SARAF

Fractures et disjonctions de l'anneau pelvien au CHU de Bobo-Dioulasso (Burkina Faso)

2013-04-30T14:58:28Z

Auteur correspondant : Patrick Wh Dakouré, Email : chez yahoo.fr.">patdakoure chez yahoo.fr.

Résumé
Objectifs Décrire les aspects épidémiologiques, lésionnels, thérapeutiques et évolutifs des fractures et disjonctions de l'anneau pelvien
Patients et méthode : Il s'agissat d'une étude rétrospective sur une période de 3ans (1er janvier 2008 au 31 décembre 2010). Elle a concerné tous les patients admis pendant la période d'étude dans le service d'orthopédie-traumatologie du CHUSS pour une fracture ou disjonction pelvienne. Les fractures de l'acétabulum ont été exclues de l'étude. Les données épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutives ont été colligées pour chaque patient et analysées.
RésultatsNous avons recensé 58 cas dont 30 hommes et 28 femmes. Le sex-ratio était de 1,07. L'âge moyen était de 28 ans (extrêmes 05 et 70 ans). Dans 62,1% des cas les patients avaient un âge compris entre 20ans et 39 ans. L'accident de la circulation routière était l'étiologie principale (58,6%) et incriminait un véhicule à quatre roues dans 74,2% des cas. Les fractures stables de type A étaient les plus fréquentes (65,5%) suivies des fractures de type B (20,7%) et celles de type C (13,8%). Dans 12,06% des cas les lésions survenaient dans un contexte de polytraumatisme. Les complications urologiques (12,1%) étaient représentées par 2 plaies vésicales et 5 ruptures de l'urètre. Le traitement fonctionnel a été le traitement dominant et exclusif dans 81% des cas. Neuf patients (15,5%) ont bénéficié d'un traitement orthopédique et seulement deux patients (3,5%) d'une ostéosynthèse. Les résultats fonctionnels selon le score de Majeed étaient excellents dans 28,94% des cas, bons dans 68,42% des cas et passables dans 2,64% des cas. Les cals vicieux et les asymétries du bassin étaient les principales complications. Le taux de mortalité était de 1,7% (1cas).
ConclusionBien que peu fréquentes dans notre contexte, les fractures et disjonctions de l'anneau pelvien restent graves par la mise en jeu du pronostic vital (polytraumatisme) et fonctionnel (uro-génital et orthopédique). Dans un service aux ressources limitées, le traitement non opératoire bien conduit reste une solution efficace.
Mots clés : Bassin, épidémiologie, fracture, complications, traitement

Summary

Objective To describe the epidemiologic, clinical, treatment and evolutiveaspects of pelvic ring injuries
Patients and method it was a retrospective study over a period of 3 years (January 2008 to December 2010). It involved all patients admitted during the study period in the department of orthopedic and trauma surgery for a pelvic ring fracture. Fractures of the acetabulum were excluded. Epidemiologic, diagnosis and therapeutic data were collected for each patient and analyzed.
Results We identified 58 cases including 30 males and 28 females. The sex ratio was 1.07. The mean age was 28 years. 62.1% were aged between 20 years and 39 years. Road traffic accidents were the main etiology (58.6%) and blamed a four-wheeled vehicle in 74.2% of cases. Type A fractures were most common with 38 cases (65.5%) followed by type B fractures with 12 cases (20.7%) and Type C with 8 cases (13.8%). A Polytrauma occured in 7 cases (12.06%). Urological complications (12.1%) were represented by two bladder injuries and five ruptures of the urethra. Functional treatment was dominant and exclusive treatment in 81% of cases. Nine patients (15.5%) underwent orthopedic treatment (transcondylar traction) and two patients (3.5%) underwent open reduction and internal fixation. The functional results according to the Majeed score were excellent in 28.94% of cases, good in 68.42% of cases and fair in 2.64% of cases. Malunion and the pelvic asymmetry were the main complications. The mortality rate was 1.7% (1 case).
Conclusion Although infrequent in our context, fractures and disjunctions of the pelvic ring are serious by setting life-threatening (polytrauma) and functional (urogenital and orthopedic). In a service with limited resources, the non-operative treatment is well led an effective therapeutic tool.
Keywords : Pelvic ring, Epidemiology, Facture, Complications, Treatment

Introduction

Les fractures du pelvis sont la conséquence d'un traumatisme violent entrainant le plus souvent un polytraumatisme. Il s'agit de traumatismes relativement rares dont la fréquence est comprise entre 0,3 et 6% de toutes les fractures [1].Une distinction entre les fractures et disjonctions de l'anneau pelvien et celles de l'acétabulum a été faite pour souligner la mise en jeu du pronostic vital par les fractures de l'anneau pelvien et la mise en jeu du pronostic fonctionnel dans les fractures de l'acétabulum.
Les fractures du bassin ont bénéficié de nombreux progrès, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Ainsi, le pronostic vital et fonctionnel des patients a été amélioré. Actuellement, le traitement de ces fractures est bien codifié et prend en compte la notion de stabilité et d'instabilité de la fracture. Malgré ces progrès, la prise en charge de ces blessés reste difficile dans notre contexte de travail. La littérature Africaine n'est pas très riche sur le sujet. En effet, au Burkina Faso une seule étude a été publiée sur le sujet [2]. Une connaissance parfaite du profil des ruptures de l'anneau pelvien dans notre contexte de travail pourrait permettre de dégager des solutions préventives et d'améliorer leur pronostic. Ainsi, la présente étude a pour but de décrire les aspects épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs des fractures et disjonctions de l'anneau pelvien au CHU de Bobo-Dioulasso la deuxième ville du Burkina Faso.

Patients et méthode

Il s'agit d'une étude rétrospective, effectuée dans le service d'orthopédie-traumatologie du CHU Sourô Sanou de Bobo-Dioulasso. Elle a concerné tous les cas de fractures ou disjonctions de l'anneau pelvien admis dans le service du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2010. Les fractures isolées de l'acétabulum ont été exclues de l'étude. Les données sociodémographiques, étiologiques, anatomo-pathologiques, thérapeutiques et évolutives ont été précisées pour chaque patient. La classification de Tile [3] a permis de classer les lésions ostéoarticulaires. L'évaluation des résultats fonctionnels a été faite selon les critères de Majeed [4].

Résultats

Aspects épidémiologiques

Nous avons recensés 58 cas soit en moyenne 19 cas par an. La prévalence annuelle moyenne des fractures et disjonctions de l'anneau pelvien était de 2,84%. L'âge moyen des patients était de 28 ans avec des extrêmes de 05 ans et de 70 ans. La tranche d'âge comprise entre 20 ans et 39 ans regroupait 62,1% des patients. La répartition des patients par tranche d'âge est illustrée par la figure 1.

Figure 1 : répartition des patients par tranches d'âge

Les patients se répartissaient en 30 hommes (51,7%) et 28 femmes (48,3%) avec un sex-ratio de 1,07. Les patients provenant de la ville de Bobo-Dioulasso représentaient 46,6% des cas. Ceux provenant d'autres localités représentaient 53,4% des cas.
Les femmes au foyer, les cultivateurs et les travailleurs du secteur informel étaient les principales victimes et représentaient 60,3% des cas (Tableau I).

Tableau I : Répartition des patients selon leur profession

La majorité de nos patients (79,3%, n= 46) était conduite aux urgences chirurgicales dans les 24 premières heures après l'accident dont 41,4% dans les 6 premières heures.
L'étiologie principale était l'accident de la circulation routière (58,6%) suivie par les chutes de hauteur et les éboulements (Figure 2).

Figure 2 : Répartition des cas selon l'étiologie

Les engins à deux roues étaient impliqués dans 57,14% (n=20) des cas d'accident de la circulation routière (ACR).

Aspects diagnostiques

Le cadre obturateur était la région anatomique la plus fréquemment atteinte (71,95%). Les atteintes de l'arc postérieur représentées par celles de l'aile iliaque (14,67%) et de l'articulation sacro-iliaque (4,87%) venaient respectivement en seconde et troisième position (tableau II).

Tableau II : Distribution des lésions élémentaires selon leur localisation.

Les lésions stables et les lésions partiellement instables ont été les plus fréquentes. Selon la classification de Tile on notait 8 lésions de type C (13.8%), 38 lésions de type A (65,5%) et 12 lésions de type B (20,7%).
Des lésions associées étaient présentes dans 37,93% des cas. Les lésions de membres étaient les plus fréquentes. Nous n'avons pas noté de lésions du rachis ni de cas de hanches flottantes. Les lésions associées étaient variées dans notre série. En effet :
– 8,66% des patients présentaient un traumatisme crânien grave ;
– 1,7% des patients présentait un traumatisme abdominal grave ;
– 12,1% des patients présentaient une lésion de l'appareil uro-génital ;
– 38% des patients présentaient une atteinte de l'appareil locomoteur.
La distribution des fractures associées est résumée sur le tableau III.

Tableau III : Distribution des fractures associées aux fractures du bassin

Nous avons dénombré sept cas (12,06%) de polytraumatisme avec un ISS (Injury Severity Score) moyen de 12,12 points avec des extrêmes de 8 à 42.
Des complications immédiates ont été notées. En effet, l'ouverture du foyer de fracture du bassin était présente dans 4 cas (6,9%). Sept patients (12,1%), tous de sexe masculin, avaient présenté des complications urinaires constituées de 2 plaies vésicales extra-péritonéales, 4 ruptures partielles de l'urètre postérieure et une rupture totale de l'urètre postérieure. Une mort foetale in utero a été notée chez une gestante.

Aspects thérapeutiques

Quarante sept patients (81%) ont bénéficié d'un traitement fonctionnel. Un traitement orthopédique a été pratiqué chez neuf patients (15,5%). Il s'agissait d'une traction transcondylienne fémorale sur attelle de Boppe. La durée moyenne de traction était 45 jours avec des extrêmes de 30 à 47 jours.
Les fractures ouvertes (4 cas) ont bénéficié d'un parage en urgence. Deux ostéosynthèses (3,5%) dont une plaque vissée symphysaire et une plaque vissée alaire ont été pratiquées. Les délais opératoires pour l'ostéosynthèse ont été de 21 et 23 jours.
Les complications vésicales (deux cas de rupture vésicales extra-péritonéale) ont bénéficié d'un traitement conservateur. Le cas de rupture totale de l'urètre postérieur a été traité par une urétroplastie différée. Les cas de ruptures urétrales partielles ont bénéficié d'un réalignement primaire.

Aspects évolutifs

L'évolution a été marquée par des complications de décubitus représentées par un cas (1.7%) d'escarres fessières, deux cas (3.4%) d'infections urinaires, un cas (1.7%) de broncho-pneumopathie. Nous n'avons pas noté de complications thromboemboliques.
Les complications tardives étaient constituées par 9 cas (15.5%) de cals vicieux, 6 cas (10.3%) d'asymétries du bassin responsables d'une inégalité de longueur des membres pelviens et un cas (1,7%) de douleur à la marche. Les lésions urologiques avaient toutes évolué favorablement sans séquelles.
Nous avons noté un cas de décès en cours d'hospitalisation soit un taux de mortalité hospitalière de 1,7%. Trente huit patients ont été revus et évalués selon les critères de Majeed soit un taux de suivi de 65 ,51%. Le recul moyen était de 22,66 mois avec des extrêmes de 5 mois et de 39 mois. Les résultats fonctionnels étaient satisfaisants (excellents et bons) dans 97,37 % des cas (Tableau IV).

Tableau IV:Répartition des patients selon les résultats fonctionnels

Discussions

Les fractures de l'anneau pelvien sont des lésions peu fréquentes. En effet, elles représentaient 2,84% des fractures dans notre étude ce qui est proche des 3% rapportés dans la littérature [5]. De 2008 à 2010, nous avons recensés 58 cas soit en moyenne 19 cas par an. Ce chiffre est supérieur à ceux de Traoré [2] à Ouagadougou, Ameziane [6] au Maroc, et Deruaz [7] à Genève qui ont rapporté respectivement 5 cas par an, 9,33 cas par ans et 2,55 cas par an. La fréquence de ces traumatismes est croissante du fait de l'augmentation du nombre d'accidents de la circulation routière en rapport avec un agrandissement du parc automobile et des engins à deux roues.
Les traumatismes de l'anneau pelvien touchent préférentiellement l'adulte jeune comme en témoigne l'âge moyen de nos patients qui était de 28ans. Aussi, 62% de nos patients avait un âge compris entre 20ans et 40ans. Nos chiffres sont similaires à ceux de Djé [8] en Côte d'Ivoire qui a rapporté un âge moyen de 27,8 ans. Cette tranche de la population est très active et donc très exposée aux accidents violents. Les enfants sont très peu concernés par ces traumatismes [9]. En effet, ils représentaient 8,5% des cas dans notre série contre 3,67% dans la série de Gänsslen [1].Cette rareté de la fracture du bassin chez l'enfant, s'explique par la souplesse et la déformabilité du bassin ostéo-cartilagineux [9]. Les traumatismes gériatriques étaient plus fréquents dans la série de Gänsslen [1] (14,2%) que dans la notre où seulement 3,4% des patients étaient des sujets âgés. Ceci est certainement le fait de l'ostéoporose plus marquée en Europe qu'en Afrique.
Dans notre étude et celle de Traoré [2] nous n'avons pas noté de prévalence selon le sexe (sex ratio = 1,07) par contre Ameziane [6], Deruaz [7] et Gänsslen [1] ont relevé dans leurs séries une prédominance des sujets de sexe masculin connus hyperactifs et dynamiques.
Les étiologies des traumatismes de l'anneau pelvien sont variées mais dominées par les accidents de la circulation routière [1,2,8,10]. Ainsi, plus de la moitié (58,6%) de nos patients a été victime d'un accident de la circulation routière. La deuxième cause de ces traumatismes est la chute de hauteur [1,7,10]. Contrairement aux pays développés où on rencontre surtout des cas d'accidents de travail et de défenestrations, dans notre contexte les chutes de hauteur sont largement dominées par les chutes du haut d'arbres (accidents de cueillette de fruit et de bois de chauffe). Les traumatismes par éboulement occupaient une place non négligeable dans notre série. L'exploitation artisanale des mines sans conditions de sécurité et de protection est certainement à l' origine de ce type d'accident.
Les femmes au foyer, les cultivateurs et les travailleurs du secteur informel sont les principales victimes (60,3%) dans notre série. Somé [11] à Ouagadougou a fait le même constat. La modestie de leur moyen de locomotion les expose à des traumatismes violents lors des accidents de la circulation (heurts des piétons par des motocyclistes ou des automobilistes ; motocyclistes renversés par des automobilistes).
Selon la classification de Tile [3] nous avons noté dans notre étude une prédominance des lésions stables (65,5% de type A). Ce constat est également fait par d'autres auteurs [1,2,7,12]. Paparel [13] par contre, notait une prédominance des lésions instables (49,5% de type B et 45% de type C).
Les traumatismes du bassin sont la conséquence d'un accident à haute énergie en témoigne la fréquence des lésions associées. Ainsi, dans 12,06% des cas de notre série le tableau lésionnel réalisait un polytraumatisme. L'ISS moyen de notre série était à 12,12 points ce qui est inférieur aux chiffres rapportés par Gänsslen [1], Deruaz [7] et Olasinde [12] qui étaient respectivement de 23,3 points, 21 points et 20,1 points. La précarité sinon l'absence de soins pré-hospitaliers dans notre contexte explique le fait que très peu de polytraumatisés arrivent vivants à l'hôpital ; ceux que nous recevons étant les moins graves.
Les lésions urologiques sont fréquemment associées aux traumatismes du bassin [2,8,13]. Elles existaient dans 12,1% des cas de notre série. Ces lésions sont le fait de fractures déplacées de l'arc antérieur de l'anneau pelvien. Selon Djé [13] 65,86% des ces complications sont la conséquence de fractures des branches ilio et ischio-pubiennes. Les hommes sont les plus exposés à ces complications du fait de l'anatomie particulière de l'urètre masculin qui est le segment de l'arbre urinaire le plus fréquemment touché [2, 6, 11, 13,14]. Les traumatismes de l'urètre chez la femme sont rares en raison de la brièveté de l'urètre féminin et de sa plus grande mobilité [8, 13,15].
Il existe actuellement un consensus sur le traitement des ruptures de l'anneau pelvien. Les fractures stables justifient un traitement orthopédique et les fractures instables un traitement chirurgical [5]. L'usage prédominant du traitement non opératoire dans notre série s'explique par le fait que la majorité des lésions étaient stables. Par ailleurs, l'indication d'un traitement non opératoire nous semblait licite dans un contexte de travail souvent difficile (plateau technique précaire et ressources limitées des patients qui ne peuvent supporter le coût du traitement chirurgical).
Les cals vicieux (9 cas soit 15,5%) et les asymétries du bassin (6 cas soit 10,3%) ont constitué les principales complications dans notre série. Ces chiffres semblent peu important par rapport au type de traitement majoritairement utilisé. Ceci s'expliquerait par la prédominance des lésions stables de notre échantillon et aussi par le fait qu'une proportion importante (32,7%) de nos patients a été perdue de vue.
Les traumatismes du bassin sont associés à une forte mortalité et représentent la troisième cause de décès dus aux accidents de la circulation [10]. La mortalité intra-hospitalière était de 1,7% dans notre étude. Ce taux de mortalité est similaire à celui de Ameziane [6] mais nettement inférieur à celui mentionné par d'autres auteurs [1,12]. Cette différence s'expliquerait par le fait que notre échantillon est composé à 65% de lésions stables, l'augmentation de la mortalité étant liée à l'instabilité du pelvis [16].
Nos résultats sont globalement satisfaisants (97,36% d'excellents et bons résultats fonctionnels). Bien que la rareté de séquelles graves ai été notée par d'autres auteurs [2,6,7,14] nos résultats doivent être relativisés. En effet, le recul moyen dans notre série était de 22,66 mois alors qu'il est recommandé d'aller jusqu'à 120mois pour avoir des résultats immuables [7]. Nos résultats ont été obtenus en utilisant presqu'exclusivement des moyens orthopédiques. Certes, la chirurgie a pris une grande place dans le traitement des traumatismes de l'anneau pelvien dans le but de donner un meilleur confort de vie aux blessés et de leur rendre plus rapidement leur autonomie [16]. Mais dans un contexte de travail difficile comme le notre (plateau technique précaire, nombre très réduit de chirurgiens, niveau socioéconomique bas de la population) il est possible parvenir à de bons résultats fonctionnels avec un traitement non opératoire bien conduit.

Conclusion

Bien que peu fréquentes dans notre établissement, les fractures et disjonctions de l'anneau pelvien sont graves par la mise en jeu du pronostic vital (polytraumatisme) et fonctionnel (uro-génital et orthopédique). Elles touchent préférentiellement l'adulte jeune à la suite d'un traumatisme à haute énergie. Dans un service aux ressources limitées, le traitement non opératoire bien conduit reste un outil thérapeutique efficace.

Références

1. Gänsslen A, Pohlemann T, Paul C, Löbenhoffer P, Tcherne H, Epidemiology of pelvicring injuries. Injury 1996 ; 27 supply 1 : S-A 13 - 20
2. Traoré O, Compaoré T, Sawadogo M, Bandré E, Yilboudo J. Fractures traumatiques du bassin : aspects épidémiologiques et prise en charge. Médecine d'Afrique Noire 1997 ; 44 : 630-34.
3. Tile M. Acute pelvic fractures : Causation and Classification, J Am Acad Northup Surg 1996 ; 4 : 143-51
4. Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fracture. J Bone Joint Surg (Br) 1989 ; 71:304-06.
5. Nwankwo OE. Treatment of pelvic fractures at the University of Nigeria teaching hospital. Nigerian Journal of Orthopaedics and Trauma. 2007 ; 6:18-21
6. Ameziane L, Mahfoud M, Madhi T, El Bardouni A, El Yaacoubi M, El Manouar M. Les traumatismes du bassin chez l'adulte en dehors de l'atteinte du cotyle (à propos de 56 cas). Médecine du Maghreb 1999 n°73, pp 17-22
7. Deruaz CA. Fractures du bassin et du cotyle : résultats àlong terme. Thèse de Doctorat d'état en médecine : Univ. Genève, 2001, N˚ 10181
8. Djé K, Yao B, Sanou B, Kokoua A, Gnananzan K.G. Les complications uro-génitales des traumatismes du bassin a propos de 41 cas.Méd. d'Afr. noire. 2007 ; 54 : 53-59.
9. Sy MH, Diouf S, Ndoye M, Ndiaye M, Fall I, Diop EH, Diagne BA. Les fractures du
bassin chez l'enfant à propos de 47 observations. Revue de chirurgie orthopédique 1995 ; 81:538-545
10. Osman BM, Saadeldin AI. Patterns of pelvic and acetabular injury among Sudanese patients. Sudan JMS 2009 ; 4:375-83
11. Somé R. Fractures de l'anneau pelvien : étude épidémiologique, anatomo-clinique et thérapeutique dans le service d'orthopédie traumatologie : A propos de 52 cas colligés au CHU-YO. Thèse de Doctorat d'état en médecine, Ouagadougou, 2007UFR/SDS.
12. Olasinde AA, Oluwadiya KS, Oginni LM, Akinyoola AL, Orimolade E. Pelvic fractures management in a teaching hospital in Nigeria. Nigerian Journal of Orthopaedics and Trauma. 2004 ; 3:10-15
13. Paparel P, Badet L, Tayot O, Fessy M.H, Bejui J, Martin X, Soulie M .
Mécanismes et fréquence des complications urologiques de 73 fractures instables du bassin. Progrès en urologie. 2003 ; 13 : 54-59
14. Hajji M. Fractures et disjonctions du bassin en dehors des fractures isolées du cotyle à propos de 105 cas. Thèse de Doctorat d'état en médecine, Rabat 1988, N˚160
15. Mevel O, Tahan H, Michel H. Rupture de l'urètre féminin au cours des fractures du bassin : à propos de deux observations, Progrès en Urologie 2000 ; 10 : 1212-16
16. Gänsslen A, Krettek C. Epidémiologie des fractures instables de l'anneau pelvien et des lésions associées. In : Fractures et disjonctions de l'anneau pelvien chez l'adulte, Cahiers d'enseignement de la S.O.F.C.O.T.2006 ; 92 : 37-44.

Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17. N°3-2012

Traumatismes crâniens graves au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo : Aspects épidémiologiques, cliniques et facteurs limitant la réalisation du scanner cérébral

2012-04-25T06:07:53Z

Résumé

Objectif : étudier les aspects épidémiologiques et cliniques des TCG isolés de l'adulte, et d'évaluer le taux de réalisation de la TDM cérébrale par rapport aux prescriptions.

Matériel et méthodes : Il s'est agi d'une étude prospective descriptive menée du 1er juillet au 31 août 2008 concernant les patients victimes de TCG isolé (score de Glasgow ≤ 8), admis dans l'Unité des Urgences Traumatologiques (UUT) ou dans l'Unité de Réanimation polyvalente (URP) du CHU-YO. La demande d'une TDM initiale avait été systématique (≥3 h après le traumatisme).

Résultats : Au total 3908 admissions ont été enregistrées à l'UUT, dont 1203 patients victimes de traumatisme crâniocérébral (TCC), toute gravité confondue (30%). On comptait 53 patients victimes d'un TCG (1% de l'ensemble des admissions et 4% des TCC).Les patients âgés de 15 à 24 ans ont été les plus concernés par les TCG (28%). Le sex- ratio a été de 6,57 (46 hommes et 7 femmes). Dans 49 cas (92%) le TCG était secondaire à un accident de la circulation routière. Dix patients en très mauvais état sont décédés avant la réalisation du premier scanner cérébral. La TDM initiale a été réalisée chez 43 patients (81%). Cette TDM cérébrale initiale a été réalisée dans les 24 premières heures suivant le traumatisme dans 93% des cas. Une deuxième TDM cérébrale a été demandée chez 17 patients. Elle a été réalisée chez 8 d'entre eux (47%).

Conclusion :
Les TCG par accidents de la voie publique concernent majoritairement la population jeune. Le taux de réalisation de la TDM initiale (81%) paraît acceptable, compte tenu de notre contexte socio-économique. Ceci pourrait en partie s'expliquer par la solidarité et l'empathie des proches. Le taux faible de réalisation d'un deuxième scanner (47%) serait le plus souvent dû à l'épuisement financier de l'entourage. L'accessibilité financière des patients au scanner devrait être améliorée.

Mots – clés : Traumatisme crânien grave ; scanner cérébral ; taux de réalisation.

Summary

Objective : To study the epidemiologic and clinical aspects of STBI in adults, and to evaluate the rate of CT scan implementation according to the physician's prescription.

Material and methods : We carried out a prospective and descriptive study between july 1st and august 31st 2008. Were included patients with STBI hospitalized in the trauma emergency unit (TEU) or the intensive care unit (ICU). A first CT scan was required for all the patients (≥ 3 h after the injury).

Results : During our study, 3908 patients were admitted to the TEU, and 1203 of them had traumatic brain injury, whatever its severity (30%). There were 53 patients with STBI (1% of all the admissions and 4% of patients with TBI). Young patients (15 – 24 years old) were the most involved (28%). A sex-ratio of 6.57 was observed. For 49 patients the STBI was due to road accidents. Ten patients died before performing their CT scan. The first CT scan was obtained for 43 patients (81%). This CT scan was performed within 24 hours after admission in 93% of the cases. Seventeen patients needed a second brain CT scan. The latter was performed for 8 patients (47%).

Conclusion : The road accidents were the major cause of STBI. Our study sample showed a predominance of young people and males. The first CT scan was obtained almost easily (81%), according to the surrounding poverty. Patients had more difficulties to obtain the second CT scan when required (47%). This finding may be related with the financial exhaustion of the patients and /or their relatives. The hospital managers may improve the CT scan availability for the poorest patients.

Key – words : Severe traumatic brain injury ; brain CT scan ; performing rate

Introduction

Les traumatismes crânio-cérébraux (TCC) de l'adulte constituent un problème de santé publique très important sur le plan mondial, en termes de mortalité, de morbidité et de répercussions économiques et sociales [1]. Les accidents de la circulation routière en sont les principales causes, tant dans les pays développés que dans ceux en développement [1, 2]. Le traumatisme crânien grave (TCG) est une urgence médico-chirurgicale. La tomodensitométrie cérébrale en a révolutionné la stratégie de prise en charge dans les pays à technologie médicale avancée. La demande d'une tomodensitométrie (TDM) cérébrale obéit de nos jours à des critères précis, unanimement admis [3,4]. Mais dans notre contexte de travail ce précieux outil d'aide à la décision n'est pas toujours disponible ou accessible. L'objectif de notre étude était d'évaluer le taux de réalisation de la TDM cérébrale chez les traumatisés crâniens graves admis au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo (CHU-YO) de Ouagadougou par rapport à sa prescription.

Matériels et méthodes

1. Type et durée de l'étude

Il s'est agi d'une étude prospective descriptive sur une période de 6 mois allant du 1er juillet au 31 décembre 2008.

2. Critères d'inclusion

Ont été inclus dans l'étude les patients victimes d'un traumatisme crânien grave isolé et admis dans l'unité d'urgences traumatologiques (UUT) ou dans l'unité de réanimation polyvalente (URP) dans les 24 premières heures du traumatisme durant la période de l'étude. Le traumatisme crânien grave a été défini par un score de Glasgow ≤ 8, après correction des fonctions vitales chez un patient dont les yeux étaient fermés. Chez tous les TCG, une TDM (initiale) était systématiquement demandée, conformément aux recommandations. Les TDM ont été effectués sur un scanner de marque GENERAL ELETRIC HiSpeed (4 barrettes).

3. Recueil et traitement des données

Les données ont été colligées à partir d'un interrogatoire des accompagnants et l'examen physique des patients victimes de TCG. Le support de collecte des données a été une fiche conçue à cet effet, testée et validée avant l'enquête. Nous avons utilisé en plus les registres d'admission aux urgences traumatologiques, d'hospitalisation en neurochirurgie et les clichés scanographiques des patients.

4. Variables de l'étude

Les paramètres pris en compte dans cette étude ont été les caractéristiques épidémiologiques, l'évaluation de l'état neurologique ((GCS) à l'admission à l'UUT. Les autres variables étudiés concernaient le délai entre l'arrivée du patient à l'UUT et la réalisation de la première TDM, la mise en condition éventuelle du patient avant la réalisation de la TDM, les indications de répétition de la TDM et le taux de réalisation. L'objectif de l'étude ayant été d'étudier les facteurs limitant la réalisation de la TDM cérébrale chez les traumatisés crâniens graves admis au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo (CHU-YO) de Ouagadougou, abstraction a été volontairement faite de la description des lésions scanographiques décelées et leurs implications thérapeutiques, qui feront l'objet d'un autre travail.

5. Analyse des données.

Les données ont été saisies et analysées avec le logiciel EPI-INFO Version 6.04 de CDC Atlanta (traduction française par EPI Concept et l'ENSP). Les textes et les tableaux ont été saisis à l'aide du logiciel MS Word et les graphiques ont été construits à l'aide du logiciel MS Excel 2003.
Le test de Chi 2 a été utilisé pour la comparaison des proportions avec un seuil de signification de 0,05.

Résultats

Aspects épidémiologiques

Incidence des TCG

Durant les 6 mois de l'étude, 53 TCG ont été admis à l'UUT. Dans le même temps on y a enregistré au total 3908 admissions, dont 1203 TCC toute gravité confondue. Les TCG représentaient donc 1,3% de l'ensemble des admissions à l'UUT et 4,4% de tous les TCC.
Répartition des TCG en fonction du sexe
Le sex- ratio a été de 6,57 (.46 hommes et 7 femmes).

Répartition des TCG en fonction de la classe d'âge

Cette répartition a été illustrée dans le tableau I.

Tableau I

Répartition des TCG en fonction de la classe d'âge

Répartition des TCG selon les circonstances du traumatisme
Dans 49 cas (92%) le TCG était secondaire à un accident de la circulation routière. Les 4 autres patients avaient été victimes de coups et blessures.

Mortalité précoce des TCG
Vingt-et-un décès ont été enregistrés dans les 72 h suivant le traumatisme (39,6%). A fin de la première semaine suivant le traumatisme les patients décédés étaient au nombre de 26 (49%) ; ils avaient tous un score de Glasgow ≤ 6.

Score de Glasgow
La répartition des TCG en fonction du score de Glasgow été résumée dans le tableau II.

Tableau II

Répartition des TCG selon le score de Glasgow à l'admission à l'UUT.

Aspects scanographiques

Taux global de réalisation de la TDM initiale
La TDM initiale a été réalisée chez 43 patients, soit 81% des cas.

Délai entre la prescription de la TDM initiale et sa réalisation
Le délai a été représenté dans le tableau III.

Tableau III

Délai entre la prescription de la TDM initiale et sa réalisation

Indications d'une deuxième TDM

Une deuxième TDM a été demandée chez 17 patients. Dans 5 cas (29,4%) il s'agissait d'une absence d'amélioration clinique, tandis que dans les 12 autres cas l'indication était une détérioration clinique.
Taux de réalisation de la deuxième TDM
La deuxième TDM a été réalisée chez huit patients sur les 17 (47%)

Discussions

Limites de l'étude

La difficile accessibilité géographique et temporelle au scanner au cours des mois d'août, de septembre et d'octobre a été une limite majeure au bénéfice optimal de la tomodensitométrie pour certains de nos patients. En effet pendant ladite période, le scanner du CHUYO était en panne. Ainsi nos TCG devraient effectuer leur bilan dans un centre médical avec antenne chirurgicale (CMA) privé confessionnel situé à deux kilomètres du CHUYO. Ce scanner aussi n'était fonctionnel que du lundi au samedi dans la journée et faisait face à une demande importante pendant cette période cruciale.
Aspects épidémiologiques

Prévalence

La population de 53 patients colligés en 6 mois dans notre étude, est quasi équivalente à celle de Ouédraogo [5] à Ouagadougou, qui s'est pourtant étalée sur 12 mois en 2007 au sujet de 54 TCG. Cette différence substantielle tirerait sa source des différences de services de collecte. En effet, nos patients ont été recrutés en traumatologie, en réanimation polyvalente et en neurochirurgie tandis que le travail de Ouédraogo [5] a concerné exclusivement les patients hospitalisés en réanimation polyvalente. Ainsi certains TCG décédés aux urgences traumatologiques et d'autres transférés directement en neurochirurgie n'ont pas été pris en compte par cet auteur. Par ailleurs notre échantillon ne représente certainement pas l'ensemble des traumatisés crâniens graves à Ouagadougou. En effet il s'est agi d'un recrutement des traumatises admis aux urgences traumatologiques toujours vivants. Les patients décédés sur les lieux de l'accident, au cours du transport ou à l'arrivée aux urgences n'ont pas été comptabilisés.

Age

La population jeune et active a été la plus concernée par les TCG, comme en témoignent l'âge moyen des traumatisés crâniens de notre série (37 ans), ainsi que la forte proportion des sujets de moins 45 ans (83%). Ceci est corroboré par de nombreuses études [1, 5-8]. Les conséquences sanitaires, économiques et sociales sont lourdes.

Sexe

La forte proportion (86,8%) des hommes retrouvée dans notre étude est partagée par plusieurs autres travaux sur les traumatismes en général et le traumatisme crânien en particulier. Cette prédominance masculine pourrait s'expliquer par nos valeurs socioculturelles où le genre masculin est habituellement mis au premier plan. De plus, dans notre contexte les hommes se déplacent plus proportionnellement au moyen de véhicules à moteur à deux roues que les femmes [1,7]. L'utilisation de ces engins est pourtant reconnue dans notre série et dans bien d'autres publications ouest- africaines comme étant le chef de file des causes des traumatismes.

Circonstances du traumatisme

Presque tous les TCG (92,45%) sont survenus à la suite d'un accident de la circulation routière. Cette caractéristique est un dénominateur commun à beaucoup d'autres études et met ainsi en exergue les violations flagrantes du code de la route [1, 2, 5-7]. Des actions vigoureuses de sensibilisation et au besoin de répression, ainsi que l'amélioration du réseau routier sont nécessaires pour contrôler ce fléau.

Score de Glasgow

Les scores de Glasgow de nos patients à leur admission à l'UUT s'échelonnaient entre 3 et 8. Il n'y avait pas de différence significative entre les sous-groupes selon la valeur de ce score. Ceci avait été déjà constaté par Ouédraogo en 2007 [5] et pourrait s'expliquer par la diversité des mécanismes lésionnels et du statut physiologique de chaque individu.

Aspects scanographiques

Délai de réalisation du scanner initial

Dans le groupe des patients ayant bénéficié de la TDM initiale, la réalisation a été effective dans 93% des cas dans les 24 premières heures Ceci approche les recommandations pour la bonne pratique clinique qui exigent la réalisation d'au moins un scanner chez le traumatisé crânien dans les 24 premières heures du traumatisme [8,9]. Dans notre travail et dans la plupart des séries ouest-africaines [2, 5, 6] des cas de scanners précoces (moins de 3 heures après le traumatisme) n'ont pas été enregistrés. Ces données rendent compte de l'absence d'une chaîne performante de prise en charge du traumatisé crânien depuis le lieu de l'accident jusqu'à son transfert dans un service plus approprié. Ainsi l'insuffisance en personnel qualifié et entraîné (urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, neurochirurgiens, chirurgiens et radiologues) associée à la précarité en équipement de réanimation ne permettaient pas une stabilisation hémodynamique et ventilatoire rapide conditionnant le transfert dans les services de scannographie. A ces contraintes techniques, s'ajoutaient les difficultés socioéconomiques des patients. Une organisation efficace de la médecine préhospitalière, à l'instar des pays développés [10], prenant beaucoup plus en compte la spécificité de la traumatologie en général et du traumatisme crânien en particulier s'avère une nécessité urgente.

Réalisation du deuxième scanner

Lorsqu'elle s'est avérée nécessaire, une deuxième TDM a pu être réalisée dans moins de la moitié des cas (47%). L'épuisement financier des patients et de leurs proches a été sans doute la cause de ce faible taux de réalisation. L'indication de la répétition de la TDM a elle- même été probablement sous-estimée en raison de l'absence de monitorage continu de la pression intracrânienne pourtant indiqué dans la surveillance du TCG. En effet l'augmentation de la pression intracrânienne constitue aussi une indication de réalisation d'une nouvelle tomodensitométrie.

Conclusion

Notre étude a montré qu'au Burkina Faso comme dans le reste du monde les traumatismes crânio-encéphaliques sont la cause de la plupart des morts accidentelles surtout chez les jeunes. Par ailleurs, leurs séquelles sont fréquentes, et souvent graves. Mais parfois, la mort ou les séquelles peuvent être évitées par une prise en charge précoce et adaptée des blessés. Celle-ci est actuellement bien codifiée et ne s'improvise pas. La TDM cérébrale en constitue la pierre angulaire. En effet, elle est un outil formidable de diagnostic lésionnel et de surveillance dans les TCG. Associée à d'autres moyens d'investigations, comme le monitorage de la pression intracrânienne (PIC) et à des techniques de réanimation (sédation, ventilation mécanique) elle permet d'arrêter la stratégie thérapeutique la plus appropriée. .Ainsi, la prise en charge des TCG, bien que bien codifiée à travers les recommandations pour la bonne pratique clinique, reste dépendant du niveau de développement sanitaire global de chaque pays. Nos résultats ont apporté la preuve que l'avènement du scanner au CHU-YO a contribué à l'amélioration de la qualité de la prise en charge des TCG, malgré les nombreux dysfonctionnements et son inaccessibilité financière pour de nombreux patients qu'il faut s'attacher à résoudre. Des questions demeurent : quels ont été les différents types de lésions scanographiques décelées ? Quels ont été les impacts des résultats de la TDM sur la prise en charge de TCG ? Car le scanner, restant un maillon de la chaîne de soins, devrait s'intégrer dans une démarche de recherche de la qualité globale, incluant les ressources matérielles et humaines, ainsi qu'une bonne organisation du système de santé.

Références

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Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. Recommandations pour la pratique clinique. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 15-141.
Ouédraogo N. Prise en charge des traumatismes crâniens graves à l'Unité de Réanimation Polyvalente du CHUYO, thèse de médecine. Université de Ouagadougou Burkina-Faso 2009, n° 051.
N'Gbesso RD, N'Goan-Domoua AM, Ould Beddi M, Yoman AMF, Kéita AK.Traumatismes crâniens en Côte d'Ivoire
: évaluation TDM de 297 cas. Médecine d'Afrique Noire 2004 ; 51 : 595-601
Masson F, Thiocoipé M, Aye P, Mokni T, Senjean P, Schmitt V, Desasalles PH. Epidemiology of severe brain injuries. A prospective study. J Trauma 2001 ; 51 : 481-9
Van Haverbeke L, Deraedt S, Thevenin-Lemoine B, Joy J, Weiss JJ, Fourgon R et al. Traumatismes crâniens graves de l'adulte : prise en charge à la phase précoce en Ile-de-France. Revue médicale de l'Assurance Maladie volume 35 n°1 janvier-mars 2004
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Société française d'anesthésie et de réanimation. Recommandations concernant les transferts interhospitaliers médicalisés. Paris : Sfar ; 1992 : 368
Société française d'anesthésie et de réanimation. Conférence d'experts. Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en situation extrahospitalière. Paris : Elsevier ; 2000. p..9-23.