SARAF

Evaluation de la prise en charge anesthésique en chirurgie urologique

2014-07-20T21:18:00Z

Introduction

La chirurgie urologique connaît d'énormes progrès ces dernières décennies surtout avec la cœlioscopie qui prend une place de plus en plus importante. [1,6] L'anesthésie (générale ou locorégionale) au cours de cette chirurgie constitue un challenge pour l'anesthésiste-réanimateur car elle reste une anesthésie de terrain avec des patients aux âges extrêmes, souvent porteurs d'affections cardiaques, respiratoires ou rénales. [1] L'évolution des techniques anesthésiques et chirurgicales a permis d'améliorer la prise en charge et la réduction de la morbi-mortalité péri opératoires en chirurgie urologique.[6] La littérature concernant l'anesthésie en urologie étant encore rare dans notre contexte ; il nous a paru pertinent de mener cette étude qui a pour objectif d'évaluer la prise en charge anesthésique pour la chirurgie urologique à l'HGR de Panzi à Bukavu.

Patients et methodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective à visée descriptive sur une période de 12 mois (du 1er octobre 2012 au 31 octobre 2013) qui a inclus tous les patients qui ont bénéficiés d'une chirurgie urologique au service de chirurgie générale de l'HGR de Panzi à Bukavu et dont les dossiers étaient exploitables. Nous avons exclu de cette étude, tous les cas d'urologie ou d'uro-gynécologie opérés dans le cadre du programme des violences sexuelles de l'hôpital de Panzi qui constitue un programme à part avec un bloc opératoire séparé de celui de la chirurgie générale. Les paramètres étudiés étaient : les données sociodémographiques, l'indication opératoire, les données de la consultation ou visite pré anesthésique, les données per et post opératoires. Tous ces paramètres étaient recueillies et analysées par le logiciel EPI info 3.5.1.

Résultats

Données sociodémographiques

Du 1er octobre 2012 au 31 octobre 2013 (12 mois), nous avons colligé 195 dossiers des patients ayant bénéficié d'une chirurgie urologique sur un total de 2289 de tous les cas de chirurgie générale, soit 9,2%. L'âge moyen était de 41,2 ans (extrêmes 2mois à 84 ans) dont 20,2% du troisième âge selon l'OMS (>60 ans) et 29,4% (< 10 ans) avec une grande prédominance du sexe masculin (SR= 39,6/1).

Données opératoires

Types d'interventions urologiques

Les cystostomies (13,3%), les circoncisions (10,8%), les prostatectomies (9,2%), les Cystorraphies (9,2%) étaient les principales interventions pratiquées.
Les données pré opératoires : A l'HGR de Panzi, tous les patients bénéficient obligatoirement d'une consultation ou visite pré anesthésique avant d'être programmé pour l'intervention. Il ressort de l'évaluation du risque opératoire que plus de la moitié des patients (67,4%) ne présentaient pas de risque majeur (ASA I et II) contre (33,6%) qui avaient un risque potentiel (ASA ≥ III) avec comme principaux antécédents : HTA (36,6%), pathologies rhumatismales (19,7%), Diabète (15,4%), tableaux septiques (10,2%), troubles du rythme cardiaque (5,2%). Le risque d'intubation grâce à la classification de Mallampati ou aux critères anatomiques était noté dans 7,8% des cas. Les patients à estomac plein avec prévision d'une induction à séquence rapide étaient observés dans 4,2%. La prémédication 'était prescrite seulement que dans 10,3% des cas et principalement chez les patients hypertendus
Données per opératoires
la prémédication sur table était pratiquée chez 21 patients (10,7% ; 61 patients (31,3%) avaient bénéficiés d'une anesthésie générale (AG) dont 88,5% avec intubation orotrachéale, 8,2% AG en ventilation spontanée et 3,3% d'AG associée au bloc caudal contre 134 patients (68,7%) d'anesthésie locorégionale (ALR) (rachianesthésie). Les drogues anesthésiques utilisées pour l'AG étaient principalement : hypnotiques (Penthotal 47%, Diprivan 28%, Kétamine (25%) ; le suxaméthonium comme curare dépolarisant, le Rocuronium comme curare non dépolarisant et le Fentanyl comme morphinomimétique chez tous les patients. L'entretien de l'anesthésie de tous les patients était assuré par les gaz halogénés (Halothane).
La rachianesthésie avait associé : la marcaine+l'adrénaline (68%), marcaine + clonidine (30 %) et la marcaine + le fentanyl (2%). Les complications per opératoires étaient essentiellement hémodynamiques. Elles comportaient une chute tensionnelle (48,1%), une HTA (26,9%), une tachycardie (17%) et une bradycardie (8%) .
un cas de reprise opératoire à J1 post prostatectomie pour saignement par défaut d'hémostase étai noté.
La quantité de sang perdue n'était pas précisée sur la fiche, mais le volume moyen du sang transfusé en per et post opératoire était de 675,4 ml (extrêmes 60 ml à 2120 ml dont plus de la moitié au cours des prostatectomies (74,7%) ;
L'analgésie post opératoire était balancée chez tous les patients (Tramadol 36,5%, Perfalgan 22,9%, Tramadol+Perfalgan 38,6%, Diclofenac 2%). La durée moyenne de séjour était de 11 jours (extrêmes allant de 2 à 47 jours). Un cas de décès (0,5%) était noté chez un patient à J14 post prostatectomie dans un tableau de sepsis sévère péri opératoire et une suspicion sur base clinique d'une embolie pulmonaire.

Discussion

Notre étude menée à l'HGR de Panzi sur l'évaluation de la prise en charge anesthésique en chirurgie urologique permet d'aboutir aux commentaires ci-après :
L'âge moyen était de 41,2 ans (des extrêmes allant de 2 mois à 84 ans) dont 20,2% de troisième âge et 29,4% < 10 ans. Le risque opératoire (≥ ASA III) était noté dans 33,6% des cas avec comme principaux antécédents : l'HTA (36,6%), les pathologies rhumatismales (19,7%) et le diabète (15,4%). Ce constat a été fait par plusieurs auteurs qui avaient trouvés que la chirurgie urologique s'adresse aux patients des âges extrêmes avec des pathologies cardiovasculaires, dégénératives et respiratoires susceptibles d'alourdir la morbi-mortalité [5,3].
Notre étude a exclu tous les cas des victimes des violences sexuelles parmi lesquelles on dénombre plusieurs cas de fistules recto ou vésico-vaginale et qui sont prises en charge à l'HGR de Panzi à travers le programme à part. Par contre, les autres cas d'urologie sont pris en charge au bloc opératoire de chirurgie général où nous avions comme principales indications opératoires. Les cystostomies (13,3%), les circoncisions (10,8%), les prostatectomies (9,2%), les Cystorraphies (9,2%) étaient les principales interventions. Ces observations sont variables selon les différents centres car dans une série européenne, il ressort que les prostatectomies représentent plus de la moitié des interventions urologiques. Cela pourrait s'expliquer par le vieillissement de la population en occident (France 10 à 20% des patients de 50 à 60 ans ont une hypertrophie bénigne de la prostate). [2] Il est vrai aussi de constater dans la littérature que certains centres ne comptabilisent pas les circoncisions et autres malformations urogénitales de l'enfant qui s'apparentent souvent à la chirurgie viscérale pédiatrique. [3]
Les consultations ou les visites pré anesthésiques sont obligatoires à l'HGR de Panzi avant toute intervention et sont faites sous la supervision d'un médecin anesthésiste-réanimateur. Ces consultations permettent d'adopter des stratégies péri opératoires. De ces stratégies, il ressort de notre étude que la majorité de nos patients avaient reçu une préparation pré opératoire classique (prémédication, jeûne pré opératoire, stratégie transfusionnelle…) ou selon le terrain (adaptation des traitements spécifiques péri opératoires). Toutes ces mesures sont devenues une impératives dans les pays développés où nous trouvons un nombre important de médecins anesthésistes dans les services, contrairement à nos milieux où les médecins anesthésistes sont quasi inexistants même dans les grandes provinces.
La technique d'anesthésie la plus utilisée dans notre série était l'anesthésie locorégionale notamment la rachianesthésie associant essentiellement la bupivacaine à un adjuvant (adrénaline 68%, clonidine 30%, fentanyl 2%) bien qu'il n'était pas rare de voir les cas d'anesthésie générale (31,3%). Classiquement, l'ALR est de plus en plus conseillée pour la chirurgie urologique, mais certains facteurs tels que : un besoin important du relâchement du malade, la longue durée de l'intervention, les envahissements locaux, le tableau septique du patient et l'utilisation des techniques coelioscopiques font préférer l'anesthésie générale à l'ALR telle que constatée dans la littérature européenne où la cœlioscopie est pratiquée à plus de 88,7% dans les centres urologiques. [7,9]. Les drogues utilisées tant en AG qu'en ALR sont presque les mêmes que dans les pays occidentaux, [9] mais des efforts restent à faire afin d'élaborer si possible dans nos hôpitaux, des protocoles anesthésiques (antibioprophylaxie, induction et entretien anesthésiques…) standards en fonction de types d'interventions. Malgré l'amélioration des techniques tant anesthésiques que chirurgicales, la chirurgie urologique reste émaillée de complications qui sont généralement dues : aux âges souvent extrêmes des patients dont la majorité souffre des pathologies cardiaques, respiratoires et dégénératives ; mais aussi le caractère hémorragique (prostate) et à fort risque infectieux de certaines interventions. Il ressort de notre étude que les complications per et post opératoires étaient essentiellement hémodynamiques (chute tensionnelle (48,1%), HTA (26,9%), tachycardie (17%), bradycardie (8%) comme l'avaient constaté aussi d'autres auteurs avec les causes. Ils y ajoutaient les effets de la cœlioscopie sur l'état hémodynamique. Par contre, la chirurgie urologique et principalement prostatique continue à être fortement hémorragique car on note dans notre série, un grand besoin transfusionnel avec un volume moyen de sang transfusé de 675,4 ml (extrêmes 60 ml à 2120 ml dont plus de la moitié au cours des prostatectomies (74,7%) quantité. Ces quantités ont été réduites au tiers dans les pays développés où la cœlioscopie minimise ce risque. [8] Le TURP syndrome n'a pas été retrouvé parmi les complications probablement faute de réalisation des bilans biologiques pour sa confirmation. L'analgésie multimodale est pratiquée systématiquement en chirurgie urologique associant une ALR ou des infiltrations locales aux antalgiques usuels en intraveineuse et est débutée une ½ heure avant l'intervention. Cette pratique permet de réduire la morbidité post opératoire des patients car elle facilite une levée précoce et par conséquent ; elle permet de réduire les complications de décubitus qui sont fréquentes en urologie. [4] Notre pratique concernant l'analgésie post opératoires est encore loin des recommandations, car notre étude note la pratique de l'analgésie balancée chez tous les patients sans aucun outil d'évaluation de la douleur post opératoire. Des efforts sont à consentir afin d'améliorer la prise en charge post opératoire en général et en chirurgie urologique en particulier dans nos milieux, car un des moyens efficaces pour réduire la morbi-mortalité post opératoires n'est pas utilisé. [4] Aucun patient n'a bénéficié de la prophylaxie des maladies thromboemboliques qui est de pratique systématique dans les pays occidentaux, [10] et nous pensons que cela pourrai être lié au coût des médicaments utilisés ou au manque de protocole dans nos structures. Un cas de décès (0,5%) était noté chez un patient à J14 post prostatectomie dans un tableau de sepsis sévère péri opératoire et une suspicion sur base clinique d'embolie pulmonaire. Ceci nous pousse à insister sur la mise en place en urologie des protocoles d'antibioprophylaxie-antibiothérapie, analgésie post opératoire efficace avec outils d'évaluation ainsi que la prophylaxie des maladies thromboemboliques péri opératoires afin d'améliorer la prise en charge des patients devant bénéficier d'une chirurgie urologique.

Conclusion

La chirurgie urologique représente une part non négligeable (9,2%) des interventions pratiquées en chirurgie générale à l'HGR de Panzi. Les techniques anesthésiques et chirurgicales ne sont pas différentes de celles pratiquées dans les pays développés même si la cœlioscopie y est encore moins utilisée (1,03%). L'amélioration de pratique en terme de standardisation des protocoles, d'antibioprophylaxie-antibiothérapie, d'analgésie et de prophylaxie thromboembolique péri opératoires afin d'améliorer le pronostic des patients opérés pour chirurgie urologique dans nos milieux est indispensable.

Références

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2. Abrams PH, Shah PJR, Bryning K, Caches CCC and al. Blood loss during transurethral resection of the prostate. Anaesthesia 1982 ; 37 : 71-3.
3. Azar I. Why anaesthesia for TURP is not always routine. Annual refresher course lectures, American society of Anesthesiologists 1990 ; 166 : 1-7.
4. Fletcher D. Analgésie balancée. In : conférence d'actualisation. 38ème congrès national d'Anesthésie et de réanimation (Paris 1996). Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Pais : Elsevier, 1996 : 172-78.
5. Hosking MP, Lobdll CM, Warner MA, Offord KP, Melton LJ. Anaesthesia for patients over 90 years of age. Outcomes after regional and general anaesthesic techniques for two common surgical procedures. Anaesthesia 1989 ; 37 : 71-3.
6. Joris JL. Anesthesia for laparoscopic surgeon. In : Miller RD, ed. Livingstone, 2000 ; 2003-2005.
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8. Lukacs B. Management of symptomatic BPH in France : Who is treated and how ? Eur urol 1999 ; 36 suppl 3 : 14-20.
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10. Salmela L, Aromaa V. Transient radicular irritation after spinal anesthesia induced with hyperbaric solutions of cerebrospinal fluid-diluted lidocaine 50mg/ml or mepivacaïne 40mg/ml or bupivacaïne 5mg/m. Acta Anaesthesiol scand 1998 ; 42 : 765-69

Evaluation des complications péri operatoires de la chirurgie d'exérèse pulmonaire à l'institut de cardiologie d'Abidjan.

2014-01-16T07:51:00Z

Résumé.

Objectifs : Evaluer les complications péri opératoires de la chirurgie d'exérèse pulmonaire à l'ICA.
Patients et méthodes : Etude rétrospective descriptive et analytique sur une période de six ans. 40 dossiers complets de patients ayant bénéficié d'une exérèse pulmonaire ont été retenus. Les variables étudiées : l'âge, le sexe, les antécédents, la clinique et la para clinique pré opératoire, le protocole anesthésique, le type de sonde d'intubation utilisée, les complications per et post opératoires et l'évolution.
Résultats : l'âge moyen était de 43,3 ans. Les sondes à double –lumière étaient utilisées dans 20% des cas. La chute tensionnelle était retrouvée dans 62,5% des cas et l'hémorragie présente dans 15%. L'anémie (62,5%), constituait la principale complication hématologique. L'atélectasie (47,5%) et la pneumopathie (22,5%) représentaient les complications pulmonaires post opératoires les plus fréquentes. L'insuffisance rénale aigue était observée dans 12,5% des cas. 6% des patients avaient contracté une infection nosocomiale due a : Klebsiella.P et Pseudomonas (33,3%). La durée moyenne de l'intervention était de 5,7 heures pour les lobectomies et de 6,7 heures pour les pneumonectomies. Une différence significative dans la survenue des complications respiratoires était observée entre les patients chez qui la sonde à double –lumière était utilisée VS ceux chez qui elle n'était pas utilisée (P= 0,03). Un décès (2,5%) suite à un choc septique après une reprise chirurgicale, à J3post opératoire est survenu.
Conclusion : La chirurgie d'exérèse pulmonaire est à grand risque, d'où la nécessité d'une bonne préparation ainsi qu'une bonne gestion perioperatoire pour réduire la fréquence et la gravité des complications.
Mots-Clés : Complications-péri-opératoires- exérèse pulmonaire

Summary

Objective : To evaluate the complications of lung resection surgery in the cardiologic institute of Abidjan.
Patients and methods : Retrospective descriptive and analytical study on the period of six years. Forty complete files of patients who underwent lung resection surgery were collected. Parameters studied were : Age, sex, background, pre-operative clinic and paraclinic, anesthesia protocol, type of endo thracheal tube used, per and post complications and evolution.
Results : Mean age was 43.3 years old. Double endo tracheal tubes were used in 20% of cases. Decrease of tension was observed in 62.5% of cases and hemorrhage observed in 15%. Anemia (62.5%), was the main hematological complication. Atelectasia (47.5) and pneumopathy (22.5) represented the most current post-operative pulmonary complications. Acute kidney failure was observed in 12.5% of cases. Six per cent of patients had caught nosocomial infection due to : Klebsialla P. and Pseudomonas a. in 33%. The mean operative duration was 5.7 hours for lobectomies and 6.7 hours for pneumonectomies. A significative difference was observed in the happening of respiratory complication, between patients using double luminal endo tracheal tube VS patients without double luminal endo tracheal tube (p=0.03). One death (2.5%) was observed in following a septic collapse after a re intervention, at 3 days after surgery.
Conclusion : Lung resection surgery is a high risk surgery, that's why it needs a good preparation and a good peri operative management to reduce the currency and the gravity of complications.
Key-words : Complications - peri operative - lung resection

Introduction

Dans les pays en développement , la chirurgie d'exérèse pulmonaire est en plein essor et essentiellement dominée par le traitement des maladies infectieuses[1,2,3] (tuberculeuses, bactériennes, parasitaires..), des traumatismes thoraciques (ouverts ou fermés) ainsi que des maladies tumorales ( bénignes ou malignes).
A l'Institut de cardiologie d'Abidjan(ICA), la chirurgie d'exérèse pulmonaire (lobectomie ou pneumonectomie) représente 58.7% des interventions réalisées en chirurgie thoracique dont 70% ont comme principale indication les séquelles tuberculeuses. [2,4] .
La prise en charge anesthésique a évolué ces dernières années avec orientation vers une anesthésie combinée (péridurale thoracique + anesthésie générale), l'utilisation des bloqueurs bronchiques pour la sélectivité pulmonaire, l'amélioration de la ventilation et de l'analgésie.
Les complications per et post opératoires restent d'actualité [5,6,7] et sont la hantise du médecin Anesthésiste-Réanimateur.
En Afrique, et particulièrement en Afrique noire subsaharienne, la littérature est assez pauvre en données concernant les complications péri opératoires de la chirurgie d'exérèse pulmonaire. Aussi nous est-il apparu nécessaire de faire part de notre expérience des complications de la chirurgie d'exérèse pulmonaire à l'Institut de Cardiologie

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive et analytique sur une période de six ans. 40 dossiers des patients ayant bénéficié d'une exérèse pulmonaire étaient colligés et analysés. Tous les patients qui avaient bénéficié d'une exérèse pulmonaire et dont les dossiers étaient complets, étaient inclus dans l'étude. Les variables suivantes étaient étudiées : l'âge, le sexe, les antécédents, l'état clinique et le bilan pré opératoires, le protocole anesthésique, le type de sonde d'intubation utilisée, le protocole d'analgésie, la transfusion per et post opératoire, les complications per et post opératoires ainsi que l'évolution.
Les données recueillies étaient contrôlées puis saisies et analysées avec le logiciel Epi Info 2008, version 3.5.1. L'analyse avait comporté :
– Une étude descriptive par le calcul des fréquences, des moyennes et des écart-types.
– Une étude analytique par le test de Student pour la comparaison des variables quantitatives avec un seuil de signification de 5%.

Resultats

40 exérèses pulmonaires ont été réalisées sur un total de 118 interventions effectuées en chirurgie thoracique, soit une fréquence de 33,9%. L'âge moyen était de 43,3% avec un écart type de 14,4. Les extrêmes allaient de 11 à 73 ans. On note une prédominance masculine (sex-ratio = 2,6). Les poumons détruits, séquelles de tuberculose, constituaient le principal diagnostic pré opératoire (62,5%). 85% des patients étaient aux stades II et III de la classification de l'ASA .Seulement 55% des patients avaient bénéficié d'une kinésithérapie respiratoire pré opératoire avec une durée moyenne de préparation de 6,8 jours. L'anémie était retrouvée en pré opératoire dans 45% des cas. Tous les patients avaient une fonction respiratoire pré opératoire acceptable à la spirométrie et à la gazométrie (VEMS > 50% de la valeur théorique). La Pression Artérielle Invasive était monitorée seulement dans 5% des cas. L'association : Propofol +Fentanyl +Vecuronium était le plus utilisée à l'induction (87,5%) avec des doses moyennes respectives de 2,42 mg/Kg, 2,9 microgrammes/Kg et 0,1 mg/kg. Les sondes à double-lumière étaient utilisées dans 20% des cas. L'entretien était fait par les halogénés (Halothane, Isoflurane) ainsi que des réinjections des curares, des morphiniques et d'hypnotiques. Les principaux incidents per opératoires sont présentés dans le tableau I.

La chute tensionnelle était l'incident le plus observé (62,5%), suivie des désaturations (42,5%) et des troubles du rythme cardiaques (37,5%).
La durée moyenne de l'intervention était de 4,9 heures pour les lobectomies et 5,7 heures pour les pneumonectomies. Par contre, la durée moyenne de l'anesthésie était de 5,7 heures pour les lobectomies et de 6,7 heures pour les pneumonectomies. L'extubation était différée dans 77,5% des cas et l'anémie+l'instabilité hémodynamique (42,1%) en étaient les principales causes. Les lobectomies étaient les plus réalisées (70%). Aucun patient n'avait bénéficié d'une analgésie péridurale ni celle contrôlée par le patient (PCA) ; l'analgésie était assurée dans 57,5% des cas par l'association morphinique+pro paracétamol. La quantité de sang perdue en per opératoire était en moyenne de 1134,2 ml avec un écart-type de 337,4. Le tableau II montre la répartition des patients selon les complications pleuro-pulmonaires post- opératoires

Les complications pleuro pulmonaires post opératoires étaient dominées principalement par les atélectasies (47,5%) suivies des bullages (32,5%) et des pneumopathies (22,5%). Les troubles du rythme cardiaque (53,3%) étaient la complication cardiovasculaire la plus prépondérante avec 62,7% de tachycardies supra ventriculaires et 18,2% de fibrillations auriculaires. 62,5% de ces complications étaient observées au cours des pneumonectomies (p=0,442) (Tableau III).

L'hyponatrémie était la principale complication métabolique (40,7%). L'anémie était retrouvée dans 62,5% des cas et constituait la principale complication hématologique. L'insuffisance rénale aigue était notée dans 12,5% des cas. 6% des patients avaient contracté une infection nosocomiale avec comme principaux germes en cause : Pseudomonas.A (33,3%) et Klebsiella.P (33,3%).

Discussion

L'âge moyen de notre population d'étude (43,3 ans) est supérieur à celui de Bouchikh et al. (36,7 ans)[4] et de Blaise Demine et al. (35 ans)[8]. Cette différence pourrait s'expliquer par le fait que les séquelles de tuberculose (poumon détruit) sont fréquemment rencontrées autour de 40 ans.
Les poumons détruits constituaient la principale indication opératoire dans notre étude. Ces résultats concordent avec ceux de El Ftouh.M et al. [3] qui l'avaient retrouvé dans 40,1% des cas. La spirométrie (VEMS théorique) couplée à la gazométrie artérielle constituent les meilleurs indicateurs permettant d'évaluer la fonction respiratoire et l'adaptation de la thérapeutique lors des insuffisances respiratoires post opératoires [9] [10]. Notre étude avait noté que tous les patients avaient une fonction pulmonaire acceptable à la spirométrie avec un VEMS théorique pré opératoire supérieur à 50% (1,5Litres). Par ailleurs, une hypoxémie et une hypercapnie avaient été retrouvées dans respectivement 5 et 2,5% des cas, avec une prédominance de l'acidose respiratoire (10%) et un syndrome restrictif (32,5). Les facteurs prédictifs de mortalité ou de morbidité sont pour la plupart communs. Parmi eux, on peut citer les stades 3 ou 4 de la classification de l'ASA. Notre étude avait trouvé que la majeure partie de notre population (90%) n'avait pas une atteinte sévère d'une grande fonction (ASA>3). Ceci est contraire à la littérature européenne [11] qui note que la plupart des patients opérés pour exérèse pulmonaire avait un stade de la classification de l'ASA supérieur à 3. Cela serait lié à l'âge et aux indications opératoires (cancers) des patients opérés en Europe pour résections pulmonaires
La kinésithérapie respiratoire constitue la base de la préparation pré opératoire sur une durée moyenne de 14 jours. On lui associe souvent le drainage bronchique postural, l'aérosolthérapie ainsi que d'autres mesures selon le terrain [6]. Il ressort de notre étude que l'aérosolthérapie (95%) et le drainage bronchique postural (75%) étaient les plus pratiqués dans la préparation des patients sur une durée moyenne de 6,8 jours. Par ailleurs, la kinésithérapie respiratoire était pratiquée seulement dans 55% des cas. Deux protocoles d'induction en discontinue ont été utilisés avec comme narcotique prédominant, le Propofol (87,5%) à la dose moyenne de 2,42 mg/kg. Tous les auteurs s'accordent à l'utilisation préférentielle du Propofol car il n'a aucun effet sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique [12]. Le Fentanyl, le seul morphinique utilisé dans notre étude à une dose moyenne de 2,86γ/Kg, procure une stabilité hémodynamique à l'induction.
L'entretien combinait les halogénés (Halothane) et des réinjections de curares, de morphiniques et d'hypnotiques. Certains auteurs utilisent le plus souvent l'AIVOC (Propofol - Sufentanyl, Propofol - Remifentanil) pour l'entretien de l'anesthésie. L'utilisation de tubes à double lumière permet un accès facile du poumon non dépendant et rend sa dissection plus facile et plus rapide. 20% de nos patients en ont bénéficiés. (80% des patients étaient intubés avec une sonde classique, augmentant le risque de complications respiratoires post opératoires (p<5%).
Les complications per opératoires étaient essentiellement hémodynamiques à type de chute tensionnelle (TA < 9 mmhg) dans 62,5% des cas. Ces résultats sont similaires à ceux trouvés par Kane.O et al. [7] qui l'avaient retrouvée dans 71,4% des cas. Ceci s'explique par le fait que plusieurs facteurs altèrent l'état hémodynamique per opératoire notamment : le passage en décubitus latéral avec la montée du billot, l'hyperinflation dynamique causée par la ventilation uni pulmonaire ainsi que le clampage de l'artère pulmonaire.
L'analyse des résultats de notre étude avait montré que les complications pleuro pulmonaires post opératoires étaient dominées par les atélectasies (47,5%), suivies des bullages (32,5%) et des pneumopathies (22,5%). Néanmoins, il n'était pas très rare (10,8%) de retrouver l'œdème pulmonaire. les atélectasies également prédominantes dans les études de Kane.O et al. [7], sont souvent favorisées par la levée insuffisante des zones d'atélectasies du poumon opéré lors de la reventilation des deux poumons, la gêne à l'expectoration et l'alitement. La gêne à l'expectoration est souvent la conséquence de la douleur qui ne permet pas une kinésithérapie efficace. Nos patients ont bénéficié d'une analgésie balancée (Morphine et Propacetamol)
Les troubles du rythme cardiaque (53,3%) (TSV 62,7%, FA 18,2%) [13][14] étaient les principales complications cardiovasculaires rencontrées en per opératoire, dans 62,5% après pneumonectomies et dans 37,5% après lobectomies. L'anémie constituait la complication hématologique la plus importante (62,5%) suivie de la thrombopénie (5%). Ces observations étaient aussi faites par Kane.O et al. [7] qui avaient trouvé l'anémie dans 52,7% des cas. Cela s'explique par le fait que la chirurgie d'exérèse pulmonaire est hémorragique et les patients sont souvent anémiés en pré opératoire (45%)
L'insuffisance rénale aigue était la seule complication rénale observée (12,5%) probablement lié aux instabilités hémodynamiques (bas débits cardiaques) ou au sepsis.
L'hyponatrémie observée dans 40,7% des cas pourrait être une hyponatrémie de dilution après des apports liquidiens excessifs ou liée à la sécrétion inappropriée de l'hormone anti diurétique (SIHAD) rencontrée au cours des pathologies pulmonaires. [15],
L'infection nosocomiale était retrouvée dans 15% des cas et les principaux germes incriminés étaient le pseudomonas aeruginosa (33,3%) et klebsiella pneumoniae (33,3%) qui sont ceux rencontrés dans les infections nosocomiales pulmonaires en réanimation (pseudomonas aeruginosa, haemophilus influenzae, klebsiella pneumoniae).
Notre étude avait noté un cas de décès (soit 2,5%) au bloc opératoire, suite à un choc septique décompensé après une reprise chirurgicale au troisième jour post opératoire d'une pneumonectomie. Les données de la littérature montrent une grande différence entre les séries en termes de mortalité. Dans les séries européennes et américaines, on note une mortalité hospitalière (ou dans les 30 jours post opératoire) de l'ordre de 2% après lobectomie (1,2% à 4,4%, de 6% après pneumonectomie (1,6% à 11,5% )[16][17]. La cause fréquemment évoquée est d'origine respiratoire (sepsis, insuffisance respiratoire aigue), cardiovasculaire ou hémorragique. Le risque de survenue des complications est identique après lobectomie ou pneumonectomie. Ces observations étaient faites aussi dans la littérature africaine, notamment, l'étude de Kane.O et al. [7] avaient trouvé une mortalité de 2,9% suite à une hémorragie post opératoire non maitrisée.

Conclusion

La chirurgie d'exérèse pulmonaire est émaillée de complications tant per que post opératoires. En période per opératoire, l'instabilité hémodynamique et les épisodes d'hypoxémie dominent. La période post opératoire est à haut risque de complications respiratoires (atélectasies, pneumopathie) et cardiovasculaires (troubles du rythme,..). Une bonne sélection des patients, une bonne prise en charge péri opératoire (anesthésie, analgésie péridurale, kinésithérapie) ainsi que l'équipement adéquat des structures où sont réalisées ces types d'intervention sont indispensables pour la réduction des complications.

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Césariennes en urgence : pronostic materno-foetal au CHU de Cocody d'Abidjan.

2012-05-05T23:35:51Z

Résumé

Objectif : déterminer les facteurs influençant le pronostic materno-foetal au cours des césariennes en urgence.

Patientes et méthodes : il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive portant sur l'année 2010, à partir des dossiers anesthésiques et obstétricaux CHU de Cocody.

Résultats : sur 618 césariennes, 513 (83%) ont été pratiquées en urgence. Le délai moyen entre l'admission et la consultation pré anesthésique (CPA) était de 90 minutes. L'anémie était la principale anomalie observée en pré opératoire. 7,4% des patientes étaient classées ASA≥3. Une réanimation pré opératoire était effectuée dans 6,9% des cas (remplissage vasculaire 69,3%, transfusion 3,6%, amines vasopressives 0,5%). Le délai moyen de prise en charge (CPA-acte chirurgical) était de 105 minutes. Les indications étaient réparties en 2 groupes selon le degré d'urgence : 217 urgences absolues (42,3%) et 296 urgences relatives (57,7%). Ces indications étaient dominées respectivement par les souffrances foetales aiguës (58,8%) et les dystocies dynamiques (32,4%). L'anesthésie était réalisée par un médecin aidé par un infirmier anesthésiste. En l'absence de contre indications, la rachianesthésie associant la bupivacaine à la morphine était la plus pratiquée (79,4%). En cas d'anesthésie générale, le protocole était dominé par l'association Propofol+Fentanyl+Norcuron. Le collapsus était le principal facteur de morbidité per opératoire (18,7%). En post opératoire, la morbidité maternelle était représentée par 9 cas d'éclampsie du post partum, 3 cas (0,6%) de HELLP syndrome et 4 cas (0,9%) d'insuffisance rénale aigüe ; dont 1 patiente décédée après la troisième séance de dialyse suite à un choc septique décompensé. Deux patientes ont été reprises pour hémorragie du post partum (1 RU et 1 HRP). Au total, 5 patientes (0,9%) évacuées toutes pour une urgence absolue (RU 3/5, éclampsie 1/5, HRP 1/5), étaient décédées. La mortalité néonatale était observée chez 29 enfants (5,7%) dont 6 (20,7%) en anténatal et 23 (79,3%) en néonatal. Le score d'APGAR moyen à 5 minutes était de 6 et de 8 à 10 minutes. 198 nouveau-nés ont été réanimés en salle de naissance, et 33 d'entre eux (16,7%) transférés en néonatologie. L'évolution en néonatologie était marquée par 23 décès (11,6%) et 5 cas (2,5%) de séquelles neurologiques.

Conclusion : la morbi-mortalité materno-infantile était le reflet essentiellement de la gravité du tableau obstétrical initial et du retard de la prise en charge. L'amélioration du pronostic passe par l'organisation des soins dans les structures publiques, l'équipement et l'entretien des infrastructures sanitaires et par la formation continue du personnel.

Mots clés : Césarienne-Urgence-morbidité-Mortalité-Maternelle-pédiatrique

Summary

Objective : To determine the factors influencing the prognosis of mother and child during emergency cesarean sections

Patients and methods : This was a descriptive retrospective study covered from January 1 to December 31, 2010, on anesthetic and obstetric records of all parturients who underwent caesarean Emergency Hospital of Cocody in Abidjan.

Results : a total of 618 cesarean sections, 513 (83%) were performed in an emergency. The admission was directly or after removal of other health facilities without medical transport. The average time from admission to the CPA was 90 minutes. 7.4% of patients had a severe impairment of a major function (ASA ≥ 3). Preoperative resuscitation was performed in 6.9% of cases (69.3% volume replacement, transfusion 3.6%, 0.5% pressor amines). Anemia was the main laboratory abnormality observed pre-operatively. The average time of treatment (CPA-surgery) was 105 minutes. The indications were divided into 2 groups according to degree of urgency : 217 emergencies absolute (42.3%) and 296 for emergencies (57.7%), dominated respectively by the SFA (58.8%) and dynamic dystocia (32.4%). Anesthesia was performed by a physician specialist, an internal or an assistant guard helped by a nurse anesthetist. In the absence of evidence against the combined spinal bupivacaine + morphine was the most practiced (79.4%). If general anesthesia, the protocol was dominated by the association : Propofol + Fentanyl + Norcuron. The collapse was the main factor for intraoperative morbidity (18.7%) and changes in vascular filling were good associated with a vasoconstrictor. After surgery, maternal morbidity was represented by : 9 cases of postpartum eclampsia, 3 cases (0.6%) of HELLP syndrome and 4 cases (0.9%) of acute renal failure, including 1 patient died after the third dialysis session after decompensated septic shock. 2 patients were taken for post partum hemorrhage (1 RU 1 and HRP). A total of 5 patients (0.9%) all evacuated to an absolute emergency (RU 3 / 5, eclampsia 1 / 5, HRP 1 / 5), had died. Neonatal mortality was observed in 29 children (5.7%) of which six (20.7%) in antenatal and 23 (79.3%) in neonatal. The average Apgar score at 5 minutes to 6 and 8 to 10 minutes. 198 infants were resuscitated in the delivery room, and 33 of them (16.7%) were transferred in neonatology. The evolution of neonatal death was marked by 23 (11.6%) and 5 cases (2.5%) neurologic sequelae.

Conclusion : The morbidity and maternal and infant mortality was mainly a reflection of the seriousness of the table obstetrical initial and delayed care. The improved prognosis through : the organization of care in public facilities, equipment and maintenance of health infrastructure, training of staff.

Keywords : CHU-Cocody-emergency Cesarean-morbidity-mortality-pediatric

Introduction

La césarienne en urgence est une technique d'accouchement artificiel permettant l'extraction foetale après ouverture chirurgicale de l'utérus. La classification de la césarienne en urgence a été validée par les anesthésistes et les obstétriciens, et ils considèrent qu'elle devient urgente, lorsque le pronostic vital de la mère et/ou du foetus sont compromis immédiatement ou quasiment immédiatement (classe 1 et 2 de Lucas) [1]. En Afrique sub saharienne, les taux de mortalité materno-infantile au cours des césariennes sont parmi les plus élevés au monde [2,3]. Une des principales causes de décès est la difficulté d'accès à des soins obstétricaux d'urgence, en particulier les césariennes en urgence ; la carence des consultations prénatales ; le retard aux soins et les mauvaises conditions d'évacuation vers les centres de référence. Dans les pays en développement, plusieurs progrès ont été notés au niveau des techniques anesthésiques et obstétricales pour offrir une bonne sécurité materno-foetale au cours des césariennes en urgence. Cependant, les données intéressant les aspects anesthésiques, obstétricaux et surtout pédiatriques, sont encore pauvres dans notre milieu. C'est pourquoi, nous avons mené cette étude qui a pour objectif de déterminer le taux des césariennes en urgence dans notre service et de dégager les facteurs influençant le pronostic materno-foetal.

Matériels et méthodes

Il s'agit d'une étude rétrospective à visée descriptive sur une période de 12 mois allant du 1er janvier au 31 décembre 2010. Sur un total de 618 césariennes, 513 dossiers (83%) de patientes ayant accouché par césarienne en urgence au bloc opératoire des urgences du CHU de Cocody, ont été analysés. Etaient incluses dans ce travail, toute patiente chez qui une césarienne était réalisée en urgence et dont les dossiers étaient complets. Nous n'avons pas inclus les césariennes électives ainsi que les patientes dont les dossiers étaient incomplets. Les variables étudiées étaient : l'âge, le sexe, les antécédents, la classe ASA, la réanimation pré opératoire, le délai entre l'admission et la CPA, l'indication de la césarienne, le déroulement de la césarienne, les complications per et post opératoires, le score d'APGAR, l'évolution materno-foetale. Les indications de la césarienne étaient classées en deux groupes [3] : les urgences absolues requérant pour la mère et/ou pour l'enfant, une extraction foetale au plus vite, et les urgences relatives, situations laissant un délai pour la réalisation de la césarienne. L'analyse de la mortalité néonatale a été restreinte aux enfants nés de grossesse unique pour homogénéiser la population d'étude. Les paramètres ont été analysés à l'aide d'un logiciel EPI INFO version 3.5.1. L'analyse consistait au calcul des moyennes, des pourcentages et des écart-types.

Résultats

Durant la période de l'étude, 513 césariennes ont été pratiquées en urgence sur un total de 618 (83%). L'admission était directe ou après évacuation d'autres structures sanitaires. L'âge moyen des mères était de 29,1 ans (extrêmes : 14-46 ans), la gestité moyenne était de 2,9 (extrêmes : 1-12) et la parité de 2,1 en moyenne (extrême : 0-11). Seize pour cent (16%) des parturientes avaient un antécédent de césarienne parmi lesquelles 26% étaient venues dans un tableau de rupture utérine. Le diabète était retrouvé chez 0,9% des parturientes, l'asthme chez 3,1%, 11% des patientes étaient hypertendues (73% gravidiques et 27% chroniques) et 8 % étaient en état de choc hémorragique. Le délai moyen entre l'admission et la consultation pré-anesthésique était de 90 minutes (extrêmes : 5-1560 minutes). 7,4% des parturientes avaient une atteinte sévère d'une grande fonction (ASA≥3). Une réanimation pré opératoire était effectuée chez 6,9% des parturientes (transfusion 3,6%, Remplissage vasculaire 69,3%, Amines vasopressives 0,5%). Seulement 1,6% des parturientes avaient un bilan pré opératoire et l'anémie en constituait la principale anomalie (44,7%). Le délai moyen entre la consultation pré-anesthésique et l'acte chirurgical était 105,4 minutes (extrêmes : 28-360 minutes). En cas de long délai, l'indisponibilité du kit opératoire en était la principale raison (88,3%).

Tableau I

Répartition des césariennes selon le type d'urgence

La rachi anesthésie était le type d'anesthésie le plus pratiqué (79,4%) dont 3 (1,2%) étaient converties en anesthésie générale faute de repérage de l'espace sous dural. L'intubation était difficile dans 0,8% des cas, bien que réussie après plusieurs tentatives. Le protocole anesthésique était dominé par l'association : bupivacaine+morphine (89,7%) pour la rachi anesthésie, et Propofol+fentanyl+norcuron (46,9%) pour l'anesthésie générale. La technique d'abord par voie segmentaire horizontale, était pratiquée chez toutes les opérées et la durée moyenne d'extraction, était de 14 minutes (extrêmes : 4-26 minutes). Les principales complications per opératoires étaient : collapsus (18,7%), poussée HTA (7,2%), anémie sévère (5,6%). 2 cas de collapsus sévère était en rapport avec la rachi anesthésie et
l'évolution était favorable après un remplissage vasculaire associé aux bolus d'un vasoconstricteur (éphédrine). En post opératoire, il avait été noté : 9 cas (1,8%) d'éclampsie du post partum, 3 cas (0,6%) de HELLP syndrome et 4 cas (0,8%) d'insuffisance rénale aigue dont 2 (50%) étaient dialysées. Une patiente était décédée après la troisième séance de dialyse suite à un choc septique décompensé. 2 patientes (0,4%) avaient été reprises suite à une hémorragie du post partum (1 cas de rupture utérine et 1 cas d'Hématome rétro placentaire). L'évolution était favorable après une réanimation péri opératoire (remplissage vasculaire, transfusion sanguine). Le décès était observé chez 5 femmes (0,9%). Elles étaient toutes évacuées pour une urgence absolue (rupture utérine 3/5, éclampsie 1/5, HRP 1/5). Le tableau ci-dessous montre la répartition de la population selon le degré d'urgence ainsi que l'issue materno-infantile.

Tableau II

Répartition de la population selon l'urgence et l'issue materno-infantile

Parmi les 484 nouveau-nés, le score d'APGAR moyen à 5 minutes était de 6 et de 8 à 10 minutes. La réanimation en salle de naissance était effectuée chez 198 (38,5%) nouveau-nés, dont 33 d'entre eux (16,7%), étaient transférés en néonatologie pour diverses raisons : grande prématurité (57%), détresse respiratoire (19%), infection materno foetale (14,3%), ictère (8%), malformation néonatale (1,7%). L'évolution de ces nouveau-nés réanimés, était favorable chez 175 d'entre eux (88,3%) avec 5 cas (2,5%) de séquelles neurologiques et 23 (11,6%) étaient décédés.

Discussion

La morbi-mortalité materno-infantile des césariennes en urgence, constitue un réel problème de santé publique. Ces césariennes comportent pour la mère, un risque de complications quatre fois plus élevé qu'un accouchement normal [9]. L'anesthésie, et particulièrement l'AG, est une cause fréquente de décès maternels au cours des césariennes, surtout dans les pays en développement [12, 18]. En Afrique sub saharienne, les données sont encore pauvres concernant l'évaluation du pronostic materno-pédiatrique au cours des césariennes réalisées en urgence. [18] L'objectif de notre étude était d'évaluer l'issue maternelle et infantile au cours des césariennes en urgence

Données socio démographiques

L'âge moyen des mères était de 29,1 ans (extrêmes : 14 à 46 ans). 28% des femmes provenaient de la périphérie. Aucune évacuation n'était faite par un transport médicalisé et les délais d'admission n'étaient pas bien précisés. Cette donnée rend compte de l'épuisement des parturientes à l'arrivée, ce qui peut rendre souvent une césarienne plus urgente pour la mère et l'enfant. L'âge jeune, les transports non médicalisés et le long délai d'admission étaient observés dans différentes séries [2,3], et reflètent les conditions socio économiques des pays en développement.

Données Obstétricales

Les antécédents de césarienne étaient notés dans 16% des cas (dont 26 % d'entre elles étaient admises dans un tableau de rupture utérine). Cela s'expliquerait par le fait que la pratique des épreuves utérines est encore fréquente dans nos maternités, mais aussi l'utilisation excessive des ocytociques. Cette réalité est partagée par plusieurs auteurs [4,5]. La gestité et la parité étaient respectivement de 2,9 et 2,1 en moyenne. Tous les auteurs s'accordent à dire que la politique de planning familial a réduit sensiblement le taux de grossesses dans le monde et surtout en Afrique [6].

Données pré-anesthésiques

Le délai moyen entre l'admission des parturientes en salle de naissance et la consultation pré-anesthésique paraît encore long dans notre milieu. Il ressort de notre étude qu'il était de 90 minutes en moyenne (extrêmes : 5-1560 minutes). Certaines raisons peuvent l'expliquer dans notre contexte notamment : les indications tardives des césariennes suite aux expectatives ou à l'attente d'un sénior de garde, la non disponibilité du médecin anesthésiste ou du gynécologue de garde, l'afflux massif des parturientes en salle de naissance ou aux urgences. Cette réalité est commune aux structures sanitaires des pays en développement où les ressources humaines et matérielles posent encore problème [3, 7, 10]. La majorité des parturientes n'avait pas d'atteinte sévère d'une grande fonction (ASA ≥ 3). Les femmes chez qui une atteinte sévère d'une grande fonction était observée (7,4%), avaient bénéficié d'une réanimation pré opératoire. Seuls 1,6% des parturientes vues en consultation pré anesthésique, avaient un bilan pré opératoire et l'anémie en constituait la principale anomalie (44,7%). Cela s'explique par la prédominance des urgences hémorragiques en Obstétrique dans notre étude et dans d'autres séries [2, 4, 8,9].

Indications de la césarienne

Il ressort de notre étude, comme dans plusieurs séries africaines [2,10], que les indications maternelles sont majoritaires, représentant les 2/3 des indications des césariennes en urgence au CHU de Cocody à Abidjan. La classification selon le degré d'urgence de la césarienne a été adaptée à celle proposée par les réanimateurs [11]. Les urgences absolues représentaient 42,3 % avec comme principales indications : la SFA (58,8%) suivie de l'éclampsie (18,4%) et l'hématome rétro-placentaire (12,4%). Par ailleurs, les urgences relatives (56,7%) avaient comme principales indications : les dystocies dynamiques (32,4%) suivies de la disproportion foeto-pelvienne (19,9%). Ces observations ne concordent pas avec celles des autres séries notamment, l'étude sénégalaise [2], qui avait trouvé
une prédominance de l'hématome rétro placentaire suivi de l'éclampsie comme principales indications. Cette différence s'expliquerait par le fait que dans la série sénégalaise, 26,6% des parturientes avaient une HTA à l'admission d'où la prédominance des HRP et des éclampsies. Les consultations prénatales de mauvaise qualité, le long délai de prise en charge suite à la non disponibilité du kit opératoire ou à un afflux massif des parturientes, pourraient expliquer un taux élevé des SFA dans notre milieu.

Déroulement de la césarienne

La prise en charge péri opératoire des patientes était souvent initiée sur les constatations cliniques. L'assistance ventilatoire, le remplissage vasculaire associé souvent aux amines vasopressives, ainsi que la transfusion sanguine étaient initiés en pré opératoire. Le choix du protocole d'anesthésie obéissait aux recommandations habituelles [11, 12]. L'anesthésie était réalisée par un médecin spécialiste en formation ou un Interne de garde aidé par un Infirmier anesthésiste, contrairement à d'autres régions où elle est pratiquée par un infirmier seul [11, 14]. La rachi-anesthésie était la technique la plus pratiquée (79,4%), compte tenu de ses larges indications en obstétrique. En cas de contre indication (éclampsie, rupture utérine…), l'AG était pratiquée. L'association Bupivacaine + chlorhydrate de morphine était la plus utilisée pour la rachi-anesthésie (87,3%). Le délai moyen d'extraction doit être le plus court possible afin de limiter la SFA et permettre au nouveau-né d'être réanimé le plus rapidement possible. Certains auteurs, notamment Lucas [1], préconisent un délai de 5-10 minutes pour les urgences absolues et supérieur à 3 minutes pour les urgences différables. Ce délai a été relativement long dans notre étude, 90 minutes en moyenne (extrêmes 5 et 1560 minutes) pour toutes les urgences. Ce retard était principalement dû à la non disponibilité du Kit opératoire (anesthésique et/ou chirurgical) ainsi qu'à l'occupation du bloc opératoire des urgences.

Morbidité et mortalité maternelles

Les complications observées en per opératoire étaient classiques tant pour l'AG que la RA. Au cours de l'AG : l'intubation difficile était notée chez 04 patientes (0,8 %) et avait nécessité plusieurs tentatives. Par ailleurs, le collapsus cardiovasculaire était observé dans 18,7 % des cas et était corrigé par l'allégement de l'anesthésie, le remplissage vasculaire et l'utilisation d'un vasoconstricteur (éphédrine). Les complications post opératoires étaient rares et d'évolution favorable, grâce à une bonne organisation des soins. Cependant, il a été noté 09 cas (1,8 %) d'éclampsies du post partum qui avaient nécessité une prise en charge en réanimation. Parmi celles-ci, 3 cas (33,3%) de HELLP syndrome et 4 cas d'insuffisance rénale, dont 2 (50%) étaient dialysés. Deux patientes (0,4%) étaient reprises au bloc opératoire pour hémorragie du post partum (1 rupture utérine et 1 HRP).
La mortalité était observée chez 5 femmes (0,9%), qui étaient toutes évacuées pour une urgence absolue : rupture utérine 3/5, éclampsie 1/5, HRP 1/5. Ces complications sont connues pour leur létalité élevée dans les pays en développement [5,16]. L'état initial des patientes, les modalités de transfert, les errances à la recherche d'un service d'urgence, l'absence d'une prise en charge anesthésique et obstétricale précoce et adéquate pourraient expliquer la survenue des complications souvent causes de décès maternels dans les césariennes en urgence surtout en milieu rural [12,15]. La contribution de l'anesthésiste-réanimateur dans la réduction de la morbi-mortalité lors des césariennes en urgence est déterminante, car comparativement à d'autres séries africaines [2, 11] et européennes [11], les complications étaient rares dans notre étude, et notre taux de mortalité est relativement bas malgré la crise socio économique que traverse la Côte d'ivoire depuis une décennie. Ceci reflète une bonne organisation des soins bien que quelques difficultés matérielles persistent.

Morbidité et mortalité infantiles

Les complications maternelles au cours des césariennes en urgence sont en général, responsables d'un pronostic défavorable chez les enfants [15, 17, 18]. Il ressort de notre étude que : la mortalité pédiatrique globale était de 5,7%. La mortalité anténatale était plus élevée chez les femmes admises pour une urgence absolue (6-,7%). La mortalité néonatale était plus élevée (87%) dans les urgences absolues comme dans la série sénégalaise [2] ainsi que dans d'autres travaux [18,19], la rupture utérine et la SFA en était les principales causes. L'obtention des moyens modernes d'évaluation de l'asphyxie foetale [8] et la rapidité d'exécution de l'opération pourraient améliorer ces résultats. Parmi les 484 nouveau-nés, plus de la moitié avaient un APGAR moyen ≥ 6 à 5 minutes et ≥ 8 à 10 minutes. Cent quatre vingt dix huit d'entre eux (40,9%) avaient été réanimés en salle de naissance et 33 d'entre eux (16,7%), étaient transférés en néonatologie pour diverses raisons : prématurité (57%), détresse respiratoire (19%), infection néonatale (14,3%), ictère néonatal (8%), hydrocéphalie (1,7%). Parmi les enfants réanimés à la naissance, l'évolution était favorable chez 175 d'entre eux (88,4%). Néanmoins, 5 cas (2,5%) de séquelles neurologiques étaient notés. Les taux de morbi-mortalité trouvés dans notre travail n'étaient pas différents de ceux trouvés dans d'autres séries africaines [2, 20, 22]. Par contre, dans la littérature anglo-saxonne, [21] le taux de mortalité était bas, car dans les pays développés, la prise en charge est précoce et optimale.

Conclusion

La césarienne en urgence constitue encore un problème crucial dans notre milieu, bien que des efforts remarquables soient notés en termes d'organisation des soins dans les structures sanitaires publiques. Abaisser le taux de morbidité et de mortalité, repose sur la reorganisation de l'équipe soignante, une bonne liaison entre les hôpitaux ruraux et urbains, une formation continue du personnel ainsi que l'équipement et l'entretien des infrastructures sanitaires. L'amélioration de la qualité des soins anesthésiques constitue un élément majeur dans la gestion des césariennes en urgence.

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