SARAF

Impact de la prise en charge de la douleur aiguë postopératoire en chirurgie digestive sur la durée du séjour hospitalier(Antananarivo)

2020-08-20T20:43:14Z

Le bloc pudendal dans l'analgésie obstétricale et gynécologique dans un Centre Hospitalier d'Antananarivo (Madagascar)

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T21 V3 14 18 HARIOLY N

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2015-01-01T09:42:00Z

Auteur correspondant : Randrianambinina H. Email : hajanirina_r chez yahoo.fr

Paracétamol intraveineux (IV) versus intra-rectale (IR) dans le traitement de la douleur post-césarienne

2014-07-19T20:55:00Z

Auteur correspondant : Rasolonjatovo TY. E-mail : rtsioryfara3 chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : La douleur post césarienne est comparable à celle de l'hystérectomie par laparotomie. Sa prise en charge impose de conserver la relation mère - nouveau-né avec le moins d'effet sédatif possible. Le traitement devra être en complémentarité avec la technique anesthésique utilisée. L'analgésie multimodale intraveineuse est la plus appropriée. La voie rectale reste une alternative. Cette dernière est moins coûteuse. Notre étude a pour objectif de comparer la qualité analgésique post césarienne procurée par le paracétamol IR versus IV.
Matériels et méthode : il s'agissait d'une étude randomisée réalisée à la Maternité de Befelatanana Antananarivo (Avril 2008-Avril 2009). L'étude incluait les césariennes sous rachianesthésie. Nous avons comparé deux modalités d'administration de paracétamol (intraveineuse IV versus intra rectale IR). Initialement, chaque patiente recevait 1g de paracétamol et 100 mg de kétoprofène en perfusion. L'intensité de la douleur était évaluée par l'échelle visuelle analogique (EVA) durant les 24 premières heures. Cinq milligramme de morphine sous-cutanée était indiquée lorsque l'EVA était supérieure à 30mm. Le critère principal de jugement était l'observation de la plus faible proportion de patiente n'ayant pas eu recours à la morphine postopératoire.
Résultats : Nous avons randomisé 203 patientes (groupe IV = 103 patientes, groupe IR=100 patientes). Le non recours à la morphine supplémentaire était de 60% dans le groupe IR versus 82% dans le groupe IV (p = 0.07). A H24, l'EVA était inférieur à 30mm chez 93% (groupe IV) contre 83% (groupe IR) OR = 2.81 [1.03-7.90], p = 0.02. Les EVA étaient élevées à H3, H6 et H24.
Conclusion : La proportion de patientes ayant une forte douleur à la première levée est significativement plus élevée avec le paracétamol IR.
Mots-clés : Paracétamol intra rectal - Césarienne - Douleur post opératoire

Summary

Introduction : Post caesarean pain is similar to hysterectomies' pain by laparotomy. Its care has to maintain the relationship between the mother and his child with a minimal sedation effect in association with anesthetic technique. The most appropriate technique is multimodal analgesia and an intrarectal administration is a possible mean of administration and less expensive. The aim of our study is to compare the analgesic treatment efficacy after cesarean section with paracetamol IR versus IV.
Materials and methods : We conducted a prospective randomized study at the Maternity of Befelatanana Antananarivo during a period of one year, from April 2008 to April 2009. We included all caesarean delivery performed with rachianesthesia. We compared the effect of intravenous (IV) and rectal (IR) administration of paracetamol. At the beginning, each patient received 1g of paracetamol and 100mg of mini-perfusion of ketoprofene. The intensity of the pain was evaluated by visual analogue scale (VAS) during the first 24 hours. Five mg of subcutaneous administration of morphine was performed each time VAS was up to 30mm. The main criterion of judgment was a proportion of patients who doesn't needed morphine post operatively.
Results : Were randomized (203 patients for IV administration and 100 patients for IR administration). The non use of morphine was requested in 60% for IR group versus 82% for IV group (p = 0.07). At H24, the VAS was less than 30mm for 93% of IV group versus 83% for IR group (OR = 2.81 [1.03-7.90], p = 0.02).
Conclusion : Rectal administration of paracetamol leads in more first raising pain. Nefopam and intrathecal morphine may lead law post-operative VAS.
Keywords : Rectal paracetamol - Caesarean delivery - Post-operative pain

Introduction

L'intensité de la douleur post-césarienne est comparable à celle de l'hystérectomie par laparotomie. Elle est de type somatique (incision cutanée) et viscérale (contraction utérine) [1]. La douleur post-césarienne est classée intense dans 35 à 55% [2]. Elle persiste 24 à 48 heures [1, 2]. Le traitement antalgique post-césarienne vise à procurer un confort maternel avec le moins d'effet sédatif possible, ce qui permet de conserver la relation mère-enfant. La première levée est cruciale car très douloureuse. Depuis une décennie, les modalités thérapeutiques ont évolué [2]. Elles sont adaptées à la technique anesthésique utilisée [2]. L'analgésie est multimodale [2]. L'administration intraveineuse (IV) est recommandée [3]. La voie intra-rectale (IR) constitue une alternative. A la Maternité de Befelatanana (Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo), le protocole antalgique IV post-césarienne était modulé et adapté aux contextes financiers et aux ressources humaines disponibles. Un traitement antalgique IV coûte en moyenne 29,5 US Dollars. La voie IR le réduit de 50%. Cette étude consiste à comparer la qualité analgésique post césarienne procurée par le paracétamol IV versus IR.

Matériels méthode

Nous avons réalisé une étude randomisée allant du mois d'Avril 2008 au mois d'Avril 2009. Toutes les césariennes opérées sous rachianesthésie étaient incluses. Nous avons exclu les patientes allergiques à l'un des médicaments antalgiques utilisés et celles ayant des antécédents d'épigastralgie ou d'ulcère gastroduodénal. Avant la rachianesthésie, chaque patiente recevait un pré remplissage vasculaire de 750 ml de cristalloïde. La rachianesthésie était réalisée avec de la bupivacaïne hyperbare 0,5% additionnée de 25 µg de fentanyl. La dose de la bupivacaine injectée était définie par l'abaque de Harten et al. [4]. L'analgésie post opératoire était débutée 2 heures après la rachianesthésie (temps noté H0). Chaque patiente recevait 1g de paracétamol et 100 mg de kétoprofène en perfusion. A H4, le relais antalgique était assuré par 1g de paracétamol toutes les 6 heures et 100 mg de kétoprofène IV toutes les 8heures. La modalité d'administration du paracétamol détermine le groupe de randomisation. Le groupe « IR » incluait les patientes ayant reçu du paracétamol IR en post opératoire. Le groupe « IV » incluait les patientes ayant reçu du paracétamol IV. L'intensité de la douleur était mesurée par l'échelle visuelle analogique (EVA). Les EVA étaient relevées à H0, H3, H6, H12 et H24 (heure du premier lever). Lorsqu'une patiente présentait un EVA supérieur à 30mm, 5mg de morphine lui était injectée en sous-cutanée. Par la suite, la même dose de morphine lui était réinjectée systématiquement toutes les 6 heures durant les 24 premières heures postopératoires. Le critère principal de jugement de l'efficacité du traitement antalgique correspond à l'observation de la plus faible proportion de patiente n'ayant pas eu recours à la morphine postopératoire. Les critères secondaires sont l'observation d'un EVA inférieur à 30mm à H24 (première levée de la patiente) ainsi que le délai d'apparition des pics maximaux des EVA durant les 24 premières heures post opératoire. Les paramètres relevés étaient démographiques (âge, poids, gestité, parité), EVA aux temps H0-H3-H6-H12-H24, recours à la morphine supplémentaire et délai d'administration de la morphine. Les données étaient informatisées sur logiciel Excel. L'analyse statistique était effectuée sur logiciel Epi Info version 6.0. Les résultats sont exprimés en pourcentages (Odds Ratio, Intervalle de Confiance à 95%) et en médiane (quartiles 25 et 75). Les évolutions des EVA sont représentées par les courbes de tendance. Le seuil de significativité correspond à un p bilatéral inférieur à 0.05 (Test du Khi2).

Résultats

Durant la période d'étude, 208 patientes étaient randomisées. Huit cas étaient exclus (quatre cas d'antécédents d'ulcère gastrique et un cas d'épigastralgie à la prise d'AINS). Le groupe « IV » comprenait 103 patientes. Le groupe « IR » comprenait 100 patientes.
Les caractéristiques démographiques ainsi que les EVA de la population d'étude sont rapportées dans les tableaux I et II

La proportion de patiente n'ayant pas eu besoin de morphine en postopératoire était de 60% dans le groupe « IR ». Cette proportion était de 82% dans le groupe « IV » (OR=1.70 [0.91-3.19] ; p=0.07). Dans les deux groupes, le délai d'administration de la morphine était de 4heures. Les courbes d'évolution des EVA dans les deux groupes sont illustrées dans la figure 1.
A H24, 93% des patientes du groupe « IV » avait un EVA inférieur à 30mm. Cette proportion était de 83% pour le groupe « IR » (OR=2.81 [1.03-7.90] ; p = 0.02).

Discussion

Notre étude consistait à comparer l'efficacité antalgique post opératoire procurée par le paracétamol intraveineux versus intra-rectal. Nos résultats ont montré que la proportion de patientes ayant recours à la morphine postopératoire ainsi que le délai d'apparition d'EVA supérieur à 30mm sont identiques entre les deux groupes. Par contre, la fréquence d'apparition des douleurs à la première levée est significativement plus élevée avec le paracétamol intra-rectal. Les courbes d'évolution des EVA (Figure.1) relatent trois pics. Ces pics d'EVA apparaissaient aux temps H3-H6-H24.
Des études ont été effectuées pour comparer l'effet du paracétamol IV versus IR [5] ou bien la voie IR versus voie orale [6]. La puissance analgésique procurée par la voie intra rectale était plus faible et s'installait plus lentement [6-9]. En effet, la concentration plasmatique maximale n'est atteinte que vers la 3ème heure d'administration IR à une dose unique, même à forte dose (1300 mg à 2000 mg). Alors qu'avec 1000 mg par voie IV, cette concentration plasmatique est atteinte en 15 minutes, puis elle diminue progressivement jusqu'à une concentration plasmatique maximale atteinte par la voie IR qu'au bout de 3 heures [5,6]. Dans notre série, les relais antalgique avec du paracétamol IV ou IR étaient débutés à partir de H4. Le pic d'EVA observé à H6 (figure.1) correspond à ces données pharmacocinétiques.
La durée d'une rachianesthésie est en moyenne de 2h30 min. La morphine intrathécale procure un effet analgésique post opératoire considérable avec une diminution des besoins antalgiques postopératoires. Par ailleurs, la douleur post césarienne est intense durant les 24 premières heures. Une EVA supérieur à 30 mm était constatée à H24 de la rachianesthésie car l'effet analgésique procuré par la morphine intrathécale commence à se dissiper [10]. L'association morphine intrathécale-paracétamol et kétoprofène IV a prouvé son efficacité [11]. Dans notre série, la morphine intrathécale n'était pas effectuée. Ce qui explique l'apparition précoce des pics d'EVA à H3 ainsi qu'à la 24ème heure (figure.1). L'association d'autres antalgiques non morphinique tel que le néfopam au paracétamol permet d'obtenir un EVA stable et plus bas durant les 24 premières Postopératoires. Le néfopam est un antalgique de palier 1. Ce médicament procure une puissance analgésique proche des opiacés, d'où sa co-administration avec le paracétamol et le kétoprofène en post opératoire. Il était démontré que 20mg de néfopam en intramusculaire équivaut à 10mg de morphine. Le ratio d'equi-analgésie était de 1 sur 3 à 1 sur 2 [12-14]. En obstétrique, le néfopam constitue le principal antalgique de secours lorsque l'analgésie multimodale associant morphine intrathécale/périmédullaire et paracétamol/kétoprofène par voie générale s'avère insuffisante. D'une part, le taux d'épargne morphinique est considérable. D'autre part, le néfopam est dépourvu d'effets respiratoires [15-18]. Par ailleurs, l'infiltration continue ou en injection unique sous-cutanée d'anesthésique local de longue durée d'action permet de baisser significativement les EVA aux 4èmes et 24ème heures [19, 20]. Le besoin antalgique supplémentaire en postopératoire est diminué [21]. Les résultats étaient similaires avec le TAP block en association avec du paracétamol par voie générale [22, 23].

Ces différentes techniques analgésiques visent à optimiser la qualité de l'analgésie post césarienne. L'objectif est de faciliter la réhabilitation post césarienne. La mise en place de ces protocoles dans notre Etablissement optimiserait l'épargne morphinique post opératoire. En effet, l'administration de morphine par voie générale implique l'établissement d'une fiche de surveillance rapprochée des paramètres vitaux. Ce qui augmente la charge de travail des personnels paramédicaux. Or, actuellement nous disposons d'un personnel paramédical pour 12 patientes de Soins Attentifs.

Conclusion

Cette étude randomisée consistait à déterminer les avantages procurés par le paracétamol IR dans le traitement des douleurs post-césariennes. Ce protocole procure un avantage financier. Cependant, la proportion de patientes ayant un EVA supérieur à 30 mm est significativement plus élevée avec l'administration IR. Ce qui nous amène à conclure que le paracétamol IR reste insuffisant pour assurer l'analgésie post césarienne. L'adjonction d'autre antalgique comme le nefopam permet de réduire l'intensité de la douleur.

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Reste-t-il une place pour le thiopental ?

2013-10-01T20:03:00Z

Auteur correspondant : Andriamasy Caroline Malala : carandriamasy chez yahoo.fr

Résumé

Le Thiopental est un produit anesthésique utilisé en pratique clinique depuis 1934. Il a comme caractéristique principal un délai d'action court et maintient une stabilité hémodynamique. Ses indications principales sont l'induction en séquence rapide en association avec la succinylcholine, et principalement la césarienne en urgence, l'état de mal réfractaire aux prises en charge initiales, ainsi que la neuro-sédation dans les traumatismes crâniens graves. En 2011, le seul laboratoire qui fabrique la spécialité de ce produit a décidé de l'arrêt de commercialisation du fait surtout de son faible coût, non rentable pour le laboratoire. Les pays industrialisés de même que les pays en voie de développement, se retrouvent dans une situation délicate pour diverses raisons. Les génériques sont là pour assurer l'approvisionnement temporaire, mais on ne saura pas jusqu'à quand. C'est pourquoi il nous a semblé nécessaire de rappeler la place du thiopental au quotidien des urgences et des pays en voie de développement.
Mots-clés : Commercialisation, Induction, Pays en voie de développement, Thiopental

Summary

The thiopental is an anesthetic used in clinical practice since 1934. It has as its main characteristic a short period of work and maintains hemodynamic stability. Its main indications are rapid sequence induction in combination with succinylcholine, mainly the emergency Caesarean section, status epilepticus refractory to initial management, as well as neuro-sedation in severe head injuries. In 2011, the only company that makes the specialty of this product decided to stop marketing primarily due to its low cost, unprofitable for the laboratory. Industrialized countries as well as developing countries are in a uncomfortable situation for various reasons. Generics are there to ensure the temporary supply, but we will not know until when. That's why we thought it was necessary to remind the place of thiopental everyday emergencies and developing countries.
Keywords : Developing countries, Induction, Thiopental

Introduction

Le thiopental sodique (Pentothal®, Nesdonal®) avait été découvert au début des années 1930. Il était utilisé pour la première fois sur l'homme le 8 mars 1934 aux Etats-Unis et avait fait l'objet trois mois plus tard d'une étude clinique par Lundy sur la demande des laboratoires Abbott [1].
Pendant plusieurs décennies, le thiopental avait été l'anesthésique intraveineux le plus utilisé et avait fait fonction d'agent de référence pour les études comparatives avec d'autres anesthésiques.
La phase de déclin du thiopental avait débuté dans les « pays industrialisés » avec la mise sur le marché du propofol à partir de 1987. Ce déclin était allé en s'accélérant non seulement du fait des qualités intrinsèques du propofol, mais aussi du fait du conditionnement de celui-ci qui n'imposait pas une manipulation aussi complexe que la préparation de la solution de thiopental et, probablement, surtout du fait d'une formation de plus en plus réduite des juniors à sa technique d'administration [1].
En 2009 était célébré son 75eme anniversaire de mise sur le marché.
L'intérêt de cette revue est de montrer la place de l'utilisation du thiopental dans les pays en voie de développement en notre époque.

Les indications du thiopental.

Le thiopental de sodium est un hypnotique intraveineux d'action rapide, de délai d'action court et ayant une bonne stabilité hémodynamique chez le patient normovolémique [2].
Ses propriétés cliniques font qu'il demeure la référence pour l'induction en séquence rapide d'un patient à risque d'inhalation du contenu gastrique, situation plus connue sous l'appellation d'« estomac plein » (crash induction) [3].
Il est principalement indiqué dans le cas des urgences abdominales, dans le cas de l'anesthésie de l'obèse ou encore en obstétrique dans le cas de l'anesthésie pour césarienne d'urgence [4], d'autant plus que par mesure de précaution, il est préférable de ne pas administrer le propofol pendant la grossesse (IVG exceptée).
Il est beaucoup moins fréquemment utilisé au cours de l'entretien anesthésique avec des risques d'accumulation du fait d'une élimination lente, ne faisant pas de ce produit le meilleur agent d'entretien.
En réanimation, le thiopental est toujours préconisé dans la prise en charge de l'état de mal convulsif [5] ou de l'hypertension intracrânienne, réfractaire aux thérapeutiques initiales [6].
Dans certains pays, le thiopental est utilisé pour des indications extra-anesthésiques qui méritent d'être rappelées ici, compte tenu des problèmes éthiques qu'elles posent : l'utilisation comme « sérum de vérité » par la police : l'injection létale pour l'exécution capitale aux Etats-Unis ; l'injection létale pour euthanasie autorisée aux Pays-Bas en 2001, en Belgique en 2002 et au Luxembourg en 2009 ; l'assistance au suicide autorisée dans les cantons suisses de Zürich et d'Argovie, ainsi qu'aux Pays-Bas, en Belgique, au Luxembourg et dans l'état d'Orégon (États-Unis) [1].
Ainsi nous pouvons dire que même si son utilisation avait diminué au cours des dernières années en raison de l'introduction de nouveaux médicaments, tels que le propofol, le thiopental sodique est toujours considéré comme un anesthésique de première ligne dans de nombreux cas tels que les pathologies gériatriques, neurologiques, cardio-vasculaires ainsi que chez les patientes en obstétrique au cours de l'opération césarienne par anesthésie générale, pour lesquels les effets secondaires d'autres médicaments peuvent entraîner de graves complications [7].

Arrêt de la commercialisation et de la production du thiopental.

Toutefois, en mai 2011, le groupe HOSPIRA© avait décidé l'arrêt définitif de la commercialisation de ses spécialités Penthotal 500mg, et Penthotal 1g, poudre pour solution injectable.
En effet, le coût unitaire faible d'un produit d'anesthésie, en l'occurrence le thiopental, peu rentable commercialement est sans doute un inconvénient pour assurer la pérennité de leur commercialisation [2].

La place du thiopental en Europe et aux USA de nos jours.

De nos jours, dans les pays industrialisés, son administration en pratique courante est devenue très limitée. Et justement, la non-utilisation de l'association thiopental-succinylcholine, reste en France la première cause de mortalité résiduelle directement liée à l'anesthésie [8,9].
Il ne fait pratiquement plus l'objet de publications dans les revues d'anesthésie. Il survit encore dans des livres d'enseignement. Dans certains hôpitaux à vocation d'enseignement, il est utilisé pour la formation des médecins et infirmiers(ères) qui se destinent à la pratique de l'anesthésie dans les pays en voie de développement [1].
En France, le thiopental ne figure plus dans le dictionnaire Vidal. Malgré sa rare utilisation, les pays industrialisés paraissent toutefois bouleversés par l'arrêt de mise sur le marché de ce médicament [2].
Aux Etats-Unis, l'American Society of Anesthesiology (ASA) avait fait part au cours d'un éditorial en 2011 de sa préoccupation inquiétante vis-à-vis de cette décision d'arrêt de production du médicament et même si sa préoccupation n'est pas l'utilisation du produit anesthésique au bloc opératoire mais plutôt au cours de l'exécution de la peine capitale [7].

La place du thiopental dans les pays en développement

Dans les pays en voie de développement comme en Afrique, Madagascar et même la Corée, le Thiopental reste très utilisé. Il tient encore une place importante au cours de l'induction de tout profil de patient lors de l'anesthésie générale, à défaut d'autres moyens médicamenteux. Son ancienneté est certainement un gage de sécurité d'utilisation.
Il reste l'agent le plus utilisé en milieu urbain, compte tenu de son très faible coût (plus lié au conditionnement qu'au produit) et de sa facilité de conservation.
En milieu rural, en revanche, où la présence d'une personne formée à l'administration de thiopental, ainsi que l'alimentation en oxygène et en électricité sont très hypothétiques, la kétamine est l'agent anesthésique de premier choix mais n'est pas toujours disponible [2,10].
Ces médicaments (thiopental et kétamine) peu coûteux, efficaces et sécuritaires, conviennent pour les patients et les budgets limités des établissements de soin, par opposition aux nouvelles molécules qui sont souvent onéreuses dans ces pays. Le service médical rendu de ce produit est donc élevé.
Mais en raison de son élimination qui est prolongée, il est moins intéressant au cours de l'entretien de l'anesthésie ou par d'autres hypnotiques de plus faible durée d'action comme le propofol, malheureusement soumis à des ruptures très fréquentes sinon à un coût trop élevé par rapport au revenu moyen des patients des pays en développement.
Pour l'instant, le thiopental existe encore sous forme générique, même si la spécialité n'est plus produite. Ceci permet encore aux pays en développement de s'approvisionner pour une durée indéterminée. Mais de ce médicament dépendent l'approvisionnement des pharmacies de nos hôpitaux, la survie de nos blocs opératoires et de la quasi-totalité de nos patients les plus démunis.

Conclusion

Le thiopental est utilisé en pratique clinique depuis 1934. Le laboratoire HOSPIRA© détenteur du brevet avait décidé de son arrêt de commercialisation en 2011. Les pays en voie de développement sont les plus affectés étant donné que les vieux produits anesthésiques y sont les plus disponibles et donc les plus utilisés. En attendant, les génériques ont pris le relais des spécialités, mais la pérennisation est encore aléatoire.

Références

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Evaluation des besoins en produits sanguins dans le service des urgences du CHU de Mahajanga (Madagascar)

2012-07-01T19:46:00Z

Auteur correspondant : rgiannie chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Déterminer les besoins transfusionnels dans un service d'accueil des urgences du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Mahajanga Madagascar par une étude rétrospective sur 6 mois
Résultats : Pendant la période d'étude, 1536 patients adultes ont été admis au service des urgences du CHU de Mahajanga. L'état de cinquante et un patients (3,32%) ont nécessité une transfusion en urgence. L'âge moyen était de 48,5 ans (extrêmes 18-82 ans). Le sex-ratio était de 1,12. A l'admission, 33 (65%) patients avaient un taux d'hémoglobine inférieur à 5g/dl. L'urgence vitale immédiate était de 4%, l'urgence vitale de 14% et l'urgence relative de 83%. Aucune transfusion n'a été réalisée dans les premières heures, 18% dans la deuxième heure. Le délai moyen était de 6,5 heures. A Mahajanga, le don de remplacement, fourni par des donneurs familiaux, constitue une ressource principale. Dans les situations d'urgence, il est souvent difficile voire impossible de trouver des donneurs de sang compatibles.
Conclusion L'évaluation initiale du degré d'urgence permet de déterminer les besoins transfusionnels réels en urgence. L'approvisionnement en sang sécurisé pour les urgences reste une difficulté à résoudre par manque de donneurs bénévoles à Mahajanga.
Mots-clés : Transfusion, urgence, approvisionnement

Summary

Objective : To determine transfusion requirements in a emergency units of Mahajanga University Hospital (Madagascar) by a retrospective study during 6 months
ResultsDuring the period of study, 1536 adult patients have been admitted to the emergency unit, and 51 patients (3.32%) required transfusion. The average age was 48,5 years (extremes 18 and 82 years). The sex-ratio was 1.12. We have noted in admission 65% of patients with a hemoglobin rate less than 5 g/dl. The immediate vital urgency was 4%, the vital urgency of 14% and the relative urgency of 83%. No transfusion has carried out in the first hour, 18% has been done in the second hour. The average delay from prescription till transfusion was 6.5 hours. In Mahajanga, blood replacement, provided by family donors is the main resource. It is often difficult to find compatible blood donors in case of emergency situations.
Conclusion : The initial assessment of urgency rate allows determining the actual transfusion needs in emergency situation. The supply of safe blood for emergency remains a problem due to lack of volunteer donors in Mahajanga.
Keys words : Transfusion, emergency, blood supply.

Introduction

Malgré les progrès considérables pour réduire les risques résiduels de la transfusion sanguine, des études africaines ont décrit des problèmes multi-factoriels qui compromettaient la sécurité transfusionnelle dans les pays d'Afrique sub-saharienne [1].Globalement, 26% (16-72%) des décès maternels étaient dus à une hémorragie mal compensée par manque de sang dont les raisons étaient le manque de donneurs de sang, l'approvisionnement insuffisant et le problème d'acheminement [2]. Concernant la décision transfusionnelle en urgence, des attitudes pragmatiques et des protocoles adaptés à la structure hospitalière devraient être mise en place [3]. A Madagascar, aucune étude sur l'évaluation des besoins réels en stock de sang dans un service d'urgence n'a été réalisée. Pourtant des problèmes généraux d'approvisionnement en produits sanguins ont été évoqués par une étude sur les réalités transfusionnelles à Madagascar [4]. Notre travail s'est fixéepour objectifs d'évaluer le besoin transfusionnel dans un service d'accueil des urgences au Centre Hospitalo-Universitaire.

Patients et méthodes

Notre étude a été effectuée dans le Service des Urgences et de Soins Intensifs (SUSI) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Mahajanga, un hôpital de référence implanté dans la ville principale de la région ouest de Madagascar.
Notre étude concernait les patients hospitalisés dans ce service durant une période de 6 mois du 1er décembre 2009 au 31 mai 2010. Il s'agissait de patients adultes admis au SUSI pour une anémie sévère avec une concentration d'hémoglobine inférieure à 7g/dl ou ≤ 9g/dl chez un patient présentant une cardiopathie connue ou un patient
avec signes de choc hémorragique ou des signes de mauvaise tolérance de l'anémie. Ont été exclus les patients présentant une anémie chronique bien tolérée, une anémieavec un taux d'hémoglobine ≥7g/dl chez des patients jeunes sans antécédents cardiaque.
Les données suivantes ont été recueillies :
Le profilépidémiologiques des patients dont l'état a nécessité une transfusion en urgence, le motif d'admission, l'existence de signes cliniques d'intolérance de l'anémie, le taux d'hémoglobine à l'admission, les groupes sanguins. De même, les prescriptions des produits sanguins en fonction du degré d'urgence ; le délai de prise en charge depuis la prescription du médecin urgentiste, le lieu de stockage et l'arrivée des produits au service des urgences ; le rôle des donneurs de sang familiaux ; le devenir des patients ont été analysés.
Les données ont été collectées à partir des dossiers du service des urgences et de la banque de sang. L'analyse des données a été réaliséavec le logiciel SPSS 17.0 for Windows. Nous avons précisé les variables quantitatives, les valeurs minimales, maximales, moyennes et médianes.

Résultats

Durant cette période d'étude, 1536 patients adultes ont été admis au service des urgences du CHU de Mahajanga pour des pathologies médicales et chirurgicales. Cent vingt-six patients (8,20%) ont présenté une anémie parmi lesquels 51 (3,32%) ont eu un état qui a nécessité une transfusion sanguine en urgence. L'âge moyen des 51 patients était de 48,5 ans (extrêmes 18 et 82 ans). Il y avait 27 hommes (53%) et 24 femmes (47%) soit un sex-ratio de 1,12. Parmi les patients inclus dans l'étude 21% avaient des antécédents cardiaques.
Les signes d'intolérance clinique de l'anémie ont été retrouvés chez 72 % des patients. Il s'agissait de la dyspnée, la tachycardie, l'hypotension artérielle, le vertige et le souffle anorganique.
A l'admission, 33 (65%) patients avaient une anémie sévère avec un taux d'hémoglobine de moins de 5g/dl dont 25% inférieur à 4g/dl, 9% avaient un taux d'hémoglobine de plus de 7g/dl (Figure 1).

Figure 1

Répartition des patients selon l'intensité de l'anémie

La prescription des produits sanguins labiles (PSL) a été basée sur l'évaluation initiale des degrés d'urgence. Les urgences vitales représentaient 14% (Tableau I).

Tableau I

Répartition des patients selon les demandes de PSL en fonction du degré d'urgence

Les étiologies retrouvées chez ces patients étaient notamment des hémorragies extériorisées d'origine traumatiques ou non (45%). Il s'agissait d'une hémorragie digestive (25%), d'une hémorragie post-traumatique (hémopéritoine, hémothorax, fractures hémorragiques des membres) dans 17% des cas, une métrorragie abondante (4%). Des causes médiacales ont également été relevées. On notait ainsi les infections sévères (26%), l'insuffisance rénale, les affectionnéoplasique et les anémies de causes diverses chez un patient ayant un antécédent cardiaque représentaient (25%).Enfin la drépanocytose était retrouvée chez 2% des patients.
Les groupages ABO et Rhésus a montré que 23 patients (45%) étaient de groupes O+, 14 (27%) de groupe A+, 9 (18%) de groupe B+, 4 (8%) de groupe AB+ et un patient de groupe O négatif. Aucun patient n'a bénéficié ni de deux déterminations ni de la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).
Aucun patient n'a pu bénéficier d'une transfusion sanguine avant la deuxième heure, 29 patients (57%) ont reçu une poche de sang au-delà de la troisième heure (Tableau II)

Tableau II

Répartition des patients selon le délai entre la prescription de la transfusion sanguine et l'heure de la délivrance effective du premier PSL

Concernant le nombre de poches de sang reçus dans le service, 19 (37,%) patients n'avaient reçu qu'une poche de sang parmi lesquels 53% des cas avaient un taux d'hémoglobine de moins de 5 g/dl ; 28 (55%) des patients avaient reçu deux poches de sang. La quantité de produits sanguins commandés a été de 126 unités pour une moyenne de 2,5 unités par patient. Seulement 82 poches de sang ont été délivrées aux urgences, soit une moyenne mensuelle de 13,7 unités soit 1, 60 PSL par patient.
Les réactions transfusionnelles de type frissons, hyperthermie ont été retrouvées chez 8% des patients.Concernant les donneurs de sang compatibles, 14 patients (27%) avaient un nombre complet de donneur ; 22% n'en avaient trouvé aucun (Tableau III).

Tableau III

Répartition des donneurs familiaux par patients

Tableau IV

Répartition selon le devenir des patients

Discussion

Sur 1536 patients admis pour urgences médicales et chirurgicales, 3,3 % avaient un état qui nécessitait une transfusion sanguine en urgence avec une moyenne mensuelle de 8,5 prescriptions. Des études ont montré que l'incidence de la transfusion en urgence variait selon les circonstances. Selon Riou et al [5] elle était de 45% dans la pathologie traumatique lourde, parmi lesquels 25% des patients avaient nécessité dès l'admission une transfusion importante (au moins six unités). Par ailleurs, une étude anglaise en 2007 a révélé que 40% des patients présentant une hémorragie digestive ont été transfusés en urgence [6]. Par contre, l'étude d'Alfonsi et al [7] a montré que l'incidence de la transfusion était plutôt rare (4 patients sur 1000 reçus) et deux PSL ont été transfusés en moyenne par patient. Selon ces auteurs, 41% des patients ont été transfusés sur l'ensemble de ceux qui en avaient besoin aux urgences.
Les indications étaient principalement représentées par les hémorragies (45%). l'origine digestive était retrouvée dans 24,5% des cas. Ces résultats sont proches de ceux d'Alfonsi et al [7] qui mentionnaient que le motif de transfusion était lié dans 38 % des cas à une hémorragie. Les signes d'intolérance ont été retrouvés chez 72% des patients.Et le taux d'hémoglobine se trouvait en deça du seuil transfusionnel.
La transfusion en urgence doit respecter certaines règles définies par le degré d'urgence selon l'AfSSAPS. Dans l'urgence vitale immédiate (UVI) la distribution de sang devrait être sans délai et le concentré érytrocytaire (CGR) éventuellement délivrés sans groupe sanguin et sans recherche d'agglutinines irrégulières (O Rh négatif, Kell négatif). Dans l'urgence vitale (UV) le délai d'obtention des produits sanguins doit être inférieur à 30 minutes. Dans l'urgence relative (UR), le délai de distribution des produits sanguins est de deux à trois heures ce qui permet la réalisation de l'ensemble des examens immunohématologiques [8]. Dans notre étude, 4% étaient une UVI et 14% une UV. Ces résultats étaient différents de ceux de Alfonsi et al qui avaient trouvé 12 % d'UVI, 3 % d'UV, pourtant la fréquence des UR étaient similaires au notre (83% et 85%, respectivement).Ces mêmes auteurs ont montré que les délais de distribution des produits sanguins étaient de loin plus court que les nôtres. Dans notre série, aucune transfusion n'a été réalisée dans la première heure contre 6 % dans leur étude, 18% après 2 heures contre 77 % et nous avons relevé que la moitié des patients (57%) n'avait bénéficié de la transfusion sanguine qu'au-delà de la quatrième heure. Le délai moyen dans notre étude était de 6,5 heures contre 4,5 heures dans leur série[7]. Ce retard de distribution était certain si on se rapporte à l'étude de Lagneau et al[9], pour la prise en charge des polytraumatisés en France où le délai d'obtention des CGR en UVI était supérieur à 20 minutes dans seulement 16 % des établissements de soins et le délai d'obtention des CGR en UV était supérieur à 30 minutes dans seulement 3 % des établissements de soins. Le délai moyen de mise à disposition des culots globulaire au niveau des sites cliniques était de 5 min avec des extrêmes de 0 à 45 min.
La prédominance du groupe O positif (45%) était conforme à une étude africaine (49%) (10).
Aucun patient n'a pu bénéficier de deux déterminations ni de RAI. Cette situation a été expliquée par une étude sur la pratique transfusionnelle malgache [4], le coût élevé des réactifs et le manque en personnel qualifié ne permettaient pas encore le phénotypage, ni la recherche d'agglutinines irrégulières même pour les polytransfusés.
Les poches de sang transfusées par rapport à la sévérité initiale de l'anémie étaient insuffisantes. L'apport d'une seule poche de sang pour une anémie sévère chez 37% des patients n'est pas justifié. En pratique, pour augmenter le taux d'hémoglobine de 1 g/dl, il faut en moyenne 1 CGR chez l'adulte (variable selon le poids et le sexe soit 1,4 g/dl chez une femme de 50 kg et 0,7 g/dl pour un homme de 70 kg) [11].
Un patient de groupe O RH négatif n'avait pas bénéficié de transfusion en urgence faute de groupe compatible. Les travaux de Tagny et Bates ont montré des difficultés similaires rencontrées en Afrique sub-saharienne dans le système d'approvisionnement en sang pour les cas d'hémorragie aiguë du péri-partum [1,2,12]. Une méta-analyse des causes de décès maternels a montré que sur 37 études sélectionnées dans 15 pays d'Afrique sub-saharienne, 21 études ont montré une relation directe entre la mortalité maternelle, le problème de retard de la transfusion sanguine et le manque de sang [2].
Dans notre étude, les réactions frissons-hyperthermie étaient estimées à une fréquence de 8% ; ce résultat était proche de celui de Alfonsi et al qui a décrit 5% d'incidents transfusionnels mineurs.
Treize patients (25 %) sont décédés dont 9% pour un choc hémorragique et 4 % pour une anémie sévère mal compensée.
Parmi les éléments influençant favorablement le pronostic, on retrouve la rapidité de la correction du choc hémorragique impliquant l'acheminement du sang et le bon fonctionnement en termes de temps de réponse institué dans le circuit entre l'établissement de soins et le site transfusionnel [9].
L'approvisionnement puis l'utilisation des culots O négatif est recommandé pour les urgences vitales pourtant ce groupe est rare chez les malgaches [8].
A Mahajanga, le don bénévole est inférieur aux besoins réels estimés à 75 demandes en moyenne par mois d'après les résultats de la banque de sang du CHU [4]. Selon notre étude, les besoins réels estimés pour le service des urgences étaient de 21 demandes en moyenne par mois.
En pratique, le stock de sang de la banque dépend surtout des donneurs familiaux (84 %)et bénévoles (16 %) [3]. Cette situation est similaire à celle de l'Afrique subsaharienne, 80% du sang collecté proviennent des donneurs familiaux [2]. Par contre, une étude faite au Sénégal a montré que la quasi-totalité de donneurs de sang étaient volontaires et bénévoles (99 %) [12].
A Mahajanga, une poche de sang est à remplacer par deux donneurs familiaux. Dans les situations d'urgence, il est souvent difficile, voire impossible, de trouver des donneurs de sang compatible. Nos résultats montrent bien que 27% des patients seulement avaient un nombre complet de donneurs compatibles. Ce système de remplacement, adopté également en Afrique subsaharienne, entraine des retards importants dans l'obtention de sang compatible, et aggrave le stres des familles [2].
Malgré cette insuffisance de donneurs dans l'immédiat, tous les patients ont reçu une poche de sang mais dans un délai ne correspondant pas au degré d'urgence initialement évalué.
D'après Tagny et al [13], des progrès ont été réalisés en Afrique subsaharienne mais, pour l'instant, ils sont encore freinés par une insuffisance de ressources financières, une formation insuffisante du personnel et des obstacles culturels.
Plusieurs hôpitaux africains [2]et Malgaches ont adopté une stratégie dans le but d'améliorer l'approvisionnement en sang en obstétrique, en exigeant qu'en période prénatale, la famille des femmes enceintes fasse un don d'une unité de sang à la banque de sang [2]. Un approvisionnement suffisant pour les services d'urgence à Madagascar serait à envisager afin d'optimiser la prise en charge des anémies sévères.

Conclusion

Cette étude nous a permis de déterminer le besoin réel en produits sanguins dans un service d'urgence malgache et de connaître les groupes sanguins fréquents. Nous avons constaté que le médecin urgentiste doit faire face au problème du délai de distribution des produits sanguins et à l'insuffisance d'approvisionnement en produits sanguins labiles pour les urgences vitales. L'apport d'une seule poche de sang pour une anémie sévère n'est pas justifié et ne respecte pas les recommandations.
L'approvisionnement en sang sécurisé pour les urgences reste une difficulté à résoudre dans plusieurs pays africains et à Madagascar par manque de donneurs bénévoles et par la participation effective des donneurs familiaux.

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Prise en charge d'un cas de syndrome de détresse respiratoire aigüe par infection virale A (H1N1) au service de réanimation de l'Hôpital Universitaire Joseph Raseta Befelatanana (MADAGASCAR)

2012-01-13T10:52:00Z

Résumé

En 2009, Madagascar faisait partie des pays où sévissait la pandémie de la grippe AH1N1. Cette maladie peut se compliquer par un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) dont la prise en charge est toujours difficile.
Dans cette étude ; nous rapportons un cas d'un patient sans antécédents particuliers, admis dans le service de réanimation médicale du CHU Joseph Raseta Befelatanana d'Antananarivo (Madagascar) le 28 Novembre 2009 pour une détresse respiratoire aiguë. Le diagnostic a révélé une infection par le virus de la grippe AH1N1 qui a été confirmé par la positivité du RT PCR après un écouvillonnage nasopharyngé. Ce patient a survécu grâce à la réussite de la prise en charge qui consistait à l'assistance ventilatoire par une ventilation non invasive (VNI) à pression expiratoire positive (PEP) et après l'instauration précoce du traitement antiviral spécifique (Oseltamivir). D'autres traitements adjuvants ont été prescrits (antibiothérapie, corticothérapie et antipyrétique,…).
Le SDRA à infection virale AH1N1 est une maladie grave et mortelle. Il peut survenir à tout âge, même chez un terrain immunocompétent. Le pronostic vital du patient dépend surtout de la précocité et de l'efficacité de la prise en charge.

Mots clés : grippe A H1N1, SDRA, pneumonie, ventilation non invasive.

Summary

In 2009, Madagascar belonged to the countries where the pandemia of influenza AH1N1 prevailed. This disease can become complicated by an acute respiratory distress syndrome (ARDS) whose managing is always difficult.
In this study ; we report a case of a patient without particular antecedents, admitted in the medical intensive care unit of the CHU Joseph Raseta Befelatanana Antananarivo (Madagascar) the 28th of Novembre 2009 for an acute respiratory distress. The diagnostic revealed an infection by the flu virus AH1N1, which was confirmed by the positivity of RT PCR after a nasopharyngeal cleaning. This patient survived after ventilatory assistance by a non-invasive ventilation (VNI) with positive expiratory pressure (PEP) and an early administration of the specific antiviral treatment (Oseltamivir). Other auxiliary treatments were prescribed (antibiotic, corticoid and antipyretic ...).
The ARDS by viral AH1N1 infection is a serious and mortal illness. It can occur at any age, even at an immunocompetent. The vital prognosis of the patient depends especially on the precocity and the effectiveness of the managing.

Key words : influenza A H1N1, ARDS, Pneumonia, Non-invasive ventilation.

Introduction

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est l'expression d'une atteinte anatomique et fonctionnelle de la membrane alvéolo-capillaire, se traduisant par des altérations des échanges gazeux de sévérité variable [1]. Son incidence serait comprise entre 1,5 et 4,5 cas pour 100.000 habitants et par année en Europe [2].Les états infectieux constituent la principale étiologie du SDRA, qu'ils soient d'origine pulmonaire ou extra pulmonaire [3]. Ces infections peuvent être d'origine bactérienne, parasitaire ou virale.Nous rapportons un cas de SDRA secondaire à une infection à virus AH1N1 observé au service de Réanimation médicale du CHU Antananarivo (Hôpital Joseph Raseta Befelatanana) dont l'évolution a été favorable

Observation

Il s'agissait d'un homme âgé de 45 ans d'origine Malgache, médecin, domicilié à Itaosy Antananarivo, sans antécédent particulier admis au service de Réanimation médicale de l'Hôpital Joseph Raseta Befelatanana (CHU d'Antananarivo) le 28 Novembre 2009 pour une dyspnée aiguë.Le début de la maladie remonterait au 27 novembre 2009 par un syndrome grippal traité sans succès avec du paracétamol et des mucolytiques (N acétyl cystéine).Le patient a été hospitalisé en réanimation devant la majoration de la dyspnée avec orthopnée.A l'admission en réanimation, le patient était conscient, l'hémodynamique était stable. On notait une polypnée à 44 cycles/min, une cyanose, des sueurs, des râles crépitant diffus dans les deux champs pulmonaires et une hyperthermie à 40°C. Devant ce tableau clinique, la radiographie pulmonaire (Fig. 1) a montré des opacités alvéolaires diffuses, bilatérales évocatrices d'un œdème aigu du poumon. L'électrocardiographie (ECG) montrait une tachycardie sinusale régulière.

Figure 1

Radiographie pulmonaire à l'admission montrant une opacité alvéolaire diffuse

On notait une hyperleucocytose à 16600 /mm3 à polynucléose neutrophile ; un taux de protéine C réactive (CRP) à 100mg/l ; la gazométrie artérielle a montré une hypoxémie avec une pression artérielle en oxygène (PaO2) à 75 mm Hg et une hypercapnie avec une pression artérielle en gaz carbonique (PaCO2) à 50 mm Hg ; la recherche de BAAR dans les expectorations était négative. Un écouvillonnage nasopharyngé a été réalisé pour la recherche d'une infection à virus AH1N1. L'examen PCR H1N1 de l'écouvillonnage naso-pharyngé est revenu positif.Le traitement consistait en une oxygénothérapie par masque à haute concentration et à haut débit (10 litres/mn). Un traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®) à la dose de un comprimé par jour a été débuté selon la recommandation du Ministère de la Santé Malgache. En outre nous avons ajouté une antibiothérapie par association d'Amoxicilline (4g/j) et de Metronidazole (1g/j). Une corticothérapie par Methylprednisolone (2mg/kg/j), un antipyrétique à base de Paracétamol (3g/j) et un diurétique de l'anse (40mg/j) ont été associé au Tamiflu®.L'évolution au 2ème jour d'hospitalisation est marquée par une défervescence thermique à 38°C, cependant persistait une polypnée avec sueur et cyanose des extrémités. La saturation périphérique était à 84% malgré l'oxygénation. Cette évolution a motivé d'une ventilation non invasive (VNI). Au 3ème jour d'hospitalisation ; on notait une amélioration de l'était ventilatoire marquée par une FR à 20 cycles/mn, une FC à 85 battements /mn, une SPO2 à 93% une apyrexie à 37° et une disparition de la cyanose des extrémités. Les gaz du sang était normaux (PaO2 à 95 mm Hg et PaCO2 à 38 mm Hg). L'examen PCR H1N1 a été positif. Nous avons arrêté progressivement la VNI et le patient a été mis en ventilation spontanée avec un débit d'oxygène à 3 litres par minute par sonde nasale. Après amélioration complète des paramètres pulmonaires, nous avons pu arrêter l'oxygénothérapie mais les autres traitements ont été poursuivis.Le malade était sorti de l'Hôpital le 07 décembre 2009 ; c'est à dire après 10 jours d'hospitalisation après constatation d'une guérison qui était confirmée par la radiographie pulmonaire (Figure 2). Il a pu reprendre ses activités quotidiennes en tant que médecin.

Figure 2

Radiographie pulmonaire de contrôle à la sortie (J10) montrant une amélioration

Par définition, notre patient a rempli les critères de SDRA selon le consensus américano-européen avec présence de détresse respiratoire aiguë, absence d'étiologie cardiaque à l'œdème pulmonaire, gaz de sang perturbé, infiltrat bilatéral à la radiographie du poumon.L'origine de ce SDRA est probablement virale. Ce diagnostic est établi par le tableau clinique présenté par le patient et les résultats biologiques et confirmé par la positivité du test grippal PCR-H1N1.Ce SDRA par pneumonie virale peut être lié à deux mécanismes : une agression virale directe et isolée ou une surinfection bactérienne secondaire précoce. Au cours des pneumonies associées à la grippe AH1N1 ; en particulier lorsque les lésions sont suffisamment diffuses pour entretenir un SDRA ; les données suggèrent que l'agression virale serait la plus fréquente (54 à 96% des cas) [4]. Les coinfections bactériennes et virales sont potentiellement liées à la baisse d'immunité classiquement décrite lors d'infections virales et qui semble retrouvée aussi pour le virus H1N1 [5].Au cours de l'infection virale AH1N1, les formes mortelles touchent essentiellement les sujets ayant des comorbidités mais il peut y avoir une forme grave chez quelqu'un qui est apparemment en bonne santé apparente [6]. A l'Ile de la Réunion, les formes les plus graves ont été observées chez des patients sans antécédents [7] ; dans notre cas, il s'agit d'un patient âgé de 45 ans qui n' a aucune comorbidité. La cytotoxicité directe du variant H1N1/2009 contre les pneumocytes et l'absence d'immunité protectrice des sujets moins de 50 ans contre les différents sous-types H1N1 circulants chez l'homme [8][9] expliqueraient en partie ces cas de SDRA chez des patients jeunes. Comme les autres pays ; Madagascar était parmi les pays touchés par la pandémie grippale AH1N1 durant le mois de Novembre 2009 d'où le prélèvement nasopharyngé effectué pour recherche du virus devant un cas suspect. Cet examen était systématique devant tout syndrome fébrile accompagné ou non de détresse respiratoire selon la recommandation du Ministère de la Santé Malgache à l'époque.Concernant la prise en charge du patient ; la correction de l'hypoxémie est primordiale dans le SDRA (position demi assise, oxygénothérapie à l'aide d'une masque à haut débit) mais celle-ci s'était avérée inefficace dans le cas de notre patient d'où le recours à la ventilation non invasive (VNI). L'avantage de cette technique est d'éviter l'intubation trachéale et ses complications tout en permettant de réduire la durée du séjour en réanimation ainsi que la mortalité [10]. Les données de la littérature ont montré que le mode ventilatoire de première intention pour l'œdème aigu du poumon (OAP) est la ventilation spontanée avec une pression expiratoire positive (VS-PEP) ou la ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive (VS-AI-PEP) [11]. Au début de la VNI, nous avons choisi le mode VS-PEP avec PEP à 5cmH2O et une amélioration des paramètres cliniques et paracliniques a été constatée. Ce mode de ventilation permet d'augmenter le volume pulmonaire télé expiratoire par un mécanisme de recrutement alvéolaire [12]. L'amélioration progressive de l'état du patient même en dehors des séances de VNI nous a amené à interrompre cette séquence de VNI et de la poursuivre par l'oxygénation à la lunette jusqu'à la ventilation spontanée à l'air ambiant. Concernant les traitements médicamenteux ; nous avons prescrit du corticoïde en constatant que le SDRA est caractérisé par une réaction inflammatoire majeure, responsable de l'œdème alvéolaire et des réactions systémiques [13]. Plusieurs études prospectives ont démontré que l'administration de corticoïdes à la phase aiguë du SDRA n'améliore pas le pronostic de leurs patients [14] alors que dans notre cas, une amélioration a été constatée.Concernant l'antibiothérapie au cours de la pneumonie virale ; les recommandations actuelles sont peu précises. Cette antibiothérapie doit être débutée immédiatement en cas de pneumopathie clinique ou de signes de gravité sur le plan respiratoire ou secondairement en cas de persistance ou de réapparition de la fièvre [15].Dans notre cas ; l'existence d'une pneumopathie infectieuse clinique, la suspicion d'une coinfection, la présence des signes de gravité sur le plan respiratoire, l'hyperthermie et le retard du résultat de l'écouvillonnage naso-pharyngé nous ont obligé à prescrire une antibiothérapie probabiliste dès l'admission du patient du fait d'une épidémie de grippe AH1N1 à Madagascar pendant cette période, le patient a reçu un traitement antiviral en plus de l'antibiothérapie selon la recommandation du Ministère de la Santé. Selon la littérature, l'attrait des cliniciens pour l'assistance respiratoire extracorporelle (ECMO) est redevenu très fort récemment, essentiellement du fait de progrès réalisés en biotechnologie et des résultats de l'étude CESAR [16]. Cette méthode a pour objectif d'épurer le gaz carbonique par méthode extracorporelle. Au demeurant, comme il a été rapporté durant l'épidémiologie de grippe AH1N1, il semble que cette ECMO puisse être utilisée de façon sécuritaire dans le SDRA sans les effets secondaires rapportés dans les années 80 [17]. L'équipe réunionnaise a noté son efficacité pour leur patient atteint du SDRA à H1N1 en 2009 [7]. Jusqu'à ce jour, il nous serait impossible de réaliser cette méthode malgré le fait du progrès réalisé en biotechnique et des
résultats de l'étude CESAR. Dans cette étude la prise en charge clinique du SDRA par la ventilation non invasive et l'installation précoce du traitement spécifique antiviral pendant la pandémie de grippe AH1N1 (sans attendre les résultats du RTPCR) nous ont permises d'éviter l'aggravation du SDRA vers le décès du patient et de guérir cette maladie.

Conclusion

La prise en charge du SDRA est souvent difficile. Cette forme de SDRA par pneumonie virale H1N1 a montré l'intérêt de réaliser systématiquement le prélèvement dès la suspicion du diagnostic chez un patient présentant une dyspnée fébrile surtout en période d'épidémie grippale.Cette étude illustre l'importance de réaliser la VNI pour traiter les formes sévères de SDRA à infection à virus AH1N1. Le traitement spécifique par l'antiviral (Oseltamivir) prend une place importante, l'indication de l'antibiothérapie est large dans la pneumonie virale mais la place de la corticothérapie au cours du SDRA reste encore discutable selon les auteurs.

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