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Traumatismes crâniens graves de l'enfant : prise en charge et pronostic à court terme à Dakar (Sénégal).

2014-01-18T10:14:00Z

Auteur correspondant : Kpelao Essossinam. E-mail : kpelas77 chez yahoo.fr
Conflit d'intérêt : aucun.

Résumé

IntroductionLes traumatismes crâniens (TC) graves représentent environ 3% de l'ensemble des TC de l'enfant. Leur prise en charge doit être précoce et adaptée.
Objectif : évaluer nos pratiques dans la prise en charge des TC graves pédiatriques à Dakar.
Matériels et méthodes. Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur 112 enfants âgés de 0 à 15 ans admis pour TC graves (Glasgow ≤ 8) dans les réanimations de l'Hôpital Général de Grand Yoff, des CHU Aristide Le Dantec et de Fann de 2000 à 2010. Les paramètres étudiés étaient le bilan clinique et radiologique, les aspects thérapeutiques et le pronostic à la sortie de l'hôpital.
Résultats.L'âge moyen des patients était de 7,5 ans. Les accidents de la circulation constituaient la principale étiologie (74,9%). Les principales lésions étaient l'hémorragie intracérébrale (39,2%) et les gonflements cérébraux (19,6%). La prise en charge pré-hospitalière adaptée était présente dans 5,4%. Aucun monitoring intracrânien n'a été fait. Une osmothérapie a été faite dans 20,5%. Quatorze patients ont été transfusés et 16,1% bénéficié d'un geste neurochirurgical. La principale ACSOS était représentée par l'infection nosocomiale (61,6%). L'évolution a été marquée par 34,8% de décès et 32,1% de séquelles invalidantes.
Conclusion. Les TC chez l'enfant sont responsables d'une morbi-mortalité très importante. La prise en charge doit être précoce avec des équipes spécialisées. Le plus important reste cependant le renforcement des mesures préventives.
Mots clés : Traumatismes Crâniens-Pédiatrie-Traitement- Dakar.

Summary

Introduction : severe head injuries represent 3% of pediatric head trauma. Their management should be early and appropriate.
Objective : to evaluate the management of this disease in Dakar.
Procedure : it was a retrospective study of 112 children aged 0-15 years admitted for severe head injury (Glasgow ≤ 8) in three intensive care unit of Dakar : Hospital général de Grand Yoff, university hospital Aristide Le Dantecl and Fann between 2000 to 2010. The parameters studied were clinical and radiological results, the management and prognosis in discharge.
Results : the average age of patients was 7.5 years. The first etiology was the road accidents (74.9%). The main brain lesions after CT-scan were intracerebral hemorrhage (39.2%) and brain swelling (19.6%). The appropriate initial assessment was provided in 5.4%. We made no intracranial monitoring. An Osmotherapy was administered in 20.5% of cases. Fourteen patients were transfused and 16.1% received a neurosurgical treatment. The main secondary brain insults of systemic origin (SBISOs) was represented by nosocomial infection (61.6%). We noted 34.8% of deaths and sequelae in 32.1% of cases.
Conclusion : pediatric head injuries are responsible for a significant morbidity and mortality. The treatment should be early and specialized. However, the most important is prevention.
Keywords : brain injuries-Pediatrics-Management- Dakar

Introduction

Les traumatismes constituent la première cause de mortalité des enfants dans les pays industrialisés [1, 2]. Dans les pays sous-développés, ils sont au second plan après les maladies infectieuses. Lorsque l'atteinte crânienne existe, elle est directement responsable de 70 à 80% des décès [3]. Les traumatismes crâniens (TC) de l'enfant dont 3% de graves, constituent donc un problème majeur de santé publique [4, 5]. Outre cette forte mortalité, ils sont souvent responsables d'handicaps sévères avec des conséquences socioéconomiques importantes. Pour réduire cette morbi-mortalité, la prise en charge doit être basée sur un système bien structuré comprenant une réanimation préhospitalière efficace et l'orientation des patients dans un centre spécialisé, pluridisciplinaire d'autant plus que le TC s'intègre souvent dans un contexte de polytraumatisme. Cette étude apparait donc comme une évaluation de nos pratiques dans la prise en charge des TC graves pédiatriques à Dakar à travers une série de cas.

Patients et méthodes.

Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur 112 enfants âgés de 0 à 15 ans colligés dans les réanimations polyvalentes de l'Hôpital Général de Grand Yoff, des CHU Aristide Le Dantec et de Fann de 2000 à 2010. Tous les patients y avaient été admis initialement ou secondairement pour TC avec un score de Glasgow ≤ 8. Les principaux paramètres étudiés étaient : les facteurs épidémiologiques, l'état clinique
des patients, les résultats de l'imagerie, les aspects thérapeutiques et les séquelles à la sortie de l'hôpital. Les informations ont été recueillies à partir des dossiers médicaux de réanimation et d'hospitalisation.

Résultats.

L'âge moyen des patients était de 7,5 ans avec des extrêmes de 8 mois à 15 ans. On notait une prédominance masculine (69%). Les TC survenaient dans 70,5% pendant les vacances scolaires. Les accidents de la circulation constituaient la principale étiologie (74,8%). La majorité des patients provenait de la région de Dakar (65,2%) et les autres des provinces. Le délai d'admission après le traumatisme variait entre 1 heure et 7 jours selon le lieu. L'admission était directe (du lieu de l'accident à l'un des centres d'étude) dans 65,2% et secondaire dans 34,8%. Le transport des patients était assuré par les sapeurs-pompiers dans 59,8%, le Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) ou SOS médecin dans 40,2% des cas. L'admission directe a été assurée par le SAMU dans 5,4% des cas. Les convulsions ont été notées dans 26,8% dans l'histoire. Dans 04 cas, l'aggravation vers le coma n'était survenue que secondairement. Nous avons retrouvé une mydriase unilatérale dans 11,6% et bilatérale réactive dans 8,9%. Une anémie (clinique ou biologique) était diagnostiquée dans 59,8%. Dix-neuf patients (17%) présentaient une instabilité hémodynamique (hypotension) à l'admission. Les lésions de l'extrémité céphalique, retrouvées à l'examen clinique sont résumées dans le Tableau I

Le TC s'inscrivait dans plus de la moitié des cas dans un contexte de polytraumatisme avec les principales lésions associées représentées par les fractures de membre (42%), les traumatismes thoraco-abdominaux (9,8%) et du rachis (9,8%). La radiographie standard du crâne a été réalisée dans 38,4%. Le bilan lésionnel encéphalique a été effectué par la tomodensitométrie (TDM) cérébrale après un délai moyen de 26 heures après le traumatisme. Les principales lésions retrouvées à la TDM sont résumées dans le Tableau II.

Tous les patients ont été intubés et sédatés. Les gaz du sang ont été réalisés dans 32,1%. La correction du choc a été faite par le sérum salé isotonique associé dans certains cas aux catécholamines (adrénaline et noradrénaline). Quatorze patients ont été transfusés. Quatre patients ont bénéficié d'un drain thoracique.
Aucun monitoring intracrânien n'a été effectué ni de doppler transcrânien. Vingt-trois patients ont bénéficié d'une osmothérapie par du mannitol. Un traitement anticomitial préventif ou curatif a été instauré dans 47,3%. Quatorze patients (12,5%) avaient reçu une alimentation entérale constituée de la bouillie enrichie à l'aide d'une sonde naso-gastrique. Une prophylaxie anti-thrombotique (enoxaparine) avait été instituée dans 24,1% des cas. Sur le plan chirurgical : trois patients ont bénéficié d'une dérivation ventriculaire externe pour hydrocéphalie aiguë ; 9 d'une évacuation d'un hématome intracrânien, 3 d'une levée d'embarrure et 2 d'une réparation de plaie cranio-cérébrale. Aucune craniectomie décompressive n'a été réalisée. Il a été effectué une arthrodèse cervicale pour luxation C5-C6. Les autres traumatismes cervicaux ont été traités par minerve cervicale. Le reste des lésions associées a été pris en charge en équipe multidisciplinaire : 2 laparotomies, 9 ostéosynthèses de membres, 11 chirurgies maxillo-faciales. Une TDM cérébrale de contrôle a été effectuée dans 58,9% (17,8 % sur aggravation clinique et 41,1% de façon systématique). La durée moyenne du coma a été de 6 jours et celle du séjour à la réanimation de 12,7 jours. Les principales agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS) identifiées étaient : l'infection (61,6%), l'hypotension (17%), l'anémie (12,5%), l'hyponatrémie (7,1%) et l'hypoglycémie (1,8%). L'évolution a été émaillée de 34,8% de décès. A la sortie de l'hôpital, 36 enfants (32,2%) ont présentés des séquelles invalidantes résumées dans le Tableau III

Discussion.

Les facteurs étiologiques ainsi que la prédominance masculine des TC graves pédiatriques se retrouvent dans plusieurs études [6,7]. Sur le plan clinique, l'anémie chez l'enfant doit alerter, surtout lorsqu'il n'existe aucune cause extra-cérébrale pouvant l'expliquer ; les signes d'hypotension étant parfois tardifs [8,9]. En effet elle peut être le seul témoin d'une plaie du cuir chevelu ayant abondamment saignée, ou d'un hématome intra crânien expansif, neurologiquement « muet ». Les TC graves étant rarement isolés, son origine est le plus souvent multifactorielle. Longtemps controversées, les indications de la radiographie standard du crâne dans les traumatismes crâniens font maintenant l'objet d'un consensus [4]. Les radiographies standard du crâne sont inutiles dans les traumatismes crâniens à cause de leur faible sensibilité et spécificité dans la détection des lésions parenchymateuses ; sauf en cas de suspicion de TC pénétrant ou de maltraitance [4,8,10]. Elle reste cependant un examen de débrouillage en absence de TDM. L'importance de la TDM cérébrale dans le bilan lésionnel initial n'est plus à démontrer [6,11] ; mais il reste le problème de la TDM corps entier (body scan) systématique du fait de la fréquence élevée du contexte de polytraumatisme. La physiologie particulière du cerveau de l'enfant rend compte de la prédominance de certaines lésions notamment des gonflements cérébraux (19,58%), oedème cérébral (13,40%), hématomes sous-duraux (12,37%), hémorragies intracérébrales (39,17%), lésions axonales diffuses (13,40%) qu'on retrouve également à travers la littérature [6,11]. Les hématomes extraduraux sont par contre rares. Les fractures du crâne chez l'enfant n'ont aucune valeur pathologique lorsqu'elles sont isolées [12]. En cas d'embarrure même asymptomatique, l'indication opératoire doit être très large car pouvant être à l'origine d'une épilepsie ultérieure [13]. L'autre particularité des fractures du crâne chez l'enfant est la survenue possible, secondaire d'une fracture évolutive en cas de rupture durale [8]. Nous avons noté un faible pourcentage de lésions du rachis cervical associé au TC (3,6%). Ceci peut s'expliquer par l'hyperlaxité ligamentaire du rachis chez l'enfant qui le rend moins vulnérable que chez l'adulte [14,15].
La prise en charge des TC graves doit être optimale dans les premières heures après l'accident, pour donner les meilleures chances de survie, concept de la golden hour des anglo-saxons [16,17]. Les principes du traitement sont connus : lutter contre les ACSOS et l'hypertension intracrânienne éventuelle. En pré-hospitalier cette tâche doit être dévolue à un service spécialisé tel le SAMU. Cette prise en charge pré-hospitalière était presque inexistante dans notre étude. En effet elle n'a été assurée par un service spécialisé que dans 5,4% des cas. Il existe deux services d'urgence à Dakar : le SAMU (depuis 2005) et une structure privée (SOS médecin). Le SAMU souffre d'un manque de proximité par faute de matériel et de personnel et SOS médecin d'un problème d'accessibilité financière, ce qui fait que la population fait en premier, appel aux sapeurs-pompiers en cas d'accidents. Par contre tous les transferts secondaires des patients intubés étaient assurés par l'un des deux services spécialisés (34,8%). Il y a donc aussi un travail de communication à faire. Les trois réanimations font office de référence dans la prise en charge de cette pathologie au Sénégal, mais sont confrontées à un manque d'équipements adéquats notamment l'absence de monitoring intracrânien ce qui ne permet pas d'optimiser le traitement. En général la mortalité des enfants victimes de TC grave est moins importante que chez les adultes [12,18,19]. Les principales causes de décès et de handicap sont l'hypoxie, l'oedème cérébral et les hémorragies intracrâniennes [20,21]. La mortalité dans notre série (34,8%) est semblable à celle des séries africaines [22,23]. Cette forte mortalité (bien que la mortalité pré-hospitalière ne soit pas prise en compte) par rapport aux pays développés (10- 22%) [5,12,24,25] est expliquée en partie par le fort taux d'infection (61,6 %) et également par l'influence des insuffisances que nous avons mentionnées. Malgré la plasticité neuronale, très importante chez l'enfant, les séquelles neurologiques (32,42% dans notre série) restent importantes. Elles sont corrélées au score de Glasgow initial, à la lésion anatomique et à la qualité de la prise en charge. L'épilepsie post-traumatique, les déficits neurologiques, les troubles gnosiques, l'aphasie et le déficit cognitif sont les séquelles les plus rencontrées [6,7,22,26]. Dans notre série les déficits neurologiques ont constitué les principales
complications en l'absence d'évaluation neuropsychologique des patients après la consolidation qui devrait être systématique sur ce cerveau immature.

Conclusion

Les TC chez l'enfant sont fréquents avec une morbi-mortalité très importante générant des problèmes de réinsertion socioprofessionnelle. L'anémie doit alerter le clinicien. La TDM cérébrale doit être l'examen de première intention dans l'évaluation des lésions. La prise en charge pré-hospitalière est primordiale d'où la nécessité d'un système d'urgence efficace. Le monitoring multimodal doit être de règle pour éviter au maximum les ACSOS. L'indication neurochirurgicale doit être précoce et très large. Le plus important reste cependant dans le renforcement des mesures préventives surtout des accidents de la circulation et l'encadrement des enfants pendant les vacances scolaires.

Références.

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Traumatismes crâniens graves de l'enfant : prise en charge et pronostic à court terme à Dakar (Sénégal).

2013-10-01T18:44:00Z

Auteur correspondant : Kpelao Essossinam. Email : kpelas77 chez yahoo.fr

Résumé

Objectifs. Evaluer la prise en charge des traumatismes crâniens graves pédiatriques à Dakar.
Matériels et méthodes.Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur 112 enfants âgés de 0 à 15 ans admis pour TC graves (Glasgow ≤ 8) dans les réanimations de l'Hôpital Général de Grand Yoff, des CHU Aristide Le Dantec et de Fann de 2000 à 2010. Les paramètres étudiés étaient le bilan clinique et radiologique, les aspects thérapeutiques et le pronostic à la sortie de l'hôpital.
Résultats. L'âge moyen des patients était de 7,5 ans. Les accidents de la circulation constituaient la principale étiologie (74,9%). Les principales lésions étaient l'hémorragie intracérébrale (39,2%) et les gonflements cérébraux (19,6%). La prise en charge pré-hospitalière adaptée était présente dans 5,4%. Aucun monitoring intracrânien n'a été fait. Une osmothérapie a été faite dans 20,5%. Quatorze patients ont été transfusés et 16,1% ont bénéficié d'un geste neurochirurgical. La principale ACSOS était représentée par l'infection nosocomiale (61,6%). L'évolution a été marquée par 34,8% de décès et 32,1% de séquelles invalidantes.
Conclusion. Les TC chez l'enfant sont responsables d'une morbi-mortalité très importante. La prise en charge doit être précoce avec des équipes spécialisées. Le plus important reste cependant le renforcement des mesures préventives.
Mots clés : Traumatismes Crâniens – Pédiatrie – Traitement - Dakar

Summary

Objectif : Evaluate the management of severe head injury in chilfren in Dakar.
Methods : it was a retrospective study of 112 children aged 0-15 years admitted for severe head injury (Glasgow ≤ 8) in three intensive care unit of Dakar : Hospital général de Grand Yoff, university hospital Aristide Le Dantec and Fann between 2000 to 2010. The parameters studied were clinical and radiological results, the management and prognosis in discharge.
Results : the average age of patients was 7.5 years. The first etiology was the road accidents (74.9%). The main brain lesions after CT-scan were intracerebral hemorrhage (39.2%) and brain swelling (19.6%). The appropriate initial assessment was provided in 5.4%. We made no intracranial monitoring. An Osmotherapy was administered in 20.5% of cases. Fourteen patients were transfused and 16.1% received a neurosurgical treatment. The main secondary brain insults of systemic origin (SBISOs) were represented by nosocomial infection (61.6%). We noted 34.8% of deaths and sequelae in 32.1% of cases.
Conclusion : pediatric head injuries are responsible for a significant morbidity and mortality. The treatment should be early and specialized. However, the most important is prevention.
Keywords : brain injuries - Pediatrics - Management - Dakar

Introduction

Les traumatismes constituent la première cause de mortalité des enfants dans les pays industrialisés [1, 2]. Dans les pays sous-développés, ils sont au second plan après les maladies infectieuses. Lorsque l'atteinte crânienne existe, elle est directement responsable de 70 à 80% des décès [3]. Les traumatismes crâniens (TC) de l'enfant dont 3% de graves, constituent donc un problème majeur de santé publique [4, 5]. Outre cette forte mortalité, ils sont souvent responsables de handicaps sévères avec des conséquences socioéconomiques importantes. Pour réduire cette morbi-mortalité, la prise en charge doit être basée sur un système bien structuré comprenant une réanimation préhospitalière efficace et l'orientation des patients dans un centre spécialisé, pluridisciplinaire d'autant plus que le traumatisme crânien s'intègre souvent dans un contexte de polytraumatisme. Cette étude apparait donc comme une évaluation de notre pratique en matière de prise en charge des TC graves pédiatriques à Dakar à travers une série de cas.

Patients et méthodes.

Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur 112 enfants âgés de 0 à 15 ans colligés dans les réanimations polyvalentes de l'Hôpital Général de Grand Yoff, des CHU Aristide Le Dantec et de Fann de 2000 à 2010. Tous les patients y avaient été admis initialement ou secondairement pour TC avec un score de Glasgow ≤ 8. Les principaux paramètres étudiés étaient : les facteurs épidémiologiques, l'état clinique des patients, les résultats de l'imagerie, les aspects thérapeutiques et les séquelles à la sortie de l'hôpital. Les informations ont été recueillies à partir des dossiers médicaux de réanimation et d'hospitalisation.

Résultats.

Le TC s'inscrivait dans plus de la moitié des cas dans un contexte de polytraumatisme ; les principales lésions associées étaient les fractures de membres (42%), les traumatismes thoraco-abdominal (9,8%) et du rachis (9,8%). La radiographie standard du crâne a été réalisée dans 38,4%. Le bilan lésionnel encéphalique a été effectué par la tomodensitométrie (TDM) cérébrale après un délai moyen de 26 heures après le traumatisme. Les principales lésions retrouvées à la TDM sont résumées dans le Tableau II

Tous les patients ont été intubés et sédatés. Les gaz du sang ont été réalisés dans 32,1%. La correction du choc a été faite par le sérum salé isotonique associé dans certains cas aux catécholamines (adrénaline et noradrénaline). Quatorze patients ont été transfusés. Quatre patients ont bénéficié d'un drain thoracique. Aucun monitoring intracrânien n'a été effectué et le doppler transcrânien n'a pas été fait. Vingt-trois patients ont bénéficié d'une osmothérapie par du mannitol. Un traitement anticomitial préventif ou curatif a été instauré dans 47,3%. Quatorze patients (12,5%) avaient reçu une alimentation entérale constituée de bouillie enrichie, à l'aide d'une sonde naso-gastrique. Une prophylaxie anti-thrombotique (enoxaparine) avait été instituée dans 24,1% des cas. Sur le plan chirurgical : trois patients ont bénéficié d'une dérivation ventriculaire externe pour hydrocéphalie aiguë ; 9 d'une évacuation d'un hématome intracrânien, 3 d'une levée d'embarrure et 2 d'une réparation de plaie cranio-cérébrale. Aucune craniectomie décompressive n'a été réalisée. Il a été effectué une arthrodèse cervicale pour luxation C5-C6. Les autres traumatismes cervicaux ont été traités par minerve cervicale. Les autres lésions associées ont été prises en charge en équipe multidisciplinaire : 2 laparotomies, 9 ostéosynthèses de membres, 11 chirurgies maxillo-faciales. Une TDM cérébrale de contrôle a été effectuée dans 58,9% (17,8 % sur aggravation clinique et 41,1% de façon systématique). La durée moyenne du coma a été de 6 jours et celle du séjour en réanimation de 12,7 jours. Les principales agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS) identifiées étaient : l'infection (61,6%), l'hypotension (17%), l'anémie (12,5%), l'hyponatrémie (7,1%) et l'hypoglycémie (1,8%). L'évolution a été émaillée de 34,8% de décès. A la sortie de l'hôpital, 36 enfants (32,2%) ont présentés des séquelles invalidantes résumées dans le Tableau III.

Discussion.

Les facteurs étiologiques ainsi que la prédominance masculine des TC graves pédiatriques se retrouvent dans plusieurs études [6, 7]. Sur le plan clinique, l'anémie chez l'enfant doit alerter, surtout lorsqu'il n'existe aucune cause extra-cérébrale pouvant l'expliquer ; les signes d'hypotension étant parfois tardifs [8, 9]. En effet elle peut être le seul témoin d'une plaie du cuir chevelu ayant abondamment saignée, ou d'un hématome intra crânien expansif, neurologiquement « muet ». Les TC graves étant rarement isolés, leur origine est le plus souvent multifactorielle. Longtemps controversées, les indications de la radiographie standard du crâne dans les traumatismes crâniens font maintenant l'objet d'un consensus [4]. Les radiographies standard du crâne sont inutiles dans les traumatismes crâniens à cause de leur faible sensibilité et spécificité dans la détection des lésions parenchymateuses ; sauf en cas de suspicion de TC pénétrant ou de maltraitance [4, 8, 10]. Elle reste cependant un examen de débrouillage en absence de TDM. L'importance de la TDM cérébrale dans le bilan lésionnel initial n'est plus à démontrer [6, 11] ; cependant il reste le problème de la TDM corps entier (body scan) systématique du fait de la fréquence élevée du contexte de polytraumatisme. La physiologie particulière du cerveau de l'enfant rend compte de la prédominance de certaines lésions notamment des gonflements cérébraux (19,58%), oedème cérébral (13,40%), hématomes sous-duraux (12,37%), hémorragies intracérébrales (39,17%), lésions axonales diffuses (13,40%) qu'on retrouve également à travers la littérature [6, 11]. Les hématomes extraduraux sont par contre rares. Les fractures du crâne chez l'enfant n'ont aucune valeur pathologique lorsqu'elles sont isolées [12]. En cas d'embarrure même asymptomatique, l'indication opératoire doit être très large car pouvant être à l'origine d'une épilepsie ultérieure [13]. L'autre particularité des fractures du crâne chez l'enfant est la survenue possible, secondaire d'une lésion évolutive en cas de rupture durale [8]. Nous avons noté un faible pourcentage de lésions du rachis cervical associé au TC (3,6%). Ceci peut s'expliquer par l'hyperlaxité ligamentaire du rachis de l'enfant qui le rend moins vulnérable que l'adulte [14,15].
La prise en charge des TC graves doit être optimale dans les premières heures après l'accident, pour donner les meilleures chances de survie, concept de la golden hour des anglo-saxons [16, 17]. Les principes du traitement sont connus : lutter contre les ACSOS et l'hypertension intracrânienne éventuelle. En pré-hospitalier cette tâche doit être dévolue à un service spécialisé tel le SAMU. Cette prise en charge pré-hospitalière était presque inexistante dans notre étude. En effet elle n'a été assurée par un service spécialisé que dans 5,4% des cas. Il existe deux services d'urgence à Dakar : le SAMU (depuis 2005) et une structure privée (SOS médecin). Le SAMU souffre d'un manque de de matériel et de personnel et SOS médecin d'un problème d'accessibilité financière, la population fait, en premier, appel aux sapeurs-pompiers en cas d'accidents. Par contre tous les transferts secondaires des patients intubés étaient assurés par l'un des deux services spécialisés (34,8%). Les trois services de réanimation font office de service de référence dans la prise en charge du TC au Sénégal, mais sont confrontées à un manque d'équipements adéquats notamment l'absence de monitoring intracrânien ce qui ne permet pas d'optimiser le traitement.
En général la mortalité des enfants victimes de TC grave est moins importante que celle de l'adulte [12, 18, 19]. Les principales causes de décès et de handicap sont l'hypoxie, l'oedème cérébral et les hémorragies intracrâniennes [20, 21]. La mortalité dans notre série (34,8%) est semblable à celle des autres séries africaines [22, 23]. Cette forte mortalité (bien que la mortalité pré-hospitalière ne soit pas prise en compte) par rapport aux pays développés (10- 22%) [5, 12, 24, 25] est expliquée par le fort taux d'infection (61,6 %) et par l'influence des insuffisances que nous avons mentionnées ci-dessus. Malgré la plasticité neuronale, très importante chez l'enfant, les séquelles neurologiques (32,42% dans notre série) restent importantes. Elles sont corrélées au score de Glasgow initial, à la lésion anatomique et à la qualité de la prise en charge. L'épilepsie post-traumatique, les déficits neurologiques, les troubles gnosiques, l'aphasie et le déficit cognitif sont les séquelles les plus rencontrées [6, 7, 22, 26]. Dans notre série les déficits neurologiques ont constitué les principales complications en l'absence d'évaluation neuropsychologique des patients qui devrait être systématique sur ce cerveau immature.après la consolidation

Conclusion

Les TC chez l'enfant sont fréquents avec une morbi-mortalité très importante générant des problèmes de réinsertion scolaire et sociale. L'anémie doit alerter le clinicien. La TDM cérébrale doit être l'examen de première intention dans l'évaluation des lésions. La prise en charge pré-hospitalière est primordiale d'où la nécessité d'un système d'urgence efficace. Le monitoring multimodal doit être de règle pour éviter au maximum les ACSOS. L'indication neurochirurgicale doit être précoce et très large. Le plus important reste cependant le renforcement des mesures préventives surtout des accidents de la circulation et l'encadrement des enfants pendant les vacances scolaires.

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Complications hémodynamiques postopératoires de la chirurgie du rétrécissement mitral : Etude rétrospective sur deux ans au Sénégal

2012-07-01T18:53:00Z

Auteur correspondant : Mohamed Lamine Fall

Résumé

Objectif : étudier les complications hémodynamiques postopératoires précoces de la chirurgie du rétrécissement mitral (RM) pour améliorer la prise en charge.
Patients et méthodes : il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du centre hospitalier universitaire national de Fann (CHUN) du 1erJanvier 2008 au 30 Décembre 2009. Ont été inclus dans notre étude, les patients opérés de rétrécissement mitral pur et ceux opérés pour une maladie mitrale à prédominance sténosante.
Résultats : 41 patients étaient inclus dans notre étude, l'âge moyen était de 30ans ± 11,6 avec des extrêmes de 11 et 62 ans et le sex-ratio de 0,37. Les indications chirurgicales étaient un remplacement valvulaire dans 32 cas, une commissurotomie à coeur ouvert chez 7 patients et 2 malades avaient bénéficié d'une commissurotomie à coeur fermé. La durée moyenne de clampage aortique était de 54,53 minutes et celle de la circulation extra corporelle (CEC) était de 81,10 minutes.
Une hypo-volémie était retrouvée chez 16 patients avec une pression veineuse centrale (PVC) inférieure à 5cm d'eau, une hypo-contractilité était présente chez 17 malades avec une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) altérée, 14 cas d'oligo-anuries, un cas de tamponnade et 11 cas de trouble du rythme.
Conclusion : Les résultats de cette étude doivent nous conforter dans la compréhension du profil postopératoire des patients opérés d'un rétrécissement mitral et pour permettre une meilleure prise en chargede ces patients dès le premier contact à la consultation préopératoire.
Mots clés : complications hémodynamiques - CEC -rétrécissement mitral

Summary

Objectives : to evaluate early post operative hemodynamic complications of surgery of mitral stenosis (RM) to improve care.
Patients and methods : This wasaretrospective studyin the service of Thoracic and Cardiovascular Surgery, University Hospital National Fann (CHUN) from 1 January 2008 to December 30, 2009. Were included in our study, patients who underwent mitral stenosis and those operated on for a disease predominantly mitral stenosis.
Results : 41 patients were included in the study ; the mean age was 30 years ±11.6 with a range of from 11 to 62 years and the sex ratio of 0.37or 30women against11men.Indications for surgery were valve replacement in 32 cases an open heart commissurotomy in 7 patients and 2 patients had received aclosed-heart commissurotomy. The average duration of aortic clamping was 54.53 minutes and the extracorporeal circulation (ECC) was 81.10 minutes. Hypo-blood volume was foundin 16 patients with central venous pressure (PVC) less than 5 ; ahypo-contractility was present in 17 patients with ventricular ejection fraction (LVEF) of 30%, 14 cases of oligoanuria, one case of tamponade and 11 cases of arrhythmia.
Conclusion : The importance of studying the parameters of hemodynamic instability of patients operated formitral stenosis was firstly to identify the profile of our patients postoperatively and also allow evaluation of the means of support.
Key words : hemodynamic complications-CPB -mitral stenosis

Introduction

Le rétrécissement mitral (RM) est défini par une surface mitrale inférieure à deux cm2/m2 de surface corporelle. Il est responsable d'un obstacle à l'écoulement du sang de l'oreillette gauche au ventricule gauche en diastole [1, 2].
C'est la pathologie valvulaire acquise la plus répandue dans les pays en voie de développement où l'endémie rhumatismale demeure très active [2, 3, 4].
La chirurgie du remplacement valvulaire est l'une des solutions thérapeutiques dont l'objectif est l'élargissement de l'orifice valvulaire pour restaurer une bonne éjection ventriculaire gauche. Cependant une morbi-mortalité non négligeable reste greffée à cette chirurgie dans notre contexte.
Le but de notre travail était d'étudier les complications hémodynamiques postopératoires précoces de la chirurgie du RM responsables du taux élevé de mortalité dans la prise en charge de nos patients.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur les dossiers de malades opérés d'un rétrécissement mitral pur ou d'une maladie mitrale à prédominance sténosante entre le 1er janvier 2008 et le 30 décembre 2009 à la clinique de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du Centre Hospitalier Universitaire National de FANN.
Les paramètres hémodynamiques comme le pouls, la pression artérielle, la saturation à l'oxymétrie de pouls, la diurèse, la pression veineuse centrale et la pression artérielle pulmonaire occlusive si elle était disponible. Étaient étudiés en plus, des paramètres fournis par l'échographie doppler cardiaque et l'électrocardiogramme.
Pour tous ces paramètres la moyenne dans les 24 premières heures pour chaque patient était considérée.

Résultats

Durant la période d'étude 768 patients ont été opérés, dont 172 interventions cardiaques, 101 chirurgies valvulaires pour 41 rétrécissements mitraux (5,33%).
L'âge moyen de nos patients était de 30 ans ± 11,6 avec des extrêmes de 11- 62ans.Le sex-ratio était de 0,37.Les gestes chirurgicaux étaient : un remplacement valvulaire dans 32 cas, une commissurotomie à coeur ouvert chez 7 patients et 2 malades avaient bénéficié d'une commissurotomie à coeur fermé.
La durée moyenne de clampage aortique était de 54,53 ± 16,62 minutes avec des extrêmes de 22-91 minutes.
Celle de la circulation extra corporelle (CEC) était de 81,10 ± 22,39 minutes aves des extrêmes de 45-130 minutes.
La pression veineuse centrale moyenne était de 7,47 mmd'H2O avec des extrêmes de 4-12. Une hypo-volémie était retrouvée chez 16 patients avec une pression veineuse centrale (PVC) inférieure à 5cm d'eau soit 39%.
La moyenne de la pression artérielle moyenne (PAM) était de 72,35 mm Hg avec des limites comprises entre 56 et 87.
Une oligurie était observée chez 11 patients soit 26,8% alors que 3 patients présentaient une anurie totale.
La FEVG moyenne était de 50,61% et des limites de 30 à 56%. Une hypo-contractilité était présente chez 17 malades dont 2 avaient une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) de 30%.
Un seul cas de tamponnade postopératoire était retrouvé dans notre série soit 2,4%.
Onze cas de trouble du rythme à type de tachy- systolie et ou une fibrillation auriculaire nécessitant ou non un traitement.

Discussion

La chirurgie valvulaire était la plus fréquente de nos interventions cardiaques avec un taux de 58,72%. Ceci était retrouvé par la plupart des auteurs africains [5, 6, 7] alors que ailleurs en Europe comme aux Etats Unis les malades cardiaques sont de plus en plus opérés pour des pathologies coronariennes [8, 9, 10]. La valvulopathie mitrale était la plus présente avec 69,31% et dominait par le RM avec 58,57%. Ces constatations peuvent s'expliquer par le fait que la principale cause des valvulopathies était le rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui pose un véritable problème de santé publique dans les pays en voie de développement [4, 11, 12,].
Le jeunr âge de nos patients était retrouvé par plusieurs auteurs africains comme Touré [4] avait 28 ans dans sa série et ainsi que dans d'autres séries [6, 7]. En effet le RM touche les jeunes du fait de la problématique de RAA qui est une maladie de l'enfance et de l'adolescent. Ce qui a été démontré par Zamman [12] qui l'avait situé entre 5 et 22 ans et Olivier [13] avait trouvé que la trange d'âge la plus touchée (92%) avait moins de 18 ans.
La prédominance féminine était largement retrouvée dans les études de Ait houssa [14] avec 70% de femmes et Mattini avait deux fois plus de femmes dans son effectif que d'hommes. Aucune étude n'est parvenue à expliquer cette prédominance féminine.
Le remplacement valvulaire mitral (RVM) était le plus effectué chez nos patients avec un taux de 78 % contre 17 % de plastie d'élargissement et 5 % de commissurotomie à coeur fermé ; ce qui est conforté par les résultats de AIT Houssa et al [5] qui avait 80 % de RVM. La commissurotomie percutanée n'étant pas encore d'actualité dans nos services et les conditions d'un rédux peu probable font que le choix d'un remplacement valvulaire était souvent d'emblée posé.
Une hypo-volémie était identifiée chez 36% de nos patients. Cette incidence était supérieure à celles retrouvées dans la littérature qui variée entre 10 et 18% [15]. Ceci pourrait s'expliquer par l'importance du saignement excessif chez nos patients lié d'une part à l'usage limité des anti-fibrinolytiques dans nos protocoles péri-opératoires et d'autre part par l'hémodilution trop importante chez des malades déjà très anémiés [16].
Les difficultés de remplissage de ces patients en post opératoire du fait de l'altération significative de la fonction ventriculaire diastolique en rapport avec une pancardite rhumatismale fait que l'hypo-volémie devient un problème majeur. Ceci est aggravé par le traitement par les amines vaso-actives [17].
Chez 36,5% des patients on avait un myocarde hypo-contractile avec une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 50% alors que 4,8% avaient une mauvaise FEVG inférieure à 30%. Cette observation rejoint celle de Griboldi qui avait une FEVG comprise entre 50% et 23,2% [18]. Nous constatons que tous les malades avec une altération de fonction myocardique en postopératoire l'avaient déjà en préopératoire ou avaient une CEC très longue ce qui était déjà démontré dans la littérature [19, 20].
Dans notre série, 11 patients soit 34% avaient présenté des complications rénales à type d'oligo-anurie avec une diurèse inférieure à 0,5ml/kg/h, parmi eux 3 avaient eu une anurie et un seul avait
bénéficié d'une séance de dialyse. La survenue d'une insuffisance rénale aiguë après CEC était très fréquente pouvait atteindre 30% [21]. Elle s'accompagnait d'une morbidité très importante comme en témoigne la longue durée de séjour en réanimation et en hospitalisation. Elle est également responsable d'une mortalité de 60% en cas de non épuration extra-rénale [22]. Par contre le recours à l'hémodialyse était très faible dans notre série.Ceci était lié au plateau technique peu développédans nos services et le risque que comporte le transfert de ces malades peu stables vers les centres de dialyse.
La tamponnade était retrouvée chez un seul patient soit 2,4%, ce qui est confirmé dans la littérature avec des incidences qui varient entre 0,5 et 5% [23, 24,]. Ce faible taux pourrait être en rapport avec une insuffisance du diagnostic dans la majorité des cas alors qu'une hypotension peut faire évoquer une tamponnade chez un patient opéré du coeur [25].
Parmi nos malades 26,8% avaient des troubles du rythme. Dans d'autres études on estimait l'incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire (FAPO) entre 16 et 30% ce qui conforte nos chiffres [26]. Dans les études de Hogue les épisodes de FAPO étaient de 15 à 40% et les troubles du rythme supra-ventriculaires étaient mal tolérés chez les patients présentant un dysfonctionnement diastolique du ventricule gauche [27].

Conclusion

Les complications hémodynamiques étaient retrouvées dans 56,1%. Ces variations hémodynamiques après chirurgie cardiaque ont plusieurs causes. La CEC induit un grand nombre de modifications physiologiques et le geste chirurgical est responsable de nouvelles contraintes hémodynamiques susceptibles de déstabiliser un équilibre déjà précaire. L'anesthésie a aussi des effets sur le système circulatoire qui peuvent retentir sur la période postopératoire. D'où l'intérêt de cette étude qui essaie de préciser le profil hémodynamique de ces patients en postopératoire.

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SARAF

Traumatismes crâniens graves de l'enfant : prise en charge et pronostic à court terme à Dakar (Sénégal).

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