SARAF

Evaluation des protocoles de prévention des hypotensions artérielles maternelles au cours de la césarienne sous rachi-anesthésie.

2013-04-26T12:52:03Z

Auteur correspondant : Rasolonjatovo Tsiorintsoa Yvonne.
E-mail : rtsioryfara3 chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : La rachianesthésie constitue la technique privilégiée des césariennes programmées. Les meilleures préventions des hypotensions artérielles maternelles étaient assurées par le co-remplissage vasculaire et l'association éphédrine/phényléphrine (E/P). Nous avons comparé les stabilités hémodynamiques maternelles et la vitalité foetale procurées par deux protocoles de co-administration de vasopresseurs dans 500ml de Ringer Lactate.
Méthode : L'étude était réalisée au CHU de Bordeaux, groupe hospitalier Pellegrin du 01 Août 2009 au 31 Janvier 2010. Le protocole A consistait à perfuser 100μgP/60mgE. Le protocole B contenait 400μgP/30mgE.
Résultats : Avec le protocole B : le recours à des bolus supplémentaires de phényléphrine est réduit de 5 fois plus bas (p=0,015), la fréquence cardiaque maternelle et significativement plus basse (p=0.003), la lactatémie foetale est relativement bas (p=0,004). Aucun cas d'anoxie foetale n'a été retrouvée (p=0,006). Le coût annuel du traitement est réduit de 41% (3000€).
Discussions : L'équivalence d'efficacité des ces vasoconstricteurs était étudiée suivant la modalité proposée par WD Ngan Kee et al (8mgE/100μgP). En termes d'équivalence, le groupe A reçoit 657μgP. Tandis que le groupe B reçoit 611μgP (p=0.017). La FC maximale est similaire au résultat de WD Ngan Kee et al. L'instabilité hémodynamique retrouvée avec le protocole A est affirmée par le nombre de bolus et d'anoxie foetale. La plupart des auteurs ont rapporté des résultats similaires.
Conclusion : La co-administration 400μgP/30mgE procure une meilleure stabilité hémodynamique, améliore la lactatémie, réduit le nombre d'hypoxie foetale et offre un avantage économique.
Mots clés : Rachianesthésie, Césarienne, Phényléphrine, Lactate

Summary

Introduction : Spinal anaesthesia is the preferred technique for programmed caesarean. The best preventions of maternal hypotension were demonstrated by the co-fluid replacement and the combination ephedrine/phenylephrine (E/P). We compared the maternal hemodynamic stabilities and foetal vitality procured by two protocols of co-administration of vasopressors in 500ml Ringer Lactate.
Method : The study was conducted at the Bordeaux University Hospital, Hospital Pellegrin from 1th of August 2009 to 31th of January 2010. “A” protocol was to infuse 100μgP/60mgE. “B” Protocol contained 400μgP/30mgE.
Results : With “B” protocol : the use of additional phenylephrine bolus is reduced by 5 times lower (p = 0.015), heart frequency was significantly lower (p = 0.003), blood lactate is relatively low (p = 0.004). No cases of foetal anoxia was found (p = 0.006). The annual cost of treatment is reduced by 41% (3000 €).
Discussions : The equivalent efficacy of these vasoconstrictors was investigated according to the proposed method by WD Ngan Kee et al (8mgE/100μgP). In terms of equivalence, the “A” group receives 657μgP while “B” group receives 611μgP (p = 0.017). The maximum heartbeat is similar to the result of WD Ngan Kee et al. Hemodynamic instability found with “A” protocol is affirmed by the number of boluses and foetal anoxia. Most authors have reported similar results.
Conclusion : Co-administration 400μgP/30mgE provides better hemodynamic stability, improves blood lactate, reduces number of foetal hypoxia and offers an economic advantage.
Keywords : Spinal anaesthesia, Caesarean, Phenylephrine, Lactate

Introduction

L'hypotension artérielle est fréquente au cours de la césarienne sous rachianesthésie [1]. Elle induit des morbidités maternelle et foetale [2]. Par conséquent, les traitements préventifs doivent être précoces. Différents moyens thérapeutiques mécaniques et pharmacologiques ont été utilisés afin de minimiser ces répercussions hémodynamiques. Plusieurs études ont été réalisées afin d'évaluer les différentes mesures prophylactiques. La co-administration de phényléphrine (P) et d'éphédrine (E) s'est imposée comme la technique de choix [3]. En 2006, S. Saravann et al. [4] ont réalisé une étude randomisée afin de déterminer les doses minimales de phényléphrine et d'éphédrine permettant un effet clinique équivalent entre les deux médicaments. Elle consistait à administrer initialement, 50mg d'éphédrine ou 500μg de phényléphrine, dans 500ml de solution saline. A chaque fois où l'hypotension artérielle a été prévenue, la dilution a été réduite par palier de 5mg pour l'éphédrine et de 50μg pour le phényléphrine pour la patiente suivante. Dans le cas contraire, les doses ont été augmentées. Il a été démontré qu'en association, les doses minimales d'éphédrine et de phényléphrine étaient respectivement de 43.3mg et de 532.9μg soit, 496.45μg de phényléphrine et 39.64mg d'éphédrine par 500ml de cristalloïde. En 2008, WD Ngan Kee et al. [5] ont démontré que l'effet hémodynamique était fonction du ratio d'éphédrine/phényléphrine (E/P) administré. Ainsi, dans notre service, ces vasoconstricteurs étaient utilisés à la dose de 100μg de phényléphrine et 60mg d'éphédrine dilués dans 500ml de solution de ringer lactate jusqu'en 2009. L'hypotension artérielle restait fréquente, nécessitant des bolus supplémentaires de vasopresseurs. En se basant sur ces deux dernières études, un nouveau protocole a été appliqué. Il consiste à diluer 30mg d'éphédrine et 400μg de phényléphrine dans le soluté de co-remplissage. Cette étude a été réalisée afin de comparer la stabilité hémodynamique et la vitalité foetale procurées par les deux protocoles.

Patients et methodes

Nous avons effectué une étude rétrospective sur une période de six mois (01 Août 2009 au 31 Janvier 2010) au service de la maternité du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, groupe hospitalier Pellegrin. Le premier protocole ou « protocole A » consistait à perfuser 100μg de phényléphrine et 60mg d'éphédrine dans 500ml de solution de ringer lactate. Le second protocole ou « protocole B » consistait à administrer dans 500ml de soluté identique, 400μg de phényléphrine et 30mg d'éphédrine. Notre hypothèse de recherche est la suivante : le protocole B procurerait de meilleure stabilité hémodynamique et équilibre acido-basique foetal par rapport au protocole A au cours des césariennes sous rachianesthésie. L'objectif principal de ce travail consiste à démontrer si le protocole B permettrait de réduire le recours à un bolus supplémentaire de vasopresseurs au cours de la césarienne sous rachianesthésie, comparé au protocole A. Les objectifs secondaires consistent à comparer la stabilité hémodynamique procurée par les deux protocoles et d'évaluer le retentissement de chaque protocole sur le pH et la lactatémie du bébé à la naissance et de déterminer la fréquence d'anoxie foetale dans chaque groupe. La stabilité hémodynamique était appréciée par la fréquence d'apparition de PAS inférieure à 70mmHg et la fréquence cardiaque maximale moyenne dans chaque groupe. Le nombre de patient à inclure était calculé d'après l'étude de WD Ngan Kee et al. [5]. Dans cette étude, 20% des patientes du groupe recevant exclusivement de l'éphédrine en perfusion continue nécessitaient un bolus de vasopresseur et seulement 4% dans le groupe phényléphrine. Ainsi, pour montrer une variation du nombre de recours à un bolus de sauvetage de 20% à 5% des patientes, avec un risque de première espèce de 5% et une puissance de 80%, le nombre de patiente à inclure par groupe est de 88. La modalité de recrutement des patients était exhaustive. Ont été incluses dans cette étude toutes patientes opérées pour une césarienne sous rachianesthésie, de classe ASA 1 et 2 pendant la période définie. Les malades présentant une prééclampsie durant la grossesse ainsi que celles ayant des antécédents de pathologie cardiovasculaire étaient exclues. Les patientes étaient inclues dans deux groupes : le groupe A correspondait aux patientes opérées du 01 aout 2009 au 15 octobre 2009 et ayant reçu le protocole A (ratio calculé E/P de 600/1). Le groupe B correspondait aux patientes opérées du 16 novembre 2009 au 31 janvier 2010 ayant reçu le protocole B (ratio calculé E/P de 75/1). La période du 16 octobre au 15 novembre 2009 correspondait à la transition du changement de protocole. Par conséquent, nous n'avons pas inclus les patientes opérées durant cette période. Toutes les patientes ont reçu un protocole anesthésique standard avec un monitorage (tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation périphérique en oxygène), une perfusion de 1000ml de soluté salé isotonique (SSI) sans pré-remplissage vasculaire. La rachianesthésie était réalisée en position assise au niveau de l'espace intervertébral L3-L4 ou L2-L3 selon la facilité d'accès à l'espace intervertébral, avec une aiguille de type sprotte 25 Gauge. Les vasopresseurs étaient débutés dès la fin de l'injection du produit anesthésique. L'anesthésique local utilisé était la bupivacaïne hyperbare 0,5%. Sa posologie était déterminée par rapport à la taille de la patiente.

La dose minimale était de 9 à 10mg de bupivacaïne pour une taille de moins de 150cm. La dose maximale était de 12,5mg quand la taille dépasse 171cm. Les adjuvants utilisés étaient la morphine 100μg et le sufentanil 2,5μg. Ce dernier était utilisé au choix de l'anesthésiste. Quand il n'était pas administré, la posologie de la bupivacaïne était alors ajustée. L'injection du produit anesthésique s'est faite en 1 à 2 minutes. Une fois l'injection terminée, les patientes étaient mises en décubitus dorsale avec un billot sous la fesse droite. Les paramètres hémodynamiques étaient relevés toutes les minutes pendant les 15 premières minutes suivant la rachianesthésie. La perfusion des vasopresseurs était arrêtée à la naissance du bébé. Une perfusion de 5 Unités Internationales d'oxytocine était débutée lentement. L'obstétricien effectuait un prélèvement de sang du cordon ombilical pour doser le pH et la lactatémie à la naissance. Le critère principal de jugement de notre étude était défini par la nécessité de bolus supplémentaire de phényléphrine et/ou d'éphédrine en per opératoire. Leurs indications étaient : une chute de la tension artérielle (TA) systolique inférieure à 70mmHg, une tachycardie mal tolérée, une sensation de malaise ou des nausées et vomissements.Le choix du produit dépend de la fréquence cardiaque (FC). Devant une hypotension artérielle associée à des tachycardies, la phényléphrine était utilisée. Dans le cas contraire, l'éphédrine était administrée. Les critères secondaires étaient la quantité totale de phényléphrine et d'éphédrine administrée, les fréquences cardiaques de base et maximale moyenne retrouvées, le pH et la lactatémie du bébé à la naissance. Le recueil des données était réalisé par consultation des dossiers archivés, après accord des chefs de Service, et directement informatisé. Le masque de saisie était réalisé sur Epi info 3.5.1. Aucune information sur l'identité des patientes n'était relevée. L'analyse statistique était effectuée sur le logiciel SPAW Statistic 18.0.1. Les données quantitatives sont exprimées en moyenne assortie de l'écart type. Une différence entre les deux groupes était recherchée par le test t de Student. Les données qualitatives sont exprimées en pourcentage. Une différence entre les deux groupes était recherchée par le test exact de Fischer. Un p bilatéral inférieur à 0.05 était considéré comme statistiquement significatif.

Résultats

Nous avons colligé 213 dossiers dont 15 exclus (8 dossiers du groupe A et 9 dossiers du groupe B). Ces dossiers exclus ne contenaient pas tous les paramètres hémodynamiques per opératoires (feuille d'impression des paramètres hémodynamiques manquante). Parmi les 198 dossiers retenus, 95 dossiers appartiennent au groupe A, et 103 dossiers au groupe B. Globalement, les deux groupes sont de profil comparable. Les caractéristiques démographiques sont récapitulées dans le tableau 1.

Tableau I : Données démographiques de la population étudiée par groupe d'étude

Les césariennes étaient réalisées en urgence dans 55% dans le groupe A et 50% dans le groupe B. La PAM avant la rachianesthésie est comparable dans les deux groupes (98mmHg vs 95mmHg ; NS). Le volume total moyen de solutés cristalloïdes perfusé était de 1289ml dans le groupe A. Il était de 1300ml dans le groupe B (NS). Dans chaque groupe, deux patientes avaient reçu chacune 500ml de colloïde en per opératoire. La quantité totale moyenne d'oxytocine administrée est de 6 Unité Internationale (UI) dans les deux groupes. Aucune patiente n'a nécessité l'utilisation de prostaglandine. Le sufentanil intrathécale était utilisé dans 70% des cas dans le groupe A et 66% des cas dans le groupe B (NS). Lorsqu'il était utilisé, la dose de bupivacaïne était inférieure à 11mg. Le niveau d'anesthésie maximal atteint se situe entre T3 et T4 dans les deux groupes.
La dose totale moyenne de phényléphrine était de 86μg ± 47 dans le groupe A et de 311μg ± 97 dans le groupe B (p = 0.000). Pour l'éphédrine, elle était de 46mg ± 15 dans le groupe A et de 24mg ± 8 dans le groupe B (p = 0.000).Dans le groupe A, 10% des patientes ont nécessité des bolus supplémentaires de phényléphrine et 6% d'éphédrine. Dans le groupe B, 2% des patientes ont nécessité de bolus supplémentaire de phényléphrine et 11% d'éphédrine.

Le nombre moyen de bolus supplémentaire de phényléphrine dans le groupe A était de 10 versus 2 dans le groupe B (p=0.015). Le nombre moyen de bolus supplémentaire d'éphédrine était de 6 dans le groupe A contre 11 dans le groupe B (NS).
Concernant les paramètres hémodynamiques. Le nombre de patientes ayant présentée une TA systolique inférieure à 70mmHg était comparable dans les deux groupe (6/95 vs 10/103 ; NS). La fréquence cardiaque moyenne de base est statistiquement comparable dans les deux groupes (91 ± 17 du groupe A vs 92 ± 15 du groupe B ; NS). Cependant, la FC moyenne maximale en cours de procédure est statistiquement supérieure dans
le groupe A (120 ± 20 du groupe A vs 112 ± 18 du groupe B ; p=0.003). Cette valeur maximale était notée respectivement à la 18ème minutes et à la 21ème minutes ; NS.
Concernant les paramètres foetaux à la naissance, nous avons divisé les patientes en 2 sous groupes selon la valeur de lactate. Une anoxie foetale est définit par un lactate supérieur à 4.8mmol/l. Sept cas d'anoxie foetale étaient retrouvés exclusivement dans le groupe A (p=0.006), dont 57% sont issus de césariennes en urgence (NS). Dans une analyse stratifiée sur l'urgence de la césarienne, il apparait que, si le lactate tend à être plus bas dans le groupe B par rapport au groupe A, ce résultat n'était pas significatif (respectivement 2.5mmol/l et 2.9mmol/l ; NS). Au cours des césariennes programmées, le lactate est significativement plus bas dans le groupe B par rapport au groupe A (respectivement 2mmol/l et 2.6mmol/l ; p=0.004). Une autre analyse stratifiée était conduite sur le terme de la grossesse : 19 cas de prématurités inférieurs à 32SA était recensés dans les deux groupes. Parmi ces 19 cas, il y avait 2 cas d'anoxie foetale dans le groupe A et aucun cas dans le groupe B (NS). Le délai d'extraction était de 18 minutes dans les 2 groupes.
Par rapport au coût annuel des vasopresseurs pour 1000 césarienne, le protocole A équivaut à 6964,40 € (éphédrine 6800 € et phényléphrine 164,40 €). Tandis que le protocole B coûte 4060,00 € (éphédrine 3400 € et phényléphrine 660 €). La différence est donc de 2904,40 €.
Discussion
Le tableau 1 montre que nos deux groupes sont homogènes. Les données relatives à nos patientes se distribuent également dans les deux groupes de façon identique. Par rapport à notre critère principal de jugement, nos résultats montrent que le recours à un ou plusieurs bolus de phényléphrine était inférieur dans le groupe B. Il ressort également que malgré que l'apparition de chute de la tension artérielle systolique inférieure à 70mmHg soit comparable dans les deux groupes, les patientes du groupe B présentaient moins de tachycardie. Ce qui signifie que le protocole B procure une meilleure stabilité hémodynamique par rapport au protocole A. L'équivalence d'efficacité de nos deux vasoconstricteurs était étudiée suivant la modalité d'équivalence de puissance proposée par WD Ngan Kee et al. Huit milligramme d'éphédrine pour 100μg de phényléphrine [5]. Ainsi, on peut calculer la quantité équivalente de phenylephrine reçue dans les deux groupes. Dans le groupe A, nos patientes avaient reçu en moyenne une quantité équivalente de phényléphrine de 657μg. Dans le groupe B, les patientes avaient reçu une quantité équivalente de phényléphrine de 611μg (p=0.017). Ainsi, le groupe B présente une meilleure stabilité hémodynamique malgré la réduction relative de la dose équivalente de vasoconstricteur. Son efficacité serait probablement liée à la proportion du mélange E/P. Ce qui est corrélé avec la conclusion de WD Ngan Kee et al. Ils ont rapporté que pour une équivalence de puissance 8mg d'éphédrine pour 100μg de phényléphrine, un mélange de 75% de phényléphrine et 25% d'éphédrine avait donné une meilleure stabilité hémodynamique [5].
Concernant la FC maximale, il apparaît une diminution significative de celle-ci dans le groupe B. Des effets similaires étaient rapportés dans l'étude de WD Ngan Kee et al. La FC maximale baissait de 117 bpm – 106 bpm et 102 bpm pour des proportions d'E/P respectivement égale à 75%E/25% P – 50%E/5%P – 25%E/75%P [5]. Cette baisse de la FC maximale pourrait être liée à l'action essentiellement alpha-adrénergique de la phényléphrine. La phényléphrine exerce ainsi son effet au niveau veineux et artériel entraînant une bradycardie baroréflexe avec diminution du débit cardiaque [6]. La tachycardie observée dans le groupe A pourrait être également liée à la prédominance de l'effet sympathomimétique direct et indirect à action alpha et béta adrénergique de l'éphédrine. L'éphédrine agit essentiellement sur le tonus vasculaire des réseaux capacitifs [6]. La correction à temps des hypotensions survenues dans le groupe A pourrait alors expliquer l'apparition de stabilité hémodynamique statistiquement comparable dans les deux groupes (augmentation des bolus supplémentaires dans le groupe A). Par contre, cette instabilité hémodynamique procurée par le protocole A est affirmée par la fréquence du nombre de bolus de vasopresseurs. Dans ce groupe, l'anoxie foetale était observée. L'hypotension artérielle altère le flux artériel utéro-placentaire et favorise l'hypoxie. Cette altération se traduit sur le plan biochimique par l'élévation de la lactatémie [7]. Des résultats similaires étaient rapportés par la plupart des auteurs [5, 8-11]. Une forte dose d'éphédrine était démontrée comme facteur favorisant l'apparition de l'acidose foetale avec des valeurs de lactate variant de 3.9mmol/l à 4.9mmol/l [5, 9-11]

L'éphédrine stimulerait la sécrétion de catécholamines maternelles et foetales, qui sont normalement élevées en cas de stress [8]. La dose d'éphédrine à partir de laquelle apparaît une acidose foetale reste encore discutée. Elle varie de 20 à 50mg [12, 13-15]. Dans notre étude, le groupe A avait une dose moyenne d'éphédrine de 46mg (tableau II).
Enfin, dans cette Maternité française, ce nouveau protocole a permis de réduire le coût du traitement vasoconstricteur d'environ 2900€ pour 1000 césariennes. Si nous nous référons à la situation économique d'un pays comme Madagascar, le Service de Maternité de niveau 3 au CHU d'Antananarivo effectue en moyenne 9500 à 10.000 accouchements par an avec un taux de césarienne de 15 à 20% (soit près de 2000 césariennes). Jusqu'à présent, ce Service n'utilise que l'éphédrine comme vasoconstricteur au cours de la rachianesthésie pour césarienne. Le coût moyen de ce traitement vasoconstricteur est évalué à 7000€ pour 1000 césariennes. La pratique du protocole B permettra alors d'économiser près de 3000€ pour 1000 césariennes, soit 6000€ par an. Par rapport à l'objectif du Ministère de la Santé, en collaboration avec l'Organisation Mondiale de la Santé (depuis septembre 2008), de permettre aux patientes qui nécessitent une césarienne, une prise ne charge per
opératoire adéquate, l'écart du coût du traitement vasoconstricteur pourrait permettre la prise en charge de 2000 patientes de plus.

Conclusion

Au total, notre étude a fait ressortir que le protocole de vasoconstricteur associant 400μg de phényléphrine à 30mg d'éphédrine procure une meilleure stabilité hémodynamique que le protocole associant 100μg de phényléphrine à 60mg d'éphédrine. En outre, il améliore de façon significative la lactatémie et réduit le nombre d'hypoxie foetale. Sur le plan économique, il offre un avantage non négligeable.

Références

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Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17. N°3-2012

Evaluation des besoins en produits sanguins dans le service des urgences du CHU de Mahajanga (Madagascar)

2012-07-01T19:46:00Z

Auteur correspondant : rgiannie chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Déterminer les besoins transfusionnels dans un service d'accueil des urgences du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Mahajanga Madagascar par une étude rétrospective sur 6 mois
Résultats : Pendant la période d'étude, 1536 patients adultes ont été admis au service des urgences du CHU de Mahajanga. L'état de cinquante et un patients (3,32%) ont nécessité une transfusion en urgence. L'âge moyen était de 48,5 ans (extrêmes 18-82 ans). Le sex-ratio était de 1,12. A l'admission, 33 (65%) patients avaient un taux d'hémoglobine inférieur à 5g/dl. L'urgence vitale immédiate était de 4%, l'urgence vitale de 14% et l'urgence relative de 83%. Aucune transfusion n'a été réalisée dans les premières heures, 18% dans la deuxième heure. Le délai moyen était de 6,5 heures. A Mahajanga, le don de remplacement, fourni par des donneurs familiaux, constitue une ressource principale. Dans les situations d'urgence, il est souvent difficile voire impossible de trouver des donneurs de sang compatibles.
Conclusion L'évaluation initiale du degré d'urgence permet de déterminer les besoins transfusionnels réels en urgence. L'approvisionnement en sang sécurisé pour les urgences reste une difficulté à résoudre par manque de donneurs bénévoles à Mahajanga.
Mots-clés : Transfusion, urgence, approvisionnement

Summary

Objective : To determine transfusion requirements in a emergency units of Mahajanga University Hospital (Madagascar) by a retrospective study during 6 months
ResultsDuring the period of study, 1536 adult patients have been admitted to the emergency unit, and 51 patients (3.32%) required transfusion. The average age was 48,5 years (extremes 18 and 82 years). The sex-ratio was 1.12. We have noted in admission 65% of patients with a hemoglobin rate less than 5 g/dl. The immediate vital urgency was 4%, the vital urgency of 14% and the relative urgency of 83%. No transfusion has carried out in the first hour, 18% has been done in the second hour. The average delay from prescription till transfusion was 6.5 hours. In Mahajanga, blood replacement, provided by family donors is the main resource. It is often difficult to find compatible blood donors in case of emergency situations.
Conclusion : The initial assessment of urgency rate allows determining the actual transfusion needs in emergency situation. The supply of safe blood for emergency remains a problem due to lack of volunteer donors in Mahajanga.
Keys words : Transfusion, emergency, blood supply.

Introduction

Malgré les progrès considérables pour réduire les risques résiduels de la transfusion sanguine, des études africaines ont décrit des problèmes multi-factoriels qui compromettaient la sécurité transfusionnelle dans les pays d'Afrique sub-saharienne [1].Globalement, 26% (16-72%) des décès maternels étaient dus à une hémorragie mal compensée par manque de sang dont les raisons étaient le manque de donneurs de sang, l'approvisionnement insuffisant et le problème d'acheminement [2]. Concernant la décision transfusionnelle en urgence, des attitudes pragmatiques et des protocoles adaptés à la structure hospitalière devraient être mise en place [3]. A Madagascar, aucune étude sur l'évaluation des besoins réels en stock de sang dans un service d'urgence n'a été réalisée. Pourtant des problèmes généraux d'approvisionnement en produits sanguins ont été évoqués par une étude sur les réalités transfusionnelles à Madagascar [4]. Notre travail s'est fixéepour objectifs d'évaluer le besoin transfusionnel dans un service d'accueil des urgences au Centre Hospitalo-Universitaire.

Patients et méthodes

Notre étude a été effectuée dans le Service des Urgences et de Soins Intensifs (SUSI) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Mahajanga, un hôpital de référence implanté dans la ville principale de la région ouest de Madagascar.
Notre étude concernait les patients hospitalisés dans ce service durant une période de 6 mois du 1er décembre 2009 au 31 mai 2010. Il s'agissait de patients adultes admis au SUSI pour une anémie sévère avec une concentration d'hémoglobine inférieure à 7g/dl ou ≤ 9g/dl chez un patient présentant une cardiopathie connue ou un patient
avec signes de choc hémorragique ou des signes de mauvaise tolérance de l'anémie. Ont été exclus les patients présentant une anémie chronique bien tolérée, une anémieavec un taux d'hémoglobine ≥7g/dl chez des patients jeunes sans antécédents cardiaque.
Les données suivantes ont été recueillies :
Le profilépidémiologiques des patients dont l'état a nécessité une transfusion en urgence, le motif d'admission, l'existence de signes cliniques d'intolérance de l'anémie, le taux d'hémoglobine à l'admission, les groupes sanguins. De même, les prescriptions des produits sanguins en fonction du degré d'urgence ; le délai de prise en charge depuis la prescription du médecin urgentiste, le lieu de stockage et l'arrivée des produits au service des urgences ; le rôle des donneurs de sang familiaux ; le devenir des patients ont été analysés.
Les données ont été collectées à partir des dossiers du service des urgences et de la banque de sang. L'analyse des données a été réaliséavec le logiciel SPSS 17.0 for Windows. Nous avons précisé les variables quantitatives, les valeurs minimales, maximales, moyennes et médianes.

Résultats

Durant cette période d'étude, 1536 patients adultes ont été admis au service des urgences du CHU de Mahajanga pour des pathologies médicales et chirurgicales. Cent vingt-six patients (8,20%) ont présenté une anémie parmi lesquels 51 (3,32%) ont eu un état qui a nécessité une transfusion sanguine en urgence. L'âge moyen des 51 patients était de 48,5 ans (extrêmes 18 et 82 ans). Il y avait 27 hommes (53%) et 24 femmes (47%) soit un sex-ratio de 1,12. Parmi les patients inclus dans l'étude 21% avaient des antécédents cardiaques.
Les signes d'intolérance clinique de l'anémie ont été retrouvés chez 72 % des patients. Il s'agissait de la dyspnée, la tachycardie, l'hypotension artérielle, le vertige et le souffle anorganique.
A l'admission, 33 (65%) patients avaient une anémie sévère avec un taux d'hémoglobine de moins de 5g/dl dont 25% inférieur à 4g/dl, 9% avaient un taux d'hémoglobine de plus de 7g/dl (Figure 1).

Figure 1

Répartition des patients selon l'intensité de l'anémie

La prescription des produits sanguins labiles (PSL) a été basée sur l'évaluation initiale des degrés d'urgence. Les urgences vitales représentaient 14% (Tableau I).

Tableau I

Répartition des patients selon les demandes de PSL en fonction du degré d'urgence

Les étiologies retrouvées chez ces patients étaient notamment des hémorragies extériorisées d'origine traumatiques ou non (45%). Il s'agissait d'une hémorragie digestive (25%), d'une hémorragie post-traumatique (hémopéritoine, hémothorax, fractures hémorragiques des membres) dans 17% des cas, une métrorragie abondante (4%). Des causes médiacales ont également été relevées. On notait ainsi les infections sévères (26%), l'insuffisance rénale, les affectionnéoplasique et les anémies de causes diverses chez un patient ayant un antécédent cardiaque représentaient (25%).Enfin la drépanocytose était retrouvée chez 2% des patients.
Les groupages ABO et Rhésus a montré que 23 patients (45%) étaient de groupes O+, 14 (27%) de groupe A+, 9 (18%) de groupe B+, 4 (8%) de groupe AB+ et un patient de groupe O négatif. Aucun patient n'a bénéficié ni de deux déterminations ni de la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).
Aucun patient n'a pu bénéficier d'une transfusion sanguine avant la deuxième heure, 29 patients (57%) ont reçu une poche de sang au-delà de la troisième heure (Tableau II)

Tableau II

Répartition des patients selon le délai entre la prescription de la transfusion sanguine et l'heure de la délivrance effective du premier PSL

Concernant le nombre de poches de sang reçus dans le service, 19 (37,%) patients n'avaient reçu qu'une poche de sang parmi lesquels 53% des cas avaient un taux d'hémoglobine de moins de 5 g/dl ; 28 (55%) des patients avaient reçu deux poches de sang. La quantité de produits sanguins commandés a été de 126 unités pour une moyenne de 2,5 unités par patient. Seulement 82 poches de sang ont été délivrées aux urgences, soit une moyenne mensuelle de 13,7 unités soit 1, 60 PSL par patient.
Les réactions transfusionnelles de type frissons, hyperthermie ont été retrouvées chez 8% des patients.Concernant les donneurs de sang compatibles, 14 patients (27%) avaient un nombre complet de donneur ; 22% n'en avaient trouvé aucun (Tableau III).

Tableau III

Répartition des donneurs familiaux par patients

Tableau IV

Répartition selon le devenir des patients

Discussion

Sur 1536 patients admis pour urgences médicales et chirurgicales, 3,3 % avaient un état qui nécessitait une transfusion sanguine en urgence avec une moyenne mensuelle de 8,5 prescriptions. Des études ont montré que l'incidence de la transfusion en urgence variait selon les circonstances. Selon Riou et al [5] elle était de 45% dans la pathologie traumatique lourde, parmi lesquels 25% des patients avaient nécessité dès l'admission une transfusion importante (au moins six unités). Par ailleurs, une étude anglaise en 2007 a révélé que 40% des patients présentant une hémorragie digestive ont été transfusés en urgence [6]. Par contre, l'étude d'Alfonsi et al [7] a montré que l'incidence de la transfusion était plutôt rare (4 patients sur 1000 reçus) et deux PSL ont été transfusés en moyenne par patient. Selon ces auteurs, 41% des patients ont été transfusés sur l'ensemble de ceux qui en avaient besoin aux urgences.
Les indications étaient principalement représentées par les hémorragies (45%). l'origine digestive était retrouvée dans 24,5% des cas. Ces résultats sont proches de ceux d'Alfonsi et al [7] qui mentionnaient que le motif de transfusion était lié dans 38 % des cas à une hémorragie. Les signes d'intolérance ont été retrouvés chez 72% des patients.Et le taux d'hémoglobine se trouvait en deça du seuil transfusionnel.
La transfusion en urgence doit respecter certaines règles définies par le degré d'urgence selon l'AfSSAPS. Dans l'urgence vitale immédiate (UVI) la distribution de sang devrait être sans délai et le concentré érytrocytaire (CGR) éventuellement délivrés sans groupe sanguin et sans recherche d'agglutinines irrégulières (O Rh négatif, Kell négatif). Dans l'urgence vitale (UV) le délai d'obtention des produits sanguins doit être inférieur à 30 minutes. Dans l'urgence relative (UR), le délai de distribution des produits sanguins est de deux à trois heures ce qui permet la réalisation de l'ensemble des examens immunohématologiques [8]. Dans notre étude, 4% étaient une UVI et 14% une UV. Ces résultats étaient différents de ceux de Alfonsi et al qui avaient trouvé 12 % d'UVI, 3 % d'UV, pourtant la fréquence des UR étaient similaires au notre (83% et 85%, respectivement).Ces mêmes auteurs ont montré que les délais de distribution des produits sanguins étaient de loin plus court que les nôtres. Dans notre série, aucune transfusion n'a été réalisée dans la première heure contre 6 % dans leur étude, 18% après 2 heures contre 77 % et nous avons relevé que la moitié des patients (57%) n'avait bénéficié de la transfusion sanguine qu'au-delà de la quatrième heure. Le délai moyen dans notre étude était de 6,5 heures contre 4,5 heures dans leur série[7]. Ce retard de distribution était certain si on se rapporte à l'étude de Lagneau et al[9], pour la prise en charge des polytraumatisés en France où le délai d'obtention des CGR en UVI était supérieur à 20 minutes dans seulement 16 % des établissements de soins et le délai d'obtention des CGR en UV était supérieur à 30 minutes dans seulement 3 % des établissements de soins. Le délai moyen de mise à disposition des culots globulaire au niveau des sites cliniques était de 5 min avec des extrêmes de 0 à 45 min.
La prédominance du groupe O positif (45%) était conforme à une étude africaine (49%) (10).
Aucun patient n'a pu bénéficier de deux déterminations ni de RAI. Cette situation a été expliquée par une étude sur la pratique transfusionnelle malgache [4], le coût élevé des réactifs et le manque en personnel qualifié ne permettaient pas encore le phénotypage, ni la recherche d'agglutinines irrégulières même pour les polytransfusés.
Les poches de sang transfusées par rapport à la sévérité initiale de l'anémie étaient insuffisantes. L'apport d'une seule poche de sang pour une anémie sévère chez 37% des patients n'est pas justifié. En pratique, pour augmenter le taux d'hémoglobine de 1 g/dl, il faut en moyenne 1 CGR chez l'adulte (variable selon le poids et le sexe soit 1,4 g/dl chez une femme de 50 kg et 0,7 g/dl pour un homme de 70 kg) [11].
Un patient de groupe O RH négatif n'avait pas bénéficié de transfusion en urgence faute de groupe compatible. Les travaux de Tagny et Bates ont montré des difficultés similaires rencontrées en Afrique sub-saharienne dans le système d'approvisionnement en sang pour les cas d'hémorragie aiguë du péri-partum [1,2,12]. Une méta-analyse des causes de décès maternels a montré que sur 37 études sélectionnées dans 15 pays d'Afrique sub-saharienne, 21 études ont montré une relation directe entre la mortalité maternelle, le problème de retard de la transfusion sanguine et le manque de sang [2].
Dans notre étude, les réactions frissons-hyperthermie étaient estimées à une fréquence de 8% ; ce résultat était proche de celui de Alfonsi et al qui a décrit 5% d'incidents transfusionnels mineurs.
Treize patients (25 %) sont décédés dont 9% pour un choc hémorragique et 4 % pour une anémie sévère mal compensée.
Parmi les éléments influençant favorablement le pronostic, on retrouve la rapidité de la correction du choc hémorragique impliquant l'acheminement du sang et le bon fonctionnement en termes de temps de réponse institué dans le circuit entre l'établissement de soins et le site transfusionnel [9].
L'approvisionnement puis l'utilisation des culots O négatif est recommandé pour les urgences vitales pourtant ce groupe est rare chez les malgaches [8].
A Mahajanga, le don bénévole est inférieur aux besoins réels estimés à 75 demandes en moyenne par mois d'après les résultats de la banque de sang du CHU [4]. Selon notre étude, les besoins réels estimés pour le service des urgences étaient de 21 demandes en moyenne par mois.
En pratique, le stock de sang de la banque dépend surtout des donneurs familiaux (84 %)et bénévoles (16 %) [3]. Cette situation est similaire à celle de l'Afrique subsaharienne, 80% du sang collecté proviennent des donneurs familiaux [2]. Par contre, une étude faite au Sénégal a montré que la quasi-totalité de donneurs de sang étaient volontaires et bénévoles (99 %) [12].
A Mahajanga, une poche de sang est à remplacer par deux donneurs familiaux. Dans les situations d'urgence, il est souvent difficile, voire impossible, de trouver des donneurs de sang compatible. Nos résultats montrent bien que 27% des patients seulement avaient un nombre complet de donneurs compatibles. Ce système de remplacement, adopté également en Afrique subsaharienne, entraine des retards importants dans l'obtention de sang compatible, et aggrave le stres des familles [2].
Malgré cette insuffisance de donneurs dans l'immédiat, tous les patients ont reçu une poche de sang mais dans un délai ne correspondant pas au degré d'urgence initialement évalué.
D'après Tagny et al [13], des progrès ont été réalisés en Afrique subsaharienne mais, pour l'instant, ils sont encore freinés par une insuffisance de ressources financières, une formation insuffisante du personnel et des obstacles culturels.
Plusieurs hôpitaux africains [2]et Malgaches ont adopté une stratégie dans le but d'améliorer l'approvisionnement en sang en obstétrique, en exigeant qu'en période prénatale, la famille des femmes enceintes fasse un don d'une unité de sang à la banque de sang [2]. Un approvisionnement suffisant pour les services d'urgence à Madagascar serait à envisager afin d'optimiser la prise en charge des anémies sévères.

Conclusion

Cette étude nous a permis de déterminer le besoin réel en produits sanguins dans un service d'urgence malgache et de connaître les groupes sanguins fréquents. Nous avons constaté que le médecin urgentiste doit faire face au problème du délai de distribution des produits sanguins et à l'insuffisance d'approvisionnement en produits sanguins labiles pour les urgences vitales. L'apport d'une seule poche de sang pour une anémie sévère n'est pas justifié et ne respecte pas les recommandations.
L'approvisionnement en sang sécurisé pour les urgences reste une difficulté à résoudre dans plusieurs pays africains et à Madagascar par manque de donneurs bénévoles et par la participation effective des donneurs familiaux.

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Cathétérisme accidentel de l'espace sous-dural lors d'une analgésie péridurale en obstétrique.

2012-05-05T23:58:48Z

Résumé

Introduction : Certains risques peuvent accompagner l'injection d'anesthésique local dans l'espace péridural incluant l'injection accidentelle sous-durale du produit.

Observation : Notre étude porte sur un cas de cathétérisme accidentel de l'espace sous-dural. Il s'agit d'une parturiente de 26 ans bénéficiant d'une analgésie péridurale pour le travail obstétrical. Le cathéter péridural a été inséré au niveau de l'espace intervertébral L2-L3. Trente cinq minutes après administration du bolus d'anesthésique local, elle présente une paresthésie des deux membres inférieurs, un syndrome de Claude Bernard-Horner gauche et un hémibloc sensitif homolatéral de niveau supérieur C5-C6 sans bloc moteur significatif associé. La localisation sous-durale du cathéter a été confirmée radiologiquement après injection de produit de contraste.

Conclusion : La cathétérisation accidentelle de l'espace sous-dural est une complication rare de l'anesthésie péridurale. Ce cas clinique peut aider d'une part, à illustrer le mécanisme de survenue du bloc sous-dural et d'autre part, à diagnostiquer et traiter ce dernier.

Mots clés : cathétérisme, accidentel, espace sous-dural, bloc sous-dural

Summary

A case of accidental catheterization of the subdural extra-arachnoid space is described. A 26-year-old parturient requested epidural analgesia for labor. A lumbar epidural block was performed at the L2-3 interspace. Thirty five minutes after the loading dose of the local anesthetic mixture, she suffered paresthesia in legs, left Horner's syndrome and high sensory block up to the C5-6 dermatome without significant motor blockade. The retained epidural catheter was later confirmed radiologically to be in the subdural space. Accidental subdural catheterization is a rare complication of epidural block. The following case and discussion may help illustrate the mechanism behind the subdural block and how it can be detected and treated.

Keywords : catheterization, accidental, subdural space, subdural block

Introduction

Certains risques peuvent accompagner l'injection d'anesthésique local dans l'espace péridural incluant l'injection accidentelle sous-durale du produit [1]. En effet, il existe un espace potentiel entre la dure-mère et l'arachnoïde : l'espace sous-dural (2). L'injection d'anesthésique local dans cet espace via un cathéter péridural est une des causes d'extension exagérée du niveau d'anesthésie locorégionale (3,4,5,6). On peut aussi rencontrer ce type de phénomène lors d'une rachianesthésie standard (7) ou continue (8).Le cathétérisme de l'espace sous-dural est rare et de diagnostic difficile (9).Nous rapportons la survenue d'un bloc étendu dû à l'injection accidentelle d'anesthésique local dans l'espace sous-dural au cours d'une analgésie péridurale pour le travail obstétrical.

Observation

Il s'agit d'une jeune parturiente de 26 ans, primipare, pesant 70 kg pour 160 cm. Elle n'a aucun antécédent particulier et est classée ASA 1 au terme de la consultation pré-anesthésique. Une analgésie péridurale dans le cadre du travail obstétrical est réalisée après consentement éclairé. La ponction a été faite au niveau de l'espace intervertébral L2-L3 en position assise. L'espace péridural (EP) a été identifié sans problème par la technique de la perte de résistance franche au mandrin liquide. La distance « peau-espace péridural » est de 4,5cm et le cathéter est monté à 3 cm au-delà de cette distance. Aucun reflux spontané ou par aspiration à la seringue n'a été remarqué. Une dose test de Lidocaïne deux pour cent avec adrénaline 1 : 200 000 n'a produit aucun effet anesthésique ou cardiovasculaire après 5 minutes. Elle reçoit un bolus de 9 mL de Ropivacaïne 0,2% avec 5 μg de Sufentanil. L'entretien se fait par analgésie péridurale contrôlée par la patiente (APCP). La solution analgésique utilisée est le mélange Ropivacaïne 0,15% et Sufentanil 0,5μg/mL. Le débit de base est de 5 mL/h, le bolus étant de 5 mL avec une période réfractaire de 12 minutes. La dose maximum horaire est de 60 mg d'anesthésique local (AL).Le bolus initial a provoqué une anesthésie sensitive morcelée : paresthésie des membres inférieurs, de la région claviculaire gauche et du membre supérieur gauche à prédominance radiale. Par ailleurs, on note un syndrome de Claude Bernard-Horner gauche associé à une érythrose de l'hémiface homolatérale. Ces symptômes sont apparus 35 minutes après administration du bolus initial et ont complètement disparu à la 6è heure. La tension artérielle, la fréquence cardiaque, la respiration et l'état de conscience sont restés parfaitement stables et normaux. Le bloc moteur était modéré.L'accouchement s'était déroulé dans ces conditions et était eutocique. Après la délivrance et avec l'accord de la parturiente, nous avons pu localiser le cathéter avec l'injection de produit de contraste hydrosoluble (10 mL d'Omnipaque® 180). Les clichés de face (Figure n°1 a) et de profil (Figure n°1 b) démontrent que le produit s'est accumulé sans équivoque dans l'espace sous-dural

Fig. 1

Colonne lombaire de face a) et profil b) après injection de 10 ml de produit de contraste (Omnipaque® 180) par le cathéter.

Sur le cliché de face : opacification partielle du fourreau dural en regard de L3-L5. L'absence de mise en évidence des racines de la queue de cheval permet pratiquement d'exclure une injection sous-arachnoïdienne. Sur le cliché de profil on observe une image en double rail dans le canal rachidien, en positions antérieure et postérieure par rapport au sac dural, signalant la localisation sous-durale du produit de contraste.

Discussions

La mise en place accidentelle d'un cathéter dans l'espace sous-dural lors de l'anesthésie péridurale est une complication rare [10]. Dans la série de Paech et coll [11], sur 10995 péridurales, huit cas de bloc sous-dural ont pu être identifiés, que ce soit cliniquement ou radiologiquement, soit une incidence de 1/1400 (0,07%).

Mais il semble que la fréquence réelle de ce type de complication soit plus importante, proche de 1%. Dans leur étude publiée en 1988, Lubenow et al. ont retrouvé une incidence plus importante, 0,82% de bloc sous-dural sur une série de 2182 péridurales non obstétricales [5]. L'incidence exacte des blocs sous-duraux est probablement plus importante car ce type de complication n'est généralement évoqué que lorsque la clinique est bruyante. Tel a été le cas de notre parturiente. Mais probablement que certains blocs sous-duraux entraînent uniquement des problèmes d'analgésie inefficace (analgésie asymétrique ou en mosaïque). L'anesthésiste peut alors mobiliser ou repositionner le cathéter sans évoquer le diagnostic de bloc sous-dural. L'hypothèse de cette incidence beaucoup plus importante du bloc sous-dural rejoint les données d'une étude dont le but était de contrôler radiologiquement la position présumée correcte de l'aiguille de TUOHY dans l'espace péridural. Cette étude a démontré que dans 7% des cas, la pointe de l'aiguille avait déjà pénétré dans l'espace sous-dural [12]. Des investigations post-mortem ont permis d'établir qu'il est probable d'introduire dans l'espace sous-dural le biseau d'une aiguille de TUOHY, de distendre cet espace par l'injection d'un liquide et même d'y glisser un cathéter sans provoquer la rupture de la membrane arachnoïde [13].

Fig. 2

Représentation schématique du Cathéter (Cath) dans l'ESD.
(NB : Le schéma ci-contre comporte, par ailleurs, une brèche arachnoïdienne associée mais est très représentatif du passage du cathéter dans l'ESD.)
LIE = ligament inter-épineux, LJ = ligament jaune, EP = espace péridural,
ESD = espace sous-dural, DM = dure-mère, Arachn = arachnoïde, ESA = espace sous-arachnoïdien, LCR= liquide céphalo-rachidien.

Notre patient faisait partie des 112 parturientes incluses dans une étude prospective visant à établir la corrélation entre la profondeur de l'espace péridural et l'indice de masse corporelle chez les parturientes de notre établissement. En termes d'incidence, nos données se rapprochent plutôt de celles de Lubenow et al. (0,89% et 0,82% respectivement).
La présentation clinique des blocs sous-duraux peut être très variable. Ce type de bloc entraîne le plus souvent une anesthésie asymétrique ou en mosaïque. L'installation est généralement progressive et lente (délai de 10 à 20 minutes). Le bloc sensitif peut être très étendu vers le haut et toucher les nerfs crâniens [14,15]. Dans notre cas, les symptômes se sont installés en 35 minutes et ont totalement disparu au bout de 6 heures. Un cas similaire au nôtre a été décrit par l'équipe du Département d'anesthésiologie du Washington Hospital Center en 2006 [16]. Le délai d'installation et la durée du bloc chez leur parturiente ainsi que chez la nôtre sont identiques.

Le bloc sensitif observé chez notre parturiente était morcelé, asymétrique et très étendu vers le haut. L'espace sous-dural s'étend jusque dans la boîte crânienne [16]. La contenance de cet espace virtuel n'est pas connue, mais il est probable qu'elle est moins grande que celle de l'espace péridural. Ainsi, même une faible quantité d'anesthésique local peut se propager loin de son point d'injection [8]. L'administration de 3,5 mL de Bupivacaïne 0,5% dans l'espace sous-dural au niveau L2-L3 a provoqué un hémibloc sensitif de C5 à L4 [17]. Par ailleurs, il a été rapporté que le produit de contraste injecté dans l'espace sous-dural cervical a tendance à monter lentement contre la gravité, en direction céphalique [18].Ainsi, les symptômes présentés par notre parturiente, notamment le syndrome de Claude Bernard-Horner gauche avec érythrose de l'hémiface homolatérale et la paresthésie du membre supérieur gauche à prédominance radiale, s'expliqueraient par ces mécanismes décrits précédemment. La paresthésie du membre supérieur gauche à prédominance radiale suppose un hémibloc sensitif dont le niveau supérieur est C5-C6. En outre, cette extension céphalique de l'anesthésique local serait attribuable aux modifications anatomiques et physiologiques de l'espace péridural chez la femme enceinte à terme [19].La diffusion du bloc sensitif dans les territoires sacrés est généralement absente. Le bloc moteur est très souvent incomplet et modéré, ce qui différencie le bloc sous-dural de la rachianesthésie étendue [4]. Les symptômes observés chez notre parturiente répondent parfaitement à ces caractéristiques du bloc sous-dural décrites par Lee A et Dodd KW en 1986.Des modifications hémodynamiques peuvent survenir mais les hypotensions sont généralement moins importantes qu'en cas de rachianesthésie étendue. De la même manière, une apnée et des troubles de la conscience sont rares mais peuvent survenir dans ce contexte [20]. Dans notre cas, l'hémodynamique est restée parfaitement stable, la parturiente était eupnéique et consciente avec un score de Glasgow de 15/15.Ainsi, l'absence de modifications de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque, le bloc asymétrique et essentiellement sensitif associé à une extension céphalique inhabituelle sont des manifestations qui pouvaient évoquer l'injection sous-durale de l'anesthésique local [8].La mise en place accidentelle d'un cathéter dans l'espace sous-dural est une complication possible de la rachianesthésie continue et de l'anesthésie péridurale continue. Cette complication peut expliquer occasionnellement l'échec d'une anesthésie périmédullaire. Ses manifestations cliniques ne sont pas toujours uniformes et peuvent même être très inhabituelles. Le diagnostic clinique peut être très difficile si bien que l'incidence de cette complication est sous-estimée [8].Cette complication n'est pas exceptionnelle et peut parfois être grave. Le diagnostic doit être évoqué devant toute anesthésie péridurale ou rachianesthésie produisant un effet inattendu [21]. Cette entité doit également être évoquée chaque fois que les anesthésiques locaux administrés lors de l'anesthésie péridurale ou rachidienne ne produisent pas les effets escomptés [8]. Dans ces situations, les doses supplémentaires doivent être injectées avec une extrême prudence car l'administration accidentelle des anesthésiques locaux dans l'espace sous-dural peut induire tardivement un niveau d'anesthésie trop élevé pouvant mettre en danger la vie du patient [8].Seul l'examen radiologique avec injection de produit de contraste, en incidences de face et de profil, permet de poser le diagnostic avec certitude [8, 21].Quant à la prise en charge anesthésique, toute suspicion de bloc sous-dural impose l'arrêt de l'utilisation et l'ablation (si possible après contrôle radiographique) du cathéter. Le risque de l'utilisation d'un cathéter situé dans l'espace sous-dural est la survenue d'une brèche entre cet espace et l'arachnoïde, entraînant alors une rachianesthésie totale. Après l'ablation du cathéter, une nouvelle péridurale pourra être entreprise, en ponctionnant si possible au niveau d'un autre espace intervertébral. Les injections d'anesthésique local suivantes devront être prudentes et fractionnées car le risque de rachianesthésie étendue ou totale est alors plus important.En cas de survenue de troubles hémodynamiques et/ou respiratoires, il faut bien sûr interrompre toute injection dans le cathéter péridural et le traitement est essentiellement symptomatique. Durant toute cette période de réanimation, le monitorage du rythme cardiaque foetal est indispensable. En cas d'anomalies persistantes de celui-ci, une césarienne pourra être envisagée [20].

Conclusion

La mise en place accidentelle d'un cathéter dans l'espace sous-dural lors d'une anesthésie péridurale est une complication rare et de diagnostic difficile. Son incidence réelle est sous-estimée car le diagnostic n'est généralement évoqué que lorsque la clinique est bruyante. Seul l'examen radiologique avec injection de produit de contraste permet de poser le diagnostic avec certitude. En pratique, l'anesthésiste doit suspecter cette complication chaque fois que l'anesthésie péridurale ou rachidienne ne produit pas les effets escomptés ou au contraire, produit un effet inattendu.

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Prise en charge d'un cas de syndrome de détresse respiratoire aigüe par infection virale A (H1N1) au service de réanimation de l'Hôpital Universitaire Joseph Raseta Befelatanana (MADAGASCAR)

2012-01-13T10:52:00Z

Résumé

En 2009, Madagascar faisait partie des pays où sévissait la pandémie de la grippe AH1N1. Cette maladie peut se compliquer par un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) dont la prise en charge est toujours difficile.
Dans cette étude ; nous rapportons un cas d'un patient sans antécédents particuliers, admis dans le service de réanimation médicale du CHU Joseph Raseta Befelatanana d'Antananarivo (Madagascar) le 28 Novembre 2009 pour une détresse respiratoire aiguë. Le diagnostic a révélé une infection par le virus de la grippe AH1N1 qui a été confirmé par la positivité du RT PCR après un écouvillonnage nasopharyngé. Ce patient a survécu grâce à la réussite de la prise en charge qui consistait à l'assistance ventilatoire par une ventilation non invasive (VNI) à pression expiratoire positive (PEP) et après l'instauration précoce du traitement antiviral spécifique (Oseltamivir). D'autres traitements adjuvants ont été prescrits (antibiothérapie, corticothérapie et antipyrétique,…).
Le SDRA à infection virale AH1N1 est une maladie grave et mortelle. Il peut survenir à tout âge, même chez un terrain immunocompétent. Le pronostic vital du patient dépend surtout de la précocité et de l'efficacité de la prise en charge.

Mots clés : grippe A H1N1, SDRA, pneumonie, ventilation non invasive.

Summary

In 2009, Madagascar belonged to the countries where the pandemia of influenza AH1N1 prevailed. This disease can become complicated by an acute respiratory distress syndrome (ARDS) whose managing is always difficult.
In this study ; we report a case of a patient without particular antecedents, admitted in the medical intensive care unit of the CHU Joseph Raseta Befelatanana Antananarivo (Madagascar) the 28th of Novembre 2009 for an acute respiratory distress. The diagnostic revealed an infection by the flu virus AH1N1, which was confirmed by the positivity of RT PCR after a nasopharyngeal cleaning. This patient survived after ventilatory assistance by a non-invasive ventilation (VNI) with positive expiratory pressure (PEP) and an early administration of the specific antiviral treatment (Oseltamivir). Other auxiliary treatments were prescribed (antibiotic, corticoid and antipyretic ...).
The ARDS by viral AH1N1 infection is a serious and mortal illness. It can occur at any age, even at an immunocompetent. The vital prognosis of the patient depends especially on the precocity and the effectiveness of the managing.

Key words : influenza A H1N1, ARDS, Pneumonia, Non-invasive ventilation.

Introduction

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est l'expression d'une atteinte anatomique et fonctionnelle de la membrane alvéolo-capillaire, se traduisant par des altérations des échanges gazeux de sévérité variable [1]. Son incidence serait comprise entre 1,5 et 4,5 cas pour 100.000 habitants et par année en Europe [2].Les états infectieux constituent la principale étiologie du SDRA, qu'ils soient d'origine pulmonaire ou extra pulmonaire [3]. Ces infections peuvent être d'origine bactérienne, parasitaire ou virale.Nous rapportons un cas de SDRA secondaire à une infection à virus AH1N1 observé au service de Réanimation médicale du CHU Antananarivo (Hôpital Joseph Raseta Befelatanana) dont l'évolution a été favorable

Observation

Il s'agissait d'un homme âgé de 45 ans d'origine Malgache, médecin, domicilié à Itaosy Antananarivo, sans antécédent particulier admis au service de Réanimation médicale de l'Hôpital Joseph Raseta Befelatanana (CHU d'Antananarivo) le 28 Novembre 2009 pour une dyspnée aiguë.Le début de la maladie remonterait au 27 novembre 2009 par un syndrome grippal traité sans succès avec du paracétamol et des mucolytiques (N acétyl cystéine).Le patient a été hospitalisé en réanimation devant la majoration de la dyspnée avec orthopnée.A l'admission en réanimation, le patient était conscient, l'hémodynamique était stable. On notait une polypnée à 44 cycles/min, une cyanose, des sueurs, des râles crépitant diffus dans les deux champs pulmonaires et une hyperthermie à 40°C. Devant ce tableau clinique, la radiographie pulmonaire (Fig. 1) a montré des opacités alvéolaires diffuses, bilatérales évocatrices d'un œdème aigu du poumon. L'électrocardiographie (ECG) montrait une tachycardie sinusale régulière.

Figure 1

Radiographie pulmonaire à l'admission montrant une opacité alvéolaire diffuse

On notait une hyperleucocytose à 16600 /mm3 à polynucléose neutrophile ; un taux de protéine C réactive (CRP) à 100mg/l ; la gazométrie artérielle a montré une hypoxémie avec une pression artérielle en oxygène (PaO2) à 75 mm Hg et une hypercapnie avec une pression artérielle en gaz carbonique (PaCO2) à 50 mm Hg ; la recherche de BAAR dans les expectorations était négative. Un écouvillonnage nasopharyngé a été réalisé pour la recherche d'une infection à virus AH1N1. L'examen PCR H1N1 de l'écouvillonnage naso-pharyngé est revenu positif.Le traitement consistait en une oxygénothérapie par masque à haute concentration et à haut débit (10 litres/mn). Un traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®) à la dose de un comprimé par jour a été débuté selon la recommandation du Ministère de la Santé Malgache. En outre nous avons ajouté une antibiothérapie par association d'Amoxicilline (4g/j) et de Metronidazole (1g/j). Une corticothérapie par Methylprednisolone (2mg/kg/j), un antipyrétique à base de Paracétamol (3g/j) et un diurétique de l'anse (40mg/j) ont été associé au Tamiflu®.L'évolution au 2ème jour d'hospitalisation est marquée par une défervescence thermique à 38°C, cependant persistait une polypnée avec sueur et cyanose des extrémités. La saturation périphérique était à 84% malgré l'oxygénation. Cette évolution a motivé d'une ventilation non invasive (VNI). Au 3ème jour d'hospitalisation ; on notait une amélioration de l'était ventilatoire marquée par une FR à 20 cycles/mn, une FC à 85 battements /mn, une SPO2 à 93% une apyrexie à 37° et une disparition de la cyanose des extrémités. Les gaz du sang était normaux (PaO2 à 95 mm Hg et PaCO2 à 38 mm Hg). L'examen PCR H1N1 a été positif. Nous avons arrêté progressivement la VNI et le patient a été mis en ventilation spontanée avec un débit d'oxygène à 3 litres par minute par sonde nasale. Après amélioration complète des paramètres pulmonaires, nous avons pu arrêter l'oxygénothérapie mais les autres traitements ont été poursuivis.Le malade était sorti de l'Hôpital le 07 décembre 2009 ; c'est à dire après 10 jours d'hospitalisation après constatation d'une guérison qui était confirmée par la radiographie pulmonaire (Figure 2). Il a pu reprendre ses activités quotidiennes en tant que médecin.

Figure 2

Radiographie pulmonaire de contrôle à la sortie (J10) montrant une amélioration

Par définition, notre patient a rempli les critères de SDRA selon le consensus américano-européen avec présence de détresse respiratoire aiguë, absence d'étiologie cardiaque à l'œdème pulmonaire, gaz de sang perturbé, infiltrat bilatéral à la radiographie du poumon.L'origine de ce SDRA est probablement virale. Ce diagnostic est établi par le tableau clinique présenté par le patient et les résultats biologiques et confirmé par la positivité du test grippal PCR-H1N1.Ce SDRA par pneumonie virale peut être lié à deux mécanismes : une agression virale directe et isolée ou une surinfection bactérienne secondaire précoce. Au cours des pneumonies associées à la grippe AH1N1 ; en particulier lorsque les lésions sont suffisamment diffuses pour entretenir un SDRA ; les données suggèrent que l'agression virale serait la plus fréquente (54 à 96% des cas) [4]. Les coinfections bactériennes et virales sont potentiellement liées à la baisse d'immunité classiquement décrite lors d'infections virales et qui semble retrouvée aussi pour le virus H1N1 [5].Au cours de l'infection virale AH1N1, les formes mortelles touchent essentiellement les sujets ayant des comorbidités mais il peut y avoir une forme grave chez quelqu'un qui est apparemment en bonne santé apparente [6]. A l'Ile de la Réunion, les formes les plus graves ont été observées chez des patients sans antécédents [7] ; dans notre cas, il s'agit d'un patient âgé de 45 ans qui n' a aucune comorbidité. La cytotoxicité directe du variant H1N1/2009 contre les pneumocytes et l'absence d'immunité protectrice des sujets moins de 50 ans contre les différents sous-types H1N1 circulants chez l'homme [8][9] expliqueraient en partie ces cas de SDRA chez des patients jeunes. Comme les autres pays ; Madagascar était parmi les pays touchés par la pandémie grippale AH1N1 durant le mois de Novembre 2009 d'où le prélèvement nasopharyngé effectué pour recherche du virus devant un cas suspect. Cet examen était systématique devant tout syndrome fébrile accompagné ou non de détresse respiratoire selon la recommandation du Ministère de la Santé Malgache à l'époque.Concernant la prise en charge du patient ; la correction de l'hypoxémie est primordiale dans le SDRA (position demi assise, oxygénothérapie à l'aide d'une masque à haut débit) mais celle-ci s'était avérée inefficace dans le cas de notre patient d'où le recours à la ventilation non invasive (VNI). L'avantage de cette technique est d'éviter l'intubation trachéale et ses complications tout en permettant de réduire la durée du séjour en réanimation ainsi que la mortalité [10]. Les données de la littérature ont montré que le mode ventilatoire de première intention pour l'œdème aigu du poumon (OAP) est la ventilation spontanée avec une pression expiratoire positive (VS-PEP) ou la ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive (VS-AI-PEP) [11]. Au début de la VNI, nous avons choisi le mode VS-PEP avec PEP à 5cmH2O et une amélioration des paramètres cliniques et paracliniques a été constatée. Ce mode de ventilation permet d'augmenter le volume pulmonaire télé expiratoire par un mécanisme de recrutement alvéolaire [12]. L'amélioration progressive de l'état du patient même en dehors des séances de VNI nous a amené à interrompre cette séquence de VNI et de la poursuivre par l'oxygénation à la lunette jusqu'à la ventilation spontanée à l'air ambiant. Concernant les traitements médicamenteux ; nous avons prescrit du corticoïde en constatant que le SDRA est caractérisé par une réaction inflammatoire majeure, responsable de l'œdème alvéolaire et des réactions systémiques [13]. Plusieurs études prospectives ont démontré que l'administration de corticoïdes à la phase aiguë du SDRA n'améliore pas le pronostic de leurs patients [14] alors que dans notre cas, une amélioration a été constatée.Concernant l'antibiothérapie au cours de la pneumonie virale ; les recommandations actuelles sont peu précises. Cette antibiothérapie doit être débutée immédiatement en cas de pneumopathie clinique ou de signes de gravité sur le plan respiratoire ou secondairement en cas de persistance ou de réapparition de la fièvre [15].Dans notre cas ; l'existence d'une pneumopathie infectieuse clinique, la suspicion d'une coinfection, la présence des signes de gravité sur le plan respiratoire, l'hyperthermie et le retard du résultat de l'écouvillonnage naso-pharyngé nous ont obligé à prescrire une antibiothérapie probabiliste dès l'admission du patient du fait d'une épidémie de grippe AH1N1 à Madagascar pendant cette période, le patient a reçu un traitement antiviral en plus de l'antibiothérapie selon la recommandation du Ministère de la Santé. Selon la littérature, l'attrait des cliniciens pour l'assistance respiratoire extracorporelle (ECMO) est redevenu très fort récemment, essentiellement du fait de progrès réalisés en biotechnologie et des résultats de l'étude CESAR [16]. Cette méthode a pour objectif d'épurer le gaz carbonique par méthode extracorporelle. Au demeurant, comme il a été rapporté durant l'épidémiologie de grippe AH1N1, il semble que cette ECMO puisse être utilisée de façon sécuritaire dans le SDRA sans les effets secondaires rapportés dans les années 80 [17]. L'équipe réunionnaise a noté son efficacité pour leur patient atteint du SDRA à H1N1 en 2009 [7]. Jusqu'à ce jour, il nous serait impossible de réaliser cette méthode malgré le fait du progrès réalisé en biotechnique et des
résultats de l'étude CESAR. Dans cette étude la prise en charge clinique du SDRA par la ventilation non invasive et l'installation précoce du traitement spécifique antiviral pendant la pandémie de grippe AH1N1 (sans attendre les résultats du RTPCR) nous ont permises d'éviter l'aggravation du SDRA vers le décès du patient et de guérir cette maladie.

Conclusion

La prise en charge du SDRA est souvent difficile. Cette forme de SDRA par pneumonie virale H1N1 a montré l'intérêt de réaliser systématiquement le prélèvement dès la suspicion du diagnostic chez un patient présentant une dyspnée fébrile surtout en période d'épidémie grippale.Cette étude illustre l'importance de réaliser la VNI pour traiter les formes sévères de SDRA à infection à virus AH1N1. Le traitement spécifique par l'antiviral (Oseltamivir) prend une place importante, l'indication de l'antibiothérapie est large dans la pneumonie virale mais la place de la corticothérapie au cours du SDRA reste encore discutable selon les auteurs.

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