SARAF

Etude comparative de l'efficacité de la nicardipine, nifédipine et salbutamol dans la tocolyse des menaces d'accouchement prématuré en milieu tropical au Bénin

2014-07-20T21:15:00Z

Auteur correspondant : Tshabu Aguemon Christiane. Email :caguemon chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : au Bénin, la menace d'accouchement prématuré (MAP) pose un véritable problème de santé publique.
Objectif : comparer l'efficacité de la nicardipine, de la nifédipine et du salbutamol dans les menaces d'accouchement prématuré.
Patientes et Méthode : Etude analytique d'observation avec collecte des données prospective sur une période de 1an allant du 01 Janvier au 31 Décembre 2012. 198 gestantes étaient incluses.
Résultats : Sur 198 gestantes incluses, 37,87% avaient un âge entre 26 et 30 ans. La moyenne d'âge était d'environ 29 ans. Les multigestes prédominaient avec 43,93% des cas. De l'effectif total, 27,3% avaient des antécédents d'avortement tardif et 21,2% des antécédents d'accouchement prématuré. Chez 51,5% l'âge gestationnel était compris entre 32 SA+1 jour et 34 SA. La grossesse était gémellaire dans 25,8% des cas. A l'admission, 45,5% avaient un CRAP appréciable et 77,3% un score de Baumgarten entre 3 et 6. L'étiologie la plus retrouvée était une infection urinaire présente chez 28,78% des gestantes. Pour la nicardipine, il y avait 72,72% de réussites contre 27,27% d'échecs. Pour la nifédipine, il y avait respectivement 77,27% et 09,09%. Nous n'avons pas noté de cas d'intolérance. Pour le salbutamol, il y avait 63 ,63% de réussite et 36,36% d'échec.
Conclusion : Cette étude montre une nette efficacité de la nifédipine et de la nicardipine par rapport au salbutamol au cours de la tocolyse des menaces d'accouchement prématuré.
Mots-Clés : MAP, tocolyse, nicardipine, nifédipine, salbutamol, efficacité.

Summary

Introduction : in Benin, the premature labor poses true public health problems.
Objective : to compare the effectiveness of the nicardipine, the nifedipine and the salbutamol in the premature labor.
Patients and Method : Analytical study of observation with prospective data-gathering over one period 1 year going from January 1st to December 31th, 2012. 198 patients were including.
Results : On 198 included, 37.87% had an age between 26 and 30 years. The average age was approximately 29 years. The multigestes were majority with 43.93%. Of the total staff complement, 27.3% had antecedents of late failure and 21.2% had antecedents of preterm delivery. The gestational age is 51.5% lay between 32 SA +1 day and 34 SA. The pregnancy was twin in 25.8%. With the admission, 45.5% had an appreciable CRAP and 77.3% had a score of Baumgarten between 3 and 6. The etiology more found was an urinary infection present in 28.78%. For the group of the nicardipine, there had been 72.72% successes and 27.27% failures. In the nifedipine, there had been 77.27% successes .and 09.09% failures. There no had been case of intolerance. For salbutamol, there had been 63.63% successes and 36.36% failures.
Conclusion : This study shows an effectiveness and a notable tolerance of the nifedipine and nicardipine compared to the salbutamol in the tocolyse of the threats of preterm delivery.
Key words : Premature labor, tocolyse, nicardipine, nifedipine, salbutamol, effectiveness.

Introduction

Selon Merger, l'accouchement prématuré est l'accouchement qui se produit entre 6 mois et 8 mois et 1/2, c'est-à-dire entre la 28e et la fin de la 37e semaine d'aménorrhée [1]. Les progrès de la néonatologie ont permis d'abaisser la limite inférieure de la prématurité à 24 voire à 22 semaines d'aménorrhée. Ainsi donc pour l'Organisation Mondiale de la Santé, l'accouchement prématuré est l'expulsion d'un produit de conception pesant au moins 500 grammes et manifestant des signes de vie. Si le poids est inconnu, on retient un âge gestationnel ≥ 22 SA ou une taille ≥ 25 cm [2]. La prématurité pose un problème de santé publique de par sa fréquence. A la Clinique Universitaire de Gynécologie Obstétrique (CUGO) du Centre National Hospitalier et Universitaire Hubert Koutoukou Maga (CNHU-HKM) la fréquence des accouchements prématurés était de 9,5% en 2005. Cette prématurité entrainerait une mortalité périnatale 20 fois supérieure à celle des enfants nés à terme. Il importe alors d'éviter la prématurité par une prise en charge adéquate des menaces d'accouchement prématuré (MAP) dans des conditions qui entrainent d'effets secondaires pour la mère et le fœtus. La prévention de l'accouchement prématuré est au premier rang des préoccupations de l'obstétricien, l'avenir des prématurés étant compromis comme l'indiquent Takpara I. et all. qui rapportent que les causes de morbi-mortalité néonatale étaient dominées par la prématurité dans 48% des cas. Cette prévention passe par le dépistage des patientes à risque d'accouchement prématuré et la prise en charge de la menace d'accouchement prématuré [3]. La menace d'accouchement prématuré dans 62,6% des cas, est l'une des principales causes d'hospitalisation au cours de la grossesse selon Randriambololona D. et all. à Madagascar, et conduit à un accouchement prématuré dans près de 50 % des cas [4]. Dans la prise en charge de la menace d'accouchement prématuré vient au premier plan la tocolyse qui est un traitement visant à diminuer ou arrêter les contractions utérines avec pour objectif de prolonger la grossesse afin de limiter les conséquences de la prématurité en termes de mortalité et de morbidité néonatale. Les tocolytiques les plus couramment utilisés sont les bêtamimétiques (salbutamol), les antagonistes de l'ocytocine (atosiban) et les inhibiteurs calciques (nifédipine et nicardipine). Le choix de l'arsenal thérapeutique, dans le souci d'un traitement peu couteux s'est tourné vers les inhibiteurs calciques (nifédipine et nicardipine) qui ne possèdent pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de la MAP mais leur efficacité tocolytique a été démontrée par plusieurs essais randomisés [18,21,22]. Dans ce contexte, il nous paraît opportun d'étudier dans notre milieu tropical, l'efficacité des inhibiteurs calciques et des bêtamimétiques dans la prise en charge des MAP. Ces molécules sont utilisées à la CUGO depuis 2006 dans cette indication mais aucune étude n'a effectué une mise au point sur leur tolérance. L'objectif était de comparer l'efficacité des bêtamimétiques (salbutamol) et des anticalciques (nifédipine et nicardipine) dans la tocolyse des menaces d'accouchement prématuré.

Patientes et méthode

Il s'agissait d'une étude analytique d'observation avec collecte de données prospective. Elle est étalée sur une période de un an (du 01 Janvier 2012 au 31 Décembre 2012). La population d'étude était constituée de toutes les gestantes admises à la CUGO pour menace d'accouchement prématuré et ayant bénéficié d'une tocolyse à la nicardipine, à la nifédipine ou au salbutamol. Toutes les gestantes présentant des contractions utérines avec modification du col sur un terme entre 28 SA et 36 SA + 06 jours pendant la période d'étude et ayant donné leur consentement éclairé étaient incluses. Il s'agit d'un échantillonnage exhaustif. L'ordre d'administration des tocolytiques a été choisi de façon arbitraire. Ainsi la première gestante était tocolysée avec la nicardipine, la seconde avec la nifédipine et la troisième avec le salbutamol. Si une gestante présentait une contre-indication à la molécule qui devait lui être utilisée, on changait de molécule et la gestante n'était plus incluse dans l'étude. Celle qui présentait des effets indésirables à l'une ou l'autre des molécules l'arrêtait et la remplaçait par une autre de notre choix. Le traitement tocolytique était considéré comme une réussite en absence d'accouchement prématuré dans les 48 heures qui suivaient le début du traitement sans changement de molécule. Il est considéré comme un échec s'il y a persistance des contractions utérines au-delà ou un accouchement prématuré avant les 48 heures. Comme outils de collecte, nous avions utilisé : la fiche d'enquête, la fiche du score de Baumgarten et la fiche de Coefficient de Risque d'Accouchement Prématuré (CRAP). Dans un premier temps, les patientes admises pour menace d'accouchement prématuré étaient recensées au fur et à mesure avec en mention le numéro de dossier et les informations obtenues à l'examen initial. Dans un second temps, nous prenions les dossiers des malades concernées pour recueillir les informations utiles relatives à l'examen de la 48ème heure et après accouchement. Les différentes données étaient saisies sur ordinateur puis analysées à l'aide des logiciels EPI INFO et SPSS. Pour la comparaison des variables qualitatives nous avions utilisé les tests statistiques de Khi carré de Pearson, le test de khi2 corrigé ou encore le test exact de Fisher. Pour les variables numériques nous avions procédé à une analyse des variances. Les tests statistiques des résultats étaient effectués au seuil alpha égal à 0.05 que nous avions considéré comme statistiquement significatif. Au total, 198 gestantes étaient recensées. Toutes les gestantes entrant dans notre étude avaient reçu chacune un formulaire de consentement. Pour celles qui n'étaient pas instruites, il leur était expliqué les risques encourus. Tout au long de notre étude le respect des valeurs, de la pudeur, des droits et lois propres à l'individu étaient observés. L'anonymat était respecté et Il n'existait pas de conflit d'intérêt

Résultats

La tranche d'âge de 26-30 ans était la plus représentée. La moyenne d'âge était de 28,75 ans avec des extrêmes de 17 ans et de 39 ans. Les multigestes et les paucigestes représentaient la plus grande proportion de notre échantillon avec respectivement 43,93% et 40,90%. Les paucipares et les primipares étaient respectivement représentés par 39,4% et 25,8%. La majorité de notre population d'étude était constituée de fonctionnaires (34,8%), de ménagères (10,6%) puis l'ensemble des revendeuses, des élèves et étudiantes et des artisanes représentaient 54,6%. Les drépanocytaires faisaient 4,5% des cas et les gestantes séropositives au VIH étaient à 7,6%. Il y avait 27,3% de cas d'antécédent d'avortement tardif et 21,2% avec des antécédents d'accouchement prématuré. De notre population 34,8%, avaient fait moins de 3 consultations prénatales.
De nos 198 patientes, 51,5% (n=102) avaient un âge gestationnel compris entre 32SA+1jr et 34 SA et 37,9% (n=75) entre 28 et 32 SA. Chez 51 gestantes soit 25,8%, il s'agissait d'une grossesse gémellaire. Dans le groupe de la nicardipine, 40,9% (n=27) avaient un CRAP appréciable et 18,2% (n=12) un CRAP grave. Dans le groupe de la nifédipine, 45,5% (n=30) avaient un CRAP appréciable et 13,6% (n=09) un CRAP grave. Dans le groupe du salbutamol, 50% (n=33) avaient un CRAP appréciable (tableau I).

Etude comparative de l'efficacité de la nicardipine, nifédipine et salbutamol dans la tocolyse des menaces d'accouchement prématuré en milieu tropical au Bénin

2014-07-20T20:53:00Z

Auteur correspondant : Tshabu Aguemon Christiane. Email :caguemon chez yahoo.fr

Résumé

Summary

Introduction

Patientes et méthode

Résultats

Dans le groupe de la nicardipine, 68,2% (n=45) avaient un score de Baumgarten entre 3 et 6. Dans celui de la nifédipine, 81,8% (n=54) avaient un score de Baumgarten entre 3 et 6 et dans le groupe du salbutamol, 81,8% (n=54) avaient un score de Baumgarten entre 3 et 6 (tableau II).

De notre population d'étude, 06,06% (n=12) avaient reçu un traitement anti palustre, 25,75% (n=51) un anti anémique, 48,47% (n=96) une antibiothérapie et 19,69% (n=39) observaient un repos strict au lit. Toutes les gestantes avaient un délai de mise en route de traitement inférieur à 2 heures. Dans le groupe nicardipine, les contractions utérines s'étaient arrêtées dans les 12 heures chez 30 gestantes (45,5%), chez 18 gestantes (27,3%) dans le groupe nifédipine et chez 06 gestantes (9,1%) dans le groupe salbutamol (tableau III)

Dans le groupe nicardipine, 4,54% (n=03) des gestantes avaient présenté un OAP, dans le groupe salbutamol, 18,18% (n=12) ont présenté des effets secondaires parmi lesquels 03 cas d'OAP et 09 cas d'hypotension artérielle et aucun effet secondaire n'était enregistré dans le groupe nifédipine. 48 réussites (72,72%) et 18 échecs (27,27%) dont 15 accouchements dans les 48 heures et 03 cas d'OAP étaient notés dans le groupe nicardipine, 51 réussites (77,27%) et 15 échecs (09,09%) sans cas d'intolérance dans le groupe nifédipine et 42 réussites (63,63%) et 24 échecs (36,36%) regroupant 12 accouchements dans les 48 heures et 12 cas d'intolérance dans le groupe salbutamol (tableau IV).

Dans le groupe nicardipine, la grossesse a été prolongée de plus de 02 semaines chez 48 gestantes (72,72%) et le délai moyen de prolongation était de 20 jours. Dans le groupe nifédipine, la grossesse a été prolongée de plus de 02 semaines chez 42 gestantes (63,63%) et le délai moyen de prolongation était de 16 jours. Dans le groupe salbutamol, la grossesse a été prolongée de plus de 02 semaines chez 39 patientes (59,09%) et le délai moyen de prolongation était de 18 jours.
Discussion
Le résultat du test de Chi2 révèle une indépendance entre la gravité selon le CRAP et le type de molécule utilisé (p = 0,978). La MAP n'était pas plus grave dans un groupe que dans un autre. Le résultat du test de Chi2 révèle une indépendance entre la gravité selon le score de Baumgarten et le type de molécule utilisé (p = 0,460). Pour ce qui est du délai d'arrêt des contractions utérines, un modèle de régression logistique a été utilisé afin d'apprécier l'efficacité de la nicardipine en comparaison à celle du salbutamol d'une part, et de l'efficacité de la nifédipine en comparaison à celle du salbutamol d'autre part. Ce modèle était globalement significatif au seuil de 5% (p = 0,020). Il en ressort que les patientes traitées à la nicardipine ont 8,3 fois plus de chance de voir leurs contractions s'arrêter dans un délai inférieur à 12 heures comparativement à celles traitées au salbutamol au seuil de 5% (p = 0,013).Par contre, pour les patientes traitées à la nifédipine comparativement à celles traitées au salbutamol, l'effet sur les délais d'arrêt des contractions n'est pas perceptible (p = 0,134). 03 cas d'intolérance (OAP) étaient notés chez les gestantes traitées à la nicardipine et aucun effet secondaire dans le groupe nifédipine. Laas E. et Al. dans une étude réalisée en 2012 sur 110 patientes traitées par la nicardipine et 67 patientes traitées par la nifédipine, retrouvaient 31% d'effets secondaires pour la nicardipine et 16% d'effets secondaires pour la nifédipine [5]. Le Ray C. dans une étude réalisée en 2010 sur 211 patientes traitées par la nicardipine et 93 patientes traitées par la nifédipine, retrouvait 6,2% d'effets secondaires pour la nicardipine et 2,1% pour la nifédipine [6]. Il existe donc une meilleure tolérance de la nifédipine. Pour les patientes traitées au salbutamol, nous avons noté 12 cas d'intolérance (09 cas d'hypotension artérielle et 03 cas d'OAP), soit 18,18%. Selon Romero R. et Al. Une étude réalisée sur 733 patientes révélait 81,2% d'effets secondaires au salbutamol [7]. Les études de Oei SG. et al. Tsatsaris V. et al. , King JF.et al. et Jannet D. et al montraient une meilleure tolérance des inhibiteurs calciques comparativement au salbutamol et sont moins fréquemment arrêtés pour mauvaise tolérance [8-11]. Néanmoins des cas d'OAP avec utilisation de la nicardipine en intra veineux sur grossesse multiple ont été notés [12]. Ces résultats confirment l'avantage de l'utilisation de la nicardipine et de la nifédipine par rapport aux bêtamimétiques à cause de leur tolérance nettement supérieure à ces dernières molécules. Dans le groupe nicardipine ; il y avait 72,72% réussites et 02 cas d'intolérance ayant nécessité un changement de molécule. Le relai a été pris avec la nifédipine qui a permis de prolonger la grossesse. Jannet D. et Al dans une étude réalisée en 1997 et comparant l'efficacité de la nicardipine IV et du salbutamol IV sur deux groupes de 45 patientes, retrouvaient une supériorité de la nicardipine [11]. Dans le groupe de la nifédipine, il y avait 51 réussites (77,27%). SY T. note 86,8% de réussite après le début de la tocolyse à la nifédipine [13]. King JF et al concluaient à la supériorité des inhibiteurs calciques sur les bêtamimétiques [10]. Dans le groupe du salbutamol, il y avait 42 réussites (63,63%) et 12 cas d'intolérance ayant nécessité un relai avec la nicardipine et la nifédipine entrainant un prolongement des grossesses. Selon BJOG, une étude réalisée sur 733 patientes soumises au salbutamol, a révélé 88,9% de réussite [14]. La grossesse a été prolongée de plus de 02 semaines chez 72,72% des gestantes traitées à la nicardipine et chez 63,63% des gestantes traitées à la nifédipine. Le Ray C. dans une étude portant sur 211 patientes traitées à la nicardipine et 93 traitées à la nifédipine, a retrouvé un délai moyen de prolongation de 36 jours pour la nicardipine et de 44 jours pour la nifédipine [14]. Pour les patientes traitées au salbutamol, dans 59,09% des cas, la grossesse a été prolongée aussi de plus de 02 semaines. Evina A. dans une étude sur le salbutamol a retrouvé un gain de 3 semaines + 5jours. Au regard de l'étude des 03 molécules utilisées, le delai de prolongation de la grossesse semble être le même.
Conclusion : Il ressort de notre étude, que la nifédipine peut être utilisée comme tocolytique de première intention compte tenu de son efficacité et de ses effets secondaires négligeables. Sa présentation sous forme galénique en comprimés lui confère un avantage dans les prestations obstétricales des centres de santé en zones suburbaine et rurale où les produits médicamenteux injectables sont sujets à un mauvais conditionnement et souvent en rupture de stock.

Références

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2. Horowitz J, Guyon F, Roux D, Duecq JP. Accouchement prématuré. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Obstétrique 5-076-A-10,1996:10p.
3. Takpara I, Adisso S, Lokossou A. Risque fœtal périnatal et pronostic de la grossesse et de l'accouchement gémellaire à la Clinique Universitaire de Gynécologie et Obstétrique du CNHU de Cotonou, Benin, étude rétrospective descriptive. In clinics in mother and child Heath 2007 ; 4:2.
4. Randriambolona D. Menace d'accouchement prématuré : à propos de 195 cas au service de gynécologie obstétrique de Befelatanana, Madagascar 2009 ; 55 : 9-8.
5. Laas E., Deis S., Haddad B., Kayem G. Comparaison de la fréquence des complications maternelles de la nifédipine et de la nicardipine en cas de menace d'accouchement prématuré à membranes intactes : étude historique portant sur deux périodes consécutives. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, In Press, Corrected Proof ,6 July 2012.
6. Le Ray C. Utilisation de la nicardipine et nicardipine dans le traitement de la menace d'accouchement prématuré : données observationnelles en population. Journal de Gynécologie obstétrique et Biologie de la reproduction 2010,39 ; 490-497.
7. Romero R., Sibai B.M. Sanchez-Ramos L. et Al. An oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor : a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with
tocolytic rescue. Am J Obstet Gynecol. 2000 ; 182 : 1173-83.
8. Oei S.G., Mol B.W., De Kleine M.J., et Al. Nifédipine versus ritotrine for suppression of preterm labor ; a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 ; 78 : 783-8.
9. Tsatsaris V., Carbonne B., Papatsonis D. et Al. Nifedipine versus ritotrine for suppression of preterm labor, a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2000 ; 79 : 618-9.
10. King J.F., Flenady V.J., Papatsonis D.N., et Al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labor. Cochrane Database Syst Rev. 2003 ;( 1) : CD002255.
11. Jannet D., Abankwa A., Guyard B., Carbonne B., Marpeau L., Milliez J. Nicardipine versus salbutamol in the treatment of premature labor : a prospective randomized study. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 73, 1, May 1997, 11-16.
12. Bobitt J. R. et Al. Amniotic fluid infection as determined by transabdominal amniocentesis in patients with intact membrane in preterm labor. Am J.Obstet.Gynecol.1981 ; 140 : 947-951.
13. Sy T., Diallo F. Menace d'accouchement prématuré : utilisation de la nifédipine au CHU Ignace DEEN de Conakry. Méd Trop. 2010 ; 70, 2 : 141-44.
14. The Worlwide Atosiban versus Beta-agonists Study Group. Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study Group BJOG. Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm. labor. 2001 ; 108 : 133-42.

VIH et grossesse à l'hôpital d'instruction des armées de Cotonou : aspect thérapeutique et pronostique

2014-01-17T19:41:00Z

Auteur correspondant : Tshabu Aguemon T. Christiane. E-mail : caguemon chez yahoo.fr.

Résumé

Introduction Les gestantes atteintes du VIH se posent des questions sur l'impact du VIH sur leur grossesse et craignent donc de transmettre le virus à leur nouveau-né. La prise des antirétroviraux a contribué à réduire la transmission du VIH de la mère à l'enfant.
Objectifs : Déterminer la séroprévalence chez les gestantes à la maternité de la garnison de Cotonou et la proportion d'enfants séronégatifs
Patientes et méthodes Il s'agissait d'une étude rétrospective et analytique allant du 1er janvier 2010 au 30 Juin 2012 et réalisée dans le service de la maternité de l'hôpital d'instruction des armées de Cotonou. Toutes les gestantes vues en consultation pré natale et dépistées séropositives au VIH (n=71) étaient incluses. Les paramètres étudiés étaient : l'âge, la gestité, le taux de CD4, le stade OMS, les affections opportunistes, la voie d'accouchement et le PCR* du nouveau-né. Les données étaient saisies sur Microsoft Word et analysées sur épi info version 6 FR.
Résultats La prévalence du VIH chez les gestantes était de 2 %, la tranche d'âge la plus touchée était de 30 à 34 ans avec une moyenne de 31.5 ans. 80.3% des gestantes étaient vues au stade clinique 1 de l'OMS. Plus de la moitié des gestantes avait un taux de CD4 supérieur à 350 cellules. La voie basse a été le mode d'accouchement de prédilection (98 ,40%). Tous les nouveaux nés ont bénéficié de la prophylaxie ARV en trithérapie ou bithérapie. Soixante (60) nouveaux nés avaient leur PCR 1 négatif, témoin de la qualité de la prise en charge du VIH et grossesse.
Conclusion Une bonne adhésion au programme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH des gestantes séropositives permet d'améliorer le pronostic foetal et celui du nouveau-né.
Mots clés : Gestante, VIH, PCR*, nouveau-né
* = Polymerase chain reactions

Abstract

Objectives : to determine the seroprevalence for the pregnant women at the hospital of the instructions of the armies of Cotonou and the proportion of seronegative children
Patients and method It is about a study retrospective and analytical going from January 1st ,2010 to June 31st ,2012 and carried out in the maternity of the hospital of instructions of the armies of Cotonou . All the pregnant women seen in native pre consultation and having accepted tracking with HIV (n=71) were include. The studied parameters were : the age, gestity, the rate of CD4, stage WHO, affections opportunist, the way of childbirth and the PCR* of the new-born baby. The data were seized on Microsof Word and were analyzed on ear information version 6FR
Results The prevalence of the HIV at the pregnant women was of 2%, the most touched age bracket was from 30 to 34 years with a 31.5 years average. 80.3% of our pregnant women were seen at the clinical stage 1 of WHO. More half of the pregnant women had a CD4 higher than 350 concealments. The low way was the mode of childbirth of predilection (98,40%). All the new born beneficed of the prophylaxis treatment with antiretroviral. Sixty babies have their negative PCR1, witnesses of the quality of the assumption of responsibility of the HIV and pregnancy
Conclusion A good adhesion with the prevention program of the transmission mother-child with the HIV positive pregnant women makes it possible to improve the foetal forcast and that of the new-born baby.
Keys words : pregnant women, HIV, childbirth, PCR *
* = Polymerase chain reactions

Introduction

En ce début du 3è millénaire, l'infection à VIH demeure une pandémie dont l'ampleur va grandissante. Dans la région africaine, l'infection par le VIH est essentiellement transmise par la voie sexuelle. Parmi les gestantes atteintes du VIH, nombreuses sont celles qui se posent des questions sur l'impact du VIH sur leur grossesse et craignent donc de transmettre le virus à leur nouveau-né. De récentes études ont démontré qu'avec de bons soins prénataux, le recours à des médicaments anti rétroviraux et un bon système de soutien, les femmes qui vivent avec le VIH ont désormais beaucoup plus de chance de vivre une grossesse sans problèmes et de donner naissance à des enfants en bonne santé et séronégatifs. [1]. Au Bénin d'après l'étude menée par le centre national de lutte contre le sida (CNLS), la prévalence tourne autour de 2% depuis 2006. Depuis 2009, les protocoles de prise en charge ont évolué. Notre étude avait pour objectif de déterminer la séroprévalence chez les gestantes à la maternité de la garnison de Cotonou, d'identifier la proportion d'enfants séronégatifs et d'évaluer l'impact du VIH sur les nouveau-nés.

Patientes et méthode

Nous avions réalisé notre étude à la maternité de l'hôpital d'instruction des armées de Cotonou. Il s'agissait d'une étude rétrospective et analytique couvrant la période du 1er janvier 2010 au 30 Juin 2012. Toutes les gestantes vues en consultation pré natale et dépistées séropositives au VIH étaient incluses. Saixante-onze (71) patientes étaient retenues. Les paramètres suivants étaient étudiés : l'âge, la gestité, le taux de CD4, le stade OMS, les affections opportunistes, la voie d'accouchement et le PCR du nouveau-né. Les données étaient saisies sur MicrosoftWord et analysées sur épi infoversion 6 FR.

Résultats

Nous avons colligé 71 cas. L'âge variait de 18 à 45 ans avec une moyenne de 31.5 ans. La tranche d'âge de 30 à 34 ans étaient la plus touchée avec un pourcentage de 33.8%. Les commerçantes, les artisans et les ménagères représentaient les catégories les plus touchées soit respectivement 39.44% , 25.35% et 21.13% (tableau I).

Soixante-dix femmes étaient mariées et une seule vivait en concubinage. vingt femmes (28,17%) n'étaient pas scolarisées, 30 femmes (42,25%) avaient le niveau primaire, 16 femmes (22,54%) le niveau secondaire et 5 femmes le niveau supérieur. Les primipares étaient les plus touchées dans une proportion de 45.07% tandis que les grandes multipares étaient les moins touchées avec un pourcentage de 2%. Parmi nos patientes, 41 soit 57,8% étaient pauci gestes.
Soixante-sept femmes avaient effectué au moins 4 consultations prénatales selon les recommandations de l'OMS. cinq femmes avaient bénéficié des trois échographies recommandées et 11 n'avaient pas du tout fait d'échographie. Les complications au cours de la grossesse étaient dominées par l'anémie dans 29.58% des cas suivie des menaces d'avortement et des menaces d'accouchement prématuré respectivement dans 15.49% et 14.08% des cas (figure 1).

Vingt et une femmes se reconnaissaient séropositives avant la grossesse et 50 cas sont découverts lors des CPN. Toutes l'étaient au VIH1. Quatorze femmes sur les 71 n'avaient pas pu réaliser le dosage de CD4 soit 19.7%,
Neuf femmes soit 50.57 % avaient un taux de CD4 inférieur à 350cell/ ml et 28 femmes soit 49.43 % un taux de CD4 supérieur à 350 cell/ml. Cinquante-sept femmes étaient classées au stade 1 et 9 femmes au stade 2 (figure 2)

Vingt-deux femmes soit 31% avaient bénéficié d'un traitement prophylactique aux antirétroviraux (ARV), 48 femmes soit 67.6% étaient mises sous le traitement curatif aux ARV et une femme avait refusé le traitement. Cinquante-une femmes ont accouché par voie basse et 20 par césarienne parmi lesquelles 5 indications pour prévention de la transmission materno-foetale.
Soixante-huit enfants sont nés vivants soit 95,2% et 3 sont mort-nés soit 4,8%. Les 68 nouveau-nés vivants ont tous bénéficié d'un traitement prophylactique aux ARV. Parmi le PCR 1 des 68 nouveaux nés vivants, 60 nouveaux nés ont un PCR1 négatif soit 88.24% et 8 avaient un PCR 1 non documenté. Vingt-quatre des nouveaux nés des 29 mères ayant un taux de CD4 inférieur à 350cell ont leur PCR négatif et 5 leur PCR non réalisé.
Discussion
L'hôpital d'instruction des armées est l'un des centres hospitaliers au Bénin qui assure le protocole de l'élimination de la transmission du VIH mère enfant. Deux mille neuf cent quarante trois (2943) gestantes ont été dépistées pendant la période d'étude dont 71 cas positifs au VIH soit 2.4% alors que selon Pichard, l'infection à VIH est présente chez 1% des femmes enceintes en consultation prénatale en milieu rural [2]. L'âge moyen de nos gestantes était de 31.5 ans. Pour Bassali [3] l'âge moyen des gestantes était de 27. La population jeune constitue la couche la plus vulnérable. Ceci pourrait être dû au fait qu'en Afrique les jeunes filles débutent précocement l'activité sexuelle et surtout la pratique des mariages précoces expose la majorité au risque de contamination. La majeure partie des femmes séropositives était non instruite où au plus avait un niveau primaire. Malgré cela, la compréhension et l'adhésion des femmes aux activités de PTME étaient aisées. Dans la majorité des cas, elles vivent en couple, ceci pourrait être un atout pour une cohésion du couple à l'annonce du statut sérologique de la mère. Dans notre étude 100% de nos gestantes sont infectés par le VIH-1 ; ces chiffres se rapprochent de ceux rapportés par le centre national de transfusion sanguine (CNTS) d'Abidjan où l'infection VIH-1 concernait 87% de leur gestantes. En Afrique subsaharienne, région la plus touchée du monde par la pandémie de l'infection par le VIH, la prévalence de l'infection par le virus du type 1 (VIH-1) dépasse 90% chez les gestantes selon Delaport [4]. Parfois il y a rupture des réactifs, ce qui expliquerait que toutes les patientes n'ont pas eu les résultats des CD4. Dans notre série plus de la moitié de nos patientes ayant bénéficié du dosage des CD4 avaient un taux supérieur à 350cells/mm3. Toutes ces patientes ont bénéficié du dosage de CD4 et des ARV grâce à l'implication des autorités béninoises avec le projet de la prévention de la transmission mère-enfant au VIH. Ce qui donne à ces gestantes séropositives l'espoir d'un lendemain radieux.
La voie basse a été le mode d'accouchement le plus fréquent avec 71.8% ; ce constat a été fait par Bakayoko A. [5] qui avait trouvé 83,90% d'accouchement par voie basse. La voie basse est le mode d'accouchement de prédilection dans toutes les séries sus citées. Cependant, selon Mandelbrot L. et coll., les femmes séropositives ayant eu recours à la césarienne entre 1999-2000 étaient de 40-45% aux Etats-Unis et 78% en Europe.[6]. Ces auteurs précisent que le recours à la césarienne associée à un traitement antirétroviral a permis de réduire le taux de transmission à moins de 2% dans les pays développés. L'accouchement par voie basse doit donc être privilégié car elle n'aggrave pas le pronostic périnatal dans la transmission du virus.
Tous les nouveau-nés ont bénéficié de la prophylaxie ARV en bithérapie ou trithérapie expliquant la bonne observance dans la prise en charge pour réduire le risque infectieux. Cette prophylaxie ARV a été rendue possible grâce à l'implication des hautes autorités, qui ont fait de cette pandémie, une priorité. Concernant le type d'alimentation des nouveau-nés de mères séropositives, le choix a été porté sur l'allaitement artificiel exclusif avec 90% des cas. En effet, la quasi-totalité des femmes ayant adhéré au counseling, au dépistage et ayant bénéficié de la trithérapie au cours de la grossesse, s'est montrée déterminée à faire le choix de l'allaitement artificiel exclusif comme mode d'alimentation de leurs nouveau-nés. Les 60 nouveau-nés documentés ont un PCR-1 négatif soit 100%. Ce résultat est identique à celui réalisé par Abodohouin et coll. [7] en 2010. Cela pourrait s'expliquer par l'application des méthodes de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) et la qualité de la prise en charge de ces gestantes depuis le dépistage jusqu'à l'accouchement. Par contre selon une étude réalisée par Koumakpai [8] 7% des nouveau-nés avaient leur PCR-1 positif. Cette différence pourrait s'expliquer par le fait que 57% de nos gestantes étaient vues à un stade moins avancé et 49.43% avaient un CD4 supérieur à 350cell/mm3.
Conclusion
Une bonne adhésion au programme de prévention de la transmission mère-enfant au VIH des gestantes séropositives au VIH permet d'améliorer le pronostic foetal et celui du nouveau-né.

Références

1. ONU-SIDA : Rapport sur l'épidémie mondiale du VIH/SIDA 2002. Genève/OMS ;
2. 2002, VIH (édition 2004)
3. Pichard E, Guindo A, Grossetete G, Fofana Y, Maiga YI, Koumare B et al. L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) au Mali. Med Trop. 1988 ; 48 :345-349.
4. F. Bossali, R. Taty-Taty, P. Houssissa, W. N'suele, L. G. Lingouala, E. N. Ontsira, Obengui. Séroprévalence de la co-infection hépatite B, hépatite C et VIH chez des
5. femmes accouchées à la maternité de l'hôpital Adolphe Sicé de Pointe-Noire en 2010. J. Afr Hépato-Gastroentérologie . 2012 ; 6 : 315-319
6. Delaporte. Actualités sur l'infection à VIH en Afrique subsaharienne. Med trop 2004 ; 59:57-9
7. Anagonou Y. S. Manifestations cliniques du SIDA chez l'adulte en zone tropicale. PNLS (édit) : Cotonou, 1998 : 7 pages.
8. Michel C. Philippe M.Nicolas M ET Coll. : Attitude of pregnant woman towards HIV testing Abidjan, Cote d'ivoire And Bobo- Dioulasso, Burkina Faso : For the DDITRAMA study Group (ANRS.049 clinical
9. TrialAbodohouin et coll. : Référence précoce des gestantes dépitées séropositives vers l'HIA Cotonou : 2012, 3 pages.Koumakpaï S. : Prise en charge de l'enfant infecté par le VIH en Afrique. PNLS (edit) : Cotonou, 2000 : 9 pages Boyer
10. P .J, Dillon M, Navoie M and al. : Factors predictive of martenel –fetal transmission of HIVI : prelimary analysis of zidovudine given during pregnancy and /or delivery.JAMA. 2OO4 ; 271:1925-1930.
11. Diouf A ; Kebe F ; Faye E ; et Al. L'infection par le VIH chez la femme enceinte à Dakar (Sénégal) J. Gycecol obstet Biol Reprod 1996, 23 :283-7
12. European collaborative study .Swiss Mother and child HIV cohort study. Combinaison antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS 2002,14:2391-20.ONU SIDA/OMS : Le programme commun des nations Unies sur le VIH/SIDA. Le point sur l'épidemie de SIDA. Rapport spécial sur la prévention du VIH, décembre 2005.

Identification des dysfonctionnements Dans la prise en charge des cas de mortalité maternelle à la maternité de l'hôpital menontin de Cotonou

2014-01-16T16:02:00Z

Auteur correspondant : Tshabu Aguemon Christiane. Email : caguemon chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : La plupart des décès maternels, soit 99%, sont constatés dans les pays en voie de développement où coexistent des conditions socio-économiques défavorables, des attitudes culturelles discriminatoires de la femme et une prise en charge souvent défaillante.
Objectif : identifier les causes de dysfonctionnement dans la prise en charge des cas de mortalité maternelle.
Patientes et Méthode : Il s'agissait d'une étude rétrospective à visée descriptif et analytique allant du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2011. Etaient inclus tous les cas de décès maternel survenu dans le centre.
Résultats : 43 décès maternel étaient recensés. Le ratio de mortalité maternelle était de 408 décès pour 100000 naissances vivantes. Les dysfonctionnements existaient avant et après l'admission à l'hôpital de Ménôntin. Avant l'admission, les défauts de diagnostic (32,14 %), la non-transmission de fiche de transfert (75 %), les références non médicalisées (78,6 %), l'indisponibilité du SAMU (7,14 %) et enfin des facteurs de perte de temps (46,42 %) étaient notés. Après l'admission, les délais du diagnostic et du bilan paraclinique trop longs, respectivement 60,46 % et 42,5 %, l'absence de produits sanguins (46,56 %), l'indisponibilité du bloc opératoire (39,53 %), l'absence au poste du personnel (16,28 %) et l'indisponibilité du SAMU (6,76 %). Le traitement était adéquat dans 74,42% des décès mais le retard aux soins était incriminé dans 67,44% des cas.
Conclusion : les dysfonctionnements étaient plurifactoriels et retardaient la prise en charge des femmes.
Mots clés : mortalité maternelle, dysfonctionnements.

Summary

Introduction : Most, that is 99 % of maternal deaths, are noticed in the developing countries where coexist unfavorable socioeconomic conditions, discriminatory cultural attitudes the woman and often failing care.
Objective : to determine the dysfunctions in the care of maternal death
Patients and Method : We proceeded to a retrospective analyze with descriptive and analytical from January 1st, 2007 till December 31st, 2011. Was included all maternal death in Menontin hospital
Results : 43 cases of maternal death was included. The ratio of maternal mortality is 408 deaths for 100000 live births. The dysfunctions exist before and after the admission at Menontin hospital. Before the admission default of diagnosis (32,14 %), the non-transmission reference note, (75 %), no-medical references (78,6 %), absence of the emergency medical service (7,14%) and finally, the waste of time (46,42 %). After the admission : the deadlines of the diagnosis and paraclinic analyses are too long, respectively in 60,46 % and 42,5 %, the absence of the blood products (46,56 %), the unavailability of the operating block (39,53 %), the absence at the post (16,28 %) and the unavailability of the emergency medical service (6,76 %). The treatment is adequate for 74,42 %) of the cases but it is the delay in cure which is incriminated in 67,44 % of the deaths.
Conclusion : The factors associated to the maternal mortality are found before and after the admission at Menontin hospital.
Keys words : maternal mortality, dysfunctions.

Introduction

En Afrique subsaharienne une femme sur 13 meurt au cours de la période gravido-puerpérale en 2008 contre une femme sur 25 en 1987. Dans les pays développés, ce rapport est d'une femme sur 4100 atteignant même une femme sur 48000 en Irlande. Dans le monde, 536000 décès maternels en moyenne sont observés chaque année, soit un décès par minute. En effet, la plupart, soit 99 % de décès maternels, sont constatés dans les pays en voie de développement où coexistent des conditions socio-économiques défavorables, des attitudes culturelles discriminatoires et désavantageuses pour le sexe féminin et une prise en charge souvent défaillante [2]. Chaque année, plus de 1700 femmes meurent au Benin de causes liées à la grossesse, à l'accouchement et aux suites de couches avec un ratio de mortalité maternelle de 350 décès pour 100000 naissances vivantes en 2010 et 2011, ces valeurs ne concernant que les cas hospitaliers ou déclarés à temps [3]. La mortalité maternelle en Afrique en général et au Bénin en particulier, n'est pas due à de nouvelles maladies incurables. Elle est prévisible dans la plupart des cas lors des consultations et soins prénataux et des protocoles et techniques des soins obstétricaux d'urgence (SOU) [2]. L'objectif de notre étude était de calculer les ratios de mortalité maternelle et d'identifier les causes des dysfonctionnements.

Patientes et méthode

L'Hôpital de Ménôntin est un hôpital public à caractère social. Il s'était agi d'une étude rétrospective à but descriptif et analytique qui s'étend du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2011 soit 5 ans. Toutes les femmes décédées à l'hôpital de Ménôntin au cours de la grossesse ou dans les 42 jours post partum étaient incluses. La cause de la mortalité maternelle doit être incriminée ou aggravée par la grossesse ou les soins que celle-ci avait motivés, mais ne devait être ni accidentelle, ni fortuite. Etaient exclus les cas de décès maternels survenus en cours de transfert de l'hôpital de Ménôntin ou vers ce dernier, les décès maternels ne répondant pas à la définition de la mortalité maternelle et tous les dossiers inexploitables. Les dysfonctionnements étaient évalués sur le diagnostic évoqué, les erreurs diagnostiques, le traitement reçu, la surveillance (élaboration et tenue de la fiche de surveillance), la tenue des documents médicaux, la transmission des fiches d'évacuation et les facteurs de perte de temps. Il y avait 49 dossiers de décès au cours de notre période. La collecte était faite à partir des registres de statistique et des dossiers des cas de décès puis les renseignements utiles portés sur les fiches de dépouillement préalablement corrigés après un pré-test. Les registres de la maternité (Registres d'accouchements et de décès), les registres des compte- rendus opératoires, les registres des protocoles d'anesthésie-réanimation, les dossiers des patientes, les carnets de santé des patientes (souvent restés au service des recouvrements) constituaient les sources des données. Les données étaient saisies sur micro ordinateur puis analysées à l'aide du logiciel Epi Info. Les méthodes de statistiques descriptives ont permis de générer les tableaux de fréquence et les tests de Chi 2 utilisés pour évaluer le degré d'interdépendance des variables. Quarante-trois (43) cas étaient retenus parmi les 49 décès recensés. Il a été impossible de retrouver l'entièreté des documents de prise en charge avant l'admission de patientes à l'hôpital de Ménôntin.

Résultats

Le ratio moyen hospitalier de mortalité maternelle sur la période d'étude était de 408,4 pour 100000 naissances vivantes. Les deux années extrêmes étaient 2007 et 2008 avec respectivement 236 et 577 décès pour 100 000 naissances vivantes. La moyenne d'âge était de 30 ans ± 1 an avec des extrêmes de 19 ans et 40 ans. Vingt-six (26) patientes, soit 60,47 % des cas, résidaient hors de Cotonou et 39,5 % à Cotonou. Les hémorragies occupaient la première place avec 55,8 % de décès. L'éclampsie était impliquée dans 13,95 % des cas, à égalité avec les infections. (Tableau 1).

Les dysfonctionnements relevés étaient :
Au centre d'évacuation : Le diagnostic n'avait pas été évoqué chez 7 patientes soit 25 % des cas référés. Le traitement donné était inadapté pour 5 cas (17 %), 12 patientes (46,86 %) référées étaient sans abord veineux. Dans 18 cas de référence (64,28 %), l'agent référant n'avait pas précisé sont identité ni sa fonction. La fiche de transfert n'avait pas été transmise dans 75 % des cas de référence. Le transfert avait été médicalisé seulement dans 6 cas de référence sur 28, soit 21,4 %. 16, 86 % des référées n'étaient pas accompagnées et l'agent référant n'était pas présent dans 71, 44%. Le service d'aide médicale d'urgence (SAMU) contacté n'était pas disponible chez 2 patientes, soit 7,14%. Enfin 13 patientes sur 28 référées (46,42 %) avaient présenté des facteurs de perte de temps dans leur prise en charge avant la référence.
A l'hôpital de Ménôntin : A l'admission, la première personne contactée était une sage femme pour 39 patientes sur 43 cas soit 90,69 %. 2 patientes décédées avaient été reçues par un gynécologue-obstétricien soit 4,65 % et 2 autres par un médecin en diplôme d'étude spécialisée (DES) en gynécologie-obstétrique. Aucune erreur diagnostique n'avait été retrouvée. Le délai entre l'admission et le diagnostic définitif était de moins d'une heure pour 9 patientes soit 20,93 %, entre 1 et 2 heures chez 26 patientes, soit 60,46 % et enfin, 8 diagnostics définitifs avaient été posés au delà de 2 heures après l'admission. Des 40 patientes chez qui un bilan paraclinique a été demandé, 29 patientes soit 74,35% l'avaient honoré partiellement, 5 soit 12,8% l'avaient réalisé au complet et les autres ne l'avaient pas réalisé. Le temps écoulé entre admission et demande du bilan paraclinique a été à plus de 88 % avant 30 minutes, entre 30 minutes et 1 heure à 2,32%. A l'admission, 3 patientes soit 6,97% n'ont pas eu de demande de bilan paraclinique car décédées avant le début de l'examen clinique. Le temps écoulé entre demande et réalisation du bilan paraclinique étaient chez 5 patientes (11,63 %) avant 2 heures, 12 (27,9 %) entre 2 et 4 heures et 10 (23,25 %) entre 4 et 24 heures et 7 patientes (16,28%) avaient eu leur bilan 24 heures après l'admission et 6 patientes n'avaient pas réalisé leur bilan. Des 40 patientes qui avaient reçu un traitement, 38 (95 %) avaient reçu un traitement médical et chirurgical. Le traitement médical exclusif était administré uniquement chez 1 patiente, soit 2,5 %. Quant au traitement chirurgical seul, il était retrouvé également dans 1 cas de décès. trois patientes (6,97 %), étaient décédées avant les premiers soins car elles étaient référées tardivement. Les premiers soins avaient été réalisés avant 30 minutes chez 1 cas (2,32%). Ils sont en général donnés entre 30 min et 1 heures avec une moyenne de 42 minutes chez 33 cas (76,74 %). Le soin principal ou salvateur spécifique est celui qui corrige de manière définitive ou durable le problème principal de la patiente. Ainsi 1 cas sur 34 (2,94 %) a pu bénéficier de ces soins avant 1 heure, entre 1 et 2 heures après l'admission, 4 cas (11,76 %), entre 2 à 8 heures : 13 patientes (38,24 %), au-delà de 8 heures, 6 patientes (16,64 %) et 10 patientes traitées au delà de 24 heures. Le temps écoulé entre la décision et l'administration du soin principal était pour 1 cas (2,32 %) avant 1 heure, 6 cas (13,95 %) entre 1 et 2 heures, 15 cas (32,22 %) entre 2 et 4 heures, 12 cas (27,90 %) au-delà de 4 heures et chez 9 cas (20,93 %) le traitement principal n'a pas été donné parce que les patientes étaient décédées avant. Le traitement adapté à la pathologie était administré pour 32 patientes, soit 74,42 %. Il était inadapté à la pathologie pour 11 patientes, soit 25,58 %. Des 40 patientes qui avaient bénéficié des premiers soins, 3 (7,5 %) sont décédées avant 2 heures. 7(17,5 %) entre 2 et 4 heures, 17 (42,5 %) entre 4 et 24 heures et enfin, 13 soit 32,5% sont décédées après 24 heures. Des 34 patientes qui avaient bénéficié du soin principal, une (3,03 %) était décédée dans les 2 heures suivant l'administration du traitement principal, 4 patientes (11,76%) étaient décédées entre 2 et 4 heures. La majorité des patientes sont décédées au delà de 4 heures de temps, 28 cas (82,35 %). Le soin principal n'avait pas été réalisé chez 9 patientes. Les fiches de surveillance avaient été établies chez 35 sur 43 soit 81,4 % et remplies chez 34 patientes, soit 79,07 %. Deux ou plusieurs facteurs de perte de temps pouvaient s'associer dans une même situation de décès (tableau II)

Discussion

Les hémorragies occupaient la première place des causes de décès avec 55,8 % des cas. L'OMS estime les causes de décès maternel par hémorragie à 25 %. [4]. L'hémorragie de la délivrance occupait 79,17 % de toutes les hémorragies dans la population d'étude. L'éclampsie était impliquée dans 13,95 %. Bouvier au Burkina Faso avait trouvé 18,5 % de cas d'éclampsie [1]. En ce qui concerne les dysfonctionnements, le nombre de décès référés était élevé : 28 sur les 43 patientes, soit 65,11 %. 12 patientes (46,86 %) référées étaient sans abord veineux. Ce problème avait été évoqué par Saizonou [3] et Rosemberg [5] qui évaluaient la perte de temps respectivement à 15 minutes et 19 minutes à la suite de la négligence de l'abord veineux. La fiche de transfert n'avait pas été transmise dans 75 % des références. Fernandez [2] l'avait constaté dans 25 %. Il ressort de cette étude que 78,6 % des références étaient non médicalisées, 7,14 % d'indisponibilité du service d'aide médical d'urgence (SAMU), celle-ci avait été estimée à 11% par Bohoussou [6] et à 2% par l'OMS [7] aux Etats Unis. 92,85 % des nos patientes étaient arrivées au-delà de 30 min dès la décision de transfert. Quant aux dysfonctionnements à l'hôpital de Ménôntin, aucune erreur diagnostique n'avait été relevée. Le délai entre l'admission et le diagnostic définitif était de moins d'une heure. Mayi-Tsonga, au Gabon, avait trouvé dans son étude que 61% des cas étaient reçus dans un délai de 45 minutes [10]. Les délais de demande du bilan paraclinique étaient en général respectés (88 %) avant 30 minutes. Le bilan paraclinique était réalisé dans un délai trop long vu le contexte des urgences extrêmes. Ce retard pourrait être la cause du retard dans la prise en charge étiologique. En effet, il faut que les accompagnants honorent les prescriptions avant l'acheminement des prélèvements sanguins au laboratoire. Les facteurs de perte de temps ont été à la base de la plupart des décès : l'absence des produits sanguins (46,56 %) et l'indisponibilité du bloc opératoire pour raison d'autre intervention en cours (39,53 %). Le centre ne possédait qu'un seul bloc opératoire fonctionnel pour toutes les urgences de toutes les spécialités chirurgicales. La conséquence était que la majorité des patientes étaient décédées au delà de 8 heures de temps après le traitement d'urgence et étiologique (82,35 %). Ces facteurs sont caractéristiques du système de santé de l'Afrique sub-saharienne aussi décrites par les travaux de Bouvier [8] et Alihonou [9]. Suite à des références tardives, l'aggravation rapide de l'état des patientes étaient observée chez 4 patientes(9,29 %) qui sont décédées avant les premiers soins (moins de 30 minutes). Les soins étaient administrés entre 30 min et 1 heures avec une moyenne de 42 minutes(76,74 %)et les premiers soins donnés après 1 heure dans 13,95 %. Saizonou [3] estime que dans la plupart des maternités du Benin, le délai est de 1 heure. Les recommandations sont de 30 à 45 minutes. La surveillance était défaillante dans 21% des cas. Les patientes décèdent presque toujours en réanimation où la surveillance est incomplète à cause de l'insuffisance du personnel et de l'indigence du plateau technique. B Touré et al. dans leur étude, trouvaient que les problèmes liés à la surveillance représentaient 33,3 % des dysfonctionnements liés au suivi des soins en hospitalisation [13]. Sur le plan statistique, il existe une correspondance entre le mode d'admission des patientes décédées, les complications survenues et les causes des décès. Les tests de Chi-2 pratiqués sur les données croisées ont confirmé cette correspondance dans la plupart des facteurs traités. L'importance de la qualité des soins comme pilier dans la réduction de la mortalité maternelle dans les pays en développement, est aujourd'hui démontrée par plusieurs études [14,15]. Comme le souligne Prual [14], même si les pays africains ont fait des efforts considérables d'investissements dans les structures de santé, accessibilité et qualité ne vont pas toujours de paire.

Conclusion

Le décès maternel dépend de plusieurs paramètres du centre de référence et du centre référant. Ils sont matériels, humains et environnementaux. Les dysfonctionnements existent avant l'admission à l'hôpital et même au sein de l'hôpital. Avant l'admission, les mauvaises conditions d'évacuation sont couplées aux facteurs de pertes du temps. Au sein de l'hôpital les dysfonctionnements surviennent dès l'admission car la personne de premier contact a une réactivité lente et contribue au retard de prise en charge. En effet, le troisième facteur de retard est très fréquent à cause de l'indisponibilité des Kits d'urgence dans le service. Des efforts doivent être fournis pour utiliser de façon optimale les ressources qu'offre l'hôpital de Ménôntin et la promptitude doit se développer à tous les niveaux de la pyramide décisionnelle pour l'amélioration de la prise en charge des patientes afin de soulager la femme d'une injustice historique.

Références

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2. Fernandez H, Djanhan Y, Papiernik E. Mortalité maternelle par hémorragie dans les pays en voie de développement. Quelle politique proposer ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1988 ; 17 ; 687-92 ;
3. Saizonou J., De Brouwere V, Vangeenderhuysen C, Dramaix-Wilmet M, Buekens P, Dujardin B. Audit de la qualité de prise en charge des « échappées belle » (near miss) dans les maternités de référence du Sud Bénin. Cahiers d'études et de recherches francophones/Santé. 2006 ; 16 : 33-42.
4. Organisation Mondiale de la Santé. Rapport sur la Santé dans le Monde. Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant, Organisation mondiale de la Santé, 2005, p. 68 et 69
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8. Bouvier-Colle Mh. Mortalité maternelle. Éditions Techniques. Encycl Med Chir Obst (Paris - France) 5, 082 D10, 1994, 6p.
9. Alihonou E, Takpara I. Mortalité maternelle en République populaire du Benin : causes et stratégies de lutte. In : Réduire la mortalité maternelle dans les pays en développement. Pour un programme d'action, Centre international de l'enfance, Paris, 1988.
10. Sosthene Mayi-Tsonga, J.F. Meye, A. Tagne, I. Ndombi, T. Diallo, L. Oksana, G. Mendome, M. Mounanga : Audit de la morbidité obstétricale grave (near miss) au Gabon. Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé. 2007 ; 17 : 111-15
11. Bonis S, Koffi A, N'nang G Et Al. Les cas d'« échappées belles » ou near miss au CHU de Cocody. Revue Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique de Côte d'Ivoire 2004 (numéro spécial) : 10-4
12. Katerini T Storeng Et Seydou Drabo, Rasmane Ganaba Et Al. Mortalité suite aux complications obstétricales évitées de justesse au Burkina Faso : facteurs médicaux, sociaux et sanitaires. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé. 2012 ; 90 : 418-425
13. B. Touré, N.M. Koffi, Valerie Gohou-Kouassi, Simplice Dagnan, A.J. Diarra-Nama. Identification des dysfonctionnements dans la prise en charge de la morbidité maternelle grave à Abidjan (Côte d'Ivoire). Santé Publique. 2005 ; 17 : 135-44
14. Prual A. Grossesse et accouchement en Afrique de l'ouest. Vers une maternté à moindre risque ; Santé Publique ; 1999 ; 11 : 167-85
15. WHO. The Safe Motherhood. Action Agenda : priorities for the next decade. Final report. Colombo (Sri Lanka), Octobre 1997.

Morbidités obstétricales graves en réanimation à l'hôpital universitaire de Parakou au Bénin à propos de 69 cas.

2013-01-01T16:44:00Z

Correspondance : Tchaou Blaise A, BP : 02 Parakou République du Bénin. Email : tchblaise chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Evaluer la gravité et apprécier le pronostic des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves.
Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude transversale à visée descriptive et analytique avec recueil rétrospectif des données réalisée dans l'unité de réanimation de l'hôpital universitaire de Parakou durant une période de quatre ans (1er janvier 2009 au 31 décembre 2012).
Résultats : Durant la période d'étude 69 dossiers de patientes transférées de la maternité en réanimation avaient été colligés sur un total de 2058 patients admis, représentant 2,75 % des admissions. Il s'agissait de patientes jeunes (âge moyen de 24,7 ± 6,2 ans). La répartition des patientes selon leur état était la suivante : patientes en période du post-partum (56,5 %), patientes en période du post-abortum (31,9 %) et patientes étaient enceintes (11,6 %). 15,9 % des patientes avaient un facteur de risque les prédisposant à une complication obstétricale et 95,6 % des patientes avaient un facteur de gravité avant le transfert. Les cinq principaux diagnostics retenus en réanimation étaient le sepsis sévère (40,6 %), la péritonite aigue généralisée (17,4 %), le choc septique (15,6 %), l'éclampsie (11 ,6 %), choc hémorragique compliqué d'insuffisance rénale (7,3 %). Une mortalité de 37,7 % a été notée, et 27,5 % des décès étaient survenus avant 48 heures d'hospitalisation. La mortalité était significativement liée à la durée du séjour en réanimation (p = 0,0077) et à la consultation prénatale (p = 0,008)
Conclusion : La réduction de la mortalité des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves dépendra de l'éducation des patientes à consulter tôt un personnel médical qualifié en vue d'un suivi régulier des grossesses et l'amélioration de la qualité de la prise en charge.
Mot clés : Maternité, Réanimation, Décès maternel, Transfert.

Summary

Introduction : The occurrence of complications during pregnancy or 42 days in post- partum whatever the age of pregnancy ; form of post partum often is cause of important maternal and prenatal morbidity and mortality.
Objectives : Evaluate the gravity and appreciate the prognostic of patients transferred from maternity to intensive care unit for important obstetrical diseases.
Materials and methods : That was a transversal analysis with descriptive and analytic point taking retrospectives data in intensive care unit during four years period (January 1st 2008 at December 31st 2011)
Results : During that period, sixty-nine patients files transferred from the maternity to the intensive care unit had been retained between 2058 patients that represent 2, 75% of admissions. That concerned young patients (mean age 24.7 ± 6, 2 years). Patients were distributed in function of their medical status : 39 in post partum (56, 5 %), 22 in post abortum (31, 9 %) and 8 pregnancy patients (11, 6%). Eleven patients had a risk of a factor predisposing to an obstetric complication. Sixty-six patients (95.6%) had a severity factor before the transfer. The five main diagnostics retained in Intensive Care Unit at admission were severe sepsis (40.6 %), acute generalized peritonitis (17.4 %), septic shock (15.9 %), eclampsia (11.6 %) and hemorrhagic shock complicated of renal insufficiency (7.3 %). A mortality rate of 37, 7% (n= 26) was noted, and 27, 5 % (n = 19) deaths occurred before 48 hours of hospitalization. The mortality was significantly related to the duration of intensive care unit stay (p = 0.0077) and prenatal consultation (p = 0.008)
Conclusion : The reduction of the mortality for patients who are transferred from the maternity to intensive care unit for important obstetrical diseases will depend of patients sensibilization to consult early a qualify medical personal with a view to have a best follow pregnancy, and to ameliorate the medical take care.
Keywords : Maternity, Intensive Care unit, maternal Death, transfer.

Introduction

La survenue de complications au cours de la grossesse ou dans les 42 jours du post-partum quelque soit le terme de la grossesse, le type de post partum (GEU, fausse-couche spontanée, interruption volontaire ou médical de grossesse étant incluses) est une situation obstétricale grave responsable d'une morbimortalité maternelle et périnatale très importante, particulièrement dans les pays en voie de développement où la grossesse est mal ou non suivie. Elles nécessitent un transfert des patientes en réanimation polyvalente en vue d'une prise en charge adéquate et restent une préoccupation aussi bien des gynécologues obstétriciens que des anesthésistes-réanimateurs tant du point de vue diagnostic, thérapeutique que pronostic. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la mortalité maternelle dans le monde est estimée à 287000 décès par an en 2010 et 99 % de ces décès surviennent surtout dans les pays en voie de développement [1]. Les causes obstétricales directes, responsables de 73 % de décès maternel [2], résultent de complications obstétricales. Les causes obstétricales indirectes, responsables de 27 % de décès maternel, résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue en cours de la grossesse sans que celle-ci ne soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par l'adaptation ou les effets physiologiques imposés par l'état de grossesse [2]. Mais en l'absence de suivi régulier des grossesses les gestantes sont admises à la maternité dans un état clinique critique pouvant mettre en jeu leur pronostic vital. L'objectif de cette étude était d'évaluer la gravité et d'apprécier le pronostic des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves à l'hôpital universitaire de Parakou au Bénin.

Matériels et méthodes

L'unité de réanimation de l'hôpital universitaire de Parakou a servi de cadre d'étude après accord du comité d'éthique local. Il s'agissait d'une étude transversale à visée descriptive et analytique avec recueil rétrospectif des données et a porté sur tous les dossiers des malades transférées de la maternité en réanimation pour une pathologie obstétricale grave. Elle s'est déroulée sur une période de quatre ans (1er janvier 2009 au 31 décembre 2012). La population d'étude était composée des patientes enceintes ou en période du post-partum quelque soit le terme de la grossesse, le type de post-partum (grossesse extra-utérine, fausse-couche spontanée, interruption volontaire de grossesse étant incluses), présentant des pathologies pouvant mettre en jeu le pronostic vital maternel et foetal. Etaient exclues de notre série les patientes transférées de la maternité pour une autre pathologie qu'obstétricale et les patientes admises pour une urgence obstétricale mais décédées à l'admission.
Les variables étudiées étaient : données sociodémographiques (fréquence, âge, profil des patientes), données cliniques, paracliniques, évolutives et pronostiques. Les données cliniques comportaient : délai d'admission à la maternité, état des patientes, facteurs de risque maternels, motif de transfert en réanimation, délai de transfert en réanimation, facteur de gravité à l'admission et diagnostic retenu en réanimation). Etaient retenus comme facteurs de gravité : le coma, la crise convulsive, l'état de choc, l'hémorragie, l'insuffisance rénale, l'anémie sévère (taux d'hémoglobine < 6g dl-1), les troubles de la coagulation et la détresse respiratoire aiguë),
Après dépouillement, les données recueillies ont été saisies et organisées sous forme de tableaux simples et croisés. Les données ont été analysées à l'aide du logiciel Epi-info version 3.5.1. Les tests statistiques tels que le test de Chi-carré et le test de Fischer ont été utilisés pour déceler d'éventuelle dépendance entre les variables. Les différences étaient considérées comme significatives si p < 0,05.

Résultats

Données sociodémographiques

Soixante neuf dossiers de patientes présentant une pathologie obstétricale grave et transférées de la maternité en réanimation ont été colligés représentant 2,75 % du total des admissions (n= 2508). La moyenne d'âge des patientes était de 24,7 ± 6,2 ans avec des extrêmes de 15 et 40 ans. La gestité moyenne était de 2,8 ± 2,3 et la parité moyenne était de 2,44 ± 2,5. Plusieurs catégories professionnelles avaient été recensées : femmes au foyer : 66,7 %, élèves et écolières : 13,1 %, revendeuses : 10,1 %, artisanes : 7,2 %, aides soignantes : 2,9 %. 63,4 % des patientes étaient non instruites.

Données cliniques et paracliniques

Le délai moyen d'admission à la maternité était de 10,9 ±16,6 jours. Dans notre série 56,5 % des patientes avaient accouché avant que ne survienne la complication, 31,9 % des patientes avaient eu des complications du post-abortum et 11,6 % des patientes étaient enceintes. 15,9 % des patientes avaient des facteurs de risque : PPVIH (8,8 %), drépanocytose (2,9 %), endométrite (1,4 %), hypertension artérielle gravidique (1,4 %) et épilepsie (1,4 %). La durée moyenne de séjour à la maternité avant le transfert était de 2 jours avec des extrêmes de 8 heures et 15 jours. Dans notre série 72,4 % des patientes n'avaient pas suivi de consultation prénatale (CPN). Le tableau 1 montre la répartition des patientes en fonction du motif de transfert en réanimation.

Tableau I

Répartition des patientes en fonction du motif de transfert en réanimation

Les principaux motifs de transfert de la maternité en réanimation étaient : sepsis sévère (18,8 %), éclampsie (14,5 %) coma (11,6 %), pelvipéritonite (10,1 %), choc septique (8,7 %), péritonite aigue généralisée (8,7 %), occlusion intestinale aigue (5,8 %), insuffisance rénale aiguë (4,3 %), paludisme grave (2,9 %) et tétanos (2,9 %). 95,6 % des patientes avaient présenté un facteur de gravité dès l'admission en réanimation. Le tableau II présente la répartition des patientes en fonction des signes de gravité.

Tableau II

Répartition des patientes en fonction des signes de gravité

Un bilan paraclinique systématique comportant la glycémie, la numération formule sanguine, le frottis sanguin densité parasitaire, l'azotémie, la créatininémie et l'ionogramme sanguin a été demandé à toutes les patientes. Les autres examens demandés étaient fonction des particularités cliniques présentées. Il s'agissait essentiellement du bilan hépatique, de l'hémostase, de la coagulation et de l'échographie abdomino-pelvienne. Ce bilan a permis d'objectiver une infection bactérienne dans 71,8 % des cas, une anémie dans 58 % des cas, une insuffisance rénale aigue dans 4,3 % des cas, un paludisme grave dans 2 ,9 % des cas, des troubles de coagulation dans 1,4 % des cas et un cas de péritonite aigue généralisée asthénique de diagnostic clinique difficile. Un cas de cytolyse hépatique importante a été mis en évidence.
Les grands groupes pathologiques retenus en réanimation étaient : pathologies infectieuses (79,7 %), pathologies hypertensives (13,1 %), pathologies hémorragiques (7,2 %). Le tableau III montre la répartition des patientes en fonction des diagnostics retenus en réanimation

Tableau III

Répartition des patientes en fonction des diagnostics retenus en réanimation

Données évolutives et pronostiques.

La durée moyenne de séjour en réanimation était de 4,8 ± 5,1 jours avec des extrêmes de 1 et 27 jours. Nous avons enregistré 37,7 % cas de décès dont 27,5 % étaient survenus avant la 48ème heure d'hospitalisation en réanimation, 47,8 % des patientes avaient été transférées vers la maternité ou autres services de l'hôpital, 4,4 % des patientes étaient sorties contre avis médical et 10,1 % des patientes totalement guéries étaient sorties sur avis médical. Aucun décès n'a été enregistré à partir du cinquième jour d'hospitalisation. Le tableau IV donne la répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon les groupes pathologiques.

Tableau IV

Répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon les groupes pathologiques.

Le tableau V donne la réparation des patientes en fonction de l'évolution et selon la durée d'hospitalisation (en heure).

Tableau V

Réparation des patientes en fonction de l'évolution et selon la durée d'hospitalisation (en heure).

Le tableau VI donne la répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon le suivi des consultations prénatales.

Tableau VI

Répartition des patientes en fonction de l'évolution et selon le suivi des consultations prénatales

Discussion

Données sociodémographiques

La fréquence de 2,75 % rapportée dans notre étude est supérieure à celles publiées par d'autres auteurs africains notamment Kéita au mali et Dao et al au Burkina qui étaient respectivement de 1,32 % et 1,34 % [3]. Cette différence d'avec les séries africaines s'explique par deux faits majeurs. La maternité de l'hôpital universitaire de Parakou est une unité de soins de référence pour toute la région septentrionale du pays, recevant notamment des patientes évacuées des maternités périphériques, patientes arrivant souvent dans un état grave. Ensuite du fait de la faible couverture prénatale dans nos régions, les grossesses à risque sont rarement détectées et prises en charge avant l'accouchement. Comme l'ont rapporté d'autres auteurs notamment Nayama et al au Niger, Neji et al en Tunisie [5, 6], il s'agissait surtout de patientes jeunes et la tranche d'âge la plus représentée était celle de 20 à 35 ans (56,52 %). En effet cette tranche d'âge représente la période optimale de procréation au cours de laquelle l'utérus est fortement sollicité comme en témoignent d'ailleurs les gestités et parités moyennes notées. Dans notre série 66,7 % des patientes étaient des femmes au foyer et 63,4 % étaient non alphabétisées. Ces femmes en général analphabètes ont pour principale activité l'éducation des enfants, les travaux ménagers et champêtres donc sans grand revenu et sont souvent obligées d'attendre le chef de famille (le mari) ou autres membres de la famille avant d'aller au centre de santé pour les consultations prénatales et même pour honorer les ordonnances médicales. Ceci est souvent cause d'abandon des consultations prénatales et aurait comme conséquence le retard de diagnostic et de traitement des pathologies liées à la grossesse. Attolou et al avaient fait remarquer 14 ans auparavant que ces femmes à faible revenu sont soumises à des stress et des efforts physiques importants favorisant ainsi la survenue rapide de complications lors des grossesses. De plus l'analphabétisme de ces femmes est source d'ignorance vis-à-vis des règles de suivi de la grossesse avec à la clé l'abandon des consultations prénatales [7]. Or le bon suivi prénatal est le premier élément dans la prévention de la morbidité et de la mortalité maternelle grâce au dépistage et à la prise en charge précoce des pathologies obstétricales. Plus encore cette situation favorise la méconnaissance des signes de gravité de certaines maladies au cours de la grossesse tels que le paludisme grave, les infections graves, les signes d'appel de l'hypertension artérielle conduisant à l'éclampsie et enfin les saignements anormaux sur grossesse. Nous constatons que la situation n'a pas tellement changé malgré les efforts déployés à divers niveaux dans le cadre de l'amélioration de la santé maternelle et infantile. Ceci pose le problème de la scolarisation des enfants en particulier des filles et la redynamisation des séances d'information, d'éducation et de conseils (IEC) à l'endroit des femmes enceintes lors des consultations prénatales dans nos localités rurales.

Données cliniques et paracliniques

Dans notre série, on a surtout transféré des femmes ayant déjà accouché (56,5 %) ou ayant avorté (31,9 %). Il semble que ce n'est que lorsque le problème obstétrical est réglé que les accoucheurs passent facilement la main ou que les réanimateurs sont plus enclins à prendre en charge ces patientes. Cette attitude doit constituer à coup sûr un facteur de délai supplémentaire dans la prise en charge avec des risques d'aggravation du tableau clinique vu que déjà le délai de consultation à la maternité est long. Nos patientes étaient en général jeunes, sans antécédent pathologique et, seulement 15,9 % avaient des antécédents pathologiques les prédisposant à des complications au cours de la grossesse, contrairement à d'autres auteurs où des antécédents pathologiques sont rapportés dans des proportions pouvant atteindre 38 % [8] et ce en rapport avec l'âge avancé et les habitudes alimentaires responsables des maladies métaboliques. Dans notre étude, la grossesse était mal suivie (moins de quatre consultations prénatales) ou ne l'était pas du tout chez la majorité des patientes (72,4 %). Ce taux élevé de grossesse mal ou non suivie a été rapporté également par Mayayi-Tsonga et al à Libreville en 2006 (63 %) et Labyad au Maroc en 2008 (75,9 %) [10]. Pour l'OMS, il faut au moins quatre consultations prénatales pour le bon suivi d'une grossesse normale [11]. Si le suivi régulier de la grossesse n'empêche pas la survenue de complications il permet tout de même le dépistage précoce des signes d'appel de certaines maladies et évite l'évolution vers les situations cliniques graves. Les consultations prénatales constituent donc un moyen privilégié pour réduire les issues défavorables de ces grossesses [12]. Dans notre étude, les états septiques à divers degré avaient constitué le premier motif de transfert des patientes de la maternité en réanimation dans notre série (40,6 %) et sont fortement lié à l'état des patientes qu'elles soient enceintes, en période du post partum ou du post abortum. En effet 30,4 % des patientes ayant un sepsis sévère l'ont contracté après une interruption volontaire de grossesse surtout clandestine. Il en découle que les interruptions volontaires de grossesse sont à l'origine de plusieurs complications nécessitant des soins intensifs dans les unités de réanimation. Des études réalisées à Cotonou et à Yaoundé ont montré que les avortements provoqués étaient la principale cause de péritonites d'origine génitale [12]. pratiquées. En effet vu l'absence d'une loi légalisant le droit à l'avortement et les considérations éthiques qui qualifient cet acte de criminel, les femmes se voient obligées de se rendre dans des cabinets de soins où les règles d'hygiène et d'asepsie sont loin d'être respectées, les exposant ainsi aux différentes complications infectieuses et hémorragiques. C'est le lieu de reposer la question de la légalisation du droit à l'avortement en Afrique et au Bénin en particulier. A Yaoundé, Takongmo et al avaient rapporté que 25,49 % d'avortements avaient été pratiqués dans des conditions peu recommandables et ce après quatorze semaines d'aménorrhée [10]. Cette demande tardive contraste avec les données américaines selon lesquelles 88 % des femmes demandant un avortement présentent une grossesse de moins de 13 semaines. Dans ces conditions les complications sont peu fréquentes avec un taux de mortalité faible. L'éclampsie (14,5 %) représentait la deuxième cause de transfert et n'est qu'une complication de la prééclampsie non diagnostiquée et non prise en charge à temps par défaut de consultation prénatale. L'insuffisance rénale aigue (4,3 %) serait la complication d'une part, des syndromes vasculo-rénaux mal suivis et d'autre part, des états de choc hémorragiques ou septiques mal traités. Ces différentes situations posent le problème de mise en place d'une trousse d'urgence et la formation continue du personnel médical et paramédical permettant de mieux prendre en charge ces différentes urgences gynéco-obstétriques. Quant aux cas de paludismes graves et de tétanos diagnostiqués à la maternité, ils posent le problème du respect des mesures de lutte contre le paludisme chez la femme enceinte à savoir l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'une part, et d'autre part, le traitement préventif intermittent (TPI) à la Sulfadoxine-pyrimétamine et du calendrier des différents vaccins recommandés pour toute femme en âge de procréer. Les signes de gravité objectivés dans notre étude ne sont que l'expression clinique des complications des pathologies méconnues ou diagnostiquées et dont la gravité a été sous estimée par ignorance des patientes et surtout par le manque de moyen financier les amenant à ne pas se présenter au centre de santé pour les consultations prénatales. De manière surprenante vu nos conditions de travail, les accidents anesthésiques (2,8 %) ont rarement motivé le transfert des patientes. S'agissant des bilans paracliniques ils ont été très utiles dans la confirmation des diagnostics mais le problème posé est celui du délai de leur réalisation qui est souvent long et ceci à cause du retard qu'accusent aussi bien les parents à honorer les bons d'analyses que les techniciens à les réaliser. Les grands groupes pathologiques retenus en réanimation étaient par ordre décroissant les pathologies infectieuses suivies des pathologies hypertensives et ses complications et enfin les pathologies hémorragiques. Ce même constat a été fait par Dao et al au Burkina et Harioly à Madagascar [4,11]. Si en Afrique notre environnement clinique reste dominé par les pathologies infectieuses de toute nature, cela contraste avec les données retrouvées dans les pays occidentaux. En effet Koeberle et al en France ont rapporté que les pathologies hypertensives (32 %) et hémorragiques (19%) étaient les complications les plus importantes de l'état gravido puerpéral [12]. De même pour Mahutte et al au Canada, les pathologies hémorragiques (26 %) et hypertensives (21 %) étaient les complications les plus importantes de l'état gravido puerpéral [6]. Il ressort de ces résultats que les pathologies infectieuses ne sont pas encore maitrisées dans notre pays.

Données évolutives et pronostiques

La mortalité enregistrée dans notre étude est inférieure à celles trouvés par Dao et al au Burkina en 2008 (60 %) et Nayama et al au Niger (50 %) [4,5]. Elle est nettement supérieure à celles rapportées par Mahutte et al au Canada (2,3 %) et Koeberle et al en France (4,34 %) [8,14]. Cette différence pourrait s'expliquer par plusieurs facteurs : le nombre élevé de patientes n'ayant pas suivi les consultations prénatales règlementairement indiquées, le long délai de consultation noté en cas d'urgence et la nature des pathologies en cause surtout infectieuse grosse pourvoyeuse de décès. Ces patientes sont admises dans un état clinique critique laissant aux réanimateurs très peu de manoeuvre de ressuscitation justifiant le grand nombre de décès enregistré en moins de 48 d'hospitalisation en réanimation (27,5 % de décès sur un total de 37,7 %). De tout ce qui précède, deux stratégies principales sont proposées pour une meilleure prise en charge des patientes présentant une morbidité obstétricale : la mise en place d'une unité de soins intensifs (USI) au sein de la maternité [13,15] ou l'établissement d'un système de scoring spécifique à ce type de patientes permettant le transfert en réanimation dès l'admission en maternité. Les avantages d'une USI sont entre autres une détection précoce des complications, une possibilité de formation du personnel de la maternité en soins d'urgence et une continuité des soins avant et après l'accouchement [15]. Mais une telle unité nécessite du personnel et de l'équipement. Le système de scoring a, en revanche, l'avantage fondamental de son moindre coût en termes de personnel et d'équipement.

Conclusion

La réduction de la mortalité des patientes transférées de la maternité en réanimation pour des pathologies obstétricales graves dépendra de l'éducation des patientes à consulter tôt un personnel médical qualifié en vue d'un suivi régulier des grossesses et l'amélioration de la qualité de la prise en charge.

Références

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3. Dao, B. ; Rouamba, A. ; Ouédraogo, D. ; Kambou, T. ; Bazié, A.J. G Transfert des patientes en état gravido puerpéral en réanimation à propos de 82 cas au Burkina Faso. Gynécologie obstétrique et fertilité 2003 ; 31:123- 26
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7. Mahutte NG, Murphy-Kaulbeck L, Le Q, Solomon J, Benjamin A, Boyd ME. Obstetric admissions to the intensive care unit. Pub Med Obst et Gynecol. 1999 ; 94 : 263-66.
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cas-témoins. Cahier d'études et de recherches francophones/santé 2006 ; 16 :197-200
9. Organisation mondiale de la santé. Mortalité maternelle. Aide mémoire Nº 348 de novembre 2010 ,5 p.
10. Quevisson AKK, Adisso S, Fourn L. Qualité des visites prénatales dans une maternité universitaire au Bénin. Méd Afr Noire 2006 ; 53 : 361-65.
11. Takongmo S., Nkwabong E., Pisoh-Tanggnyin C., Simeu C., Ndi Omgba R., Fouda B.F.Complications chirurgicales des avortements clandestins : A propos de 51 Cas observés dans l'hôpital de Yaoundé. Mother Child Heath 2010 ; 1 : 1173-177
12. Harioly Nirina M.O.J, Rasolonjatovo T.Y, Rakotoarivony S.T, Andrianjatovo J.J, Rakotoambinina B. Pelvipéritonites post-abortives : aspect thérapeutique et devenir des patientes. Rev Afr. Anesth Réa Méd Urg. 2009 ; 14 : 1-3.
13. Koeberlé P, Lévy A, Surcin S, Bartholin F, Clément G, Bachour K, Boillot A, Capellier G, Riethmuller D. Complications obstétricales graves nécessitant une Hospitalisation en réanimation : étude rétrospective sur 10 ans au CHU de Besançon(France). Ann Fr Anesth Réanim. 2000 : 19 : 445-51.
14. Plateau P, Engelhard T, Moodley J, Muckart DJ. Obstetric and gynecological patients in an intensive care unit : a 1 year review. Trop Doct 1997 ; 27 : 202-06
15. Kirshon B, Hinckley CM, Cotton DB, Miller J. Maternal mortality in a maternal-fetal medicine intensive care unit. J Reprod Med 1990 ; 35 : 258

Quelle chance diagnostique aux gestantes porteuses d'un placenta accreta ? A propos d'une observation.

2013-01-01T15:21:00Z

Auteur correspondant, Docteur Tshabu T. Christiane Epse Aguèmon : E-mail : caguemon chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs : - Reconnaitre précocement une anomalie d'insertion placentaire chez une gestante
– Identifier les caractéristiques sémiologiques du placenta accreta à l'échographie
Cadre d'étude : Service d'échographie de la CUGO.
Patientes et Méthode : Etude prospective et descriptive réalisée sur une période de 6 mois allant du 2 mai au 1er novembre 2012. 10 gestantes, sans autre pathologie associée, présentant un placenta bas inséré et ayant accouché par césarienne à la CUGO étaient incluses.
Résultats : 1 cas de placenta accreta était retenu. La gestante était âgée de 42 ans, adressée pour une suspicion de placenta praevia. Elle était 7ème geste, 2ème pare, aux antécédents d'une césarienne et de 4 fausses couches spontanées dont deux suivies de curetage. Les échographies de la grossesse en cause, réalisées à 12 SA et à 19 SA, étaient normales. L'échographie morphologique réalisée à 23 SA a montré un placenta postérieur bas inséré type 2. L'échographie réalisée à 33 SA a conclu à une insertion placentaire antérieure fundique avec un oligoamnios modéré. L'échographie de contrôle à 36 SA montrait un placenta postéro-latéral droit, recouvrant le col avec un liseré hypoéchogène entre le placenta et l'utérus de 5 mm. Un placenta accreta était suspecté. Une césarienne sous anesthésie générale a été programmée à 37 SA. Lors de la délivrance manuelle, le placenta accreta était suspecté. Une hystérectomie totale d'hémostase était réalisée. Les suites opératoires étaient simples et le diagnostic de placenta accreta était confirmé par l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire.
Conclusion : L'individualisation des groupes à haut risque pour le placenta accreta reste primordiale. Un interrogatoire minutieux, détaillant les antécédents gynéco-obstétricaux, permet de suspecter et d'évaluer les risques d'un placenta accreta chez une gestante. Dès la suspicion faite, une échographie de référence couplée au Doppler doit être réalisée systématiquement.
Mots clés : Placenta accreta, diagnostic antenatal précoce, prise en charge multidisciplinaire.

Summary

Objectives : - Early recognition of abnormal placental insertion in a pregnant
– Identify the characteristics of placenta accreta with ultrasound
Under study : Ultrasound service of CUGO
Patients and methods : Prospective and descriptive study carried out over a period of three months from 2 may to 1st November 2012. 10 pregnants, without another disease associated with a history of cesarean section, a low placenta inserted, who delivered the CUGO, were included.
Results : 1 case of placenta accreta was retained. The foal was 42 years old, sent for suspected placenta praevia. She was 7th gesture, 2nd shield, with a history of cesarean section and 4 miscarriages, 2 followed by curettage. Ultrasounds performed of this pregnancy at 12 and 19 WA were normal. The morphological ultrasound performed 23WA showed a low placenta later inserted type 2. Ultrasound performed 33WA found a placental previous fundus with moderate oligohydramnios. Ultrasound control 36 WA shows a right postero lateral placenta covering the cervix with a hypo echoic border for 5 mm between the placenta and uterus. Placenta accreta was suspected. A cesarean section under general anesthesia was scheduled 37 weeks. When issuing manual placenta difficult to take off was suspected placenta accreta. Persistent hemorrhage resulted in a total hysterectomy hemostasis. The postoperative course was uneventful. The diagnosis of placenta accreta was confirmed by histological examination of the surgical specimen.
Conclusion : The individualization of groups at high risk for placenta accreta remains paramount. Careful questioning, detailing the history of obstetric gynecology, to suspect and to properly assess the risk of having placenta accreta in a foal. Upon suspicion of this pathology, ultrasound reference should be made systematically. Ultrasound (two-dimensional and three-dimensional) Doppler remains the reference technique for the detection and diagnosis of placenta accretas.
Keywords : Placenta accreta, early prenatal diagnosis, multidisciplinary car

Introduction

Le placenta accreta désigne une anomalie de l'insertion placentaire caractérisée par une adhérence anormale du placenta au myomètre du fait de l'absence localisée ou diffuse de la caduque déciduale qui, habituellement, s'interpose entre les villosités trophoblastiques et le myomètre [1].
Les conséquences sont la disparition de la zone de clivage normale et une communication vasculaire utéro-placentaire excessive. Cette anomalie d'insertion peut intéresser une partie ou la totalité du placenta.
On distingue trois formes :
– Placenta accreta (75-78%) : le placenta est simplement fixé au myomètre
– Placenta increta (17%) : le placenta envahit le myomètre
– Placenta percreta (5%) : le placenta pénètre dans la séreuse utérine, voire les organes de voisinage (vessie, péritoine.)
Il est à haut risque d'hémorragie grave du post-partum avec comme conséquences, la CIVD, l'hystérectomie d'hémostase, voire le décès maternel surtout en cas de placenta percreta, [2-3]. Il paraît important de faire le diagnostic anténatal, malheureusement souvent difficile, afin d'établir une stratégie adéquate de prise en charge de cette pathologie pour la prévention de la morbidité et de la mortalité maternelles.
Pour plusieurs équipes, l'échographie à deux dimensions (2D) reste l'examen de référence pour le diagnostic des placentas accretas. Parmi les critères échographiques, les lacunes intraplacentaires ont montré leur performance. Le doppler énergie à trois dimensions (3D), permet d'évaluer l'interface utero placentaire et de détecter la vascularisation anormale, due à l'invasion placentaire.
L'imagerie à résonnance magnétique (IRM) est un examen utile, en complément de l'échographie, permettant d'améliorer la performance diagnostique de cette dernière. Elle trouve pleinement sa place en cas de localisation placentaire postérieure, dans les formes percreta pour déterminer le degré d'invasion placentaire et dans le cadre de surveillance d'un placenta accreta laissé en place en cas de traitement conservateur.
L'objectif principal de ce travail était d'inciter les Gynécologues-Obstétriciens à reconnaitre précocement une anomalie d'insertion placentaire chez une gestante à risque élevé et à identifier les caractéristiques sémiologiques du placenta accreta à l'échographie

Observation

Il s'agissait d'une étude prospective et descriptive réalisée sur une période de 6 mois allant du 2 mai au 1er novembre 2012 et incluant 10 gestantes, sans autre pathologie associée, présentant un placenta bas inséré et ayant accouché à la CUGO. Les critères d'évaluation étaient : utérus cicatriciel, mesure du liseré hypoéchogène entre le myomètre et le placenta, doppler de la zone mesurant moins de 9,5 mm et lacunes intraplacentaires.
Il a été diagnostiqué un cas de placenta accreta. Il s'agissait de Mme Z.K. âgée de 42 ans, adressée au service d'échographie de la clinique universitaire de gynécologie obstétrique (CUGO) du CNHU-HKM de Cotonou pour une suspicion de placenta praevia. La gestante était 7ème geste, 2ème pare, aux antécédents d'une césarienne et de 4 fausses couches spontanées dont deux suivies de curetage. Le suivi de la grossesse en cause, a débuté après 07 semaines d'aménorrhées (SA). L'échographie au 1er trimestre, réalisée à 12 SA était normale. L'échographie morphologique au 2ème trimestre réalisée à 23SA et 5 jours à montré un placenta postérieur bas inséré type 2. L'échographie réalisée à 33SA a conclu à une insertion placentaire antérieure fundique avec un oligoamnios modéré . Compte tenu de la confusion sur la localisation placentaire, une échographie de contrôle à 36 SA a été réalisée, montrant un placenta postéro-latérale droit, recouvrant le col avec un liseré hypoéchogène entre le placenta et l'utérus, mesurant 5 mm sur une étendue mal définie (Fig. 1, 2), la vascularisation au doppler de la zone suspecte est sans signe vasculaire anormale. Un placenta accreta a été suspecté. Devant un score de Manning défaillant par un oligoamnios modéré, une hospitalisation a été préconisée pour une surveillance foeto-maternelle.

Une césarienne sous anesthésie générale a été programmée à 37 SA. A la césarienne, lors de la délivrance manuelle, le placenta difficile à décoller a fait suspecter un placenta accreta. La persistance de l'hémorragie de la délivrance nous a obligés à réaliser une hystérectomie totale d'hémostase.
Les suites opératoires ont été simples. Le diagnostic de placenta accreta a été confirmé par l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

Bases physio-pathologiques

Le développement du placenta commence lorsque le blastocyste induit la réaction déciduale dans l'endomètre maternel où les cellules de ce dernier ont subi une transformation et forment les « caduques » face à la coque trophoblastique. A partir de la deuxième semaine du développement de l'oeuf, les caduques vont prendre un nom différent suivant leur position par rapport à l'oeuf. La caduque la plus importante est celle située au niveau de l'implantation de l'oeuf et qui va constituer la « caduque basale ». Lorsque l'oeuf s'est enfoui complètement, l'endomètre s'est vaguement cicatrisé au dessus de lui, formant une petite couche fine de tissu conjonctif que l'on appelle « caduque réfléchie ». Le reste de l'endomètre qui n'est pas concerné au début par la nidation est appelé « caduque pariétale ». Tout l'endomètre ne se décidualise pas : la partie profonde de l'endomètre au contact avec le myomètre ne va pas se décidualiser et va constituer ce que l'on appelle la « couche spongieuse de l'endomètre ». Cette couche spongieuse est absolument cruciale car elle va permettre l'élimination des annexes après l'accouchement. Le myomètre est un tissu musculaire très épais, dur et compact de même que les caduques. Par contre, la couche spongieuse est au contraire un tissu tout fin et tout mou, qui va constituer un plan de clivage entre ces deux tissus compacts. Au moment de l'accouchement, le clivage se fera entre les structures endométriales et myométriales d'une part qui vont rester à l'intérieur du corps maternel et d'autre part tout ce qui est annexiel qui sera éliminé. La persistance de cette couche spongieuse contenant des cellules conjonctives non décidualisées est absolument cruciale pour la suite des événements.
La sécrétion enzymatique des cellules du trophoblaste de la coque et du trophoblaste interstitiel va détruire les éléments de la matrice extracellulaire et régulariser la pénétration de l'oeuf dans l'endomètre. Toute destruction au-delà de cette matrice amènerait l'oeuf à pénétrer le myomètre : le placenta s'implanterait alors dans le myomètre et il n'y aurait plus cette couche spongieuse nécessaire au décollement du placenta lors de l'accouchement [4]. L'atteinte de la muqueuse endométriale altère l'implantation de la caduque spongieuse et sa capacité secondaire de clivage après l'accouchement. Toute anomalie de la décidualisation (quantitative ou qualitative) risque d'entraîner des anomalies de placentation et de clivage du placenta au moment de la délivrance [5]. Le placenta accreta se caractérise par une adhérence anormale au myomètre utérin. L'adhérence du placenta accreta peut être d'étendue variable : totale (accolement de tout le placenta), partielle (accolement d'un ou plusieurs cotylédons) ou focale (accolement d'une partie d'un cotylédon). Les facteurs de risque de placenta accreta regroupent tous les gestes et toutes les pathologies ayant comme conséquence une altération de la muqueuse utérine. Deux principaux facteurs de risques de placenta accreta sont retenus : le placenta bas inséré et les antécédents de cicatrice utérine. Les autres facteurs de risque de placenta accreta sont : l'âge maternel supérieur à 35 ans, cicatrices des manoeuvres endo-utérines (curetage de l'endomètre, révision utérine), cicatrices secondaires à la chirurgie utérine (les cures de synéchies, réparation d'une perforation utérine, myomectomie, traitement pour malformation utérine), fibrome intra-cavitaire, grossesses multiples. Une technique de diagnostic fait référence à la CUGO : l'échographie pelvienne couplée au doppler. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) n'existe pas au Bénin.

Discussion

Le diagnostic de placenta accreta n'est porté avant l'accouchement que chez la moitié des gestantes. Il existe pourtant des situations qui doivent alerter, l'incidence des placentas accreta augmentant en fonction du nombre de césariennes chez des patientes porteuses d'un placenta praevia avec un risque de 40 % [2]. Les facteurs de risque des placentas percreta et accreta sont les mêmes, c'est à dire un placenta praevia dans un contexte d'antécédent de césarienne et un âge maternel supérieur à 35 ans [2]. Dès l'identification des facteurs de risques, il apparaît nécessaire de multiplier les moyens d'imagerie afin de préciser le diagnostic et de programmer la prise en charge pluridisciplinaire.
Dans notre cas de placenta accreta, le diagnostic n'a pas été établi précocement, malgré notre recherche ciblée chez une gestante aux antécédents d'une césarienne et âgée de plus de 35 ans ; ce qui confirme la difficulté à mettre en évidence cette pathologie. L'indigence du plateau technique et les limites financières ont fait que l'IRM, dont la demande précoce aurait été souhaitable, n'a pu être réalisée dans notre cas. L'incidence des placentas percreta est heureusement très faible, représentant de 5 à 6,5 % des placentas accreta environ, soit 1/40 000 accouchements. Des chiffres variables ont été évoqués avec une fréquence plus élevée : 1/3052 pour O'Brien et al. en 1996 [2] et 3/100 000 naissances pour Price et al. en1991 [6]. Cette fréquence pourrait en effet augmenter vu l'évolution des taux de césariennes dont la fréquence des indications ne cesse de croitre.

Les risques maternels décrits lors d'une gestion d'un placenta percreta en dehors de l'hémorragie cataclysmique sont des ruptures utérines, des infections pelviennes, des sténoses ou fistules urétrales et des hémorragies retardées. La mortalité maternelle est de 7 % pour O'Brien et al. (8/109 patientes). Les risques foetaux sont eux aussi importants puisque dans la même série de O'Brien et al. il y avait 10 décès (9 %) dont 6 pour un âge gestationnel autour de 22 SA [2]. Pour Price et al. le taux de mortalité néonatale retrouvé est de 24 %. L'âge gestationnel moyen au moment de l'accouchement dans les différentes séries de patientes avec placenta accreta est de 33 SA. La prématurité est donc l'autre grand risque foetal [6]. Dans les groupes à haut risque, la recherche anténatale de placenta accreta devrait être systématique même si la pertinence des examens complémentaires n'est pas encore parfaite. L'échographie pelvienne, plus particulièrement par voie vaginale, en cas de placenta praevia, associée au Doppler couleur est un outil diagnostique intéressant. Elle va montrer en cas de placenta accreta, l'absence de l'espace clair rétroplacentaire normalement présent au niveau de l'interface utéro-placentaire, la présence de cavernes intraplacentaires en regard du segment intérieur et, en Doppler couleur, une vascularisation anormale pénétrant le myomètre [7,8,9]. Le Doppler énergie 3D reste le meilleur examen prédictif de placenta accreta avec une sensibilité de 97 % et une spécificité de 92 %, et possède donc une performance supérieure aux critères échographiques de l'échographie 2D. [10]. L'IRM placentaire, apporte souvent des arguments diagnostiques supplémentaires, notamment dans l'évaluation de l'invasion vésicale et ce dès le 1er trimestre [7]. Les auteurs mettent en avant la contribution de l'IRM pour aider à la stratégie de la prise en charge chirurgicale.
Dans notre cas, malheureusement unique, les suites post-opératoires ont été simples tant pour la mère que pour l'enfant. Notre patiente paie un lourd tribut du fait d'une hystérectomie d'hémostase qui empêche toute gestité postérieure mais l'objectif premier est atteint puisque son suivi sanitaire et sa prise en charge obstétricale ont permis d'éviter une mortalité maternelle.

Conclusion

L'individualisation des groupes à haut risque pour le placenta accreta est primordiale. Elle va nous orienter dans les démarches diagnostiques. Un interrogatoire minutieux, détaillant l'âge et les antécédents gynéco-obstétricaux, permet de suspecter et de bien évaluer les risques d'avoir un placenta accreta chez une gestante. Dès la suspicion de cette pathologie, une échographie de référence couplée au Doppler doit être réalisée systématiquement. Les critères échographiques recherchés sont les lacunes intraplacentaires, les vaisseaux traversant le myomètre et la disparition du liseré hypoéchogène entre le placenta et le myomètre. L'IRM, si elle existe, ne sera réalisée qu'au cours du bilan d'imagerie complémentaire dans les suspicions d'insertion accreta de découverte échographique ou chez des patientes a risques pour lesquelles l'échographie n'est pas ou peu contributive (localisation placentaire postérieure, morphotype maternel). Des procédures de dépistage prénatal du placenta accreta doivent être organisées car les risques foeto-maternels sont lourds.

References

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Mortalités maternelle et périnatale liées aux références obstétricales à la C.U.G.O. du CNHU-HKM de Cotonou

2012-05-05T21:07:58Z

Résumé

Objectifs
Etudier la mortalité maternelle et périnatale liée aux références obstétricales
Type d'étude :
Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive et analytique réalisée du 1er janvier au 30 juin 2011, soit pendant six mois dans le service gynécologie obstétrique du CNHU de Cotonou au Bénin (CUGO).

Patientes et méthode :
Toutes les patientes et parturientes référées étaient prises en compte. Les variables analysées étaient : l'âge, la parité, le statut social, le centre référant, les modalités de transfert, le motif de référence, le diagnostic d'admission, la prise en charge et la mortalité maternelle et foetale.

Résultats
L'étude épidémiologique montrait une fréquence à 23,08% (636/2768) ; un âge moyen de 26,68 ans (15 et 47 ans). Les nullipares et les primipares étaient dominantes. Les cabinets privés étaient les principaux lieux de provenance avec 54,40% (346/636). Les patientes sont référées par les moyens de transport non conventionnels (69,66%), sans assistance médicale (80,50%), et sans voie d'abord de sécurité (37,89%). Les motifs n'étaient pas conformes aux diagnostics dans 36,32%. La prise en charge était dominée par les accouchements (76,88%) dont 57,26% par césarienne. La mortalité maternelle était de 29/636 (4,55%) dont 58,69% dans les 24 premières heures d'hospitalisation. Les causes étaient dominés par les hémorragies (34,48%) et l'éclampsie (27,59%). La mortalité périnatale était de 15,44 % (n=82) et les facteurs pronostics liés à cette mortalité périnatale étaient l'absence d'assistance médicale pendant l'évacuation (p< 0,001) et la grande multiparité (p< 0,05).

Mots-clés : références obstétricales, mortalité maternelle, mortalité périnatale

Summary

Objectives To assess the maternal and perinatal mortality from references related to obstetric. Type of study : This is a retrospective, descriptive and analytical made from January 1 to June 30, 2011, for six months in the department of obstetrics and gynecology CNHU-HKM in Benin

Patients and methods All patients were referred and parturient considered. The variables analyzed were : age, gender, social status, the referring center, the transfer modalities, the reference pattern, the diagnosis of admission, care and maternal and fetal.

Results The Frequency was 23.08% (636/2768), average age 26.68 years (15 and 47 years). The nulliparous and primiparous are dominant. They come from private hospital 54.40% (346 / 636). The patients are referred by non-compliant transport (69.66%), without medical assistance (80.50%) and without infusion security (37.89%), the reasons did not meet diagnostic in 36.32%. The ownership was dominated by deliveries (76.88%) with 57.26% by caesarean section. maternal mortality was 29/636 (4, 55%) with 58.69% in the first 24 hours of hospitalization. The grounds were dominated by hemorrhage (34.48%) and eclampsia (27.59%), perinatal mortality was 15.44% (n = 82) and prognostic factors related to the perinatal mortality were the lack of medical assistance during the evacuation (p <0.001) and multiparity (p <0.05).

Keywords : obstetric referrals, maternal mortality, perinatal mortality

Introduction

Dans la plupart des pays en développement l'accessibilité aux soins en général et aux soins d'urgence en particulier reste préoccupante. Selon le rapport mondial du PNUD en 1996, de tous les indicateurs de développement humain en matière de santé, ce sont les taux de mortalité maternelle et infantile qui témoignent des disparités les plus profondes entre pays industrialisés et pays en développement. Cette mortalité maternelle reste une hantise permanente qui guette la femme enceinte et son entourage. Aux USA, en France et dans d'autres pays européens [1], son indice est de 1 à 10 pour 100 000 Naissances Vivantes (NV), alors qu'elle varie de 500 à 2000 pour 100 000 NV dans plusieurs pays en développement de l'Afrique sub-saharienne [2]. Au Bénin, le taux de décès maternel est de 539 pour 100.000 naissances vivantes en 2005 selon l'annuaire de statistique sanitaire INSAE 2005. Selon différentes études, les évacuations obstétricales à partir des structures périphériques représentent 3 à 66% des activités des hôpitaux de référence et seraient associées à des taux importants de morbidité et de mortalité du couple mère enfant [3,4]. Quel est donc le bilan de mortalité maternelle et périnatale des références obstétricales à la clinique universitaire de gynécologie et d'obstétrique (CUGO) ? Notre étude a pour but de déterminer le profil socio épidémiologique des évacuations obstétricales et d'en évaluer le pronostic maternel et néonatal après leur prise en charge.

II. Patientes et méthode

Il s'agit d'une étude rétrospective à visée descriptive et analytique qui a couvert la période allant du 1er janvier au 30 juin 2011, soit 6 mois. Etaient incluses toutes les gestantes, parturientes et les accouchées évacuées à la CUGO. Ont été exclues les femmes évacuées pour GEU (grossesse extra-utérine) ou avortements et celles dont les dossiers n'ont pas été retrouvés aux archives. Au cours de la période d'étude, 2755 femmes ont été recensées aux urgences gynécologiques et obstétricales de la CUGO dont 837 évacuées, soit 30,38%.

L'étude a été menée selon une technique d'échantillonnage non probabiliste de commodité. Nous nous sommes servis du cahier d'enregistrement
des évacuées, des registres de la salle d'accouchement et du bloc opératoire. Un questionnaire d'enquête est rempli pour chaque dossier sélectionné. L'analyse des données a été faite grâce aux logiciels Epi info 6 et SPSS (Statistical Package for Social Science) 12.0F. Pour la comparaison des variables qualitatives nous avons utilisé les tests statistiques de Khi carré de Pearson, le test de Khi2 corrigé ou encore le test exact de Fisher. Pour les variables numériques nous avons procédé à une analyse des variances. La différence est statistiquement significative pour des valeurs de p ≤ 0,05.

Résultats

837 dossiers d'évacuées ont été retenus mais 636 seront exploités sur un total de 2755 admissions aux urgences, soit une fréquence de 30,38% de référence. 29 décès maternels soit 4,55% des cas ont été notés, dont 19 (65,52%) provenant des centres de santé privés et 10 (34,48%) des centres de santé publiques.

L'âge moyen des patientes référées était de 26,68 ans (extrêmes : 15 et 47 ans). 462 (72,64%) référées avaient moins de 30 ans. L'âge moyen des femmes décédées était de 26,89 ans (extrêmes : 15 et 39 ans). 22 référées décédées (75,87%) avaient moins de 30 ans. 37 ,89% des évacuées sont sans abord veineux contre 62,11% avec abord veineux. 69,66% des référées (n=443) n'ont pu bénéficier d'un moyen de transport médicalisé. Dans 48,28% des cas, les référées décédées ont emprunté une ambulance, 31,04% (n=9) une voiture privée, 10,34% (n=3) un taxi et 10,34% (n=3) une moto. Dans 80,50% des cas, (n=512) les référées n'ont pas eu d'assistance médicale au cours de leur trajet. 27,59% (n=8) des femmes décédées ont bénéficié de la présence d'un agent de santé en cours de trajet et 72,41% (n=21) ont été transportées sans assistance médicale. Parmi les femmes décédées, 41,38% (n=12) étaient des primipares, 41,38% (n=12) des paucipares et 17,24% (n=5) des multipares.

Les hémorragies (hémorragies du post partum, hémorragies placentaires et les ruptures utérines) à l'admission étaient notées dans 119 cas (18,71%), les dystocies dans 119 cas (18,71%), le syndrome vasculorénal dans 138 cas et la pathologie foetale (souffrance foetale, mort foetale, infection ovulaire) dans 116 cas [Tableau I].

21,22% (n=135) des référées ont bénéficié : soit d'un traitement médical, soit d'une délivrance artificielle avec révision utérine ou d'une aspiration endo-utérine, soit d'un examen sous valve. 489 femmes au total ont accouché dans le service dont 206 accouchements par voie basse (42,13%) et 283 par voie haute (57,87%) soit 280 accouchements par césarienne (57,26%) et 3 extractions foetales après une laparotomie pour rupture utérine (0,61%).

Parmi ces accouchements, 2 accouchements de grossesses trimellaires (0,40%), 38 accouchements de grossesses gémellaires (7,77%) et 449 accouchements de grossesses mono foetales (91,83%). Pour un total de 35 décès enregistrés dans le service, 29 décès ont concerné les femmes référées (82,85%) dont 10 après transfert en réanimation polyvalente [Tableau II].

Le taux de létalité maternelle était de 4,55%. Nous avons enregistré 82 soit 15,44% de décès périnataux dont 77 issus de grossesses mono foetales, une grossesse gémellaire et une grossesse trimellaire. 449 nouveau-nés soit 84,56% ont survécu. La mortalité périnatale par rapport à l'ensemble des naissances est de 154 pour 1000 naissances Le taux de mortalité périnatal par naissance vivante est donc de 182,6 pour 1000 naissances vivantes [Tableau III].

29,27% des morts anténataux sont dues aux hémorragies du 3ème trimestre. La mort in utero a constitué le motif de référence pour 8 parturientes et, le diagnostic d'admission à 15 parturientes.

III.Discussion et revue de la littérature

1. Fréquence des références obstétricales

Les femmes évacuées des structures périphériques représentent 23,08% des admissions à la clinique universitaire de gynécologie et d'obstétrique de Cotonou. Ce taux est supérieur à celui trouvé par Alihonou [4] en 1987 de 11,2% dans le même établissement, mais aussi très supérieur à celui de Diarra Nama [6] de 7,9% en Cote d'Ivoire en 1999. Notre taux de 23,08% est proche de celui de Diallo F. B. [7] en Guinée Conakry (20,37%) et inférieur à ceux de Sepou A. [8] en République Centrafricaine (27,3%) et de Cissé M.L. [9] au Sénégal (46,7%). Ainsi, la fréquence des références obstétricales est très variable d'un pays à un autre selon la répartition des centres de santé sur le territoire et leur équipement.

2. Profil socio-épidémiologique des référées

2. 1. Age

Notre étude trouve une moyenne d'âge de 26,68 ans. Celle-ci, quasi identique à celle de 26 ans observé par d'autres auteurs [10] en 2007, est légèrement supérieure à celle de 23,5 ans trouvé par Cissé M [9] au Sénégal et à celle de 24 ans signalé par Sepou [8] à Bangui. Mais cette moyenne d'âge est légèrement en deçà de celle de 27,66 ans rapportée par Rabenasolo [10] à Madagascar.
La tranche d'âge la plus représentée est celle de 20 à 34 ans dans 76,11% des cas. Cet intervalle correspond bien aux tranches d'âge de fécondité maximale. 72,64% des référées ont moins de 30 ans. L'âge jeune est considéré par Nayama [11] comme un facteur de risque de la mortalité maternelle.

2.3. La parité

220 cas sur 636 soit 34,59% des référées nullipares arrivent en tête du tableau. Nous sommes d'avis avec Alihonou E. [5] lorsqu'il révèle que chez les nullipares, le travail d'accouchement étant plus long, plus difficile et psychologiquement éprouvant pour elle-même et l'entourage, les accompagnateurs préfèrent s'en remettre aux bons soins d'un centre beaucoup mieux équipé que celui d'où ils viennent. Les primipares avec 27,83% des cas arrivent en deuxième position, suivies dans les proportions presque identiques par les paucipares avec 24,37%. Enfin, nous avons les multipares et les grandes multipares, respectivement avec 10,69% et 2,52%. Cette relative décroissance du taux des multipares et des grandes multipares pourrait s'expliquer par le fait que les parturientes acquièrent de l'expérience lors des accouchements antérieurs et sont mieux informées des risques qui peuvent survenir le cas échéant.

3. Provenance et qualité de la référence

La provenance des urgences obstétricales référées est diversifiée. Ces femmes arrivent à la CUGO après avoir été prises en charge pendant quelques temps dans un centre périphérique, mettant alors en péril les pronostics maternel et foetal. 346 femmes sur 636 soit 54,40% ont été référées d'un centre privé. Ceci peut s'expliquer par l'importance du développement du secteur libéral à Cotonou. 80,50% des patientes référées n'ont pas bénéficié d'une assistance médicale au cours de leur transport. Ce taux est supérieur à celui trouvé par de nombreux auteurs. 37,89% des patientes admises à la CUGO en urgence l'ont été sans un abord veineux de sécurité malgré leur état critique. Ce taux est inférieur à celui de 66,5% trouvé par d'autres auteurs [10]. Ces indicateurs, facteurs aggravant des pronostics maternel et foetal, révèlent la mauvaise organisation dans le système de référence des urgences obstétricales dans les formations sanitaires périphériques.

4. Motifs de référence et leur conformité avec les diagnostics à l'admission

Les dystocies, l'éclampsie, la souffrance foetale aiguë et les hémorragies du post partum immédiates ont été les motifs de référence les plus retrouvés, aux proportions respectives de 16,19%, 13,99%, 10,84% et 10,84%. Le motif d'évacuation n'est pas conforme au diagnostic posé à l'admission dans 231 cas sur 636 soit 36,32%. Dans les travaux d'Alihonou en 1987 les diagnostics d'évacuation sont non conformes dans 52,4%. Diarra N [6] trouve 51 cas soit 45,5%, et Sepou [8] dans 228 cas soit 16,5%.

5. Diagnostic d'entrée à la CUGO

Les dystocies dans leur globalité sont en tête avec 119 référées soit 18,71%. Ces dystocies sont au coude à coude avec les hémorragies (18,71%) [hémorragies du post partum (10,69%), hémorragies placentaires (6,13%) et ruptures utérines (1,89%)]. Viennent ensuite, l'éclampsie avec 87 patientes sur 636 soit 13,68% et les souffrances foetales avec 78 parturientes sur 636 référées soit 12,26%. Les dystocies sont aussi en tête de liste des diagnostics dans les travaux de Lompo K. et Coll. [12] (48,5%) au Burkina-faso. Par contre, Cissé [10] trouve plus de cas d'hémorragies suivis des dystocies.

6. Traitement reçu à la CUGO

Dans notre étude, 489 sur 636 soit 76,88% des référées ont accouché. Lompo [12] a trouvé 84,5% des accouchements chez les référées. La césarienne vient en tête avec 280 cas sur 489 soit 57,26%. Au cours de notre période d'étude, le nombre total de césarienne a été de 843 cas. Ce qui nous fait déduire que la césarienne est pratiquée chez les référées dans la proportion de 280 sur 843 soit 33,21%.

7. Pronostic maternel

29 décès ont été notés chez les référées dans notre série soit une mortalité de 4,55%. Celle-ci, reste élevée à celle rapportée par les travaux de Alihonou [5], de Sepou [8] et de Diarra [6] qui trouvent respectivement 2,4%, 2,7 % et 3,6%. Lompo [12] rapporte lui, un pourcentage supérieur à la nôtre soit 5,4%. Les 29 décès maternels liés aux références obstétricales de notre étude représentent 82,85% de l'ensemble des 35 décès enregistrés pendant cette période. Cette grande mortalité maternelle des références obstétricales est aussi remarquée dans la plus part des pays africains : Sepou [8] note 37 référées sur un total de 39 décès maternels, soit 94,87% au Centrafrique ; Solofomalala G.D. et Coll. [13] trouve 5 sur 6, soit 83,33% à Madagascar ; Diallo [7] trouve 23 sur 26, soit 88,46% en Guinée Conakry ; Cissé [9] rapporte 22 sur 30, soit 73,33%. L'évacuation obstétricale est un facteur péjoratif du pronostic materno-foetal et fait de l'accessibilité aux soins efficaces l'une des solutions au drame de la mortalité maternelle. Les hémorragies du post partum immédiat ont constitué la première cause de décès maternel dans notre étude avec 10 cas sur 29 soit 34,48%, l'éclampsie avec 8 cas soit 27,59 % était la deuxième cause et les infections avec 4 cas soit 13,79% viennent en troisième position. Les autres causes de décès maternel étaient : les anémies, l'hématome rétro placentaire, la rupture utérine, la cardiopathie et l'embolie pulmonaire. L'hémorragie constitue également la première cause de décès maternel dans la plupart des travaux en Afrique. Sauf certains auteurs tels que N'Guessan [14] et Andriamady Rasoarimahandry C.L. et Coll. [16] qui trouvent comme première cause de décès, les complications infectieuses dans les proportions respectives de 36,67% chez les adolescentes de Treichville en Côte d'Ivoire et de 65,8% à Madagascar. Dans notre série, les décès maternels concernent une population jeune avec une moyenne d'âge de 26,89 ans. En effet, vingt deux femmes décédées (75,87%) ont un âge inférieur à 30 ans. N'Guessan [14] souligne dans ses travaux que « la grossesse chez l'adolescente doit être considérée comme une grossesse à risque qui nécessite une surveillance particulière en raison des risques liés à la fragilité du terrain » ; Gandzien P.C. [17] à Brazzaville au Congo, évoque aussi le jeune âge parmi les facteurs de risque de la mortalité maternelle. Nous avons noté une mortalité maternelle plus élevée chez les grandes multipares avec une proportion de 12,50% des 16 reçues. Quoique la différence soit non significative, la grande multiparité est considérée comme facteur de risque de la mortalité maternelle [9, 14]. 17 référées (58,69%) étaient décédées le jour même de leur admission.

8. Pronostic Périnatal

Dans notre étude, nous avons enregistré 531 nouveau-nés sur lesquels 82 décès périnataux ont été observés soit 15,44%. Ce taux, bien qu'élevé, reste inférieur à celui de 19 % signalé par Gandzien P.C. [17] au Congo et à celui de 27,7% trouvé par Alihonou [5] au Bénin. Rapporté au nombre de naissances vivantes, notre taux de mortalité périnatale était de 182,6 pour 1000 naissances vivantes, taux nettement inférieur à celui de 197 pour 1000NV rapporté par Cissé [9]. Les causes de cette mortalité périnatale, en fonction du motif de transfert dans notre série étaient : les complications funiculaires et la malformation congénitale, lesquelles ont engendré 100% de décès à la naissance suivies des hémorragies placentaires à l'origine de 68,57% des décès périnataux. Lompo [12] classe ces motifs de décès périnatal comme suit : malformations congénitales : 100%, ruptures utérines : 94,8%, hémorragies placentaires : 78,3% et complications funiculaires : 77,8%. Les autres facteurs de risque associés à l'évacuation des parturientes et liés à la mortalité périnatale et ce, de façon statistiquement significative ont été : le manque d'assistance médicale au cours de l'évacuation (p < 0,001), la grande multiparité des parturientes (p < 0,05), retrouvés aussi par Diarra [6].

Conclusion

Au terme de notre étude, la CUGO de Cotonou au Bénin a reçu 2755 femmes aux urgences dont 636 référées dans le service pour une cause obstétricale. Il ressort que la fréquence de ces références obstétricales est de 30,38%, que la plupart des femmes référées sont jeunes. 462 référées sur 636, soit 72,64% ont moins de 30 ans, que les nullipares et les primipares arrivent en tête des femmes évacuées que les références obstétricales viennent en majorité des cabinets privés, que les conditions d'évacuation sont mauvaises pour la plupart des référées, que les causes de références sont dominées par les dystocies, les hémorragies, les éclampsies.
La mortalité maternelle est de 4,55% et la mortalité périnatale de 15,44% soit 182,6 pour 1000 NV. La grande multiparité avec 12,50% de décès sur sa tranche d'âge est un facteur de mauvais pronostic et les facteurs pronostics statistiquement significatifs liés à la mortalité périnatale sont représentés par le manque d'assistance médicale pendant le transfert.
Au regard des résultats obtenus, nous pensons qu'il faut mener des campagnes d'IEC et de sensibilisation à l'endroit de la population en général et des gestantes en particulier, sur l'intérêt des consultations prénatales, susciter, encourager et planifier le recyclage périodique du personnel des centres périphériques à reconnaître les grossesses à risque , les urgences obstétricales pendant le travail d'accouchement, à les référer à temps et les modalités de réalisation d'une référence. Le système de référence et contre référence demeure encore un problème de santé publique au Bénin.

Références

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