SARAF

Prise en charge anesthésique des abdomens aigus chirurgicaux dans un hôpital de référence nationale au Burkina - Faso

2018-04-13T20:00:44Z

Rêves peranesthésiques : facteurs de risque et manifestations cliniques au Burkina-Faso

2017-01-19T19:10:36Z

L'iléus postopératoire dans le Service de Chirurgie Générale et digestive du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou

2014-01-16T17:18:00Z

Auteur correspondant : Bonkoungou Papougnézambo, Email : zambobonkoungou chez gmail.com.

Résumé

Objectifs : Etudier l'iléus post opératoire (IPO) après laparotomie pour déterminer les facteurs retardant sa résolution afin d'améliorer le confort des malades opérés

Matériels et méthodes : Il s'est agi d'une étude prospective et analytique qui a permis d'étudier la corrélation entre la durée de l'IPO et les caractéristiques socio démographiques, cliniques et paracliniquespériopératoires de 200 patients ayant subi une laparotomie dans le Service de chirurgie générale et digestive (SCGD) du Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo (CHU-YO) du 01/04/2012 au 31/07/2012

Résultats : La durée de l'IPO a été en moyenne de 46,635 heures. Cette durée présentait des variations significatives selon le diagnostic peropératoire (p = 0,0002), et de nombreux facteurs ont été incriminés dans sa prolongation :
les facteurs peropératoires sont : une durée d'intervention chirurgicale prolongée (p = 0,0134), l'anesthésie générale (p = 0,0031), les pertes sanguines peropératoires importantes (p = 0,0159), la résection intestinale (p = 0,0273), l'aspect purulent du liquide péritonéale (p = 0,0082).
les facteurs pré et postopératoires sont : la douleur postopératoire (p < 10-5), la déshydratation (p = 0,0221), l'anémie (p = 0,0116), et le syndrome infectieux postopératoire (p = 0,001).

La prolongation de la durée de l'IPO était source de symptômes tels la distension et les crampes abdominales (respectivement p < 10-5 et p = 0,0166) ainsi qu'une prolongation de la durée d'hospitalisation (p < 10-5).

Cependant, malgré une incidence de 9% d'iléus paralytique seul 2% des patients avaient bénéficié de mesures de gestion de l'iléus postopératoire.

Conclusion : De nombreux facteurs péri-opératoires ont été incriminés dans la prolongation de la durée de l'iléus postopératoire. Le contrôle de ces facteurs dans le cadre d'un programme de réhabilitation postopératoire est donc nécessaire pour le confort des malades opérés.

Mots clés : Iléus postopératoire-Facteurs favorisants-Iléus paralytique-Chirurgie digestive.

Summary

Objective : To study post-operative ileus (POI) after laparotomy in order to identify the factors delaying its resolution for operated patients comfort.

Methods : we carried out a prospective and analytic study in the general and digestive surgery department of the Yalgado Ouedraogo University Hospital from 01/04/2012 to 31/07/2012. During this period 200 patients had a laparotomy and were included. The study items were : the socio- demographic, clinical and para clinical peri-operative patterns.

Results : The average duration of the POI was 46.635 hours. The duration varied significantly according to the per operative diagnosis (p = 0. 0002) and many factors which caused its extension :
Per operative factors : duration of a prolonged surgical procedure (p = 0.0134), general anesthesia, (p = 0. 0031), per operative heavy blood loss (p = 0. 0159), intestinal resection (p = 0.0273) and purulent aspect of the peritoneal liquid (p = 0.0082).
Pre and post-operative factors : post-operative pain (p < 10-5), dehydratation (p = 0. 0221), anemia (p =0. 0116), and the post-operative infectious syndrom (p =0.001).
The prolongation of the duration of the POI was source of symptoms such as distension and abdominal cramps (respectively p < 10-5 and p = 0.0166). It resulted in the prolongation of hospitalization duration.
However, only 2% of patients had benefited from post-operative ileus management measures, despites the incidence of 9% of paralytic ileus in our study.

Conclusion : Many peri operative factors caused the prolongation of post-operative ileus duration. The control of these factors through a post-operative rehabilitation program is required for improving the comfort of operated patients.

Key words : Post-operative ileus-Causal factors –Paralytic ileus- Digestive surgery

Introduction

L'iléus postopératoire (IPO) se définit comme un arrêt ou un ralentissement transitoire du transit intestinal après une intervention chirurgicale et est considéré comme une phase obligatoire de la période de récupération postopératoire après toute chirurgie digestive [1].
Cependant lorsqu'il dure de façon anormalement, l'IPO devient pathologique et est alors appelé iléus postopératoire paralytique [2]. Cette prolongation est source d'une augmentation de la morbidité postopératoire, d'une durée d'hospitalisation prolongée et constitue un frein à la réhabilitation postopératoire avec une augmentation du coût d'hospitalisation [3].
Dans l'optique de raccourcir la durée de l'IPO et réduire la morbidité liée à l'iléus paralytique, de nombreuses études ont été réalisées dans les pays occidentaux notamment dans la détermination des facteurs de risques et la compréhension de la physiopathologie de l'IPO, de même que l'évaluation de certaines thérapeutiques pour la réduction de sa durée.
Au Burkina-Faso à l'instar de nombreux pays africains, aucune étude n'a encore été réalisée sur l'IPO et notre travail vise à évaluer la durée de l'iléus postopératoire, à déterminer l'incidence, les facteurs de risque de l'iléus postopératoire paralytique, et à déterminer les mesures de gestion de l'IPO dans le service de chirurgie générale et digestive du CHU-YO.

Patients et méthodes

Il s'est agi d'une étude prospective, descriptive et analytique qui s'est déroulé dans le service de chirurgie générale et digestive du CHU-YO sur une période de quatre mois (1er avril au 31 juillet 2012). Elle a permis de colliger 200 patients ayant subi une laparotomie et hospitalisés dans le dit service. Ont été inclus dans l'étude les patients hospitalisés dans le service de chirurgie générale et digestive après la laparotomie, jouissant de toute leur faculté mentale, ayant été capables de déterminer avec exactitude la période de reprise du transit intestinal.
Les patients ont été suivis durant tout leur séjour en hospitalisation avec des visites régulières. Chaque patient inclus dans l'étude a donné son consentement éclairé.
L'étude a consisté à déterminer la durée de l'IPO après laparotomie, à analyser la relation entre cette durée et les caractéristiques sociodémographiques, cliniques, paracliniques, et les modalités thérapeutiques des patients.
Les données ont été traitées à l'aide des logiciels Microsoft Word 2010, Microsoft Excel 2010 et Epi info version 3.5.1.
Le test de khi carré a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives et le test U de Mann-Whitney pour la comparaison des moyennes, le seuil de signification p a été fixé à 0,05

Résultats

Durée de l'iléus postopératoire

La durée de l'iléus postopératoire a été en moyenne de 46,635 heures avec des extrêmes de 10 à 137 heures.
Dix-huit patients ont repris le transit intestinal plus de 72 heures après la laparotomie, soit une incidence de 9% d'iléus paralytique.

Relation entre la durée de l'iléus postopératoire et les caractéristiques socio-démographiques des patients

Aucune relation statistiquement significative n'a été trouvé entre l'âge des patients et le temps requis pour la reprise du transit intestinal (p = 0,1691). De même il n'y avait aucune corrélation significative entre la durée de l'iléus postopératoire et le sexe des patients (p = 0,5739).

Facteurs cliniques et paracliniques influençant la durée de l'iléus postopératoire

Le diagnostic

Les relations entre le diagnostic et la durée de l'IPO ont été représentées dans le tableau I

On note une variation significative (p = 0,0002) de la durée moyenne de l'IPO en fonction du diagnostic. Ainsi les patients ayant subi une laparotomie pour appendicite aigue avaient la durée d'IPO la plus courte (32,61 heures) tandis que ce délai était plus long chez ceux opérés pour tumeur du colon (101 heures).

Autres facteurs

Le tableau II représente l'influence d'autres facteurs sur la durée de l'IPO

La douleur postopératoire, le syndrome infectieux postopératoire, la déshydratation, l'anémie, le liquide péritonéal purulent et les pertes sanguines peropératoires importantes entrainaient une prolongation significative de la durée de l'IPO.

Facteurs thérapeutiques influençant la durée de l'iléus postopératoire

Type d'anesthésie : On notait une différence significative de la durée de l'IPO selon le type d'anesthésie pratiqué (p = 0,0031). La durée de l'IPO était plus courte chez les patients ayant eu une anesthésie péri-médullaire (32 heures) et plus longue chez les patients opérés sous anesthésie générale (47,73 heures).
Geste chirurgical réalisé : La reprise du transit intestinal s'était faite plus tardivement chez les patients ayant subi une résection intestinale (52,83 heures) par rapport aux patients qui n'ont pas subi de résection intestinale (44,93 heures) et cette différence était significative (p = 0,0273).
Sonde naso-gastrique : Les différences observées entre les durées moyennes de l'IPO en fonction de la mise en place ou non d'une sonde naso-gastrique après laparotomie pour les mêmes diagnostics n'étaient pas significative (p > 0,05).
Durée d'intervention : Une prolongation de la durée d'intervention chirurgicale était significativement associée à une prolongation de la durée de l'iléus postopératoire (p = 0,0134).

2.5. Relation entre la durée de l'iléus postopératoire et la morbidité postopératoire

Les différences observées ont été significatives. Le risque de survenue de crampes abdominales et de distensions abdominales était d'autant plus élevé que la durée de l'IPO était prolongée.

Relation entre la durée de l'iléus post opératoire et la durée d'hospitalisation.

En l'absence de complications postopératoires, la durée d'hospitalisation était d'autant plus prolongée que la durée de l'IPO était plus longue. Cette différence était statistiquement très significative (P < 10-5).

Mesures de gestion de l'iléus postopératoire

Seules la trimébutine et la reprise d'une alimentation orale liquidienne précoce (thé chaud, eau) ont été préconisées pour une reprise du transit intestinal chez 4 des 200 patients (2%) inclus dans l'étude. On note l'absence d'autres mesures de gestion de l'iléus postopératoire.

Discussion

La durée moyenne de l'IPO après laparotomie a été de 46,635 heures soit 1,94 jours. Cette durée était proche de celle observée par Kehlet et coll au Danemark [4] qui ont noté une durée d'IPO de 2 jours en moyenne.
Cependant la durée de l'IPO était inférieure à celle observée par Abauleth et coll en Côte d'Ivoire [5] qui ont noté une durée moyenne de 57,69 heures soit 2,4 jours et Emma et coll aux Royaumes- Unis [6] qui ont noté dans leur méta-analyse une variation de la durée moyenne de l'IPO allant de 63 heures à 90 heures (soit 2,62 jours à 3,75 jours).
On observe ainsi une variation de la durée de l'IPO selon les études, cette variation pourrait s'expliquer par une différence des études selon les diagnostics et les gestes chirurgicaux réalisés. En effet, dans notre étude on a noté de nombreuses pathologies ayant conduit à la réalisation d'actes chirurgicaux variés allant de la chirurgie « légère » à la chirurgie « lourde » tandis que les autres études étaient assez homogènes tant sur le plan diagnostic que les gestes chirurgicaux réalisés.
L'incidence de l'iléus postopératoire paralytique a été de 9%. Ce résultat était semblable à celui observé dans une grande base de données américaines où on retrouvait une incidence globale de 8,5% tout acte chirurgical abdominal confondu [7]. L'iléus postopératoire paralytique est donc de survenu assez fréquente après laparotomie.
Nous n'avons pas noté de relation statistiquement significative entre l'âge, le sexe des patients avec la durée de l'IPO (respectivement p = 0,1691 et 0,5739).
Nos résultats étaient similairesàceux de Aybala et coll [8] en Turquie qui trouvaient également qu'il n'y avait pas de corrélation entre l'âge et le sexe des patients avec la durée de l'IPO (respectivement p = 0,944 et 1). Les caractéristiques socio-démographiques n'influenceraient donc pas la durée de l'IPO.
Il a été noté une variation de la durée moyenne de l'IPO en fonction du diagnostic (p = 0,0002). La durée moyenne d'IPO la plus faible (32,61 heures) et la plus élevée (101 heures) ont été observées respectivement chez les patients opérés d'appendicite aiguë et de tumeurs du colon. Cette variation de la durée de l'IPO en fonction du diagnostic a été également notée par Blanlœil et coll [9] en France pour qui la durée moyenne de l'IPO variait de 24h à 48h en cas d'appendicectomie ou de cholécystectomie, et était de 72 heures en moyenne en cas suture digestive ou d'exérèse étendue. La durée de l'IPO serait alors fortement influencée par le diagnostic peropératoire des patients. Les patients, chez qui le liquide péritonéal était purulent, avaient une durée moyenne d'IPO supérieur à ceux dont le liquide péritonéal n'était pas purulent (p = 0,0082).
Le rôle de l'irritation péritonéale dans la genèse de l'IPO a été noté par Douglas et coll [10]. L'intensité de l'irritation péritonéale chez les patients qui avaient un liquide péritonéal purulent pourrait alors expliquer le retard de reprise du transit intestinal par rapport aux autres patients.
La douleur postopératoire avait significativement prolongé la durée de l'IPO dans notre étude (p < 10-5). Le même constat avait été fait par Resnick et coll [11] qui trouvaient qu'un stress ou un stimulus douloureux ralentissait la vidange gastrique.
En effet la douleur entrainerait une hyper-activité sympathique, une augmentation des concentrations sériques d'amines endogènes et d'endorphines, un blocage de l'activité parasympathique par arc réflexe spinal aboutissant ainsi à un retard de la reprise du transit intestinal [9].
Le syndrome infectieux postopératoire entrainait une prolongation de la durée de l'IPO (p = 0,001). Le même constat avait été fait par Aybala et coll [8]
dans leur étude sur les facteurs de risques de l'IPO en chirurgie abdominale avec p = 0,03. Selon la littérature [12] les cytokines pro-inflammatoires produites en cas d'inflammation systémique entrainent le recrutement et l'extravasation dans la paroi intestinale des polynucléaires neutrophiles (PNN) et autres leucocytes responsables d'une atonie de la paroi intestinale. La prolongation de la durée de l'IPO observée dans notre étude pourrait alors s'expliquer par ce mécanisme.
Nous avons noté que la déshydratation, l'anémie, et les pertes sanguines per-opératoires ayant nécessitées une transfusion de culot globulaire rouge, ont constitué des facteurs retardant la reprise du transit intestinal (avec respectivement p = 0,0221 ; 0,0116 et 0,0159).
Myung et coll [13] dans leur étude trouvaient également que plus les pertes sanguines étaient importantes plus la durée de l'IPO était prolongée (p = 0,004).
En effet il ressort dans la littérature que lors d'une baisse du débit cardiaque, le débit régional intestinal est l'un des premiers à être altéré. Il en résulte une hypoxie et une ischémie partielle intestinale responsables d'une altération de la motricité intestinale [9]. C'est probablement par ce mécanisme que la déshydratation et les pertes sanguines importantes par la baisse du débit sanguin cardiaque qu'elles entrainent ; ainsi que l'anémie avec son effet d'hypoxie ont, entrainé la prolongation de la durée de l'IPO dans notre étude.
Une prolongation de la durée de l'intervention chirurgicale entrainait une prolongation significative de la durée de l'IPO (p = 0,0134). Le même constat a été fait par Aybala et coll [8] avec p = 0,001. Ceci s'expliquerait par le fait qu'une intervention chirurgicale prolongée conduit à une manipulation intestinale excessive. Il ressort cependant dans de nombreuses études que la manipulation intestinale excessive abouti à une altération de la motricité intestinale par deux mécanismes :
– La baisse du débit sanguin mésentérique aboutissant à l'ischémie intestinale [9].
– L'inflammation locale ; avec le réveil des macrophages qui étaient en état de « sommeil » dans la paroi du tube digestif, il y a alors production de cytokines pro-inflammatoires entrainant le recrutement et l'extravasation dans la paroi du tube digestif des PNN et autres leucocytes responsables de l'atonie intestinale. L'intensité de ce mécanisme étant directement corrélée au degré de manipulation intestinale [12]. Il a été noté que l'anesthésie générale était statistiquement associée à un retard de reprise du transit intestinal par rapport à l'anesthésie péri-médullaire (p = 0,0031). Steinbrook RA [14] notait également que l'anesthésie péri-médullaire permettait une diminution de la durée de l'iléus postopératoire comparée à l'anesthésie générale. Ceci serait dû à un blocage de l'activité sympathique et à un abaissement des concentrations plasmatiques d'adrénaline et de noradrénaline en périodes per- et postopératoires lors de l'anesthésie médullaire [14].
La résection intestinale était responsable d'un ralentissement significative de la reprise du transit intestinal (p = 0,0273). Aybala et coll [8] concluaient également dans leur étude que la résection intestinale était un facteur retardant la reprise du transit intestinal (p = 0,001).
En effet les patients ayant bénéficiés d'une résection intestinale, ont subi une manipulation intestinale plus intense que les autres patients, donc une inflammation locale plus intense et atonie intestinale plus longue.
La mise en place ou non d'une sonde naso-gastrique après laparotomie n'entrainait pas de différence statistiquement significative de la durée de l'IPO chez les patients (p > 0,05).
Cependant Nelson et coll [15] notaient dans une méta-analyse que l'usage de la sonde naso-gastrique après chirurgie abdominale était responsable d'un retard de reprise du transit intestinal (p < 0,00001). Aybala et coll [8] faisaient également un constat similaire dans leur étude avec p < 0,001.Bien qu'elle ne semble pas avoir un effet bénéfique pour la reprise du transit intestinal postopératoire, notre étude ne permet pas de déconseiller l'usage prophylactique de la sonde naso-gastrique car son utilisation après chirurgie viscérale vise également d'autres objectifs tels : la prévention des vomissements, la diminution du risque des déhiscences anastomotiques, la prévention de la survenue de complications pulmonaires secondaires à une inhalation de liquide digestif.
La survenue de la distension abdominale et des crampes abdominales chez les patients était d'autant plus élevée que la durée de l'IPO était prolongée (avec p < 10-5 et p = 0, 0166).
En effet l'arrêt du transit intestinal conduit à une accumulation de gaz et de secrétions digestifs, d'où la distension abdominale qui, à son tour entrainera des douleurs abdominales à type de crampes. Ainsi il ressort dans la littérature [16] que ces signes font partie des signes classiques en cas d'IPO paralytique.
On observait qu'en dehors de toutes complications chirurgicales, qu'une prolongation de la durée de l'IPO conduisait à une prolongation de la durée d'hospitalisation (p < 10-5).
Abauleth et coll [5] en Côte-d'Ivoire notaient également une réduction hautement significative de
la durée d'hospitalisation en cas de réduction de la durée de l'IPO (p < 10-5). Il en est de même pour Iyer et coll [3] qui notaient aux USA une augmentation de 30% de la durée du séjour hospitalier en cas d'IPO prolongé. En effet, la tolérance d'une alimentation orale solide en postopératoire, qui est conditionnée dans la plus part des cas par la reprise du transit intestinal, est un critère majeur d'une bonne évolution postopératoire précoce.
Valori et coll [17] notaient dans leur étude un effet bénéfique de la trimébutine sur la durée de l'IPO. Holte K. et coll [1] notaient aussi une reprise plus rapide du transit intestinal en cas d'alimentation précoce au décours d'une chirurgie abdominale.
Cependant dans notre étude, on notait une faible fréquence d'administration de la trimébutine (2% des patients) ainsi que la préconisation d'une reprise précoce de l'alimentation (2% des patients)
De plus on notait également l'absence de mise en œuvre d'autres mesures pour la reprise plus rapide du transit intestinal tel la mastication, la déambulation précoce, l'ingestion de solutions glacées, les massages abdominaux, l'usage de laxatifs préconisées par certaines études [5,16]. Ceci s'expliquerait essentiellement par l'absence d'un programme structuré de réhabilitation postopératoire dans le service de chirurgie générale et digestive du CHU-YO.

Conclusion

Ce travail a montré que le geste chirurgical réalisé, le type d'anesthésie, la douleur et le syndrome infectieux postopératoires, la déshydratation et l'anémie influencent le délai de reprise du transit intestinal après une laparotomie. Il en est ressorti également que la prolongation de la durée de l'IPO est source d'installation de symptômes tels la distension et les crampes abdominales, ainsi que d'un allongement du séjour hospitalier. Une réanimation per- et postopératoire adéquate associée à la mise en œuvre d'un protocole de réhabilitation postopératoire précoce devraient permettre de réduire la durée de l'IPO. Ce qui aurait comme avantage l'amélioration du confort des patients opérés et la diminution des coûts

Références

1. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus : apreventable event. Br J Surg 2000 ; 87 : 1480-493.
2. Livingston EH, Passaro EP. Postoperative ileus. Dig Dis Sc 1990 ; 35 : 121-32.
3. Iyer S, Saunders WB, Stemkowski S. Economic burden of postoperative ileus associated with colectomy in the United States. J Manag Care Pharm 2009 ; 15 : 485-94.
4. Kehlet H, Mogensen T. Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br J Surg. 1999 ; 86 : 227-30.
5. Abauleth R, Koffi A, Bokossa E, Tanoh L, Effoh D, Yesufu A, Achi S, Boni S, Bohousso M, Kone N.Intérêt du suppositoire d'Eductyl® effervescent dans la reprise du transit postopératoire à la maternité du C.H.U. de Cocody (RCI). Méd Afr Noire 2004 ; 51 : 567-70.
6. Emma J. N, Ros H, Ken B. H, Steve T, Stephen J. L. Gum chewing reduces postoperative ileus ? A systematicreview and meta-analysis. Int J Surg 2009 ; 7 : 100-05.
7. Postoperative Ileus Management Council. Postoperative ileus : profiles, risk factors and definitions, 2006. http://www.clinicalwebcasts.com/pdfs/GenSurg. Consulté le 10/06/2012.
8. Aybala AA, Suat K, Haluk U, Oguz T, Abdullah D, Abdullah C. Risk factors for postoperative ileus. J KoreanSurg Soc 2011 ; 81 : 242-249.
9. Blanlœil Y, Labbe D, Rigal J C, Tournadre J P.Iléus postopératoire.Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et SFAR.Conférences d'actualisation 2000, p. 715-728.
10. Douglas DM, Mann FC. The effect of peritoneal irritation on the activity of the intestine. BMJ 1941 ; 1 : 227-31.
11. Resnick J, Greenwald DA, Brandt LJ. Delayed gastric emptying and postoperative ileus after nongastric abdominal surgery. Part I. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 751-62.
12. Kalff JC, Turler A, Schwarz NT, Schraut WH, Lee KK, Tweardy DJ, et al. Intra-abdominal activation of a local inflammatory response within the human muscularisexterna during laparotomy. Ann Surg 2003 ; 237 : 301-15.
13. Myung J K, Gyeong E M, Koo H Y, Sung-Goo C, Seung H J.Risk factors for postoperative ileus after urologic laparoscopic surgery.J KoreanSurg Soc 2011 ; 80 : 384-89.
14. Steinbrook RA. Epidural anesthesia and gastrointestinal motility. AnesthAnalg 1998 ; 86 : 837-44.
15. Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane DatabaseSystRev 2007 : CD004929.
16. Benoit C, Marc B. Comment raccourcir la durée de l'iléus postopératoire ? Le Praticien en anesthésie réanimation 2010 ; 14 : 113-20.
17. Valori R, Shannon S, Reddy N, Daniel EE, Collins SM. The action of trimebutine maleate on gastrointestinal motility is mediated by opiate receptors in human subjects Gastroenterol Clin Biol 1987 ; 1 : 102-04

Évaluation de la pratique du sondage vésical aux urgences viscérales du centre hospitalier universitaire yalgado ouédraogo de Ouagadougou

2012-04-25T06:38:37Z

Résumé

Objectif : Mesurer les écarts entre les recommandations validées et la pratique dans une unité de soins.

Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude d'évaluation des pratiques professionnelles appliquée au sondage vésical à demeure selon le mode clos, conduite dans l'Unité des Urgences Viscérales (UUV) de l'hôpital du 1er avril au 31 août 2010. Un comité restreint a construit un référentiel sur la base de recommandations admises. Ce référentiel a été définitivement adopté de manière consensuelle. Une grille d'évaluation été élaborée. Le recueil des données a consisté en un remplissage d'une fiche de collecte qui nécessitait une observation directe à l'insu de l'infirmier, suivie de son entrevue et de l'examen du dossier du patient sondé. Les variables étudiées concernaient tous les 23 critères de la grille d'évaluation. Le taux de conformité attendu pour chaque critère était de 100%.

Résultats : Vingt-sept infirmiers, ont été évalués lors de 44 poses de sondes vésicales. Les conditions préalables à la pose d'une sonde vésicale selon les normes n'étaient pas réunies à l'UUV. Ceci en raison de facteurs structurels. Des facteurs organisationnels ont aussi été révélés comme la mauvaise planification et l'absence de protocoles de soins. Le port d'une paire de gants non stériles à usage unique pour la toilette urogénitale (critère 8) a été le seul critère ayant eu un taux de conformité de 100%. Des taux de conformité de 0% ont été observés pour la disponibilité de l'ensemble du matériel (critère 3) et pour le lavage antiseptique des mains de l'opérateur avant la pose de la sonde (critère 14). Pour tous les autres critères des écarts plus ou moins importants ont été enregistrés.

Conclusion : Notre évaluation de la pratique du sondage vésical selon le système clos a montré de grands écarts par rapport aux normes. Les écarts dépendant de facteurs structurels nécessitent une prise de conscience et un engagement des autorités sanitaires. Ceux liés à des facteurs organisationnels devraient être corrigés par la sensibilisation et la formation permanentes du personnel de soins. L'évaluation des pratiques professionnelles devrait être généralisée dans notre établissement.

Mots clés : Sondage vésical-soins intensifs-évaluation –Ouagadougou

Summary

Objective : To measure the gap between validated recommendations and nurses ‘care practice.
Patients and methods : we carried out a prospective and descriptive quality assessment study, applied to urinary catheterization by sterile closed drainage, from the 1st April to 31st august 2010. The study was conducted in the visceral Emergencies Unit. A rating scheme was built. This rating scheme was dopted by consensus. An evaluation grid with criteria corresponding to the different steps of the catheterization procedure was written. Data collection sheet was completed : the nurses were observed while performing the care. This hidden observation was followed by the health care provider's interview and a review of the patient's record. All the 23 criteria of the evaluation grid were considered as the study variables. The compliance rate expected for each criterion was 100%.

Results : Twenty-seven senior nurses were evaluated during 44 catheter insertions. The prerequisites for the installation of a catheter according to the standards were not fulfilled at the UUV. This is due to structural factors such as inadequate supplies and facilities. Organizational factors were also found such as failure in planning the cares and lack of care protocols. Wearing a non-sterile and single-use pair of gloves for the urinogenital toilet (criterion 8) was the only criterion which had a compliance rate of 100%. Compliance rates of 0% were observed for the availability of all the specific materials (criterion 3) and the care provider's antiseptic hand cleaning before inserting the catheter (criterion 14). For all the other criteria gasps of different sizes were observed.

Conclusion : Our assessment of the practice of urinary catheterization by sterile closed drainage system showed large differences for most of the criteria. The gasps depending on structural factors. Those related to organizational factors should be more easily corrected through education and training of care staff. The evaluation of professional practice should be extended in our hospital.

Keys words : urinary catheterization-intensive care unit- evaluation-Ouagadougou

Introduction

Le sondage vésical est défini comme l'introduction d'une sonde stérile dans la vessie par l'urètre. C'est un acte courant en anesthésie-réanimation et en secteur de soins intensifs où la diurèse constitue l'un des éléments du monitorage. Il représente le premier facteur de risque de l'infection urinaire nosocomiale (IUN) [1 – 5]. L'audit médical est une méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec pour objectif de les améliorer. Il correspond à ce que l'on désigne sous le terme d' « audit clinique », incluant à la fois les soins médicaux et les soins infirmiers [6]. Aucun audit de pratique du sondage vésical n'avait encore été réalisé au Burkina Faso. Notre objectif était de mesurer les écarts entre les recommandations validées et la pratique dans les unités de soins, pour la maîtrise du risque infectieux lié au sondage vésical à demeure.

Patients et méthodes
Type et durée de l'étude

Il s'est agi d'une étude d'évaluation des pratiques professionnelles appliquée au sondage vésical, conduite par étapes, du 1er avril au 31 août 2010. Ainsi, dans le but de sélectionner les critères garantissant la qualité du sondage vésical, un référentiel a été élaboré en avril 2010 de manière consensuelle par une équipe de recherche composée d'un urologue, d'un hygiéniste et d'un anesthésiste-réanimateur. Ce référentiel a été construit sur la base de documents faisant autorité en la matière [1, 3, 6] et en tenant compte autant que possible des réalités locales. L'élaboration du référentiel s'est conformée aux différentes étapes de la procédure du sondage vésical à demeure. L'ensemble du personnel paramédical de l'Unité des Urgences Viscérales (UUV) a été formé ou recyclé dans le mois de mai 2010. La phase de collecte et de traitement des données s'est déroulée du 1er au 31 août 2010.

Cadre de l'étude

L'UUV fait partie du service de Chirurgie Générale et Digestive. Elle comprend 2 sous-unités :
– le bloc opératoire avec 2 salles
– le « triage » qui accueille les malades entrants et les post-opérés immédiats.
Elle a une capacité de 12 lits dont 10 lits dans 1 grande salle d'observation et 1 lit dans chacune des 2 chambres individuelles de première catégorie.

Le personnel paramédical compte 42 infirmiers. L'unité fonctionne à flux continu avec en permanence 1 chirurgien d'astreinte, 2 médecins en spécialisation en chirurgie et 6 infirmiers.

Critères d'inclusion

Tout le personnel infirmier de l'UUV a été inclus dans l'étude, de même que tous les actes de sondages et les dossiers de soins des patients sondés.

Critères d'exclusion

Les agents de santé de l'UUV que nous n'avons pas observés lors de la pose de sonde urinaire à demeure durant la période de l'étude ainsi que les dossiers des patients n'ayant pas fait l'objet d'insertion de sonde vésicale ont été exclus de l'étude.

Grille d'évaluation.

Le référentiel, une fois rédigé, a permis le choix de critères permettant d'évaluer la réalisation et la conformité de chaque geste de cette procédure de soins. Au total 23 critères ont été retenus. Ces critères ont été logiquement regroupés en huit normes correspondant aux principales étapes du sondage vésical. Ces normes ont été présentées de la manière suivante :

Norme 1. Préalables au sondage vésical

Ils comportaient les critères numérotés de C1 à C3, correspondant respectivement à la prescription médicale écrite du sondage vésical (C1), à la présence d'un aide (C2) et à la disponibilité du matériel spécifique au sondage (C3).

Norme 2. Préparation du matériel

Ce regroupement concernait les critères C4 à C6 qui sont le nettoyage et la désinfection du plan de travail (C4), l'utilisation du sondage vésical en système clos (C5) et la stérilité de tout le matériel (C6).

Norme 3. Toilette urogénitale du patient

Cette étape de la procédure a été évaluée par les critères suivants : le lavage simple des mains de l'opérateur (C7), le port de gants non stériles à usage unique (C8), la toilette urogénitale du patient avec savonnage, rinçage et séchage de la région urogénitale (C9), et enfin le retrait des gants non stériles à usage unique (C10).

Norme 4. Antisepsie du méat urinaire

Les critères considérés ici ont été le port d'une deuxième paire de gants non stériles à usage unique (C11), l'antisepsie large du méat urinaire en utilisant 1 compresse imbibée d'antiseptique par zone (C12), puis le retrait des gants non stériles à usage unique (C13).

Norme 5. Pose de la sonde vésicale

A ce niveau les critères de qualité se rapportaient au lavage antiseptique des mains (C14), au port de gants stériles (C15), à la lubrification aseptique de la sonde par du gel stérile (C16), par la pose de la sonde sans faute d'asepsie (C17) et le gonflage du ballonnet de la sonde avec de l'eau stérile (C18).

Norme 6. Fixation du système de drainage

Les critères à observer ont été la fixation de la sonde sur le patient (C19), l'absence de contact de la poche collectrice avec le sol (C20) et sa suspension en position déclive (C21).

Norme 7. Absence de survenue d'urétrorragie

Elle a constitué le critère C22.

Norme 8. Traçabilité de la pose

La traçabilité a représenté aussi un critère de bonne pratique professionnelle (C23).
Une grille d'évaluation a été élaborée à partir des critères ainsi définis. Cette grille a été testée et validée avant l'étude. La conformité à une norme signifiait que tous les critères composant cette norme étaient remplis. Un mois avant le début de l'étude, le référentiel a été présenté à l'équipe infirmière de l'UUV.

Variables étudiées

Les variables étudiées concernaient tous les critères de la grille d'évaluation.

Recueil et traitement des données

La collecte des données a consisté en un remplissage d'une fiche de collecte qui nécessitait une observation directe à l'insu de l'agent de santé posant une sonde urinaire, suivie de son entrevue et de l'examen du dossier d'hospitalisation du patient sondé. Cinq stagiaires internés en médecine, préalablement formés et n'appartenant pas à l'équipe de soins de l'UUV, se sont relayés pour collecter les données.

Les données ont été saisies et analysées avec le logiciel EPI – INFO version 3.3.2.

Tous les critères retenus correspondant à des normes règlementaires de qualité, la valeur attendue pour chacun d'eux était de 100%.

Le test de Chi 2 a été utilisé pour la comparaison des proportions avec un seuil de signification de 0,05.

Résultats
Nombre d'opérateurs et de procédures de sondage vésical

Du 1er au 31 août 2010, nous a observé la pratique du sondage vésical de 27 infirmiers de l'UUV pour un total de 44 poses de sondes vésicales.

Inventaire de l'existant dans l'UUV

Il a relevé que :
– les unités n'étaient pas dotées en gants stériles ;
– la dotation en savon (forme solide ou liquide) était irrégulière ; il n'y avait aucune dotation en savon antiseptique ;
– les champs stériles n'étaient pas disponibles ;
– les sondes vésicales et les sachets collecteurs étaient achetés en pharmacie ;
– seuls 2 lavabos étaient fonctionnels dans l'UUV dont l'un se trouvait à l'accueil et l'autre dans une des 2 chambres individuelles de première catégorie ; il s'agissait de points d'eau munis de mannette sans distributeur de papier pour essuyer les mains et le savon n'y était souvent pas disponible ;
– il n'existait pas de protocole de soins concernant le sondage vésical ;
– le nettoyage des locaux était confié à un service privé et ne correspondait pas aux normes de nettoyage applicables dans une structure de soins.

Taux de conformité pour les différents critères.

Les taux de conformité recueillis lors de nos observations pour chaque critère ont été présentés dans les tableaux I A, I B et I C.

Tableau I A

Conformité des critères de la grille d'évaluation

Tableau I B.

Conformité des critères de la grille d'évaluation

Tableau I C

Conformité des critères de la grille d'évaluation

Discussions
Limites de l'étude

Tous les cas de pose de sonde urinaire n'ont pas pu être pris en compte. En effet, certains ont été effectués durant une brève absence de l'observateur. En outre, la connaissance préalable des différents acteurs favorise les interactions entre auditeurs et audités. Cette situation pourrait rendre compte d'une surestimation de la qualité des pratiques.

Type professionnel des opérateurs

Tous les 27 infirmiers évalués lors des 44 poses de sondes vésicales sont des IDE ou équivalents, comme dans plusieurs systèmes de santé. Cela pourrait être associé à une meilleure qualité de la pose de sonde vésicale, car selon le groupe REANIS [1], ce type d'infirmiers est bien sensibilisé à la prévention des infections. Mais cela ne semble pas être le cas dans notre étude, au vu des résultats enregistrés.

Inventaire de l'existant

De nombreuses insuffisances constatées dans l'UUV ne permettent pas de réunir les conditions préalables à la pose d'une sonde vésicale à demeure selon le système clos conformément aux recommandations. Ces insuffisances tiennent de facteurs structurels et de facteurs organisationnels.

Facteurs structurels

Il s'agit essentiellement de l'insuffisance, voire l'absence de dotation de matériel et consommables nécessaires aux soins (savon, kits complets de sondage urinaire en système clos, gants), de l'insuffisance des ressources humaines, de l'inadaptation des locaux et des équipements (absence de lavabos fonctionnels et aux normes). Pour ces facteurs, il faut une intervention des responsables sanitaires.

Facteurs organisationnels

Ce sont les facteurs relatifs à l'organisation des soins (protocoles, traçabilité) et la pratique (gestes réalisés par les infirmiers). Pour ces facteurs, l'amélioration est plus facile à obtenir par la sensibilisation et la formation permanentes. Et l'on débouche ainsi sur la répétition de l'audit des pratiques professionnelles.

Taux de conformité des critères d'évaluation

Les résultats globaux nous ont permis d'identifier les principales forces et faiblesses dans la pratique du sondage vésical.

Points forts de la pratique

Les points forts sont les critères pour lesquels la valeur cible fixée est atteinte mais qu'il faudrait renfoncer puis généraliser, et ceux dont le score se rapproche de la valeur cible exigée, qu'on peut rapidement parfaire.
– Port d'une paire de gants non stériles à usage unique pour effectuer la toilette urogénitale (C8)
Ce critère a connu un taux de réalisation de 100%. C'est le seul qui a atteint la valeur cible fixée. Ce taux est supérieur à celui de 87,4% de la GRASLIN [7]. Mais le taux inférieur de cette étude ne signifierait pas un déficit de qualité de la pratique car des agents auraient utilisé des gants stériles en lieu et place des gants non stériles à usage unique. L'observance élevée chez nos agents pourrait
s'expliquer par la crainte de ces derniers de contracter une infection au cours de l'administration des soins et par l'accessibilité plus facile aux gants non stériles à usage unique.
– Absence de survenue d'urétrorragie (C21)
La survenue d'une urétrorragie témoigne du caractère traumatique de la pose de sonde. Son absence a été observée dans 97,7% des cas. Dans l'unique cas d'insertion de sonde vésicale ayant donné lieu à la survenue d'une urétrorragie, la lubrification de la sonde n'a pas été respectée. Cela pourrait avoir entraîné la survenue de cet incident. La non prescription et/ou la non disponibilité du lubrifiant serait à l'origine du non-respect de l'étape importante de la lubrification de la sonde.
– Absence de contact de la poche collectrice avec le sol (C20)
Les agents de santé ont évité le contact entre le sac collecteur d'urines et le sol dans 90,9% des cas. Ce taux est comparable celui de 89% retrouvé par la GRASLIN [7]. Notre taux de 90,9% mérite d'être relativisé car dans certains cas les agents auraient déposé le sac collecteur sur le lit du patient, ce qui ne respecte pas la prévention des IUN. L'observance de ce critère doit se généraliser afin d'éviter la contamination des urines par les germes telluriques.
– Utilisation du système clos (C5)
La connexion de la sonde au sac collecteur d'urines avant l'insertion de la sonde a été observée dans 81,8% des cas. Il s'agit d'une séquence capitale dans la prévention des infections nosocomiales. Ce résultat est proche de celui de 93,3% relevé par la GRASLIN à Nantes [7]. Mais l'observance un peu plus élevée de ce critère noté par la GRASLIN pourrait s'expliquer par l'usage dans son évaluation de la méthode de l'auto-questionnaire moins objective que celle de l'observation directe que nous avons employée et par la disponibilité de sondes pré-scellées dans son contexte à la différence du nôtre.

Points faibles de la pratique ou écarts

Si les défaillances ont concerné toutes les séquences du sondage vésical à l'exception du port d'une paire de gants non stériles à usage unique pour effectuer la toilette urogénitale (C8), les écarts particulièrement importants (taux de conformité ≤ 30%) justifient une attention particulière.
– Prescription médicale écrite (C1)
Le sondage vésical a été effectué avec une prescription médicale écrite (C1) dans seulement 27,2% des cas. La prescription médicale permet à priori de présumer de la pertinence de l'indication et de l'absence de contre-indication du sondage vésical. Lorsqu'elle manque, le sondage vésical peut devenir abusif et exposer inutilement le patient au risque de contracter une IUN. Le déficit de ce critère tiendrait en partie à des raisons organisationnelles. En effet, les soins sont en général administrés au patient avant leur consignation dans le dossier de soins. Cela conduit à des omissions possibles de soins.
Ce déficit s'expliquerait aussi par le manque de dossier de soins adapté pour consigner la prescription du soin au moment où il est décidé.
– Disponibilité de l'ensemble du matériel (C3)
L'ensemble du matériel nécessaire au sondage n'était disponible dans aucun cas (0% de conformité). Les gants stériles, le savon, les champs stériles, des points d'eau convenables et les bassins n'étaient pas toujours disponibles. Cela pourrait rendre compte de la rupture des procédures d'asepsie lors de certaines poses de sonde avec pour corollaire l'exposition des patient au risque infectieux.
– Stérilité de tout le matériel de sondage (C6)
Ce critère a enregistré un taux de conformité de 17,6% qui contraste avec celui de 100% recueilli par Gindre [8] et par Larroumes [9] en 2008 dans un établissement de santé privé en France.
L'écart important dans notre étude pourrait s'expliquer par le fait que la majorité des sachets collecteurs utilisés ont été délivrés sans emballage par des officines, ce qui ne garantit pas leur stérilité, pourtant essentielle à la prévention des IUN.
La commande par l'hôpital du matériel adéquat (stérile) permettrait de résoudre ce problème.
– Retrait des gants non stériles à usage unique après la toilette uro-génitale (C10)
Il a été conforme dans 25% des sondages, de même que le port d'une 2e paire de gants non stériles à usage unique pour l'antisepsie du méat urinaire (C11). Un taux de 100% a été relevé par le Laboratoire de la Qualité des Soins (LQS) de l'Université de Constantine [10] pour ces 2 critères. Dans notre étude, l'écart aurait une cause professionnelle. Certains agents ne seraient pas assez sensibles à la prévention des infections urinaires nosocomiales qui nécessite le retrait de la paire de gants ayant servi à la toilette suivi du port d'une 2e paire de gants non stériles pour effectuer l'antisepsie du méat urétral. La pauvreté des patients expliquerait aussi l'abstention des agents à prescrire les gants et par conséquent à observer un retrait suivi du port de la 2e paire de gants non stériles à usage unique. Dans 1 cas, nous avons relevé le port de la 2e paire de gants sur des gants déjà sales et dans 1 autre cas le port simultané des 2 paires de gants, puis 1 retrait de la paire superficielle au cours de l'acte de sondage vésical. Tout ceci participerait d'une connaissance insuffisante de la prévention des infections.
– Retrait de la deuxième paire de gants non stériles après l'antisepsie du méat urétral (C13)
Dans 22,7% des cas ce critère a été rempli. Ce résultat bien que supérieur à celui de 10% retrouvé par le Laboratoire de la Qualité des Soins (Constantine) [10] dans son audit reste déficitaire. L'écart pourrait s'expliquer par la difficulté pour des raisons financières d'obtenir plusieurs paires de gants pour un même sondage. En outre, certains praticiens ne voient pas la nécessité de changer de gants pour la suite de l'acte. Ceci réduit l'asepsie de l'acte du sondage urinaire.
– Lavage antiseptique des mains de l'opérateur avant la pose de la sonde (C14)
Ce critère a enregistré un taux de conformité nul. Le déficit de ce critère tiendrait à des raisons institutionnelles. En effet, les unités n'étaient pas dotées en savon antiseptique et les lavabos n'étaient pas appropriés au lavage antiseptique des mains. De plus ces lavabos étaient éloignés du lieu du soin.
– Port de gants stériles avant l'insertion de la sonde (C15)
Il a été observé dans 20,4% des cas. Ce résultat est supérieur à celui de 10% retrouvé par le LQS [10] mais inférieur à celui de 100% de Larroumes [9]. L'insuffisance de l'observance de ce critère, pourtant capital à la prévention des IUN, tiendrait en partie à l'absence de dotation des unités de soins en gants stériles. Par ailleurs, les professionnels manquent de les prescrire en raison du poids des habitudes et de la pauvreté des patients.
– Lubrification aseptique de la sonde avec du gel stérile (C16)
Dans 11,4% des cas, l'on a procédé à une lubrification aseptique de la sonde avec du gel stérile. Le respect de ce critère est très important car il permet de prévenir les traumatismes de l'urètre pendant l'insertion de la sonde urinaire. Le déficit pour ce critère s'expliquerait par des divergences dans la pratique telle l'utilisation non validée de polyvidone iodée ou d'autres savons comme moyen de lubrification de la sonde voire l'absence de lubrification.
– Pose de la sonde sans faute d'asepsie (C17)
La sonde a été posée sans faute d'asepsie dans 9 % des cas. Le déficit serait également imputable au manque de formation continue des agents et à la difficulté qu'éprouveraient certains à changer de comportement.
Une mauvaise organisation du travail expliquerait aussi cette rupture de l'asepsie. En effet, à cause de la surcharge de travail et de l'insuffisance quantitative du personnel, 54,6% des sondes ont été posées sans assistance, majorant ainsi le risque de rupture de l'asepsie.
– Gonflage du ballonnet (C18)
Le gonflage du ballonnet a été conforme dans 9 % des cas. Ce taux est largement inférieur à celui de 85,1% de la GRASLIN. La majorité (50%) des ballonnets a été gonflée de manière non règlementaire avec du sérum salé dans notre audit tandis que pour la GRASLIN, ce taux se chiffrait à 14,9% [7]. D'autres moyens non règlementaires ont été utilisés pour gonfler le ballonnet tel le sérum glucosé, le ringer lactate, l'eau de robinet et l'air. Ces écarts seraient dus d'une part à l'absence de dotation des unités de soins en eau stérile et d'autre part, à l'absence d'eau stérile dans les kits de sondage vésical vendus à l'hôpital.
– Fixation de la sonde (C19)
La sonde n'a été fixée sur le patient (C19) que dans 20,4% de nos observations. Cette fixation est pourtant capitale pour éviter des traumatismes de l'urètre provoqués par de potentielles tractions de la sonde. Ce taux est supérieur à celui noté par Larroumes [9] et inférieur aux 68% de conformité de Gindre [8]. Le non-respect de la fixation de la sonde sur le patient dans l'étude de Larroumes pourrait s'expliquer par le fait que cette étude s'est déroulée au bloc opératoire dans un contexte d'urgence et sur des patients couverts par les champs opératoires. Par ailleurs, dans notre contexte en raison de la charge de travail, la sonde n'est très souvent pas fixée sur le patient.
– Traçabilité de la pose de la sonde (C23)
Elle était effective dans 27,2% des cas. La consignation de la pose de la sonde sur le dossier de soins constitue un outil pour réévaluer l'indication du sondage vésical. Notre taux est inférieur à ceux de Dutrech [11] et de la GRASLIN [7] qui ont RAMUR Tome 17, n°1-2012 Page 15
Évaluation de la pratique du sondage vésical aux urgences Article original
respectivement noté des niveaux de traçabilité de 81% et 99%. Dans notre contexte, le déficit tiendrait à des raisons organisationnelles. Très souvent, les patients ont bénéficié des soins dont le sondage vésical, avant la rédaction de leur dossier, si bien que l'on oublie parfois de consigner des soins administrés. Parfois, c'est en raison de la charge du travail que des soins ne sont pas enregistrés. ***

Conclusion

Le sondage vésical est un acte de soin courant, surtout dans les unités d'urgence. Notre évaluation de la pratique du sondage vésical en système clos a montré de grands écarts pour la majorité des critères par rapport aux recommandations admises. Ces écarts relèvent de causes structurelles et de causes organisationnelles. Il sera nécessaire de procéder à un second audit après une diffusion des présents résultats et d'un plan d'amélioration dans l'unité de soin auditée par cette première évaluation des pratiques. Ce second audit pourrait compléter celui-ci en s'intéressant à la gestion des patients sondés. Dans une perspective plus large, il semble nécessaire de procéder à l'évaluation d'autres pratiques professionnelles dans notre hôpital.

Références
REANIS. Prévention des infections urinaires nosocomiales. In : REANIS éd. Guide pour la prévention des infections en réanimation. Paris : Arnette, 1994 ; p.40- 52
Quenon JL, Gottot S, Duneton P. Enquête nationale de prévalence des infections en France. BEH 1993 ; 39 : 179- 80
Pavese p. Infections urinaires nosocomiales : définition, diagnostic, physiopathologie, prévention, traitement. Méd Mal Inf 2003 ; 33 : 266-74
Dia N. Enquête de prévalence des infections urinaires nosocomiales au CHUN de Fann (Dakar, Sénégal). Méd Mal Inf 2008 ; 38 : 270 – 4
Sanou J, Traoré SS, Lankoandé J, Ouédraogo RMC, Sanou A. Enquête de prévalence des infections nosocomiales dans les services de chirurgie au centre hospitalier national de Ouagadougou. Rev Afr Anesth Med Urgence 1999 ; 4 : 8 – 13
Comité de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales du Sud – Ouest. Audit de pratiques. Le sondage urinaire dans les unités de soins. Guide méthodologique. 2000 ; 22 p.
Agglomération nantaise Réseau Action Surveillance et Lutte contre les Infections Nosocomiales. Sondage vésical. Audit des pratiques des établissements GRASLIN. 2009 ; 20 p.
Gindre S. Infections urinaires nosocomiales et sondage urinaire, [en ligne]. In : CH Vichy 2006. Site disponible sur : <http://www.> (site consulté le 4/03/2011)
Larroumes N. Evaluation des Pratiques Professionnelles et CLIN. Retour d'expérience d'un établissement de santé privé. 2008 ; 21p.
Laboratoire de la Qualité des soins. Audit clinique appliqué au sondage urinaire, [en ligne]. In : Agence Nationale pour le Développement de la Recherche en santé, Université de Constantine. Site disponible sur : (site consulté le l4/03/2011)
Dutrech R. Prévention des IAS en milieu libéral. Aquitaine : Arlin, 2010 ; 14 p.

Traumatismes crâniens graves au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo : Aspects épidémiologiques, cliniques et facteurs limitant la réalisation du scanner cérébral

2012-04-25T06:07:53Z

Résumé

Objectif : étudier les aspects épidémiologiques et cliniques des TCG isolés de l'adulte, et d'évaluer le taux de réalisation de la TDM cérébrale par rapport aux prescriptions.
Matériel et méthodes : Il s'est agi d'une étude prospective descriptive menée du 1er juillet au 31 août 2008 concernant les patients victimes de TCG isolé (score de Glasgow ≤ 8), admis dans l'Unité des Urgences Traumatologiques (UUT) ou dans l'Unité de Réanimation polyvalente (URP) du CHU-YO. La demande d'une TDM initiale avait été systématique (≥3 h après le traumatisme).

Résultats : Au total 3908 admissions ont été enregistrées à l'UUT, dont 1203 patients victimes de traumatisme crâniocérébral (TCC), toute gravité confondue (30%). On comptait 53 patients victimes d'un TCG (1% de l'ensemble des admissions et 4% des TCC).Les patients âgés de 15 à 24 ans ont été les plus concernés par les TCG (28%). Le sex- ratio a été de 6,57 (46 hommes et 7 femmes). Dans 49 cas (92%) le TCG était secondaire à un accident de la circulation routière. Dix patients en très mauvais état sont décédés avant la réalisation du premier scanner cérébral. La TDM initiale a été réalisée chez 43 patients (81%). Cette TDM cérébrale initiale a été réalisée dans les 24 premières heures suivant le traumatisme dans 93% des cas. Une deuxième TDM cérébrale a été demandée chez 17 patients. Elle a été réalisée chez 8 d'entre eux (47%).

Conclusion :
Les TCG par accidents de la voie publique concernent majoritairement la population jeune. Le taux de réalisation de la TDM initiale (81%) paraît acceptable, compte tenu de notre contexte socio-économique. Ceci pourrait en partie s'expliquer par la solidarité et l'empathie des proches. Le taux faible de réalisation d'un deuxième scanner (47%) serait le plus souvent dû à l'épuisement financier de l'entourage. L'accessibilité financière des patients au scanner devrait être améliorée.

Mots – clés : Traumatisme crânien grave ; scanner cérébral ; taux de réalisation.

Summary

Objective : To study the epidemiologic and clinical aspects of STBI in adults, and to evaluate the rate of CT scan implementation according to the physician's prescription.
Material and methods : We carried out a prospective and descriptive study between july 1st and august 31st 2008. Were included patients with STBI hospitalized in the trauma emergency unit (TEU) or the intensive care unit (ICU). A first CT scan was required for all the patients (≥ 3 h after the injury).

Results : During our study, 3908 patients were admitted to the TEU, and 1203 of them had traumatic brain injury, whatever its severity (30%). There were 53 patients with STBI (1% of all the admissions and 4% of patients with TBI). Young patients (15 – 24 years old) were the most involved (28%). A sex-ratio of 6.57 was observed. For 49 patients the STBI was due to road accidents. Ten patients died before performing their CT scan. The first CT scan was obtained for 43 patients (81%). This CT scan was performed within 24 hours after admission in 93% of the cases. Seventeen patients needed a second brain CT scan. The latter was performed for 8 patients (47%).

Conclusion : The road accidents were the major cause of STBI. Our study sample showed a predominance of young people and males. The first CT scan was obtained almost easily (81%), according to the surrounding poverty. Patients had more difficulties to obtain the second CT scan when required (47%). This finding may be related with the financial exhaustion of the patients and /or their relatives. The hospital managers may improve the CT scan availability for the poorest patients.

Key – words : Severe traumatic brain injury ; brain CT scan ; performing rate

Introduction

Les traumatismes crânio-cérébraux (TCC) de l'adulte constituent un problème de santé publique très important sur le plan mondial, en termes de mortalité, de morbidité et de répercussions économiques et sociales [1]. Les accidents de la circulation routière en sont les principales causes, tant dans les pays développés que dans ceux en développement [1, 2]. Le traumatisme crânien grave (TCG) est une urgence médico-chirurgicale. La tomodensitométrie cérébrale en a révolutionné la stratégie de prise en charge dans les pays à technologie médicale avancée. La demande d'une tomodensitométrie (TDM) cérébrale obéit de nos jours à des critères précis, unanimement admis [3,4]. Mais dans notre contexte de travail ce précieux outil d'aide à la décision n'est pas toujours disponible ou accessible. L'objectif de notre étude était d'évaluer le taux de réalisation de la TDM cérébrale chez les traumatisés crâniens graves admis au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo (CHU-YO) de Ouagadougou par rapport à sa prescription.

Matériels et méthodes
1. Type et durée de l'étude

Il s'est agi d'une étude prospective descriptive sur une période de 6 mois allant du 1er juillet au 31 décembre 2008.

2. Critères d'inclusion

Ont été inclus dans l'étude les patients victimes d'un traumatisme crânien grave isolé et admis dans l'unité d'urgences traumatologiques (UUT) ou dans l'unité de réanimation polyvalente (URP) dans les 24 premières heures du traumatisme durant la période de l'étude. Le traumatisme crânien grave a été défini par un score de Glasgow ≤ 8, après correction des fonctions vitales chez un patient dont les yeux étaient fermés. Chez tous les TCG, une TDM (initiale) était systématiquement demandée, conformément aux recommandations. Les TDM ont été effectués sur un scanner de marque GENERAL ELETRIC HiSpeed (4 barrettes).

3. Recueil et traitement des données

Les données ont été colligées à partir d'un interrogatoire des accompagnants et l'examen physique des patients victimes de TCG. Le support de collecte des données a été une fiche conçue à cet effet, testée et validée avant l'enquête. Nous avons utilisé en plus les registres d'admission aux urgences traumatologiques, d'hospitalisation en neurochirurgie et les clichés scanographiques des patients.

4. Variables de l'étude

Les paramètres pris en compte dans cette étude ont été les caractéristiques épidémiologiques, l'évaluation de l'état neurologique ((GCS) à l'admission à l'UUT. Les autres variables étudiés concernaient le délai entre l'arrivée du patient à l'UUT et la réalisation de la première TDM, la mise en condition éventuelle du patient avant la réalisation de la TDM, les indications de répétition de la TDM et le taux de réalisation. L'objectif de l'étude ayant été d'étudier les facteurs limitant la réalisation de la TDM cérébrale chez les traumatisés crâniens graves admis au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo (CHU-YO) de Ouagadougou, abstraction a été volontairement faite de la description des lésions scanographiques décelées et leurs implications thérapeutiques, qui feront l'objet d'un autre travail.

5. Analyse des données.

Les données ont été saisies et analysées avec le logiciel EPI-INFO Version 6.04 de CDC Atlanta (traduction française par EPI Concept et l'ENSP). Les textes et les tableaux ont été saisis à l'aide du logiciel MS Word et les graphiques ont été construits à l'aide du logiciel MS Excel 2003.
Le test de Chi 2 a été utilisé pour la comparaison des proportions avec un seuil de signification de 0,05.

Résultats
Aspects épidémiologiques
Incidence des TCG

Durant les 6 mois de l'étude, 53 TCG ont été admis à l'UUT. Dans le même temps on y a enregistré au total 3908 admissions, dont 1203 TCC toute gravité confondue. Les TCG représentaient donc 1,3% de l'ensemble des admissions à l'UUT et 4,4% de tous les TCC.
Répartition des TCG en fonction du sexe
Le sex- ratio a été de 6,57 (.46 hommes et 7 femmes).

Répartition des TCG en fonction de la classe d'âge

Cette répartition a été illustrée dans le tableau I.

Tableau I

Répartition des TCG en fonction de la classe d'âge

Répartition des TCG selon les circonstances du traumatisme
Dans 49 cas (92%) le TCG était secondaire à un accident de la circulation routière. Les 4 autres patients avaient été victimes de coups et blessures.

Mortalité précoce des TCG
Vingt-et-un décès ont été enregistrés dans les 72 h suivant le traumatisme (39,6%). A fin de la première semaine suivant le traumatisme les patients décédés étaient au nombre de 26 (49%) ; ils avaient tous un score de Glasgow ≤ 6.

Score de Glasgow
La répartition des TCG en fonction du score de Glasgow été résumée dans le tableau II.

Tableau II

Répartition des TCG selon le score de Glasgow à l'admission à l'UUT.

Aspects scanographiques

Taux global de réalisation de la TDM initiale
La TDM initiale a été réalisée chez 43 patients, soit 81% des cas.

Délai entre la prescription de la TDM initiale et sa réalisation
Le délai a été représenté dans le tableau III.

Tableau III

Délai entre la prescription de la TDM initiale et sa réalisation

Indications d'une deuxième TDM

Une deuxième TDM a été demandée chez 17 patients. Dans 5 cas (29,4%) il s'agissait d'une absence d'amélioration clinique, tandis que dans les 12 autres cas l'indication était une détérioration clinique.
Taux de réalisation de la deuxième TDM
La deuxième TDM a été réalisée chez huit patients sur les 17 (47%)

Discussions
Limites de l'étude

La difficile accessibilité géographique et temporelle au scanner au cours des mois d'août, de septembre et d'octobre a été une limite majeure au bénéfice optimal de la tomodensitométrie pour certains de nos patients. En effet pendant ladite période, le scanner du CHUYO était en panne. Ainsi nos TCG devraient effectuer leur bilan dans un centre médical avec antenne chirurgicale (CMA) privé confessionnel situé à deux kilomètres du CHUYO. Ce scanner aussi n'était fonctionnel que du lundi au samedi dans la journée et faisait face à une demande importante pendant cette période cruciale.
Aspects épidémiologiques

Prévalence

La population de 53 patients colligés en 6 mois dans notre étude, est quasi équivalente à celle de Ouédraogo [5] à Ouagadougou, qui s'est pourtant étalée sur 12 mois en 2007 au sujet de 54 TCG. Cette différence substantielle tirerait sa source des différences de services de collecte. En effet, nos patients ont été recrutés en traumatologie, en réanimation polyvalente et en neurochirurgie tandis que le travail de Ouédraogo [5] a concerné exclusivement les patients hospitalisés en réanimation polyvalente. Ainsi certains TCG décédés aux urgences traumatologiques et d'autres transférés directement en neurochirurgie n'ont pas été pris en compte par cet auteur. Par ailleurs notre échantillon ne représente certainement pas l'ensemble des traumatisés crâniens graves à Ouagadougou. En effet il s'est agi d'un recrutement des traumatises admis aux urgences traumatologiques toujours vivants. Les patients décédés sur les lieux de l'accident, au cours du transport ou à l'arrivée aux urgences n'ont pas été comptabilisés.

Age

La population jeune et active a été la plus concernée par les TCG, comme en témoignent l'âge moyen des traumatisés crâniens de notre série (37 ans), ainsi que la forte proportion des sujets de moins 45 ans (83%). Ceci est corroboré par de nombreuses études [1, 5-8]. Les conséquences sanitaires, économiques et sociales sont lourdes.

Sexe

La forte proportion (86,8%) des hommes retrouvée dans notre étude est partagée par plusieurs autres travaux sur les traumatismes en général et le traumatisme crânien en particulier. Cette prédominance masculine pourrait s'expliquer par nos valeurs socioculturelles où le genre masculin est habituellement mis au premier plan. De plus, dans notre contexte les hommes se déplacent plus proportionnellement au moyen de véhicules à moteur à deux roues que les femmes [1,7]. L'utilisation de ces engins est pourtant reconnue dans notre série et dans bien d'autres publications ouest- africaines comme étant le chef de file des causes des traumatismes.

Circonstances du traumatisme

Presque tous les TCG (92,45%) sont survenus à la suite d'un accident de la circulation routière. Cette caractéristique est un dénominateur commun à beaucoup d'autres études et met ainsi en exergue les violations flagrantes du code de la route [1, 2, 5-7]. Des actions vigoureuses de sensibilisation et au besoin de répression, ainsi que l'amélioration du réseau routier sont nécessaires pour contrôler ce fléau.

Score de Glasgow

Les scores de Glasgow de nos patients à leur admission à l'UUT s'échelonnaient entre 3 et 8. Il n'y avait pas de différence significative entre les sous-groupes selon la valeur de ce score. Ceci avait été déjà constaté par Ouédraogo en 2007 [5] et pourrait s'expliquer par la diversité des mécanismes lésionnels et du statut physiologique de chaque individu.

Aspects scanographiques
Délai de réalisation du scanner initial

Dans le groupe des patients ayant bénéficié de la TDM initiale, la réalisation a été effective dans 93% des cas dans les 24 premières heures Ceci approche les recommandations pour la bonne pratique clinique qui exigent la réalisation d'au moins un scanner chez le traumatisé crânien dans les 24 premières heures du traumatisme [8,9]. Dans notre travail et dans la plupart des séries ouest-africaines [2, 5, 6] des cas de scanners précoces (moins de 3 heures après le traumatisme) n'ont pas été enregistrés. Ces données rendent compte de l'absence d'une chaîne performante de prise en charge du traumatisé crânien depuis le lieu de l'accident jusqu'à son transfert dans un service plus approprié. Ainsi l'insuffisance en personnel qualifié et entraîné (urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, neurochirurgiens, chirurgiens et radiologues) associée à la précarité en équipement de réanimation ne permettaient pas une stabilisation hémodynamique et ventilatoire rapide conditionnant le transfert dans les services de scannographie. A ces contraintes techniques, s'ajoutaient les difficultés socioéconomiques des patients. Une organisation efficace de la médecine préhospitalière, à l'instar des pays développés [10], prenant beaucoup plus en compte la spécificité de la traumatologie en général et du traumatisme crânien en particulier s'avère une nécessité urgente.

Réalisation du deuxième scanner

Lorsqu'elle s'est avérée nécessaire, une deuxième TDM a pu être réalisée dans moins de la moitié des cas (47%). L'épuisement financier des patients et de leurs proches a été sans doute la cause de ce faible taux de réalisation. L'indication de la répétition de la TDM a elle- même été probablement sous-estimée en raison de l'absence de monitorage continu de la pression intracrânienne pourtant indiqué dans la surveillance du TCG. En effet l'augmentation de la pression intracrânienne constitue aussi une indication de réalisation d'une nouvelle tomodensitométrie.

Conclusion

Notre étude a montré qu'au Burkina Faso comme dans le reste du monde les traumatismes crânio-encéphaliques sont la cause de la plupart des morts accidentelles surtout chez les jeunes. Par ailleurs, leurs séquelles sont fréquentes, et souvent graves. Mais parfois, la mort ou les séquelles peuvent être évitées par une prise en charge précoce et adaptée des blessés. Celle-ci est actuellement bien codifiée et ne s'improvise pas. La TDM cérébrale en constitue la pierre angulaire. En effet, elle est un outil formidable de diagnostic lésionnel et de surveillance dans les TCG. Associée à d'autres moyens d'investigations, comme le monitorage de la pression intracrânienne (PIC) et à des techniques de réanimation (sédation, ventilation mécanique) elle permet d'arrêter la stratégie thérapeutique la plus appropriée. .Ainsi, la prise en charge des TCG, bien que bien codifiée à travers les recommandations pour la bonne pratique clinique, reste dépendant du niveau de développement sanitaire global de chaque pays. Nos résultats ont apporté la preuve que l'avènement du scanner au CHU-YO a contribué à l'amélioration de la qualité de la prise en charge des TCG, malgré les nombreux dysfonctionnements et son inaccessibilité financière pour de nombreux patients qu'il faut s'attacher à résoudre. Des questions demeurent : quels ont été les différents types de lésions scanographiques décelées ? Quels ont été les impacts des résultats de la TDM sur la prise en charge de TCG ? Car le scanner, restant un maillon de la chaîne de soins, devrait s'intégrer dans une démarche de recherche de la qualité globale, incluant les ressources matérielles et humaines, ainsi qu'une bonne organisation du système de santé.

Références
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Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. Recommandations pour la pratique clinique. Ann Fr Anesth Réanim 1999 ; 18 : 15-141.
Ouédraogo N. Prise en charge des traumatismes crâniens graves à l'Unité de Réanimation Polyvalente du CHUYO, thèse de médecine. Université de Ouagadougou Burkina-Faso 2009, n° 051.
N'Gbesso RD, N'Goan-Domoua AM, Ould Beddi M, Yoman AMF, Kéita AK.Traumatismes crâniens en Côte d'Ivoire
: évaluation TDM de 297 cas. Médecine d'Afrique Noire 2004 ; 51 : 595-601
Masson F, Thiocoipé M, Aye P, Mokni T, Senjean P, Schmitt V, Desasalles PH. Epidemiology of severe brain injuries. A prospective study. J Trauma 2001 ; 51 : 481-9
Van Haverbeke L, Deraedt S, Thevenin-Lemoine B, Joy J, Weiss JJ, Fourgon R et al. Traumatismes crâniens graves de l'adulte : prise en charge à la phase précoce en Ile-de-France. Revue médicale de l'Assurance Maladie volume 35 n°1 janvier-mars 2004
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Société française d'anesthésie et de réanimation. Recommandations concernant les transferts interhospitaliers médicalisés. Paris : Sfar ; 1992 : 368
Société française d'anesthésie et de réanimation. Conférence d'experts. Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en situation extrahospitalière. Paris : Elsevier ; 2000. p..9-23.