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Reste-t-il une place pour le thiopental ?

2013-10-01T20:03:00Z

Auteur correspondant : Andriamasy Caroline Malala : carandriamasy chez yahoo.fr

Résumé

Le Thiopental est un produit anesthésique utilisé en pratique clinique depuis 1934. Il a comme caractéristique principal un délai d'action court et maintient une stabilité hémodynamique. Ses indications principales sont l'induction en séquence rapide en association avec la succinylcholine, et principalement la césarienne en urgence, l'état de mal réfractaire aux prises en charge initiales, ainsi que la neuro-sédation dans les traumatismes crâniens graves. En 2011, le seul laboratoire qui fabrique la spécialité de ce produit a décidé de l'arrêt de commercialisation du fait surtout de son faible coût, non rentable pour le laboratoire. Les pays industrialisés de même que les pays en voie de développement, se retrouvent dans une situation délicate pour diverses raisons. Les génériques sont là pour assurer l'approvisionnement temporaire, mais on ne saura pas jusqu'à quand. C'est pourquoi il nous a semblé nécessaire de rappeler la place du thiopental au quotidien des urgences et des pays en voie de développement.
Mots-clés : Commercialisation, Induction, Pays en voie de développement, Thiopental

Summary

The thiopental is an anesthetic used in clinical practice since 1934. It has as its main characteristic a short period of work and maintains hemodynamic stability. Its main indications are rapid sequence induction in combination with succinylcholine, mainly the emergency Caesarean section, status epilepticus refractory to initial management, as well as neuro-sedation in severe head injuries. In 2011, the only company that makes the specialty of this product decided to stop marketing primarily due to its low cost, unprofitable for the laboratory. Industrialized countries as well as developing countries are in a uncomfortable situation for various reasons. Generics are there to ensure the temporary supply, but we will not know until when. That's why we thought it was necessary to remind the place of thiopental everyday emergencies and developing countries.
Keywords : Developing countries, Induction, Thiopental

Introduction

Le thiopental sodique (Pentothal®, Nesdonal®) avait été découvert au début des années 1930. Il était utilisé pour la première fois sur l'homme le 8 mars 1934 aux Etats-Unis et avait fait l'objet trois mois plus tard d'une étude clinique par Lundy sur la demande des laboratoires Abbott [1].
Pendant plusieurs décennies, le thiopental avait été l'anesthésique intraveineux le plus utilisé et avait fait fonction d'agent de référence pour les études comparatives avec d'autres anesthésiques.
La phase de déclin du thiopental avait débuté dans les « pays industrialisés » avec la mise sur le marché du propofol à partir de 1987. Ce déclin était allé en s'accélérant non seulement du fait des qualités intrinsèques du propofol, mais aussi du fait du conditionnement de celui-ci qui n'imposait pas une manipulation aussi complexe que la préparation de la solution de thiopental et, probablement, surtout du fait d'une formation de plus en plus réduite des juniors à sa technique d'administration [1].
En 2009 était célébré son 75eme anniversaire de mise sur le marché.
L'intérêt de cette revue est de montrer la place de l'utilisation du thiopental dans les pays en voie de développement en notre époque.

Les indications du thiopental.

Le thiopental de sodium est un hypnotique intraveineux d'action rapide, de délai d'action court et ayant une bonne stabilité hémodynamique chez le patient normovolémique [2].
Ses propriétés cliniques font qu'il demeure la référence pour l'induction en séquence rapide d'un patient à risque d'inhalation du contenu gastrique, situation plus connue sous l'appellation d'« estomac plein » (crash induction) [3].
Il est principalement indiqué dans le cas des urgences abdominales, dans le cas de l'anesthésie de l'obèse ou encore en obstétrique dans le cas de l'anesthésie pour césarienne d'urgence [4], d'autant plus que par mesure de précaution, il est préférable de ne pas administrer le propofol pendant la grossesse (IVG exceptée).
Il est beaucoup moins fréquemment utilisé au cours de l'entretien anesthésique avec des risques d'accumulation du fait d'une élimination lente, ne faisant pas de ce produit le meilleur agent d'entretien.
En réanimation, le thiopental est toujours préconisé dans la prise en charge de l'état de mal convulsif [5] ou de l'hypertension intracrânienne, réfractaire aux thérapeutiques initiales [6].
Dans certains pays, le thiopental est utilisé pour des indications extra-anesthésiques qui méritent d'être rappelées ici, compte tenu des problèmes éthiques qu'elles posent : l'utilisation comme « sérum de vérité » par la police : l'injection létale pour l'exécution capitale aux Etats-Unis ; l'injection létale pour euthanasie autorisée aux Pays-Bas en 2001, en Belgique en 2002 et au Luxembourg en 2009 ; l'assistance au suicide autorisée dans les cantons suisses de Zürich et d'Argovie, ainsi qu'aux Pays-Bas, en Belgique, au Luxembourg et dans l'état d'Orégon (États-Unis) [1].
Ainsi nous pouvons dire que même si son utilisation avait diminué au cours des dernières années en raison de l'introduction de nouveaux médicaments, tels que le propofol, le thiopental sodique est toujours considéré comme un anesthésique de première ligne dans de nombreux cas tels que les pathologies gériatriques, neurologiques, cardio-vasculaires ainsi que chez les patientes en obstétrique au cours de l'opération césarienne par anesthésie générale, pour lesquels les effets secondaires d'autres médicaments peuvent entraîner de graves complications [7].

Arrêt de la commercialisation et de la production du thiopental.

Toutefois, en mai 2011, le groupe HOSPIRA© avait décidé l'arrêt définitif de la commercialisation de ses spécialités Penthotal 500mg, et Penthotal 1g, poudre pour solution injectable.
En effet, le coût unitaire faible d'un produit d'anesthésie, en l'occurrence le thiopental, peu rentable commercialement est sans doute un inconvénient pour assurer la pérennité de leur commercialisation [2].

La place du thiopental en Europe et aux USA de nos jours.

De nos jours, dans les pays industrialisés, son administration en pratique courante est devenue très limitée. Et justement, la non-utilisation de l'association thiopental-succinylcholine, reste en France la première cause de mortalité résiduelle directement liée à l'anesthésie [8,9].
Il ne fait pratiquement plus l'objet de publications dans les revues d'anesthésie. Il survit encore dans des livres d'enseignement. Dans certains hôpitaux à vocation d'enseignement, il est utilisé pour la formation des médecins et infirmiers(ères) qui se destinent à la pratique de l'anesthésie dans les pays en voie de développement [1].
En France, le thiopental ne figure plus dans le dictionnaire Vidal. Malgré sa rare utilisation, les pays industrialisés paraissent toutefois bouleversés par l'arrêt de mise sur le marché de ce médicament [2].
Aux Etats-Unis, l'American Society of Anesthesiology (ASA) avait fait part au cours d'un éditorial en 2011 de sa préoccupation inquiétante vis-à-vis de cette décision d'arrêt de production du médicament et même si sa préoccupation n'est pas l'utilisation du produit anesthésique au bloc opératoire mais plutôt au cours de l'exécution de la peine capitale [7].

La place du thiopental dans les pays en développement

Dans les pays en voie de développement comme en Afrique, Madagascar et même la Corée, le Thiopental reste très utilisé. Il tient encore une place importante au cours de l'induction de tout profil de patient lors de l'anesthésie générale, à défaut d'autres moyens médicamenteux. Son ancienneté est certainement un gage de sécurité d'utilisation.
Il reste l'agent le plus utilisé en milieu urbain, compte tenu de son très faible coût (plus lié au conditionnement qu'au produit) et de sa facilité de conservation.
En milieu rural, en revanche, où la présence d'une personne formée à l'administration de thiopental, ainsi que l'alimentation en oxygène et en électricité sont très hypothétiques, la kétamine est l'agent anesthésique de premier choix mais n'est pas toujours disponible [2,10].
Ces médicaments (thiopental et kétamine) peu coûteux, efficaces et sécuritaires, conviennent pour les patients et les budgets limités des établissements de soin, par opposition aux nouvelles molécules qui sont souvent onéreuses dans ces pays. Le service médical rendu de ce produit est donc élevé.
Mais en raison de son élimination qui est prolongée, il est moins intéressant au cours de l'entretien de l'anesthésie ou par d'autres hypnotiques de plus faible durée d'action comme le propofol, malheureusement soumis à des ruptures très fréquentes sinon à un coût trop élevé par rapport au revenu moyen des patients des pays en développement.
Pour l'instant, le thiopental existe encore sous forme générique, même si la spécialité n'est plus produite. Ceci permet encore aux pays en développement de s'approvisionner pour une durée indéterminée. Mais de ce médicament dépendent l'approvisionnement des pharmacies de nos hôpitaux, la survie de nos blocs opératoires et de la quasi-totalité de nos patients les plus démunis.

Conclusion

Le thiopental est utilisé en pratique clinique depuis 1934. Le laboratoire HOSPIRA© détenteur du brevet avait décidé de son arrêt de commercialisation en 2011. Les pays en voie de développement sont les plus affectés étant donné que les vieux produits anesthésiques y sont les plus disponibles et donc les plus utilisés. En attendant, les génériques ont pris le relais des spécialités, mais la pérennisation est encore aléatoire.

Références

1. Cazalaà JB, Haberer JP, Otteni JC. 75e anniversaire de l'introduction du thiopental en pratique clinique. Ann Fr Anesth Réanim. 2009 ; 28 : 725-27.
2. Plaud B. Arrêt de la commercialisation du thiopental (Pentothal®) par les laboratoires Hospira™ -France : une mauvaise nouvelle qui en annonce probablement d'autres. Ann Fr Anesth Réanim. 2011 ; 30 : 617-18.
3. Debaene B, Bruder N, Chollet-Rivier M. Agents d'induction : agents intraveineux, agents halogénés, morphiniques et curares ; monitorage. Ann Fr Anesth Réanim 2003 ; 22 : 53s-9s.
4. Ronald D. Miller, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, William L. Young. Anesthesia for Obstetris.Miller's Anesthesia, 7th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone, 2221.
5. Navarro N, Mazoit JX. Etat de mal épileptique : état de la question. Pharmacologie des agents utilisés dans l'état de mal épileptique. Rev Neurol. 2009 ; 165 : 355-65.
6. Samir H Haddad, Yaseen M Arabi. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults Haddad and Arabi Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2012, 20 : 12.
7. ASA statement on Sodium Thiopental's Removal from the Market Chicago. Stat News Service. 2011 ;.
8. Auroy Y, Benhamou D, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. Enquête mortalité Sfar-Inserm : analyse secondaire des décès par inhalation de liquide gastrique. Ann Fr Anesth Réanim 2009 ; 28 : 200-5.
9. Chassard D, Mercier FJ. Quelles stratégies appliquer pour diminuer le risque d'une inhalation pulmonaire de liquide gastrique pendant une anesthésie générale ? Ann Fr Anesth Réanim. 2009 ; 28 : 197-9.
10. Craven R. Ketamine. Anesthesia. Suppl.1 2007 ; 62 : s48-53

Un cas d'oedème pulmonaire neurogénique au décours d'un traumatisme crânien grave

2012-05-05T23:36:27Z

Résumé

L'oedème pulmonaire neurogénique est une complication grave des lésions du système nerveux central d'origines multiples. Il se présente sous forme de défaillance respiratoire aiguë. Le diagnostic est essentiellement clinique après élimination des diagnostics différentiels, et radiologique par l'individualisation du syndrome alvéolaire. Le traitement repose sur une diminution de l'hypertension intracrânienne et une régression de la surcharge pulmonaire par l'abaissement de la pré charge et de la post charge ainsi que par l'usage des inotropes positifs. Nous rapportons le cas d'un patient qui a développé un oedème pulmonaire neurogénique à la suite d'un traumatisme crânien grave, notre objectif est de rapporter notre cas puis de discuter la présentation clinique et la prise en charge par rapports aux données de la littérature.

Mots clés : OEdème pulmonaire, neurogénique, traumatisme crânien, hémorragie sous-arachnoïdienne

Summary

Neurogenic pulmonary edema is a life-threatening complication of many central nervous system injuries. It appears as an acute respiratory distress. Diagnosis is essentially clinic after exclusion of differential diagnosis, and radiologic by individualization of alveolar syndrom. Treatment consists on reducing intracranial pressure and pulmonary overload by decrease of pré- and after-load and by improvement of cardiac contractility by inotropes. We report a case of a patient who developed a neurogenic pulmonary edema after a severe head injury, and our aim is to relate and to discuss the clinical features and the treatment through literature

Keywords : Pulmonary edema, neurogenic, head injury, subarachnoid haemorrhage

Introduction

L'oedème pulmonaire neurogénique est décrit comme une dyspnée aiguë ou une diminution de la pression partielle artérielle en oxygène (Pa02) due à une congestion interstitielle et alvéolaire après une agression du système nerveux central [1,2]. Il s'agit d'une affection relativement fréquente mais souvent non ou sous-diagnostiquée par le praticien. La mortalité y afférente est élevée [1], en cas de survie, il compromet l'avenir neurologique du patient du fait de l'hypoxie qu'il provoque. Nous rapportons le cas d'un patient qui a développé un oedème pulmonaire neurogénique au décours d'un traumatisme crânien grave

Observation

Un homme de 60 ans était admis au service des urgences puis au service de réanimation chirurgicale du CHU Joseph Ravoahangy Andrianavalona, le 24 Juillet 2008, à la suite d'une chute dans un ravin, sans point d'impact précis. Le patient était éthylique, tabagique à 10 paquets années et présentait dans les antécédents une notion de crises convulsives apyrétiques. Il n'avait pas d'antécédents cardiovasculaires ni respiratoires antérieurs. A l'entrée, la pression artérielle était de 140/80 mm Hg, la fréquence cardiaque était à 90 battements par minute, la fréquence respiratoire à 30 cycles par minute et le patient était coloré. La saturation périphérique en oxygène (Sp02) était de 97%. L'examen neurologique avait révélé un score de Glasgow à 8/15, des pupilles en myosis réactives symétriques, un déficit moteur gauche et une raideur de la nuque. Le reste de l'examen était normal. L'hémogramme avait montré une légère anémie normochrome normocytaire, et une hyperleucocytose à prédominance neutrophile. L'ionogramme sanguin et le reste de l'examen sanguin étaient normaux. La tomodensitométrie cérébrale effectuée en urgence avait objectivé une volumineuse hémorragie intracérébrale droite avec oedème péri lésionnel compliquée d'une hémorragie sous-arachnoïdienne et d'une inondation intra ventriculaire. On notait également une fracture multi fragmentaire de la paroi du sinus maxillaire droit. (figure1)

Fig. 1

Volumineuse hémorragie intracérébrale droite avec inondation ventriculaire à la tomodensitométrie cérébrale

Quelques heures après l'accident, on notait la survenue brutale d'une dyspnée avec chute de la saturation artérielle en oxygène à 88% malgré une oxygénation à 5 litres par minutes. L'examen physique révélait une cyanose discrète des extrémités, des expectorations saumonées, une tachycardie à 120 battements par minutes et des gros crépitants en marée montante au niveau des deux champs pulmonaires. On n'avait noté ni galop ni souffle cardiaque. La radiographie pulmonaire avait montré des opacités alvéolaires bilatérales prédominant au niveau hilaire (figure 2).

Fig. 2

Opacités alvéolaires bilatérales prédominant au niveau hilaire à la radiographie du thorax

L'électrocardiographie était normale à part la tachycardie sinusale. L'échocardiographie était normale. Une intubation orotrachéale suivie de ventilation mécanique avec une pression positive de fin d'expiration de 8mmHg avait été décidée. Le patient avait bénéficié d'une administration de diurétiques, de corticoïdes : Methylprednisolone à 1 mg/kg ainsi que d'anti- H2 (Ranitidine) pour la prévention de l'ulcère de stress, concomitante à l'administration d'anti-oedémateux (mannitol). Les mesures générales et les soins de nursing communs à tous traumatismes crâniens graves avaient été respectés. Par ailleurs, la prévention des agressions cérébrales secondaires d'origine systémique était effectuée. Malgré cela, le patient était décédé au troisième jour d'hospitalisation d'oedème aigu du poumon.

Discussions

L'oedème pulmonaire neurogénique a été décrit pour la première fois par Shanahan en 1908 sur des patients ayant présenté des convulsions généralisées graves [3]. Depuis, la littérature rapporte des cas résultants de causes diverses (tumeurs cérébrales, méningites, ischémie cérébrales,…). La principale cause est l'hémorragie sous-arachnoïdienne, traumatique comme celle rencontrée chez notre patient ou par rupture d'anévrysme intracrânien ; 43 à 73% des oedèmes pulmonaires résultent d'une hémorragie sous-arachnoïdienne. Il est également rencontré dans près de 20% des traumatismes crâniens graves [1,4]. L'explication physiopathologique reste hypothétique mais deux mécanismes plus ou moins intriqués sont les plus évoqués [1, 5,6]. L'hypothèse hémodynamique suppose qu'à la suite d'une élévation de la pression intracrânienne ou lors de lésion ou stimulation spécifique des centres responsables de l'autorégulation du tonus capillaire pulmonaire (hypothalamus, neurones catécholaminergiques A1 de la medulla oblongata, centres pré ganglionnaires cervicaux), il y a une hyperstimulation sympathique par décharge catécholaminergique accrue. Cela va entrainer une vasoconstriction pulmonaire et une élévation rapide de la pression hydrostatique capillaire pulmonaire à l'origine d'une inondation interstitielle puis alvéolaire quand la pression transmurale s'élève au-delà de 40 mm Hg. D'un autre côté, le « blast theory » suppose que l'oedème initialement hydrostatique puisse secondairement entrainer un oedème de perméabilité par fracture secondaire de la paroi capillaire, et l'inflammation provoquée serait à l'origine de largage de protéines de l'inflammation qui favoriserait l'exsudation au niveau des alvéoles. Depuis quelques années, on pense qu'une dysfonction cardiaque résultant d'une libération exagérée de catécholamines et des perturbations métaboliques serait également impliquée dans la survenue de l'oedème pulmonaire [7]. Cliniquement il se présente comme tout oedème pulmonaire sous forme de tachypnée, tachycardie, émission d'expectorations roses saumonées et on retrouve des râles alvéolaires à l'auscultation pulmonaire. Ces signes étaient présents chez notre patient. Parfois une fièvre modérée peut se rencontrer [6]. L'oedème pulmonaire neurogénique se distingue des autres oedèmes par sa survenue quelques minutes à quelques heures après une agression sévère du système nerveux central, par sa résolution rapide en 2 à 3 jours, par l'absence d'antécédents cardio-pulmonaires préexistant et par l'absence d'une origine cardiogénique [1,4,8]. La biologie est peu spécifique. Parfois, on rencontre comme chez notre patient une légère hyperleucocytose [6] ainsi qu'une élévation des enzymes cardiaques [9,10]. Le gaz du sang peut montrer une diminution de la pression partielle en oxygène et du pH sanguin. Généralement, la radiographie pulmonaire montre un syndrome alvéolaire bilatéral avec une aire cardiaque normale. Mais une localisation unilatérale peut se rencontrer comme dans le cas rapporté par Perrin [11]. Les explorations cardiaques comme l'électrocardiographie, l'échocardiographie, la scintigraphie cardiaque et les explorations hémodynamiques invasives sont souvent normales. Mais des anomalies peuvent se remarquer lors de dysfonction cardiaque neurogénique associée [4,7]. Il faut éliminer les diagnostics différentiels comme les pneumonies d'aspiration, les infections respiratoires, les excès de remplissage et l'oedème cardiogénique. L'absence d'aspiration fréquente, l'apparence des secrétions trachéales, le rapide développement et résolution de l'oedème, l'absence d'élévation de la procalcitonine et la survenue après un stress neurologique sont en faveur de l'origine neurogénique de l'oedème [4]. Le traitement est à la fois causal en diminuant la pression intracrânienne et symptomatique, consistant en une amélioration de la fonction respiratoire et en une optimisation de l'état hémodynamique [1,4,12]. La diminution de la pression intracrânienne peut être obtenue chirurgicalement (évacuation d'un hématome, volet de décompression,…) ou médicalement par l'usage d'un anti-oedémateux. Parfois, une hypercapnie modérée ou une hypothermie peuvent être proposées. L'amélioration de la fonction respiratoire passe par une oxygénothérapie, à l'usage de diurétiques, de bronchodilatateurs, et parfois par la mise en position ventrale sous couvert d'un bon monitorage de la pression intracrânienne. Un support ventilatoire est souvent utile. Autant que possible, la ventilation non invasive est privilégiée. Sinon, le recours à la ventilation invasive avec pression positive de fin d'expiration est de mise, utilisée avec précaution car elle peut diminuer le retour veineux et compromettre la perfusion cérébrale. L'optimisation de l'état hémodynamique consiste à abaisser la pré et la post charge surtout en diminuant la résistance vasculaire par l'administration d'alpha adrénolytiques (chlorpromazine, labetalol,…). Expérimentalement l'oxyde nitrique a aussi montré son efficacité. Une augmentation de la contractilité myocardique peut être obtenue par l'administration d'inotropes positifs essentiellement la dobutamine. En effet, le patient avec oedème pulmonaire neurogénique présente une diminution du volume circulant et est donc considéré comme à haut risque d'ischémie cérébrale. Le traitement devrait donc être balancé par rapport aux risques d'hypovolémie [13]. A ce jour, aucun traitement préventif n'est bien individualisé. Pourtant, Sedy a suggéré que l'administration précoce d'une forte dose d'atropine pourrait diminuer la survenue d'oedème pulmonaire neurogénique en atténuant la diminution de la fréquence cardiaque [14]. Notre patient était décédé au troisième jour malgré le traitement. Généralement, l'oedème pulmonaire neurogénique se résout en 48 à 72 heures [4]. Le pronostic de survie est corrélé avec l'état neurologique du patient. La mortalité réellement attribuable à l'oedème pulmonaire est de l'ordre de 7 à 10% [4,5,8].

Conclusion

L'oedème pulmonaire neurogénique est une complication relativement fréquente mais sous-diagnostiquée des atteintes graves touchant le système nerveux central. Le praticien devrait toujours y penser devant la survenue de dyspnée ou d'une hypoxie après une agression cérébrale afin d'entamer les mesures adéquates qui présentent certaines particularités par rapport à celles requises dans les autres causes d'oedème pulmonaire. La connaissance des mécanismes physiopathologiques a permis d'optimiser la prise en charge. Mais le traitement institué devrait toujours veiller à ne pas aggraver les lésions cérébrales initiales.

Références

Baumann A, Audibert G, Mc Donell J, Mertes PM. Neurogenic pulmonary edema. Acta Anaestegiol Scand 2007 ;51:447-455
O'Leary R, McKinley J. Neurogenic pulmonary edema. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2011 ; 11 : 87-92
Figueiredo EG, Oliveira AMP, De Almeida RCE, Teixeira MJ.Subarachnoid hemorrhage and hydrocephalus causing neurogenic pulmonary edema. Arq Neuropsyquiatre. 2010 ; 68 : 461-62
Shanahan WT. Acute pulmonary oedema as a complication of epileptic seizures. NY Med J 1908 ; 87 : 54-56
Sedy J, Zicha J, Kunes J, Jendelova P, Sykova E. Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development. Physiol Res 2008 ; 57 : 499-506
Agrawal A, Timothy J, Pandit L, Kumar A, Singh GK, L akshmi R. Neurogenic pulmonary oedema. Eur J Gen Med 2007 ; 4:25-32
Bahloul M, Chaari A, Chabchoub I, Chtara K, Abid L, Kallel H, Bouaziz M. Place de l'atteinte cardiaque lors de l'oedème pulmonaire neurogénique. Réanimation 2010 ; 19:111-120
Fontes RB, Agular PH, Zanetti MV, Andrade F, Mandel M, Teixeira MJ. Acute neurogenic pulmonary edema : case
reports and litterature review. J Neurosurg Anesthesiol 2003 ; 15 : 144-150
Meaudre E, Polycarpe A, Pernod G, Salinier L, Cantais E, Bruder N. OEdème pulmonaire neurogénique au cours des hémorragies sous-arachnoidiennes et brain natriuretic peptide. Ann Fr Anesth Reanim 2004 ; 23 : 1076-1079
Mun SH, Choi WJ, Mok JM, Yang JY, Woo CH. Neurogenic-stunned myocardium and pulmonary edema following a ruptured cerebral aneurysm. Korean J Crit Med 2010 ; 25 : 93-97
Perrin C, Jullien V, Vénissac N, Lonjon M, Blaive B. un cas d'oedème pulmonaire neurogénique unilatéral. Rev pneumol clin 2004 ; 60 : 43-45
Seric V, Roje-Bedekovic M, Demarin V. Neurogenic pulmonary edema. Acta Clin Croat 2004 ; 43 : 389- 395
Hoff RG, Rinkel GJE, Verweij BH, Algra A, Kalkman CJ. Pulmonary edema and blood volume after aneurismal subarachnoid hemorrhage : a prospective observational study. Crit care 2010 ; 14 : R43
Sedy J, Zicha J, Kunes J, Sykova E. Atropine may prevent the development of neurogenic pulmonary oedema. Med hypotheses 2009 ; 73 : 42-44