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Urgences transfusionnelles et décès maternels en Afrique noire : à propos de 16 cas au CHU de Cocody (Abidjan)

2014-01-18T12:44:00Z

Auteur correspondant : Adjoby Cassou Roland. Email : r.adjoby chez yahoo.fr

Résumé.

Les auteurs rapportent 16 cas de décès maternels survenus dans un contexte d'urgences transfusionnelles. Ces patientes étaient en majorité des multipares jeunes, ménagères et ayant été suivies dans des maternités de niveau II. Bien que les urgences obstétricales issues de ces maternités ne fassent pas l'objet d'une assistance qualifiée optimale à l'accouchement, le retard à la pratique transfusionnelle a été retenu comme un élément déterminant dans la survenue du décès. A travers ces observations cliniques, les auteurs ont voulu montrer l'intérêt d'une meilleure dispensation des produits sanguins dans le cadre d'une prise en charge correcte des urgences transfusionnelles en obstétrique afin de réduire la mortalité maternelle en Afrique noire.
Mots clés : Urgences transfusionnelles-Obstétrique-Décès maternels-SONU

Summary

Authors mention 16 cases of maternal death which occur in emergency blood transfusion context. These patients were in majority young multiparous and housewives who have been followed up in level 2 maternity. Although obstetrical emergencies coming from these maternity are not subjected to optimal medical care at delivery, the fact of carrying out blood transfusion lately has been found as determining factor in case of death. Through these clinical observations, authors wanted to show the interest of a better use of blood products as a part of adequate emergencies heath care in obstetrics, in order to reduce maternal mortality in sub-Saharan Africa.
Keys Words : Emergency blood transfusion - Obstetrics - maternal death -SONU

Introduction

En obstétrique, l'hémorragie péripartum est la première cause de mortalité maternelle, elle survient avec un caractère imprévisible, et dans la majorité des cas chez des patientes sans facteur de risque [1,2]. Selon l'OMS, une femme qui saigne dans le post partum a un risque très élevé de décès dans les 2 heures [3]. Force est de constater que l'approvisionnement en produits sanguins n'obéit pas toujours à des procédures pouvant en garantir la pérennisation en Afrique noire. La transfusion sanguine étant considérée comme un acte médico-obstétrical majeur et urgent dans les centres de référence [4], un retard dans sa pratique peut être un élément déterminant à l'origine d'un décès maternel. Ainsi, notre étude avait pour but d'évaluer l'impact des retards transfusionnels dans la survenue des décès maternels au CHU de Cocody.

Patientes et méthodes

Il s'agissait d'une étude prospective et descriptive. Elle s'est déroulée sur une période de 6 mois allant du 1er Janvier 2012 au 30 juin 2012 à la maternité du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Cocody. Il s'agit d'un centre de référence pour les maternités périphériques (Hôpitaux régionaux et communaux), destiné à recevoir les femmes en période de gravido-puerpéralité. Ce centre a une triple vocation : les soins, l'enseignement et la recherche. La population d'étude était constituée par les femmes décédées dans le service pendant la période de gravido -puerpéralité selon la définition de l'OMS.
Ont été inclus dans l'étude tous les décès maternels survenus dans le service de gynécologie et d'obstétrique ou dans le service de réanimation pendant la période d'étude et, de choc hypovolémique non
compensé en partie ou en totalité par une transfusion sanguine.
Déroulement de l'étude : dans une première étape, chaque cas de décès a été identifié et enregistré. Les données collectées étaient relatives aux caractéristiques épidémiologiques et aux circonstances de décès. Une analyse de la qualité des soins administrés en urgence a été faite, et les éventuels dysfonctionnements ont été relevés. Par ailleurs, ces cas de décès ont été soumis à l'expertise de l'ensemble des médecins du service pendant des séances d'audit.

Résultats

Caractéristiques épidémiologiques et suivi prénatal

Au cours de la période d'étude, il a été constaté 16 décès maternels liés au retard transfusionnel. L'âge des patientes variait de 23 à 44 ans, avec une moyenne de 32 ans, elles étaient ménagères dans 62,5% des cas (n=10) et multipares dans 56,2% des cas (n=9).
Les patientes suivies en consultation prénatale dans les maternités périphériques étaient au nombre de 10, parmi elles, seulement 4 avaient effectué au moins 4 CPN, 2 avaient réalisé tout le bilan prénatal, et dans 3 cas un pronostic obstétrical de fin de grossesse avait été inscrit dans le carnet de suivi prénatal

Admission et motif d'évacuation

Les patientes avaient été évacuées en ambulance dans 43,7% des cas (7/16). Les motifs d'évacuation étaient dominés par l'hémorragie de la délivrance (6/16), l'anémie décompensée (3/16) et le placenta abruptio ou HRP (3/16).

Audit des décès et besoins transfusionnels

Les délais de prise en charge, les dysfonctionnements et les causes des décès sont répertoriés dans les tableaux I, II, III et IV

Le décès maternel est survenu dans 56,25% des cas avant 2 heures d'admission.
Les indications des transfusions étaient représentées par les états de choc hypovolémique (8/16), les troubles de la coagulation (6/16) et les signes de décompensation (2/16)

L'indisponibilité du sang était une situation récurrente au CHU de Cocody, elle a été observée chez 11 patientes.

Les Hémorragies du post partum constituaient les principales causes de décès dans 62,5% des cas.
La transfusion sanguine a démarré avec un retard considérable, excédant les 30 minutes pour les 3 patientes bénéficiaires, 2 patientes sont décédées avant la mise en route de la transfusion.

Discussion

Caractéristiques épidémiologiques et suivi prénatal

Au cours de notre étude, les patientes décédées en période de gravido- puerpéralité étaient pour la plupart des patientes jeunes, avec un âge moyen de 32 ans ; 62,5% étaient ménagères et 56,2% étaient multipares. La multiparité est connue pour être un facteur de risque majeur de survenue d'hémorragie du post partum [4,5,6] ; le mécanisme physiopathologique est lié a une fragilisation du myomètre entrainant une hypo contractilité utérine dans ce groupe de patiente. Le profil épidémiologique de nos patientes est typique car retrouvé dans de nombreuses études africaines. En effet, elles étaient pour la plupart d'un bas niveau socio-économique, étant analphabète et/ou ayant des revenus très faibles ; le bas niveau socio-économique est associé à une mortalité maternelle importante [7]. Dans une étude malgache récente portant sur les facteurs de risque de mortalité par hémorragie du post partum, la multiparité, les mauvaises conditions socio économiques et le retard à l'évacuation ressortent parmi les principaux facteurs incriminés [8]. Ces observations montrent que la prévention de la mortalité maternelle n'est pas seulement médicale, mais aussi sociale, culturelle et économique [9]. Dans notre échantillon, le suivi prénatal était souvent négligé par les multipares, celles-ci étant certainement rassurées à tort par l'expérience des grossesses précédentes. En outre, les consultations prénatales étaient effectuées dans les maternités périphériques par des sages femmes principalement. Celles-ci évaluaient très peu le pronostic obstétrical au 9è mois de grossesse (3/16), même si statistiquement, il est connu que 15 % des femmes enceintes connaitront une complication en fin de grossesse, de manière générale [3].

Admission et délai d'évacuation

Les procédures de référence et de contre référence n'étaient pas appliquées pour l'évacuation des patientes, bien que le retard à l'évacuation soit reconnu comme un facteur de risque de mortalité maternelle en Afrique [10,11]. Les patientes avaient été évacuées en ambulance dans 43,7% des cas. Ces ambulances n'étaient pas médicalisées, les voies veineuses n'étaient pas toujours faites et/ou adaptées pour le maintien de la volémie au cours du transfert. Par ailleurs, il n'y avait pas de possibilité d'oxygénothérapie dans ces ambulances, ni de personnel qualifié pour la prise en charge des détresses vitales. En amont, les maternités ne disposaient pas toujours de valve d'examen permettant un diagnostic étiologique complet des hémorragies du post partum immédiat ; les sages femmes prenant seules la garde dans les maternités, elles n'apportaient pas une réelle assistance qualifiée à l'accouchement, n'ayant aucune compétence dans la gestion efficace des hémorragies du post partum immédiat graves. Sans protocole de soins, elles se contentaient d'évacuer des patientes en cas d'hémorragies abondantes et/ou d'état de choc. En effet, en milieu hospitalier, doivent être référés la plupart des grands syndromes hémorragiques (placenta prævia, placenta abruptio). Quand ceux-ci sont justiciables d'un traitement chirurgical, la référence devra se faire de préférence avant l'apparition des troubles de la coagulation dont la prise en charge représente un problème majeur en Afrique noire [12], ceci étant principalement lié à l'indisponibilité quasi permanente de certains produits sanguins, tels que le plasma frais congelé et les concentrés plaquettaires.

Audit des décès

La grande majorité des décès retenus dans notre observation était liée à une défaillance du système sanitaire. Le délai entre l'évacuation et l'examen du médecin au CHU de Cocody, excédait 120 mn dans plus 25% des cas. Au Gabon, une étude rétrospective sur 10 ans évaluant la pratique transfusionnelle dans une maternité de Libreville trouve un délai moyen de transfusion de 04 heure et 22 mn [13]. Concernant notre étude, les évacuations sanitaires étaient tardives ; dans 31,25% des cas, l'heure d'évacuation n'était pas notifiée, peut être à dessein pour empêcher la réalisation d'audit. Les bulletins d'évacuation n'étaient pas correctement renseignés, l'heure initiale du début de l'hémorragie n'était jamais mentionnée. La décentralisation insuffisante du système sanitaire explique le nombre élevé des évacuations sanitaires et l'impossibilité d'assurer celles-ci à temps. En conséquence, on déplore le décès de 20 à 50 % des patientes référées soit au cours du trajet d'évacuation, soit dans les premières heures qui suivent l'admission dans le centre habilité à traiter la complication [11,12]. Parmi les causes hémorragiques, l'hémorragie du post partum immédiat était la plus fréquente avec 10 cas sur 16, soit 62,5% des cas. En Afrique subsaharienne, les retards, les conditions d'évacuation, l'installation d'un choc hémorragique et/ou d'une coagulopathie, le manque constant de produits sanguins au niveau des maternités de référence et l'absence d'une prise en charge multidisciplinaire (sage femme, médecin, anesthésistes) sont des facteurs déterminants qui conduisent au décès maternels [4,7,9,10,11]. Les patientes arrivaient dans un état hémodynamique précaire, ce qui explique que 6 décès sur les 16, soit 37,5% des cas soient survenues moins d'1 heure après leur admission. En 2008, dans une étude sur les audits de décès dans le même service, on notait 32,5 % de patientes décédées moins d'1 heure après leur admission [4]. Ces chiffres montrent que cinq ans après, il n'y a pas eu d'amélioration concernant ce point précis.
L'audit révèle des dysfonctionnements majeurs : 2 patientes présentant une anémie chronique sévère décompensée ont été évacuées au CHU de Cocody, sans qu'aucune transfusion ne soit débutée pour assurer une mise en condition préalable. Par ailleurs, les 3 patientes qui ont pu bénéficier de transfusion sanguine, n'ont pas été transfusées dans des délais raisonnables (>30 mn). Après la prise en charge chirurgicale des HRP, et de la rupture utérine, le choc hypovolémique et la coagulopathie n'ont pu être compensés, faute de produits sanguins disponibles d'où la survenue des décès. De ce fait, il est souhaitable que la sage-femme du centre périphérique (maternité de niveau II) puisse réaliser les gestes susceptibles de prévenir l'évolution fatale de l'hémorragie de la délivrance, dont la responsabilité est en cause dans plus de la moitié des cas de décès par hémorragie. En effet, « délivrance dirigée et manuelle, révision utérine, administration des utérotoniques et transfusion sanguine » réalisées sur place doivent ainsi permettre de limiter les évacuations sanitaires, très souvent réalisées de manière tardive et dans des conditions peu optimales [12]
Besoins transfusionnels non couverts
La fréquence de la transfusion sanguine est de 0,36% à 2% dans les pays développés, de 5% à 6% dans les pays en développement [14]. En France, l'hémorragie du péripartum avec 33%, est la première cause de mortalité maternelle [15] ; elle revêt une gravité qui est souvent sous estimée. Dans certains cas en péripartum, la disponibilité des produits sanguins labiles (PSL) doit être immédiate, surtout en Afrique noire où il n'existe pas de réelle politique de dispensation et de pérennisation des produits sanguins. Or, malgré l'existence de textes réglementaires, l'analyse des prescriptions des produits sanguins labiles, tout comme les modalités de la distribution en urgence montrent une grande hétérogénéité des pratiques. L'incidence des transfusions en péripartum est faible, elle a été estimée entre 1 à 2,5% pour les accouchements par voie basse et entre 3,1 à 5% pour les accouchements par césarienne. Cependant, l'hémorragie se caractérise par sa survenue imprévisible et, dans 84 % des cas, chez des femmes sans facteur de risque particulier [3,15]. Cette notion de survenue imprévisible doit emmener les prestataires en Afrique à abandonner l'approche selon le risque. Les décideurs doivent orienter leur décision vers une priorisation des urgences transfusionnelles en obstétrique.
Les produits sanguins ont été indisponibles dans 68,75% des cas (11/16), ce qui a engendré une aggravation du tableau clinique. En obstétrique, les urgences transfusionnelles sont vitales [3,4]. Dans son étude dans une maternité de Libreville, Sima Zué retrouve 67,9% de patiente nécessiteuse de transfusion sanguine, mais n'en ayant pas bénéficié ; il retrouve aussi une mortalité globale de 4% en rapport avec la non disponibilité des produits sanguin [13]. En Afrique subsaharienne, la mise en place d'un système performant de transfusion sanguine dans un contexte de pays à faibles ressources touché par la pandémie de VIH est complexe [16]. En Côte d'Ivoire, la sécurité transfusionnelle est assurée par le centre national de transfusion sanguine en ce qui concerne le risque infectieux et les conditions de transport et de stockage des unités de sang. Au mali, le point fort de la stratégie était le renforcement de l'approvisionnement en sang par les activités de collecte mobile et les activités de collecte de sang auprès des familles ou des proches des patients hospitalisés [16]. Les différents obstacles au don volontaire de sang ont été identifiés par les acteurs de santé. L'obstacle majeur, dans notre contexte, résidait dans la peur de se faire dépister VIH positif. Un autre facteur non moins important était le manque d'information des populations sur le bien-fondé du don de sang. En Afrique subsaharienne, 75 à 80 % des transfusions sont issues de donneurs recrutés dans les hôpitaux [17]. Les systèmes de transfusion basés sur un service central d'approvisionnement sont plus performants. En revanche, leur pérennité reste un défi pour des systèmes de santé fragiles et en développement. Si l'approvisionnement en sang en quantité suffisante est un élément indispensable à un système de transfusion performant, l'utilisation rationnelle des produits sanguins contribue également à la pérennité de ce système. La stratégie serait de faire une part belle aux urgences obstétricales. Une gestion rationnelle des produits sanguins a été obtenue grâce à la formation du personnel sur les alternatives à la transfusion sanguine [18]. En Tanzanie, la création d'un comité du sang et la stricte application des recommandations pour la pratique transfusionnelle a permis de réduire de 75 % l'utilisation des produits sanguins [19]. Des auteurs ont montré les bénéfices d'un système de transfusion performant dans les pays où la mortalité maternelle est élevée. Dans un hôpital de référence en Tanzanie, la mise en oeuvre d'un programme de 22 interventions incluant une vaste campagne d'information pour le don de sang et l'introduction de recommandations strictes pour la pratique de la transfusion a été accompagnée d'une réduction de la mortalité maternelle de 933 à 186 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes entre la première et la septième année du programme [20]. Au Ghana, une intervention basée sur la revue systématique des cas de décès maternels dus à l'hémorragie a permis d'améliorer l'organisation des services, la qualité des soins et la disponibilité des produits sanguins, puis de réduire le taux de létalité des cas de 1,3 à 0,7 % en 8 ans [21]. En France, le caractère règlementaire de la présence de matériel de dosage de l'hémoglobine dans le secteur de naissance a été contributif, ou une définition claire des degrés d'urgence dans les recommandations de l'AFSSAPS :
urgence vitale immédiate correspond à la transfusion immédiate de sang O Rhésus négatif en absence d'un groupe sanguin [22]. Par ailleurs une étude multicentrique sur la mortalité maternelle en France à montré que la présence d'un anesthésiste-réanimateur 24 H/24 dans l'établissement était corrélée à une réduction de ce type d'accident [23].

Conclusion

Un système de transfusion sanguine reposant sur la priorisation des urgences obstétricales, doit être développé pour réduire la mortalité maternelle par hémorragie en Afrique noire. Pour assurer la pérennité de ce système, la mise en place d'un programme national avec les partenaires internationaux, pouvant inclure une politique d'approvisionnement et d'utilisation du sang doit être élaborée, incluant la gratuité de la transfusion dans le cadre des SONU.

References

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La pratique transfusionnelle en milieu gynéco-obstétrical. A propos de 753 transfusions réalisées au CHU de Cocody (Abidjan-RCI).

2011-07-10T11:04:48Z

Correspondance : drlouevedi chez yahoo.fr

RÉSUMÉ

Objectifs : Analyser les pratiques transfusionnelles existantes en milieu gynéco-obstétrical dans un pays sous développé. Identifier les paramètres influençant l'indication transfusionnelle, déterminer les causes de la transfusion et indiquer les facteurs de non observance des règles de sécurité transfusionnelle.

Type d'étude : il s'agissait d'une étude prospective, transversale et descriptive allant du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2006.
Patientes et méthodes : 264 patientes ont été transfusées par 736 actes transfusionnels dans le service de Gynécologie et d'Obstétrique du CHU de Cocody – Abidjan (RCI). Leurs dossiers ont été collectés. L'âge, la gestité, la parité, les indications de transfusion ainsi que les accidents ont été étudiés.

Résultats : Le taux de transfusion était de 5,7% dans notre service. L'âge moyen des patientes était de 30,06 ans. Les transfusions ont été prescrites dans 72,01% des cas en urgence. Parmi les patientes 32,34% étaient nullipares et 26,9% multipares. Dans 82,88% des cas il s'agissait de sang total et 11,68% de plasma frais congelé. La transfusion a été autologue dans 2,72% des cas. L'hémorragie de la délivrance (44,87%) et la grossesse extra-utérine rompue (51,9%) étaient les indications les plus fréquentes. La sécurité transfusionnelle n'a pas été observée dans la plupart des cas. Les incidents ont été observés chez 44 patientes (5,9%).

Conclusion : Malgré les incidents mineurs observés, la pratique transfusionnelle dans notre service connait de réels problèmes. La transfusion autologue et des dérivés du sang total nécessitent une promotion.

Mots Clés : CHU Cocody-Transfusion-Indication-Sécurité transfusionnelle.

ABSTRACT

Objectives : To analyze the existing transfusion practice in rural obstetrics and gynecology in an underdeveloped country, identify the parameters influencing the indications for transfusion, determine the causes of transfusion and the factors in noncompliance with the rules of safe blood.
Patients and Methods : This prospective study included 264 patients transfused by 736 acts Transfusion in the service of Gynecology and Obstetrics of the teaching hospital of Cocody (Abidjan, Cote d'Ivoire) from 1 January 2005 to December 31, 2006 or 24 months.

Results : The transfusion rate was 5.7% in our service. The average age of patients was 30.06 years. Transfusions were prescribed in 72.01% of emergency cases. Among patients, 32.34% were nulliparous and 26.9% multiparous. In 82.88% of cases there was blood, 11.68% of fresh frozen plasma and 5.44% of PRBCs. The autologous transfusion was 2.72% of cases. The postpartum hemorrhage (44.87%) and ruptured ectopic pregnancy (51.9%) were the most frequent indications. Blood safety has not been observed in most cases. The incidents were observed in 44 patients (5.9%).

Conclusion : Despite the minor incidents reported, the transfusion practice in our department knows real problems. Autologous transfusion and blood derivatives require a promotion.

Keywords : Transfusion CHU Cocody Indications- Blood safety.

Introduction

La transfusion sanguine, acte thérapeutique de substitution est d'une importance capitale pour sauver des vies humaines en obstétrique. Cependant celle-ci n'est pas dénuée d'effets indésirables surtout avec l'avènement du VIH SIDA. Ce qui va donner au concept de « sécurité transfusionnelle » tout son sens. Sa fréquence variable est de 0,36 à 2% [1] dans les pays développés et de 5 à 6 % dans les pays sous-développés [2]. La mise en œuvre de la pratique transfusionnelle et le suivi des patientes transfusées dans notre service où aucun protocole de transfusion n'est affiché est difficile à réaliser. Il nous est alors apparu nécessaire d'entreprendre une étude afin de déterminer la fréquence de cette pratique, déterminer les principales indications, déterminer les produits sanguins les plus utilisés, identifier les incidents et accidents puis préciser l'observance des règles de bonne pratique de la transfusion.

Patientes et Méthodes

Notre étude a été réalisée dans le service de Gynécologie et d'Obstétrique du CHU de Cocody (Abidjan-RCI).

Il s'agit d'une étude transversale, prospective et descriptive qui s'est étendue du1er janvier 2005 au 31 décembre 2006 soit sur 24 mois. Nous avons colligés 736 transfusions pratiquées chez 264 malades. Toutes les patientes hospitalisées dans le service durant la période et qui ont été transfusées après consentement éclairé étaient retenues. Nous avons alors analysé l'attitude des prescripteurs de sang par rapport à l'application des règles de sécurité transfusionnelle. Nous avons étudié les caractéristiques épidémiologiques des patientes transfusées (âge, gestité, parité, niveau socio-économique), les paramètres liés à la transfusion (nombre d'unité, type de produit), les indications de transfusion, l'observance des règles de sécurité et enfin les accidents et incident transfusionnels.

Résultats

Taux de transfusion

Nous avons enregistré 4626 patientes hospitalisées dans le service pendant la période d'étude, 264 ont été transfusées par 736 actes transfusionnels. Soit un taux transfusionnel de 5,7% des hospitalisées et une incidence d'acte égale à 15,9%.

Caractéristiques épidémiologiques

L'âge moyen des patientes était de 30,06 ans avec des extrêmes de 14 et 71 ans. Plus de la moitié des patientes (53,04%) était âgée de moins de 30 ans. Elles étaient paucigestses (40,76%) et multigestes (34,78%). Les nullipares représentaient 32,34 % et les multipares 26,9%. Elles avaient un niveau socioéconomique bas dans 73,3% des cas.

Données liées à a transfusion

La quantité moyenne de sang reçu par patiente était de deux (2) unités avec des extrêmes de 1 unité et de 8 unités. Un tiers des patientes (38,63%) ont reçu au moins 2 unités de sang.

Le groupe sanguin le plus transfusé était le groupe O (52,72%) et le moins transfusé le groupe AB (2,99%). Les produits sanguins transfusés comprenaient le sang total (82,88%), le plasma frais congelé (11,68 %) et le culot globulaire (5,44%).

Selon le contexte, dans 72,01% des cas, la transfusion a été pratiquée en urgence. Plus de la moitié (63,59%) a été transfusée en obstétrique et 36,41% en gynécologie.

Le taux d'hémoglobine précisé avant la transfusion était très variable. Dans 80,16% des cas, la transfusion a été faite avec un taux d'hémoglobine < 7 g/dl et dans 8,43 % des cas avec un taux ≥ 7g/dl.
Indications de la transfusion

Les indications cliniques et per-opératoires de la transfusion dans notre étude sont répertoriées dans les tableaux I, II et III.

Les indications cliniques sont dominées par les hémorragies (64,46%), elles-mêmes dominées par l'hémorragie de la délivrance (44,87%). Le tableau II en précise les détails.

La sécurité transfusionnelle

La transfusion a été réalisée en iso-groupe et iso-rhésus (98,64%), hétéro-groupe (0,27%), hétéro et iso-groupe (1,09%). La transfusion était homologue prédominante (97,28%) et autologue (2,72%). Le test de compatibilité a été fait au lit chez 80,43% des patientes.

On notait une absence totale de fiches transfusionnelles délivrées par le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS). La quantité de sang à transfuser n'était pas calculée dans 100% des cas, ni le rythme de transfusion. Le contrôle du taux d'hémoglobine post-transfusionnel n'a pas été fait dans 9,78% des cas.

Discussion

Taux de transfusion

Dans notre étude réalisée en milieu gynéco obstétrical, la transfusion a été pratiquée chez 5,70% des patientes hospitalisées. Traoré [2] dans un autre service de référence à Abidjan trouvait une incidence de 5,34%. Au Maghreb, Ben Ayed [3] rapportait une incidence transfusionnelle de 0,76%. Ce taux est largement inférieur au notre même si l'étude de Ben Ayed a été réalisée uniquement en milieu obstétrical. En France, l'incidence était de 0,36% [4].

Notre taux relativement élevé témoigne d'une activité transfusionnelle accrue et explique bien les difficultés de prévention des hémorragique dans les pays en voie de développement [5]. En effet le bas niveau socio-économique de nos patientes constitue un frein au diagnostic et à la prise en charge précoces des pathologies à haut risque hémorragique. Les patientes sont alors reçues en urgence dans un état hémodynamique tel que la transfusion sanguine devenait inévitable. Mais aussi le caractère de référence de notre structure fait qu'il ne reçoit que les accouchements compliqués d'hémorragie (placenta prævia, hématome retro-placentaire, hémorragie du post partum immédiat).

Caractéristiques épidémiologiques

L'âge moyen de nos patientes transfusées était de 30,06 ans et 53,04% avaient moins de 30 ans. Cet âge moyen est superposable à celui de Ben Ayed [3] : 30,74 ans et de Reyal [6] : 30,2 ans. Le jeune âge de nos patientes apparait comme un facteur de risque de transfusion. En effet la grande survenue des grossesses non désirées donc mal suivies chez les adolescentes et les jeunes femmes exposent au risque d'avortements clandestins ou spontanés hémorragiques. Ceci s'explique également par la survenue fréquente des grossesses extra-utérines chez ces patientes en raison de la recrudescence des infections sexuellement transmissibles non déclarées et mal traitées. Ces pathologies entrainent une déperdition brutale et importante de sang qui impose une transfusion. Mais aussi ces patientes jeunes, nullipares pour la plupart ont un accouchement par voie basse qui expose au risque d'anomalie du travail et aux dilacérations cervico-vaginales [7]. Selon Vivien [8], le risque d'hémorragie et donc de transfusion augmente significativement avec une parité supérieure à 4. Dans notre étude, le risque existait aussi bien pour les pauci gestes (40,76%), les nullipares (32,34%) que les multipares (26,9%).

Données liées à la transfusion

La quantité moyenne de sang transfusée dans notre étude était de deux unités par patiente et plus d'un tiers des patientes ont reçu au moins deux unités de sang. La transfusion de deux unités de concentrés de globules rouges fait remonter l'hémoglobine de base de 2,6g/dl et le volume sanguin de 0,6 litre et celle du sang total de 1 litre [9]. Deux unités de sang entraînent alors une remontée significative du taux d'hémoglobine. Il serait souhaitable alors de disposer d'au moins deux unités de sang avant de débuter la transfusion. Aussi notre étude a-t-elle noté que 16,67% des patientes ont reçu une seule unité de sang. Cette pratique inappropriée de la transfusion sanguine dans notre service s'explique par une indisponibilité en quantité suffisante du sang au Centre National de Transfusion Sanguine et des problèmes socio-économiques empêchant le plus souvent l'acquisition du sang en quantité souhaitée.

La transfusion a été pratiquée dans 82,88% des cas avec du sang total, 11,68% des cas avec du plasma frais congelé (PFC) et 5,44 % des cas avec du culot globulaire. Dans l'étude de Ben Ayed [3], 79,45% des patientes ont été transfusées par du concentré érythrocytaires, 68,5% ont reçu du PFC et 38,56% ont été transfusées par des plaquettes. Selon Audibert [11], les concentrés érythrocytaires ont représenté 10% des transfusions en France en 1994.

Il ressort de cette observation que les produits sanguins dérivés du sang total sont sous utilisés dans notre service. Cela s'explique par la méconnaissance de ces produits et celle de leurs indications essentielles, l'indifférence des utilisateurs qui demandent le sang total par la force de l'habitude et le manque d'information précise ou de sensibilisation à la bonne prescription et la non disponibilité en grande quantité de dérivés sanguins au CNTS. Il est donc impérieux de faire la promotion médiatisée des dérivés du sang total notamment les concentrés de globules rouges (CGR) et le plasma frais congelé.

L'indication de la transfusion sanguine doit être posée à la fois sur les valeurs de constances érythrocytaires (taux d'hémoglobine en particulier) et sur la tolérance clinique de l'anémie. Les limites inférieures du taux d'hémoglobine se situent autour de 7 g/100ml ; valeur en dessous de laquelle la transfusion est difficile à éviter. L'anémie associée à la grossesse est dite sévère pour un taux d'hémoglobine ≤ 8g/dl [12]. La transfusion en milieu obstétrical est indiquée en cas d'anémie sévère (Hb < 7 g/dl) mal tolérée ou en cas d'hémorragie surajoutée [13,14]. Dans 8,43% des actes transfusionnels nous avons eu à pratiquer une transfusion avec un taux d'hémoglobine ≥ 7g/dl. Cette transfusion est dite « préventive ». En effet, en prévision des saignements au cours d'une intervention chirurgicale telle que la myomectomie chez une patiente dont le taux d'hémoglobine est limite (9 à 10 g/dl), une transfusion sanguine lui est faite avant l'entrée au bloc opératoire. Aussi, le taux d'hémoglobine est souvent apprécié pendant que la déperdition sanguine continue dans les pathologies hémorragiques. C'est le cas de la grossesse extra utérine rompue qui représente ici 51,59% des indications peropératoires.

Indications de la transfusion (Tableau I, II, III)

L'hémorragie a été la principale indication clinique des transfusions dans notre série avec une fréquence de 64,46% suivie de l'anémie dans 24,97%. Cette hémorragie est dominée par l'hémorragie de la délivrance (44,87%). En effet, l'hémorragie de la délivrance est brusque, souvent abondante, qualitativement difficile à évaluer dans notre contexte. Les troubles de l'hémostase à type de coagulopathie de consommation sont assez fréquents et mettent en jeu le pronostic vital [9], la moitié des défibrinations se produisant en obstétrique selon Muller [15]. L'hémorragie de la délivrance est un facteur important de morbidité et de mortalité maternelle aussi bien dans les pays en voie de développement que les pays développés. C'est la première cause de mortalité maternelle en Afrique de l'ouest avec un taux de 31% [14,16]. En France elle est également la première cause de décès maternels [14,17]. Mais les difficultés d'appréciation ou de prévention chez nous favorisent les transfusions précoces, parfois inutiles, potentiellement dangereuses. Car, outre le risque infectieux, le risque immunologique est présent lors d'une grossesse ultérieure [4]. Cependant, il faut reconnaitre qu'un retard à la transfusion peut être également rapidement fatal en particulier en cas de défibrination. L'hématome retro-placentaire (19,23%) et le placenta prævia (14,74%) retrouvés dans notre étude ont déjà été étiquetés comme facteurs de risque potentiel de transfusion dans la littérature [3, 6]. En dehors du contexte hémorragique, l'anémie associée à la grossesse (23,97%) occupe une place importante dans notre étude. Ben Ayed [3] rapportait 20,5% des gestantes transfusées pour anémie. Selon l'OMS [18], 61% des femmes enceintes en Afrique sont anémiées. L'anémie sévit souvent à l'état endémique en Afrique et est liée à l'infestation quasi chronique par le paludisme et les vers intestinaux. La malnutrition et la sous-alimentation entraînant des carences en fer, en acide folique ou en vitamine B12 ainsi qu'un déficit en protéines, sont également en cause. L'anémie touche volontiers les femmes enceintes ou en couches du fait d'une malnutrition relative aggravée par les grossesses multiples et les carences en fer et en acide folique. Ceci indique bien que chez la femme africaine enceinte, la supplémentation en fer doit être systématique [2].
La grossesse extra-utérine rompue (GEUR) constitue la première indication de transfusion en per-opératoire (51,59%) suivie des ruptures utérines (12,70%). Ces résultats se rapprochent de ceux de Traoré [2].
En effet, ces deux pathologies sont des accidents hémorragiques dramatiques fréquents en Afrique qui entraînent un tableau d'urgence chirurgical impérieux. La lutte contre la mortalité maternelle par hémorragie dans les pays en voie de développement nécessite le développement des moyens de diagnostic précoce de ces pathologies.

Observance des règles de transfusion.

Dans notre série 98,64% des transfusions ont été pratiquées en isogroupe (ABO) et 98,64% en iso-rhésus et avec du sang homologue dans 97,28%. Traoré [2] rapportait 95,57% de transfusion en iso-groupe et 98,57% de transfusion en iso-rhésus. Toutes les transfusions de produits sanguins labiles étaient en iso-groupe iso-rhésus dans la série de Ben Ayed [3]. Selon les règles de la transfusion sanguine, les transfusions compatibles et identiques (isogroupe-isorhésus) doivent être privilégiées par rapport aux compatibles non identiques (hétéro-groupe- et hétéro-rhésus). Les transfusions hétéro-groupes (0,27%) et hétérorhésus (1,36%) observées dans notre étude sont dues le plus souvent à la non disponibilité de sang des groupes sanguins rhésus demandés. Dans notre contexte dominé par le caractère urgent de la transfusion (72,02%), l'auto transfusion est difficile à réaliser d'où le taux faible de transfusion autologue dans cette étude (2,27%). La transfusion autologue doit connaitre une nécessaire promotion.

Dans cette étude, il n'y avait pas de fiches transfusionnelles, le calcul de la quantité de sang à transfuser n'a pas été fait et la détermination du rythme de la transfusion sanguine non réalisée. Nous avons observé 80,43% de tests de compatibilité réalisés au lit du malade. Ce contrôle ultime est capable à lui seul d'assurer en toute circonstance, la sécurité transfusionnelle dans le système ABO, quel que soient les erreurs commises auparavant. Nous avons relevé un taux non négligeable (19,57%) de test de compatibilité non réalisé. La négligence de certains praticiens, le contexte urgent de la transfusion et l'absence de collaboration avec le CNTS sont autant d'éléments qui pourraient expliquer la mauvaise observance de la sécurité transfusionnelle. Dans tous les cas la surveillance post transfusionnelle doit être systématique, clinique et biologique permettant d'apprécier le résultat réel de la transfusion. Car il est capital de savoir que la responsabilité du médecin qui transfuse est toujours pleinement engagée en cas d'accidents. Dans notre étude nous avons noté un taux non négligeable (9,78%) d'absence de contrôle post transfusionnel du taux d'hémoglobine. La raison économique de nos patientes (73,3%) explique essentiellement cette situation. Aucun accident grave n'a été observé au cours de cette étude. Nous avons cependant relevé quelques incidents chez 44 patientes (5,98%), (tableau IV). La bonne qualité des produits sanguins peut justifier ce taux dans notre série. Les complications à moyen et long terme [6] n'ont pu être étudiées dans ce travail vu son caractère rétrospectif.

Conclusion

La pratique transfusionnelle dans notre service connait de réels problèmes tant au niveau du choix des produits sanguins qu'au niveau de la sécurité transfusionnelle. Pour être efficace en thérapeutique transfusionnelle nous préconisons outre l'activation du centre nationale d'hémovigilance, une formation à l'usage de l'autotransfusion dans les cas où celle-ci est possible comme chez les patientes souffrant d'une GEU rompue. Cette pratique permettrait de résoudre en partie le problème de maque de sang au CNTS.

Références

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