SARAF

Audit clinique des pratiques d'antibioprophylaxie chirurgicale dans les trois hôpitaux universitaires de Dakar (CHU FANN, CHU le Dantec, CHU HOGY)

2014-10-13T21:44:00Z

Auteur correspondant : FALL Mohamed Lamine. Email : tallafal chez yahoo.fr

Résumé

Objectif : faire le point de la pratique de l'antibioprophylaxie dans les trois centres universitaires de Dakar du 1er juillet 2014 au 31 juillet 2014 selon les recommandations.
Matériel et méthodes : Un questionnaire a été élaboré pour le recueil des données. Il apportait des informations sur le patient, les caractéristiques de l'intervention et sur les modalités de la réalisation de l'antibioprophylaxie.
Chaque jour, un médecin anesthésiste de la structure était présent au bloc opératoire et suivait les interventions chirurgicales de façon discrète, à l'insu des prescripteurs et remplissait le questionnaire au fur et à mesure que l'intervention se déroulait.
Résultats : soixante-seize questionnaires étaient renseignés et 64 dossiers ont été exploités, 12 questionnaires étaient exclus (enquêteurs évalués) pendant les 4 semaines. Le sex-ratio de nos patients était de 1,2. L'âge moyen de notre effectif était de 35ans avec plus de 70 % d'entre eux qui avaient un âge entre 20 et 49 ans. La conformité des critères choisis dans notre série était pour l'indication de l'antibioprophylaxie de 89%, la bonne molécule était utilisée dans 75%, le délai de l'injection était respecté dans 84%, la réinjection avait respecté les normes dans 77%, les doses étaient normales dans 86% et la durée était réglementaire dans 58%. Les différentes étapes de l'antibioprophylaxie étaient globalement respectées que dans 47% des cas de notre effectif.
Conclusion : Malgré les recommandations, l'usage inapproprié de l'antibioprophylaxie reste encore très rependu. Pour pallier à ce manquement, la conception de protocoles locaux et adaptés depuis la consultation préopératoire et sa vérification pendant et après les interventions.
Mots clés : Antibioprophylaxie, Audit, Protocoles, Recommandations

Summary

Objective : to evaluate the practice of antibiotic prophylaxis in three university hospital of Dakar during the month of July 2014.
Materials and methodsA questionnaire was developed for this purpose. It provides information on the patient, the characteristics of the surgery and the terms of the realization of antibiotic prophylaxis. Every day, an anesthesiologist or anesthetist technician was present in the operating room and followed discreetly and without the knowledge of surgical procedures prescribers. He filled the questionnaire to ferret as to place the intervention. Post-operative antibiotic prophylaxis was performed in each service for at least 24 hours. The criteria evaluated in this study were : indication, choice and dose of the antibiotic, injection period, the reinjection, and the duration of antibiotic prophylaxis. The analysis of data was made with Epi-Info Version 7 to study compliance. And without a local protocol, the reference used was the recommendations of the SFAR 2012.
Results Seventy six questionnaires were filled and 64 cases were operated, 12 questionnaires were excluded during 4 weeks. The sex-ratio of our patients was 1.2. The average age was 35 years with over 70 % of them were aged between 20 and 49 years. Compliance of the criteria chosen in our series was for the indication of 89 % antibiotic, good molecule was used in 75 %, the moment of injection was observed in 84%, the feedback had met the standards 77%, the doses were normal in 86% and the duration was prescribed in 58%. The different steps of antibiotic prophylaxis were generally expected in 47% of our effective.
Conclusion Despite the recommendations, the inappropriate use of antibiotic prophylaxis is still wide spread in our practices. To overcome this failure, the design of premises and appropriate protocols for preoperative consultation and verification during and after the interventions become urgent in our conditions.
Keywords : Antibiotic prophylaxis, Audit, Protocols, Recommandations,

Introduction

L'antibioprophylaxie (ATP) chirurgicale ne s'adresse qu'aux patients non infectés et non colonisés qui vont subir un geste chirurgical ou invasif comportant un risque infectieux soit au niveau du site opératoire, soit à distance [1].
Elle a pour objectif de s'opposer à la prolifération bactérienne afin de diminuer ce risque d'infection postopératoire mais aussi d'éviter l'émergence de résistance bactérienne rendue possible par le non-respect des différentes conditions d'application de l'antibioprophylaxie.
L'évaluation de sa pratique constitue un impératif de toutes les structures sanitaires et devant l'absence de protocoles locaux, les recommandations internationales de la Société Française Anesthésie Réanimation [2] peuvent servir de référentielles.
L'objectif de notre travail était de faire le point de la pratique de l'antibioprophylaxie dans les trois centres universitaires de Dakar du 1er juillet 2014 au 31 juillet 2014 selon les recommandations.

Matériel et méthodes

Les trois établissements universitaires de santé ont participé à notre étude.
Il s'agit du centre hospitalier universitaire Aristide le DANTEC, du centre hospitalier universitaire de FANN et de l'hôpital général de grand-Yoff.
Cette évaluation concerne tous les services de chirurgie présents dans ces différents établissements quelle que soit la spécialité.
Chaque jour, un médecin anesthésiste ou un technicien anesthésiste de la structure était présent au bloc opératoire et suivait les interventions chirurgicales de façon discrète et à l'insu des prescripteurs.
Il remplissait un questionnaire au fur et à mesure que se déroulée l'intervention. Un suivi postopératoire de l'antibioprophylaxie était réalisé dans chaque service pendant au moins 24 heures.
Les critères évalués dans notre étude étaient les suivants :
Indication, choix et la dose de l'antibiotique, délai d'injection par apport à l'incision, les réinjection s'il y'a lieu et la durée totale de l'antibioprophylaxie
L'analyse des données recueillies était faite avec Epi-Info version 7 pour étudier la conformité. Et en absence de protocoles locaux, le référentiel utilisé était les recommandations de la SFAR 2010.

Résultats

Soixante-seize questionnaires ont été renseignés par les enquêteurs, 64 dossiers ont été exploités, 12 questionnaires ont été exclus (enquêteurs enquêtés)
Durant la période d'étude, les 64 indications des interventions chirurgicales ont été réalisées dans les différents blocs opératoires : Chirurgie digestive : 25 cas (39%), Chirurgie orthopédique : 13 cas (20%), Chirurgie vasculaire et thoracique : 10 cas (16%),
Chirurgie cancérologique : 4 cas (6%), Chirurgie neurologique : 4 cas (6%), Chirurgie urologique : 3 cas (5%), Autres chirurgies (gynécologie et pédiatrie) : 5 cas (8%).
L'âge moyen de notre effectif était de 35ans. Une prédominance masculine avec un sex-ratio à 1,28.
Les patients Altemeiere I représentaient 23% soit 15 cas et ceux classés Altemeiere II 77% soit la majorité des cas avec un risque infectieux de 5 à15% à l'absence d'ABP. La majorité de nos patients était classé ASA 1 soit 55% des cas, les 39% étaient classés ASA 2 avec comme pathologies associées : l'hypertension artérielle stabilisée, diabète équilibré, notion d'anémie ou âge avancé et seuls 6% des patients étaient ASA 3

Conformité des critères d'évaluation

Sur les 64 cas étudiés ; l'indication de l'antibioprophylaxie était conforme dans 89% des cas. Dans 2cas, une antibioprophylaxie a été réalisée alors qu'elle n'était pas indiquée soit 3,2%. Le délai injection-incision était conforme au référentiel dans 54 cas soit 84%. Dans 7 cas le délai n'était pas conforme (injection trop tardive moins de 30 minutes avant l'incision) soit 12% des cas.
Le choix du médicament était conforme dans 50 cas soit 78% ; ce choix n'était pas conforme dans 14 cas (la molécule administrée n'est pas conforme à celle de la recommandation) soit 22% des cas. La dose d'antibiotique injectée était conforme au référentiel dans 56 cas soit 86% ; la dose n'était pas conforme dans 8 cas (dose inférieure à celle recommandée) soit 14% des cas. La conformité des réinjections préopératoires était de 75% (soit 21 cas sur 28), dans 25% la réinjection était indiquée mais non réalisée. La poursuite de l'antibioprophylaxie était réalisée dans 67% des cas ; l'antibiotique et la dose était toujours conforme. La durée d'administration était conforme dans 27 cas soit 42%. Dans 37 cas, la durée d'administration n'était pas conforme soit 58% des cas (durée supérieure à celle recommandée) ; certains ont poursuivi les antibiotiques en évoquant les mauvaises conditions d'asepsie ou les habitudes du service.
La conformité globale (regroupant le pourcentage de patients chez qui les 5 critères d'évaluation sont conformes au référentiel) était de 47% (30 cas).

Discussion

Concernant notre audit, le critère qui a été le moins respecté était la durée de l'ABP, qui a été prolongée (au-delà de 48h) dans 58% des cas ; cette durée d'antibioprophylaxie n'était conforme que dans 42% des cas. Les raisons évoquées étaient entre autre : « ceux sont les habitudes du service, les conditions d'asepsie ne sont pas optimale, la hantise de l'ISO » et dans la majorité des cas les chirurgiens qui eux-mêmes décidaient de la poursuite évoquait comme argument un excès de précaution.
Il est établi que la durée d'administration ne doit pas être inutilement prolongée, afin d'éviter la sélection de germes résistant ; d'autant que l'impact de cette durée sur la flore digestive ou cutanée des patients a été mise en évidence [3].
Concernant l'indication de l'ABP, dans 89% des cas ; elle a été respectée ; il y a eu 2 cas ou l'indication n'était pas respectée. Il s'agissait des patients chez qui il n'y avait pas d'indication d'ABP et qui ont reçu une ABP ; les raisons qui ont été évoquées, étaient que le technicien anesthésiste a mis les antibiotiques parce que c'était disponible dans le kit du malade. Il a été constaté pendant notre que très souvent dans certain bloc il n'y avait que le technicien anesthésiste qui gérait le malade du début jusqu'à la fin, ce qui pose la question du nombre des médecins anesthésistes dans certaines structures.
Concernant le choix du médicament, il était conforme dans 78% des cas ; dans les 22% des cas, ce choix n'était pas conforme car la molécule choisie n'était pas conforme à celle indiquée par la recommandation. Par exemple il y a plus de 5 cas en chirurgie digestive où l'ABP recommandée était l'amoxicilline-acide ; il a été utilisé à la place du ceftriaxone ou du céfotaxime ; cela s'explique par le fait que seuls les 65% des cas d'ABP ont eu une prescription lors de leur consultation pré anesthésique (ABP précisée sur la fiche d'anesthésie) donc chez les 35% cas où il n'y a pas eu de prescription. C'est souvent au bloc opératoire que la prescription se fait soit par l'anesthésiste, soit par le technicien anesthésiste ou le chirurgien ; ce qui est souvent à l'origine du non-respect du choix des molécules. L'absence de prescription préopératoire de l'ABP est à l'origine du non-respect du délai d'administration environ 12% des cas, les raisons évoquées : produit non disponible au moment de l'induction, acheté en dehors de l'hôpital arrive au bloc qu'au milieu de l'intervention. Concernant les réinjections peropératoires, elles étaient respectées dans 75% ; dans 25% des cas la réinjection était indiqué mais non réalisée. Les raisons étaient : le produit n'était pas disponible et dans 5 cas l'absence de réinjection était liée à une omission. Dans notre audit, il est apparu que chez 14% des cas d'ABP, la dose administrée n'était pas conforme et cela était lié à une insuffisance des connaissances sur les pratiques d'ABP chirurgicale car il a été constaté pendant l'audit que les référentiels de pratique d'antibioprophylaxie chirurgicale n'étaient pas totalement connus par les praticiens ou que les connaissances n'étaient pas mises à jour.
Il faut noter que les 58% de cas ou la poursuite de l'ABP était justifiée, les doses et les horaires étaient conformes.

Conformité globale

Notre audit a montré une conformité globale recoupant tous les critères de 47%, ce qui est très proche des études retrouvées dans la littérature [4,5]. L'intérêt principal de la mise sous antibioprophylaxie lors de certaines chirurgicales est de diminuer au maximum le risque d'infection du site opératoire (ISO) suite à cette chirurgie.
En effet divers travaux ont prouvé que le non- respect du délai nécessaire entre l'injection de l'antibiotique et l'incision est un critère contribuant à un risque de survenue favorisée d'ISO [6,7]. De même l'absence de réinjection dans certains cas est un facteur de risque de survenue d'ISO [8].
En 2000, Daurat et al. Au CHU de Saint-Etienne [9] montraient une conformité globale de 53% avec les mêmes critères combinés que ceux de notre étude. L'horaire d'administration était l'élément principal de non-conformité (40%). Cependant l'évaluation de la conformité était basée sur l'adéquation aux recommandations de la SFAR 1999 [10]. Arques, en 2007 [11] exposaient une conformité définie par les mêmes critères que ceux de notre étude, sur une analyse de 81 antibioprophylaxie pour un hôpital de taille comparable à deux de nos structures d'étude réunis (CHU Fann et DANTEC). L'évaluation de cette conformité globale était basée sur l'adéquation aux recommandations actualisées de la SFAR de 2010 [2]. Dans cette étude, la conformité de l'horaire d'injection était de 66% et la durée d'administration de 78,5%.
La durée d'administration de l'antibioprophylaxie est un critère important puisqu'une administration prolongée n'induit pas une diminution du risque de survenue d'ISO et est à l'origine d'une émergence de résistance aux anti-infectieux [12]. En 2002, une étude multicentrique en Franche-Comté [1] évaluait de manière prospective selon les mêmes critères que notre étude et les mêmes références. Cette étude était effectuée dans 14 établissements hospitaliers de cette région ; le taux de conformité globale (40%) retrouvé n'était pas très différents de celui de notre étude (42%). Dans cette étude l'intervalle entre l'administration de l'antibiotique et l'incision était respecté dans 76,5% des cas. Deux types d'études comparatives ont été faites à Lyon après la mise en place de d'actions correctives : Gilles et al [6] exposaient l'absence d'amélioration de la conformité globale(critères identiques à notre étude) entre les deux périodes d'étude (58% première étude Vs 50% seconde étude) confirmant ainsi l'efficacité limitée des mesures informatives nécessitant l'adhésion de tous les prescripteurs. Cependant une équipe de Besançon en 2005 [13] montrait qu'à l'issue d'une troisième période d'étude d'évaluation de la conformité des prescriptions en antibioprophylaxie, une amélioration significative de la conformité de l'antibioprophylaxie était objectivée. Cela suggère la nécessité de répéter ce type d'étude. Il a été retrouvé dans la littérature, quelques études du même type ou des dossiers ont été exclus par manque de données [3,6]. Une équipe de Houston en 2006 [3] s'était intéressé à la conformité du délai d'administration de l'antibiotique par apport à l'incision. Elle rapportait que l'injection était réalisée au lit du patient, et le délai entre l'injection de l'antibiotique et l'incision était allongé et donc à l'origine d'une conformité de ce critère significativement inférieur à celle retrouvée lors d'une administration avant l'intervention chirurgicale ; il n'a pas été précisé dans cette étude le temps entre l'arrivée au bloc et l'incision, rendant difficile l'extrapolation de ces résultats à notre pratique. L'analyse de la littérature nous montre l'intérêt de la mise en place de kits d'antibioprophylaxie qui permettrait d'améliorer la pratique de l'antibioprophylaxie ; en effet une équipe de Nice [14,15] exposait dans son travail une amélioration de la conformité de cette pratique après mise en place de kits d'antibioprophylaxie (il faut remarquer que la plupart des non-conformités étaient liées à un défaut du choix de la molécule ou de la durée de l'antibioprophylaxie).

Conclusion

L'évaluation de la pratique de l'antibioprophylaxie constitue un impératif dans toutes les structures de santé. Malgré les recommandations internationales sur les pratiques de l'antibioprophylaxie chirurgicale qui sont adoptables, des protocoles locaux doivent être mis en place et adaptés à nos conditions

Références

1. Lallemand S, Albin C, Huc B, et al.
Evaluation des pratiques d'antibioprophylaxie chirurgicale en France-compté avant et après une action d'information. Ann Fr Anesth Reanim. 2002 ; 21 : 634-42.
2. Société française d'anesthésie et de réanimation
Antibioprophylaxie en milieu chirurgical et argumentaires. In conférences de consensus. Paris SFAR ; 2010.
3. Hawn M, Gray S, Vick C, et al.
Timely administration of prophylactic antibiotics for major surgical procedure. Am J surg 2006 ; 203 : 803-11.
4. Lallemand S, Breti E, Huc B, Picard A, Tuefferd N, Talon D.
efficacité à long terme d'une action d'information sur les pratiques d'antibioprophylaxie chirurgicale. Ann chir 2003 ; 24 : 19-23
5. Mililani K, L'heriteau F, Astagne P.
Non-compliance with recommendations for the practice of antibiotic prophylaxis and risk of surgical site infection : result of a multilevel analysis from the incisor. Surveillance network J antimicrobial chemother 2009 ; 64:1307-15.
6. Gilles L, Favier B, Latom JF
Audits des pratiques d'antibioprophylaxie en chirurgie. J Pharm. clin 2002 ; 21 : 91-8.
7. Vogelman B, Craig WA,
Kinetics of antimicrobial. J Pédiatr, 1986 ; 108 : 835-40
8. Di pirio JT, Cheung PF et al.
Single dose systemic antibiotic prophylaxis of surgical wound. Am J Surg 1986 ; 152 : 552-59
9. Daurat MO, Dubois V, Chauvier D et al.
Réalisation d'un audit sur les pratiques d'antibioprophylaxie au CHU de st-Etienne. J Pharm. Clin 2000 ; 19 : 91-98.
10. Société française de réanimation
Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie, actualisation 1999 ; 18 : 75-85.
11. Arques E, Roubille R, Delattre I, Derha C, Galtier H
Antibiprophylaxie chirurgicale, une évaluation des pratiques professionnelles. Pharm. Hosp 2007 ; 170 : 135-42.
12. Harbath S, Samore M, lichtenberg D, Cameli Y
Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infection and antimicrobial resistance. Circulation 2000 ; 101 : 2916-921.
13. Référentiel de pratiques professionnelles
Antibioprophylaxie perioperatoire (juin 2005) site du CFAR
14. Classen DC, et al.
The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992 ; 326 : 281-86.
15. Gindre S, Carles M, Aknouch N, et al.
Antibioprophylaxie chirurgicale : évaluation de l'application des recommandations et validation des kits d'antibioprophylaxie. Ann Fr Anesth Reanim 2004 ; 23 : 116-23.

La prise en charge péri-opératoire des cardiopathies congénitales au Sénégal

2013-04-26T08:39:59Z

Résumé

Objectifs Évaluer la prise en charge anesthésique et la réanimation par une équipe étrangère des cardiopathies congénitales afin de proposer un schéma anesthésique adapté aux cardiopathies les plus fréquentes.
Matériels et méthodes Il s'agissait d'une enquête rétrospective, qui a porté sur 19 cas de cardiopathies congénitales opérés au service de Chirurgie thoracique et Cardio-vasculaire de FANN, par l'équipe suisse durant la période allant de mai 2011 à novembre 2011.
Résultats Notre échantillon est à prédominance masculine avec 73%. La moyenne d'âge était de 9,6 ans (extrêmes 6 et 17 ans). La dyspnée était le principal motif de consultation. La tétralogie de Fallot (T4F) représentait la cardiopathie la plus fréquente.
La durée moyenne de la CEC était de 90 min (extrêmes 35 et 132 min). La durée moyenne du clampage était de 50 min (extrêmes 40 et 69 min). La température au cours de la CEC était en moyenne de 35°C (extrêmes 34°C et 36°C). Dans la quasi-totalité des cas la noradrénaline a été l'amine la plus utilisées 10 cas versus Milrinone (Corotrope(R)) dans trois cas. Le remplissage vasculaire utilisait le Voluven et le ringer lactate. L'analgésie multimodale était à base de Morphine et de Paracétamol pour une durée variable de 2 à 8 jours. Comme complication, On notait :
– un cas d'hématome rétro-auriculaire droit chez un patient qui a été repris immédiatement, l'exploration ne mettait en évidence aucune particularité et l'évolution était favorable à J6 postopératoire.
– Un cas de dyspnée secondaire à une pleurésie avec un emphysème sous cutané, qui avait nécessité une ré-intubation et un drainage pleural. L'évolution était favorable à J5 postopératoire.
– Un syndrome infectieux d'origine palustre et l'évolution était favorable à J5 postopératoire.
– La persistance d'un souffle systolique chez 5 patients vus en consultation entre 2 à 9 mois postopératoire. La survie était de 100% dans notre série

Conclusion La prise en charge péri-opératoire des cardiopathies congénitales est très difficile dans nos conditions et nécessite un plateau technique performant et une haute compétence humaine. L'investissement le plus accessible repose sur le diagnostic anté-natal.
Mots clés cardiopathies congénitales - anesthésie - réanimation

Summary

Objectives : Evaluate the anesthetic management and resuscitation by a foreign team of congenital heart disease (CHD) to propose a scheme suitable anesthetic for heart disease the most common
Materials and methods : This is a retrospective epidemiological study, about 19 cases of congenital heart surgery at the service of Thoracic and Cardiovascular of FANN, by the Swiss team during the period from May 2011 to November 2011.
Results : Our sample is predominantly male (73%). The average age was 9.6 years with a range of 6 and 17 years. Dyspnea was the reason of consultation most common in our study. Tetralogy of Fallot (T4F) is the most common heart disease in our sample The mean duration of CPB was 90 min (extremes 35 min and 132 min). The mean duration of clamping was 50 min (40 min to 69 min). The average temperature during CPB was 35°C (34 and 36°C). In almost all cases the amine norepinephrine was the most used (10 cases) versus Milrinone (Corotrope*) in 3 cases. Vascular filling using the Voluven and Lactated Ringer's. Multimodal analgesia was based on Morphine and Paracetamol for a period variable from 2 to 8 days. We noted a case of right atrial abruption in a patient who was taken in charge immediately, the exploration is highlighted unremarkable and the evolution was favorable postoperative J6. A case of dyspnea secondary to pleurisy with subcutaneous emphysema, which required re-intubation and pleural drainage. Drug treatment was B B, antibiotics, corticoids and furosemid. The evolution was favorable postoperative day 5. We had an infectious syndrome of malarial and evolution was favorable postoperative day 5. The persistence of a systolic murmur in 5 patients seen between 2-9 months postoperatively. Survival was 100 % in our study.
Conclusion : Support perioperative CHD is very difficult in our conditions and requires a technical and very human statement. The investment is based on the most accessible antenatal diagnosis.
Keywords : CHD-anaesthesiology- resuscitation

Introduction

Les cardiopathies congénitales sont responsables à elles seules, de la moitié de la mortalité infantile par malformations. L'incidence des cardiopathies congénitales est voisine de 1 % des naissances d'enfants vivants, dont environ 30 % à 40 % sont des formes sévères. France elles représentent 0,6% à 0,8% des hospitalisations [1].
Le meilleur traitement reste chirurgical dans les limites des indications et elle nécessite une bonne connaissance de l'anatomie et une bonne maitrise de la technicité (un bon plateau technique).
La prise en charge péri-opératoire est fondement des anesthésistes-réanimateurs qui nécessite une bonne connaissance de l'hémodynamique et maitrise parfaite des drogues utilisées en anesthésie et en réanimation.

Objectifs :

Évaluer la prise en charge anesthésique et la réanimation par une équipe étrangère des cardiopathies congénitales afin de proposer un schéma anesthésique adapté aux cardiopathies les plus fréquentes

Materiel et methode :

C'est une enquête épidémiologique rétrospective, qui a porté sur 19 cas de cardiopathies congénitales opérés au service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (CTCV) du CHUN de FANN, par une équipe suisse et sénégalaise durant la période allant du mois de mai 2011 au mois de novembre 2011.
Les données ont été collectées via les dossiers de pédiatrie (HEAR), les dossiers de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, les fiches d'anesthésie (celles du service et celles des missionnaires) et les fiches de réanimation.

Résultats :

Au total nous avons colligé tous les cas opérés au nombre de 19 cas de cardiopathies congénitales.

I. Epidemiologie :

Le sex-ratio était de 2,8 soit 14 garçons pour 5 filles.
La plupart de nos patients avait un âge compris entre 7 et 10 ans avec une moyenne de 9,6 ans et des extrêmes de 6 et 17 ans
Plus de 73% des patients venaient de Dakar capitale du pays lieu où se trouve le service.

II. les donnees cliniques :

II.1. les circonstances de découverte : (figure 1)

Figure 1 : Répartition selon la circonstance de découverte

La dyspnée a été le motif de consultation le plus fréquent dans notre échantillon.
L'exploration d'un souffle systolique de découverte fortuite était révélatrice dans un cas.

II.2. le diagnostic (figure 2)

Figure 2 : Répartition selon le type de cardiopathies

La tétralogie de Fallot (T4F) représente la cardiopathie la plus fréquente de notre échantillon.

II.3. Electrocardiogramme :

L'ECG a mis en évidence une HVD dans tous les cas de T4F et HVG dans le cas de la membrane sous aortique ; le rythme cardiaque était régulier et sinusal dans tous les cas.

II.4. Echographie et doppler cardiaque :

Le diagnostic n'a été confirmé qu'après avoir réalisé une échographie cardiaque du service par une équipe de cardio-pédiatre.

II.5. Antécédents médicaux et chirurgicaux

Dans les antécédents familiaux on a retrouvé 3 cas de consanguinité mais aucune anomalie familiale n'a été identifiée. Dans les antécédents personnels nous avons retrouvé:1 cas de souffrance foetale qui a nécessité une réanimation à la naissance, une infection néonatale, et un antécédent d'asthme.

II.6. traitement antérieur (figure3)

Figure 3 : Répartition selon le traitement médicamenteux antérieur

Seul 7 de nos patients avaient pris un traitement antérieur et l'Avlocardyl été le traitement le plus noté, à la dose de 20 mg par jour.

III. la prise en charge anesthésique.

III.1. La visite pré-anesthésique

Elle n'a noté chez tous nos patients, aucun problème particulier nécessitant une préparation particulière ou une prise en charge particulière, ni prémédication particulière avant l'intervention chirurgicale.

III.2. Prise en charge peropératoire :

III.2.1. modalités d'installation :

Tous nos patients ont été installés en décubitus dorsal avec un monitorage cardiaque, respiratoire standard, ils ont tous bénéficié d'une mise en place d'un cathéter veineux central et artériel pour les pressions invasives. Il n'y'avait pas de cas ayant bénéficié d'une sonde de Swan Gans
III.2.2. Induction et entretien anesthésique :
Pour l'induction anesthésique, nous avons utilisé la technique d'anesthésie dissociative associant un morphinique, un hypnotique ou narcotique et un curare.
Tous les patients étaient en ventilatoire contrôlé.
Le Fentanyl était le seul morphinique utilisé chez tous nos patients à une dose de 3 à 10 mcg/kg.
Nous avons utilisé deux hypnotiques au cours de ces anesthésies. ce sont essentiellement le Thiopental et l'hypnovel. (figure 4)

Figure 4 : Répartition selon l'hypnotique utilisé à l'induction.

Pour la curarisation, la quasi-totalité de nos patients ont été curarisés à base du Bromure de Vécuronium (Norcuron(R)) soit 17 cas.
Pour l'entretien, l'anesthésie a été maintenue en per-opératoire essentiellement par du Fentanyl chez tous les patients, du Norcuron associés ou non à l'Hypnovel et à l'Halothane.
III.2.3. Le remplissage vasculaire
le Ringer lactate a été le soluté de remplissage le plus sollicité au cours de cette période opératoire utilisé chez 8 patients (tableau I).

Tableau I : Répartition selon les solutés de remplissage

Les Amines vasoactives : ce tableau illustre que 53% de nos patients étaient sous amines entre la Noradrénaline et la milrinone (tableaul II)

TaleauII : Répartition selon les amines utilisées.

III.2.4. L'antibioprophylaxie :

Les céphalosporines de deuxième génération étaient les plus utilisées, essentiellement la Cefazoline dans 82% versus Cefadroxil dans 18%.

III.2.5. L'Anticoagulation :

Tous les patients ont eu comme anticoagulation de l'héparine à des doses variables.
La quasi-totalité de nos patients avaient une dose hypo-coagulante autour de 300 UI/kg. Le reste avait reçu une dose complementaire pour un temps de coagulation activée supérieure ou égale à 400 secondes.
Tous nos patients avaient reçu de l'acide tranxenamique (Exacyl˟) au cours de l'intervention. Mais seuls 82% de nos patients ont eu une double dose d'exacyl en per-opératoire avant et après la circulation extra corporelle.
III.2.6. La chirurgie :

Le type de chirurgie et durée :
Sans élucider le type de chirurgie, ils ont bénéficié pour tous les cas de tétralogie de fallop d'une cure complète, d'une résection membranaire pour la sténose sous aortique et d'une fermeture de communication inta auriculaire ou intra ventriculaire.
La durée moyenne de la chirurgie était de 4 heures avec des extrêmes allant de 2H30 à 4H22 min.
La durée moyenne de la CEC (Circulation Extra-Corporelle) était de 1H30 dans notre série, avec des extrêmes allant de 40 min à 2H10 min.
La durée moyenne du clampage aortique était de 50 min avec des extrêmes allant de 35 min à 1h 09 min.

La température au cours de la CEC :
Au cours de ces interventions la température moyenne était maintenue à 35°C avec des extrêmes de 34 à 36°C.
L'équilibre acido-basique : il est ici du contrôle du pH au cours des differentes interventions effectués et nous analysons le niveau moyen de pH maintenu au cours de ces differentes interventions (figure 5)

Figure 5 : le niveau moyen du pH au cours de la CEC.

III.2.7. Les complications per-opératoires
On note deux cas d'instabilité hémodynamique qui ont nécessité une transfusion autologue qui a normalisée l'hémodynamique.
III.2.8. la durée moyenne d'intubation
La quasi-totalité de nos patients étaient ex tubés dans les heures qui suivent l'intervention.

III.3. La prise en charge post-opératoire

III.3.1. l'utilisation des amines vaso-pressives et le remplissage vasculaire

Les amines : dans la quasi-totalité des cas la noradrénaline a été l'amine la plus sollicitée, dans 10 cas versus Milrinone (Corotrope(R)) dans un cas
La durée moyenne du maintien des amines était de 24 heures avec un maximun de 4 jours dans un cas.
Le remplissage vasculaire : les molécules les plus utilisées étaient le Voluven et ou du plasma frais congelé.

III.3.2. La sédation post-opératoire

L'hypnovel (Midazolam˟) a été la molécule la plus sollicitée pour la sédation en post opératoire à des doses variables.

III.3.3. L'analgésie en post-opératoire

Nous avons souvent utilisé l'analgésie multimodale à base de sulfate de Morphine et du Paracétamol chez tous nos patients pour un délai variable de 2 à 8 jours.
Le paracétamol a été prescrit selon la dose moyenne de 15 mg/kg par prise en quatre prises journalières.
Pour la morphine les doses variées de 30 à 100 microgrammes par kilogramme de poids

Figure 6 : Le délai moyen d'ex tubation en post-opératoire

La plupart de nos patients étaient sous diurétiques, essentiellement le furosémide

III.3.5. Les complications post-opératoires

On note un cas d'hématome rétro-auriculaire droit chez un des patients opéré pour une cure de T4F qui a été reprise immédiatement, l'exploration ne mettait en évidence aucune particularité (défaillance technique) et l'évolution était favorable à J6 post-opératoire. On note également un cas de dyspnée secondaire à une pleurésie avec un emphysème sous cutané survenus chez un de nos patients, qui a nécessité une ré-intubation au moment de la dyspnée avec un drainage pleural. Ce dernier a nécessité la mise sous Brévibloc, triple antibiothérapie (Augmentin, Imipenème, Vancomycine), prédnisolone, avlocardyl et lasilix. L'évolution était favorable à J5 post-opératoire

On note également la survenue d'un syndrome infectieux d'origine palustre, chez un des cas, l'évolution était favorable à j5 post-opératoire.

III.3.6. Le séjour post-opératoire en réanimation

La plupart de nos patients avait séjourné en moyenne 6 jours en post-opératoire avec des extrêmes allant de 4 à 8 jours (figure 7).

Figure no 7 : Répartition les thérapeutiques substitutives

III.4. Evolution et survie
La survie à 4 mois en moyenne était à 100% dans cette série.
L'évolution était favorable chez tous nos patients, on note la persistance d'un souffle systolique chez 5 patients vus en consultation post opératoire.

Discussions

La prédominance du sexe masculin (74%) dans notre série serait en rapport avec la fréquence de la tétralogie de Fallot (79%) qui était la cardiopathie congénitale la plus operée au service. En effet la T4F est une des CC les plus fréquement retouvées dans la littérature [2,3,] et elle interesse d'avantage les garçons que les filles selon [4].

La tétralogie de Fallot était prédominante avec 36,8% suivie de la communication inter-ventriculaire avec 26,3% dans la série de BEYE [5]. Selon Hoffman JL et al [6] les proportions de 60 à 70% pour la tétralogie de Fallot et de 20 à 30 % pour la communication inter-ventriculaire ont été rencontrées.
L'âge un peu avancé de nos patients était lié au plateau technique dont on disposait qui ne permet d'opérer en circulation extracorporelle que les enfants d'un certaints poids supérieur ou égale à 12 Kg.

Pour les circonstances de découverte, la dyspnée asssociée ou non à un squatting lors des épisodes de malaises hypoxiques était le signe essentiellement retrouvé 90%. Alors que dans les séries occidentaux ce sont des signes qui appartiennent au passé avec le diagnostique qui se fait de plus en plus précocement surtout en anténatal [7].

La radiographie thoracique de face, l'electricardiogramme, l'échographie doppler cardique et le bilan biologique étaient réalisés systematiquement dans le but d'orienter le diagnostic, d'évaluer le degré de tolérance de la cardiopathie congénitale et enfin de proposer une stratégie de pris en charge thérapeutique adaptée.

Pour le terrain, seule la consanguinité était retrouvée dans notre série avec 16%. Cette consanguinité n'a été évoquée que dans des séries africaines notament.
Dans notre travail le traitement médical était essentiellement de la labetalol ( un béta bloquant) pour les T4F pour améliorer les conditions de perfusion pulmonaire en relaxantl'infundibulum. L'efficacité du Propanolol, dans la prévention de la survenue des crises hypoxiques, a été démontrée par Puel et Jimenez[8].
Le but de la préparation avant une anesthésie est d'amener un malade avec une dette en oxygène la plus faible possible, en équilibre acido-basique et dans un état hémodynamique acceptable [9].

Un monitorage des paramètres physiologiques a été effectué : électrocardiogramme à 5 pistes, une pression artérielle invasive, une oxymétrie de pouls, une capnographie, une pression veineuse centrale, la température et la diurèse horaire.
L'induction anesthésique était inhalatoire avec le fluothane chez plus de 50% de nos patients. L'avantage que nous procure l'halothane était la relaxation du ventricule droit à la diastole pour un meilleur remplissage. Selon Tanner et al [5] le type d'induction est sans incidence dans le shunt gauche droit, par contre, dans les cardiopathies cyanogènes, l'induction intraveineuse serait accélérée par l'existence du shunt droit gauche. Dans les cardiopathies avec shunt droit- gauche, l'anesthésie doit prendre en compte le rapport résistances pulmonaires et systémiques car une baisse des résistances systémiques aggraverait le shunt et la cyanose [5].
Le fentanyl était le seul utilisé dans notre série. Pour certains auteurs le fentanyl serait le meilleur morphinique du fait de son moindre retentissement hémodynamique [10, 11, 14].

Le choix des curares se faisait entre le norcuron et l'atracurium en fonction de leur disponibilité.

Le temps moyen de circulation extracorporelle était de 90 minutes avec des extrêmes allant de 40 min à 130 min, un temps de clampage moyen de 40 minutes. Selon Jaggers et al [15] la durée de la circulation extra-corporelle détermine la survenue des complications en période post-opératoire.
L'hémofiltration selon Pouard et al [13] permettrait la réduction de la surcharge hydro-sodée, la restauration du niveau d'hématocrite, réduit la coagulopathie de dilution, améliore les fonctions ventilatoires et hémodynamique et permet l'élimination des médiateurs de l'inflammation.

En post-opératoire l'extubation précoce était la règle après stabilisation des paramètres physiologiques. Plusieurs équipes encouragent cette attitude qui réduit la durée de séjour à l'hôpital [9].

Dans notre étude les complications postopératoires sont relativement rares. Nous déplorons un cas de reprise pour suspicion d'hématome retro oreillette gauche sans retentissement sur l'hémodynamie avec une exploration blanche.
Un cas de pleurésie avec dyspnée et dé-saturation nécessitant une ré-intubation qui avait bien évolué sous triple antibiothérapie.

Aucun cas de décès n'a été enregistré alors que dans la série de Diouf E et al [12], 4 cas de décès ont été regrettés.

Conclusion

Actuellement les patients avec une cardiopathie congénitale peuvent être regroupés en trois groupes distincts : ceux qui ont eu une chirurgie correctrice et qui vont mieux, ceux qui n'ont eu qu'une chirurgie palliative et ceux qui n'ont pas été opérés. Devant la complexité et la grande variété des malformations existantes, il est recommandé de prendre contact avec un centre spécialisé pratiquant l'anesthésie-réanimation et la chirurgie de ce type de pathologie. La prise en charge périopératoire de ces patients ne peut se faire sans une bonne compréhension de l'anatomie, de la physiologie cardiaque et du retentissement de l'anesthésie et de la chirurgie.

Références

Pereira de Sousa Neto E. Anesthé-réanim du nouveau-né et du nourrisson. Ency Medico-chirur 2004, 36-585-B-10.
Vibhuti N Singh, Md, Mph, Facc, Fscai Tetralogy of Fallot : Surgical Perspective ; American College of Cardiology ;2008
Chauvaud S. Tétralogie de Fallot : généralités. Encycl. Méd. Chiro, Techni Chirur – Thorax, 42-800, 2003
Sarubbi B. Exercise capacity in Young patients after total repair of tetralogy of Fallot Pediatric Cardiology, 2000,21,211-215
Beye Sa. Anesthesie – reanimation dans la cure complete des cardiopathies congenitalesAfr. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010 ;5(1):29-33
Hoffman JL The incidence of congenital heart disease.J Am Coll cardiol 2002 ; 39 :1890-1900
Houyel L. Embryologie cardiaque. Encycl. Méd. Chiro, 1998, Cardiologie-Angéiologie, 11-001-C-10,18P
Puel V. Prévention des malaises anoxiques de la tétralogie de Fallot par les bêta- bloquants. Méd. et Hyg. 1991 ; 49 : 3278-3282.
Pereira de Sous Neto E., Neidecker J., Lehot J., Anesthesie-réanimation du nouveau né et du nourrisson. Encyclopédie Medico chirurgicale 2004, 36-585-B-10
Hickey PR Anesthesia for treatment of congenital heart disease. In : Kaplan JA. Ed. Cardiac anesthesia.Philadelphia : WB Sauders 1993 : 681-757
Tanner G Effect of left-to-right, mixed left-toright, and right-to-left shunts in inhalational anesthetic induction in children : a cumputer model. Anesth.Analg 1985 ; 64 :101-107
Diouf E. Prise en charge anesthésiologiste des cardiopathies congénitales à Dakar. Bilan à propos de 21 cas 1994-1996.Rev Afr Med Urg 1997 : 2,1 :1-8
Pouard P. ; Mauriat P. ; Journois D et al.Hemofiltration en chirurgie cardiaque de l'enfant. In : L'hemofiltration continue. Elsevier, Paris : 1993 : 147- 155
Robinson S. ; Gregory GA et al.Fentanyl-air-oxygen anesthesia for ligation of patient ductus arteriosus in preterm infants. Anesth Analg 1981 ; 60 :331-334
Jaggers J. ; Shearer IR. ; Ungerleider RM. Cardiopulmonary bypass in infants and children In : Cardiopulmonarybypass : principles and pratice.Philadelphia2000 ; 633-661.

Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome : 17. N°3-2012