis guéris. 15 patients (4,6%) sont décédés. Parmi les enfants guéris, 14 soit 4,6% du total des guéris ont présenté des séquelles à type de troubles du tonus et du langage. La durée moyenne d'hospitalisation était de 4,6 jours avec des extrêmes de 2 et 20 jours.

Discussion

Ce travail prospectif montre que le renforcement des capacités du service de pédiatrie en termes d'organisation, de diagnostic et de prise en charge thérapeutique entraine une réduction de la mortalité palustre de près de 65% à l'hôpital général d'Abobo, 4,6% versus 13% dans une étude antérieure [8]. Il faut cependant nuancer ce résultat car il s'agit d'une étude transversale mono centrique. Malgré cette limite méthodologique, notre étude montre que le paludisme concerne surtout l'enfant de moins de 5 ans, sans prédominance de sexe, dormant rarement sous moustiquaire imprégnée d'insecticide et issu de milieu socioéconomique défavorable. Ces principaux aspects sociodémographiques ont déjà été rapportés dans la littérature en Afrique subsaharienne [9,10,11]. L'acquisition progressive de l'immunité anti palustre chez l'enfant en zone d'endémie palustre explique la fréquence accrue du paludisme grave avant l'âge de 5 ans et sa rareté au-delà de 5 ans [12]. Les raisons de la faible utilisation de la moustiquaire imprégnée sont multiples. Pour Doannio et al. [13], il s'agissait du coût élevé, la méconnaissance de l'outil par les populations, la sensation de chaleur et le caractère étouffant de la moustiquaire. Notre étude révèle un retard à la consultation dans la majorité des cas. Ce même constat a déjà été fait par d'autres auteurs en Afrique subsaharienne [9, 14]. Le retard à la consultation peut expliquer la sévérité du tableau clinique des enfants à l'admission. Notre travail montre que la prostration, le coma, les convulsions multiples et l'anémie sévère constituent les principales manifestations de gravité du paludisme. Ce constat est en accord avec les résultats d'études antérieures réalisées en Côte d'Ivoire d'abord par Assé et al. [8] en 2003 ensuite Adonis-Koffy et al. [15] en 2004. D'autres auteurs en Afrique de l'ouest notamment Camara et al. [9] au Sénégal, Traoré et al. [16] au Mali ont trouvé des résultats similaires. Asse et al. [17] ont montré que la forme anémique est l'apanage du jeune nourrisson alors que la forme neurologique concerne surtout les grands enfants. Pour Camara et al. [9], les formes neurologiques s'observent surtout en zones d'hypo endémicité palustre alors qu'en Afrique centrale, zones d'hyper endémicité, il s'agit des formes anémiques [14,19,20]. L'hypoglycémie représente 8% des manifestations de gravité dans notre étude. Ce taux est comparable au taux de 9% rapporté en 2011 par Camara et al.[9] au Sénégal. Notre taux représente près du quart du taux de 30% rapporté en 2010 par Asse et al. [17]. dans leur étude portant sur l'évaluation de la glycémie au cours du paludisme grave neurologique. Cette différence peut s'expliquer par un biais d'échantillonnage. En effet notre étude porte sur tous les cas de paludisme grave admis dans le service alors que l'étude de Asse et al. [17] portait uniquement sur les cas de paludisme grave neurologique. Les autres manifestations du paludisme grave comme l'acidose, l'insuffisance rénale, l'hyperlactatémie et le syndrome de détresse respiratoire ne figurent pas dans notre étude probablement sous diagnostiquées en raison de l'insuffisance du plateau technique. La prise en charge thérapeutique des enfants admis pour paludisme grave comprend le soutien des grandes fonctions vitales et le traitement antipaludiques. Dans notre étude, le soutien des fonctions vitales repose principalement sur des mesures de réanimation habituelles à savoir l'apport hydro électrolytique et énergétique, la normalisation de la température, l'oxygénothérapie si besoin, l'administration d'anticonvulsivant si nécessaire, la correction de l'hypoglycémie par bolus intraveineux de sérum glucose à 30% et la transfusion sanguine. Ces mesures que nous entreprenons pour soutenir les grandes fonctions ont été aussi utilisées à des proportions diverses par d'autres auteurs comme Bobossi-Serengbe et al. [14] en RCA et Djadou et al. [21] en 2006 au Togo. Concernant la transfusion sanguine, sa prescription doit être mesurée et les indications bien ciblées car quoi qu'elle sauve des vies, elle peut exposer au risque de transmission de maladies infectieuses comme l'infection VIH ou l'hépatite virale. En Côte d'Ivoire, le schéma thérapeutique recommandé pour traiter le paludisme est l'utilisation en première intention de la quinine et en cas d'anémie sévère l'artémether [2]. Dans notre étude, l'artémether est utilisé dans près de 96% des cas. Dans l'étude de Djadou et al. [21] l'artéméther était utilisé dans 66% des cas. Quant à Asse et al. [8] et Bobossi-Serengbe et al. [14], Ils n'ont eu recours à cette molécule que dans respectivement 21% et 3% des cas. L'utilisation prépondérante de l'artéméther au détriment de la quinine dans notre travail s'explique par le fait de la disponibilité de cette molécule d'une part et d'autre part c'est elle qui est recommandée en première intention dans le protocole MSF utilisé dans le service pendant la période de l'étude. En 2010, dans sa deuxième édition des « Directives pour le traitement du paludisme », l'OMS a clairement positionné l'artésunate IV comme le traitement de première intention des formes graves de paludisme chez l'adulte et chez l'enfant [18]. Cette recommandation parait difficilement applicable dans notre contexte actuellement à cause du coût de cette molécule qui la rend inaccessible. La prise en charge des patients de notre étude montre que 93 % des patients sont sortis guéris. Cette proportion est voisine de celle de 91% rapportée par Gbadoe et al. [11] en 2006 au Togo mais nettement supérieure au taux de 86% et 81% trouvés respectivement par Bobossi-Serengbe et al. [14] en RCA et Assi [22] en 2007 en Côte d'Ivoire. Parmi les enfants guéris, nous rapportons 4% de séquelles à type de troubles de tonus et d'aphasie. Pour Bobossi-Serengbe et al. [14], 3% des guéris présentaient des sequelles ;Gbadoe et al. [11] ont quant à eux noté 2% de séquelles. La mortalité dans notre série est faible, 4,6%, comparés à ceux d'autres auteurs en particulier Bobossi-Serengbe et al. [14] 14%, Gbadoé et al. [11], 9% et Assi [22] 11,7%. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés dans la littérature pour expliquer le décès au cours du paludisme grave. Il s'agit notamment, du jeune âge, de l'existence d'une hypoglycémie, du coma profond et du retard à la prise en charge [17,23].

Conclusion

Le paludisme grave demeure une cause fréquente d'admission en pédiatrie et concerne surtout l'enfant de moins de 5ans. L'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide reste encore faible et les manifestations cliniques les plus fréquentes sont les formes neurologiques et anémiques. Le renforcement des capacités du service de pédiatrie améliore le pronostic des enfants admis pour paludisme grave

Références

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Hypertension artérielle de l'enfant à Abidjan (Côte d'Ivoire) : aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs à propos de 30 cas.

2012-05-05T23:00:18Z

Résumé

Objectif : Décrire les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs de l'hypertension artérielle de l'enfant
Patients et méthodes : Etude rétrospective menée du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2007 dans le service de pédiatrie médicale au CHU de Yopougon/ Abidjan. Elle concernait 30 enfants des deux sexes, âgés de 1 mois à 15 ans, hospitalisés pour hypertension artérielle définie selon les courbes de référence de la société française de néphrologie pédiatrique. Les paramètres étudiés étaient l'âge, le sexe, le diagnostic, le traitement et l'évolution. L'analyse statistique utilisait le logiciel informatique SPSS 12.0. Le test de KHI deux était utilisé pour comparer des proportions avec un seuil de signification de 5%.

Résultats : La fréquence hospitalière de l'hypertension était de 0,22% (30/13199). Elle concernait davantage l'enfant de plus de 5ans (83,3%) avec une moyenne d'âge de 9,3 ans (extrême 4 mois et 14 ans). Les filles représentaient deux tiers de l'effectif. Les principaux motifs d'admission étaient l'oedème (36,6%), les convulsions (30%), l'oligurie (30%) et la dyspnée (26,7%). L'hypertension artérielle était menaçante, confirmée et limite dans respectivement 60%, 16,3% et 23,3%. Elle était secondaire dans 93,3% des cas et dominée par les causes rénales (76,6%). La Nicardipine (59%) et la Nifédipine (24,1%) étaient les antihypertenseurs les plus utilisés en urgence. L'évolution globale était favorable dans 43,3%. La mortalité était de 6,6%.

Conclusion : L'amélioration du pronostic de l'hypertension artérielle chez l'enfant passe par le diagnostic et la prise en charge précoce de cette affection ; d'où la nécessité de promouvoir la prise systématique de la tension artérielle lors de tout examen clinique de l'enfant.

Mots clés : Enfant ; Hypertension artérielle ; Maladies rénales ; Traitement .

Summary

Background : Arterial hyperpression is not recognized like childhood public health disease in Côte d'Ivoire. Therefore, the real profile of this disease was unknown.

Objective : To describe diagnosis, therapeutic and issues aspects of childhood arterial hyperpression.

Patients and methods : It was a retrospective study carried out from January 1st, 2002 to December 31st, 2007 at the medical pediatric ward of Yopougon teaching hospital (CHU). This study had included 30 children's both two sex aged 1 month to 15 years hospitalized for hyperpression according to reference curves of French society of pediatric nephrology. Variables of study were age, sex, diagnosis, treatment and issues. We used SPSS version 12.0 to perform statistical analyses. The chi-square test was used to compare proportions with a significant level of the data set at 0.05.
Results : The prevalence of hyperpression was 0.22% (30/13199). It more concerned children aged up 5 years (83.3%) with an average of 9.3 years (extreme 4 months and 14 years). Girls represented for two thirds of the total admission. The main reasons for hospital admission were oedema (36.6%), seizures (30%), oliguria (30%) and dyspnea (26.7%). Hyperpression was threatening, confirmed and limit respectively in 60%, 16.3%, 23.3 % of cases. In 93.3 % of cases, arterial hyperpression had identified causes. Etiology was renal disease in 76.6%. Nicardipine (59%) and nifedipine (24.1%) were the most commonly used antihypertensive drug in emergency. The overall Issus was favorable in 43.3 %. Mortality rate was 6.6%

Conclusion : Improving prognosis of childhood arterial hypertension is based on diagnosis and early treatment ; hence the need to promote systematic measurement of blood pressure during child examination.

Key words : Child ; Arterial hypertension ; Kidney diseases ; Treatment.

Auteur correspondant :Asse Kouadio Vincent. E.mail :assevinc chez yahoo.fr

Introduction

L'hypertension artérielle (HTA) est un problème de santé publique considérable affectant environ 20% des adultes dans le monde [1]. Chez l'enfant, la prévalence globale de cette affection est beaucoup plus faible de l'ordre de 1 à 5% [2,3].A l'opposé de l'adulte, l'hypertension artérielle de l'enfant est souvent secondaire à une cause identifiable dont la plus fréquente est la maladie rénale [4]. Elle est à l'origine de nombreuses lésions organiques chez l'enfant dont les plus fréquentes sont l'athérosclérose, [5], l'hypertrophie ventriculaire gauche, [6,7] la protéinurie, [8] et l'altération neurologique [9]. A cause de la gravité de l'HTA, le 4e rapport américain sur le diagnostic, l'évaluation et le traitement de l'HTA de l'enfant et de l'adolescent recommande un diagnostic précoce par la prise systématique de la tension artérielle lors de toute consultation de l'enfant [2]. En Côte d'Ivoire, les activités des programmes nationaux qui ont en charge la santé de l'enfant sont ciblées sur les maladies infectieuses et parasitaires. L'HTA ne semble pas être une priorité sanitaire pédiatrique. Par ailleurs, la prise de la tension artérielle n'est pas un geste systématique lors des consultations pédiatriques. Il en résulte que le profil réel de l'HTA n'est pas connu en milieu pédiatrique. Notre étude avait pour objectif de décrire les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs de l'HTA de l'enfant.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive et analytique menée du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2007 dans le service de pédiatrie médicale du CHU de Yopougon. Pendant la période de l'étude, les tensions artérielles étaient prises par des professionnels de santé entraînés à la mesure de la pression artérielle à l'aide d'un tensiomètre à brassard avec coussinet gonflable. Quatre tailles différentes de brassards étaient utilisées selon la tranche d'âge de l'enfant : 0 - 1 an (L : 10 cm x l : 2,5 cm) ; 1-4 ans (L : 10 cm x l : 5 cm) ; 5 - 9 ans (L :15 cm x l : 7,5 cm) ; 10-14 ans (L :25 cm x l : 14,5 cm).

Pour l'étude, étaient inclus, les enfants hospitalisés dans le service pour une hypertension artérielle sans préjuger de l'étiologie. Nous avons utilisé les courbes de références de la société française de néphrologie pédiatrique [10] pour diagnostiquer et classer l'HTA. N'étaient pas inclus dans l'étude, tous les enfants qui répondaient à la définition de l'HTA dont les dossiers médicaux ne comportaient pas l'ensemble des paramètres étudiés. Pour chaque dossier médical retenu, nous avions à partir d'une fiche d'enquête préétablie, identifié les paramètres d'études suivants : l'âge, le sexe, les signes cliniques associés à l'HTA, les principaux examens para cliniques, l'étiologie, le traitement et l'évolution. Dans la présente étude, était considérée comme hypertendu, tout enfant dont la tension artérielle selon l'âge dépassait la moyenne tensionnelle de plus de 2 déviations standards [11]. L'HTA est dite « limite » : tension artérielle (TA) comprise entre le 97,5e percentile et le 97,5e percentile + 10 mm Hg. L'HTA est dite « confirmée » : TA dépassant de plus de 10 mm Hg le 97,5e percentile. L'HTA est dite « menaçante » : TA dépassant de plus de 30 mm Hg le 97,5e percentile [12].
Les données recueillies étaient saisies sur le logiciel Excel et analysées sur logiciel informatique SPSS 12.0. L'analyse consistait à calculer des effectifs et des proportions. Pour la comparaison des proportions, le test de KHI deux était utilisé avec un seuil de signification de 5%.

Résultats

Aspects diagnostiques

Caractéristiques sociodémographiques
La fréquence hospitalière de l'hypertension artérielle était de 0,22% (30/13199). Il y avait 20 filles et 10 garçons, soit un sex ratio de 0,5. La moyenne d'âge était de 9,3 ans (extrême 4 mois et 14 ans). Dans 83,3% des cas l'enfant avait plus de 5 ans. Cinq enfants avaient un âge compris entre 4 mois et 5 ans ; 12 enfants entre 6 et 10 ans et 13 enfants entre 10 et 15 ans. Les antécédents pathologiques n'étaient pas précisés dans 80,6% des cas. Une notion d'angine à répétition a été retrouvée chez 2 patients.
Caractéristiques cliniques
Les principaux signes fonctionnels d'admission étaient l'oedème (36,6%), l'oligurie (30%), les convulsions (30%) et la dyspnée (26,7%) (Tableau n° I).

Tableau I

Principaux signes fonctionnels à l'admission

L'oedème constituait également le principal signe physique retrouvé à l'examen (93,3%), le second signe physique étant le coma (53,3%) (Tableau n° II). A l'examen physique, l'HTA était menaçante,
confirmée, limite dans respectivement 60% (18/30), 16,7% (5/30) et 23,3% (7/30). La répartition du sexe des enfants selon la sévérité de l'HTA est présentée dans le tableau n° II.

Tableau II

Sévérité de l'hypertension artérielle selon le sexe de l'enfant

Les autres signes physiques associés à l'HTA sont présentés dans le Tableau n° III.

Tableau I

Principaux signes fonctionnels à l'admission

Caractéristiques para cliniques

Les examens complémentaires réalisés étaient au nombre de 151 soit une moyenne de 5 examens par enfant. Il s'agissait d'examens biologiques et radiologiques dans respectivement 89% et 11%. Concernant la biologie, la créatinine (90%), l'urée (83,3%), l'hémogramme (73,3%), les bandelettes urinaires (56,6%), l'ionogramme sanguin (46,6%), la protidémie (40%), la protéinurie de 24 heures (26,6%) étaient les principaux examens demandés. La bandelette urinaire, la protéinurie, l'urée, la créatinine, la protidémie et l'ionogramme sanguin étaient anormaux respectivement dans 94,1%, 75%, 60%, 59,3%, 41,7% et 35,7% des cas. L'hémogramme montrait une anémie et une hyperleucocytose respectivement dans 50% et 41% des cas. L'analyse histologique du prélèvement de l'unique cytoponction de la masse rénale réalisée montrait des cellules de Burkitt. L'antistreptolysine O (ASLO) recherchée chez 4 enfants est revenue positive dans un cas. Les échographies abdominale (5 cas) et cardiaque (2 cas) étaient anormales dans tous les cas. La radiographie pulmonaire (7 cas) montrait des anomalies dans 85,7% des cas.

Principales étiologies

Les principales étiologies de l'HTA étaient dominées par les maladies rénales dans76,6% des cas (Tableau n° IV). La glomérulonéphrite aiguë (47,8%) et l'insuffisance rénale (30,4%) représentaient 78,2% des affections rénales.

Aspects thérapeutiques

Les mesure hygiéno-diététiques comportaient le régime sans sel (86,7%), le repos (63,3%), la restriction hydrique (56,7%), le régime hypo protidique (53, 3%), le régime hypokaliémiant (46,7%). Les deux dernières prescriptions étaient indiquées chez des enfants qui avaient une insuffisance rénale. Dans 29 cas, un traitement antihypertenseur avait été administré en première intention. L'antihypertenseur était prescrit en monothérapie (46,6%), en bithérapie (46,7%) et en trithérapie (3,3%). La Nicardipine était la molécule prescrite dans la majorité des cas en monothérapie (71,4%). La répartition du traitement antihypertenseur est donnée dans le tableau V.

Tableau IV

Causes de l'hypertension artérielle de l'enfant

Tableau V

Répartition du traitement antihypertenseur de première intention

Quinze enfants ont bénéficié d'un traitement antihypertenseur d'entretien. Il s'agissait d'une monothérapie (7 cas), bithérapie (7 cas), trithérapie (1 cas). L'Enalapril en mono ou bithérapie était la molécule utilisée dans la majorité des cas de traitement d'entretien. Treize patients ont bénéficié d'un traitement étiologique : corticothérapie à base de prednisone (2 cas), antibiothérapie (11 cas). L'antibiothérapie reposait sur l'amoxicilline (9 cas), l'association amoxicilline-acide clavulanique (3 cas) et la pénicilline V (1 cas).

Aspects évolutifs

Sous traitement d'attaque, les chiffres tensionnelles s'étaient normalisés dans 23 cas (76,7%), étaient stationnaire dans 5 cas (16,7%) et s'étaient aggravés dans 2 cas (6,6%). Le délai de normalisation de la tension artérielle était inférieur ou égal à 5 jours dans 72%, compris entre 5 et 10 jours dans 17% et supérieur à 10 jours dans 11% des cas. L'évolution globale était favorable dans 13 cas soit 43,3%. Sept patients étaient référés dans d'autres services (5 en néphrologie et 2 en cardiologie), 8 autres sortis contre avis médical et 2 décès ont été notés soit une mortalité de 6,6%. Parmi les 13 enfants sortis, 9 ont été revus en consultation de contrôle dans un délai variable de 15 à 30 jours. Les chiffres de tension étaient normaux dans tous les cas.

Discussion

Ce travail rétrospectif avait pour objectif de décrire les aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs de l'HTA de l'enfant. Il ressort de l'étude que la prévalence de l'HTA est de 0,22%. Cette proportion varie entre 1 et 5 % dans la littérature [2,3]. La faible proportion d'HTA de notre série s'explique par le fait que la prise de la tension artérielle n'est pas systématique dans notre contexte, de sorte que la découverte de cette affection se fait souvent à l'occasion de la survenue de signes de gravité. Dans notre série en effet, l'HTA était menaçante dans 60% des cas. Cette situation explique la fréquence des complications neurologiques et cardiovasculaires à l'admission. En outre, la sévérité de l'hypertension artérielle était significativement plus élevée chez les filles que chez les garçons. Selon le quatrième rapport de l'étude américaine [2] les chiffres de tension élevés témoignent d'une hypertension artérielle secondaire alors que les chiffres modérés sont le fait d'une HTA essentielle. Nous avons noté que l'HTA concernait davantage l'enfant de plus de 10 ans et demeurait rare avant 5 ans. Ce constat se retrouve dans d'autres études dans la littérature [12,13]. En présence d'une hypertension artérielle, l'exploration para clinique de base repose sur les examens de routine notamment l'hémogramme, l'urée, la créatinine, l'acide urique, l'ionogramme sanguin, la glycémie, la lipidémie, le fond d'oeil, l'échographie rénale, l'échocardiographie [14] et la microalbuminurie [15]. Pour notre part, l'échographie rénale et cardiaque ainsi que la microalbuminémie n'étaient pas réalisées couramment à cause de l'insuffisance du plateau technique et de l'indigence des parents. Dans notre étude, la protéinurie à la bandelette urinaire est anormale dans la quasi totalité des cas d'examens réalisés. Cet examen de réalisation simple et accessible constitue pour nous une bonne alternative à la protéinurie de 24 heures plus coûteuse et de réalisation difficile. Nous avons noté une insuffisance rénale dans 60%. Une proportion identique a été trouvée en Côte d'Ivoire par Bouazi [16] en 2005. Nous avons pu identifier la cause de l'HTA dans 93,3%. Il s'agissait d'une maladie rénale dans 76,6%. La prédominance des affections rénales comme principales causes de l'hypertension artérielle de l'enfant est confirmée par d'autres auteurs dans la littérature [4, 17,18]. Cependant, la proportion relative de ces causes rénales varie selon les études. Dans notre cas, comme celles de Bouazi [16], la glomérulonéphrite aiguë et l'insuffisance rénale isolée représentent les deux principales causes d'HTA de l'enfant ; et pourtant ces affections sont considérées rares aux Etats Unis par Grinsell et coll. [19]. Pour ces auteurs, les principales affections rénales pourvoyeuses d'HTA sont les maladies rénales parenchymateuses, les maladies rénales vasculaires et les malformations congénitales rénales. La rareté des autres maladies rénales comme cause d'hypertension artérielle dans notre étude, nous fait dire avec Bourrillon [20] et coll. que la glomérulonéphrite aiguë est la plus fréquente des néphropathies pourvoyeuses d'HTA de l'enfant. En guinée, Bah [21] et collaborateurs ont noté chez 34 des 43 enfants admis pour glomérulonéphrites aiguës post infectieuses une hypertension artérielle soit 79%.

Concernant les autres causes de l'HTA, nous avons noté 4 cas d'insuffisance cardiaque et 1 cas de maladie rhumatismale. Concernant les enfants qui présentaient une insuffisance cardiaque, les contraintes techniques ne nous ont pas permis d'identifier la lésion cardiaque incriminée. cependant dans la littérature [17] la principale cause cardiovasculaire de l'hypertension artérielle est la coarctation de l'aorte. Pour ce qui est du traitement, des mesures hygiéno-diététiques comportant un régime hyposodé, une restriction hydrique et le repos ont été prescrites à tous les patients, conformément aux recommandations internationales ; mais en pratique il est difficile d'appliquer avec succès ces mesures chez l'enfant [22]. Dans notre étude, un régime hypo protidique et hypokaliémiant ont été associé en cas d'insuffisance rénale. La quasi-totalité des enfants (96,6%) de notre série avaient reçu un antihypertenseur ; le seul enfant qui n'en avait pas eu présentait une maladie de Burkitt à localisation rénale et maxillo-faciale. La nicardipine en intraveineuse et la nifédipine en sublinguale ont été les plus utilisées en monothérapie dans notre étude au regard de leur efficacité et de leur sécurité d'utilisation comme cela a été rapporté dans la littérature [23, 24]. Cependant la sécurité de l'utilisation de la nifédipine pour traiter la crise hypertensive est mise en cause chez l'adulte [25]. Cette molécule ne fait d'ailleurs plus partie des médicaments de choix du traitement de l'hypertension artérielle sévère recommandés par le 4e rapport américain [2] sur le diagnostic, l'évaluation et le traitement de l'hypertension artérielle chez l'enfant. La normalisation de la tension artérielle en traitement d'attaque a été obtenu chez plus de trois quart de nos patients contre 53% dans l'étude de Pety [26] à Abidjan. Cette différence pourrait s'expliquer par l'utilisation de la nicardipine en intraveineuse à la seringue électrique dans notre étude. En effet [27] aux Etats Unis, il a été démontré que l'utilisation de la nicardipine en intraveineuse à la seringue électrique en urgence permet une baisse importante de la pression artérielle de l'ordre de 26% au bout d'une heure.

L'évolution globale sous traitement est favorable dans 43,3% avec une durée moyenne de séjour de 5 jours. L'évolution de l'HTA de l'enfant dépend de plusieurs facteurs dont l'observance du traitement, l'efficience de la prise en charge et la lésion causale. Notre travail, montre comme celui de Pety [26] que l'HTA de l'enfant est une affection grave et dont la prise en charge est difficile en pédiatrie.

Dans notre cas, les principales difficultés de la prise en charge étaient dues à l'insuffisance du plateau technique, l'insuffisance des moyens de réanimation et le fait que les parents n'arrivaient pas toujours à honorer les ordonnances. Les deux de décès de notre série illustrent parfaitement cette situation. Il s'agissait de deux cas d'HTA menaçantes avec une insuffisance rénale sévère qui n'ont pas pu être dialysé en urgence à cause de l'insuffisance du plateau technique.

Nos résultats méritent cependant d'être nuancés car il s'agit de l'expérience d'un seul service pédiatrique de niveau tertiaire de la pyramide de soins avec tout ce que cela comporte comme biais de recrutement. Nous avons exclu de l'échantillon, les cas d'hypertension artérielle non documenté ce qui a contribué à diminuer la taille de notre effectif. En outre, la norme de classification de l'HTA basée sur l'âge et le poids que nous avons utilisé est moins précise que celle des recommandations internationales [4] fondées sur le sexe, l'âge et la taille. L'absence de donnée sur la taille des enfants ne nous a pas permis de calculer l'indice de masse corporelle utile au diagnostic des états d'obésité rendant ainsi difficile la détermination des cas d'HTA essentielle dans notre étude.

Malgré ces insuffisances, notre étude retrouve les principales caractéristiques de l'HTA de l'enfant telles que rapportées dans la littérature [16, 26,29]. Un travail prospectif multicentrique permettrait de corriger ces imperfections pour une meilleure caractérisation de l'hypertension artérielle de l'enfant en Côte d'Ivoire.

Conclusion

L'HTA de l'enfant est grave et sa prise en charge difficile à cause des contraintes liées à l'insuffisance du plateau technique, l'insuffisance des moyens de réanimation et l'indigence des parents. C'est pourquoi, l'agent de santé doit prendre la tension artérielle de tout enfant examiné en consultation dans le but de détecter l'HTA et initier précocement sa prise en charge. Ceci ne sera réalisable que si les services de pédiatrie disposent de tensiomètres avec des brassards adaptés à l'âge des enfants.

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Motivations des parents d'enfants malades à consulter un service d'urgences pédiatriques autre que celui de leur lieu de résidence : le cas des CHU d'Abidjan

2012-01-13T10:08:00Z

Résumé

Objectif : Déterminer les motivations de certains parents à consulter le service d'urgences pédiatriques d'un CHU autre que celui de leur lieu de résidence.

Patients et méthodes : étude transversale incluant 60 parents ou substituts et leurs 60 enfants malades reçus aux urgences pédiatriques de Treichville ou Cocody (30 par CHU). Critères d'inclusion : résider dans la commune de Yopougon et consentir à participer à l'étude. Un entretien avec les parents et l'analyse du dossier médical de l'enfant ont permis de collecter les données.

Résultats : Les enfants résidant dans la commune de Yopougon représentaient 8,5% des patients reçus aux urgences pédiatriques de Treichville et Cocody. Ils étaient en majorité âgés de moins de 5 ans (73,3%) avec une prédominance féminine (56,7%) et 88,3% n'avaient aucune couverture médicale. Les parents avaient un âge moyen de 38ans et un niveau socio-économique relativement élevé. Il s'agissait du père dans 76,7% des cas. La principale affection en cause chez l'enfant était le paludisme (58,3%), notamment dans sa forme grave anémique (33,3%). Les principales motivations des parents à fréquenter un autre service d'urgences pédiatriques étaient liées à la référence par une structure sanitaire de la commune de Yopougon (40%), la capacité d'accueil (31,7%), la rapidité dans la prise en charge (23,3%), la proximité du centre national de transfusion sanguine (16,7%).

Conclusion : Accroissement de la capacité d'accueil, amélioration des ressources matérielles et renforcement de capacité du personnel en vue de fidéliser les parents d'enfants en état d'urgence.

Summary

Objective : To determine parents' motivations to consult a paediatric emergencies unit other than the one of the teaching hospital in their place of residence.

Patients and methods : Cross-sectional study including 60 parents or substitutes and their 60 sick children received in the paediatric emergencies unit of Treichville or Cocody (30 by each teaching hospital). Criteria of inclusion : live in the municipality of Yopougon and grant to participate in the study. An interview with the parents and the analysis of the medical file of the child allowed collecting data.

Results : Children living in the municipality of Yopougon represented 8.5 % of the patients received in the paediatric emergencies unit of Treichville and Cocody. Most of them were under 5 years old (73,3 %) with a feminine ascendancy (56,7 %) and 88,3 % had no health coverage. The parents' average age was 38 years and they had relatively high socioeconomic level of live. The father was present in 76,7 % of cases. The main diagnosis in the children was malaria (58,3 %), particularly in its severe anaemic form (33,3 %). The main motivations of the parents to ask for medical care in another service of paediatric emergencies unit were bound to the reference by a sanitary structure of the municipality of Yopougon (40 %), the accommodation facilities (31,7 %), the speed in the management of sick child (23,3 %), the nearness of the national center of blood transfusion (16,7 %).

Conclusion : Increasing accommodation facilities, improving material resources and capacity building of the staff may develop loyalty from sick children parents' toward the paediatric emergencies unit of their place of residence.

Auteur correspondant : Dr Akaffou Adja Evelyne. Email : eakaf chez yahoo.fr

Introduction

Les indicateurs sanitaires pédiatriques de la Côte d'Ivoire, à l'instar de ceux de la plupart des pays d'Afrique noire subsaharienne, lui confèrent un mauvais classement au niveau mondial [1]. En vue de rapprocher les services de santé des populations et améliorer le niveau des prestations sanitaires, l'Etat de Côte d'Ivoire a créé en 1989, dans la commune de Yopougon située au nord de la capitale économique Abidjan, un troisième établissement sanitaire de niveau tertiaire, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Yopougon, en plus des deux premiers déjà existants dans les communes de Treichville et Cocody [2]. Le CHU de Yopougon est doté d'un service de Pédiatrie qui reçoit tous les enfants âgés de 0 à 15ans quelle que soit la pathologie, référés des structures sanitaires de niveau inférieur, conformément à l'organisation du système sanitaire de la Côte d'Ivoire selon le modèle pyramidal avec trois niveaux de référence [3]. Malgré la présence de cet établissement, le constat est que certains parents choisissent d'orienter leurs enfants malades dans les deux autres centres hospitaliers d'Abidjan, beaucoup plus éloignés de leur lieu de résidence par voie routière avec respectivement environ 20km pour Treichville et 18km pour Cocody, prenant ainsi le risque de détériorer l'état de santé déjà précaire de leur progéniture en état d'urgence. Nous avons entrepris cette étude dans le but de déterminer les motivations des parents d'enfants malades résidant dans la commune de Yopougon à fréquenter les urgences pédiatriques des centres hospitaliers universitaires de Treichville et Cocody.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude transversale et descriptive qui s'est déroulée du 1er septembre au 31 octobre 2009 à Abidjan, dans les services d'urgences pédiatriques de Treichville et Cocody. Un échantillon prédéterminé de 60 parents d'enfants malades ou leurs substituts, à raison de 30 par CHU ainsi que leurs enfants au nombre de 60 également, a été sélectionné selon la méthode d'échantillonnage accidentelle. Les critères d'inclusion étaient les suivants : résider dans la commune de Yopougon et donner son consentement éclairé pour la participation à l'étude. N'étaient pas inclus dans l'étude, les parents ou substituts ayant refusé d'y participer. Une fois l'urgence de l'enfant levée, le même investigateur procédait à un entretien avec chaque parent inclus puis analysait le dossier médical de l'enfant. L'entretien portait sur les caractéristiques sociodémographiques, les motifs de consultation et les motivations du choix du CHU concerné. L'analyse du dossier médical de l'enfant permettait de collecter les données sur la pathologie en cours chez l'enfant. Les variables étudiées chez les parents concernaient l'âge, le sexe, le lien de parenté avec l'enfant malade, le niveau d'instruction, la profession et les motivations du choix du CHU concerné. Chez l'enfant, il s'agissait de l'âge, du sexe, de l'existence d'une couverture sanitaire et de la pathologie en cours.

La saisie et le traitement des données ont été effectués a l'aide des logiciels STATA version 9 et des logiciels EXCEL et WORD sous WINDOWS 7. Les comparaisons statistiques étaient basées sur le test de Khi-deux avec comme seuil de significativité p<0,05.
Au plan éthique, le protocole de l'étude a été approuvé par la direction médicale et consultative des CHU concernés. Le consentement éclairé des parents ou substituts était requis pour toute participation à l'étude. L'assurance a été donnée aux parents quant au respect de l'anonymat et à la confidentialité des informations fournies.

Résultats

Caractéristiques sociodémographiques de la population d'étude

Durant la période d'étude, les services d'urgences pédiatriques des CHU de Treichville et Cocody ont accueilli respectivement 875 et 538 patients soit un total de 1413. La proportion des enfants dont les parents résidaient dans la commune de Yopougon était de 8,5% (120/1413). Par CHU, cette proportion était de 6,8% à Treichville et 11,1% à Cocody. L'étude des caractéristiques sociodémographiques de la population (Tableau I) a mis en évidence chez les parents ou leurs substituts un âge moyen de 38 ans

Tableau 1

Synthèse des caractéristiques sociodémographiques de la population

Il s'agissait généralement du père (76,7%). La majorité des parents (75%) avait un niveau d'études secondaires ou supérieures. Au plan professionnel, 48,3% d'entre eux étaient des cadres, 45% étaient des ouvriers ou manœuvres dans le secteur informel et les 6,7% restants étaient constitués de 3 pasteurs et 1 femme au foyer. Chez les enfants, il y avait une prédominance féminine de 56,7% soit un sex ratio de 0,76. Les moins de 5 ans étaient majoritaires avec 73,3% de l'effectif. La plupart des enfants (88,3%) n'avait aucune couverture sanitaire.

Pathologie en cours chez l'enfant

Les principaux motifs de consultation étaient la fièvre (58,3%) et la pâleur (31,7%), suivies des vomissements et difficultés respiratoires dans une égale proportion de 26,7%. Venaient ensuite les convulsions avec 20,0% de l'effectif (Tableau II).

Tableau 2

Motifs de consultation

Le diagnostic de l'affection en cours chez l'enfant a montré que le paludisme (58,3%) notamment la forme grave anémique (33,3%) et les affections néonatales (30,1%) ainsi que les affections broncho-pulmonaires (13,3%) étaient les principales maladies en cause (Tableau III).

Tableau 3

Affections en cours chez l'enfant

* Les autres diagnostics étaient représentés par des cas isolés de Tuberculose, Convulsion hyperpyrétique, Infection digestive d'origine bactérienne, Rougeole compliquée, Syndrome douloureux abdominal, SIDA pédiatrique, Malnutrition.

Motivations des parents à choisir un service d'urgences pédiatriques
La principale raison de la consultation aux urgences pédiatriques de Treichville ou de Cocody était la référence d'une structure sanitaire de la commune de Yopougon (40,0% des cas soit 24/60). Les principales structures pourvoyeuses étaient les formations sanitaires urbaines à base communautaire (FSUCOM) dans 35,0% des cas, le CHU (21,7%), les infirmeries et cliniques privées (43,3%.). Les autres motivations étaient liées à la capacité d'accueil (31,7%), la rapidité dans la prise en charge (23,3%) et le bon accueil (15,0%). D'autres critères tels que la disponibilité et l'accessibilité du personnel, la présence d'une personne connue au sein du CHU concerné et les coûts abordables étaient évoqués dans des proportions égales de 11,7%. Les critères les moins cités étaient la fermeture transitoire d'un service du CHU de Yopougon et la fréquentation par habitude dans des proportions de 10,0% chacune, la disponibilité du matériel (5%), des médicaments (3,3%) et le conseil de l'entourage dans 3,3% des cas (Tableau IV).

Tableau 4

Criteres motivant la fréquentation des CHU de Treichville et de Cocody par les parents d'enfants malades de Yopougon

L'étude séparée des critères de choix par CHU a montré que le second critère après la référence était la proximité du centre national de transfusion sanguine pour le CHU de Treichville (5/30 soit 16,7%) et l'adéquation des soins pour le CHU de Cocody (7/30 soit 23,3%).

Discussion

Notre étude dont le but était de déterminer les motivations des parents à emmener leurs enfants en état d'urgence dans un CHU autre que celui de leur lieu de résidence nous a permis de réaliser indirectement une enquête sur la satisfaction des clients des urgences pédiatriques du CHU de Yopougon. L'analyse des caractéristiques de la population d'étude nous a permis d'établir le profil des parents concernés par cet « exode » – même faible – vers les autres CHU. Il s'agit de parents d'âge relativement mûr (38 ans en moyenne dans notre étude contre 22 à 29 ans dans plusieurs autres travaux réalisés en Côte d'Ivoire) [4 ;5 ;6]. Cette maturité des parents pourrait être à l'origine d'une meilleure prise de conscience sur la santé de leur progéniture. Par ailleurs, la situation d'urgence qui prévaut pourrait expliquer la présence plus perceptible des pères au chevet de leurs enfants malades, contrairement à l'étude de Niangue et coll. portant sur des enfants en milieu hospitalier classique [7]. Nous avons également noté un meilleur niveau socio-économique à travers un niveau d'études et des catégories professionnelles plus élevés, contrairement à d'autres travaux [8 ;5 ;6]. Ceci peut s'expliquer, d'une part par la prédominance des pères qui sont beaucoup plus instruits que les mères, en témoigne le taux de scolarisation en Côte d'Ivoire qui pour les hommes est de 62% et 32% dans le primaire et le secondaire contre 50% et 15% pour les femmes [9], d'autre part par le fait que ces parents relativement plus instruits recherchent une meilleure qualité de soins pour leurs enfants, d'où le besoin pour eux de se rendre dans les structures où ils espèrent recevoir cette qualité. Quant au profil des enfants, il ne diffère pas beaucoup de celui des études antérieures en Afrique subsaharienne avec la classique prédominance des moins de 5 ans [10 ;11]. Cependant, l'inversion du sex ratio en faveur des filles s'oppose à la classique prédominance masculine dans les travaux pédiatriques. Le taux de couverture sanitaire de la population infantile en Côte d'Ivoire n'est pas connu, le système de protection sociale étant majoritairement assuré par l'Etat [12].

Au plan médical, les affections en cause dans notre étude ne sont pas différentes de celles habituellement retrouvées en Côte d'Ivoire comme dans toute l'Afrique subsaharienne. Les motifs de consultation restent dominés par la fièvre et la pâleur [13], le paludisme demeure prioritaire [12 ;14] notamment dans ses formes graves et ce d'autant que nous sommes ici en situation d'urgence. La prépondérance des formes graves anémiques confirme la présence permanente de l'anémie dans la pathologie infantile [15]. La pathologie néonatale garde son importance au sein de la morbidité infantile. Elle occupe en effet la 2e place avec 30,1% dans notre étude, ce taux étant superposable aux 40% relevés dans la littérature [16]. Elle reste dominée par les infections néonatales qui dans notre étude sont également en première place de la pathologie néonatale.
Concernant les motivations des parents à consulter les urgences pédiatriques de Treichville ou Cocody, la principale raison était la référence par une structure sanitaire de la commune de Yopougon. Ceci soulève la question de savoir pourquoi des structures sanitaires d'une commune abritant sur son territoire un CHU, réfèrent vers un CHU d'une autre commune. Considérant la nature de la structure sanitaire qui réfère, la première raison pour ce qui est du CHU de Yopougon lui-même, nous paraît être la saturation de la capacité d'accueil et ceci a été relevé par les parents. D'où la nécessité d'accroître la capacité d'accueil du CHU de Yopougon. La 2ème raison nous paraît être la demande d'un service non disponible au sein du CHU de Yopougon et cela nécessite d'améliorer l'équipement comme les parents l'ont également souligné. Pour ce qui est des structures sanitaires autres que le CHU de Yopougon, il importe d'étudier à partir d'une enquête de terrain, les raisons qui amènent les agents de ces structures à référer directement leurs patients vers d'autres communes. Les autres critères tels que la rapidité dans la prise en charge des patients, le bon accueil, la disponibilité et l'accessibilité du personnel, la présence d'une personne connue au sein du CHU concerné, la fréquentation par simple habitude et l'adéquation des soins, vont de pair avec la qualité des soins et celle-ci nécessite d'être améliorée. Ceci passe par la création au sein du CHU de Yopougon d'un service qualité opérationnel. Pour ce qui est de la proximité du centre national de transfusion sanguine, il faut noter qu'un effort a été fait dans ce sens par la direction du CHU de Yopougon avec l'installation au sein de l'hôpital, d'une unité de transfusion sanguine depuis le 5 juin 2006 [17]. Toutefois, les résultats de notre enquête démontrent qu'il faut maintenir un niveau de provision suffisant au sein de cette unité. Il en est de même pour la disponibilité du matériel et des médicaments de première nécessité et les parents l'ont aussi relevé.

Le critère coût pourra être résolu par la mise en place au plan national, d'un système de couverture sanitaire en privilégiant les enfants de 0 à 15 ans voire jusqu'à la fin de la période de l'adolescence (19-21 ans) avec de préférence, davantage de flexibilité pour les moins de 5 ans. Bien que le conseil de l'entourage soit le critère le moins cité, il ne devrait pas être négligé car l'entourage, en raison d'éventuelles mauvaises expériences déjà vécues et qui englobent souvent divers aspects de la qualité, peut constituer une importante source de dissuasion. D'où la nécessité d'apporter à la population, des informations justes et en temps réel, notamment en ce qui concerne les périodes de fermeture de certains services du CHU de Yopougon, que ce soit pour cause de réfection ou de désinfection.

Conclusion

Les parents sont les premiers appréciateurs de la qualité des soins prodigués à leur progéniture. L'étude de leurs motivations dans le choix d'un service d'urgences pédiatriques, nous a permis de formuler des suggestions. Celles-ci se résument en l'accroissement de la capacité d'accueil, le renforcement de l'équipement, l'amélioration de la qualité des soins et de l'accueil, l'approvisionnement suffisant en produits sanguins et médicaments de première nécessité, la révision des coûts des prestations voire la mise en place au plan national d'une couverture sanitaire favorisant les enfants de 0 à 15 ans et principalement les moins de 5 ans, la diffusion d'informations ciblées à l'endroit de la population. La mise en œuvre de ces suggestions permettra de fidéliser les clients du service d'urgences pédiatriques du CHU de Yopougon. Ceci lui permettra de recouvrer son caractère d'établissement de dernier recours sanitaire au plan national et le rôle premier qui a milité en faveur de sa création, à savoir le désengorgement des 2 CHU préexistants, Treichville et Cocody.

Références

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