SARAF

Morbidité et mortalité péri-opératoires en soins intensifs pédiatriques au centre hospitalier et universitaire de Brazzaville : à propos de 76 cas

2016-04-26T08:06:42Z

Apport de l'hémoculture dans le diagnostic des bactériémies au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB)

2014-01-16T16:17:00Z

Auteur correspondant : Gilbert Fabrice Otiobanda. Email : otiobandagilbertfabrice chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Établir la carte épidémiologique des bactéries responsables de bactériémies.
Matériel et méthode : Étude rétrospective réalisée sur une période de trois ans (2007-2010) portant sur l'ensemble des hémocultures provenant des différents services et analysées dans le Laboratoire de Bactériologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB). Les milieux de culture utilisés étaient les flacons HémolineR (Biomérieux). Des galeries Api 20E, Api Staph (Biomérieux) et le Kit Pastorex Strep de Biorad ont permis l'identification des souches bactériennes pour les hémocultures positives.
Résultats : Nous avons colligé 59 hémocultures positives sur un total de 202 hémocultures analysées (soit 29,2%). L'âge moyen des patients était de 25,66 +/- 8,33 avec des extrêmes de 9 mois et 85 ans. De ces hémocultures positives, 57,62 % étaient des cocci à Gram positif et 42,37 % des bacilles à Gram négatif. Le Staphylococcus aureus était l'espèce la plus fréquente des coccis Gram positif avec une fréquence de 79,41 %. Les entérobactéries représentaient 92 % des bacilles Gram négatif, et Klebsiella pneumoniae (28 %), Escherichia coli (24 %) Salmonella typhi (20 %) étaient les espèces les plus fréquentes
Conclusion : L'importance de la pathologie infectieuse au CHUB impose le changement de comportement des médecins qui passe par la demande systématique d'une hémoculture. Mais il s'impose également la nécessité de l'amélioration du plateau technique.
Mots clés : Pathologie infectieuse-Bactériémie- Hémoculture-CHUB

Summary

Objective : To dress the epidemiology of bacteria causing bacteremia.
Material and method : Retrospective study was conducted over a period of three years (2007-2010), covering the whole blood cultures from different departments and analysed in the laboratory of bacteriology in the teaching hospital of Brazzaville (CHUB). Galleries Api 20E, Api Staph and Strep Kit (Biorad) allowed the identification of bacterial strains for positive blood cultures.
Results : We collected 59 positive blood cultures in a total of 202 blood cultures analysed (29,2%). The average age of patients was 25,66 +/- 8,33 and ranged from 9 months to 85 years. In these positive blood cultures, 57,62 % were Gram positive cocci and 42,37 % were Gram negative bacilli. Among the Gram positive cocci, the dominant specie was Staphylococcus aureus at the frequency of 79,41 %. Enterobacteriaceae accounted for 92 % of gram negative bacilli and Klebsiella pneumonia (28 %), Escherichia coli (24%) Salmonella typhi (20 %) were the most frequent species.
Conclusion : The importance of infectious disease in CHUB requires changing physician behavior that involves the systematic application of blood cuture. But it also binds the need to improve the technical platform.
Key words : Infectious disease-Bacteremia- Bloodculture-CHUB

Introduction

La pathologie infectieuse occupe une place importante tant en Occident qu'en Afrique. La bactériémie, rencontrée au cours de certaines pathologies infectieuses se caractérise par un passage répété de microbes dans le sang. Sa manifestation clinique est la fièvre. L'hémoculture constitue le seul moyen permettant d'isoler et d'identifier l'agent responsable [1,2]. Il s'agit d'un examen important en pathologie infectieuse souvent non réalisé dans la plupart des hôpitaux Afrique, en raison de la qualité du plateau technique. Devant cette difficulté, le clinicien fait recours à l'antibiothérapie probabiliste basée sur les données cliniques et/ou épidémiologiques [3], elles même peu fiables. A Brazzaville, les données disponibles sont anciennes [4]. C'est dans ce contexte que, nous nous sommes intéressés aux hémocultures pratiquées dans le laboratoire de Bactériologie du Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB), dans le but d'établir la carte épidémiologique des bactéries responsables de bactériémies.

Méthodologie

Contexte

L'étude a été menée au laboratoire de Bactériologie du CHUB. Il s'est agi de la revue des données des registres du laboratoire entre mai 2007 et mai 2010. Pendant cette période, tous les prélèvements des malades hospitalisés dans le même hôpital ont été acheminés au laboratoire pour la réalisation d'une hémoculture. Les bactéries recherchées étaient les aérobies-anaérobies facultatives et les aérobies stricts. Pour des raisons techniques, les bactéries anaérobies n'ont pu être recherchées. Les milieux de culture utilisés étaient les flacons diphasiques HémolineR de Biomérieux. Les prélements d'hémocultures ont été effectués au lit du malade par ponction veineuse de 15 à 20 ml de sang chez l'adulte et de 5 ml de sang chez l'enfant, dans le respect des règles d'asepsie [5]. Ce sang était mis directement en culture. Les flacons d'hémoculture étaient acheminés au laboratoire dès après prélèvement.

Culture et identification

La culture a été faite en utilisant la méthode manuelle. Les flacons d'hémoculture ont été conservés à l'étuve à 37°C. L'examen macroscopique était réalisé quotidiennement à la recherche d'un signe témoignant d'une croissance visible : une turbidité, un voile en surface, une hémolyse du culot hématique ou la présence de colonies sur la phase solide [6]. Un examen microscopique à l'état frais et une coloration de gram ont ensuite été pratiqués devant un signe de positivité des flacons d'hémoculture. Des tests de stérilité ont été par ailleurs réalisés au troisième jour, cinquième jour par culture sur gélose au sang cuit ou sur gélose chocolat polyvitex. Un dernier test de stérilité a été réalisé en ensemençant une gélose ordinaire de type Mueller Hinton le septième jour. Ainsi, l'hémoculture n'était éventuellement déclarée négative qu'après un délai maximum de sept jours d'observation. Des galeries Api 20E, Api Staph de Biomérieux et le Kit Pastorex Strep de Biorad ont permis l'identification des souches bactériennes pour les hémocultures positives. La confirmation des souches de Salmonelles a été obtenue grâce au sérotypage utilisant les tests d'agglutination sur lame à partir de l'antisérum polyvalent puis des antisérums monovalents(O), (H) et (Vi) selon le schéma de Kauffman-White. Seules les hémocultures mono microbiennes ont été prises en compte dans cette étude. Les flacons d'hémoculture souillés par Bacillus ou présentant deux ou trois germes différents ont été écartés de ce travail.

Analyse des données

L'analyse des données a été faite avec le logiciel SPSS 12.0.

Résultats

Services demandeurs des hémocultures. La demande des hémocultures a été faite par les services de Médecine : 114 cas (56,43 %) parmi lesquels, 64 hémocultures (56,14 %) provenaient du service d'Hépato-Gastro-Entérologie, 23 hémocultures (20,17 %) du service de cardiologie et 19 hémocultures (16,66 %) du service des Maladies Infectieuses. Les autres services demandeurs des hémocultures étaient : le service de Pédiatrie 30 cas (14,85 %), le service de Réanimation polyvalente 34 cas (16,83 %) et le service de Chirurgie 17 cas (8,41 %).
Résultats des hémocultures Sur un total de 202 hémocultures réalisées, on notait 59 hémocultures positives (29,2 %). Les hémocultures positives ont concerné 34 malades de sexe féminin (57,62 %) et 25 malades de sexe masculin (42,37 %), soit un sexe ratio de 1,36. L'âge moyen des patients avec hémocultures positives était de 25,66 +/- 8,33 ans (extrêmes 9 mois et 85 ans). La figure 1 montre la répartition des patients selon les tranches d'âges

Répartition des isolats selon les espèces. A partir de la coloration de Gram, les bactéries isolées se répartissaient en 25 cas (42, 40 %) de bacilles Gram négatif et en 34 cas (57,62 %) de cocci Gram positif. Parmi les cocci Gram positif, on notait les espèces ci-après : Staphylococcus aureus : 27 cas soit 79,41 % ; Staphylococcus epidermidis : 4 cas soit 11,77 % ; Streptococcus pneumoniae : 1 cas soit 2,94 % ; Streptococcus agalactiae : 2 cas soit 5,88 %.
Parmi les bacilles Gram négatif, on notait 23 cas d'entérobactéries (92%) et 2 cas de Pseudomonas aeruginosa (8 %). Les entérobactéries étaient constituées des espèces suivantes : Klebsiella pneumoniae : 7 cas (28 %, Escherichia coli : 6 cas (24 %), Salmonella typhi : 5 cas (20 %), Enterobacter cloacae : 3 cas (12 %) Autres entérobactéries : 2 cas (8 %)
De l'ensemble des cocci Gram positif et bacilles Gram négatif, les principales espèces bactériennes isolées se présentaient de la manière suivante : Staphylococcus aureus (45,76 %), Klebsiella pneumoniae (11,86 %), Escherichia coli (10,16 %), Salmonella typhi (8,47 %).
2.3 Répartition des isolats selon les services demandeurs de l'hémoculture Staphylococcus aureus était la bactérie la plus fréquente en médecine avec un taux de 58,06 % de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service.
Klebsiella pneumoniae était la bactérie la plus fréquente en Réanimation polyvalente avec un taux de 38,46% de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service. Pseudomonas aeruginosa était observé à un taux de 7,69 % de l'ensemble des bactéries isolées dans le même service. Le tableau I montre la répartition des bactéries isolées selon le service demandeur de l'hémoculture.

Discussion

L'importance de l'hémoculture dans le diagnostic d'une bactériémie est connue [4]. De nombreux travaux y ont été consacrés. Tel est le cas de ceux de Dosso et de Ki-Zerbo [7,8]. Le présent travail s'inscrit dans le même registre. En effet à Brazzaville, les hémocultures sont d'avantage demandées par les services de Médecine, de Pédiatrie et de Réanimation polyvalente. Le taux de positivité des hémocultures, fonction du plateau technique, varie entre 15,5 % et 28 % [2,9]. Les résultats de ce travail ne sauraient comme dans toute étude hospitalière être étendus à l'ensemble des malades hospitalisés dans les services intéressés, en raison de son caractère rétrospectif. Cependant, les cocci Gram positif sont majoritairement isolées dans ce travail comparé aux bacilles Gram négatif. Ce constat est différent des conclusions des travaux d'Elouenass et Wolf [10,11], où les bacilles Gram négatif sont les plus observés. Parmi les bactéries identifiées, les plus fréquentes dans l'ordre décroissant sont, Staphylococcus aureus (45,76 %), Klebsiella pneumoniae (11,86 %), Escherichia coli (10,16 %), et Salmonella typhi (8,47 %). Ces résultats confirment les données des travaux antérieurs réalisés dans le même hôpital par Biendo [4], avec cependant un net recul de Salmonella typhi. Contrairement à notre travail, Maïga au Mali note que Salmonella enterica (20,76 %) est la bactérie la plus observée devant Staphylococcus aureus (19,4 %) et Escherichia coli (14,53 %). Alors que pour Baudat en Suisse Escherichia coli est la bactérie la plus fréquente (19,10 %), mais la présence des staphylocoques n'est pas négligeable puisqu'il rapporte un taux de 18,61 % pour Staphylococcus aureus et 16,87 % pour les Staphylocoques à coagulase négative. En fonction du service demandeur de l'hémoculture, Staphylococcus aureus est la bactérie la plus fréquente en médecine avec un taux de 58,06 % de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service. Steinberg et Emori [3,12] ont rapporté en effet que Staphylococcus aureus est responsable de plusieurs types d'infections parmi lesquelles les bactériémies. En Réanimation polyvalente par contre, Klebsiella pneumoniae est la bactérie la plus fréquente avec un taux de 38,46 % de l'ensemble des bactéries isolées dans ce service. Dans le même service, Pseudomonas aeruginosa est observé à un taux de 7,69 % de l'ensemble des bactéries isolées du service, comme dans le travail de Elouenass au Maroc [10]. En pédiatrie, la prédominance de Salmonella typhi rapporté par Ogunleye [13] est confirmée par ce travail.

Conclusion

L'hémoculture, examen clé dans le diagnostic d'une bactériémie est faiblement demandé au CHU de Brazzaville. Les services de médecine sont ceux qui y recourent le plus souvent. A Brazzaville, les bactéries les plus fréquentes selon les services demandeurs sont Staphylococcus aureus en médecine, Klebsiella pneumoniae en Réanimation médicale et Salmonella typhi en Pédiatrie. Le renforcement des mesures d'hygiène hospitalière s'impose en Réanimation polyvalente, de même que la nécessité de changement de comportement des médecins lequel passe par la demande systématique d'une hémoculture devant toute suspicion de bactériémie. Ceci permettra d'une part d'établir la carte épidémiologique des bactériémies au CHU de Brazzaville et d'autre part d'éviter l'antibiothérapie probabiliste source d'échec thérapeutique. Mais la clé du succès réside également dans l'amélioration du plateau technique.

Références

1. Baudat V, Chuard C, Regamey C, Revue des hémocultures positives sur deux ans à l'hôpital cantonal de Fribourg. Revue médicale suisse 2005 ; 1 : 2338-345.
2. Maïga II, Sidibe M, Maïga A, et al. Les bactéries isolées par hémocultures à l'hôpital du Point "G".Mali Médical 2004 ; 19:18-23.
3. Steinberg JP, Clark CC, Hackman BO, Nosocomial and community acquired Staphylococcus aureus bacteremias from 1980 to 1993 : impact of intravascular devices and methicillin resistance. Clin Infect Dis 1996 ;23 : 255-59.
4. Biendo M., Ekandzi M. J., Koumba R., Etude du relevé des bactéries isolées dans les hémocultures, les urocultures et les coprocultures réalisées par le Laboratoire de Microbiologie-Immunologie de l'hôpital général de Brazzaville.Techn. Et Biol. 1986 ; 4 : 228-34.
5. Groupe Rémic de la Société Française de Microbiologie Référentiel en microbiologie médicale (REMIC) 2eme édition Montmorency, nom de la maison d'édition, 2004
6. Denis F, Ploy M C, Bingen C M E, Quentin R, Bactériologie médicale, techniques usuelles 2010 Issy-les-Moulineaux, Elsevier Masson, 2007.
7. Dosso M, Faye H, Aissi H, et al. Les hémocultures au CHU de Cocody (Abidjan) de
1982 à 1986. Médecine d'Afrique noire 1988 ; 35 : 157-60.
8. Ki-Zerbo GA, Thioub B, Diop BM, et al. Etude des hémocultures positives au CHU de FANN de Dakar : bilan de trois années du laboratoire de bactériologie. Médecine d'Afrique Noire 1996 ; 43 : 322-29.
9. Anagonou S Y, Akpona S, Josse R, et al. Les isolements de bactéries dans les hémocultures au laboratoire de bactériologie du CNHU-Cotonou (1987-1990). Méd Afr. Noire 1993 ; 40 : 614-19.
10. Elouennas M, Sahnoun I, Zrara A, et al., Épidémiologie et profil de sensibilité des isolats d'hémoculture dans un service de réanimation (2002-2005). Méd Mal Inf 2008 ; 38:18-24.
11. Wolff M. Les septicémies en réanimation. Méd Mal Inf 1994 ; 14 : 468-74.
12. Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993 ; 6 : 428-42.
13. Ogunleye V O, Ogunleye A O, Ajuwape A T P, and al., Childhood Septicaemia Due to Salmonella Species in Ibadan, Nigeria. African Journal of Biomedical Research 2005 ; 8:131 -34.

Connaissances et pratiques du personnel paramédical en réanimation néonatale à Brazzaville (Congo)

2013-05-01T12:26:29Z

Auteur correspondant : Kryste Chancel MAHOUNGOU GUIMBI. Email : mahoungouguimbi chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : Evaluer les connaissances, attitudes et pratiques du personnel soignant en matière de réanimation du nouveau-né.
Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude prospective basée sur une enquête réalisée de mai à juillet 2010. Elle a concerné 82 agents paramédicaux évoluant dans les blocs d'accouchement, les blocs opératoires et les services de néonatologie des hôpitaux de la ville de Brazzaville.
Résultats : Parmi les 82 agents, 43 (52,4%) étaient des sages-femmes, 25 (30,5%) étaient des infirmiers d'état généralistes et 14 (17,1%) étaient des assistants sanitaires. Ils exerçaient au CHU dans 34 cas (41,5%), dans des hôpitaux de base dans 38 cas (46,3%), et dans une clinique privée dans 10 cas (12,2%). Le service d'exercice était le bloc d'accouchement dans 49 cas (59,8%), la néonatologie dans 23 cas (28%), le bloc opératoire dans 10 cas (12,2%). La durée moyenne d'exercice était de 6 ± 6,8 ans. Une formation en réanimation du nouveau-né a été reçue par 14 agents (17,1%). La cotation d'Apgar était connue par 66 agents (80,5%). L'état de mort apparente était connu par 68 agents (82,9%) ; 15 (22,1%) ont donné une définition correcte. Le matériel nécessaire à la réanimation était connu par 81 agents (98,8%). 53 agents (64,6%) connaissaient les étapes de la réanimation. La pratique de la réanimation a été jugée bonne dans 1 cas (1,2%), moyenne dans 7 cas (8,6%), insuffisante dans 21 cas (21%) et nulle dans 57 cas (69,5%).
Conclusion : Une nécessité de formation du personnel en matière de réanimation du nouveau-né s'impose en vue d'augmenter les capacités opérationnelles de tout un chacun.
Mots-clés : Connaissances, Pratiques, Réanimation, Nouveau-né.

Summary

Objective : To assess knowledge, attitudes and practices of nursing staff in neonatal resuscitation.
Methods : This prospective study was conducted from May to July 2010. A total of 82 paramedical operating in blocks delivery, operating rooms and neonatal units of five hospitals of Brazzaville (Congo) was participated in this study. The survey was based of questionnaire with 12 items. Variables studies were professional status, conceptions and practices of paramedical operating on neonatal resuscitation.
Results : A total of43 (52.4%) were midwives, 25 (30.5%) were nurses and 14 general status (17.1%) were health assistants. They exercised at the university hospital in 34 cases (41.5%) in the base hospitals in 38 cases (46.3%), and a private clinic in 10 cases (12.2%). The service was exercising the power delivery in 49 cases (59.8%), neonatology in 23 cases (28%), and the operating room in 10 cases (12.2%). The average duration of exercise was 6 ± 6.8 years. Training in resuscitation of the newborn was received by 14 agents (17.1%). Apgar scoring was known by 66 agents (80.5%). The state of apparent death was known for 68 agents (82.9%) ; in addition, 15 (22.1%) gave a correct definition. The equipment needed for resuscitation was known by 81 agents (98.8%). 53 agents (64.6%) knew the steps of resuscitation. The practice of resuscitation was rated as good in one case (1.2%), moderate in 7 cases (8.6%), inadequate in 21 cases (21%) and none in 57 cases (69.5%).
Key words : Knowledge, Practice, Intensive care, Newborn

Introduction

La réanimation en salle de naissance concerne 3 à 10% des nouveau-nés en Occident [1 – 3]. Dans les pays développés, bien codifiée, celle-ci est l'apanage de médecins (pédiatres, gynécologues) et de sages-femmes qualifiés en matière de réanimation du nouveau-né [1, 4].
Par contre, en Afrique sub-saharienne la réanimation néonatale (RN) est sujette à de nombreux problèmes, notamment la rareté en personnel outillé et le manque de matériels nécessaires à la réanimation du nouveau-né [5].
Au Congo (Brazzaville), en raison de la pénurie en médecins, la réanimation du nouveau-né est souvent l'apanage du personnel paramédical des blocs d'accouchement et opératoire, des services de néonatologie des différents hôpitaux. Toutefois, ces derniers n'ont pour la plupart reçu aucune formation en réanimation du nouveau-né.
Notre étude se fixe pour objectifs d'évaluer les connaissances, les attitudes et les pratiques du personnel soignant en matière de réanimation du nouveau-né.

Matériels et méthodes

Il s'agissait d'une étude prospective, longitudinale, réalisée de mai à juillet 2010 à Brazzaville (Congo). La population cible était composée de 46 sages-femmes, 31 infirmiers d'état généraliste et 19 assistants sanitaires (infirmiers d'état spécialisé, soit baccalauréat plus 3 ans). Ce personnel évoluait dans les blocs d'accouchement, les blocs opératoires et les services de néonatologie du Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville (CHUB, hôpital de niveau tertiaire), des deux hôpitaux de base (niveau 2 dans la structure sanitaire pyramidale) et des quatre cliniques privées comprenant en leur sein une unité de RN.
Cependant, n'ont été inclus dans l'étude, que les sujets volontaires, préalablement sensibilisés aux objectifs fixés. Ainsi, la taille de l'échantillon était de 82 agents de santé.

Instrument de collecte des données

Un questionnaire anonyme, semi-ouvert leur avait été soumis. Celui-ci comportait trois parties :
1- les caractéristiques des agents (5 items) ;
2- les connaissances des agents sur la RN (5 items) ;
3- la pratique de la réanimation du nouveau-né (2 items).
Afin de vérifier la validité et la fiabilité du questionnaire, une pré-enquête a été menée sur 10 sujets. Le questionnaire était administré par un pédiatre, un gynécologue-obstétricien et un médecin anesthésiste-réanimateur respectivement dans les services de pédiatrie, dans les blocs d'accouchement et dans les blocs opératoires. La fiabilité de concordance des items a été évaluée par le biais du coefficient de Cronbach (α = 0,92).

Les variables étudiées :

Il s'agissait :
– de l'hôpital et du service d'appartenance ;
– de la durée d'exercice ;
– du grade ;
– de la formation en réanimation du nouveau-né ;
– des acquis en RN (cotation d'Apgar, score de Silverman, situations à risque - état de mort apparente et détresse respiratoire, matériel nécessaire à la réanimation en salle de naissance, différentes étapes de la réanimation du nouveau-né, pratique de la réanimation néonatale)
– Pour le niveau de connaissance et de pratique était considéré :

nulle, lorsqu'aucun item n'était connu ;
insuffisante, lorsque dans ¼ des cas ou à la moitié les items s'avéraient bonnes ;
moyenne, lorsque la moitié ou au moins ¾ des items étaient cités ;
bonne, lorsqu'au moins ¾ des items étaient cités.

Analyse statistique

Les indices de la statistique descriptive ont été utilisés pour déterminer le nombre et les pourcentages des opinions des agents étudiés. La comparaison de plus de deux pourcentages a été effectuée à partir du test S de Sokal. La recherche des facteurs influençant les taux de réponse a fait l'objet d'une analyse de régression par le calcul des odds ratio (OR), accompagnées de l'intervalle de confiance. Le seuil de signification statistique de tous les tests a été fixé à p < 0,05. La saisie et l'analyse des données ont été effectuées à l'aide du logiciel Epi-Info 3.3.2

Résultats

Parmi les 82 agents de santé enquêtés, 34 (41,5%) d'entre eux exerçaient au CHUB, 38 (46,3%) dans les hôpitaux de base et 10 (12,2%) dans une clinique privée. Selon le grade, 43 (52,4%) étaient des sages-femmes, 25 (30,5%) des infirmiers d'état généralistes et 14 (17,1%) des assistants sanitaires. Le service d'exercice étaitle bloc d'accouchement dans 49 cas (59,8%), le service de néonatologie dans 23 cas (28%) et le bloc opératoire dans 10 cas (12,2%). Une formation sur la réanimation du nouveau-né a été reçue par 14 agents (17,1%). La durée moyenne de service avoisinait 6,0 ± 6,8 ans (extrêmes : 1 mois - 32 ans).
La connaissance du score d'Apgar selon le grade, l'hôpital, le service, la durée d'exercice et la formation en réanimation du nouveau-né est mentionnée dans le tableau I.

Tableau I : Connaissances du score d'Apgar en fonction du grade, de la durée, de l'hôpital, du service d'exercice et de la formation en réanimation néonatale

Le score d'Apgar l'était pour 66 (80,5%) agents. Son appropriation s'avérait bonne dans 33(50%) cas, moyen dans 12 (18,2%) cas, insuffisant dans 9 (13,6%) cas et nul dans 12(18,2%) cas.
Les savoirs du score de Silverman étaient retrouvés chez 13 (15,9%) agents. Ceux -ci étaient jugés satisfaisants chez 5 (38,5%) agents, insuffisants chez 1 (7,7%) agent et nuls chez 7 (53,8%) agents.
L'état de mort apparente était connu par 68 (82,9%) agents, dont 15 (22,1%) se limitaient à la définition. La détresse respiratoire était acquise chez 71 (86,6%) agents ; alors que pour 28 (39,4%) sujets celle -ci se résumait à la définition. Par ailleurs, le matériel nécessaire à la réanimation du nouveau-né était bien déterminé pour 81 (98,8%) paramédicaux. Le niveau de connaissance du matériel était estimé bon dans 2 cas (2,3%), moyen dans 33 cas (40,7%), insuffisant dans 30 cas (37%) et nul dans 16 cas (19,8%). Les étapes théoriques de la réanimation, quant à elles, étaient connues par 53 (64,6%) agents. Le niveau d'acquisition des savoirs selon le grade, l'hôpital, le service, la durée d'exercice et la formation en réanimation du nouveau-né est indiqué dans le tableau II.

Tableau II : Connaissances des étapes de la réanimation en fonction du grade, de la durée, de l'hôpital, du service d'exercice et de la formation en réanimation néonatale.

Ainsi, les acquis étaient considérés bien appropriés chez 7 (13,2%) agents. Ailleurs, ils étaient jugés moyens (34% des cas ; n = 18), insuffisants (39,6% des cas ; n = 21) et nuls (13,2% des cas ; n = 7).
Enfin, les techniques pratiquées étaient la désobstruction (65,9% des citations ; n = 54), le massage cardiaque externe (46,3% des citations ; n = 38), la ventilation au masque (29,3% des citations ; n = 24), la lutte contre l'hypothermie (17,1% des citations ; n = 14) et l'intubation (4,9% des citations ; n = 4). Le tableau III dénombre les agents de santé selon leur pratique de la réanimation néonatale.

Tableau III : Répartition des agents de santé selon la pratique de la réanimation

Ainsi, 20 (24,4%) agents de santé arrêtaient la réanimation au bout de vingt minutes s'il n'y avait pas d'amélioration.

Discussions

Le but de cette étude était d'apprécier les acquis (théoriques et pratiques) en RN par les cadres de santé, à l'exception des médecins. Les principaux résultats obtenus montrent que :
1) 50% des agents ont un bon niveau de connaissance du score d'Apgar ;
2) le constat est identique pour la connaissance des situations à risque et du matériel nécessaire à la pratique de la réanimation ;
3) la désobstruction est la manoeuvre la plus réalisée.
Toute fois, ce travail s'est appuyé sur un questionnaire, or la fiabilité des réponses par cet instrument de mesure dépend des personnes sondées [6] ; ce qui constitue une faiblesse de l'étude. Néanmoins, on peut suggérer que l'anonymat du questionnaire minimise ce biais. En outre, la restriction de l'étude à cinq structures sanitaires ne permet pas d'extrapoler les résultats à l'ensemble de notre pays. Nonobstant ces faiblesses, la force de ce travail réside sur l'évaluation des connaissances et des pratiques des agents de santé sur la RN, première étude exploratrice dans ce domaine au Congo.
L'Afrique sub-saharienne représente la région du monde où la mortalité néonatale est la plus élevée et constitue de ce fait un problème majeur de santé publique [7]. La pratique optimale de la réanimation en salle de naissance participe à la réduction de la morbidité et de la mortalité néonatale. La réanimation en salle de naissance est partie intégrante des soins obstétricaux et néonataux d'urgence (SONU) dont les objectifs visent à améliorer la prise en charge du nouveau-né en salle de travail et dans les heures qui suivent la naissance [6]. Sa réalisation qui ne laisse place à aucune improvisation exige un personnel ayant une connaissance optimale des scores d'évaluation à la vie extra-utérine, des définitions des situations à risque, du matériel et des techniques nécessaires à sa pratique. En effet, les causes les plus fréquentes d'échec de la réanimation sont l'incapacité à reconnaître le problème et à réagir suffisamment vite [8]
Concernant la bonne connaissance du score d'Apgar par nos enquêtés, la durée d'exercice, la formation en réanimation néonatale et l'exercice au bloc d'accouchement y participent favorablement. Le grade interviendrait également, les sages-femmesayantune connaissance meilleure comparativement aux assistants sanitaires et infirmiers diplômés d'Etat généralistes. L'utilisation du score d'Apgar, outil permettant d'évaluer l'adaptation à la vie extra-utérine du nouveau-né en salle de travail, par les sages-femmes, expliquerait cette connaissance positive.
Relativement, aux acquis à la bonne approche des situations à risque et à la connaissance du matériel de réanimation du nouveau-né, notre travail a montré une faiblesse dans ce domaine chez les agents de santé. Ceci suggère d'insister sur ces connaissances dans la formation de base et continue des paramédicaux. Le faible niveau de connaissance du matériel de réanimation est le reflet du sous équipement des services tel que relevé par Yé [9] au Burkina-Faso ; le personnel citant de préférence le matériel se trouvant à sa disposition.
Dans cette étude, il est rapporté que la pratique de la désobstruction est plus courante par rapport aux autres techniques telles que la ventilation au masque et la lutte contre l'hypothermie. Il sied de signaler ici, que la lutte contre l'hypothermie fait partie des soins essentiels du nouveau-né en salle de naissance, elle ne nécessite que peu de moyen et devrait être réalisée dans les centres de santé primaire [8]. L'intubation est peu pratiquée dans notre série, le même constat est fait par Azoumah [5]. Pour celui-ci, l'intubation est un geste délicat et difficile à effectuer, elle requiert un personnel spécialisé qui manque dans nos hôpitaux [5]. Dans 24,4% des cas, les agents décidaient d'arrêter toute manoeuvre de réanimation au bout de vingt minutes. Ce délai est actuellement admis de manière consensuelle dans les structures ne disposant pas de réanimation ; dans le cas contraire la réanimation peut être poursuivie jusqu'à trente minutes [8]. Toute poursuite au-delà de cette durée est inefficace et expose le nouveau-né à des séquelles neurologiques et viscérales lourdes [3, 8].
Jukkala [10] en zone rurale aux Etats-Unis notel'amélioration des performances du personnel paramédical après une durée d'exercice de 5 ans en moyenne. S'agissant de la mise à jour des connaissances, les expériences zambienne et irakienne [11] notent une pratique efficace des agents après des séances de formation continue en matière de réanimation néonatale.

Conclusion

Les connaissances et pratiques du personnel soignant semblent bien appropriées en matière de réanimation néonatale. Cependant, un accent particulier doit être porté sur la formation continue des paramédicaux prenant en charge les nouveau-nés. Aussi, la création d'équipes spécialisées comprenant des pédiatres, des obstétriciens et des paramédicaux devrait permettre d'assurer une prise en charge optimale des nouveau-nés en détresse vitale.

Références

1. Patkaï J. Réanimation en salle de travail : schéma de prise en charge. Med Thérap Pédiatr 2005 ; 8 : 301- 11.
2. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science with Treatment Recommandations for Pediatrics and Neonatal patient. Neonatal Resuscitation. Pediatr 2006 ; 117 : 978 - 88.
3. Chabernaud JL, Gilmer N, Lodé N, Boithias C, Ayachi A. Réanimation du nouveau-né en salle de naissance : qu'apportent les recommandations de 2010 ? Arch pediatr 2011 ; 18 : 604 - 10.
4. Saugstad OD. Practical aspects of resuscitating asphyxiated newborn infants. Eur J Pediatr 1998 ; 157 : S11 - S15.
5. Azoumah KD, Amewuame ANE, Agbodjan-Djossou O, Aboubakari AS, Agbere AD. Evaluation des ressources humaines et matérielles pour la réanimation du nouveau-né à la naissance dans les hôpitaux publics de référence du Togo. J Pédiatr Puériculture 2009 ; 22 : 346 - 53.
6. Jonnaert JL. De la validité des instruments de mesure en sciences sociales et sciences de l'éducation. Bruxelles : De Boeck Université, 2003, 173 p.
7. Organisation mondiale de la santé. Lancement du guide des recommandations pour la pratique clinique des soins obstétricaux et néonataux d'urgence en Afrique. Rapport général. Brazzaville, 2008. 40 p.
8. Organisation mondiale de la santé. Premiers soins de réanimation du nouveau-né : guide pratique. Genève, 1999. 38 p.
9. Yé D, Tall FR, Kam KL, Akotionga M, Dao F, Sawadogo A. Prise en charge des nouveau-nés en maternité en Afrique subsaharienne : un défi du millénaire. Arch Pédiatr 2005 ; 12 : 1279 - 80.
10. Jukkala AM, Henly SJ. Provider readiness for neonatal resuscitation in rural hospital. JOGNN 2009 ; 38 : 443 -52.
11. Trevisanuto D, Doglioni N, Zanardo V, Fadhil T, Jabir MM. Neonatal resuscitation in developing countries. J Pediatr 2010 ; 156 : 343 -44.

Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17.N°3-2012

Pratique de l'anesthésie au cours de la chirurgie de la cataracte au CHU de Brazzaville (Congo)

2012-07-01T17:44:00Z

Auteur correspondant : Mahoungou Guimbi Kc

Résumé

Contexte : La cataracte, première cause de cécité curable dans le monde, figure au Congo parmi les deux premières pathologies de l'oeil de la personne âgée.
Objectif : Etudier les particularités anesthésiques au cours de la chirurgie de la cataracte.
Patients et méthodes : L'étude transversale, descriptive et analytique, a été menée au service d'anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Brazzaville dans le cadre d'une campagne de masse pour chirurgie de la cataracte. Les patients étaient porteurs d'une cataracte requérant une cure chirurgicale.
Résultats : Soixante-six patients d'âge moyen de 65,6 ans ont été opérés pendant la campagne. Il y avait une prédominance féminine (52,9%). Les antécédents cardiovasculaires étaient dominés par l'HTA et la consommation d'alcool (71,2% et 22,7% respectivement). La classe ASA 2 était la plus représentée et comportait 47 patients (71,2%). Le bloc péri bulbaire était réalisé chez 55 patients, soit 83,3%. La chirurgie par extraction extra capsulaire avec implantation dans la chambre postérieure concernait 64 patients (97,0%). Les incidents peropératoires étaient dominés par l'insuffisance d'anesthésie (35,7%).
Conclusion : La cataracte constitue un véritable problème de santé dans notre population avec son fardeau, la baisse de l'acuité visuelle, voire la cécité. Une réduction des coûts de l'intervention ainsi qu'une multiplication des campagnes chirurgicales de masse contribueraient à réduire le poids social lié à cette pathologie Mots clés : chirurgie de la cataracte, adolescent, adulte, Brazzaville

Summary

Background : Cataract, the leading cause of curable blindness in the world, is in Congo from the first two diseases of the eye in the elderly.
Objective : To appreciate anesthetic particularities during cataract surgery.
Patients and methods : The cross-sectional study, descriptive and analytical, was conducted in the service of anesthesiology at Brazzaville teaching hospital as part of a mass campaign for cataract surgery. The patients had a cataract requiring surgical treatment.
Results : Sixty six patients with a mean age of 65.6 years were operated during the campaign. There was a female predominance (52.9%). The cardiovascular history was dominated by hypertension and alcohol consumption (71.2% and 22.7% respectively). The peribulbar block was perfomed in 55 patients, or 83.3%. The extracapsular cataract extraction surgery with implantation in the posterior chamber involved 64 patients (97.0%). Intraoperative incidents were dominated by the lack of anesthesia (35.7%).
Conclusion : Cataract is a real health problem in our population with its burden, the decline in visual acuity or blindness. Reduced costs of the intervention and a growing number of surgical mass campaigns to help reduce the social burden associated with this pathology.
Keywords : cataract surgery, adolescent, adult, Brazzaville

Introduction

La cataracte, opacification du cristallin avec dégradation progressive de la vision, est une affection très répandue dans le monde. Première cause de cécité curable dans le monde, elle représente un véritable problème de santé publique dans les pays en développement [1]. Le handicap social généré par la baisse de l'acuité visuelle est si lourd que le retour à une vision acceptable est une libération aussi bien pour le patient que pour son entourage et la société. La technique d'extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure est de nos jours la plus utilisée. Cependant en Afrique Sub-Saharienne son coût relativement élevé limite son utilisation pour les patients. En effet, ceux-ci sont généralement des sujets âgés, retraités, aux conditions sociales précaires. Seules des politiques visant le recouvrement des coûts par une subvention, ou la réalisation des campagnes de masse gratuites, appuyées d'une communication suffisante auprès des collectivités accroissent l'accessibilité à ce traitement [2]. Ainsi, les campagnes de masse et/ou l'implantation des centres spécialisés dans le traitement chirurgical de la cataracte accessibles aux populations aux revenus limités, offrent des opportunités pour s'affranchir du handicap fonctionnel lié à cette affection. Au Congo, une enquête menée auprès d'une couche représentative de la population nationale indiquait que la cataracte occupait le premier rang parmi les causes de la cécité et de la baisse de vision bilatérales [3]. Nous rapportons dans ce travail les modalités de prise en charge anesthésique de la chirurgie de la cataracte lors d'une campagne urbaine.

Patients et méthodes

Il s'agit d'une étude transversale, descriptive et analytique, menée au service d'anesthésie-réanimation du Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville (CHUB). Les patients inclus étaient des sujets de tout âge, porteur d'une cataracte chirurgicale (toutes causes confondues) diagnostiquée par une équipe d'ophtalmologistes. Ils étaient reçus dans le cadre d'une campagne de masse lancée à Brazzaville du 10 au 17 août 2010. La campagne était menée par une équipe constituée de trois médecins ophtalmologistes (durée moyenne d'exercice : 9 ans) et un médecin anesthésiste-réanimateur (expérience : 15 mois). Après la consultation du médecin ophtalmologiste, les patients étaient orientés dans l'unité d'anesthésie. Le médecin anesthésiste-réanimateur retenu dans le cadre de la campagne était chargé de faire la consultation pré-anesthésique. La glycémie capillaire a été systématique chez les sujets diabétiques. L'intensification des thérapeutiques anti-hypertensives était nécessaire pour des patients hypertendus non équilibrés. Enfin, les patients ont été opérés de façon ambulatoire. Ils rejoignaient le domicile après une vérification sur l'absence de complications post-opératoires précoces. Les patients étaient systématiquement revus le lendemain de l'intervention par l'équipe chirurgicale. Les intrants nécessaires pour l'intervention chirurgicale étaient regroupés dans un kit d'une valeur de 55000 FCFA (environ 100 dollars US).Les variables étudiées étaient l'âge, le sexe, les antécédents cardiovasculaires, les thérapeutiques habituelles des patients, la classe ASA, les spécificités de la technique anesthésique, les aspects chirurgicaux, les complications peropératoires et l'évaluation du coût de l'intervention par rapport au Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti (SMIG) du Congo, fixé à 50.400 francs CFA [4].Les données ont été saisies et analysées à l'aide du logiciel Stata®, version 12.0. L'analyse univariée de l'ensemble des variables qualitatives s'est reposée sur le test S de Sokal, utilisé dans la comparaison de plus de 2 pourcentages. Le seuil de signification statistique était fixé à 5%.

Résultats

Aspects démographiques

Au total, 66 patients d'âge moyen 65,6 ±15,5 ans (extrêmes : 13-92 ans) ont été opérés pendant la campagne, dont 52,9% des femmes (p>0,05). La majorité des patients (52 cas, soit 76,5% ; p<0,01) étaient âgés de plus de 60 ans (figure1).

Figure

répartition des patients par tranche d'âge et par sexe

Aspects cliniques

Tableau I

antécédents cardiovasculaires

(**) : Différence significative à p < 0,01
Il concernait 47 patients (71,2% ; p<0,01) dont 22 (46,8%) cas d'HTA de découverte récente. L'obésité, définie par un indice de masse corporel supérieur à 30 kg/m2, était présente chez 7 (10,4%) patients. L'évaluation du risque anesthésique périopératoire par le score ASA permettait de classer ASA 2 47 patients (71,2% ; p<0,01) (figure 2).

Figure 2

répartition des patients selon le score ASAEn rapport avec la prévalence de l'HTA dans notre série, les traitements de l'HTA étaient les traitements au long cours les plus prescrits (tableau II).

Tableau II

traitements au long cours prescrits aux patients

Aspects anesthésiques

La totalité des actes chirurgicaux s'était déroulée sous anesthésie loco-régionale. Le bloc péribulbaire, réalisé selon la technique de Davis et Mandel était le plus utilisé : 55 patients (83,3% ; p<0,01). Onze patients (16,7%) avaient bénéficié du bloc rétrobulbaire selon la technique d'Atkinson. La majorité des blocs anesthésiques (n=61, soit 92,5% ; p<0,001) a été réalisée par les ophtalmologistes. La dose moyenne de la lidocaïne à 2% utilisée était de 6,6±1,5 ml. Les incidents peropératoires retrouvés étaient dominés par l'insuffisance d'anesthésie (35,7%), la rupture capsulaire postérieure (28,6%) et le saignement du site opératoire (21,4%) par rapport à l'ensemble de complications (tableau III).
L'HTA est, l'antécédent cardiovasculaire le plus rencontré (tableau I),

TableauIII

incidents peropératoires

Aspects chirurgicaux
La chirurgie consistait majoritairement en une extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure : 64 cas (97,0% ; p<0,001). Deux échecs d'implantation ont néanmoins été enregistrés du fait de la nature évoluée de lésions découvertes en peropératoire.
Discussion
La taille restreinte de notre échantillon, constitué d'adultes relativement âgés, est imputable au nombre limité de kits disponibles, eu égard au niveau de financement de la campagne. L'âge moyen de nos patients était de 65,6±15,5 ans, avec trois quart des patients (76,5% ; p<0,01) âgés de plus de 60 ans (figure 1). Fany et al [5] en Côte d'Ivoire, Balo et al [6] au Togo, dans des études hospitalières portant sur la chirurgie de la cataracte, rapportaient un âge moyen de 60 ans. Cette observation rejoint celle de Ripart [7]. Le caractère sénile de la cataracte chez la majorité des patients en serait l'explication. Bien que notre étude rapportait plus de femmes (H/F = 0,89 ; p>0,05), pour Doutetien et al [1] 57,3% de la chirurgie de la cataracte intéresse le sujet du sexe masculin.Les résultats obtenus montrent également que lesantécédentscardiovasculaires sont dominés par l'HTA (71,2%), la consommation d'alcool (22,7%), le diabète sucré (10,6%) et l'obésité (10,6%). Nkoua et al [8] dans leur étude sur la mortalité du sujet âgé à Brazzaville, rapportaient une prédominance de l'HTA, de la consommation d'alcool et du diabète sucré, avec des fréquences respectives de 66,7%, 19,0% et 10,5%. Par rapport à la classification ASA, 47 patients (71,2%) appartenaient à la classe 2. Cependant en Europe, en raison du vieillissement de la population, il est fréquent de retrouver des patients de classe ASA supérieure à 2. Par exemple, Auroy et al [9] en France rapportent une fréquence de classe ASA supérieure ou égale à 3 dans 19 % des cas, dont une femme dans 62 % des cas. En Espagne, Sabaté et al [10] notent une fréquence de la classe ASA 3 égale à 26,7 %. Dans notre série, la classe ASA 3 concernait 6,0 % des cas (figure 2). Cette disparité est associée à n'en point douté à l'âge des patients, plus âgés dans les séries européennes et donc sujet à des pathologies chroniques diverses (diabète, HTA, etc). En effet, la prévalence des antécédents cardiovasculaires dans notre série demeure le facteur déterminant de la classification ASA des patients. De plus, l'HTA étant l'antécédent cardiovasculaire prépondérant, les traitements au long cours des patients étaient dominés par les médicaments antihypertenseurs.Par ailleurs, l'anesthésie loco-régionale était utilisée chez la totalité des patients. L'anesthésie péribulbaire concernait 55 patients (83,3%), alors que l'anesthésie rétrobulbaire intéressait 11 patients (16,7%). Ces techniques anesthésiques, dans les pays en développement, demeurent encore tributaires des chirurgiens. Ce fait s'expliquerait d'une part par l'effectif moindre en médecin anesthésiste-réanimateur, et d'autre part par le caractère spécialisé de l'anesthésie en ophtalmologie. Par contre, en France et dans la plupart des pays développés, l'anesthésie est pratiquée le médecin anesthésiste. Les incidents peropératoires avec une incidence de 21,2% étaient dominés par l'insuffisance d'anesthésie. Pour Doutetien et al [1], 97,9% des patients étaient opérés sous anesthésie loco-régionale, avec un taux de complications peropératoires de 8,2%. De leur côté, Fany et al [5] rapportaient un taux de complications peropératoires de 5%. Le volume moyen de lidocaïne 2 % administré était de 6,6±1,5 ml. Celui-ci est moindre en comparaison aux taux d'anesthésie péribulbaire (83,3%) ; mais, il semble en rapport avec les données anthropométriques de notre échantillon. En effet, il s'agit d'une population Bantou dont seulement 10,4% des patients étaient obèses. La réussite d'un bloc péribulbaire dépendant essentiellement de l'effet volume de la solution anesthésique injectée. Ce volume ne pouvant être calculé mais est déterminé par la corpulence du patient et les conditions anatomiques locales [7].Il ressort aussi de nos données que la chirurgie de la cataracte par la méthode extra-capsulaire avec implant de chambre postérieure est la technique majoritairement réalisée : 64 patients (97,0%), (p<0,001). Doutetien et al [1] rapportaient un taux relativement inférieur,
81,9%. Il est unanimement admis que cette technique améliore le confort des patients [5].Par rapport au coût de l'intervention, les kits utilisés lors de la campagne revenaient à 55000 Fcfa le kit. En dehors de la campagne, tous frais compris, le coût d'une intervention de la cataracte par la méthode d'extraction extra-capsulaire avec implantation en chambre postérieure est généralement estimé à 120.000 Fcfa (environ 220 dollars US). Ce coût qui représente le double du SMIG au Congo, reste équivalent au salaire moyen d'un cadre supérieur de l'Etat congolais. Ceci constitue un frein à l'accessibilité au traitement chirurgical pour ces patients, généralement retraités et en situation financière précaire. Dans l'étude de Fany et al en Côte d'Ivoire [5], le coût global était de sept fois le SMIG. Or, Eballe et al [11] ainsi que Auzemery et al [12] ont établi un lien entre l'analphabétisme et la pauvreté. En effet, ils estiment que l'analphabétisme, lit de la pauvreté et de dépendance financière, est un facteur de consultation au stade terminal des pathologies. C'est dans ce contexte que l'OMS rapporte que le nombre de personnes atteintes de déficience visuelle doublera d'ici l'an 2020. D'ailleurs, les coûts annuels de la cécité grèvent considérablement l'économie nationale, et ce dans tous les pays [13, 14].

Conclusion

La cataracte dans notre série touche le sujet âgé aux antécédents cardiovasculaires et à situation financière précaire. Une éducation de la population s'avère alors indispensable pour inciter à la consultation précoce auprès des structures sanitaires impliquées dans la prise en charge des pathologies responsables de la déficience visuelle. Les campagnes de masse pour le traitement chirurgical de la cataracte semblent alors constituer une alternative appropriée pour favoriser les actions menées par les autorités sanitaires pour la réduction de la cataracte au Congo.

Références

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4. Rapport du FMI N°10/69 : Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté - Rapport d'avancement annuel en République du Congo. http://imf.org/external/french/pubs/ft/scr/cr1069f.pdf (téléchargé le 24/04/2011)
5. Fany A, Keita CT, Adjorlol AC, Konan Touré ML, Gbe K, Coulibaly F, Berete R, Boni S. Accessibilité à l'intervention chirurgicale de la cataracte dans les pays en développement. Med Afr Noire 2001 ; 48 : 26- 29.
6. Balo K, Komi P, Ndanou K, Agossou K. la chirurgie extra-capsulaire au CHU de Lomé-Tokoin. Rapport Soc Ouest Afr Ophtalmo 1992 : 37-42.
7. Ripart J, Eledjam JJ. Anesthésie pour chirurgie ophtalmologique. In : Dalens B. Traité d'anesthésie générale. Paris : éd Arnette, 2004 : 1-32.
8. Nkoua JL, Kimbally-Kaky G, Ekoba J, Gombet T, Mouanga-Yidika G. Mortalité du sujet âgé, à propos de 801 décès de sujets de 60 ans et plus survenus au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville. Med Afr Noire 1992 ; 39 : 6-10.
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11. Eballe AO, Boitte JP, Traoré J. les affections cécitantes du sujet en âge d'activité professionnelle : Institut d'Ophtalmologie Tropicale de l'Afrique (IOTA, Bamako, Mali). Cahiers Santé 2005 ; 15 : 241-245.
12. Auzemery A, Négrel AD. Encyclopédie Médico-Chirurgicale d'Ophtalmologie 2002 ; (216591-A-10, P2).
13. Organisation mondiale de la santé (OMS). L'OMS sonne l'alarme : Le nombre de personnes atteintes de déficience visuelle doublera d'ici l'an 2020. Communiqué de presse OMSn° 15. Genève : OMS, 21 février 1997.
14. Organisation mondiale de la santé (OMS).La cécité et la déficience visuelle, partie IV : aspects socio-économiques. Aide-mémoire n° 145. Genève : OMS, février 1997