SARAF

Anesthésie pour Urgences neurochirurgicales (hématomes intracrâniens

2014-07-31T16:06:00Z

Introduction

Les urgences neurochirurgicales céphaliques concernent les traumatismes crâniens et les hématomes non traumatiques. Les traumatismes crâniens graves sont un problème majeur de santé publique en Afrique. Ils sont la première cause de mortalité des sujets de moins de 25 ans. Chez les survivants on observe un nombre élevé de séquelles à type de handicap fonctionnel et d'état de dépendance. L'aggravation progressive de l'examen neurologique, parfois après un intervalle libre (conscience normale à la suite d'une perte de connaissance initiale) signe l'évolutivité de la lésion.
Les hématomes intracérébraux, qu'ils soient dus à la rupture d'une malformation vasculaire ou spontanés, sont fréquemment à l'origine d'une HIC qui conduit à l'indication de leur évacuation en urgence.
L'évacuation chirurgicale est prioritaire et urgente, et prime sur tout acte dont le but ne serait pas de faire l'hémostase d'une hémorragie active ou de traiter une hypoxémie réfractaire.

I/ Rappels

A/ les déterminants de la pression intracrânienne (PIC)

La boîte crânienne est inextensible et toute augmentation de volume de son contenu conduit, après dépassement des mécanismes physiologiques d'adaptation, à une augmentation de la PIC. Le contenu intracrânien est composé pour 75 à 80 % de parenchyme cérébral, pour 10 à15 % de liquide céphalorachidien (LCR), et pour 5 % du volume sanguin cérébral.
Le déplacement de LCR représente le seul mécanisme d'adaptation rapide en cas d'augmentation du contenu intracrânien. Le LCR est produit et réabsorbé à raison de 500 mL/24H.

PPC = PAM-PIC
PPC =Pression de perfusion cérébrale, on essaie de la garder > 70 mmHg
PAM= Pression artérielle moyenne
PIC= Pression intracrânienne, normalement chez l'adulte : 5-15 mmHg

B/ Autorégulation du débit sanguin cérébral
La vasoréactivité cérébrale permet au cerveau de conserver un débit constant en fonction de ses besoins en oxygène, même si la PPC varie entre des valeurs qui correspondent à des limites inférieure et supérieure d'adaptation. Les variations de la PPC sont déterminantes. En effet, tant que la boîte osseuse crânienne et la dure-mère ne sont pas ouvertes, le déplacement de la PPC vers la gauche sur le plateau d'autorégulation (entre les valeurs limites) entraîne une vasodilatation artérielle cérébrale afin que le débit soit maintenu. Cette vasodilatation augmente le volume sanguin cérébral et donc la PIC, ce qui diminue davantage la PPC et instaure un cercle vicieux.
Le maintien de la PAM doit donc être un objectif constant.

II/ Conduite de l'anesthésie

A/ Évaluation de l'état neurologique

L'examen clinique neurologique est un point essentiel en préopératoire. Il recherchera en particulier en fonction du contexte : la présence de signes d'hypertension intracrânienne (céphalées, nausées et vomissements, troubles de la conscience), la présence d'un syndrome méningé, l'existence de déficits neurologiques sensitifs et/ou moteurs. L'évaluation de la toux et la recherche de troubles de la déglutition, particulièrement fréquents en cas de lésion de la fosse postérieure et de troubles de la conscience, sont indispensables.

B/ Choix de la technique d'anesthésie et stratégie postopératoire

La prémédication est contre-indiquée dans les contextes d'HIC. Une antibioprophylaxie est nécessaire avant toute craniotomie (céfazoline 2 g, ou vancomycine 15 m/kg).Les plaies craniocérébrales justifient une antibiothérapie (Péni A + IB).
La position proclive et la rectitude de l'axe tête-tronc favorisent le maintien du retour veineux, et préviennent l'augmentation de la PIC.
Le choix de la technique d'induction anesthésique est fonction de l'existence d'un estomac plein et d'une HIC. Une séquence rapide conforme aux recommandations utilisant la célocurine s'impose dans le premier cas. La présence d'une HIC impose l'utilisation d'un curare pour l'intubation afin d'éviter les réactions motrices, une analgésie profonde permet d'éviter l'hypertension artérielle notamment en cas de malformation vasculaire, et la prise en charge des effets hypotenseurs du narcotique intraveineux choisi est essentielle (étomidate, propofol, ou penthotal).
Le choix pour l'entretien de l'anesthésie est dicté par deux éléments : la prévision d'un réveil
précoce ou différé et l'existence ou non d'une HIC préopératoire. Les anesthésiques utilisés doivent diminuer la CMRO2, diminuer la PIC, et maintenir la PPC. Ils doivent garantir une excellente stabilité hémodynamique quel que soit le stimulus chirurgical, préserver l'autorégulation cérébrale et la réactivité au CO2. Un effet antiépileptique est bénéfique.
L'existence d'une HIC contre-indique l'utilisation du protoxyde d'azote.
Le monitorage du patient doit permettre de surveiller la prise en charge des facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique. La surveillance invasive continue de la PAM, le monitorage de la température centrale, de la SaO2 et de l'ETCO2, sont essentiels. Le contrôle régulier de la glycémie et de l'hémoglobine est justifié.
Le réveil précoce doit être réalisé si l'état neurologique du patient le permet. Différer le réveil n'a pas montré apporter de bénéfice quant à la survenue des trois principales complications postopératoires : l'œdème, l'hématome, l'épilepsie.

Conclusion

L'objectif de l'anesthésie pour le traitement des urgences neurochirurgicales céphaliques est donc de conserver un débit sanguin cérébral adéquat à la consommation cérébrale en oxygène afin d'éviter l'ischémie. Il s'agit donc de préserver les déterminants de la perfusion et de l'oxygénation cérébrale tout en réduisant la demande.

Complications hémodynamiques postopératoires de la chirurgie du rétrécissement mitral : Etude rétrospective sur deux ans au Sénégal

2012-07-01T18:53:00Z

Auteur correspondant : Mohamed Lamine Fall

Résumé

Objectif : étudier les complications hémodynamiques postopératoires précoces de la chirurgie du rétrécissement mitral (RM) pour améliorer la prise en charge.
Patients et méthodes : il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée dans le service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du centre hospitalier universitaire national de Fann (CHUN) du 1erJanvier 2008 au 30 Décembre 2009. Ont été inclus dans notre étude, les patients opérés de rétrécissement mitral pur et ceux opérés pour une maladie mitrale à prédominance sténosante.
Résultats : 41 patients étaient inclus dans notre étude, l'âge moyen était de 30ans ± 11,6 avec des extrêmes de 11 et 62 ans et le sex-ratio de 0,37. Les indications chirurgicales étaient un remplacement valvulaire dans 32 cas, une commissurotomie à coeur ouvert chez 7 patients et 2 malades avaient bénéficié d'une commissurotomie à coeur fermé. La durée moyenne de clampage aortique était de 54,53 minutes et celle de la circulation extra corporelle (CEC) était de 81,10 minutes.
Une hypo-volémie était retrouvée chez 16 patients avec une pression veineuse centrale (PVC) inférieure à 5cm d'eau, une hypo-contractilité était présente chez 17 malades avec une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) altérée, 14 cas d'oligo-anuries, un cas de tamponnade et 11 cas de trouble du rythme.
Conclusion : Les résultats de cette étude doivent nous conforter dans la compréhension du profil postopératoire des patients opérés d'un rétrécissement mitral et pour permettre une meilleure prise en chargede ces patients dès le premier contact à la consultation préopératoire.
Mots clés : complications hémodynamiques - CEC -rétrécissement mitral

Summary

Objectives : to evaluate early post operative hemodynamic complications of surgery of mitral stenosis (RM) to improve care.
Patients and methods : This wasaretrospective studyin the service of Thoracic and Cardiovascular Surgery, University Hospital National Fann (CHUN) from 1 January 2008 to December 30, 2009. Were included in our study, patients who underwent mitral stenosis and those operated on for a disease predominantly mitral stenosis.
Results : 41 patients were included in the study ; the mean age was 30 years ±11.6 with a range of from 11 to 62 years and the sex ratio of 0.37or 30women against11men.Indications for surgery were valve replacement in 32 cases an open heart commissurotomy in 7 patients and 2 patients had received aclosed-heart commissurotomy. The average duration of aortic clamping was 54.53 minutes and the extracorporeal circulation (ECC) was 81.10 minutes. Hypo-blood volume was foundin 16 patients with central venous pressure (PVC) less than 5 ; ahypo-contractility was present in 17 patients with ventricular ejection fraction (LVEF) of 30%, 14 cases of oligoanuria, one case of tamponade and 11 cases of arrhythmia.
Conclusion : The importance of studying the parameters of hemodynamic instability of patients operated formitral stenosis was firstly to identify the profile of our patients postoperatively and also allow evaluation of the means of support.
Key words : hemodynamic complications-CPB -mitral stenosis

Introduction

Le rétrécissement mitral (RM) est défini par une surface mitrale inférieure à deux cm2/m2 de surface corporelle. Il est responsable d'un obstacle à l'écoulement du sang de l'oreillette gauche au ventricule gauche en diastole [1, 2].
C'est la pathologie valvulaire acquise la plus répandue dans les pays en voie de développement où l'endémie rhumatismale demeure très active [2, 3, 4].
La chirurgie du remplacement valvulaire est l'une des solutions thérapeutiques dont l'objectif est l'élargissement de l'orifice valvulaire pour restaurer une bonne éjection ventriculaire gauche. Cependant une morbi-mortalité non négligeable reste greffée à cette chirurgie dans notre contexte.
Le but de notre travail était d'étudier les complications hémodynamiques postopératoires précoces de la chirurgie du RM responsables du taux élevé de mortalité dans la prise en charge de nos patients.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une étude rétrospective portant sur les dossiers de malades opérés d'un rétrécissement mitral pur ou d'une maladie mitrale à prédominance sténosante entre le 1er janvier 2008 et le 30 décembre 2009 à la clinique de chirurgie thoracique et cardiovasculaire du Centre Hospitalier Universitaire National de FANN.
Les paramètres hémodynamiques comme le pouls, la pression artérielle, la saturation à l'oxymétrie de pouls, la diurèse, la pression veineuse centrale et la pression artérielle pulmonaire occlusive si elle était disponible. Étaient étudiés en plus, des paramètres fournis par l'échographie doppler cardiaque et l'électrocardiogramme.
Pour tous ces paramètres la moyenne dans les 24 premières heures pour chaque patient était considérée.

Résultats

Durant la période d'étude 768 patients ont été opérés, dont 172 interventions cardiaques, 101 chirurgies valvulaires pour 41 rétrécissements mitraux (5,33%).
L'âge moyen de nos patients était de 30 ans ± 11,6 avec des extrêmes de 11- 62ans.Le sex-ratio était de 0,37.Les gestes chirurgicaux étaient : un remplacement valvulaire dans 32 cas, une commissurotomie à coeur ouvert chez 7 patients et 2 malades avaient bénéficié d'une commissurotomie à coeur fermé.
La durée moyenne de clampage aortique était de 54,53 ± 16,62 minutes avec des extrêmes de 22-91 minutes.
Celle de la circulation extra corporelle (CEC) était de 81,10 ± 22,39 minutes aves des extrêmes de 45-130 minutes.
La pression veineuse centrale moyenne était de 7,47 mmd'H2O avec des extrêmes de 4-12. Une hypo-volémie était retrouvée chez 16 patients avec une pression veineuse centrale (PVC) inférieure à 5cm d'eau soit 39%.
La moyenne de la pression artérielle moyenne (PAM) était de 72,35 mm Hg avec des limites comprises entre 56 et 87.
Une oligurie était observée chez 11 patients soit 26,8% alors que 3 patients présentaient une anurie totale.
La FEVG moyenne était de 50,61% et des limites de 30 à 56%. Une hypo-contractilité était présente chez 17 malades dont 2 avaient une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) de 30%.
Un seul cas de tamponnade postopératoire était retrouvé dans notre série soit 2,4%.
Onze cas de trouble du rythme à type de tachy- systolie et ou une fibrillation auriculaire nécessitant ou non un traitement.

Discussion

La chirurgie valvulaire était la plus fréquente de nos interventions cardiaques avec un taux de 58,72%. Ceci était retrouvé par la plupart des auteurs africains [5, 6, 7] alors que ailleurs en Europe comme aux Etats Unis les malades cardiaques sont de plus en plus opérés pour des pathologies coronariennes [8, 9, 10]. La valvulopathie mitrale était la plus présente avec 69,31% et dominait par le RM avec 58,57%. Ces constatations peuvent s'expliquer par le fait que la principale cause des valvulopathies était le rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui pose un véritable problème de santé publique dans les pays en voie de développement [4, 11, 12,].
Le jeunr âge de nos patients était retrouvé par plusieurs auteurs africains comme Touré [4] avait 28 ans dans sa série et ainsi que dans d'autres séries [6, 7]. En effet le RM touche les jeunes du fait de la problématique de RAA qui est une maladie de l'enfance et de l'adolescent. Ce qui a été démontré par Zamman [12] qui l'avait situé entre 5 et 22 ans et Olivier [13] avait trouvé que la trange d'âge la plus touchée (92%) avait moins de 18 ans.
La prédominance féminine était largement retrouvée dans les études de Ait houssa [14] avec 70% de femmes et Mattini avait deux fois plus de femmes dans son effectif que d'hommes. Aucune étude n'est parvenue à expliquer cette prédominance féminine.
Le remplacement valvulaire mitral (RVM) était le plus effectué chez nos patients avec un taux de 78 % contre 17 % de plastie d'élargissement et 5 % de commissurotomie à coeur fermé ; ce qui est conforté par les résultats de AIT Houssa et al [5] qui avait 80 % de RVM. La commissurotomie percutanée n'étant pas encore d'actualité dans nos services et les conditions d'un rédux peu probable font que le choix d'un remplacement valvulaire était souvent d'emblée posé.
Une hypo-volémie était identifiée chez 36% de nos patients. Cette incidence était supérieure à celles retrouvées dans la littérature qui variée entre 10 et 18% [15]. Ceci pourrait s'expliquer par l'importance du saignement excessif chez nos patients lié d'une part à l'usage limité des anti-fibrinolytiques dans nos protocoles péri-opératoires et d'autre part par l'hémodilution trop importante chez des malades déjà très anémiés [16].
Les difficultés de remplissage de ces patients en post opératoire du fait de l'altération significative de la fonction ventriculaire diastolique en rapport avec une pancardite rhumatismale fait que l'hypo-volémie devient un problème majeur. Ceci est aggravé par le traitement par les amines vaso-actives [17].
Chez 36,5% des patients on avait un myocarde hypo-contractile avec une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 50% alors que 4,8% avaient une mauvaise FEVG inférieure à 30%. Cette observation rejoint celle de Griboldi qui avait une FEVG comprise entre 50% et 23,2% [18]. Nous constatons que tous les malades avec une altération de fonction myocardique en postopératoire l'avaient déjà en préopératoire ou avaient une CEC très longue ce qui était déjà démontré dans la littérature [19, 20].
Dans notre série, 11 patients soit 34% avaient présenté des complications rénales à type d'oligo-anurie avec une diurèse inférieure à 0,5ml/kg/h, parmi eux 3 avaient eu une anurie et un seul avait
bénéficié d'une séance de dialyse. La survenue d'une insuffisance rénale aiguë après CEC était très fréquente pouvait atteindre 30% [21]. Elle s'accompagnait d'une morbidité très importante comme en témoigne la longue durée de séjour en réanimation et en hospitalisation. Elle est également responsable d'une mortalité de 60% en cas de non épuration extra-rénale [22]. Par contre le recours à l'hémodialyse était très faible dans notre série.Ceci était lié au plateau technique peu développédans nos services et le risque que comporte le transfert de ces malades peu stables vers les centres de dialyse.
La tamponnade était retrouvée chez un seul patient soit 2,4%, ce qui est confirmé dans la littérature avec des incidences qui varient entre 0,5 et 5% [23, 24,]. Ce faible taux pourrait être en rapport avec une insuffisance du diagnostic dans la majorité des cas alors qu'une hypotension peut faire évoquer une tamponnade chez un patient opéré du coeur [25].
Parmi nos malades 26,8% avaient des troubles du rythme. Dans d'autres études on estimait l'incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire (FAPO) entre 16 et 30% ce qui conforte nos chiffres [26]. Dans les études de Hogue les épisodes de FAPO étaient de 15 à 40% et les troubles du rythme supra-ventriculaires étaient mal tolérés chez les patients présentant un dysfonctionnement diastolique du ventricule gauche [27].

Conclusion

Les complications hémodynamiques étaient retrouvées dans 56,1%. Ces variations hémodynamiques après chirurgie cardiaque ont plusieurs causes. La CEC induit un grand nombre de modifications physiologiques et le geste chirurgical est responsable de nouvelles contraintes hémodynamiques susceptibles de déstabiliser un équilibre déjà précaire. L'anesthésie a aussi des effets sur le système circulatoire qui peuvent retentir sur la période postopératoire. D'où l'intérêt de cette étude qui essaie de préciser le profil hémodynamique de ces patients en postopératoire.

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