SARAF

L'anesthésie pour chirurgie de la cataracte

2014-10-01T18:50:00Z

Auteur correspondant : Gilbert Fabrice Otiobanda. E-mail : otiobandagilbertfabrice chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs : Evaluer la pratique de l'anesthésie pour chirurgie de la cataracte par un médecin anesthésiste réanimateur
Patients et methodes : Etude transversale, descriptive et analytique concernant 143 patients opérés lors des campagnes pour chirurgie de la cataracte. Tous les patients ont bénéficié d'une anesthésie peribulbaire réalisée par le même médecin anesthésiste-réanimateur. les patients étaient opérés par le même ophtalmologue. Une prémédication à l'hydroxyzine était réalisée chez tous les patients. L'anesthésie a consisté en une injection percutanée en inférolatérale d'une solution anesthésique composée d'un mélange de bupivacaïne 0,5% et de lidocaïne 2%. L'aiguille utilisée avait une longueur de 30 mm et un calibre de 23 Gauge. La ponction était suivie d'une compression extrinsèque du globe pendant une période de 1 à 2 minutes pour permettre la diffusion du produit anesthésique. On a étudié les données épidémiologiques et les antécédents des patients, la quantité d'anesthésiques utilisés, le délai d'installation, l'akinésie, les incidents et les complications per opératoires, la satisfaction du chirurgien, et la durée de la chirurgie.
La saisie des données a été réalisée par Excel et l'analyse des données avec le logiciel EPI Info 3.5.4.
Resultats :
L'âge moyen était de 66,08±15,25 (extrêmes 20 et 93 ans). L'hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez 13,3% des patients. Cent vingt-quatre patients étaient de classe ASA1. La quantité moyenne d'anesthésiques utilisée était de 9,27±1,89 ml (extrêmes 6 et 16 ml). Le délai moyen d'installation de l'anesthésie était de quatre minutes (extremes 2 et 6 min). L'akinésie était obtenue chez 83,9% des patients. Le chirurgien était très satisfait dans 86% des cas et le patient dans 88,8% des cas. On a noté deux cas de diffusion de l'anesthésique dans le territoire du trijumeau, trois cas de rupture de la capsule postérieure et un cas d'hémorragie. La durée moyenne de la chirurgie était de 20±4 minutes (extrêmes 15 et 30 minutes). Le niveau de satisfaction du chirurgien était proportionnel à la présence de l'akinésie.
Conclusion : L'anesthésie pour cataracte réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur offre des conditions excellentes pour une chirurgie sans complication majeure. La technique de référence étant l'anesthésie peribulbaire. L'association de deux anesthésiques locaux permet de réduire le nombre d'échecs.
Mots clés : anesthésie, cataracte, médecin anesthésiste-réanimateur

Summary

Objective : To evaluate the practice of anesthesia for cataract surgery by a physician anesthesiologist.
Patients and method : It was a descriptive and analytical study about 143 patients operated during the campaigns for cataract surgery. All patients benefited from a peribulbar anesthesia performed by the same anesthesiologist, and operated by the same ophthalmologist. Premedication with hydroxyzine was performed in all patients. Anesthesia consisted inferolateral percutaneous injection of an anesthetic solution composed of a mixture of bupivacaine 0.5% and lidocaine 2%. The needle used had a length of 30 mm and a caliber of 23 gauges. The puncture was followed by extrinsic compression of the globe for a period of 1 to 2 minutes to allow the diffusion of anesthetic. The studied parameters were the epidemiological data and patient history, the amount of anesthetic used, the installation time, akinesia, incidents and intraoperative complications, surgeon satisfaction, satisfaction of surgeon and duration of surgery. Data entry was performed by Excel and data analysis with EpiInfo.3.5.4. Results : The means age was 66.08 ± 15.25 years (range 20 to 93 years). Hypertension was the only antecedent found in 13.3 % of patients. One hundred and twenty -four patients were class ASA1. The average amount of anesthetic used was 9.27 ± 1.89 ml (range 6 to 16 ml). The mean onset time of anesthesia was four minutes (range 2 to 6 min). The akinesia was achieved in 83.9 % of patients against 16.1% of patients. The surgeon was satisfied very satisfied in 86 % of cases and the patient in 88.8 % of cases. We noted two cases of diffusion of the anesthetic in the territory of the trigeminal nerve, three out of the posterior capsule and one case of bleeding. The mean duration of surgery was 20 ± 4 minutes (range 15 to 30 minutes). The level of satisfaction of the surgeon was proportional to the presence of akinesia. Conclusion : anesthesia for cataract performed by an anesthesiologist offers excellent conditions for surgery without major complications. The reference technique is peribulbar anesthesia. The combination of two local anesthetics can reduce the number of failures.
Key words : anesthesia, cataract, anesthesiologist

Introduction

La chirurgie de la cataracte est l'intervention ophtalmique la plus fréquemment pratiquée. Elle consiste en l'ablation du cristallin devenu opaque et, le plus souvent, son remplacement par un cristallin artificiel. Comme toute autre chirurgie ophtalmique, elle présente des impératifs à savoir : l'analgésie, l'akinésie, le contrôle de la pression intraoculaire, la prévention des réflexes à point de départ ophtalmique. On doit y ajouter la sécurité du patient et l'acceptabilité de la technique pour le patient comme pour le chirurgien [1]. L'anesthésie locorégionale en ophtalmologie est en plein essor, du fait de l'amélioration rapide et permanente, à la fois des techniques chirurgicales et des techniques d'anesthésie. L'anesthésie péri bulbaire réactualisée par Davis et Mandel en 1986 bénéficie d'une excellente réputation de sécurité [2]. Cette technique procurerait une excellente analgésie et une akinésie des globes oculaires. Dans notre milieu elle est généralement pratiquée par le médecin ophtalmologiste, contrairement aux pays occidentaux où elle est du ressort du médecin anesthésiste [3,4]. Dans cette étude nous évaluons la pratique de l'anesthésie péri bulbaire par un médecin anesthésiste-réanimateur au cours de la chirurgie de la cataracte en république du Congo.

Patients et méthodes

L'étude a été réalisée dans trois localités lors des campagnes de chirurgie de la cataracte sur une période de 30 mois allant de mai 2011 à juin 2013. Il s'agissait d'une étude transversale, descriptive et analytique. Quatre localités appartenant à des départements différents ont été concernés. Ont été inclus les patients devant être opérés sous anesthésie péri bulbaire après consultation de l'ophtalmologiste et du médecin anesthésiste. Toutes les interventions ont été réalisées par le même chirurgien ophtalmologiste. La technique chirurgicale a été l'extraction extra capsulaire manuelle avec implantation en chambre postérieure .Tous les patients ont bénéficié d'une consultation d'anesthésie. L'anesthésie était réalisée par le même médecin anesthésiste. Tous les patients ont reçu une prémédication à l'hydroxyzine. Après une anesthésie du globe avec le chlorhydrate d'oxybuprocaїne et désinfection avec la povidone iodée dermique. L'anesthésie a consisté en une injection percutanée en inférolatérale d'une solution anesthésique avec une aiguille de 23 gauge et 30 mm de longueur. La solution anesthésique se composait d'un mélange de bupivacaïne 0,5% et de lidocaïne 2% adrénalinée à une proportion de 50% chacune. La pression était contrôlée par la palpation simultanée du globe lors de l'injection. La ponction était suivie d'une compression extrinsèque du globe oculaire pendant une période de 1 à 2 minutes pour permettre une diffusion du produit anesthésique. Nous avons étudié les données épidémiologiques et les antécédents des patients, la quantité d'anesthésiques utilisés, le délai d'installation, l'akinésie, les incidents et les complications per opératoires, la satisfaction du chirurgien, la satisfaction du patient et la durée de la chirurgie.
La saisie des données a été réalisée par Excel et l'analyse des données avec le logiciel EPI Info 3.5.4. Les résultats ont été exprimés en pourcentage pour les variables qualitatives et en moyenne assorti de l'écart type pour les variables quantitatives. Pour les mesures d'impact, le rapport de côte a été utilisé, et représenté en intervalle de confiance de 95% (IC95%). Le seuil de signification pour les comparaisons était de 0,05.

Résultats

Pendant la période d'étude 143 patients ont été opérés. L'âge moyen était de 66,08±15,25 avec des extrêmes de 20 ans et 93 ans. Il y avait 77 femmes (53,8%) et 66 hommes (46,2%) soit un sex ratio de 1,17. L'hypertension artérielle était le seul antécédent retrouvé chez 19 patients soit 13,3%. Cent vingt quatre patients soit 86,7% étaient de classe ASA1, 15 patients soit 10,5% ASA 2 et 4 soit 2,8% ASA 3. La cataracte concernait autant l'oeil droit (50,3%) que l'oeil gauche (49,7%). La quantité moyenne d'anesthésiques utilisée était de 9,27±1,89 ml avec des extrêmes de 6 et 16 millilitres. On a noté deux cas de diffusion de l'anesthésique dans le térritoire du trijumeau et cinq cas de chémosis. Le délai moyen d'installation de l'anesthésie était de quatre minutes avec des extrêmes de deux et six minutes. L'akinésie était obtenue chez 120 patients soit 83,9% contre 23 patients soit 16,1% chez qui l'akinésie n'était pas obtenue. Le chirurgien était très satisfait dans 86% des cas. Le tableau I montre le niveau de satisfaction du chirurgien.

Le patient était satisfait dans 88,8% des cas. Le tableau II montre le niveau de satisfaction du patient

Les incidents per opératoires ont concerné trois cas de rupture de la capsule postérieure et un cas d'hémorragie. La durée moyenne de la chirurgie était de 20±4 minutes avec des extrêmes de 15 et 30 minutes. En analyse bi variée le niveau de satisfaction du chirurgien était proportionnel à la présence de l'akinésie (IC 95% : 2,96-24,13 ; p = 0,000009). Le tableau 3 montre le niveau de satisfaction du chirurgien en fonction de l'akinésie

Discussion

Le nombre restreint des patients malgré la durée d'étude de 30 mois s'explique par le fait qu'il s'est agi des missions humanitaires discontinues dans les localités où les populations des villages environnants ont du mal à se déplacer. L'âge moyen retrouvé dans notre série est une constante dans la littérature [5,6]. La prédominance féminine retrouvée s'explique par l'âge moyen de nos patients. En effet l'espérance de vie de la femme est supérieure à celle de l'homme. Les patients hypertendus sont de loin moins nombreux que ceux observés par Boua à Treichville [5], 13,3% contre 40%. De même Mahoungou dans une étude hospitalière a retrouvé 71,2% de patients hypertendus [6]. La plupart de nos patients étaient de classe ASA1 (86,7%), Mahoungou et Boua ont trouvé une prédominance des patients ASA 2 [5,6]. Ces données peuvent s'expliquer par l'âge jeune des patients en Afrique. La cataracte a touché autant l'oeil gauche que l'oeil droit, cela est tout simplement le fait du hasard. Nous avons utilisé comme Boua à Treichville deux anesthésiques locaux à savoir la lidocaïne et la bupivacaïne pour prolonger la durée du bloc et être plus efficace sur la prise en charge de la douleur post opératoire [5]. Par contre Mahoungou à Brazzaville n'a utilisé que la lidocaïne [6]. En effet la bupivacaïne est un anesthésique réservé à l'usage exclusif des médecins anesthésistes réanimateurs. La quantité moyenne d'anesthésiques utilisée (9,27±1,89) est légèrement supérieure à celle utilisée par Mahoungou (6,6±1,5) alors que Calenda 1999 utilise un volume beaucoup plus important (16,8±4,3) [1,5,6]. Cette différence s'explique d'une part par la période d'étude car au départ, la tendance était d'utiliser les quantités plus importantes d'anesthésiques locaux alors qu'actuellement cette dose est réduite pour minimiser les complications ; d'autre part par le diamètre orbitaire qui varie en fonction des patients. Le taux d'incidents anesthésiques a été faible comme celui retrouvé dans la littérature mais ces incidents diffèrent en fonction des auteurs [5, 6,7]. En effet dans notre série, on a retrouvé deux cas de diffusion de produits dans le territoire du trijumeau. Ripart et Boret ont une anesthésie du tronc cérébral après une anesthésie peribulbaire [7,8] ; Boua à Treichville a trouvé comme nous 5 cas de chémosis mais également un cas de bradycardie [5]. L'anesthésie s'est installée en moyenne quatre minutes après la réalisation du bloc, l'évaluation a été faite par la palpation du globe oculaire après la compression. L'akinésie était obtenue chez la majorité de nos patients (83,9%) contre 16,1% chez qui l'anesthésie n'était pas obtenue. Malgré cela les conditions opératoires ont été satisfaisantes dans tous les cas par le chirurgien. Elle était totale chez 81,6% des patients, subtotale chez 6,7% et partielle chez 11,7% d'entre eux chez Boua. Nous avons noté que le niveau de satisfaction du chirurgien était proportionnel à la présence de l'akinésie. En effet la chirurgie de la cataracte étant très réflexogène, l'akinésie est un des impératifs anesthésiques majeur de cette dernière. Aucun de nos patients n'a présenté une anesthésie insuffisante ce qui justifie l'absence de sédation dans notre série. Par contre dans d'autres séries tant africaines qu'européennes une sédation a été nécessaire pour la réalisation de l'intervention [1,5]. Dans l'ensemble les patients ont été satisfaits du déroulement de l'intervention. Cela s'explique tout simplement par la qualité de l'anesthésie. Les incidents per opératoires survenus sont les mêmes que ceux retrouvés dans d'autres séries. Comme Mahoungou, nous avons retrouvé des cas de rupture de la capsule postérieure [3] et d'hémorragie [1]. La durée de la chirurgie dans
notre étude est légèrement inférieure à celle observée par Boua : 20±4 minutes contre 27±3 minutes. Cette différence pourrait s'expliquer par l'expérience du chirurgien.
Conclusion
L'anesthésie pour cataracte réalisé par un médecin anesthésiste-réanimateur offre des conditions excellentes pour une chirurgie sans complication majeure. La technique de référence étant l'anesthésie peribulbaire qui est facilement réalisable. L'association de deux anesthésiques locaux permet de réduire le nombre d'échecs.

Références

1. E. Calenda, Aretout, M.Muraine. L'anesthésie peribulbaire pour le contrôle de la douleur per et post opératoire au cours des énucléations ou éviscérations. Trente et un cas. J.Fr. Ophtalmol. 1999 ; 22 : 426-30
2. Davis DB, Mandel MR, Posterior peribulbar anesthesia an alternative to retrobulbar anesthesia. J Cataract Refract Surg. 1986 ;12:182-4
3. Haberer J.P. Anesthésie en ophtalmologie In Gautier-Lafaye, Muller A, Gaertner E : Anesthésie locorégionale et traitement de la douleur, Masson, Paris, 2009 : 122-42
4. Gemma M, Gioia L, Dedola E, Basta B, Bianchi I, Fasce F, Beretta L. Anesthesiologist intervention during cataract surgery under topical or peribulbar anesthesia : a propensity model comparaison. Eur J ophtalmol 2010 ; 20 : 687-93.
5. Boua N, Boni S, Ango PD, Kouassi JL, Kacou SA, Koné N, Fanny A, Mignonsin D.
Sécurité et efficacité de l'anesthésie péribulbaire réalisée par un médecin anesthésiste au cours de la chirurgie de la cataracte dans le service d'ophtalmologie du CHU de Treichville. Rev Afr Anesth Med Urg 2012 ; 17:73-76
6. Mahoungou Guimbi kc, Atipo Ntsiba Pw, Nganga Gabou F, Diouf E, Moyen G
Pratique de l'anesthésie au cours de la chirurgie de la cataracte au CHU de Brazzaville (Congo). Rev Afr Anesth Med Urg 2012 ; 17 : 45-50
7. Ripart J, Nouvellon E, Chaumeron A. Anesthésie locorégionale pour chirurgie ophtalmique et diffusion au tronc cérébral : le risque zéro n'existe pas. Ann Fr Anesth Réanim. 2002 ; 21 : 689-691
8. Boret H, Petit D, Ledantec P. Anesthésie du tronc cérébral après anesthésie péribulbaire. Ann Fr Anesth Réanim. 2002 ; 21 : 725-27

Pratique de l'anesthésie au cours de la chirurgie de la cataracte au CHU de Brazzaville (Congo)

2012-07-01T17:44:00Z

Auteur correspondant : Mahoungou Guimbi Kc

Résumé

Contexte : La cataracte, première cause de cécité curable dans le monde, figure au Congo parmi les deux premières pathologies de l'oeil de la personne âgée.
Objectif : Etudier les particularités anesthésiques au cours de la chirurgie de la cataracte.
Patients et méthodes : L'étude transversale, descriptive et analytique, a été menée au service d'anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Brazzaville dans le cadre d'une campagne de masse pour chirurgie de la cataracte. Les patients étaient porteurs d'une cataracte requérant une cure chirurgicale.
Résultats : Soixante-six patients d'âge moyen de 65,6 ans ont été opérés pendant la campagne. Il y avait une prédominance féminine (52,9%). Les antécédents cardiovasculaires étaient dominés par l'HTA et la consommation d'alcool (71,2% et 22,7% respectivement). La classe ASA 2 était la plus représentée et comportait 47 patients (71,2%). Le bloc péri bulbaire était réalisé chez 55 patients, soit 83,3%. La chirurgie par extraction extra capsulaire avec implantation dans la chambre postérieure concernait 64 patients (97,0%). Les incidents peropératoires étaient dominés par l'insuffisance d'anesthésie (35,7%).
Conclusion : La cataracte constitue un véritable problème de santé dans notre population avec son fardeau, la baisse de l'acuité visuelle, voire la cécité. Une réduction des coûts de l'intervention ainsi qu'une multiplication des campagnes chirurgicales de masse contribueraient à réduire le poids social lié à cette pathologie Mots clés : chirurgie de la cataracte, adolescent, adulte, Brazzaville

Summary

Background : Cataract, the leading cause of curable blindness in the world, is in Congo from the first two diseases of the eye in the elderly.
Objective : To appreciate anesthetic particularities during cataract surgery.
Patients and methods : The cross-sectional study, descriptive and analytical, was conducted in the service of anesthesiology at Brazzaville teaching hospital as part of a mass campaign for cataract surgery. The patients had a cataract requiring surgical treatment.
Results : Sixty six patients with a mean age of 65.6 years were operated during the campaign. There was a female predominance (52.9%). The cardiovascular history was dominated by hypertension and alcohol consumption (71.2% and 22.7% respectively). The peribulbar block was perfomed in 55 patients, or 83.3%. The extracapsular cataract extraction surgery with implantation in the posterior chamber involved 64 patients (97.0%). Intraoperative incidents were dominated by the lack of anesthesia (35.7%).
Conclusion : Cataract is a real health problem in our population with its burden, the decline in visual acuity or blindness. Reduced costs of the intervention and a growing number of surgical mass campaigns to help reduce the social burden associated with this pathology.
Keywords : cataract surgery, adolescent, adult, Brazzaville

Introduction

La cataracte, opacification du cristallin avec dégradation progressive de la vision, est une affection très répandue dans le monde. Première cause de cécité curable dans le monde, elle représente un véritable problème de santé publique dans les pays en développement [1]. Le handicap social généré par la baisse de l'acuité visuelle est si lourd que le retour à une vision acceptable est une libération aussi bien pour le patient que pour son entourage et la société. La technique d'extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure est de nos jours la plus utilisée. Cependant en Afrique Sub-Saharienne son coût relativement élevé limite son utilisation pour les patients. En effet, ceux-ci sont généralement des sujets âgés, retraités, aux conditions sociales précaires. Seules des politiques visant le recouvrement des coûts par une subvention, ou la réalisation des campagnes de masse gratuites, appuyées d'une communication suffisante auprès des collectivités accroissent l'accessibilité à ce traitement [2]. Ainsi, les campagnes de masse et/ou l'implantation des centres spécialisés dans le traitement chirurgical de la cataracte accessibles aux populations aux revenus limités, offrent des opportunités pour s'affranchir du handicap fonctionnel lié à cette affection. Au Congo, une enquête menée auprès d'une couche représentative de la population nationale indiquait que la cataracte occupait le premier rang parmi les causes de la cécité et de la baisse de vision bilatérales [3]. Nous rapportons dans ce travail les modalités de prise en charge anesthésique de la chirurgie de la cataracte lors d'une campagne urbaine.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude transversale, descriptive et analytique, menée au service d'anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville (CHUB). Les patients inclus étaient des sujets de tout âge, porteur d'une cataracte chirurgicale (toutes causes confondues) diagnostiquée par une équipe d'ophtalmologistes. Ils étaient reçus dans le cadre d'une campagne de masse lancée à Brazzaville du 10 au 17 août 2010. La campagne était menée par une équipe constituée de trois médecins ophtalmologistes (durée moyenne d'exercice : 9 ans) et un médecin anesthésiste-réanimateur (expérience : 15 mois). Après la consultation du médecin ophtalmologiste, les patients étaient orientés dans l'unité d'anesthésie. Le médecin anesthésiste-réanimateur retenu dans le cadre de la campagne était chargé de faire la consultation pré-anesthésique. La glycémie capillaire a été systématique chez les sujets diabétiques. L'intensification des thérapeutiques anti-hypertensives était nécessaire pour des patients hypertendus non équilibrés. Enfin, les patients ont été opérés de façon ambulatoire. Ils rejoignaient le domicile après une vérification sur l'absence de complications post-opératoires précoces. Les patients étaient systématiquement revus le lendemain de l'intervention par l'équipe chirurgicale. Les intrants nécessaires pour l'intervention chirurgicale étaient regroupés dans un kit d'une valeur de 55000 FCFA (environ 100 dollars US).Les variables étudiées étaient l'âge, le sexe, les antécédents cardiovasculaires, les thérapeutiques habituelles des patients, la classe ASA, les spécificités de la technique anesthésique, les aspects chirurgicaux, les complications peropératoires et l'évaluation du coût de l'intervention par rapport au Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti (SMIG) du Congo, fixé à 50.400 francs CFA [4].Les données ont été saisies et analysées à l'aide du logiciel Stata®, version 12.0. L'analyse univariée de l'ensemble des variables qualitatives s'est reposée sur le test S de Sokal, utilisé dans la comparaison de plus de 2 pourcentages. Le seuil de signification statistique était fixé à 5%.

Résultats

Aspects démographiques

Au total, 66 patients d'âge moyen 65,6 ±15,5 ans (extrêmes : 13-92 ans) ont été opérés pendant la campagne, dont 52,9% des femmes (p>0,05). La majorité des patients (52 cas, soit 76,5% ; p<0,01) étaient âgés de plus de 60 ans (figure1).

Figure

répartition des patients par tranche d'âge et par sexe

Aspects cliniques

Tableau I

antécédents cardiovasculaires

(**) : Différence significative à p < 0,01
Il concernait 47 patients (71,2% ; p<0,01) dont 22 (46,8%) cas d'HTA de découverte récente. L'obésité, définie par un indice de masse corporel supérieur à 30 kg/m2, était présente chez 7 (10,4%) patients. L'évaluation du risque anesthésique périopératoire par le score ASA permettait de classer ASA 2 47 patients (71,2% ; p<0,01) (figure 2).

Figure 2

répartition des patients selon le score ASAEn rapport avec la prévalence de l'HTA dans notre série, les traitements de l'HTA étaient les traitements au long cours les plus prescrits (tableau II).

Tableau II

traitements au long cours prescrits aux patients

Aspects anesthésiques

La totalité des actes chirurgicaux s'était déroulée sous anesthésie loco-régionale. Le bloc péribulbaire, réalisé selon la technique de Davis et Mandel était le plus utilisé : 55 patients (83,3% ; p<0,01). Onze patients (16,7%) avaient bénéficié du bloc rétrobulbaire selon la technique d'Atkinson. La majorité des blocs anesthésiques (n=61, soit 92,5% ; p<0,001) a été réalisée par les ophtalmologistes. La dose moyenne de la lidocaïne à 2% utilisée était de 6,6±1,5 ml. Les incidents peropératoires retrouvés étaient dominés par l'insuffisance d'anesthésie (35,7%), la rupture capsulaire postérieure (28,6%) et le saignement du site opératoire (21,4%) par rapport à l'ensemble de complications (tableau III).
L'HTA est, l'antécédent cardiovasculaire le plus rencontré (tableau I),

TableauIII

incidents peropératoires

Aspects chirurgicaux
La chirurgie consistait majoritairement en une extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure : 64 cas (97,0% ; p<0,001). Deux échecs d'implantation ont néanmoins été enregistrés du fait de la nature évoluée de lésions découvertes en peropératoire.
Discussion
La taille restreinte de notre échantillon, constitué d'adultes relativement âgés, est imputable au nombre limité de kits disponibles, eu égard au niveau de financement de la campagne. L'âge moyen de nos patients était de 65,6±15,5 ans, avec trois quart des patients (76,5% ; p<0,01) âgés de plus de 60 ans (figure 1). Fany et al [5] en Côte d'Ivoire, Balo et al [6] au Togo, dans des études hospitalières portant sur la chirurgie de la cataracte, rapportaient un âge moyen de 60 ans. Cette observation rejoint celle de Ripart [7]. Le caractère sénile de la cataracte chez la majorité des patients en serait l'explication. Bien que notre étude rapportait plus de femmes (H/F = 0,89 ; p>0,05), pour Doutetien et al [1] 57,3% de la chirurgie de la cataracte intéresse le sujet du sexe masculin.Les résultats obtenus montrent également que lesantécédentscardiovasculaires sont dominés par l'HTA (71,2%), la consommation d'alcool (22,7%), le diabète sucré (10,6%) et l'obésité (10,6%). Nkoua et al [8] dans leur étude sur la mortalité du sujet âgé à Brazzaville, rapportaient une prédominance de l'HTA, de la consommation d'alcool et du diabète sucré, avec des fréquences respectives de 66,7%, 19,0% et 10,5%. Par rapport à la classification ASA, 47 patients (71,2%) appartenaient à la classe 2. Cependant en Europe, en raison du vieillissement de la population, il est fréquent de retrouver des patients de classe ASA supérieure à 2. Par exemple, Auroy et al [9] en France rapportent une fréquence de classe ASA supérieure ou égale à 3 dans 19 % des cas, dont une femme dans 62 % des cas. En Espagne, Sabaté et al [10] notent une fréquence de la classe ASA 3 égale à 26,7 %. Dans notre série, la classe ASA 3 concernait 6,0 % des cas (figure 2). Cette disparité est associée à n'en point douté à l'âge des patients, plus âgés dans les séries européennes et donc sujet à des pathologies chroniques diverses (diabète, HTA, etc). En effet, la prévalence des antécédents cardiovasculaires dans notre série demeure le facteur déterminant de la classification ASA des patients. De plus, l'HTA étant l'antécédent cardiovasculaire prépondérant, les traitements au long cours des patients étaient dominés par les médicaments antihypertenseurs.Par ailleurs, l'anesthésie loco-régionale était utilisée chez la totalité des patients. L'anesthésie péribulbaire concernait 55 patients (83,3%), alors que l'anesthésie rétrobulbaire intéressait 11 patients (16,7%). Ces techniques anesthésiques, dans les pays en développement, demeurent encore tributaires des chirurgiens. Ce fait s'expliquerait d'une part par l'effectif moindre en médecin anesthésiste-réanimateur, et d'autre part par le caractère spécialisé de l'anesthésie en ophtalmologie. Par contre, en France et dans la plupart des pays développés, l'anesthésie est pratiquée le médecin anesthésiste. Les incidents peropératoires avec une incidence de 21,2% étaient dominés par l'insuffisance d'anesthésie. Pour Doutetien et al [1], 97,9% des patients étaient opérés sous anesthésie loco-régionale, avec un taux de complications peropératoires de 8,2%. De leur côté, Fany et al [5] rapportaient un taux de complications peropératoires de 5%. Le volume moyen de lidocaïne 2 % administré était de 6,6±1,5 ml. Celui-ci est moindre en comparaison aux taux d'anesthésie péribulbaire (83,3%) ; mais, il semble en rapport avec les données anthropométriques de notre échantillon. En effet, il s'agit d'une population Bantou dont seulement 10,4% des patients étaient obèses. La réussite d'un bloc péribulbaire dépendant essentiellement de l'effet volume de la solution anesthésique injectée. Ce volume ne pouvant être calculé mais est déterminé par la corpulence du patient et les conditions anatomiques locales [7].Il ressort aussi de nos données que la chirurgie de la cataracte par la méthode extra-capsulaire avec implant de chambre postérieure est la technique majoritairement réalisée : 64 patients (97,0%), (p<0,001). Doutetien et al [1] rapportaient un taux relativement inférieur,
81,9%. Il est unanimement admis que cette technique améliore le confort des patients [5].Par rapport au coût de l'intervention, les kits utilisés lors de la campagne revenaient à 55000 Fcfa le kit. En dehors de la campagne, tous frais compris, le coût d'une intervention de la cataracte par la méthode d'extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure est généralement estimé à 120.000 Fcfa (environ 220 dollars US). Ce coût qui représente le double du SMIG au Congo, reste équivalent au salaire moyen d'un cadre supérieur de l'Etat congolais. Ceci constitue un frein à l'accessibilité au traitement chirurgical pour ces patients, généralement retraités et en situation financière précaire. Dans l'étude de Fany et al en Côte d'Ivoire [5], le coût global était de sept fois le SMIG. Or, Eballe et al [11] ainsi que Auzemery et al [12] ont établi un lien entre l'analphabétisme et la pauvreté. En effet, ils estiment que l'analphabétisme, lit de la pauvreté et de dépendance financière, est un facteur de consultation au stade terminal des pathologies. C'est dans ce contexte que l'OMS rapporte que le nombre de personnes atteintes de déficience visuelle doublera d'ici l'an 2020. D'ailleurs, les coûts annuels de la cécité grèvent considérablement l'économie nationale, et ce dans tous les pays [13, 14].

Conclusion

La cataracte dans notre série touche le sujet âgé aux antécédents cardiovasculaires et à situation financière précaire. Une éducation de la population s'avère alors indispensable pour inciter à la consultation précoce auprès des structures sanitaires impliquées dans la prise en charge des pathologies responsables de la déficience visuelle. Les campagnes de masse pour le traitement chirurgical de la cataracte semblent alors constituer une alternative appropriée pour favoriser les actions menées par les autorités sanitaires pour la réduction de la cataracte au Congo.

Références

1. Doutetien C, Traoré J, Bassabi SK, Auzemery A. La chirurgie de la cataracte à l'IOTA de Bamako. Bénin Médical 1999 ; n° 12/13 : 53-59.
2. Meda N, Bognounou V, Seni E, Daboue A, Sanfo O. Cataracte au Burkina Faso : facteurs de choix entre chirurgie moderne ou traditionnelle. Med Trop 2005 ; 65 : 473-476.
3. Négrel AD, Massembo-Yako B, Botaka E, Minassian DC, Coddy-Zitsamélé. Prévalence et causes de la cécité au Congo. Bulletin de l'Organisation Mondiale de la Santé 1990 ; 68 : 237-243
4. Rapport du FMI N°10/69 : Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté - Rapport d'avancement annuel en République du Congo. http://imf.org/external/french/pubs/ft/scr/cr1069f.pdf (téléchargé le 24/04/2011)
5. Fany A, Keita CT, Adjorlol AC, Konan Touré ML, Gbe K, Coulibaly F, Berete R, Boni S. Accessibilité à l'intervention chirurgicale de la cataracte dans les pays en développement. Med Afr Noire 2001 ; 48 : 26- 29.
6. Balo K, Komi P, Ndanou K, Agossou K. la chirurgie extra-capsulaire au CHU de Lomé-Tokoin. Rapport Soc Ouest Afr Ophtalmo 1992 : 37-42.
7. Ripart J, Eledjam JJ. Anesthésie pour chirurgie ophtalmologique. In : Dalens B. Traité d'anesthésie générale. Paris : éd Arnette, 2004 : 1-32.
8. Nkoua JL, Kimbally-Kaky G, Ekoba J, Gombet T, Mouanga-Yidika G. Mortalité du sujet âgé, à propos de 801 décès de sujets de 60 ans et plus survenus au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville. Med Afr Noire 1992 ; 39 : 6-10.
9. Auroy Y, Clergue F, Laxenaire MC, Lienhart A, Péquignot F, Jougla P. Anesthésies en chirurgie. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1324-1341.
10. Sabaté S, Canet J, Gomar C, Castillo J, Villalonga A. Etude transversale de la pratique de l'anesthésie en Catalogne, Espagne. Ann Fr Anesth Réanim 2008 ; 27 : 371-383.
11. Eballe AO, Boitte JP, Traoré J. les affections cécitantes du sujet en âge d'activité professionnelle : Institut d'Ophtalmologie Tropicale de l'Afrique (IOTA, Bamako, Mali). Cahiers Santé 2005 ; 15 : 241-245.
12. Auzemery A, Négrel AD. Encyclopédie Médico-Chirurgicale d'Ophtalmologie 2002 ; (216591-A-10, P2).
13. Organisation mondiale de la santé (OMS). L'OMS sonne l'alarme : Le nombre de personnes atteintes de déficience visuelle doublera d'ici l'an 2020. Communiqué de presse OMSn° 15. Genève : OMS, 21 février 1997.
14. Organisation mondiale de la santé (OMS).La cécité et la déficience visuelle, partie IV : aspects socio-économiques. Aide-mémoire n° 145. Genève : OMS, février 1997