SARAF

Hematome retro-placentaire : état des lieux dans un hopital de niveau II (l'Hôpital Général De Bingerville)

2026-01-25T15:39:29Z

Prévalence et facteurs pronostiques des accidents domestiques de l'enfant admis au service de réanimation du Centre Hospitalier Universitaire de Treichville (Côte d'Ivoire)

2025-12-11T10:21:58Z

Amputations traumatiques du membre pelvien du nourrisson suite à un accident de motocyclette

2019-08-26T13:37:49Z

Prévalence et facteurs associés à la transmission de l'infection à VIH/Sida aux urgences pédiatriques du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Bouaké

2018-10-12T08:48:14Z

Aspects épidémiologiques, étiologiques et évolutifs des convulsions chez l'enfant de moins de 5 ans à Bouaké (Côte d'Ivoire)

2016-04-26T07:20:12Z

Intérêt du renforcement des capacités du service de pédiatrie de l'hôpital général d'Abobo nord sur le pronostic du paludisme grave en 2011 à Abidjan (Côte d'Ivoire)

2014-07-25T18:11:00Z

Auteur correspondant : Asse Kouadio Vincent. E.mail : assevinc chez yahoo.fr
Conflits d'intérêts : Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt en rapport avec ce manuscrit.

Résumé

Contexte : Les capacités du service de pédiatrie de l'hôpital général d'Abobo ont été renforcées par l'organisation non gouvernementale Médecins Sans Frontière au lendemain de la crise postélectorale pour prendre en charge les patients.
Objectif : Evaluer l'impact de ce renforcement sur le pronostic des enfants admis pour paludisme grave.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude transversale descriptive conduite en pédiatrie à l'Hôpital Général d'Abobo Nord de Mai à Septembre 2011. Elle a inclus 328 enfants atteints de paludisme grave défini selon les critères révisés de l'OMS.
Résultats : 68% des enfants avaient moins de 5 ans. Le sex-ratio était de 1,1. Dix neuf pour cents (19%) des patients dormaient sous moustiquaire imprégnée d'insecticide. Le niveau d'instruction des mères était faible dans 60%. Ces dernières avaient un bas niveau socioéconomique dans 76%. Le délai moyen avant la consultation était de 5 jours. Les principales manifestations cliniques étaient le coma 51,5%, l'anémie sévère 47,9% et les convulsions multiples 46,6%. Les formes cliniques étaient associées dans 61,6%. Le traitement symptomatique comportait l'administration de perfusion de solutés (97%), d'antipyrétiques (70%), de transfusions sanguines (66,8%), d'anticonvulsivants (37%), d'oxygène (19%), d'aspiration bucco-pharyngée (13%). Le traitement antipaludique était l'artémether et la quinine respectivement dans 94,2% et 4,3%. L'évolution était favorable dans 93% versus 87 % dans une étude antérieure. Quinze cas de séquelles à type de trouble du tonus et d'aphasie. La mortalité était de 4,6%.
Conclusion : Le renforcement des capacités du service de pédiatrie a amelioré le pronostic des enfants admis pour paludisme grave.
Mots-clés : Enfants, Paludisme grave, Renforcement des capacités, Urgences, Côte d'Ivoire

Summary

Background : The capacities of the pediatric department of the Abobo General Hospital have been reinforced by the NGO MSF after the post-election crisis to take care of patients.
Objective : To evaluate the impact of capacity building on the prognosis of children with severe malaria.
Patients and Methods : This was a descriptive cross-sectional study carried out in Pediatrics, General Hospital of Abobo North ward from May to September 2011. It included 328 children with severe malaria according to WHO criteria.
Results : 68% had less than 5 years. The sex ratio was 1.1. 19% of patients were sleeping under insecticide-treated nets. The educational level of the mothers was low in 60%. They had a low socioeconomic level in 76%. The average time before the consultation was 5 days. The main clinical manifestations were impaired consciousness 51.5%, 50% severe anemia and several seizures 46.6%. The clinical forms were associated in 61.6%. Symptomatic treatment included the administration of fluids infusion (97%), antipyretics (70%), blood transfusions (66.8%), anticonvulsants (37%), and oxygen (19%), of oropharyngeal aspiration (13%). Etiological treatment was artémether and quinine respectively 94.2% and 4.3%. The outcome was favorable in 93% versus 87% in previous study. Fifteen cases of sequelae such as tone disorder and aphasia. Mortality rate was 4.6%.
Conclusion : Capacity building of pediatrics ward improves the prognosis of children admitted for severe malaria.
Keywords : Children, Severe Malaria, Capacity building, Emergency, Côte d'Ivoire

Introduction

Le paludisme constitue chez l'enfant de moins de 5 ans, un véritable problème de santé publique dans le monde et particulièrement en Afrique. En 2010, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a fait état de 216 millions d'épisodes palustres dans le monde dont 174 millions en Afrique, 655 000 décès parmi lesquels 563 300 enfants de moins de 5 ans [1]. En Côte d'Ivoire, cette affection représente le premier motif d'admission et de décès des enfants de moins de 5 ans dans les formations sanitaires publiques [2]. Pour faire reculer ce fléau par une réduction tangible de la mortalité et de la morbidité, le gouvernement ivoirien a adhéré en 2000 à l'initiative « Roll Back Malaria » coordonnée par l'OMS. Cette adhésion a été suivie au plan national par de nombreuses activités entre autres la formation des prestataires de soins à la prise en charge précoce et adéquate du paludisme, l'équipement des centres de santé en moyens diagnostiques, la mise à disposition des combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA), l'intensification de la prévention par la promotion de l'usage des moustiquaires imprégnées d'insecticides. Ces activités ont connu une perturbation voire un arrêt dans de nombreuses régions sanitaires de la Côte d'Ivoire avec la crise militaro-politique de 2002. Comme corollaire, l'incidence du paludisme a augmenté. Elle est passée de 69,25‰ en 2006 [3], à 116 ‰ en 2011 [4]. Au lendemain de la crise postélectorale de 2011, le service de pédiatrie de l'Hôpital Général d'Abobo Nord a bénéficié de l'appui de l'Organisation Humanitaire Internationale Médecins Sans Frontière (OHI- MSF). Cette dernière a renforcé les capacités du service en termes d'organisation, de ressources humaines, d'équipements, de moyens diagnostiques et thérapeutiques pour une meilleure prise en charge des enfants sans aucune contribution financière des parents. La venue de l'OHI-MSF dans le service a-t-elle contribué à améliorer le pronostic des enfants d'une façon générale et en particulier ceux admis pour paludisme grave ? Quand on sait que le taux de mortalité de 106,4 pour mille enregistré dans le dit service en 2007 et 2008 était dû dans 80% des cas au paludisme [5]. L'objectif de ce travail était d'évaluer l'impact du renforcement des capacités du service sur le pronostic des enfants admis pour paludisme grave.

Patients et méthodes

Patients

Il s'agissait d'une étude transversale descriptive. Elle s'est déroulée dans le service de pédiatrie de l'hôpital général d'Abobo Nord de Mai à septembre 2011. Ce service de référence du district sanitaire Abobo-Est couvre une population cosmopolite estimée à 701469 habitants en 2011 selon les projections du RGPH de 1998 [6]. Au lendemain de la crise post-électorale de 2011, l'organisation internationale non gouvernementale humanitaire Médecins sans Frontières (MSF) a renforcé les capacités du service en termes d'organisation, de personnels, d'équipements (moyens diagnostiques et thérapeutiques), de médicaments, de disponibilité de produits sanguins. La population d'étude est constituée de tous les enfants de 0-15 ans hospitalisés pour paludisme grave. Nous avons inclus tous les enfants admis pour paludisme grave défini selon les critères de l'OMS en 2000 (Tableau I) [7] et dont les parents étaient consentants pour l'étude. Nous n'avons pas inclus tous ceux qui ont évolué favorablement sous traitement antipaludique mais dont la goutte épaisse était négative.

Méthodes

A l'admission, tous les patients inclus ont eu un examen clinique complet et une stabilisation des grandes fonctions vitales si nécessaire. Le bilan biologique comportait au minimum une goutte épaisse ou un test de diagnostic rapide, un taux d'hémoglobine ou hémogramme, les groupes sanguins dans les systèmes ABO/Rhésus et une glycémie. Les autres examens étaient fonction du tableau clinique. Le traitement était fait selon le protocole MSF qui recommandait en première intention l'administration d'artémether à la dose de 3,2mg/kg en une injection intramusculaire le premier jour puis moitié dose dès J2 jusqu'à ce que le malade puisse s'alimenter ; ensuite relais par voie orale avec une combinaison thérapeutique à base d'artémisinine pour une durée totale de traitement de 7 jours. La quinine n'était prescrite que chez certains patients comateux à la dose de 25 mg/kg/j reparties dans trois perfusions de sérum glucose 5% le premier jour et en deux perfusions à partir du deuxième jour. A ce traitement antipaludique était associé un traitement symptomatique pouvant comporter une transfusion sanguine en présence d'une anémie sévère, un apport énergétique et hydro électrolytique, un antipyrétique (paracétamol 60 mg/kg/j), un anticonvulsivant (Diazépam 0,5mg/kg si convulsion sans dépasser 3 mg/kg/24 heures ; phénobarbital 10 à 15 mg/kg en une fois pour la prévention), le nursing. L'hypoglycémie est corrigée par un bolus intraveineux direct de sérum glucosé 30% à la dose 0,5 ml/kg en 5 minutes. La surveillance clinique portait sur les constantes (température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire), la conscience, la saturation artérielle en oxygène à l'aide d'un oxymètre de pouls et la diurèse. Au plan biologique ont été réalisés un taux d'hémoglobine de contrôle 24 à 48 heures après la transfusion, une glycémie de contrôle après correction d'une hypoglycémie ou chez les patients comateux. Pour le recueil des données nous avons utilisé une fiche d'enquête. Les paramètres étudiés portaient sur les aspects sociodémographiques (âge, sexe, niveau d'instruction et d'activité des parents, usage de la moustiquaire imprégnée d'insecticide), clinique (délai avant admission, les principaux symptômes), thérapeutiques et évolutifs.

Considérations éthiques

Le consentement libre et éclairé des parents ou du tuteur légal de l'enfant était requis avant toute participation à l'étude. En outre la Direction de l'hôpital et la Commission médicale d'établissement ont donné leur accord pour l'étude.

Analyse statistique

Les données ont été codifiées et saisie. Les logiciels de traitement de texte et d'analyse de données suivants ont été utilisés : Epi-info 6.0, Excel et Word. L'analyse a été descriptive. Elle a consisté a calculer les effectifs et les proportions.

Résultats

Aspects épidémiologiques

Au cours de la période de l'étude, 328 enfants répondaient aux critères d'inclusion. La répartition selon le sexe de nos patients était de 172 garçons pour 156 filles soit un sex-ratio de 1,1. L'âge variait de deux mois à 180 mois avec une moyenne de 48 mois. Le groupe d'âge des enfants de moins de 5 ans était le plus représentatif avec un effectif de 224 patients (68,3%). La moyenne d'âge des mères était de 29 ans avec des extrêmes de 17 ans et 52 ans. La majorité des mères n'était pas scolarisée (60,6%). Parmi les 128 scolarisées, 62,5% avaient le niveau primaire. Les parents de nos patients étaient d'un faible niveau
Socio-économique dans la majorité des cas. La profession des mères était dominée par le commerce (76,3%) tandis que les pères étaient commerçants (20%) ou chauffeurs (17%). Les patients vivaient dans près de la moitié des cas (52%) dans un cadre de vie insalubre avec des pneus usés, de l'eau stagnante ou un dépotoir retrouvés dans l'environnement immédiat. Seulement 19% des patients dormaient sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide. Une hospitalisation pour paludisme et une transfusion sanguine ont été noté antérieurement respectivement dans 12,8% et 9,5%. Le délai entre le début des manifestations et l'hospitalisation variait de 1 à 15 jours avec une moyenne de 5 jours.

Aspects diagnostiques

Les principaux motifs de consultation étaient la fièvre (98,8%), les céphalées (74,4%) et la pâleur (73,5%). Les autres motifs sont consignés dans le tableau I.

Les principaux signes de gravité clinique ou biologique sont présentés dans le tableau II.

Les manifestations du paludisme grave étaient dominées par le trouble de la conscience (51,5%), l'anémie (47,9%), les convulsions multiples (46,6%) et la prostration (38,7%). Une association des signes était présente dans 61,6%. (Tableau III)
Les principales formes associées sont présentées dans le tableau IV

Aspects thérapeutiques

Le traitement antipaludique était l'artémether dans 309 cas (94,2%) et la quinine dans 19 cas (5,8%). Cinq enfants traités par la quinine ont présenté une hémoglobinurie, ce qui a nécessité son arrêt et sa substitution par l'artémether. Le traitement symptomatique a comporté une perfusion de soluté dans 96,6%, un antianémique dans 87,2%, un antipyrétique dans 69,8% et un anticonvulsivant dans 37,2%. 219 patients ont été transfusés 66,8% ; 25 patients (7,9%) en hypoglycémie ont été corrigés par administration d'un bolus intraveineux de sérum glucosé à 30%.

Aspects évolutifs

306 patients (95,4%) sont sortis guéris. 15 patients (4,6%) sont décédés. Parmi les enfants guéris, 14 soit 4,6% du total des guéris ont présenté des séquelles à type de troubles du tonus et du langage. La durée moyenne d'hospitalisation était de 4,6 jours avec des extrêmes de 2 et 20 jours.

Discussion

Ce travail prospectif montre que le renforcement des capacités du service de pédiatrie en termes d'organisation, de diagnostic et de prise en charge thérapeutique entraine une réduction de la mortalité palustre de près de 65% à l'hôpital général d'Abobo, 4,6% versus 13% dans une étude antérieure [8]. Il faut cependant nuancer ce résultat car il s'agit d'une étude transversale mono centrique. Malgré cette limite méthodologique, notre étude montre que le paludisme concerne surtout l'enfant de moins de 5 ans, sans prédominance de sexe, dormant rarement sous moustiquaire imprégnée d'insecticide et issu de milieu socioéconomique défavorable. Ces principaux aspects sociodémographiques ont déjà été rapportés dans la littérature en Afrique subsaharienne [9,10,11]. L'acquisition progressive de l'immunité anti palustre chez l'enfant en zone d'endémie palustre explique la fréquence accrue du paludisme grave avant l'âge de 5 ans et sa rareté au-delà de 5 ans [12]. Les raisons de la faible utilisation de la moustiquaire imprégnée sont multiples. Pour Doannio et al. [13], il s'agissait du coût élevé, la méconnaissance de l'outil par les populations, la sensation de chaleur et le caractère étouffant de la moustiquaire. Notre étude révèle un retard à la consultation dans la majorité des cas. Ce même constat a déjà été fait par d'autres auteurs en Afrique subsaharienne [9, 14]. Le retard à la consultation peut expliquer la sévérité du tableau clinique des enfants à l'admission. Notre travail montre que la prostration, le coma, les convulsions multiples et l'anémie sévère constituent les principales manifestations de gravité du paludisme. Ce constat est en accord avec les résultats d'études antérieures réalisées en Côte d'Ivoire d'abord par Assé et al. [8] en 2003 ensuite Adonis-Koffy et al. [15] en 2004. D'autres auteurs en Afrique de l'ouest notamment Camara et al. [9] au Sénégal, Traoré et al. [16] au Mali ont trouvé des résultats similaires. Asse et al. [17] ont montré que la forme anémique est l'apanage du jeune nourrisson alors que la forme neurologique concerne surtout les grands enfants. Pour Camara et al. [9], les formes neurologiques s'observent surtout en zones d'hypo endémicité palustre alors qu'en Afrique centrale, zones d'hyper endémicité, il s'agit des formes anémiques [14,19,20]. L'hypoglycémie représente 8% des manifestations de gravité dans notre étude. Ce taux est comparable au taux de 9% rapporté en 2011 par Camara et al.[9] au Sénégal. Notre taux représente près du quart du taux de 30% rapporté en 2010 par Asse et al. [17]. dans leur étude portant sur l'évaluation de la glycémie au cours du paludisme grave neurologique. Cette différence peut s'expliquer par un biais d'échantillonnage. En effet notre étude porte sur tous les cas de paludisme grave admis dans le service alors que l'étude de Asse et al. [17] portait uniquement sur les cas de paludisme grave neurologique. Les autres manifestations du paludisme grave comme l'acidose, l'insuffisance rénale, l'hyperlactatémie et le syndrome de détresse respiratoire ne figurent pas dans notre étude probablement sous diagnostiquées en raison de l'insuffisance du plateau technique. La prise en charge thérapeutique des enfants admis pour paludisme grave comprend le soutien des grandes fonctions vitales et le traitement antipaludiques. Dans notre étude, le soutien des fonctions vitales repose principalement sur des mesures de réanimation habituelles à savoir l'apport hydro électrolytique et énergétique, la normalisation de la température, l'oxygénothérapie si besoin, l'administration d'anticonvulsivant si nécessaire, la correction de l'hypoglycémie par bolus intraveineux de sérum glucose à 30% et la transfusion sanguine. Ces mesures que nous entreprenons pour soutenir les grandes fonctions ont été aussi utilisées à des proportions diverses par d'autres auteurs comme Bobossi-Serengbe et al. [14] en RCA et Djadou et al. [21] en 2006 au Togo. Concernant la transfusion sanguine, sa prescription doit être mesurée et les indications bien ciblées car quoi qu'elle sauve des vies, elle peut exposer au risque de transmission de maladies infectieuses comme l'infection VIH ou l'hépatite virale. En Côte d'Ivoire, le schéma thérapeutique recommandé pour traiter le paludisme est l'utilisation en première intention de la quinine et en cas d'anémie sévère l'artémether [2]. Dans notre étude, l'artémether est utilisé dans près de 96% des cas. Dans l'étude de Djadou et al. [21] l'artéméther était utilisé dans 66% des cas. Quant à Asse et al. [8] et Bobossi-Serengbe et al. [14], Ils n'ont eu recours à cette molécule que dans respectivement 21% et 3% des cas. L'utilisation prépondérante de l'artéméther au détriment de la quinine dans notre travail s'explique par le fait de la disponibilité de cette molécule d'une part et d'autre part c'est elle qui est recommandée en première intention dans le protocole MSF utilisé dans le service pendant la période de l'étude. En 2010, dans sa deuxième édition des « Directives pour le traitement du paludisme », l'OMS a clairement positionné l'artésunate IV comme le traitement de première intention des formes graves de paludisme chez l'adulte et chez l'enfant [18]. Cette recommandation parait difficilement applicable dans notre contexte actuellement à cause du coût de cette molécule qui la rend inaccessible. La prise en charge des patients de notre étude montre que 93 % des patients sont sortis guéris. Cette proportion est voisine de celle de 91% rapportée par Gbadoe et al. [11] en 2006 au Togo mais nettement supérieure au taux de 86% et 81% trouvés respectivement par Bobossi-Serengbe et al. [14] en RCA et Assi [22] en 2007 en Côte d'Ivoire. Parmi les enfants guéris, nous rapportons 4% de séquelles à type de troubles de tonus et d'aphasie. Pour Bobossi-Serengbe et al. [14], 3% des guéris présentaient des sequelles ;Gbadoe et al. [11] ont quant à eux noté 2% de séquelles. La mortalité dans notre série est faible, 4,6%, comparés à ceux d'autres auteurs en particulier Bobossi-Serengbe et al. [14] 14%, Gbadoé et al. [11], 9% et Assi [22] 11,7%. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés dans la littérature pour expliquer le décès au cours du paludisme grave. Il s'agit notamment, du jeune âge, de l'existence d'une hypoglycémie, du coma profond et du retard à la prise en charge [17,23].

Conclusion

Le paludisme grave demeure une cause fréquente d'admission en pédiatrie et concerne surtout l'enfant de moins de 5ans. L'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide reste encore faible et les manifestations cliniques les plus fréquentes sont les formes neurologiques et anémiques. Le renforcement des capacités du service de pédiatrie améliore le pronostic des enfants admis pour paludisme grave

Références

1. World Health Organization. World malaria report 2011
2. République de Côte d'Ivoire, Ministère de la santé publique, Programme national de lutte contre le paludisme, 2001:32 p
3. République de Côte d'Ivoire. Ministère de la santé et de la lutte contre le sida. Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2009-2013.
4. République de Côte d'Ivoire. Ministère de la santé et de la lutte contre le sida. Annuaire des Statistiques sanitaires 2011
5. Assè KV, Plo KJ, Akaffou E, Yenan JP, Hamien B, Kouamé NM. Mortalité pédiatrique en 2007 et 2008 à l'Hôpital Général d'Abobo (Abidjan/Côte d'Ivoire). Rev Afr Anesth Méd Urgence 2011 ;16 : 30-6
6. Recensement Général de la Population et de l'Habitat (RGHP)- Côte d'Ivoire. Institut National de Statistique 1998 ;3:p11
7. WHO. Severe and complicated malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000 ;94 (Suppl):1-90
8. Asse KV, Brouh Y, Plo KJ. Paludisme grave de l'enfant au centre hospitalier universitaire (CHU) de Bouaké en république de Côte d'Ivoire. Arch Pédiatr 2003 ;10 : 62
9. Camara B, Diagne-Gueye NR, Faye PM, Fall ML, Ndiaye JL, Ba M et al.Critères de gravité et facteurs pronostiques du paludisme chez l'enfant à Dakar. Med Mal Infect 2011 ;41 : 63-7
10. Assimadi JK, Gbadoé AD, Atakouma DY, Agbénowossi K, Lawson-Evil K, Gayibor A et al. Paludisme sévère de l'enfant au Togo. Arch Pédiatr 1998 ;5 : 1310-15
11. Gbadoé AD, Kini-Caussi M, Koffi S, Traoré H, Atakouma DY, Tatagan-Agbi K et al. Evolution du paludisme grave de l'enfant au togo de 2000 à 2002. Med Mal Infect 2006 ;36 : 52-54
12. Imbert P, Gendrel D. Traitement du paludisme chez l'enfant. Med Trop 2002 ;62 : 657-64
13. Doannio JMC, Doudou DT, Konan LY, Djouaka R, Pare Toe L, Baldet T et al. Représentations sociales et pratiques liées à l'utilisation des moustiquaires dans la lutte contre le paludisme en Côte d'Ivoire (Afrique de l'ouest). Med Trop 2006 ; 66 : 45-52
14. Bobossi-Serengbe G, Ndoyo J, Gaudeuille A, Longo JDD, Bezzo ME, Ouilibona SF et al. Les aspects actuels du paludisme grave de l'enfant en milieu hospitalier pédiatrique centrafricain. Med Mal Infect 2004 ;34 : 86-91
15. Adonis-Koffy L, N'do B, Timité-Konan AM. Les aspects cliniques et biologiques du paludisme grave de l'enfant en milieu hospitalier tropical, à Abidjan (Côte d'Ivoire). Arch Pédiatr 2004 ;11 : 53-4
16. Traoré F, Togo B, Konaté S, Sylla M, Diawara M, Touré A et al. Place du paludisme dans les hospitalisations fébriles dans le service de pédiatrie du CHU Gabriel Touré de Janvier à Décembre 2006. Arch de Pédiatr 2009 ;17 : 91
17. Asse KV, Plo KJ, Plo MA, Adoubryn KD, Adonis-Koffy, Yenan J, Kouassi L, Kouamé M. Evaluation de la glycémie capillaire au cours du paludisme neurologique de l'enfant à l'hôpital général d'Abobo Abidjan (Côte d'Ivoire). Afrique Biomédicale 2010 ;15 : 58-67
18. World health organization. Guidelines for the treatment of malaria. 2nd Edition. WHO ; 2010:p194
19. Chiabi A, Tchokoteu PF, Toupouri A, et al.The clinical spectrum of severe malaria in children in the east provincial hospital of Bertoua Cameroun. Bull Soc Pathol Exot 2004 ; 97 : 239-43
20. Moyen G, MbikaCardorelle A, Kambourou J, Oko A, Mouko A, Obengui. Paludisme grave de l'enfant à Brazzaville. Méd Afr Noire 2010 ;57 : 113-16
21. Djadou KE, Komlangan A, Balaka B, Dokounor D, Gbadoé AD, Atakouma D et al. Prise en charge du paludisme grave de l'enfant au centre hospitalier régional de Tsévié (Togo). Arch Pédiatr 2006 ;13 : 1555-56
22. Assi AB. Les manifestations du paludisme grave chez l'enfant selon les critères de l'OMS de 2000 : à propos de 214 cas au CHU de Yopougon [Thèse Med]. Abidjan : UFR des sciences médicales Univ Cocody ; 2007
23. Kouéta F, Dao L, Yé D, Zoungrana A, Kaboré A, Sawadogo A. Facteurs de risque de décès au cours du paludisme grave chez l'enfant au Centre hospitalier universitaire pédiatrique Charles de Gaulle de Ouagadougou (Burkina Faso). Cahiers Santé 2007 ;17:195-99

Comment aborder un enfant aux urgences pédiatriques dans un hôpital à ressources limitées ? Cas de l'hôpital général en côte d'ivoire

2014-01-16T10:06:00Z

Auteur correspondant : Asse Kouadio Vincent, Email : assevinc chez yahoo.fr

Conflits d'intérêt et aide financière : aucuns

Résumé

L'urgence, qu'elle soit « vraie », « ressentie » ou une simple consultation, est une cause fréquente d'admission des enfants à l'hôpital notamment dans les hôpitaux de premier recours. Pour ces enfants en situation de détresse vitale, il n'y a pas de place à l'improvisation et chaque minute de temps perdu peut engager le pronostic vital ou fonctionnel de l'enfant.
La conduite à tenir, quel que soit le type d'urgence, est identique et repose sur une démarche médicale rigoureuse et méthodique comportant plusieurs étapes successives à savoir : a) l'accueil en priorité de l'enfant et de sa famille ; b) le soutient des grandes fonctions vitales si besoin ; c) l'enquête étiologique débouchant dans la majorité des cas sur l'une des causes suivantes : le paludisme, les infections respiratoires aiguës, la diarrhée aiguë, la déshydratation et la méningite bactérienne ; d) la prise en charge thérapeutique (symptomatique et étiologique). Les limites de la prise en charge résident dans l'insuffisance de ressources humaines, l'insuffisance de moyens diagnostiques et réanimation, l'indigence des parents. La correction de ces faiblesses est une nécessité pour améliorer le pronostic des enfants admis en urgence.

Mots clés : Enfants, Conduite à tenir ; Urgence, Hôpital Général, Côte d'Ivoire

Summary

Emergency, that it is "true", "felt" or a simple consultation is frequent reason of admission of the children to hospital mainly in the referral hospital. For these children in critical distress, there is no place for improvisation and every minute of lost time can conduce to death or disability. Whatever the type of emergency, the management is the same and base on methodic medical processes : a) the reception of the child and family in priority ; b) the stabilization of vital functions of the child if necessary ; c) identification of the etiology resulting in the majority of cases in one of the following disease : Malaria, Pneumonia, Diarrhea and dehydration, Bacterial meningitis ; d) therapeutic support (symptomatic and etiologic). The limits of support lie in the lack of human resources, inadequate diagnostic facilities and resuscitation, parental poverty. The correction of these weaknesses is a need to improve the prognosis of children admitted in Emergency.
Key words : Child, Management, Emergency, General hospital, Côte d'Ivoire

Introduction

L'urgence, qu'elle soit « vraie », « ressentie » ou une simple consultation, est une cause fréquente d'admission des enfants à l'hôpital. Dans un système de santé comportant trois niveaux comme c'est le cas en Côte d'Ivoire, l'itinéraire thérapeutique des enfants en urgence part du niveau primaire composé des formations sanitaires vers le niveau tertiaire représenté par les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) et les Instituts Spécialisés. Le niveau secondaire est occupé par les Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) et les Hôpitaux Généraux (HG).
Les HG jouent un rôle important dans le système sanitaire en Côte d'Ivoire et reçoivent la plupart des patients référés pour des soins urgents. Pour ces enfants en situation de détresse vitale, il n'y a pas de place à l'improvisation et chaque minute de temps perdu peut aggraver le pronostic vital ou fonctionnel de l'enfant. Comment aborder de façon efficiente la prise en charge de ces enfants pour minorer les cas de décès ou de séquelles ? Quand on sait que 76 % des cas de décès surviennent dans les vingt quatre premières heures suivant l'hospitalisation [1] L'objectif de ce travail était de proposer une conduite à tenir pragmatique de la prise en charge des enfants admis en urgence dans un hôpital à ressources limitées à la lumière de la littérature et de notre expérience de 8 années d'activités à l'HG d'Abobo. Après un bref aperçu du système de santé du secteur public en Côte d'Ivoire, nous présenterons la conduite à tenir et terminerons par une conclusion.

Aperçu du système de santé du secteur public en Côte d'Ivoire

Le système sanitaire médical du secteur public ivoirien est organisé selon le décret N° 96-876 du 25 octobre 1996 en 3 niveaux : primaire, secondaire, tertiaire [2].
Le niveau primaire assure des activités de prévention, de promotion et de soins. Il regroupe les établissements sanitaires de premiers contacts (centres de santé ruraux et urbains, formations sanitaires urbaines à base communautaire, centres de santé urbains spécialisés).
Le niveau secondaire assure des activités de consultations et d'hospitalisation en médecine générale, pédiatrie, chirurgie, gynéco obstétrique et éventuellement d'autres spécialités. Il comprend les hôpitaux de premier recours ou référence (hôpitaux généraux, centres hospitaliers régionaux, centres hospitaliers spécialisés, hôpital psychiatrique de Bingerville).
Le niveau tertiaire est représenté par les hôpitaux de 2e recours (centres hospitaliers universitaires et instituts spécialisés). Ces établissements sont équipés pour assurer des consultations et des hospitalisations dans l'ensemble du domaine médical et chirurgical et participent à la formation pratique et technique des professionnels de la santé et à la recherche médicale.
En 2004, le secteur public comptait 1133 établissements fonctionnels de niveau primaire, 67 établissements de niveau secondaire (48 HG, 17 CHR, 2 Centres Hospitaliers Spécialisés), et 13 établissements de niveau tertiaire (4 CHU, 9 Instituts spécialisés) [3].
Malgré l'importance numérique des hôpitaux généraux (70 % des hôpitaux de référence), et le rôle important de régulation qui leur est assigné, la dotation en ressource humaine et matérielle leur est défavorable. Chaque HG compte en moyenne 5 médecins, 17 paramédicaux, 3 techniciens, 3 administratifs et 52 lits pour un niveau d'activité moyen annuel estimé à : 1658 admissions, 4965 hospitalisations, 57 actes chirurgicaux et 52 références [4].
En pratique, la plus part de ces hôpitaux généraux ne disposent pas de source d'oxygène, de dépôt de sang, d'unité de radiologie de sorte que la prise en charge de certaines situations urgentes reste délicate et difficile. Leurs laboratoires souvent vétustes sont sous équipés et insuffisamment approvisionnés en réactifs. Les examens complémentaires accessibles sont essentiellement représentés par la goutte épaisse et le frottis sanguin, le test de diagnostic rapide du paludisme, le taux d'hémoglobine, les groupes sanguins ABO/Rhésus.
Tous les HG disposent d'une pharmacie interne approvisionnée en médicaments de première nécessité par la pharmacie de la santé publique. Les parents peuvent y acheter des médicaments à un faible coût. Mais le problème réside dans les ruptures fréquentes de stock.
En définitive l'insuffisance en ressources humaines et matérielles des HG à une incidence sur la prise en charge des enfants admis en urgence. D'où la nécessité d'une conduite à tenir pragmatique en tenant compte de ces conditions.

Conduite à tenir devant un enfant en urgence dans un Hôpital Général

Cette conduite qui se veut pratique repose sur une démarche médicale rigoureuse et méthodique comportant plusieurs étapes successives à savoir : a) l'accueil en priorité de l'enfant et sa famille ; b) le soutien des grandes fonctions vitales si besoins ; c) l'enquête étiologique ; d) la prise en charge thérapeutique (symptomatique et étiologique).

L'accueil de l'enfant et sa famille

L'accueil de l'enfant et sa famille se fait en priorité. Le contenu de l'accueil comprend :
– l'installation de l'enfant sur le lit d'examen si nécessaire en position latérale de sécurité,
– l'appréciation rapide du niveau de conscience par le score de Glasgow [5] si l'enfant sait parler ou score de Blantyre [6] dans le cas contraire (âge < 3 ans),
– la prise des constantes hémodynamiques : température, poids, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, tension artérielle,
– la mesure de la glycémie capillaire avec un glucomètre pour rechercher une hypoglycémie dans les cas suivants : trouble de la conscience, convulsions, agitation, sueur en l'absence de fièvre, dernier repas remontant à plus de 12 heures.
Ce premier contact permet rapidement d'identifier deux groupes d'enfants : i) les enfants stables sans signes de danger ne nécessitant pas de mesures particulières avant la recherche de la cause ; ii) les enfants instables présentant un ou plusieurs des signes de dangers comme par exemple une anémie sévère, des convulsions, un coma, une difficulté respiratoire, une fièvre au-delà de 40°C. La présence d'un ou plusieurs de ces signes impose la mise en place de mesures de soutien des grandes fonctions vitales pour stabiliser l'enfant avant d'envisager l'enquête étiologique.

Le soutien des grandes fonctions vitales

Il est fonction du signe de danger observé en urgence. Ci-après, des exemples pratiques :
− si l'enfant convulse, il faut lui administrer par voie intra rectale du Diazépam à la dose de 0,5mg/kg par convulsion sans dépasser 3 mg/kg/j ;
− en présence d'une fièvre au-delà de 40°C, il faut découvrir l'enfant et lui administrer par voie orale du paracétamol à la dose de 60 mg/kg/j à repartir en 4 fois ;
− devant un coma, il faut placer l'enfant en position latérale de sécurité, dégager ses voies aériennes, l'aspirer et l'oxygéner si nécessaire puis organiser la référence si le coma est profond ;
− en présence d'une difficulté respiratoire, il faut placer l'enfant en position demi-assise, dégager les voies aériennes supérieures, oxygéner si besoin à un débit de 1 à 2 l/min ;
− devant une anémie sévère, il faut oxygéner l'enfant à un débit de 1 à 2 l/min, ensuite prélever du sang pour l'hémogramme, le groupage sanguin dans les systèmes ABO et Rhésus, la goutte épaisse et le frottis sanguin. Si l'hôpital ne dispose pas de banque de sang, il faut mettre en place une perfusion veineuse périphérique avec du sérum salé à 9 p. mille à la dose de 20ml/kg en 30 minutes et organiser la référence ;
− en présence d'une hypoglycémie, il faut administrer en intraveineuse directe pendant 5 à 10 minutes du sérum glucosé à 10% à la dose de 5ml/kg.
Une fois que l'enfant est stabilisé, l'enquête étiologique peut débuter ; les parents étant habituellement moins stressés et plus réceptifs.

L'enquête étiologique

Elle comprend l'anamnèse, l'examen physique, les examens complémentaires et les étiologies.

L'anamnèse

L'anamnèse est rapide mais complète. elle précise le motif d'admission, identifie les points saillants de l'histoire de la maladie, recherche les principaux antécédents de l'enfant et apprécie les conditions de vie de l'enfant.
Divers motifs peuvent amener l'enfant aux urgences. En Afrique subsaharienne, la fièvre, l'anémie, les convulsions, le coma, la dyspnée, les troubles digestifs, sont les principaux signes fonctionnels habituellement rapportés dans la littérature [7, 8].

L'histoire de la maladie :
a) précise la date de début, b) décrit le signe principal, recherche les signes associés, c) identifie le ou les thérapie(s) administrée(s) ainsi que l'évolution sous traitement, e) précise le retentissement de la maladie sur l'enfant (anorexie, asthénie, amaigrissement, etc.). Dans notre pratique, le début de la maladie est brutal. Le délai moyen avant la consultation est de 3 jours. Le signe principal est général dans 45 %, neurologique dans 22 %, respiratoire dans 14 %, et digestif 10% dans %. Un traitement pré hospitalier est présent dans 75% des cas [9]. Pour les antécédents, Il s'agit surtout d'identifier ceux qui ont un intérêt avec la maladie en cours. Ainsi on passera en revue rapidement le mode d'alimentation, la croissance, le développement psychomoteur, le statut vaccinal, les maladies objets d'hospitalisations antérieures, l'existence ou non d'un contage dans l'entourage, les conditions de vie. La recherche des antécédents est souvent difficile faute de trace écrite. En pratique, devant l'urgence, les parents n'apportent pas souvent le carnet de santé mère-enfant. Même présent, le carnet de santé est dans la plupart des cas non ou mal renseigné [10-11].

L'examen physique

L'examen physique est capital dans un environnement ou la biologie et l'imagerie font souvent défaut. Il se réalise sur un enfant entièrement dévêtu. Il est méthodique, complet et débute par l'appareil contact, c'est-à-dire celui à l'origine du motif principal de la consultation.
Pour chaque appareil, lorsque cela est possible, il faut réaliser les quatre temps de l'examen physique à savoir l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation. Il convient d'insister sur l'appareil neurologique, respiratoire, cardiovasculaire, digestif et urogénital.

Les examens complémentaires

Leur prescription orientée par le tableau clinique doit tenir compte du plateau technique de l'hôpital et du niveau socio-économique des parents. Seuls les examens pertinents apportant une contribution réelle au diagnostic positif et à la prise en charge thérapeutique sont à prescrire. Ainsi pourront être réalisés devant :
⋅ un coma et/ou convulsions avec fièvre : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, une ponction lombaire avec analyse cytobactériologique et chimique du liquide céphalorachidien, un hémogramme ;
⋅ une anémie fébrile : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, un hémogramme, un groupe sanguin ABO/Rhésus ;
⋅ une dyspnée avec signe de lutte respiratoire : une radiographie pulmonaire,
⋅ une douleur abdominale aiguë avec fièvre : une goutte épaisse et un frottis sanguin à défaut un TDR, un hémogramme, une vitesse de ⋅ sédimentation ou CRP, un examen cytobactériologique des urines.

Les étiologies

Les causes médicales des urgences pédiatriques sont diverses et ne diffèrent pas fondamentalement de celles observées par d'autres auteurs au CHU [8]. Les principales étiologies sont le paludisme grave, les infections respiratoires basses, la méningite bactérienne, la gastroentérite, la déshydratation et la malnutrition [9].
Le paludisme grave représente le premier motif d'hospitalisation. Il touche surtout les enfants de moins de 5 ans sans différence de sexe. Il se présente sous deux principales formes cliniques : anémique et neurologique. La forme anémique est l'apanage du nourrisson tandis que la forme neurologique touche plus souvent le grand enfant [12]. Dans notre expérience, l'hypoglycémie est associée à la forme neurologique dans 30 % des cas. Le dernier repas remontant à plus de 12 heures est significativement associé au risque d'hypoglycémie au cours du neuropaludisme [12].
Les infections respiratoires basses, sont de diagnostic surtout clinique à cause de l'insuffisance du plateau technique (radiologique et microbiologique). Elle est évoquée devant un enfant qui tousse avec une respiration rapide. L'existence d'un tirage sous costal et d'un stridor signe une pneumonie grave [13]. Les deux principales formes étiologiques des infections respiratoires basses sont la bronchiolite (apanage du nourrisson) et la pneumonie. Cette dernière concernent surtout les enfants de moins de 5 ans particulièrement les nourrissons. Les agents étiologiques sont variés. Dans notre contexte, le Streptococcus pneumoniae et l'Haemophilus influenzae b sont les deux principaux germes des formes sévères de pneumonie communautaires de l'enfant [13].
La méningite bactérienne, constitue une urgence diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic positif est d'autant plus difficile que l'enfant est jeune. C'est pourquoi il ne faut pas hésiter à faire une ponction lombaire chez tout nouveau-né ou nourrisson qui présente un ou plusieurs des signes suivants : convulsions fébriles, geignement, troubles de la conscience, bombement de la fontanelle, irritabilité, hyperesthésie cutanée. Chez le grand enfant par contre le diagnostic est beaucoup plus facile et évoqué devant un syndrome méningé fébrile. Quelque soit l'aspect macroscopique du LCR, il faut l'adresser au laboratoire pour analyse chimique, cytologique et microbiologique. Car seule cette analyse permet de confirmer ou éliminer une méningite bactérienne et de réaliser un antibiogramme. La répartition des germes en cause dépendent de l'âge de l'enfant.

Chez l'enfant de moins d'un an on trouve plus souvent l'Haemophilus influenzae b ; chez le grand enfant, il s'agit plus souvent du pneumocoque et du méningocoque [14, 15].
La gastroentérite et déshydratation touche surtout l'enfant de moins de 5 ans particulièrement le nourrisson. Le principal agent étiologique en Afrique subsaharienne est le rotavirus. Ce germe est responsable de 1 cas de diarrhée sur trois à l'hôpital général d'Abobo [16]. Une déshydratation est notée dans 37% des cas : modérée 27 %, sévère 10 %. Au Sénégal, Diagne [17] et al ont rapporté 83,81 % de cas de déshydratation au cours de la diarrhée à rotavirus dont 35,74 % de formes sévères. D'autres auteurs [18] s'accordent sur le fait que la diarrhée à rotavirus est particulièrement sévère chez le jeune nourrisson.
La malnutrition, est fréquente chez les enfants de moins de 5 ans. Elle se présente sous trois principales formes cliniques : le marasme, le Kwashiorkor et la forme mixte. Elle s'associe aux autres états morbides dans près de la moitié des cas et contribue à aggraver leur pronostic.

La prise en charge thérapeutique

Elle a pour but d'apporter une solution au problème de santé posé par l'enfant. Ce but se décline en plusieurs objectifs à atteindre.
Il s'agit par exemple chez l'enfant : d'arrêter ou prévenir les convulsions, de rétablir la conscience, de maintenir un état d'hydratation et énergétique satisfaisant, de normaliser la température, d'assurer la liberté des voies aériennes supérieures, de calmer la douleur, de traiter et prévenir les complications, de surveiller, de communiquer avec les parents.
Les moyens mis en œuvre pour atteindre ces objectifs sont symptomatiques et étiologiques et fonction de l'étiologie.
La surveillance de l'enfant, est un point capital de la prise en charge. Les principaux paramètres de surveillance sont essentiellement cliniques. Il s'agit de la conscience, de la température, de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la pression artérielle, du confort de l'enfant, du poids, de la diurèse.
L'évolution de la prise en charge est appréciée selon les critères de surveillance définis. Si au bout de 72 heures d'un traitement présomptif correct, l'évolution est stationnaire ou si l'état de l'enfant s'aggrave avant ce délai, il nous semble approprié de référer l'enfant dans un CHR ou un CHU plus équipé.
La prise en charge des enfants en urgence à l'hôpital général comporte des limites qu'il convient d'analyser au plan structurel, organisationnel et familial.
Au plan structurel, Il y a une inadéquation entre le niveau d'activité important de ces établissements et leur faible dotation en ressources humaines et matérielles. D'où la difficulté diagnostique et de prise en charge thérapeutique.
Au plan organisationnel, le problème réside dans l'absence de protocole standardisé de prise en charge des enfants admis en urgence. Les ruptures fréquentes de stock de médicaments à la pharmacie de l'hôpital constituent aussi une autre limite de la prise en charge.
Au plan familial, le problème se situe au niveau du faible niveau d'instruction et la pauvreté des parents. De sorte que la majorité des parents amène leurs enfants en retard aux urgences mais aussi n'arrive pas à honorer les prescriptions médicales (examens de laboratoires, médicaments). D'où un retard dans le diagnostic et la prise en charge de l'enfant.
Au regard de tout ce qui précède, et dans le souci d'améliorer le pronostic de ces enfants, nous proposons l'algorithme de la prise en charge en urgence illustré dans la figure 1

Conclusion

Pour répondre à la problématique du : Comment aborder un enfant en urgence dans un hôpital à ressources limitées ? Il est indispensable de suivre une démarche médicale rigoureuse. Cette démarche repose avant tout sur une bonne sémiologie clinique complétée au besoin par un minimum d'examens complémentaires judicieusement choisis selon l'orientation étiologique. Les limites de la prise en charge résident surtout dans l'insuffisance de ressources humaines, l'insuffisance de moyens diagnostiques et de réanimation, l'indigence des parents. La correction de ces faiblesses est une nécessité pour améliorer le pronostic des enfants admis en urgence.

Références

1. Assé KV, Plo KJ, Akaffou E, Yenan JP, Hamien BA, Kouamé NM. Mortalité pédiatrique en 2007 et 2008 à l'Hôpital Général d'Abobo (Abidjan/Côte d'Ivoire). Rev Afr Anesth Med Urg 2011 ; 16 : 30-36
2. Journal Officiel de la République de Côte d'Ivoire. Décret n° 96-876 du 25 octobre 1996 portant classification des établissements sanitaires publics. 14 novembre 1996 : 1050
3. N'dri Y. Comment se soigne-t-on aujourd'hui en Côte d'Ivoire ? Disponible sur www.cerap-inades.org/index.php?. Consulté le 5 juin 2012
4. Tiehi T.N. Activités des Hôpitaux départementaux publics ivoiriens : une évaluation de l'efficacité technique par le bootstrap DEA. Disponible sur http://.www.africametrics.org/ Consulté le 20/05/2012.
5. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness : a practical scale, Lancet 1974 ; 2 : 81-84
6. Molyneux ME, Taylor TE, Wirima JJ, Borgstein J : Clinical features and prognosis indicators in paediatric cerebral malaria : a study of 131 comatose Malawian children. Quart J Med 1989 ; 71 : 441-459
7. Mabiala-Babela JR, Senga P. Consultations de nuit aux urgences pédiatriques du CHU de Brazzaville, Congo. Médecine Tropicale 2009 ; 69 : 281-85
8. Abdou Raouf O, Tchoua R, Ndinga J, Guikoumbi J, Josseaume A, Tchoua R. Les urgences pédiatriques au centre Hospitalier de Libreville. Med Afr Noire 2002 ; 48 : 475-80
9. Asse KV, Plo KJ, Akaffou E, Adonis-Koffy, Yenan J, Kouamé M, Goin T. Etiologies des urgences médicales pédiatriques à l'hôpital général d'Abobo. Afrique biomédicale 2010 ; 15 : 10-18
10. Lalya HF, d'Almeida M, Koumakpai S et al. Place du carnet de santé dans le suivi médical de l'enfant béninois. Le Bénin Médical 2005 ; 30 : 31-34
11. Asse KV, Plo KJ, Akaffou E, Agossou J, Keita Y, Kouamé M, Yenan J. Intérêt du carnet de santé mère-enfant dans le suivi des enfants à l'Hôpital Général d'Abobo (Abidjan/ Côte d'Ivoire Revue Cames-Série A 2012 ;13(2) :144-6
12. Asse KV, Plo KJ, Plo MA, Adoubryn KD, Adonis-Koffy, Yenan J, Kouassi L, Kouamé M. Evaluation de la glycémie capillaire au cours du paludisme neurologique de l'enfant à l'hôpital général d'Abobo Abidjan (Côte d'Ivoire). Afrique Biomédicale 2010 ; 15 : 58-67
13. UNICEF/ OMS. La pneumonie de l'enfant : un fléau oublié. 2006
14. Adonis-Koffy L, Aké-Assi M H, Eboua F, Diarrasouba G, Timité-Konan AM. Méningites Bactériennes de l'enfant de moins de 5 ans dans le service de pédiatrie du CHU de Yopougon (Abidjan, Côte d'Ivoire. Bull Soc Pathol Exot 2007 ; 100 : 231
15. Faye-Ketté H, Doukou ES, Boni C, Akoua-Koffi C. et al. Agents des méningites purulentes communautaires de l'enfant : tendance épidémiologique à Abidjan, Côte d'Ivoire de 1995 à l'an 2000. Bull Soc Pathol Exot 2003 ; 96 : 313-16).
16. Asse KV, Plo KJ, Akoua-Koffi CG, Sie K, Yenan JP, Kouame M. Diarrhée aiguë à rotavirus de l'enfant à l'Hôpital Général d'Abobo Nord (Abidjan/Côte d'Ivoire). Revue Internationale des Sciences Médicales 2013 ;15(1):15-19
17. Diagne I, Camara B, Diouf S. et coll. Diarrhées infantiles en pratique hospitalière : l'expérience du service de pédiatrie du CHU de Dakar. Med Afr. Noire. 1993 ; 40 : 349-353
18. Tinsa F, Brini I, Yahyaoui S. et coll. Les gastroentérites aiguës chez les enfants de moins de 5ans. Tunisie Medicale 2009 ; 87 : 599-602

Profil épidémiologique, diagnostique, thérapeutique et évolutif des malades référés aux urgences pédiatriques du CHU de Bouaké (Côte d'Ivoire).

2013-05-01T11:27:11Z

Auteur correspondant Asse Kouadio Vincent, E.mail : assevinc chez yahoo.fr
Résumé

introduction : La morbidité et mortalité des enfants malades référés aux urgences pédiatriques demeurent élevée en Afrique. Pour améliorer cette situation, la connaissance du profil de ces enfants est indispensable.
Objectif : Décrire le profil épidémiologique, diagnostique, thérapeutique et évolutif des enfants malades référés aux urgences pédiatriques.
Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective et descriptive. Elle s'est déroulée du 1er janvier au 31 décembre 2004 aux urgences pédiatriques du CHU de Bouaké. Tous les enfants référés dans le service et dont le dossier médical était exploitable ont été inclus. Les paramètres d'études étaient épidémiologiques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs.
Résultats : Au total 1843 admissions dont 307 cas de références soit 16,6%. Le référé a moins de 5 ans dans 79% des cas et issu d'une fratrie d'au moins 4 personnes dans 61% des cas. La mère a un faible niveau d'instruction et femme au foyer dans 74% des cas. Le référant était un médecin et un soignant respectivement dans 61% et 39% des cas. Le moyen de transport utilisé était le transport en commun dans 71%, une ambulance dans 26% et la voiture familiale dans 3% des cas. Les principaux motifs de la référence ont été la fièvre, l'anémie sévère, les troubles neurologiques, et la dyspnée. Les principales affections à l'origine de la référence ont été le paludisme grave (68,4%), la pneumonie (13,1%), la méningite purulente (7,5%), la gastroentérite et la déshydratation (4,2%) et la malnutrition (3,2%). L'évolution a été favorable dans 76% des cas. Le décès, noté dans 14% des cas, concernait surtout le nourrisson.
Conclusion : pour améliorer le pronostic des enfants référés il faut promouvoir l'alimentation et la vaccination du nourrisson, lutter contre les maladies infectieuses prévalentes et communiquer avec les parents afin qu'ils consultent tôt le centre de santé.
Mots clés : Urgences pédiatriques, Références, Enfants, Côte d'Ivoire

Summary

introduction : The morbidity and mortality of children referred to the pediatric emergency ward remain high in sub-Saharan Africa. To improve this situation, knowledge of the profile of these children is essential. objective : To describe the epidemiological, diagnostic, therapeutic and outcome profile of sick children referred to the pediatric emergencies wards.
Patients and methods : This was a retrospective and descriptive study carried out from January 1st to December 31st, 2004. It took place in the pediatric emergencies ward of the University Teaching Hospital of Bouaké. All children referred to the emergency unit and whose medical records were usable were included. The study parameters were epidemiological, diagnostic, therapeutic and outcome.
Results : Out of 1843 admissions, 307 children were referred (16.6%). 79% of these children were under 5 years and from a sibling at least 4 people in 61% of cases. The mother has a low level of education and housewife in 74% of cases. The reference was a physician and nursing respectively 61% and 39% of cases. The means of transport used was transit in 71%, 26% in an ambulance and the family car in 3% of cases. The main reasons for the reference were fever, severe anemia, neurological disorders, and dyspnea. The main diseases causing the reference were severe malaria (68.4%), pneumonia (13.1%), bacterial meningitis (7.5%), gastroenteritis and dehydration (4.2% ) and malnutrition (3.2%). The outcome was favorable in 76% of cases. The Death occurred in 14% of cases and concerned mainly infants less than 24 months of age.
Conclusion : To improve the outcome of children referred, we need to promote nutrition and infant immunization, fight against infectious diseases prevalent and communicate with parents to consult early in the health center.
Key words : Pediatric emergency, reference, children, Côte d'Ivoire

Introduction

La référence est une procédure par laquelle l'on fait le rapport d'une chose à quelqu'un. Dans le domaine médical, elle désigne le procédé par lequel un centre de santé moins nantis en ressources humaines et matériels ou peu équipés en personnels qualifiés adresse certains de leurs patients à une autre formation sanitaire mieux fournie en matériels et personnels qualifiés. La structure sanitaire qui reçoit est supposée être capable de résoudre le problème de santé posé en raison de ses capacités d'accueils. En Côte d'Ivoire, l'organisation du système sanitaire public régie par la loi n° 96-876 du 25 octobre 1996 comprend 3 niveaux : primaire, secondaire, tertiaire [1]. Le niveau primaire assure des activités de prévention, de promotion, de soins et regroupe les établissements sanitaires de premiers contacts (centre de santé ruraux ...). Le niveau secondaire assure des activités de consultations et d'hospitalisation en médecine générale, pédiatrie, chirurgie, gynéco obstétrique et éventuellement d'autres spécialités et comprend les hôpitaux de premier recours ou référence (hôpitaux généraux, centres hospitaliers régionaux…). Le niveau tertiaire est représenté par les hôpitaux de 2e recours (centres hospitaliers universitaires et instituts spécialisés). Ces derniers sont équipées pour assurer des consultations et des hospitalisations dans l'ensemble du domaine médico-chirurgical. Ils participent à la formation des professionnels de la santé et à la recherche médicale. Dans ce système, le cheminement du patient part du niveau primaire vers le niveau tertiaire plus fournie en matériels et ressources humaines qualifiées. Des études antérieures portant sur les urgences pédiatriques ont révélé que 36 à 52% des cas de décès concernaient des enfants référés [2-4]. Mais aucune d'entre d'elles n'a porté sur le profil des enfants référés. La connaissance de ce profil est nécessaire afin de proposer des mesures idoines pour réduire la morbidité et mortalité infantile. L'objectif de ce travail était de décrire le profil épidémiologique, diagnostique, thérapeutique et évolutif des malades référés aux urgences pédiatriques en milieu tropical.

Patients et méthodes

Il s'est agi d'une étude rétrospective réalisée dans l'unité des urgences pédiatriques du Centre Hospitalier et Universitaire de Bouaké du 1er janvier au 31 décembre 2001. Cette unité de type semi-intensif est équipée pour recevoir les cas urgents. Elle est la seule de type tertiaire située à l'intérieur du pays précisément dans la région administrative de la vallée du Bandamana à 347 km d'Abidjan au sud. Elle couvre une population cosmopolite à prédominance rurale estimée à partir des projections du RGHP de 1998 en 2001 à 1 249 060 habitants [6]. Tous les enfants référés dans le service et dont le dossier médical était exploitable ont été inclus. Tous ceux admis en urgence mais non référés ou référés avec un dossier médical non exploitable n'ont pas été inclus dans l'étude. Pour les enfants retenus, nous avons renseignés à partir du dossier médical la fiche d'enquête préétablie comportant les paramètres de l'étude : épidémiologiques (prévalence, âge, sexe, provenance, statut socioéconomique des parents), diagnostiques (signes cliniques et para cliniques, étiologies), thérapeutique et évolutif. Les données recueillies ont été saisies et analysées sur le logiciel Epi info 6.0. L'analyse a été descriptive et consistée à calculer les fréquences, déterminer les proportions et les moyennes. La comparaison des proportions a utilisé le test de Chi deux avec un seuil de signification supérieur à 5%.
Résultats

Aspects épidémiologiques

Au total 1843 enfants ont été admis aux urgences dont 307 cas de références soit une prévalence de 16,6%. La référence a concerné 160 garçons et 147 filles soit un sex-ratio de 1,09. Le pic de référence était observé en Août (figure 1).

Figure 1:Répartition des enfants référés aux urgences selon le mois

Les mois de juin, juillet et août ont cumulé 114 cas soit 37% des cas.
La répartition des enfants selon la tranche d'âge est donnée dans la figure 2.

Figure 1:Répartition des enfants référés aux urgences selon le mois

Ces enfants provenaient du milieu urbain et périurbain dans 98% des cas (300/307) et rurale dans 2% (7/307).
La répartition des patients selon le statut vaccinal est donnée dans le tableau I.

Tableau I : répartition des enfants selon le statut vaccinal

Dans 73% des cas (224/307), la mère de l'enfant avait un faible niveau d'instruction et était femme au foyer. La mère était commerçante dans 77 cas (25%), ouvrière dans 4 cas (1,4%) et agent de maitrise dans 2 cas (0,6%). L'enfant était issu d'une fratrie de 4 personnes au moins dans 61% des cas (188/307). Dans 195 cas soit 63%, le budget familial quotidien n'excédait pas 1500 FCFA. Le délai entre le début des signes de la maladie et l'admission au CHU était inférieur ou égal à 48 heures dans 26% et supérieur à 48h dans 74% des cas. Le référant était un médecin et un soignant respectivement dans 61% et 39% des cas. Le délai entre le moment ou les parents sont informés de la nécessité de la référence et l'admission effective de l'enfant au CHU est inférieure à 1 heure dans 153 cas (49,8%), entre 1h et 6h dans 126 cas (41%), entre 6h et 24h dans 15 cas (4,9%) et après 24 heures dans 13 cas (4,4%).Le moyen de transport de l'enfant était une voiture de transport en commun dans 219 cas (71%), une ambulance dans 80 cas (26%) , une voiture de la famille dans 8 cas (3%).

Aspects diagnostiques

Le motif de la référence isolé ou associé était l'hyperthermie dans 184 cas, l'anémie sévère dans 135 cas, les convulsions dans 54 cas, le coma dans 26 cas, la dyspnée dans 53 cas et la diarrhée et vomissements dans 31 cas. Les principaux signes physiques ont été la fièvre (62%), la pâleur anémique (49,5%), la convulsion 18,3%, la déshydratation 16%, le coma 11,1% et le syndrome de condensation 6,2%. Au total 593 examens para cliniques ont été réalisés soit une moyenne de 1,9 examens par enfant. Il s'agissait de l'hémogramme dans 224 cas (73%), la goutte épaisse et frottis sanguin à la recherche de plasmodies dans 209 cas (68%), des groupes sanguins ABO/Rhésus dans 138 cas (45%), et la radiographie pulmonaire dans 22 cas (7%). Les principales pathologies diagnostiquées sont présentées dans le tableau II.

Tableau II : Principales affections des enfants référées au CHU de Bouaké

Aspects thérapeutiques et évolutifs

Le soutient des grandes fonctions vitales a consisté à une transfusion dans 128 cas, une oxygénation dans 127 cas, une désobstruction des voie aérienne supérieure dans 89 cas. Un traitement antipyrétique et anticonvulsivant ont été notés respectivement dans 293 et 92 cas. 241 patients ont reçu un antipaludique et 102 un antibiotique (monothérapie 78, bithérapie 24). Ces deux traitements étaient associés dans 94 cas soit 41% des patients diagnostiqués paludisme. L'antipaludique était le sel de quinine dans 231 (95,8%) cas et l'arthémether dans 10 cas (4,2%). L'amoxicilline 52 cas, la gentamycine 24 cas et le ceftriaxone 14 cas, l'oxacilline 7 cas ont été les principaux antibiotiques prescrits. Une réhabilitation nutritionnelle a été conduite dans 9 cas. L'évolution était marquée par la guérison dans 233 cas (76%), la sortie contre avis médical dans 32 cas (10%) et le décès dans 42 cas (14%). L'âge du patient décédé était compris entre 0 à 2 ans dans 24 cas (57%), 2 à 5ans dans 10 cas (24%) et 5 à 15 ans dans 8 cas (19%). Le décès est survenu dans les 48 premières heures suivant l'admission dans 16 cas soit 38%. La létalité spécifique des principales affections diagnostiquées étaient pour la méningite 26%, le paludisme 13,3% et la pneumonie 15%. La contre référence n'a été réalisée dans aucun cas.

Discussions

Ce travail rétrospectif nous permet de dégager le profil des enfants référés aux urgences pédiatriques du CHU de Bouaké. Notre travail montre une prévalence de la référence de 16%. En d'autre terme, la majorité des enfants sont admis aux urgences pédiatriques du CHU sans passés par les hôpitaux de 1er contact et /ou de 1er recours. Dans la littérature, la prévalence de la référence aux urgences pédiatriques varie en Afrique subsaharienne entre 25 et 82% [2-5]. Notre faible taux pourrait traduire un dysfonctionnement du système sanitaire qui prévoit un rôle majeur des hôpitaux de niveau primaire et secondaire au niveau de la région.
La fréquence accrue des enfants de moins de 5 ans notamment le nourrisson, la fratrie nombreuse et le faible niveau socioéconomique des parents confirment ce que nous avons déjà rapporté à Abidjan en 2010 [4]. Plus du tiers des enfants ont été référés entre Juin et Août. Cette période correspond à la grande saison pluvieuse en Côte d'Ivoire et propice au développement et à l'éclosion du paludisme. Dans notre étude, près des trois quart des enfants sont admis après 3 jours d'évolution de la maladie. Ce retard à la consultation peut expliquer le fait que ces enfants soient référés avec des signes de gravité dominés par l'hyperthermie, l'anémie sévère, les convulsions, le coma et la dyspnée. Dans l'étude de Diouf et coll. [7] à Dakar, la dyspnée (19%), la diarrhée et des vomissements (16,5%) étaient les principaux motifs de références aux urgences pédiatriques. Pour Beaufils et coll. en France [8], il s'agissait de la fièvre (40,5%), de la diarrhée et vomissements (16,5%), de la dyspnée (16%). Notre étude montre que la moitié des enfants sont admis une heure au plus après la notification de la référence. Ce délai nous semble raisonnable et peut s'expliquer par le caractère aigu de la détresse de l'enfant. Le problème réside cependant au niveau du mode de transport qui n'est assuré par une ambulance que dans un quart des cas ; la majorité étant assurée par transport en commun et de ce fait non médicalisé. Notre étude montre un nombre moyen d'examen complémentaire par enfant proche de 2. Ce nombre est identique à celui que nous avons déjà rapporté à Abidjan en 2010 [4]. Il est supérieur au 1 examen para clinique par enfant retrouvé par Buffin et coll. au Cameroun [9] mais inférieur aux 5 examens para cliniques par enfant aux urgences rapporté en France par Blettery et coll. [10]. Le faible niveau socioéconomique des parents et l'insuffisance du plateau technique dans notre contexte nous imposent en pratique de ne prescrire que les examens complémentaires pertinents apportant une réelle contribution au diagnostique ou à la prise en charge thérapeutique. Aussi, l'hémogramme, le groupage sanguin et la goutte épaisse et frottis sanguins que nous prescrivons dans la plupart des cas s'explique par le fait que la majorité des enfants sont admis dans un tableau d'anémie sévère d'origine palustre probable. En effet des études antérieures ont montré en Côte d'Ivoire que le paludisme grave anémique est le premier motif d'admission en urgence [11,12]. Les principales causes d'urgence pédiatrique rapportées dans la littérature [13,14] sont confirmées dans notre étude. La prise en charge des patients est symptomatique et étiologique. Le soutien des grandes fonctions vitales repose principalement sur la normalisation de la température corporelle, l'arrêt des convulsions, la désobstruction des voies aériennes supérieures, l'oxygénation et la transfusion dans la plupart des cas. Si la transfusion permet de sauver des enfants, il ne faut pas oublier qu'elle peut être source de transmission de maladies dont l'infection VIH/sida et l'hépatite. Comme tenu de ses risques, la transfusion doit être décidée avec beaucoup de rigueur en se basant sur les signes cliniques et biologiques de décompensation anémique. Pour traiter le paludisme, nous utilisons dans près de 96% la perfusion de quinine ; l'arthemeter n'étant réservé qu'aux formes graves avec hémoglobinurie. Ce choix est guidé par les recommandations du programme national de lutte contre le paludisme en vigueur en Côte d'Ivoire [15]. Ce programme recommande l'usage en première intention de la perfusion de quinine et ne réserve les dérivés d'arthémisinine que dans les formes graves de paludisme avec hémoglobinurie ou anémie. La sévérité du tableau clinique à l'admission, l'insuffisance du plateau technique, la hantise de méconnaître une infection associée au paludisme surtout dans les formes neurologiques expliquent que 41% des patients diagnostiqués comme paludisme ont reçu un antibiotique. Le traitement antibiotique des infections neuro-méningées et respiratoires repose principalement sur l'amoxicilline dans notre étude. Plusieurs raisons fondent notre choix. Tout d'abord, l'amoxicilline garde encore une bonne sensibilité sur le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae, deux germes fréquemment rencontrés dans les méningites bactériennes et les pneumonies communautaires de l'enfant. Ensuite, l'amoxicilline est disponible à moindre coût à la pharmacie de l'hôpital et par conséquent accessible aux parents des enfants souvent démunis. Chez le nourrisson atteint de méningite bactérienne, nous recourons à une bi antibiothérapie bactéricide et synergique. Cette antibiothérapie associe une céphalosporine de troisième génération et un aminoside. Et cela dans le but d'accroître les chances de guérison de l'enfant et minorer les risques de séquelles neurologiques et sensorielles. Globalement, plus de trois quart des enfants sont guéris. La mortalité de 14% que nous rapportons est proche des 15% de Diouf et coll. à Dakar [7]. Plus du tiers des décès survient pendant les 48 premières heures. Cela témoigne d'une part de l'état clinique précaire des patients à l'admission du en grande partie au retard à la consultation et d'autre part à l'insuffisance des moyens diagnostiques et de réanimation.
La prépondérance du nourrisson parmi les cas de décès (57%), la létalité plus importante de la méningite purulente (26%) comparé aux autres affections diagnostiquées (pneumonie 15%, paludisme 13,3%) ont déjà été rapportés par d'autres auteurs [16]. Notre travail montre que la contre référence n'est pas réalisée chez tous les enfants référés dans le service. Cette communication doit être développée car la contre référence permet au médecin référant de se faire une autoévaluation et de bénéficier d'une formation médicale continue. En plus, elle permet d'organiser le suivi ultérieur de l'enfant. Malgré le nombre de données fournies par notre travail, il présente des limites. Il s'agit d'un travail rétrospectif réalisé dans un service de références de niveau III donc susceptible de recevoir les cas les plus graves. Ce biais de sélection peut expliquer la mortalité élevée dans notre étude. En outre certains dossiers ne sont pas suffisamment renseignés pour tous les items. Ces insuffisances ne nous permettent donc pas de généraliser nos résultats à l'ensemble des hôpitaux de Côte d'Ivoire. Néanmoins, notre travail fournit une base d'information pour des études ultérieures prospectives.

Conclusion

La référence constitue 16% des enfants admis aux urgences pédiatriques et concerne surtout le nourrisson issu d'une fratrie nombreuse avec une mère dont le niveau d'instruction est faible et femme au foyer. La référence est décidée dans 61% des cas par un médecin en présence de signes de gravité dominés par la fièvre, l'anémie sévère, les troubles neurologiques, et la dyspnée. Le moyen de transport de l'enfant est non médicalisé et dominée par le transport en commun. Les principales affections à l'origine de la référence sont le paludisme grave (68,4%), la pneumonie (13,1%), la méningite purulente (7,5%), la gastroentérite, la déshydratation (4,2%) et la malnutrition (3,2%). L'évolution est marquée par une évolution favorable dans 76% des cas et une mortalité de 14%. Pour réduire cette mortalité élevée, il faut promouvoir l'alimentation et la vaccination du nourrisson, la lutte contre les maladies infectieuses prévalentes (paludisme, infections respiratoires aiguës, méningite bactérienne) et la communication avec les parents pour le changement de comportement afin qu'ils consultent tôt le centre de santé.

Références

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3. Yao A. Les urgences pédiatriques en milieu tropical : difficultés rencontrées dans la prise en charges des enfants admis en urgence au service de pédiatrie du CHU de Treichville. Université Abidjan. Thèse. 1999 ; 2333 : p117
4. Asse KV, Plo KJ, Akaffou E, Adonis-Koffy, Yenan J, Kouamé M, Goin T. Etiologies des urgences médicales pédiatriques à l'hôpital général d'Abobo. Afrique biomédicale 2010 ; 15 : 10-18
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sahélienne à Tokombéré (Cameroun) : Description et approche qualitative sur une période de un an. Arch Pédiatr. 1998 ; 5 : 1072-1081
10. Blettery B, Virot C, André F et al. Une unité d'hospitalisation d'urgence pour quoi faire ? Réanimation. Soins intensifs. Médecine Urgence 1987 ; 3 :165-69
11. Asse KV, Brouh Y, Plo KJ.Paludisme grave de l'enfant au centre hospitalier universitaire (CHU) de Bouaké en république de Côte d'Ivoire. Arch Pédiatr 2003 ; 10 : 62
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13. Atakouma DY, Gbetoglo D, Tursz A et al. Étude épidémiologique du recours aux consultations hospitalières d'urgence chez les enfants de moins de 5 ans au Togo, Revue d'épidémiologie et de santé publique 1999 ; 47 : 2575-91
14. Atanda HL, Porte J, Bon JC et al. Place des urgences médicales pédiatriques dans un service médical à Pointe-Noire Méd Afr Noire 1994 ; 41 : 17-20
15. Programme national de lutte contre le paludisme (Côte d'Ivoire). Directives du programme national de lutte contre le paludisme. République de Côte d'Ivoire, Ministère de la santé publique, PNLP 2001 : 32P
16. Camara B, Faye PM, Diouf S et al. La méningite pédiatrique à Haemophilus influenzae b à Dakar. Med Mal Infect 2007 ; 37 : 422-26

Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17. N°3-2012

Comas non traumatiques de l'enfant à Abidjan

2012-07-01T15:46:00Z

Auteur correspondant :Assé K V

Résumé

Contexte Le coma non traumatique pose en urgence chez l'enfant un problème diagnostique et thérapeutique. Objectif
Décrire les principaux aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs du coma non traumatique de l'enfant. Patients et méthodes
Il s'est agi d'une étude rétrospective. Elle a porté sur des enfants comateux âgés de 1 mois à 15 ans diagnostiqués et pris en charge à l'hôpital général d'Abobo Nord du 1er janvier au 31 décembre 2010.
Résultats Sur 2471 admissions, le coma représentait 404 cas soit 16,3%. L'âge moyen était de 53,7 mois ; 57,7% des patients avaient moins de 5 ans. Le délai avant l'admission était supérieur à 48 heures dans 63,1% des cas. Les scores de Glasgow 13-8 et 8-3 (43,1%) représentaient respectivement 56,9% et 43,1%. Les signes physiques associés au coma étaient l'anémie (80,4%), la fièvre (75,2%), la polypnée (63,9%), la tachycardie (59,4%) et les convulsions 33,6%. Le paludisme (90,8%) et la méningite bactérienne (2%) étaient les deux principales causes ; les autres étant les sepsis sévères 1%, la malnutrition 1%, la pneumopathie (0,5%), la diarrhée aiguë avec déshydratation sévère (0,5%) et l'état de mal convulsif (0,2%). L'évolution était favorable dans 63,1% des cas. La mortalité était de 31,2%. 68,3% des décès survenaient dans les 48 premières heures. Les facteurs de risque de décès étaient l'âge inférieur ou égal à 24 mois (P= 0,031), la profondeur du coma (p=0,001) et la durée d'hospitalisation (p=0,001).
Conclusion Le coma est fréquent et grave particulièrement chez le nourrisson. L'amélioration du pronostic du coma passe par le renforcement des soins intensifs ; la prise en charge précoce et appropriée du paludisme, de la méningite bactérienne ; et la sensibilisation des parents à consulter tôt l'hôpital.
Mots clés : Coma, Enfant, Urgences, Paludisme, Abidjan/Côte d'Ivoire.

Summary

Background Non-traumatic coma is childhood emergency diagnosis and therapeutic challenge
Objective To describe the mains diagnosis, therapeutic and issue aspects of childhood non-traumatic coma
Patients and methods It was a retrospective study carried out from January 1st to December 31st, 2010. It concerned comatose children aged 1 month to 15 years diagnosed and care at general hospital of Abobo.
Results Out of 2471 admissions, there were 404 comatose children indicating a prevalence of 16.3%. The mean age was 53.7 months. 57.7% of patients were under 5 years and delay between consultation and start of illness was superior to 48 hours in 63.1% of cases. According to the severity of coma, repartition of cases was : Glasgow coma scale 12-8 (56.9%), 7-3 (43.1%). The mains physical signs associated to coma were anemia (80.4%), fever 75.2%, tachypnea 63.9%, tachycardia 59.4% and convulsions 33.6%. Malaria 90.8% and bacterial meningitis 2% were mains etiologies. The others etiologies were severe sepsis 1%, malnutrition 1%, pneumonia 0,5%, diarrhea with severe dehydration 0,5% and prolonged convulsion 0,2%. Evolution was favorable in 63.1% of cases. The mortality rate was 31.2%. 63.3% of death occurring during the first 48 hours after admission. The risk factors associated to death were age under 2 years (P= 0.006), severity of coma (p=0.001) and duration of hospitalization (p=0.001)
Conclusion Coma is frequent and severe mainly in infant. Improving prognosis of coma need to reinforce intensive cares, diagnosis and treat malaria and bacterial meningitis early, awareness parents in order to consult early the hospital.
Key words : Coma, Children, Emergencies, Malaria, Abidjan/Côte d'Ivoire

Introduction

Le coma est un motif fréquent d'admission aux urgences pédiatriques. Il peut être d'origine traumatique ou non. L'incidence du coma non traumatique est de 30 pour 100 000 enfants [1]. Pour ces enfants en détresse vitale, le délai entre le diagnostic étiologique et le traitement doit être le plus court possible afin de minorer les cas de décès ou de séquelles neurologiques. La prise en charge thérapeutique comporte d'une part des soins non spécifiques pour maintenir les grandes fonctions vitales et d'autre part des mesures spécifiques.
Bien que l'infection neuroméningée soit reconnue par de nombreux auteurs [2] comme la principale cause de coma chez l'enfant, le type de l'infection ainsi que sa prise en charge semble variée d'une région à une autre. En Asie par exemple, l'étiologie virale est au premier plan, alors qu'en Afrique subsaharienne des auteurs [3] pointent du doigt le paludisme.
Ces faits, justifient une bonne présentation clinique de l'enfant à l'admission, d'identifier les causes ainsi que le devenir du coma. Notre travail est rétrospectif et avait pour objectif de décrire les principaux aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs du coma de l'enfant en milieu tropical africain.

Patients et méthodes

Type et cadre de l'étude

Il s'est agi d'une étude rétrospective, descriptive et analytique. Elle s'est déroulée dans le service de pédiatrie médicale de l'hôpital général (HG) d'Abobo Nord du 1er janvier au 31 décembre 2010. Ce service a une capacité d'accueil de 25 lits répartis dans 8 salles dont une aménagée et équipée en source d'oxygène pour accueillir les enfants en détresse vitale. La population d'étude était constituée d'enfants âgés de 1 mois à 15 ans hospitalisés pendant la période de l'étude.

Critères d'inclusion et de non inclusion

Etaient inclus dans l'étude, tous les enfants qui présentaient un coma à l'admission. N'étaient pas inclus, les cas de coma traumatique, les cas de coma survenant après l'admission à l'hôpital ainsi que ceux qui n'avaient pas un dossier médical exploitable.

Méthodes

Les enfants admis en urgence pour coma étaient pris en charge dans la salle de soins intensifs. L'examen clinique initial de ces enfants renseignait rapidement sur les circonstances de survenue du coma, les signes associés au coma, les traitements entrepris, l'heure du dernier repas, le comportement et l'état général de l'enfant, les constantes hémodynamiques et la profondeur du coma.
Cet examen initial est complété si possible par le dosage de la glycémie capillaire, du taux d'hémoglobine et du groupage sanguin ABO/Rhésus. En présence de crises convulsives, l'enfant recevait du Diazépam en intra rectale à la dose de 0,5 mg/kg. Une hypoglycémie était corrigée par l'administration intraveineuse de sérum glucose à 10 % à la dose de 5ml/kg. En présence d'un encombrement des voies aériennes, l'enfant était aspiré, mis en position proclive et oxygéné à un débit de 2 à 3 litres/minute. En cas d'anémie sévère, l'enfant bénéficiait d'une transfusion de sang iso groupe ABO/Rhésus (culot globulaire 15 ml/kg en 4 heures ou à défaut du sang total 25ml/kg/4heures).
Une fois l'état hémodynamique de l'enfant stabilisé, l'examen clinique initial était complété par l'analyse des antécédents, l'examen physique complet à la recherche d'un foyer infectieux. En fonction de l'orientation étiologique, étaient réalisés une goutte épaisse, un frottis sanguin et une ponction lombaire pour confirmer ou non une méningite bactérienne.
Le traitement symptomatique consistait en un apport hydro électrolytique et énergétique, une normalisation de la température et une prévention des convulsions.
Le traitement curatif du paludisme était fait selon les recommandations du programme national de lutte contre le paludisme [4] et consistait soit en l'administration de quinine base (25mg/kg/24 heures) repartie dans 3 perfusions de sérum glucose soit par l'injection intra musculaire d'arthémether (3,2 mg/kg/24 heures en 2 IM).
En présence d'une méningite bactérienne l'enfant recevait en première intention une antibiothérapie probabiliste :
– avant 5 ans, bi-antibiothérapie associative et synergique : amoxicilline 200 mg/kg/24 heures en 3 IVD ou ceftriaxone 100 mg/kg/24 heures en 1 IVD + netilmicine 5-7 mg/kg/24 heures en 1 IM ;
– au-delà de 5 ans, mono antibiothérapie : amoxicilline 200 mg/kg/24 heures en 3 IVD ou ceftriaxone 100 mg/kg/24 heures en 1 IVD.
La surveillance de l'enfant était horaire jusqu'à la reprise de la conscience, puis biquotidienne. Les paramètres de surveillance étaient la température, la fréquence cardiaque et respiratoire, l'état de conscience, les convulsions et la diurèse.

Pour le recueil des données, nous avons élaborée une fiche d'enquête comportant, cinq rubriques qui renseignaient sur les caractéristiques sociodémographiques, la présentation clinique, les étiologies, le traitement et l'évolution.
Pour chaque dossier retenu, nous identifions l'âge et le sexe de l'enfant, le délai avant l'admission, les principaux signes fonctionnels et physiques associés au coma, les examens para cliniques pratiqués et leurs résultats, le traitement entrepris, l'évolution sous traitement. Dans la présente étude : l'appréciation de la gravité du coma était basée sur le score de Glasgow pédiatrique selon Kirkham [5] et al. (Tableau I)

Tableau I

Tableau I :

étaient considérés comme atteint de paludisme, tout enfant comateux qui avait une goutte épaisse positive et des formes asexuées de Plasmodiumfalciparum au frottis sanguin ou à défaut un test de QBC ou un TDR positif.
la méningite purulentedésignait les enfants comateux qui avaient:un liquide céphalorachidien (LCR) trouble ou purulent ;des bactéries pyogènes à l'examen bactériologique du LCR, une hypercytose à la cytologie du LCR (> à 30 éléments/mm3 avec une prédominance de polynucléaires altérées) associée à une hypoglycorachie <2,2 μmol/l et une albuminorachie > à 0,5g/l. La saisie et l'analyse des données ont été faite sur le logiciel informatique STATA. L'analyse a consisté à déterminer les effectifs et calculer des proportions. Pour la comparaison des proportions, nous avons utilisé le test de Khi deux avec un seuil de signification à 5%. Pour estimer les facteurs de risque de décès nous avons utilisé le modèle de régression logistique uni varié.

Résultats

2471 enfants étaient hospitalisés, pendant la période de l'étude, dont 404 en état de coma à l'admission soit une fréquence de 16,3 %. Il y avait 226 garçons et 178 filles soit un sex-ratio de 1, 27. L'âge moyen des patients était de 53,7 mois (extrême 1 et 180 mois). Les tranches d'âge de 1 à 24 mois, 25 à 48 mois, 49 à 79 mois et 80 à 180 mois représentaient respectivement 28,2%, 29,5%, 17,3% et 25% des cas. Le délai entre le début des symptômes et l'admission variait de 2 heures à 30 jours avec une moyenne de 3,6 jours. Il était inférieur ou égal à 48 heures dans 36,9% et supérieur à 48 heures dans 63,1% des cas.Un traitement pré hospitalier était fait dans 68,3% (automédication 39,8%, prescription médicale 28,5%). Les principaux signes fonctionnels et physiques associés au coma sont illustrés dans le tableau II et III.

Tableau II

Principaux signes associés au coma à l'admission

Tableau III

Principaux signes physiques associés au coma

Le coma score Glasgow 13-8 et 7-3 représentaient respectivement 56,9% (230/404) et 43,1% (174/404). Les causes du coma sont dominées par l'infection du système nerveux central avec comme affection principale le paludisme (tableau IV).

Tableau IV

Etiologies du coma de l'enfant

Le paludisme concernait 200 garçons et 165 filles. L'âge moyen était de 54 mois (extrême 1 mois et 180 mois). Les enfants de moins de 5 ans représentaient 56,7 % (208/367). Les formes neuro-anémique 58,3% (214/367) et neurologique 41,7% (153/367) étaient les 2 formes cliniques identifiées. Il existait une corrélation entre la distribution de la forme clinique du paludisme et l'âge de l'enfant (chi2 = 8,44 ; p = 0,004). Avant 48 mois la forme neuro-anémique prédominait, alors qu'au-delà il s'agissait de la forme neurologique (odd = 2,2 SD=0,6 p=0,004 IC= 1,28 – 3,77). La méningite concernait dans 6 cas sur 8 un nourrisson. 1 cas de pneumocoque a été isolé chez un nourrisson de 11 mois.
Au plan thérapeutique, était noté globalement un traitement antipaludique dans 84,4% (341/404) des cas, une transfusion sanguine dans 50,2% (203/404) des cas et une antibiothérapie dans 19,3% (78/404) des cas. Concernant ceux qui avaient un paludisme, 71,7% avaient reçu une perfusion de sel de quinine et 28,3% de l'arthemeter.La moitié des enfants traitée pour paludisme a bénéficié d'une transfusion et d'une antibiothérapie. Tous les enfants atteints de méningite bactérienne ont été traité par bi-antibiothérapie probabiliste.
Au plan évolutif, la reprise de la conscience était effective sous traitement dans 39,6% des cas à J1, 58,4% à J2 et 61,38% à J3. L'évolution globale était favorable dans 63,1% (255/404) et n'était pas influencée par l'étiologie. Dix-neuf enfants étaient sortis contre avis médical et 4 référés. Le séjour moyen à l'hôpital était de 4 jours (extrême 1 et 28 jours). La durée d'hospitalisation était inférieure ou égale à 4 jours dans 58,7%.
La mortalité était de 31,2% (126/404). Les enfants décédés avaient moins de 4 ans dans près de 60% des cas. Près de 80 % des décès étaient survenus dans les 72 heures qui suivaient l'hospitalisation dont 68,3% dans les 48 premières heures. Les facteurs significatifs de risque de décès identifiés étaient (Tableau n° V) :

Tableau V

Facteurs de risques de décès

L'âge inférieur à 24 mois (P= 0,031). Les enfants de moins de 24 mois couraient 1,9 fois plus de risque que ceux plus âgés (IC=1,19 – 3,04 ; SD = 0,45 ; p = 0,006).La profondeur du coma (p=0,001), Le risque de décès augmentait avec la profondeur du coma. Les enfants qui avaient un coma score Glasgow 7-3 courraient 2,8 fois plus de risque que ceux du Score Glasgow 12-8. (IC=1,86 – 4,35 ; SD=2,8 ; p=0,001).
la durée d'hospitalisation (p=0,001), Le risque de décès était 13,5 fois plus élevé durant les 48 premières heures d'hospitalisation (IC= 8,05 – 22,67 ; SD=3,5 ; p= 0.001) ; ce risque chutait à 4,2 pendant les 72 premières heures (IC= 2,59 - 6,99 ; SD=1,07 ; p= 0.001).

Discussion

Ce travail rétrospectif nous a permis de décrire les principaux aspects diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs du coma non traumatique de l'enfant et de dégager les facteurs de risque associés au décès.
La prévalence élevée 16,4%, la prédominance des enfants de moins de 5 ans et le retard à la consultation que nous rapportons sont superposables à ceux trouvés par d'autres auteurs [3].
Au plan diagnostique, l'examen physique de ces enfants retrouve une anémie, une fièvre, une polypnée, une tachycardie, des convulsions dans la majorité des cas avec comme cause du coma une infection neuroméningée dans près de 93%. Cette prédominance de l'infection neuroméningée est confirmée par d'autres auteurs dans la littérature [3,6-9]. Cependant il existe selon la région géographique ou l'étude est réalisée, une différence importante de la nature et de la répartition des agents infectieux responsables de cette infection. En Inde par exemple, Sharma [2] et Bansal [8] ont trouvés une fréquence plus élevée d'encéphalite virale, de méningite bactérienne et rarement le paludisme. Notre étude trouve 90,8% de cas de paludisme, 2% de cas de méningites bactériennes et aucun cas d'encéphalite virale. Tous les auteurs [3,7,9] en Afrique subsaharienne s'accordent à reconnaître le paludisme comme l'étiologie principale du coma non traumatique de l'enfant avec des proportions variables de 44,4 à 67%. Notre taux de 90,8% peut paraître excessif car pouvant inclure des cas d'encéphalite virale ou d'hémorragie neuroméningée. En effet en zone d'endémie palustre, comme c'est le cas en Côte d'Ivoire, une goutte épaisse positive n'exclut pas la possibilité d'avoir d'autres affections car certains enfants bien portants ont une parasitologie positive. L'insuffisance du plateau technique n'a pas permis de recherche virologique aussi bien dans le liquide céphalorachidien que dans le sang. Il en était de même pour les explorations neuroradiologiques (TDM, IRM).Tout ceci constitue une faiblesse de notre étude et pourrait aussi justifier la proportion de 4% d'étiologie indéterminée. Dans notre série, le paludisme se présentait sous deux formes : neurologique et neuro-anémique. La forme neuro-anémique est l'apanage des enfants de moins de 4 ans et la forme neurologique, celle des enfants plus âgés. Ce constat est confirmé par d'autres auteurs dans la littérature [10]. La physiopathologie du coma au cours du neuropaludisme est complexe et non entièrement élucidée. Deux théories, mécanique et immunologique, sont habituellement évoquées. La théorie mécanique fait intervenir, l'obstruction des capillaires cérébraux par les hématies parasitées aboutissant à une hypoxie et une acidose responsable d'une souffrance des cellules nerveuses en aval. La théorie immunologique repose principalement sur les perturbations métaboliques engendrées par l'hyperproduction du TNF α. Dans la forme neuro-anémique le coma peut résulter soit de l'encéphalite liée au parasite du paludisme soit aux troubles métaboliques provoqués par l'anémie sévère [10]. La faible proportion de cas de méningite dans notre étude comparée à celle de Moyen [3] et al., 12,1%, au Congo et Bakala [7,9] et al., 33,3%, à Lomé pouvait s'expliquer par l'introduction du vaccin contre l'Haemophilus influenzae en 2008/2009 dans le programme élargi de vaccination en vigueur en Côte d'Ivoire. En effet ce germe est reconnu en Côte d'Ivoire comme l'agent étiologique principal de la méningite purulente du nourrisson de moins d'un an [11]. Au plan thérapeutique, un enfant sur deux atteint de paludisme a été transfusé et reçu une antibiothérapie dans notre étude. La décision de la transfusion était fondée sur un taux d'hémoglobine en dessous de 5g/dl ou un taux d'hémoglobine supérieur à 5 g/dl associé à une intolérance clinique. Bien que la transfusion sanguine permette de sauver des vies dans un tel contexte, elle expose aussi les enfants au risque du VIH et d'autres maladies transmissibles par le sang.Dans un contexte où les moyens diagnostiques sont défaillants, la hantise d'une co-infection bactérienne surtout chez le jeune enfant explique l'association fréquente d'antibiotique dans le paludisme grave dans notre étude. Cette attitude thérapeutique était suggérée par Berkeley [12]. Le coma est grave chez l'enfant. Dans notre étude, près d'un enfant sur trois est décédé. Cette proportion est comparable à celles rapportées dans d'autres études hospitalières en pédiatrie, 28% au Togo [9], 36% au Congo [3] et 35% Inde [8]. En Iran, Khodapanahandeh [6] et al ont rapporté dans une unité de soins intensifs pédiatriques un taux beaucoup plus faible, 16,6%. Le pronostic de l'enfant comateux dépend de plusieurs facteurs. Dans notre étude les facteurs de risque significatif de décès sont l'âge inférieur à 2 ans, la profondeur du coma et la durée d'hospitalisation. Des auteurs [1] ont aussi montré que l'âge inférieur à 2 ans et la profondeur du coma sont significativement associé au décès. Mais aucun n'a rapporté la durée d'hospitalisation comme un facteur de risque de décès. Le pronostic particulièrement sévère du coma chez le nourrisson dans notre étude peut s'expliquer par plusieurs raisons souvent intriqués : le terrain caractérisé par une immaturité immunitaire et fragilisé par une infection antérieure ou une carence nutritionnelle préexistante et ensuite l'insuffisance des moyens diagnostiques et thérapeutiques. Le retard à la consultation, le sexe, l'étiologie ne sont pas apparue dans notre travail comme des facteurs de risques de décès. Pour Johnston [13] et al, la mortalité est significativement plus élevée chez le garçon (42%) que chez la fille (20%). Quant à Sofiah [14] et al, la mortalité est significativement plus élevée en cas d'infection.A cause du caractère rétrospectif de notre étude, nous ne pouvons pas fournir d'information sur les séquelles et l'évolution à long terme des enfants survivants. Pour Bakala [9] et al
au Togo sur un effectif de 90 enfants guéris, il y avait 35 cas de séquelles neurologiques. Ces séquelles étaient variées incluant un déficit neurosensoriel (8 cas), un ralentissement de la croissance (8 cas), des troubles mentaux (7cas), des parésies (4 cas), une hydrocéphalie (4 cas) et une épilepsie (4 cas).Le coma non traumatique de l'enfant constitue un défi diagnostique et thérapeutique quotidien pour le pédiatre en urgence. Les résultats de notre travail suggèrent d'évoquer en priorité un paludisme et une méningite bactérienne en présence d'un enfant comateux fébrile et de le traiter comme tels

Conclusion

Ce travail vient une fois de plus confirmer le coma non traumatique comme une cause fréquente d'hospitalisation de l'enfant de moins de 5 ans et due dans la majorité des cas à une infection neuroméningée notamment le paludisme. Le coma est grave et responsable d'une mortalité élevée particulièrement chez le nourrisson. L'amélioration du pronostic du coma passe par l'amélioration du plateau technique, le renforcement des soins intensifs et la prise en charge précoce et appropriée du paludisme.

Références.

1. Wong CP, Forsyth RJ, Kelly TP, et al Incidence, aetiology, and outcome of non-traumatic coma : a population based study. Arch Dis Child 2001 ; 84 : 193-9
2. Sharma S, Kochar G, Sankhian N, Gulati S. Approach to the child with coma. India J Pediatr 2010 ; 77 : 1279-1287
3. Moyen G, Impouma B, Okoko AR, Mbika-Cardorelle A, Obengui.Les comas de l'enfant : expérience du CHU de Brazzaville. Med Afr Noire 2005 ; 52 : 43-47
4. Programme national de lutte contre le paludisme (Côte d'Ivoire). Directives du programme national de lutte contre le paludisme. République de Côte d'Ivoire, Ministère de la santé publique, PNLP 2001 : 32P
5. Kirkham FJ, Newton CR, Whitehouse W. Paediatric coma scales. Dev Med Child Neurol 2008 ; 50:267-74
6. Khodapanahandeh F, Najarkalayee NG. Etiology and outcome of non-traumatic coma in children admitted to pediatric intensive care unit. Iran J Pediatr 2009 ; 19:393-98
7. Bansal A, Singhi SC, Singhi PD, Khandelwal N, Ramesh S. Non traumatic coma. Indian J Pediatr 2005 ; 72 : 467-73
8. Balaka B, Bakondé B, Matey K, Douti K, Agbere AD, Kessie K. Etiologies et évolution des comas non-traumatiques de l'enfant au CHU de Lomé. J. recherche scientifique de l'université de Lomé. 2006 ; 18 (1) :….
9. Balaka B, Balogou K, Bakondé B, Douti K, Matey et al.Les comas non traumatiques de l'enfant au centre hospitalier universitaire de Lomé. Arch Fr Pediatr 2005 ; 12 : 475-76
10. Idro R. Severe anaemia in chilhood cerebral malaria is associated with profound coma. African Health Sciences 2003 ; 3 : 15-18
11. Faye-Ketté H, Doukou ES, Boni C, Akoua-Koffi C.et al. Agents des méningites purulentes communautaires de l'enfant : tendance épidémiologique à Abidjan (RCI), de 1995 à2000. Bull Soc Pathol Exot 2003 ; 96 313-16
12. Berkley J, Mwarumba S, Bramham K, Lowe B, Marsh K. Bacteraemie complicating severe malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999 ; 93 : 283-86
13. Johnston B, Seshia SS. Prediction of outcome in non-traumatic coma in childhood. Acta Neurol Scan 1984 ; 69 : 417-27
14. Sofiah A, Hussain HM. Childhood non traumatic coma in Kuala Lumpur, Malysia. Ann Trop Pediatr1997 ; 17(4) : 327-31.