SARAF

Aspects épidémiologiques et cliniques des chocs septiques en réanimation au CHU de Yopougon

2016-04-26T07:38:56Z

Prise en charge péri-opératoire des pathologies rachidiennes au bloc opératoire de neurochirurgie du CHU de Yopougon

2015-01-01T09:48:00Z

Adhésion des parturientes à l'analgésie obstétricale en Côte d'Ivoire

2014-10-13T21:07:00Z

Auteur correspondant : Babo Claude J. Email : jbabo2001 chez yahoo.fr

Résumé

La pratique de l'analgésie obstétricale n'est pas courante en Côte d'Ivoire. On enregistre quelques cas isolés dans les cliniques privées.
Objectif : évaluer le niveau d'adhésion des parturientes.
Patients et méthode : il s'agissait d'une étude réalisée en deux temps, avec un volet rétrospectif et l'autre prospectif. L'étude rétrospective a porté sur 76 dossiers complets de parturientes accouchées à la Polyclinique Ste Anne Marie (PISAM) d'Abidjan sous APD. L'étude prospective est une enquête d'option qui a inclus 75 gestantes venues en consultation prénatale dans les 3 CHU d'Abidjan, 25 par CHU, pour recueillir leur adhésion, avant et après explication de la méthode. L'étude s'est déroulée 2000 à 2002 pour la phase rétrospective et en 2006 pour la phase prospective.
Résultats Ainsi, sur un total de 1293 accouchements à la PISAM (ER), 76 l'étaient sous APD, soit une prévalence de 6%. Ces parturientes, âgées de 29,5 ± 4,83 ans, étaient surtout des primipares (36%) et des second- pares (37,5%). Elles étaient majoritairement d'origine européenne (62,5 %). Le niveau économique du couple était élevé dans 87,5 des cas.
L'interview des gestantes (Ep) révélait, qu'elles étaient toutes des Africaines (85 % d'Ivoiriennes), d'un âge moyen de 28,7 ± 6,33 ans, d'un niveau d'étude, universitaire (33%), lycée (21%), analphabètes (20%). Seulement 33% avaient une information, dont la source provenait des médias (40%) et de tiers (44%). L'adhésion était globalement de 51% avant et 52% après explication, et concernait 80% des salariés, 79,17 % des universitaires et 59% des élèves et étudiantes. Elle est influencée par la culture et le niveau d'information (P = 0,09), la gestité (P= 0,023), la parité (P = 0,0008) et le niveau économique du couple (P = 0,0007). Les raisons motivant le refus étaient, le surcout (20%), les effets secondaires (26,67%) et la « nouveauté » de la méthode (13,33 %).
Mots clés : Adhésion- Analgésie- Obstétrique

Summary

The practice of labor analgesia is not courante in Côte d'Ivoire. Few cases are registered in private establishments. The aim of this study is to search the main reasons of that weak practice and particularly evaluate the parturient acceptation of that analgesia.
A two-times-study has been led. A retrospective report about 76 cases of epidural analgesia for labor, practiced from 2000 to 2002, in a great private healthy establishment of Abidjan. A prospective investigation in the 3 University Hospitals of Abidjan, including 75 pregnant women whose opinions are required about labor analgesia (interview).
The parameters considered were : age, nationality, scholarship level, professional and economical status, knowledge about obstetrical analgesia and acceptation of that method (before and after explanations).
So, the prevalence is about 6% and parturient' need of analgesia is conditioned by their : Nationality (European 62,5 %) more than African Women (18 %), Culture (scholarship level and information), Economical status (social range), Number of pregnancies , Number of labours
The acceptation was about 51% before and 52% after explanations.
The main reasons of the refusal (20 %) were : Fear of adverse effects, The newness of that method, not sufficiently experienced in Côte d'Ivoire, The control of anterior labor painting, And the financial cost.
The anesthesiologists are then invited to improve their practice of labor analgesia and give informations to the pregnant women for better interest about labor analgesia in Côte d'Ivoire.
Key words : Acceptation-analgesia-obstetric

Introduction

La pratique de l'analgésie obstétricale n'est pas répandue en Côte d'ivoire. On enregistre quelques cas isolés dans les formations sanitaires privées du pays.
L'objectif de cette étude était de rechercher les raisons de cette faible pratique, et en particulier le niveau d'adhésion des parturientes.

Matériels et méthodes

Il s'agissait d'une étude réalisée en deux phase avec un volet rétrospectif et l'autre prospectif.
L'étude rétrospective a porté sur 76 dossiers complets des parturientes accouchées sous anesthésie péridurale dans une formation privée de référence : la PISAM (Polycliniques Internationale Sainte Marie) d'Abidjan, sur trois années d'exercice (2000 à 2002).
L'étude prospective était menée dans les CHU d'Abidjan, du 1er Mars au 31 Mai 2006. Elle a inclus 75 parturientes (25 par CHU) ayant accepté de se prêter à l'enquête d'opinion, plus précisément les 25 premières parturientes admises dans chaque site de recrutement selon la méthode de l'échantillonnage raisonné.
Les paramètres étudiés étaient : l'âge, le niveau scolaire, la profession, le niveau économique, le niveau d'information sur l'analgésie obstétricale et l'adhésion (avant et après explication).
Les résultats ont été validés par le test t de Student Fischer et le test du X2, avec un seuil de signification à 5%.

Les Résultats

Etude rétrospective

Sur un total de 1293 accouchements réalisés à la PISAM, 76 ont été pratiqués sous APD soit un taux de prévalence de 6 %. Ces parturientes avaient un âge moyen de 29,5±4,83 ans, avec une tranche majoritaire de 30 à 35 ans. Elles étaient d'origine européenne (62,5% des cas), africaine (18%), asiatique (16,5%) et américaine (3%).
Le niveau économique était un niveau élevé (87,5%) et moyen (11%). Ces parturientes étaient des primipares (36 %) et des seconds-pares (37,5%). Les multipares ont été retrouvées dans 26,5% des cas.

Etude prospective (EP)

75 parturientes ont accepté de se prêter à l'enquête d'opinion. L'âge moyen de 28,7 ± 6,33 ans (avec des extrêmes de 14 et 39 ans). La tranche d'âge moyen était comprise entre 30 et 35 ans. Elles étaient d'origine essentiellement africaine, dont 85% d'ivoiriennes. Le niveau scolaire prédominant était universitaire avec 33% des cas.

Concernant le niveau de connaissance : seulement 33% avaient une information contre 67%. La source de cette connaissance se répartit en origines : médicale (16%), médiatique (40%) et tiers (44% surtout des amies). L'adhésion avant explication est de 51% contre de refus et 28% d'indécises.
Les raisons du refus concernaient la maîtrise de la douleur (40 %), les effets indésirables (26,67%), le surcoût financier (20%), la « nouveauté » de la technique (13,33 %).
Les paramètres influençant cette adhésion sont mentionnés au tableau III

Discussion

La douleur est presque toujours associée à l'accouchement. Le travail peut durer jusqu'à 15 heures sur des contractions utérines plus ou moins fréquentes voire subintrantes, avec distension ou dilacération de la filière génito-pelvienne. Cette douleur est considérée comme sévère ou intolérable par les deux tiers des parturientes [2]. Elle peut causer une perturbation des grandes fonctions chez la mère [3]. Un épuisement physique peut intervenir avant la phase expulsive, où doivent se concentrer tous les efforts de la parturiente. Il devient plus licite de recourir aux méthodes d'analgésie obstétricale [1,5]. L'acceptabilité, par une enquête d'opinion chez de futures parturientes : des gestantes venues en consultation prénatales. L'étude rétrospective a inclus la période de 2000 à 2002, c'est-à-dire la période avant la crise socio-politique et militaire où beaucoup d'expatriés vivaient an Côte d'Ivoire. On remarque alors que les africaines, (et donc les ivoiriens) ne sont pas très demandeuses (18%) contrairement aux européennes (62,5%), pour une prévalence globale de 6 % (76 APD sur 1293 accouchements à la PISAM). L'étude prospective (mars à mai 2006), s'est focalisée sur la population qui fréquente les hôpitaux publics. Il s'agit d'africaines essentiellement, dont 85 % d'ivoiriennes. L'échantillonnage était aléatoire, prenant en compte les 25 premières gestantes venues en consultation prénatale, dans chaque CHU. Le recrutement apparaît assez sélectif puisque la grande majorité des gestantes ne vient pas consulter dans un CHU, mais plutôt dans les maternités et les centres de protection maternelle et infantile existant dans tout le pays. Mais malgré l'apparente sélectivité de la population étudiée (33% d'universitaires), le niveau de connaissance sur l'analgésie obstétricale est faible (33%), et l'adhésion n'est que de 51%. Les explications et informations fournies par les investigateurs n'ont influencé que très faiblement le taux initial d'acceptabilité de la méthode, réduisant le nombre de refus francs, de 28 à 20%, au bénéfice des sujets indécis, qui passent de 21 à 28%. C'est dire que cette acceptabilité est en définitive multifactorielle. Ainsi, le niveau scolaire et donc le niveau de culture générale l'influencent significativement, de même que le niveau professionnel (social et économique), mais aussi et surtout la gestité et la parité. Les Primipares (36 %) et les second-pares (37,5 %) sont plus demandeuses que les multipares (26,5 %). Ces mêmes constants sont faits par d'autres auteurs [6,7,8]. Le facteur âge doit être également considéré. L'âge des 2 populations étudiées est semblable 28,7 et 29,5 ans. Cet âge semble élevé quand on sait que les multipares ne représentaient que 26,5 % (ER) et 32 ,20 % (EP) de l'effectif. La tranche d'âge plus concernée de 30-35 ans est retrouvée par d'autres auteurs (4,5,7). Il s'agit donc de femmes assez mûres pour prendre des décisions également muries. Les refus francs de 20% en définitive, avaient pour raisons pertinentes : la peur des effets secondaires et la nouveauté de la technique peu répandue en Côte d'Ivoire [4]. Elles interpellent les médecins en Anesthésie-Réanimation sur la nécessité d'un renforcement de capacité en vue d'une réelle maîtrise des techniques d'analgésie obstétricale par la plupart des praticiens, gage d'un plus grand intérêt auprès de la population féminine.

Conclusion

La pratique de l'analgésie obstétricale n'est pas courante en Côte d'Ivoire. La demande des parturientes est influencée par la nationalité d'origine, la culture (niveau d'études et d'information), la gestité, la parité et le niveau économique du couple. Les informations et explications apportées par le médecin anesthésiste confortent les volontaires, mais elles améliorent très faiblement l'adhésion initiale des gestantes, et l'acceptation de l'analgésie obstétricale. En plus des explications, les anesthésistes gagneraient donc à convaincre par une réelle maîtrise des méthodes d'analgésie obstétricale

Références

1. Barrier G La nature de la demande d'analgésie obstétricale, les entretiens de Tenon, Arnette Paris, 19870, 139-142
2. Benhamou D. Anesthésie obstétricale Précis d'Anesth.Réan. Chir.Flammarion 1990, 436-462
3. Bonica JJ. Pain of partirution. Clin. Anesthésiol, 1986, 4,1 -31
4. Fosso WS la pratique de l'analgésie péridurale pour accouchement par voie basse en Côte d'Ivoire. Thèse Abidjan 2001, 136 pp
5. Gnizako E L'intérêt de l'analgésie péridurale dans la pratique obstétricale. Thèse Abidjan 2003 : 107 pages.
6. Palot M, Chale JJ et Col. Anesthésies et analgésies pratiquées dans les maternités françaises. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1998 ; 9, 210-19.
7. Palot M, Leymarie et Col. Demande d'analgésie périmédullaire par les patientes et les équipes obstétricales dans quatre régions françaises. Aprtie I : demande d'analgésie. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2006 ; 25 ; 6 : 559-68
8. Ranta P, Spalding Met Col. Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1091 finish parturients. Acta Anesthesiol. Scand. 1995 ; 39 6066

Activité anesthésique au bloc opératoire du CHU de Yopougon (Abidjan) au cours du conflit armé post-électoral en Côte d'Ivoire

2014-10-13T20:00:00Z

Auteur correspondant : Konan Kouassi Jean E-mail :jnkouassik chez yahoo.fr
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Résumé :

Objectif : rapporter notre expérience dans la prise en charge anesthésiologique des patients en situation de conflit armé.
Matériels et Méthodes : Etude rétrospective descriptive ayant porté sur tous les patients admis au bloc opératoire, quel que soit le type de chirurgie, pendant la période du 31Mars au 31 Mai 2011 ; soit 2mois, correspondant à la période d'intenses combats dans la capitale.
Résultats : En 2 mois, 167 patients ont été admis au bloc opératoire avec une moyenne de 5,2 patients par jour. 174 interventions ont été réalisées sur ces patients soit 5,4 interventions par jour. L'âge moyen des patients était de 33,6 ± 17,5 ans. 69,4% de ces patients avaient un âge compris entre 15 et 45ans avec une sex-ratio de 2.55. Les interventions chirurgicales en urgence représentaient 82% des indications et 58% de ces indications pour chirurgie en urgence concernaient une lésion par arme à feu. A l'issue de la consultation pré anesthésique 53% des patients étaient classés ASAII. A l'induction, la Kétamine (53%) et le Propofol (32) ont été les hypnotiques les plus utilisés. Le vécuronium a été le seul curare utilisé de même que le Fentanyl pour les morphiniques. 19,1% des patients ont été transfusés en per opératoire. L'analgésie postopératoire a été assurée à l'aide du paracétamol et du Tramadol. Nous avons enregistré 0,6% de décès per opératoire. Nos difficultés ont été essentiellement, l'insuffisance des ressources humaines, les difficultés d'approvisionnement en produits pharmaceutiques et la méconnaissance de certains produits et dispositifs médicaux offerts par les donateurs.
Conclusion : La prise en charge anesthésiologique de ces patients en elle-même a été classique. Cependant nous avons rencontrées d'énormes difficultés liées à l'insuffisance du personnel soignant, la pénurie de produits sanguins, l'arrêt du fonctionnement de certains service comme le laboratoire, la méconnaissance de certains produits pharmaceutiques fournis par les organismes humanitaires et surtout le stress du personnel qui n'était pas habitué à travailler dans de telles conditions.
Mots-clés : Anesthésie, Guerre, Plaie de guerre

Summary :

Objective : Report of our experience in the anesthesiologic taking care of patients in situation of armed conflict, a situation we were not used to.
Equipment and Method : retrospective descriptive Study having concerned all patients accepted in the surgical unit, whatever the type of surgery, during the period between march 31st and May 31st , 2011 ; 2 months, corresponding to the period of tensed battles in the capital city of the country.
Results : In 2 months, 167 patients were accepted in the surgical unit with an average of 5.2 patients a day. 174 interventions were accomplished on these patients which makes an average of 5.4 interventions a day. The medium age of the patients was 33.6 ± 17.5 years old. 69.4 % of these patients had an age included between 15 and 45 years with one sex-ratio of 2.55. Surgical operations immediately represented 82 % indications and 58 % of these indications for surgery immediately concerned a lesion by gun. At the end of consultation anaesthetic consultations 53 % patients were classified ASAII. As induction, Ketamine (53 %) and Propofol (32) were the most used hypnotics. The vécuronium was the only used curare as well as Fentanyl for morphinics. 19.1 % patients had transfused per surgical there. The post-surgery analgesia was assured with the aid of the paracetamol and Tramadol. We recorded 0.6 % of deceased per surgical. Our difficulties were principally, the insufficiency of human resources, difficulties in the supply of pharmaceutical products and the ignorance of some products and medical devices given by the donors.
Conclusion : The anesthesiology taking care of these patients can be described as classical. However, huge difficulties linked to the insufficiency of the treating personnel, the shortage of blood products, the nun functioning of some services such as the laboratory, the ignorance of some pharmaceutical products given by humanitarian organisms and especially stress of the personnel which was not accustomed to work in such conditions.
Key words : Anesthesia, War, War wound

Introduction

Les conflits armés de tout temps et en tout lieu, détruisent les structures de santé, les ressources humaines et économiques des pays concernés [1]. Ces conflits armés apportent également des blessés et des morts [2] ainsi que de nombreux réfugiés [1]. La Côte d'Ivoire, a connu une grave crise armée après les élections de novembre 2010. Celle-ci a engendré de nombreuses victimes à la fois combattantes et civiles. Ces victimes ont été prises en charge dans les différentes structures sanitaires du pays dont les capacités étaient largement dépassées du fait de la réduction du personnel et de la pénurie en ressources matérielles et pharmaceutiques. En effet selon Courbil [3] la médecine en situation de crise, « la médecine en situation de crise, est la médecine du soudain et de l'imprévu. Celle des cas multiples, des situations d'exception où les personnels, les équipements, les délais ne suffisent jamais pour faire tout, pour faire à temps, pour bien faire ». Celle des cas multiples, des situations d'exception où les personnels, les équipements, les délais ne suffisent jamais pour faire tout, pour faire à temps, pour bien faire ». Pour Dupeyron [4] les situations de crise placent toujours les praticiens en situation de précarité. Ainsi, situé dans un hôpital complètement coupé du reste de la ville, avec un personnel réduit et des ressources matérielles limitées, le bloc opératoire de notre hôpital a dû prendre en charge les divers patients qui relevaient de son domaine durant toute la durée de la crise.
L'objectif de ce travail est de rapporter notre expérience et surtout d'attirer l'attention des organismes humanitaires sur les moyens mis à la disposition des praticiens au cours des conflits armés

Matériels et méthode

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive d'une durée de deux mois (31mars au 31 mai 2011) qui s'est déroulée au bloc opératoire du CHU de Yopougon. Ont été inclus tous les patients ayant subi une intervention chirurgicale au cours de la période d'étude. Les paramètres étudiés étaient épidémiologiques, cliniques et la conduite anesthésique.

Résultats

Du 31mars au 31 mai 167 patients ont été admis au bloc opératoire soit une moyenne de 83,5 patients par mois et 5,21 patients par jour.
174 interventions chirurgicales ont été réalisées sur ces 167 patients soit 87 interventions par mois et 5, 45 interventions par jour.

Epidémiologie

L'âge

La figure n°1 présente la répartition des patients selon l'âge
L'âge moyen de nos patients était de 33,63±17,53 ans avec des extrêmes de 0 à 77 ans.
Les sujets de 15 à 45 ans représentent 69,46%, suivis par les sujets de 46 à 65ans (12,5%) et les enfants (9,58%).Les sujets de plus de 65 ans représentent 8,38%

Le sexe

La population d'étude était constituée de 120 hommes (71,85%) et de 47 femmes (28,15%), soit une sex-ratio de 2,55.

Le type de chirurgie

Nous avons réalisé 143 interventions chirurgicales en urgence soit 82% des cas et 31 intervention en chirurgie réglée soit 18% des cas. Les interventions en urgences ont été réalisées dans 83 cas (58%) pour une lésion par arme à feu et dans 60 cas (42%) pour d'autres pathologies urgentes. Le tableau I présente la répartition des interventions chirurgicales selon le type d'urgence. Les urgences traumatiques par arme à feu représentent 58 % (83 cas), suivies des autres urgences traumatiques 23% (33 cas) et des urgences viscérales 14 % (21 cas).

L'évaluation préopératoire était basée essentiellement sur la classification ASA. Le tableau II présente la répartition des patients selon la classe ASA.

Les patients ASAII représentent 53% et les patients ASAI 31%

Conduite anesthésique

Les agents d'induction

Tous les agents d'induction utilisés sont consignés dans le tableau III
Les hypnotiques utilisés sont dominés par la kétamine (53%) et le propofol (32%).

Les curares

Le vécuronium a été utilisé à100%.

Le type d'anesthésie

La figure n° 2 représente la répartition des interventions selon le type d'anesthésie réalisée.
L'anesthésie générale avec intubation orotrachéale a été réalisée dans 78,16% des cas suivie de l'anesthésie générale au masque dans 13,79% des cas.

La période per opératoire

Au cours des 160 anesthésies générales l'entretien a été fait avec : l'association isoflurane (forène®)-fentanyl dans 93 cas, le forène® seul dans 40 cas et le fentanyl seul dans 27 cas
Trente-deux (32) patients ont été transfusés en per opératoire soit 19,16% des cas.
L'analgésie postopératoire a été faite essentiellement avec le paracétamol et le tramadol
Evolution immédiate des patients a noté que 160 patients étaient admis en hospitalisation soit 95,80%, 06 transférés en réanimation soit 3,75% et 01 était en per opératoire soit 0,6%
Difficultés rencontrées portaient sur Les ressources humaines composées que d'un médecin anesthésiste-réanimateur et de 2 infirmiers anesthésistes. Elles portaient également sur les difficultés d'approvisionnement en produits anesthésiques et méconnaissance de certains produits pharmaceutiques et dispositifs médicaux offerts par les donateurs.

Discussion

En deux mois nous avons reçu au bloc opératoire 167 patients et réalisé 174 interventions chirurgicales. Brouh et coll. [5] ont réalisé dans le même bloc opératoire en 1995, 3013 interventions chirurgicales. Leur nombre d'interventions chirurgicales est largement supérieur au nôtre. En effet le travail de cet auteur a été réalisé à l'ouverture de l'hôpital, à une période où le bloc opératoire avait un fonctionnement maximal. Dembélé [6] dans une série au mali a réalisé 351 anesthésies en trois ans soit 117 anesthésie par ans, ce qui est largement inférieur au notre (174 anesthésies en deux mois). Cependant même si les deux études se situent dans la même période, celle de Dembélé a été réalisée en temps de paix alors que la nôtre a été faite en temps de conflit armé ; ceci pourrait expliquer cette différence entre les résultats. Bonnet [7] dans sa série en Afghanistan a enregistré 971 patients en 18 mois soit 53 patients par mois. Le nombre mensuel de patients dans sa série est également inférieur au notre ; ceci pourrait s'expliquer par le fait que notre étude s'est faite sur une période plus courte que celle de Bonnet. L'âge moyen de nos patients était de 33,63 ans est très proche de celui de Konan et coll. [8], qui ont trouvé un âge moyen de 29,27 ans dans leur série sur les traumatisés reçus aux urgences du même hôpital pendant le même conflit. Il s'agit de jeunes adultes alertes, victimes le plus souvent de traumatismes balistiques et ayant bénéficié d'une prise en charge au bloc opératoire. Nous avons retrouvé une prédominance masculine avec 71,85% des cas. Ceci est relevé par Aubas [9] avec 57,5% de sujets de sexe masculin. Brouh pour sa part a retrouvé une prédominance féminine (61%) et l'explique par la petite taille de son échantillon par rapport à celui de Aubas. La majorité des anesthésies a été réalisée pour une chirurgie d'urgence (82%). Cette prédominance des anesthésies pour chirurgie urgente est signalée par Dembélé [7] avec 64,4% dans sa série. Cependant notre taux d'anesthésie pour chirurgie en urgence est plus élevé que celui de Dembélé. Cela pourrait s'expliquer par le fait notre étude s'est déroulée en situation de conflit armé avec de nombreux blessés par arme à feu qui nécessitaient le plus souvent un geste chirurgical urgent. En effet dans notre série l'ensemble des urgences traumatiques représentaient 81% des cas avec 58% de traumatisme par arme à feu. L'évaluation préopératoire s'est basée sur la classification ASA. La majorité des patients étaient classés ASAII (53%), suivis des patients ASAI (31%). Ceci pourrait s'expliquer par le jeune âge de nos patients, souvent sans tare et dont le seul facteur péjoratif était le retentissement hémodynamique des lésions balistiques. Nos résultats diffèrent de ceux de Dembélé qui a observé 53,3% de patients ASAI. En effet le travail de cet auteur a été effectué en temps de paix. Nous avons observé 16% de patients ASAIII. Ceci pourrait s'expliquer par le retentissement hémodynamique sévère chez certains patients victimes de lésions graves. Abhé C [10] dans sa série sur la prise en charge des urgences obstétricales signale 9,9% de parturientes ASA4u et l'explique par l'épuisement de ces patientes à leur arrivée. Le type d'anesthésie réalisée a été dominé par l'anesthésie générale dans 9,9% des cas suivie de l'anesthésie locale (5,1%) et de l'anesthésie locorégionale (2,8%). Cette prédominance de l'anesthésie générale est retrouvée dans la série de Dembélé qui l'explique par le fait que ce type d'anesthésie est mieux adapté aux situations d'urgence comme dans notre cas. Pour l'anesthésie générale l'induction a été réalisée en majeur partie avec la kétamine (53%). En effet cet hypnotique est reconnu par plusieurs auteurs [11-15] comme l'agent d'induction chez les patients à hémodynamique précaire et dans les pays en développement ; ce qui est notre cas. Ceci s'explique par l'absence d'effet dépresseur sur l'hémodynamique et son moindre coût. Le propofol vient en deuxième position des agents d'induction. En effet du fait de son effet cardio-dépresseur [14,16,17] il n'est pas préconisé en première intention dans les situations précaires, lorsque l'on dispose d'agents hypnotiques comme la kétamine et l'étomidate qui ne sont pas cardio-dépresseurs. Cependant tous les auteurs reconnaissent qu'en situation de précarité tous les agents d'induction disponibles peuvent être utilisés. Ainsi le thiopental qui est un produit rare de nos jours, n'a été utilisé que dans 1% des cas. En ce qui concerne l'anesthésie locorégionale, la bupivacaïne a été utilisée dans tous les cas. Au cours des anesthésies générales le vécuronium a été le principal curare utilisé avec 100 % des cas. En effet c'était le seul curare qui était à notre disposition. Pour Weber [14] tous les curares disponibles peuvent être utilisés en l'absence de la succinylcholine ; ce qui a été notre cas. L'entretien de l'anesthésie a été faite avec l'Isoflurane associée dans certains cas au fentanyl. En effet l'Isoflurane était le seul halogéné qui nous était accessible pendant cette période de crise car l'halothane, halogéné de choix dans les pays à faibles revenus du fait de son faible coût [14], avait déjà été retiré du marché et les autres comme le sévoflurane étaient indisponibles. Le Fentanyl a été le seul morphinique utilisé au cours de tous les cas d'anesthésie générale car il est le seul morphinique disponible dans le pays comme le signale Kohou-Koné et coll. [18] dans leur étude sur l'utilisation du fentanyl en chirurgie cardiaque à l'institut de cardiologie d'Abidjan. Au cours de cette prise en charge anesthésiologique 19,1% des patients ont été transfusés. Benois [19] dans sa série sur la prise en charge des blessés de guerre au GMC de Kaboul a eu recours à la transfusion chez 14,2 %. Même si nôtre taux de transfusion est supérieur à celui de cet auteur, il faut signaler que les difficultés d'approvisionnement en produits sanguins ne nous ont pas permis de transfuser tous les patients qui en avaient besoin. L'analgésie postopératoire a été assurée avec le paracétamol et le tramadol par voie parentérale, soit seul soit en association. Certains auteurs comme Ruttimann [20] préconisent la morphine comme analgésique de choix en postopératoire mais ce produit n'était disponible pendant toute la période du conflit. Nous avons enregistré un décès per opératoire soit 0,6% des cas. Ce taux de décès est superposable à celui de Abhé C [10] qui a retrouvé 0,6% de décès dans sa série sur le délai de prise en charge anesthésique des urgences gynéco-obstétricales au Centre Hospitalier Universitaire de Cocody. Notre taux de décès reste supérieur à celui de Brouh et coll. [5] qui ont observé 0,3% de décès per opératoire dans le même bloc opératoire en 1995. Le taux élevé de décès dans notre série par rapport à cet auteur pourrait s'expliquer par la petite taille de nôtre échantillon.
u cours de nos activités pendant cette période nous avons été confrontés à un certains nombres de difficultés notamment humaines et matérielles. Au niveau des ressources humaines nous n'avons eu qu'un médecin anesthésiste-réanimateur et 2 infirmiers anesthésistes. D'autre part ce personnel travaillait dans un contexte de stress social car séparé de leurs familles dont il avait très peu d'informations. Au plan matériel, outre la précarité des moyens et des produits pharmaceutiques, nous avons été confrontés à l'usage de certains médicaments fournis par les organismes humanitaires ; des produits qui ne faisaient pas partie de notre arsenal thérapeutique. Ces difficultés de fonctionnement en temps de conflits sont signalées par Weber [14]. Pour lui les difficultés sont la vétusté du matériel et la méconnaissance des produits pharmaceutiques par le personnel soignant local. Au terme de cette étude et avec les difficultés rencontrées il apparait nécessaire de former le personnel soignant du pays à la prise en charge des patients et la gestion du stress dans ces situations de conflit.

Conclusion

Le bloc opératoire de nôtre hôpital a eu à prendre en charge tous les patients dont l'état nécessitait un acte chirurgical pendant toute la durée du conflit, que ce soit pour une chirurgie d'urgence ou pour une chirurgie réglée. L'activité anesthésiologique elle-même a été classique. Cependant nous avons rencontrées d'énormes difficultés liées à l'insuffisance du personnel soignant, la pénurie de produits sanguins, l'arrêt du fonctionnement de certains service comme le laboratoire, la méconnaissance de certains produits pharmaceutiques fournis par les organismes humanitaires et surtout le stress du personnel qui n'était pas habitué à travailler dans de telles conditions. Dès lors il apparait nécessaire d'organiser au plan local et national des séances de formation du personnel soignant sur les conditions et méthodes de travail en situation de crise. En fin nous tenons à remercier le Comité International de la Croix Rouge et Médecin Sans Frontière qui nous ont assistés pendant toute la durée de cette crise.

Références

1. Kra O., Ehui E., Eholie S., Kakou A., Bissagnene E., Kadio A.
Morbidité en période d'après-guerre à l'hôpital de l'ECOMOG de Monrovia (Libéria). Méd Afr Noire 2003 ; 50 : 3416-3453
2. Donat N., Pasquier P., Clapson P., Perz J.P., Debien B.
Epidémiologie des blessures de guerre .Urgences. 2009 ; 63 : 653 -66
3. Courbil L. J.
Médecine en situation de catastrophe : Préambule, Paris : Masson 1987.
4. Dupeyron C., B. Rouvier
Anesthésie en situation d'exception. In Carli P, Riou B. Télion C. Urgences médico-chirurgicales de l'adulte. Paris : Editions Arnette. 2ème édition, 2004 pp 1425- 433.
5. Brouh Y., Amonkou A., Yéo T., Soro L., Kouame E., Ayé D., Coffi S.
Les arrêts cardiaques peropératoires et dans la phase de réveil au CHU de Yopougon. A propos de 3103 anesthésies. Urgences1996 : XV : 256-59.
6. Dembélé A.S., Diango D.M., Mangané M.I., Tall F.K., Coulibaly Y.
Activités anesthésiques à la clinique médico- chirurgicale et de réanimation Pasteur à Bamako.
Rev Afr Anesth Med Urgence. 2013 ; 18 : 44- 49.
7. Bonnet S., Gonzalez F., Poichotte A., Duverger V., Pons F.
Lessons learned from the experience of visceral military Surgeons in French role Medical Treatment Facility of Kabul (Afghanistan) : An extended squil mix required. Injury. 2003 ; 43 : 1301 - 06
8. Konan K. Jean, Soro L., Koffi M., Affa Y. Martial, Ehua S. F.
Prise en charge des traumatisés aux urgences du CHU de Yopougon pendant la crise postélectorale.
Rev Afr Anesth Med Urgence. 2012 ; 17 : 25.
9. Aubas S., Biboulet Ph., Daures J.P., du Callar J.
Fréquence et cause des arrêts cardiaques peropératoires et en salle de réveil. A propos de 102468 anesthésies. Ann Fr Anesth Réean, 1991 ; 10 : 436 - 42.
10. Abhé C.M., Binlin-Dadié R., Ouattara A., N'guessan Y.F., Tétchi Y.D., Brouh Y.
Délais de prise en charge anesthésique des urgences gynéco-obstétricales au Centre Hospitalier Universitaire de Cocody - Abidjan (Côte d'Ivoire).
Rev Afr Anesth Med Urgence. 2013 ; 18 : 35-39.
11. Fletcher D.
Kétamine, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, (Paris) 36305-B30, 2014 Elsevier Masson.
12. Dupeyron C., Rouvier B.
Anesthésie en situationd'exception. In Carli P., Riou B. Télion C. Urgences Médico-Chirurgicales de l'adulte. Paris : Eds Arnette, 2ème édition, 2004, pp 1425- 33
13. Molliex S. et Servin F.
Agents anesthésiques intraveineux. In Kamran Samii. Anesthésie-Réanimation Chirurgicale. Paris Médecine-sciences, Flammarion, 3ème édition 2003, pp 73-94
14. Waeber J.L., Merzouga B.
Anesthésie dans un environnement humanitaire. Revue médicale Suisse, n°2418 w.w.w .titan.medhyg.ch
15. Puidupin M., Olivier P., Martinez J.- Y.
Vieux produits, nouvelles missions (pharmacologie au service de l'humanitaire)
51ème congrès national d'anesthésie et de réanimation 2009 : w.w.w.sfar.org
16. B. Riou
Effet cardio-vasculaires du Diprivan®. Ann Fr Anesth Réanim. 1994 ; 13 : 556-59
17. Andriamasy C.M., Rakotomavo F.A., Rakotoarison R.C.N.,Raveloson N.T.
Reste-t-il une place pour le thiopental ? Rev Afr Anesth Med Urgence. 2013 ; 18 : 96-98
18. Kohou-koné L., Ehounou H., Yapo P., Kouamé J., N'guessan J., Yapobi Y.
Utilisation du fentanyl en chirurgie cardiaque à l'institut de cardiologie d'Abidjan : quelle dose
Rev Afr Anesth Med Urgence. 2011 ; 16 : 30-3.
19. Benois MC
Prise en charge des blessés de guerre au GMC de Kaboul. Retour d'expérience : équipe médico-chirurgicale GMC PAMIR XX, D.A.R. HIA Robert Piqué – bordeaux : www. carum.org
20. Ruttimann M.
Aspects actuels de l'Anesthésie- Réanimation lors des conflits armés. La lettre de Réanoxyo. 2000 ; 6 : 12-15

Détresse respiratoire suite à l'administration accidentelle du tramadol à un nourrisson : à propos d'un cas.

2014-07-09T21:24:00Z

Introduction : Le tramadol est un analgésique opioïde, introduit en Allemagne en 1977, et en raison de son potentiel d'abus limité, il est beaucoup prescrit aux patients en postopératoire et dans les syndromes douloureux chroniques. Ses effets secondaires fréquemment rapportés sont les nausées, les vomissements, la somnolence, les vertiges, les maux de tête et la constipation. En cas de surdosage et d'administration accidentelle, des complications rares peuvent survenir. Nous rapportons le cas d'une administration accidentelle à un nourrisson.
Observation : Nourrisson CR de 5mois, admis au bloc opératoire pour la cure de myéloméningocèle. A la fin de l'intervention, il lui est administré de façon accidentelle une ampoule de tramadol de 100mg (tramadol en lieu et place de dexamethasone). Il va présenter un épisode de tachycardie suivi de bradycardie, une désaturation nécessitant une réintubation et mise sous ventilation assistée puis son transfert en réanimation. L'examen à son admission en réanimation, note une tachycardie régulière à 150bpm, une tachypnée à 63 cycles/minutes, une variation de la saturation entre 88 et 90%, de discrets râles crépitants aux bases pulmonaires, un coma avec un score de Glasgow à 8, des pupilles en myosis bilatéral, réactives, sans déficit sensitivomoteur. Il est mis sous ventilation mécanique, un apport hydroélectrolytique et énergétique et une corticothérapie sont administrés. Devant une amélioration de l'état neurologique et ventilatoire, le sevrage ventilatoire a été entrepris et l'extubation a été faite à J1 d'hospitalisation. Sa sortie a été autorisée le deuxième jour.
Conclusion : Le tramadol a été utilisé comme antalgique chez l'enfant et des travaux réalisés ont limité son utilisation aux enfants de 1 à 9 ans à des posologies allant de 0,5 à 2,5mg/kg

Une thrombopénie induite par l'héparine 2 (TIH 2) chez une patiente admise pour syndrome de défaillance multiviscérale

2014-07-09T21:19:00Z

Introduction : En réanimation, la découverte d'une thrombopénie est un problème quotidien, la difficulté est d'en reconnaitre l'origine qui va conditionner sa prise en charge. Reconnaitre l'étiologie de la thrombopénie est toujours mission difficile voire impossible. L'origine iatrogène (médicamenteuse ou mécanique) est à éliminer en priorité car c'est en général sur elle que l'on peut agir le plus facilement. Nous rapportons le cas d'une patiente admise en réanimation pour une défaillance multiviscérale sur un sepsis à point de départ génital.
Observation : Patiente de 66ans, dans ses antécédents, l'on notait un diabète non insulinodépendant, une hypertension artérielle, une dyslipidémie et une obésité avec un IMC à 51. Initialement admise en diabétologie pour un sepsis à probable point de départ urinaire ou cutané, une antibiothérapie (oxacilline) est débutée. Devant la détérioration de l'état neurologique et hémodynamique, elle est transférée en réanimation. L'examen initial permet de conclure à une défaillance multiviscérale (rénale, neurologique, cardiovasculaire) sur sepsis. Elle est intubée, ventilée, dialysée et mise sous amines vasopressives. Les traitements médicamenteux en cours étaient : inexium, calciparine, antibiotiques, hémisuccinate d'hydrocortisone, sufentanil, hypnovel et novorapid. A J3, on note une thrombopénie (de 285000 par ml à 103000 puis à 36000 plaquettes par ml). Plusieurs hypothèses sont alors évoquées : une thrombopénie sur circuit de circulation extracorporelle, une thrombopénie sur sepsis, une thrombopénie médicamenteuse ou une thrombopénie induite à l'héparine (avec un 4T score à 3). Il est procédé alors à un changement du circuit de dialyse et du cathéter et à un arrêt de l'héparinothérapie. L'on observe une remontée du taux des plaquettes de 36000 à 106000 par ml au bout de 5jours. Un 2ème épisode de thrombopénie surviendra après une réintroduction de l'héparinothérapie au bout de 5 jours avec des diminutions allant de 157000 à 95000 puis à 13000 plaquettes par ml, chez une patiente toujours intubée, ventilée et dialysée au citrate de calcium. Le 4T score était à 5. La recherche d'anticorps anti facteur 4 plaquettaire et le test d'activation plaquettaire sont revenus positifs. L'on ne notait pas de thrombose veineuse et artérielle, d'hémorragie. Il a été procédé à un arrêt d'l'héparinothérapie et à la mise en route d'une anti-coagulation par de l'orgaran.

Aspect épidémiologiques et cliniques des accidents vasculaires cérébraux en réanimation du CHU de Yopougon (RCI)

2014-07-06T14:53:00Z

Introduction L'AVC est une pathologie vasculaire cérébrale en rapport avec une ischémie ou une hémorragie. Il s'agit d'une urgence nécessitant une prise en charge active dans les unités neurovasculaires ou de réanimations. [1] L'objectif de la présente étude a été d'évaluer les profils épidémiologiques et cliniques des patients admis dans notre service pour un accident vasculaire cérébral.
Matériels et méthodes : étude rétrospective descriptive effectuée au service de réanimation du CHU de YOPOUGON de juillet 2012 à juin 2014 portant sur les dossiers des patients admis en réanimation pour un accident vasculaire cérébrale.
Résultats : L'incidence des AVC était de 13,93% (62 cas sur 445 patients).La moyenne d'âge était de 58 ans ±12,4 (27 à 84 ans) avec une prédominance masculine et un sexe ratio de 1,4.La majorité avait un antécédent d'HTA (83,3%) et prennent à la fois du tabac et l'alcool (10,4%). On notait un trouble de la conscience dans 96,5% avec un score de glasgow entre 8-13, un déficit neurologique dans 81,3% des cas, une détresse respiratoire dans 83,6% avec encombrement bronchique. L'hyperthermie au compte des agressions cérébrales secondaires (ACSOS) prédominait 54,2%.D'après les résultats du scanner avec injection, on notait l'hémorragie cérébrale compliquée d'inondation ventriculaire (72%), 50% d'ischémie et 13,9% d'hémorragie méningée.
Conclusion : l'AVC est une affection grave. La connaissance des facteurs épidémiologiques et cliniques permettent de prévenir sa survenue.
Mots clés : Accidents vasculaires cérébraux, épidémiologie, clinique, yopougon

References :

– [1]Rev Afr. Anesth Reanim et de Med urgence 2011 ; 3 (1):15-19

Aspects thérapeutiques et évolutifs des accidents vasculaires cérébraux en réanimation polyvalente du CHU de Yopougon

2014-07-06T14:41:00Z

Introduction L'accident vasculaire cérébral constitué (AVC), se définit selon l'OMS par la présence de signes cliniques de dysfonctionnement cérébral de survenue rapide durant 24 heures ou plus conduisant à la mort, sans autre cause apparente qu'une origine vasculaire.[1] L'objectif de la présente étude a été d'évaluer la prise en charge thérapeutique et l'évolution des patients admis dans notre service pour un accident vasculaire cérébral.
Materiels et methodes : étude rétrospective descriptive effectuée au service de réanimation du CHU de YOPOUGON de juillet 2012 à juin 2014 portant sur les dossiers des patients admis en réanimation pour un accident vasculaire cérébrale.
Résultats : L'incidence des AVC était de 13,93% (62 cas sur 445 patients).La moyenne d'âge était de 58 ans ±12,4 (27 à 84 ans) .Le délai de prise en charge était retardé dans 89,6% des cas. On notait un trouble de la conscience dans 96,5% avec un score de glasgow entre 8-13, un déficit neurologique dans 81,3% des cas, une détresse respiratoire dans 83,6% avec encombrement bronchique. L'hyperthermie au compte des agressions cérébrales secondaires (ACSOS) prédominait 54,2%. La prise en charge a consisté à un conditionnement de nos patients et la prévention des complications d'où 68,3% ont été intubés avec assistance ventilatoire d'une durée moyenne de 08 jours, une sédation avec l'association Midazolam- fentanyl chez 68,4%. Tous les patients ont bénéficiés d'un apport hydro-électrolytique associé à la prévention de la maladie thromboembolique. La durée moyenne d'hospitalisation était 11 jours ± 10.Plus de la moitié, soit 61,7% ont été décédés et 38,8% ont présentés des séquelles neurologiques à leur sortie de la réanimation.la dégradation de l'état neurologique (28%) et la survenue d'escarres (47%) compliquaient les tableaux en hospitalisation.
Conclusion : La prise en charge des AVC est souvent complexe en fonction des différents tableaux qui s'offrent à nous. La réduction de la mortalité passe par une réduction du délai de prise en charge.

Références

– [1] Ann de Réadap et de Med Phys 2005 ; 48 : 675-81

Choc septique sur une pneumopathie hypoxmiante avec SDRA grippal H1N1.

2014-06-30T13:23:00Z

Introduction : L'alerte pandémique de 2009 a induit, de façon inédite, un suivi en temps réel des cas de grippe A dans le monde entier. Plusieurs arguments sont en faveur d'une résurgence du SDRA grippal, autrefois exceptionnelle, certains réseaux de surveillance ont enregistré 15 à 20 fois plus d'admissions en réanimation pour pneumonie virale A [1]. Nous rapportons un cas avec recours à l'oxygénation extracorporelle.
Observation : Une patiente de 37ans, admise aux urgences pour une insuffisance respiratoire aigue avec une désaturation à 60% en air ambiant, une cyanose des extrémités. Elle bénéficie d'une oxygénothérapie puis rapidement d'une alternance optiflow et de ventilation non invasive. La patiente est intubée devant une altération de la conscience et une désaturation à 45%. Malgré une FiO2 à 100%, la patiente présente une saturation entre 60 et 70%. Par ailleurs, on note une dégradation sur le plan hémodynamique avec une hypotension artérielle. L'épreuve au vectarion est négative. L'indication d'une ECMO veino-veineuse est posée et réalisée. La saturation est à 99% sous ECMO 100%, en ventilation contrôlée. La PCR grippe à H1N1 est revenue positive sur un prélèvement nasal. La radiographie du thorax objective des opacités interstitielles bilatérales compatibles avec un syndrome de détresse respiratoire aigu. Au traitement initial, il sera ajouté du Tamiflu, une antibiothérapie et une corticothérapie. L'évolution sera marquée par une amélioration rapide de l'état hémodynamique avec un sevrage progressif des amines, un arrêt des corticoides. La ventilation protectrice est poursuivie avec adjonction de monoxyde d'azote avec une amélioration des images radiologiques du syndrome de détresse respiratoire aigue. Le sevrage de l'ECMO est débuté dès le 6ème jour. Le sevrage ventilatoire est poursuivi hors sédation. La laryngoscopie directe lors de l'ETO est en faveur d'une intubation difficile (Cormack 4, cordes vocales non visibles). Une trachéotomie chirurgicale pour sevrage ventilatoire est réalisée. La patiente est décanulée, les suites immédiates sont simples, elle est mise en ventilation spontanée avec 1l d'O2/min aux lunettes nasales. La patiente est adressée au SSR pour kinésithérapie, puis sortie.

Références :

Webb SA, Seppelt I, Bellomo R, et al. Critical care services and200ç H1N1 influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med. 2009 ;361:1925-34

Toxicité cardiaque et neurologique de la bupivacaine au cours d'une rachianesthésie pour césarienne à propos d'un cas.

2014-06-29T18:41:00Z

Introduction : La lidocaïne hyperbare à 5% a été impliquée dans des accidents sévères et surtout définitifs à type de myélite, d'arachnoïdite, paraplégie ou de syndrome de la queue de cheval [1]. En revanche, cette neurotoxicité n'a pas été démontrée avec la bupivacaïne. Nous rapportons un cas de toxicité neurologique de la bupivacaïne injectée par voie intra-thécale au cours d'une césarienne.
Observation : Une patiente de 24 ans est admise au bloc opératoire d'obstétrique le 03 juin 2014 pour une césarienne pour souffrance fœtale. La visite pré-anesthésique permet de classée la patiente ASA 1 et l'indication d'une rachianesthésie est posée et réalisée le même jour. Dix minutes après l'injection de la bupivacaïne (10mg) associée à la morphine (100mcg) et au fentanyl (25mcg), la patiente aurait présenté une hypotension artérielle sévère, une bradycardie suivie d'un arrêt cardio-respiratoire. Une réanimation cardio-circulation et respiratoire permet la reprise de l'activité cardiaque et la poursuite de l'intervention chirurgicale. Elle est transférée en réanimation en postopératoire pour la poursuite de la prise en charge. Elle bénéficiera d'une neuro-sédation et d'une ventilation mécanique. L'évolution sera marquée par une amélioration progressive de l'état de conscience, l'apparition de troubles de l'humeur (pleurs incessants), d'une paraparésie spastique côté à 0/5, une aphasie et une hyperesthésie cutanée aux membres inférieurs. La tomodensitométrie cérébrale réalisée à J23 était normale et l'IRM lombo-sacrée mettait en évidence un remaniement canalaire L4-L5 et L5-S1 faisant évoquer une arachnoïdite adhésive. Après l'adjonction de vitamines B et une kinésithérapie, la patiente est adressée en neurologie d'où sa sortie a été autorisée devant une amélioration progressive de son état clinique.
Conclusion : le nombre de réactions allergiques aux anesthésiques locaux a diminué de manière significative depuis l'utilisation des amino-amides. Ces réactions allergiques sont rares cependant rapportées dans la littérature.

1Sztark François Revue Anesth Réa et de Med d'Urg. 2009 ;1:1-7.