SARAF

Prise en charge du traumatisme thoracique à la réanimation de l'Hôpital Principal de Dakar/Sénégal

2017-10-03T17:56:05Z

Fistule oeso-pleurale au cours d'une intubation oro-trachéale en anesthésie programmée

2013-01-01T15:49:00Z

Auteur correspondant : Khalifa Ababacar WADE. Email : khalwade chez yahoo.fr

Résumé

La survenue d'une perforation oesophagienne traumatique lors d'une tentative d'intubation oro-trachéale pour une anesthésie générale bien que rare reste une éventualité possible. Le pronostic est souvent très péjoratif avec des complications à type de médiastinite avec une mortalité de 10 à 34%. Le tableau clinique et variable et les investigations paracliniques souvent difficiles. Le traitement médical reste possible sous surveillance chirurgicale armée très étroite. Les auteurs rapportent un cas de perforation iatrogène oeso-pleurale droite au décours d'une intubation difficile pour anesthésie générale. Le diagnostic a été suspecté devant une dysphagie et un pyopneumothorax droit radiologique au décours de la reprise de l'alimentation et confirmé par un transit aux hydrosolubles et une tomodensitométrie thoracique avec reconstruction. Un traitement médical associant une diète de quinze jours avec une large antibiothérapie et une irrigation-lavage pleurale avait permis une évolution favorable.
Mots-clés : Fistule oeso-pleurale, intubation oesophagienne.

Summary

The occurrence of traumatic esophageal perforation during attempted orotracheal intubation for general anesthesia is a possible eventuality. The prognosis is often pejorative with complications as mediastinitis with mortality between 10 and 34 percent. The authors report a case of iatrogenic esophageal perforation in the right pleural during difficult intubation for general anesthesia. The diagnosis was suspected in dysphagia and radiological pyopneumothorax right and confirmed by the transit soluble and scanography. Medical treatment combining a diet during fifteen days with large antibiotherapy and pleural washing irrigation had allowed a favorable outcome.
Keywords : esophageal-pleural fistula, esophageal intubation

Introduction

Les perforations oesophagiennes au décours d'une fausse route lors d'une intubation trachéale ont été décrites pour la première fois par Dubost [1] en 1970. Même si elles sont rares, lorsqu'elles surviennent, elles engagent souvent le pronostic vital du patient avec risque de survenue de médiastinite. Les causes sont multiples allant des tentatives d'intubation aux gestes d'endoscopie diagnostiques et/ou thérapeutiques. A travers un cas de survenue d'une fistule oeso-pleurale lors d'une intubation orotrachéale difficile pour une anesthésie programmée, les auteurs montrent les difficultésdiagnostiques et la possibilité d'un traitement médical évitant la sanction chirurgicale qui est lourde de conséquences.

Observation

Mlle S ND, 23 ans avait fait l'objet d'une cholécystectomie par voie laparoscopique sous
anesthésie générale. Aucun antécédent n'avait été retrouvé au cours de la consultation d'anesthésie, elle était classée ASA I et il n'y avait pas de critère d'intubation difficile prévisible. Au cinquième jour post-opératoire, étaient signalées une douleur cervicale, une dysphagie haute et une douleur de l'hémithorax droit gênant la respiration.
L'interrogatoire avait révélé une notion de difficulté à l'intubation avec plusieurs tentatives notamment des intubations oesophagiennes traumatiques avec l'utilisation d'un guide. L'état général était conservé. La patiente présentait une hypersialorrhée
et était apyrétique avec une hyperleucocytose à 20 000/mm3 à prédominance polynucléaire neutrophile. Les diagnostics évoqués étaient : un traumatisme des voies aériennes supérieures lors des tentatives d'intubation associé soit à une
pneumopathie d'inhalation soit à un pneumothorax par brèche pleurale lors de la laparoscopie. Nous avions décidé de réaliser une radiographie pulmonaire examen plus accessible avant d'envisager une fibroscopie des voies aériennes. La radiographie pulmonaire avait permis de mettre en évidence un hydropneumothorax droit de grande abondance (figure 1)

ce qui avait motivé la mise en place d'un drainage thoracique. Devant l'absence de production du drain, une tomodensitométrie (TDM) thoracique avait été réalisée et avait permis de mettre en évidence la persistance de l'épanchement hydroaérique pleural droit associé à un épanchement hydoaérique paramédiastinal du même côté. Cette tomodensitométrie avait bien individualisé le drain posé au paravent qui était par ailleurs exclu, et avait permis d'éliminer l'existence d'une fistule broncho-pleurale. Par contre, il y avait un doute quant à l'intégrité de l'oesophage (figure 2)

Un transit à la gastrografine avait montré un pertuis oesophagien avec fuite du produit de contraste (figure 3),

conforté par une deuxième tomodensitométrie avec reconstruction qui avait permis d'individualiser un pertuis de 1,6 cm communiquant l'oesophage cervical et la plèvre médiastinale à hauteur de C5C6 (figure 4).

Un deuxième drainage avait été effectué avec des irrigations ramenant un liquide purulent, des débris alimentaires et du sang vieilli. Une diète de 15 jours avait été prescrite avec une alimentation parentérale (1500 kcal/j) et une antibiothérapie par
Céfotaxime, Métronidazole et ciprofloxacine. Au dixième jour, un nouveau transit à la gastrografine avait permis d'infirmer la persistance de la fistule. La reprise d'une alimentation liquide avait été autorisée. Au bout de 72 heures, en l'absence d'issue de liquide dans la plèvre et devant un test au bleu de méthylène négatif avec des drains non productifs depuis 48 heures, l'ablation des drains avait été effectuée. L'alimentation était autorisée avec poursuite de la kinésithérapie respiratoire.

Discussion

Les perforations oesophagiennes sont graves et mettent souvent en jeu le pronostic vital du fait du risque élevé de survenue de médiastinite [2]. D'autres gestes peuvent être en cause tel que l'endoscopie digestive, les extractions de corps étranger, l'échocardiographie trans-oesophagien [3]. Un cas de perforation tardive au décours de l'arthrodèse cervicale a été rapporté [4]. Plusieurs facteurs favorisants ont été retrouvés, mais il s'agit quasiment des facteurs retrouvés au cours d'une intubation difficile [5]. L'utilisation de guide rigide comme ça été le cas de notre observation pourrait être incriminée. La localisation des fistules iatrogènes peut siéger à tous les niveaux de l'oesophage contrairement à la rupture spontanée ou syndrome de Boerhaave qui siège dans 90% des cas au niveau du 1/3 inférieur [6]. Le tableau clinique est variable classiquement il associe douleur cervicale qui se projette dans le thorax et une hyper sialorrhée [3]. Secondairement apparaît un emphysème sous cutané cervical et médiastinal, qui provoque à l'auscultation, le « mediastinal crunch ou signe de Hamman » comparable à un frottement péricardique [7]. Au stade de médiastinite, apparaît un syndrome infectieux avec fièvre, des troubles de la conscience, des troubles respiratoires puis des troubles du rythme cardiaque avec collapsus cardio-vasculaire [3]. Dans certains cas l'épisode aigu peut être méconnu et ne se révéler que par des pleurésies chroniques [3].Au cours des perforations intéressant le bas oesophage, un tableau de péritonite ou d'hémopéritoine par lésion vasculaire gastrique est possible [8]. La radiographie du thorax peut objectiver un pneumomédiastin avec des bandes claires cernant les structures cardio-vasculaires du médiastin, le bord supérieur de la coupole diaphragmatique gauche et le bord de l'oesophage réalisant le signe de Naclerio [9]. L'examen de choix pour mettre en évidence la fistule oesophagienne reste le transit aux hydrosolubles, il donne des informations satisfaisantes sur le niveau de la lésion et de la plèvre incriminée même s'il peut être pris en défaut dans 10 % des cas [9]. Le scanner reste l'examen de référence pour rechercher un pneumomédastin, pour apprécier l'état du parenchyme pulmonaire et préciser l'extension d'une abcédation médiastinale [9]. Le traitement médical préconisé consiste à l'arrêt de l'alimentation orale, une hyper alimentation parentérale, la lutte contre les déglutitions et l'hyper salivation, une antibiothérapie massive visant essentiellement les anaérobies et secondairement adaptée en fonction des prélèvements, le drainage-lavage des épanchements pleuraux. Ce traitement médical ne peut être préconisé que sous surveillance chirurgicale. Cette chirurgie est de règle en cas de non fermeture ou devant une perforation large et complexe, une nécrose massive et une perforation vue tard avec sepsis majeur [9]. La mortalité des perforations est variable estimée à 10 à 34 % [9]. Le retard diagnostic et le siège bas de la perforation sont des éléments de mauvais pronostic [9]. Le pronostic fonctionnel respiratoire est important avec des pachypleurites et des atélectasies entrainant un handicap respiratoire important [9].

Conclusion :

Le diagnostic de perforation de l'oesophage après une intubation difficile bien que rare reste de mauvais pronostic. Le traitement non-opératoire a une place limitée mais permet dans certains cas d'éviter une sanction chirurgicale. La prévention passe par une technique rigoureuse lors de toute intubation et le dépistage des patients à risque lors des consultations pré-anesthésiques

Références

1. Dubost CL. Un accident peu connu de l'anesthésie : la perforation de l'oesophage cervical par tentative d'intubation trachéale. Chir 1970 ; 96 : 268-274.
2. Jougon J, Delcambre F, Mac Bride T et coll. La mortalité des perforations instrumentales de l'oesophage est élevée : expérience de 54 cas traités. Ann Chir 2002 ; 127 : 26-31.
3. Marrackchi M, Kooli H, Kaffel N, Atallah L, Hajri H, Mermech M et coll. Les fistules oeso-trachéales iatrogènes. J Tun ORL 2003 ; 6 : 51-52.
4. Touré CT, Ka O, Dieng M, Diouf ML, Sakho Y. Perforation de l'oesophage : une complication tardive de l'arthrodèse cervicale. Ann Chir 2001 ; 126 : 817-818.
5. Andreassian P, Gehanno P. Perforation de l'oesophage au cours d'une intubation trachéale (à propos de 6 cas). Ann ORL Paris, 1982 ; 99 : 35-40.
6. Liebermann-Meffert D, Stein BH. Boerhaave's syndrome in the man behind the syndrome. Diseases of Esophagus 1997 ; 10 : 77-85.
7. PakaJ JP, Fleischer DE, Kalloo AN. Endoscopic perforations of the upper digestive tract : a review of their pathogenesis prevention and management. Gastroenterology 1994 ; 106 : 787-802.
8. Fak M, Oudanane M, Halhal A, Tounsi A. Perforations oeso-gastriques au cours d'intubation trachéale. A propos d'un cas. Med Maghreb 1997 ; 12 : 5-7.
9. N. Cheynel, E. Arnal, F. Peschaud, P. Rat, A. Bernard, J.-P. Favre. Perforation et rupture de l'oesophage : prise en charge et pronostic. Ann Chir 2003 ; 128 : 163-166

Problématique de la ventilation mécanique dans un service de réanimation en milieu tropical : exemple de l'hôpital d'instruction des armées de Dakar.

2012-01-13T18:27:00Z

Résumé

Objectif : analyser la morbi-mortalité, le devenir des patients et les facteurs prédictifs d'une ventilation mécanique prolongée en réanimation.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective sur 30 mois allant du 1er janvier 2008 au 30 juin 2010. Etaient inclus tous les patients ventilés mécaniquement durant la période de l'étude. Les paramètres étudiés étaient : les données sociodémographiques, les données cliniques, thérapeutiques, la durée, les complications, les facteurs liés à la ventilation mécanique de longue durée.

Les tests statistiques t de student, χ² et des tests corrigés étaient utilisés pour une analyse univariée. Un p <0,05 était retenue comme significatif.
Résultats : L'incidence des patients ventilés était de 28,69% avec un sex-ratio H/F de 1,72 et un âge moyen de 39,14 ± 18,25ans(extrêmes de 4 et 90 ans). Près de la moitié des patients (48,52%) n'avait aucun antécédent particulier.

Le paludisme grave (19%), les maladies neurologiques (18%) et les affections respiratoires (16%) représentaient les premiers motifs d'admission pour lesquels les patients avaient été ventilés. Parmi les 237 patients ventilés, 31 patients (13,08%) seulement l'avaient été au-delà de 10 jours. La durée moyenne de séjour en réanimation de tous les patients ventilés était de 9,96 +/-10,51 jours (extrêmes 1 et 88 j). L'évolution était favorable chez 75 patients (31,64%). Cependant, sur les 31 patients ventilés au-delà de 10 jours, seuls 6 (19,35 %) avaient eu une évolution favorable. La mortalité était de 66,66% (la létalité des patients ventilés au-delà de 10 jours était de 80%).Les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique représentaient la majorité des complications (57%). Les principaux germes isolés au cours de ces pneumopathies étaient l'Acinétobacter baumanii et le Klebsiella pneumoniae avec respectivement 39% et 22%.L'existence d'une défaillance neurologique à l'admission (p=0,047) était statistiquement corrélée à une durée de ventilation mécanique prolongée avec un Odds ratio égal à 2,4. La survenue d'une pneumopathie nosocomiale multipliait par 7,8 la durée de la ventilation mécanique (p=0,0001).

Conclusion :La ventilation mécanique reste un moyen très important dans la prise en charge des patients de réanimation. Cependant, il s'agit d'un outil malheureusement considéré comme un luxe dans certaines de nos structures qui trouvent encore une peine à se procurer cette technologie. Son utilisation se heurte souvent à une surmortalité notamment liée à la survenue d'infections nosocomiales sans ressources thérapeutiques.

Mots-clés : Ventilation mécanique – Milieu tropical - Réanimation.

Summary :

Objective : to analyze morbidity and mortality, patient outcomes and predictors of prolonged mechanical ventilation in intensive care.
Patients and methods : We conducted a retrospective study of 30 months from 1 January 2008 to June 30, 2010. Were included all patients who received mechanical ventilation during the study period. The parameters studied were : socio-demographicdata, primary diagnosis, indications for mechanical ventilation, duration, complications, factors related to long-term mechanical ventilation. Data analysis was done by univariate analysis using the SPSS software with a Student t test, the χ ² tests and corrected when the size was reduced. A p value <0.05 was accepted as significant.

 Results The incidence of patients who received mechanical ventilation was 28.69% with a sex ratio M / F of 1.72 and an average age of 39.14 years ± 18.25 (extrems 4 and 90 years). Nearly half of patients (48.52%) had no history or particular field.

Severe malaria (19%), neurological affections (18%) and respiratory failure (16%) were the top reasons of admission for which patients were ventilated. Among the 237 patients who received mechanical ventilation, 31 patients (13.08%) were only beyond 10 days. The average length of stay in intensive care for all ventilated patients was9.96 ± 10.51 days (extrems 1 and 88 days).

The outcome was favorable in 75 patients or 31.64%. However, on 31 ventilated patients beyond 10 days (19.35%) only 6had a favorable evolution.Mortality was 66.66% (lethality of ventilated patients beyond 10 days was 80%).Acquired nosocomial pneumonia in mechanically ventilated made up the majority of complications with a rate of 57%. The main pathogens isolated in the lung were essentially the Acinetobacter baumanii and Klebsiella pneumoniae with 39% and 22%. The presence of neurologic failure on admission (p = 0.047) was statistically correlated with a prolonged duration of mechanical ventilation with an odds ratio = 2.4. The occurrence of nosocomial pneumonia multiplied by 7.8 the duration of mechanical ventilation (p = 0.000). Conclusion : Mechanical ventilation is a very important role in the care of critically ill patients in our developing countries. However, it is a tool unfortunately considered a luxury in some of our structures are still a difficulty in obtaining the technology. Its use is often hampered in our conditions of practice to include excess mortality associated with the occurrence of nosocomial infections often without treatment resources.

Keywords : Mechanical ventilation – tropicalcountries - resuscitation.

Auteur correspondant : Dr Khalifa Ababacar WADE. Khalwade chez yahoo.fr

I. Introduction

L'histoire nous apprend que la ventilation artificielle a connu des évolutions avec le temps. Ce n'est qu'en 1928, avec le « poumon d'acier » de Drinker-Shaw, que les premières ventilations mécaniques de longue durée ont été réalisées durant l'épidémie de poliomyélite [1]. Cette ventilation était une forme de ventilation non invasive qui utilisait une pression négative [2 ; 3]. De nos jours, la Ventilation Artificielle (VA) fait partie des techniques de suppléance couramment utilisées en réanimation pour traiter les défaillances d'organes notamment neurologiqueet respiratoires. Cependant, elle garde ses effets secondaires sont loin d'être négligeables et parfois associées à une surmortalité[4].

II. But de l'étude

Nous nous étions fixé comme objectif d'analyser la morbi-mortalité, le devenir des patients et les facteurs prédictifs d'une ventilation mécanique prolongée en réanimation.

III. Patients et méthodes

Nous avions réalisé une étude rétrospective sur 30 mois allant du 1er janvier 2008 au 30 juin 2010. Etaient inclus tous les patients qui avaient bénéficié d'une ventilation mécanique durant la période de l'étude. Deux groupes différents de patients ont été opposés afin de faire ressortir les paramètres liés à la ventilation de longue durée. Ainsi, le groupe 1 représentait l'ensemble des patients dont la durée de ventilation mécanique était inférieure ou égale à 10 jours. Le groupe 2 quant à lui comportait les patients ventilés au-delà de 10 jours. Les paramètres étudiés étaient : les données socio-démographiques (âge, sexe), le diagnostic principal, les indications de la ventilation mécanique, la durée de ventilation mécanique, les complications de la ventilation mécanique, les facteurs liés à la ventilation mécanique prolongée, la durée du séjour en réanimation, la mortalité des patients ventilés.Le recueil des données s'est fait à partir des RUM (Résumés d'unité Médicale) et des dossiers des patients.

Tableau 1

Motifs d'admission en réanimation

Tableau 1

Motifs d'admission en réanimation

Nous avions alors réalisé une analyse univariée des données en utilisant le logiciel Statistical Package for Social Sciences (SPSS) avec un test t de Student, le χ² et des tests corrigés quand l'effectif était réduit. Nos résultats sont exprimés en moyenne plus ou moins écart-type.
Une valeur de p <0,05 était considérée comme significative.

IV. Résultats
VI.1. Aspects épidémiologiques

Sur les 826 patients hospitalisés durant la période de l'étude, 237 avaient bénéficié d'une ventilation mécanique soit une incidence de 28,69%. Le sex-ratio H/F était de 1,72. L'âge moyen des patients ventilés était de 39,14 ans ± 18,25 (les extrêmes de 4 et 90 ans).
Près de la moitié des patients ventilés (48,52%) n'avait aucun antécédent particulier.

VI.2. Aspects cliniques (Tableau I)

Le paludisme grave, les maladies neurologiques et les affections respiratoires représentaient par ordre de fréquence les premiers motifs d'admission pour lesquels les patients avaient été ventilés. Parmi les maladies neurologiques, les accidents vasculaires cérébraux représentaient 34,14%, les méningites 31,70%, et les comas d'étiologie indéterminée 24,39%. L'asthme aigu grave était la pathologie respiratoire la plus fréquente (41%), suivie par les pneumopathies bactériennes (17%).

Tableau 1

Motifs d'admission en réanimation

IV.3. Durée de ventilation et de séjour en réanimation

Parmi les 237 patients qui avaient bénéficié d'une ventilation mécanique, 31 (13,08%) seulement l'avaient été au-delà de 10 jours.
La durée moyenne de séjour en réanimation de tous les patients ventilés était de 9,96 +/-10,51 jours (extrêmes de 1 et 88). La durée moyenne de séjour des patients ventilés au-delà de 10 jours était de 28,2 +/- 10,25 jours.

IV.4. Aspects évolutifs

IV.4.1. Evolution favorable (Tableau II)

L'évolution était favorable chez 75 patients (31,64%). Cependant, sur les 31 patients ventilés au-delà de 10 jours, seulement 6 avaient eu une évolution favorable (19,35 %). L'évolution favorable étant définie comme un sevrage réussi et complet de ventilation mécanique avec extubation ou décanulation, et transfert du patient dans un autre service ou sortie à domicile.

Par contre l'évolution défavorable équivalait au décès du patient pendant la période de ventilation, soit 66,66% (la létalité des patients ventilés au-delà de 10 jours était de 80%).

Quatre patients avaient bénéficié d'une évacuation sanitaire en Europe intubés et ventilés.

Tableau 2

Répartition selon l'évolution

V.4.2. Complications

Les complications directement liées à la ventilation mécanique
Les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique représentaient la majorité des complications (15,6 %). Venaient ensuite les barotraumatismes représentés par lepneumothorax (5,9 %.) Les atélectasies, les bouchons de sonde, et les extubations accidentelles se partageaient chacune 1,6% (Tableau III).

Tableau 3

Répartition selon les complications de la ventilation

Les principaux germes isolés au cours de ces pneumopathies étaient essentiellement l'Acinétobacter baumanii et le Klebsiella pneumoniae avec respectivement 39% et 22%. Dans 15% des cas, elles étaient indéterminées, et quelques cas de co-infections avaient été notés. Au sein de cette flore bactérienne, 63,15% étaient des bactéries multirésistantes (BMR). (Tableau IV).

Tableau 4

Répartition selon les germes isolés dans les pneumopathies

Les autres complications dues au séjour en réanimation
Les complications liées au séjour en réanimation retrouvées dans notre étude étaient les infections urinaires (47%) et les escarres (41%). Neuf pour cent d'infection sur cathéters centraux avaient été notés et 3% d'ulcère de stress.

IV.4.3. La mortalité et les causes de décès

Sur les 237 patients ventilés, 158 étaient décédés soit une létalité de 66,66%.
La mortalité rapportée au nombre de patients hospitalisés durant la même période était de 19,12%.Trois causes majeures de décès étaient identifiées. Il s'agissait de la défaillance multi-viscéral choc septique exclu chez 60 patients (37,9%), du choc septique chez 35 patients (22,1%) et de l'engagement cérébral chez 26 patients (16,4%).

*IV.5. Les facteurs de risque de ventilation prolongée

IV.5.1. Etude de la durée de ventilation par rapport aux défaillances viscérales à l'admission

Durée de ventilation et défaillance neurologique L'existence d'une défaillance neurologique à l'admission (p=0,047) était statistiquement corrélée à une durée de ventilation mécanique prolongée avec un Odds ratio = 2,4(Tableau V).
Durée de ventilation et autres défaillances L'existence de défaillance cardiovasculaire (p=0,103), de défaillance respiratoire (p=0,323), de défaillance rénale (p=0,102) ; de défaillance hépatique (p=0,805), à l'admission, n'avaient statistiquement pas influencé la durée de ventilation mécanique (Tableau V).

IV.5.2. Durée de ventilation et infections pulmonaires nosocomiales

Le croisement entre la durée de ventilation et la survenue d'une infection pulmonaire acquise sous ventilation (p=0,000) montrait que cette complication multipliait le risque de ventilation mécanique prolongée par 7,8 (Tableau V).

IV.5.3. Durée de ventilation et autres facteurs

La survenue d'un barotraumatisme au cours de la ventilation mécanique (p=0,624) n'influençait pas la durée de celle-ci. Il en était de même d'une sédation supérieure à 24h (p=0,139) (Tableau V).

Tableau 5

Durée de ventilation en fonction des différents facteurs

IV.6. Modalités de sevrage

Parmi les 237 patients ventilés, 130 patients (54,85%) n'avaient pas bénéficié de procédure de sevrage car décédés avant cette étape.
Ainsi le sevrage de la ventilation mécanique était réalisé par l'usage du tube en T chez 39 patients (16,45%), et de la ventilation spontanée avec aide inspiratoire chez 15 patients (6%). Vingt-sept patients (11,39%) avaient bénéficié d'une trachéotomie. L'extubation était réalisée directement à l'issue de l'arrêt de la sédation chez 39 patients (16,45%). Pour les patients trachéotomisés, 81% l'avaient été pour une ventilation dépassant les 10 jours.

V. Discussion

Les différences d'incidence de la ventilation entre les pays Africains (28,69% dans notre étude et 15,8% dans une étude faite aux Comores) et les pays Européens (34% dans l'étude de Sennef [5] et 41% dans celle de Blot) [6] pourraient être expliquées par le fait que dans nos régions, même si les patients sont parfois aussi graves qu'en Europe, l'indication de mise sous machine est très souvent retardée du fait de la hantise de la survenue de complications notamment infectieuses.

La jeunesse de notre population d'étude (39 ans ± 18,25) pourrait être expliqué par le fait que l'admission des sujets jeunes prédomine dans notre cadre d'étude (âge moyen 42,4 ans selon les rapports annuels d'activités). D'autres auteurs comme Sennef rapportaient des tranches d'âges plus élevées supérieures à 60 ans [5]. Les pathologies chez eux sont essentiellement dominées par l'insuffisance cardiaque congestive et les décompensations aiguës des BPCO.

La sévérité des défaillances neurologiques et/ou respiratoires qui accompagnent souvent certaines affections comme le paludisme grave, les maladies neurologiques, respiratoires et traumatiques pourrait expliquer le fait qu'elles soient les premiers motifs de ventilation mécanique dans notre étude.

La durée moyenne de ventilation dans notre étude était de 5,51 jours non loin de celle retrouvée par Ndiaye et coll [7] dans le même service qui était de 5,1 jours et par Seneff aux Etats-Unis qui était de 4,7 jours [5]. Durasnel, quant à lui avait retrouvé dans une étude faite aux Comores, une durée moyenne de ventilation légèrement inférieure aux nôtres (3,1 jours)[8]. Dans une étude multicentrique réalisée en occident sur 18000 patients, une durée moyenne de ventilation de 6 jours a été retrouvée [9]. Quant à la durée moyenne de séjour en réanimation des patients ventilés, elle était de 9,96 jours comparable à celle retrouvée par Stauffer qui était de 10 jours chez des patients adultes ventilés pour une détresse respiratoire aiguë[10].

La ventilation mécanique s'accompagne de complication d'ordre infectieux ou mécanique, en particulier lorsqu'elle excède 48 heures [11]. Plusieurs études révèlent également que les infections respiratoires sont la première complication chez le patient ventilé de façon prolongée [12].

L'incidence très basse (15,61%) des pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique par rapport à certaines études qui fontétat d'un taux d'incidence pouvant atteindre30% [1 ;13 ;14 ;15] pourrait êtreexpliquée par le fait que très souvent dans nos conditions d'exercice, une antibiothérapie probabiliste est mise en route dès l'admission des malades ventilés, sans raisons valables. Il s'y ajoute que les prélèvements sont faits avec du retard et les résultats souvent difficiles. Cependant une étude faite dans le service en 2005 avait retrouvé une incidence plus élevé (23,3%) de PNAVMchez les patients ventilés [7].La prédominance des BGN dans notre
é étéégalement retrouvée par Ndiaye et coll dans lemêmeservice avec 73,25 %. La place du SARM dans la survenue de PNAVM n'a pas varié dans notre service depuis 05 années,4,9% dans notre étude contre 4,2% dans celle de Ndiaye et coll [7].Concernant les anaérobies, leur fréquencen'a puêtre évaluées comme cela avait été le cas il y'a 5 ans dans le service (3,2%) [7] ; en effet il s'agit degermes difficilement identifiables avec des techniques de laboratoires souvent couteuses. Lamortalité chez les patients ventilés
dans notre série était élevée 66,6% légèrement plus élevée que celle retrouvée dans une autre série du service(62,29%) [7]. Cette mortalité des patients ventilés reste largement plus élevée que la mortalité globale du service toutes pathologiesconfondues (27,2%). Ceci pourrait être dû au fait que les patients ventilés sont plus graves comme en témoigne l'IGS moyen de 50,8 contre 30 pour la moyenne du service. Il s'y ajoute la part importante qu'occupe la survenue des complications notamment infectieusesdans les causes de décès en réanimation chez les patients entilés. Durasnel dans son étude réalisée à Moroni aux Comore savaient
retrouvé une mortalité de 59% [8],comparable à la nôtre. Des taux plus bas (33%) ont été retrouvés en Europe par Stauffer [10].Ceci pourrait être
expliqué par le fait que nos conditions de travail ne sont pas très loin de celle rencontrées aux Comores comparées aux pays développés. Seule la présence d'une défaillance neurologique à l'admission (p=0,047) était statistiquement corrélée à une Duréede ventilation mécanique prolongée avec un Odds ratio de 2,4. En effet l'existence de défaillance neurologique s'accompagne très souvent d'une altération de la commande
ventilatoire nécessitant des délais de ventilation plus longs avant que la récupération de celle-ci ne soit effective. Dans la littérature, peu d'études ont été faites concernant lescritères prédictifs d'une ventilation mécaniqueprolongée. Troché et Moine avaient identifiéplusieurs facteurs ayant une corrélation avec la durée de ventilation mécanique.

Cependant seuls l'intubation endotrachéale réalisée en urgence, et leLung Injury Score (LIS) au moment de l'intubation étaient statistiquement significatifs pour prédire d'une ventilation mécaniquesupérieure à 15 jours[16]. L'épreuve de ventilation spontanée associantune aide inspiratoire avait été incluse dans toutesnos procédures de sevrage ventilatoire. En effetselon Jaber, l'aide inspiratoire reste aujourd'hui lemode ventilatoire le plus simple et le plus adapté ausevrage de la ventilation mécanique [17].

Dans notre pratique, l'aide inspiratoire variait de 8 à 20 cmH2O. Concernant la VACI, plusieurs études ont démontré qu'elle était la moins bonne des modalités de sevrage avec un pourcentage d'échecs plus élevés et unedurée de sevrage plus longue[9 18,19].

Conclusion :

La ventilation mécanique reste un moyen très important dans la prise en charge des patients de réanimation. Il s'agit d'un outil malheureusement considéré comme un luxe dans certaines de nos structures se procurer difficilement cette technologie. Son utilisation se heurte souvent dans nos conditions d'exercice à une surmortalité notamment liée à la survenue d'infections nosocomiales.

Références

Chopin C. L'histoire de la ventilation mécanique : des machines et des hommes.Réanimation, 2007 ; 16 : 4-12.
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Prise en charge de la cétoacidose diabétique dans le service de réanimation médicale de l'hôpital principal de Dakar/Sénégal

2011-10-05T13:53:47Z

Correspondant : khalwade chez yahoo.fr

Résumé

Objectif :
Décrire les aspects épidémiologiques, éthiopathogéniques, thérapeutiques et pronostiques de la cétoacidose diabétique dans un service de réanimation en milieu tropical.

Patients et méthodes :
Il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée sur une période de 18 mois. Ont été inclus tous les patients admis avec une glycémie ≥ à 16 mmol/l associée à une glycosurie, une cétonurie ≥ à 2 croix et un pH artériel < 7,3 ou taux de bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l. Etaient étudiés les données épidémiologiques, le terrain, les données cliniques, para cliniques, l'IGS II, la mortalité prédite, le score de défaillances d'organes selon Fagon, les modalités thérapeutiques, la charge de travail infirmier et les modalités évolutives. L'analyse statistique a été possible grâce au logiciel SSPS. Le test du Chi 2 a été utilisé pour les variables qualitatifs et une valeur de P<0,05 était considérée comme significative.

Résultats :
Huit cent quatre vingt douze (892) patients ont été hospitalisés dont 75 (8,4%) pour cétoacidose diabétique. Le sex-ratio était de 0,41 avec un âge moyen de 38,69 +/- 16,4 (13 - 79 ans). Elle était inaugurale dans 34,7% des cas et survenait chez le diabétique de type 1 dans plus de la moitié des cas. Une déshydratation supérieure à 10% était notée dans 51% des cas, le score de Glasgow moyen était de 13 +/- 2 (3 Ŕ 15). La glycémie moyenne était de 29,6 +/- 16,98 mmol/l, avec une osmolarité moyenne calculée de 293,18 -/+ 24,26 mOsmol/l. Une glycosurie et une cétonurie supérieure à deux croix étaient retrouvées chez tous les patients, de même qu'une acidose métabolique avec un pH moyen de 7,14 +/-0,18. La recherche étiologique avait retrouvé une infection dans 48 cas (64%), un écart de régime et/ou de traitement chez 08 patients (10,6%) et dans 14 cas (18,6%), aucune cause n'a été retrouvée. Le score IGS II moyen était de 27,09 +/- 8,91 (6 Ŕ 50) avec une mortalité prédite prévisible de 8%. Le nombre de défaillance d'organe était de 0,2 +/- 0,4 à l'admission et de 0,5 +/- 1,1 durant l séjour. La charge de travail infirmier était de 33,03 +/- 32,86. La quantité de soluté administrée était de 4953,33 +/- 1598,50 ml. La dose moyenne d'insuline était de 4 +/- 1,72 UI/h (1 Ŕ 10). L'évolution était favorable dans 53,3%. Vingt et deux patients (29,3%) avaient présenté des complications, dont 2,7% directement liées à la cétoacidose et 26,6% à la réanimation. Treize décès (17,3%) étaient enregistrés.

Conclusion : La cétoacidose diabétique est une complication métabolique aigue. Elle peut être le plus souvent évitable essentiellement par la prévention qui reste le volet le plus important mais aussi la sensibilisation du diabétique et du personnel de santé.
Mots clés : Cétoacidose/ Diabète/ Réanimation

Summary :

Objective :
to describe the epidemiological aspects, ethiopathogenic, therapeutic and forecast of the diabetic ketoacidosis in an intensive care unit in tropical environment.

Patients and methods :
This was a retrospective study conducted over a period of 18 months (1 January 2006 to June 30, 2007). Included all patients admitted with the tripod : glucose greater than or equal to 16 mmol / l with glucosuria, ketonuria greater than or equal to 2 cross and arterial pH <7.3 or plasma bicarbonate level <15 mmol / l. The epidemiological data, the ground, the clinical data, paraclinical data, the indication of gravity were studied (IGS II), the predicted mortality, the score of organs failures according to Fagon, the therapeutic modalities, the load of nursing work and the evolutionary modalities were studied. The statistical analysis was possible thanks to the software SSPS Windows and Microsoft Excel. The chi 2 was used for qualitative variables and a P value <0.05 was considered significant. Eight hundred ninety two (892) patients were hospitalized, 75 (8.4%) for diabetic ketoacidosis. The sex ratio M / F was 0.41 with a mean age of 38.69 + / - 16.4 (13-79 years). It was inaugural in 34.7% of cases and occurred in the diabetic type 1 in more than half of cases. Deshydration in excess of 10% was noted in 51% of cases, the average GCS was 13 + / - 2 (3-15). The average glucose was 29.6 + / - 16.98 mmol / l, with an osmolarity calculated average 293.18 - + 24.26 mOsmol / l. Glycosuria and ketonuria than two crosses were found in all patients, and a metabolic acidosis with an average pH of 7.14 ± 0.18. Etiological research had found infection in 48 cases (64%), a difference of diet and / or therapy in 08 patients (10.6%) and in 14 cases (18.6%) no cause was found. The SAPS II score averaged 27.09 + / - 8.91 [6-50] with a predicted mortality of 8% predictable. The number of organ failure was 0.2 + / - 0.4 (0-2) on admission and 0.5 + / - 1.1 (0-5) during the stay. The nursing workload was 33.03 + / - 32.86 (4-253). The amount of solute administered on average for rehydration was 4953.33 + / - 1598.50 ml (2000-9000). The average dose of insulin administered averaged 4 + / - 1.72 IU / h (1-10). The outcome was favorable in 40 patients (53.3%). Twenty-two patients (29.3%) had complications, of which 2.7% were directly linked to the ketoacidosis and 26.6% of complications from resuscitation. Thirteen deaths (17.3%) were recorded.

Conclusion :
The diabetic ketoacidosis is a an acute metabolic complication who can be mostly avoidable essentially by the prevention which remains the most important shutter but also the raising awareness which has to concern as well the diabetics as the health workers.

Keywords : Ketoacidosis/ Diabete/ Intensive care unit.

Introduction :

Le diabète est une affection qui se développe de façon épidémique depuis quelques décennies, et sa prévalence augmente fortement et rapidement dans tous les pays [1]. La cétoacidose diabétique, est une complication aiguë du diabète qui survient le plus souvent chez les patients diabétiques de type 1, mais peut également survenir chez les diabétiques de type 2, notamment chez les noirs africains [1]. Elle se définit habituellement par une acidose métabolique à trou anionique élevé, associant une hyperglycémie > 16 mmol/l (3g/l), une cétonémie positive ou une cétonurie supérieure ou égale à ++, un pH artériel < 7,3 et un taux de bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l [2].

I. L'objectif de l'étude :

Il s'agissait pour nous de décrire les aspects épidémiologiques, étiopathogéniques, thérapeutiques et pronostiques de la céto-acidose diabétique dans le service de réanimation médicale de l'hôpital Principal de Dakar.

II. Patients et méthodes :

Il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée sur une période de 18 mois (1er janvier 2006 au 30 juin 2007). Ont été inclus tous les patients admis dans le service de réanimation médicale avec le trépied : glycémie supérieure ou égale à 16 mmol/l, cétonurie supérieure ou égale à 2 croix et pH artériel < 7,3 ou taux de bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l. Nous avions étudié les données épidémiologiques, le terrain, les données cliniques, paracliniques, la gravité des patients avec l'indice de gravité simplifié (IGS II), la mortalité prédite, le score de défaillances d'organes selon Fagon, les modalités thérapeutiques, la charge de travail infirmier et les modalités évolutives. L'analyse statistique a été possible grâce au logiciel SSPS Windows et Microsoft Excel. Nous avions étudié le tableau des fréquences avec les moyennes des différents paramètres sous forme de pourcentage ou de nombre de cas pour les données qualitatives et en valeur moyenne plus ou moins écart-type pour
les données quantitatives. Le test du chi 2 a été utilisé pour les variables qualitatifs et une valeur de
P<0,05 a été considérée comme significative.

III. Résultats :

Aspects épidémiologiques

Durant notre période d'étude, 892 patients ont été hospitalisés dans le service de réanimation médicale dont 75 (8,4%) pour décompensation d'un diabète selon le mode cétoacidosique. Le sex-ratio était de 0,41 en faveur des femmes avec une moyenne d'âge de 38,69 +/- 16,4 (13 Ŕ 79 ans). La majeure partie (64%) venait de la banlieue dakaroise, 40% étaient admis dans les 48 heures suivant la décompensation du diabète. La durée moyenne d'hospitalisation était de 7,36 +/- 5,05 jours.

Le terrain

Parmi nos patients, 65,3% étaient connus diabétiques dont un peu plus de la moitié étiquetée du type 1. Chez les autres (34,7%), la céto-acidose était inaugurale constituant le mode de révélation du diabète. Une hypertension artérielle a été retrouvée dans 17,3% et une obésité dans 6,7% des cas.

Aspects cliniques}} L'installation était progressive dans la majorité des cas, dans 44% des cas, le mode de survenue était brutal marqué par la survenue de troubles de la conscience. Une déshydratation supérieure à 10% était notée chez 51% des patients. Une hypotension était retrouvée dans 20% des cas, on notait également une tachycardie supérieure à 100/min dans 63% des cas, une polypnée chez la quasi-totalité des patients, une fièvre avec température supérieure à 37,5°C chez 48% des patients, le score de Glasgow moyen était de 13 +/- 2 (3-15). La totalité des patients avait une glycosurie et une cétonurie supérieures ou égales à deux croix.

*Aspects paracliniques

Les valeurs moyennes de glycémie étaient élevées chez nos patients, une glycosurie et une cétonurie supérieure à deux croix étaient retrouvées chez tous les patients, il en était de même pour l'acidose métabolique (tableau I).

Tableau I

Les éléments du bilan paraclinique à l'entrée

Une hyperleucocytose supérieure à 12 000/mm3 était retrouvée chez 62% des patients, et une leucopénie inférieure à 4000/mm3 chez 1,3% des cas. Dans le cadre d'une recherche étiologique de facteurs déclenchant, une goutte épaisse, une radiographie du poumon, un ECBU, des hémocultures, un ECG, une sérologie de Widal et Félix, une consultation dentaire, ORL, stomatologique et gynécologique étaient systématiquement demandées (tableau II).

Tableau II

Les différents facteurs de décompensation.

Gravité des patients et charge de travail

La gravité de nos patients évaluée par le score d'indice de gravité simplifié (IGS II) et le score de défaillance d'organe selon Fagon et al avaient retrouvé un IGS moyen de 27,09 +/- 8,91 (6 -50) avec une mortalité prédite prévisible de 8%. Le nombre de défaillance d'organe était de 0,2 +/- 0,4 (0 Ŕ 2) à l'admission et de 0,5 +/- 1,1 (0 Ŕ 5) durant l séjour. La charge de travail infirmier était de 33,03 +/- 32,86 (4 Ŕ 253).

Aspects thérapeutiques

Tous nos patients avaient bénéficié des mesures générales de réanimation, mise en condition et monitorage des fonctions vitales, sondage urinaire. La quantité de soluté administrée en moyenne était de 4953,33 +/- 1598,50 ml (2000-9000). Elle était faite avec essentiellement du sérum salé isotonique au début et ou associée à de l'eau plate par la sonde gastrique. Les apports de base en glucosé était assurés par du sérum glucosé 5% dès que la glycémie capillaire était inférieure ou égale 13 mmol/l. l'insuline était administrée au début à tous les patients par voie intraveineuse au moyen d'un pousse seringue électrique avec une vitesse moyenne de 4 +/- 1,72 UI/h (1-10). Quatre pourcent des patients avaient reçu du chlorure de potassium en perfusion directe au pousse seringue électrique avec une moyenne de 1g/h, 37,3% en perfusion lente de 5,93 +/- 2,89 g/24 h (2-14). Une antibiothérapie était administrée chez 89,33% des patients, elle était probabiliste au début associant de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique puis réadaptée en fonction des résultats de prélèvements et des antibiogrammes. Une intubation orotrachéale suivie d'une ventilation mécanique était nécessaire chez 08 patients (10,7%), dont 01 à l'admission sur un CGS à 3/15 et 07 au cours de l'évolution sur altération neurologique et/ou instabilité hémodynamique.

Aspects évolutifs

L'évolution était favorable chez 40 patients (53,3%) marquée par une correction de la glycémie, de l'acidose métabolique, de l'osmolarité et de la disparition de la glycosurie et de la cétonurie en 48 heures.
Au cours de l'hospitalisation, 22 patients (29,3%) avaient présenté des complications, dont 2,7% étaient directement liées à la céto-acidose et les 26,6% liées à la réanimation. Treize décès (17,3%) étaient enregistrés (tableau III).

Tableau III

Les complications et les causes de décès

Corrélation entre les différents paramètres étudiés et l'évolution

Il y'avait une forte corrélation avant l'admission, entre le taux de bicarbonates donc la sévérité de l'acidose à l'entrée, la kaliémie, la gravité évaluée par l'IGS II, le nombre de défaillance d'organe et la charge de travail infirmier d'une part et l'évolution de nos patients d'autre part (tableau IV).

Tableau IV

Corrélation entre les différents paramètres étudiés et l'évolution

IV. Discussions

La prévalence de la cétoacidose diabétique dans notre étude n'était pas trop loin des autres séries africaines [3,4], elle est beaucoup plus faible dans les pays européennes entre 0,3 à 1,3% [2,5]. Cette différence pourrait être expliquée par le niveau de dépistage beaucoup plus bas dans nos pays. Le diabète n'est souvent découvert qu'au stade de complication. Le sexe n'interviendrait pas dans la survenue de cette complication, les résultats retrouvés dans la littérature sont discordants. L'âge de survenue serait autour de la quarantaine chez les populations noires [6] alors que dans les pays occidentaux, elle surviendrait un peu plus tôt vers l'âge de 30 ans [1]. Ce qui confirme que c'est une affection qui est plus fréquente au cours du diabète de type 1 donc insulinodépendant qui touche surtout l'enfant et l'adulte jeune [7,8]. Le mode d'installation est variable d'un sujet à l'autre, mais le syndrome cardinal reste fréquemment retrouvé dans les séries [1, 3, 4, 8, 9]. Classiquement, les taux de glycémie sont en deçà de 38 mmol/l [8] ; des taux plus élevés sont souvent retrouvés en Afrique comme c'est le cas de notre série probablement en rapport avec un retard de prise en charge aggravant la déshydratation, il s'y associe souvent la prise de médicaments traditionnels à effets diurétique contribuant ainsi à augmenter l'osmolarité plasmatique. D'une manière générale, les valeurs de pH retrouvés dans notre étude étaient superposables à ceux de la littérature exception faite pour certains patients qui avaient des valeurs anecdotiques avec parfois une acidémie allant jusqu'à 6,77 et un taux de bicarbonate à 1,1 mmol/l, presque à la limite inférieure compatible avec la vie cellulaire. Ceci pourrait être due à l'association très fréquente d'une insuffisance rénale qui pourrait aggraver l'acidose métabolique. Dans la céto-acidose diabétique, il existe très souvent une hyperkaliémie au début [1, 8, 10]. Toutefois, cette hyperkaliémie a rapidement tendance à baisser au cours du traitement comme nous l'avions retrouvée. En réalité, il existe un déficit en potassium dont les causes sont multiples selon les auteurs (vomissements, fuite urinaire) [11,12]. L'infection reste le facteur déclenchant le plus fréquent, ceci a été retrouvée dans plusieurs séries africaines [3, 6, 4], cependant son taux était faible dans la série de T BASHIR, au Pakistan [9]. Dans les pays occidentaux, l'écart thérapeutique serait le facteur le plus important [1]. Le traitement de la cétoacidose diabétique associe classiquement une insulinothérapie intraveineuse [2, 13, 14] à la réhydratation hydro-électrolytique avec des protocoles variant en fonction des équipes et des moyens disponibles. La mortalité n'est pas très élevée, 17,3% dans notre série, 11% au Gabon [5] et 5 à 10% en Europe [1, 10]. La mortalité prédite de 8% plus faible que celle réellement observée (17,3%) pourrait être expliquée par la place importante qu'occupe le choc septique (23,1%) dans les causes de décès. Ils s'agissaient très souvent de patients qui avaient été victime des complications infectieuses de la réanimation.

Conclusion

La cétoacidose diabétique est l'une des complications majeures du diabète surtout de type 1. Il peut être le plus souvent évitable par une bonne campagne de prévention. Ceci passe chez le non diabétique par un dépistage systématique. Chez le diabétique par le respect du régime, la pratique d'activités sportives régulières et modérées, le respect du traitement anti-diabétique prescrit, la reconnaissance des situations à risque telle que les infections et les traumatismes, la reconnaissance des manifestations cliniques précoces afin de ne pas retarder la prise en charge

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Evaluation de l'utilisation des scores de gravite dans le service de réanimation de l'hôpital d'instruction des armées principal de Dakar

2011-07-10T08:22:00Z

Correspondant : Khalwade chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs : Evaluer les patients grâce à des indices de gravité (IGS II et score de défaillance d'organe selon Fagon), déterminer la charge de travail grâce au score Oméga, étudier la corrélation entre ces indices de gravité et la mortalité observée de nos patients afin de déterminer la valeur pronostique de ces scores.

Patients et méthodes : il s'agissait d'une étude prospective, descriptive sur six mois. La collecte des données était possible grâce aux Résumés d'Unités Médicales.

Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le sexe, la date d'admission, le mode d'entrée, le mode de sortie, la durée de séjour, le motif d'admission, les pathologies associées, le score IGS II, la mortalité prévisible, le score Oméga et le nombre de défaillances d'organes. Les données étaient analysées grâce aux logiciels Microsoft Office Excel 2007 et SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.

Nous avions calculé les coefficients de corrélation (r) de Pearson pour les variables linéaires quantitatives. Pour les variables qualitatives, nous avions utilisé le test du Chi2, une probabilité p ≤ 0,05 était significative.

Résultats : Il existait une forte corrélation entre l'IGS II et le nombre de défaillances d'organes à l'admission. Par contre ce score nétait pas corrélé à la charge de travail Oméga, cette dernière était corrélée à la durée d'hospitalisation. Il n'y avait pas de corrélation entre le score Oméga et le nombre de défaillances à l'admission. La mortalité en moyenne de 31,3% dans notre série n'était corrélée ni avec l'âge ni avec la charge de travail Oméga, cependant il existait une forte corrélation avec l'IGS II, le nombre de défaillances d'organes et la mortalité prédite.

Conclusion : Les scores de gravité sont applicables dans notre unité de réanimation. Ils apportent des renseignements importants sur la gravité des patients, et permettent de mieux les catégoriser afin de prévoir leur évolution.

Mot-clés : Scores de gravité/Réanimation.

Abstract

Objective : Assess patients with indices of severity (SAPS II score and organ failure by Fagon), determine the workload through the Omega score ; investigate the correlation between these indices of severity and mortality observed in our patients to determine the prognostic value of these scores.

Patients and methods : the study was prospective, descriptive in six months. Data collection was possible thanks to the Abstracts of Medical Units.

The parameters studied were : age, sex, date of admission, the input mode, output mode, the length of stay, reason for admission, comorbidities, SAPS II score, the predictable mortality, the Omega score and the number of organ failure. The data were analyzed using Microsoft Office Excel 2007 and SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.
We calculated the correlation coefficients (r) Pearson linear quantitative variables. For qualitative variables, we used the chi2 test, a probability p <0.05 was considered statistically significant.

Results : There was a strong correlation between the SAPS II and the number of organ failure at admission. This score wasn't correlated with the workload Omega, this latter was correlated with the duration of hospitalization. There was no correlation between the score Omega and the number of failures at admission. The average mortality of 31.3% in our series was correlated neither with age nor with the workload Omega, however, there was a strong correlation with the SAPS II, the number of organ failure and predicted mortality.

Conclusion :
Severity scores are applicable in our ICU. They provide important information on the severity of patients, and allow people to categorize in order to predict their evolution.

Keywords : Severity Scores / resuscitation.

Introduction

Le patient de réanimation est caractérisé par sa gravité liée à l'existence d'une ou de plusieurs lésions ou défaillances mettant en jeu le pronostic vital immédiat.

Le développement des techniques de réanimation a permis d'assurer la survie de patients autrefois condamnés à court terme, au prix cependant d'un coût économique et d'un investissement humain parfois très élevé [1].
Dans le but de déterminer la gravité des patients et par souci d'homogénéisation des patients afin d'harmoniser les traitements en réanimation, des scores de gravité ont été établis.

C'est au début des années1980 que les indices de gravité ont vu leur utilisation largement vulgarisée dans les milieux de réanimation occidentaux.
Leur objectif était de prédire de façon non intuitive le pronostic de survie individuel et de comparer à postériori des malades de gravité identique, de façon à évaluer l'efficacité des différents traitements mis en œuvre.

Objectifs

– Evaluer les patients grâce à des indices de gravité (IGS II et score de défaillances d'organes selon Fagon) afin de pouvoir les comparer.
– déterminer la charge de travail grâce au score Oméga, en tenant compte de la pathologie et du ratio personnels soignants/patients.
– étudier la corrélation entre ces indices de gravité et la mortalité observée de nos patients afin de déterminer la valeur pronostique de ces scores.

Méthodologie

Etaient inclus dans notre étude tous les patients hospitalisés dans le service.
Notre étude était prospective, descriptive et analytique sur une période de six mois allant du 1er janvier 2007 au 30 juin 2007.
La collecte des données était faite grâce aux RUM (Résumés d'Unités Médicales).

Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le sexe, la date d'admission, le mode d'entrée, le mode de sortie, la durée de séjour, le motif d'admission, les pathologies associées, le score IGS II, la mortalité prévisible, le score Oméga, le nombre de défaillances d'organes à l'admission, le nombre de défaillances d'organes maximal durant le séjour, les actes prodigués et les complications.

Les données étaient analysées grâce aux logiciels Microsoft Office Excel 2007 et SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 11.0.
Nous avions utilisé le coefficient de corrélation linéaire (r) de Pearson pour mesurer la relation linéaire entre deux variables quantitatives. Si ce coefficient tend vers 0, il n'existe pas de corrélation linéaire entre les deux variables, s'il tend vers +1 ou -1 il existe une corrélation linéaire entre les deux variables.

Pour tester les hypothèses des qualitatives, nous avions utilisé le test du Chi2, une probabilité p < 0,05 était retenue comme statistiquement significative.

Résultats

Données épidémiologiques

Durant la période de l'étude, 246 patients étaient hospitalisés dans le service de réanimation médicale de l'Hôpital Principal de Dakar. L'âge moyen de nos patients était de 42 ans ± 20,2 [3 - 93 ans]. Soixante pour cent (60%) de nos patients étaient de sexe masculin avec un sex-ratio (H/F) de 1,5. Des antécédents étaient retrouvés dans 21% des cas et étaient dominés par les affections cardio-vasculaires (8%).

Au cours de notre étude, les affections respiratoires étaient restées le premier motif d'admission en réanimation médicale (19,1% des admissions), suivies des affections cardiovasculaires (18,7%).
La moyenne des admissions par mois était de 41 patients, avec des extrêmes allant de 35 à 48 et des pics en Mars et en Juin.

Les Scores de Gravité

L'indice de gravité simplifié (IGS II) moyen de nos patients était de 32,1 ± 19,5. Ce score était plus élevé chez nos patients décédés avec en moyenne 47,5 contre 25,1 chez les survivants. Les IGS II moyens les plus élevés (105) étaient retrouvés chez les patients admis pour choc septique, paludisme grave, méningite et méningo-encéphalite. Le score IGS II nous avait permis de calculer la mortalité prédite (MP) moyenne pour chaque groupe de pathologie, elle était en moyenne de 22,5%.

Le score de défaillance d'organe selon Fagon et al (ODIN model)

Cent vingt-quatre (124) patients (50,4%) présentaient au moins une défaillance d'organe (DO) à l'admission. En cours d'hospitalisation, 134 patients, soit 54,5% avaient au moins une défaillance d'organe. La défaillance neurologique était la plus fréquente (30,5%) suivie de la défaillance respiratoire (28,8%).

Le Score de charge de travail infirmier (Oméga)

Le ratio personnel soignant/patient dans notre service était de 1 médecin pour 2 lits ; 1 infirmier pour 3 lits et 1aide soignant pour 2 lits. Le score
Il existait une forte corrélation entre l'IGS II et le nombre de défaillance d'organe à l'admission (r = 0,73 avec p < 0,01) (fig. 1).

Par contre ce score de gravité IGS II n'était pas corrélé à la charge de travail Oméga (r = 0,26).
Il n'y avait pas de corrélation entre le score Oméga et le nombre de défaillance à l'admission (r = 0,25) (fig.1).

Mortalité

La mortalité était en moyenne de 31,3% dans notre série, cette mortalité observée (MO) n'était pas été corrélée avec l'âge (r = 0,16) et la charge de travail Oméga (r = 0,23), mais cette mortalité observée était fortement corrélée à l'IGS II (r = 0,56), le nombre de DO (r = 0,51 et p<0,01) et la mortalité prédite (r = 0,54 et p <0,01) (fig. 2).

La mortalité prédite (MP) moyenne était de 22,5% ce qui donne un rapport MO/MP général de 1,39. Il existait une très forte corrélation (r = 0,96 et p < 0,01) entre l'IGS II et la mortalité prédite.
De même, plus le nombre de défaillances d'organes était élevé à l'admission, plus la mortalité prédite était élevée avec une forte corrélation (r = 0,74 et p < 0,01) (fig. 2).

Discussion

Données épidémiologiques

Tous nos patients avaient bénéficié d'une saisi correcte des RUM (Résumés d'Unités Médicales) ce qui a donné un taux de recrutement de 100%. Ce taux est plus satisfaisant que ceux retrouvés par Moine P et al qui avaient dans une étude rétrospective un taux de recrutement de 81% par rapport à l'IGS et de 80% par rapport au score Oméga [2].

L'effectif de notre série (246 patients) était néanmoins faible comparé à ceux des études qui avaient permis la validation des indices de gravité : 17 440 patients pour l'APACHE III [3], 13 152 patients pour l'IGS II [4]. Cependant, Le Gall JL et al recommandent un effectif d'au moins 200 patients et de tenir compte de l'intervalle de confiance [1].

L'âge moyen de 42 ans ± 20,2 était proche des résultats de Kammuon W. qui dans une série tunisienne avait un âge moyen de 40 ans ± 15 [5], pas très loin des résultats de Moine P. et al qui avaient retrouvé dans une série européenne un âge moyen de 35 ans ± 21 [2].

Dans notre étude, le motif d'admission était assimilé au diagnostic principal.
Ceci souligne une fois de plus la difficulté en réanimation de déterminer un diagnostic principal puisque la plupart des patients présentent plusieurs affections chroniques et/ou aiguës superposées comme l'avaient souligné Le Gall JL et al [1].

Ainsi le diagnostic principal doit rester celui dont la prise en charge avait nécessité le plus de ressources humaines et matérielles.

Concernant les scores de gravité

La gravité de nos patients avec un score IGS II à 32,1 ± 19,5 était retrouvée par Moine P et al qui dans une série européenne avaient un IGS II moyen de 35 ± 15 [2].
Les IGS II et les MP moyens les plus élevés (respectivement ≥ 40 et 35%) étaient retrouvés chez nos patients admis pour choc septique, paludisme grave, comas de cause non retrouvée et insuffisance rénale aiguë.
Par contre, l'IGS II et la MP moyens les plus bas (respectivement ≤ 20 et 13%) étaient retrouvés chez nos patients admis pour tétanos, intoxication accidentelle, volontaire et surveillance post opératoire. Cependant, l'ordre de hiérarchisation de ces affections par l'IGS II et la MP n'était pas toujours respecté par la mortalité observée ce qui nous amène à dire que l'IGS II ne reflète pas toute la gravité des patients graves ou potentiellement graves (exemple du tétanos).

Concernant les défaillances d'organes

Le nombre moyen de défaillances d'organe à l'admission était de 1,02 avec des extrêmes à 0 et 6 défaillances dans notre série ; ce qui est proche des résultats de Tchoua R. qui avait dans sa série, en moyenne 1,1 défaillance avec des extrêmes à 0 et 5 défaillances [6].
La forte corrélation entre les DO et la MO était retrouvée par Knaus et al qui avaient montré que la mortalité était étroitement liée au nombre et à la durée des défaillances d'organes, avec en particulier une mortalité extrêmement élevée (> 95%) lorsque plus de deux défaillances persistaient pendant 72 heures ou plus [7].

Concernant la charge de travail Oméga

Le ratio personnel soignant/patients était faible si on tient compte des recommandations de la Société Européenne des soins intensifs [8].
Le score de charge de travail dans notre série n'était corrélé ni à la mortalité observée, ni à la mortalité prédite, encore moins au nombre de défaillances d'organes. Par contre il était fortement corrélé à la durée de séjour de nos patients. La faiblesse du score Oméga moyen des patients les plus graves (5 à 6 défaillances et IGS II > 70) n'était pas forcément liée à une insuffisance de prise en charge mais plutôt à la durée de séjour très courte de ces patients. Autrement dit, les patients les plus graves présentant plus de 5 défaillances d'organes à l'entrée décédaient souvent assez tôt et n'avaient pas le temps d'influer sur le score Oméga.

Evolution

La mortalité observée dans le service de réanimation médicale durant notre étude était de 31, 3%. Ce taux n'était pas loin de la mortalité en réanimation dans la série européenne (26% à 30%) [2] et dans une série nord-américaine (23% à 33%) [9].
Dans des groupes comme le choc septique, l'hémorragie méningée, l'accident vasculaire cérébral, les méningo-encéphalites et le paludisme grave, le rapport MO/MP était supérieur à 1 voire 2 ; et très élevé pour le Tétanos (MO/MP = 11). Ceci pourrait traduire soit une mauvaise prise en charge, soit une mauvaise cotation de l'IGS II (par défaut), ou tout simplement une inadéquation du score IGS II pour ces groupes pathologiques.
Il a été rapporté dans la littérature que la performance des services de réanimation est théoriquement bonne lorsque le rapport MO/MP est inférieur à 2 et meilleure lorsqu'il est inférieur à 1 [1]. Dans notre série ce rapport MO/MP était de 1,39. Ceci serait réconfortant au vu des conditions de travail parfois difficiles dans nos régions.

Conclusion

Les scores de gravité sont applicables dans notre unité de réanimation. Ils apportent des renseignements importants sur la gravité des patients, permettant de mieux les catégoriser afin de prévoir leur évolution. Nous recommandons de les standardiser dans tous les services de réanimation des pays en développement comme le nôtre. Ceci suppose une bonne saisie des données informatisées, une formation de tout le personnel médical, une augmentation du personnel médical et paramédical afin d'optimiser le ratio et des évaluations périodiques des activités des services d'information médicale de l'hôpital.

Référence :

Le Gall J, Alberti C. Indices de gravité et applications en réanimation. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 36-700-A-10.
Moine P, Hemery F, Bleriot J P, Fulgencio J P, Garrigues B, Gouzes C, Le Gall J R, Lepage E, Villers D.Exhaustivité des résumés d'unités médicales adressés aux départements d'information médicale. Ann Fr Anesth Réanim 2004 ; 23(1) : 15-20
Knaus W, Zimmerman J, Wagner D, Draper E, Lawrence D. APACHE-Acute Physiology and Chronic Health Evaluation : Physiologically Based Classification System. Crit Care Med 1981 ; 9 : 591-7.
Le Gall J, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993 ; 270 : 2957- 63.
kammoun w, othman, cherni m. Epidémiologie des décès dans un service des urgences. Am Rev Respir Dis 1990 ; 142 : 421-511.
Tchoua R, Vemba A, Taty Koumba C, Ngaka, Nsafu D. Gravité des maladies de réanimation à laFondation Jeanne Ebori de Libreville. Médecine d'Afrique Noire 1999 ; 46 (11) : 495-99
Knaus W, Draper E, Wagner D, Zimmerman J. Prognosis in acute organ-system failure. Ann Surg 1985 ; 202 : 685-93.
Ferdinande P. Recommandations of minimal Requirements for intensive care department. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 226-32.
Sculier J P, Paesmans M, Markiewicz E, Berghmans T. Scoring systems in cancer patients admitted for an acute complication in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2000 ; 28(8) : 2786-92.