SARAF

Le bloc pudendal dans l'analgésie obstétricale et gynécologique dans un Centre Hospitalier d'Antananarivo (Madagascar)

2018-10-12T09:36:16Z

Paracétamol intraveineux (IV) versus intra-rectale (IR) dans le traitement de la douleur post-césarienne

2014-07-19T20:55:00Z

Auteur correspondant : Rasolonjatovo TY. E-mail : rtsioryfara3 chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : La douleur post césarienne est comparable à celle de l'hystérectomie par laparotomie. Sa prise en charge impose de conserver la relation mère - nouveau-né avec le moins d'effet sédatif possible. Le traitement devra être en complémentarité avec la technique anesthésique utilisée. L'analgésie multimodale intraveineuse est la plus appropriée. La voie rectale reste une alternative. Cette dernière est moins coûteuse. Notre étude a pour objectif de comparer la qualité analgésique post césarienne procurée par le paracétamol IR versus IV.
Matériels et méthode : il s'agissait d'une étude randomisée réalisée à la Maternité de Befelatanana Antananarivo (Avril 2008-Avril 2009). L'étude incluait les césariennes sous rachianesthésie. Nous avons comparé deux modalités d'administration de paracétamol (intraveineuse IV versus intra rectale IR). Initialement, chaque patiente recevait 1g de paracétamol et 100 mg de kétoprofène en perfusion. L'intensité de la douleur était évaluée par l'échelle visuelle analogique (EVA) durant les 24 premières heures. Cinq milligramme de morphine sous-cutanée était indiquée lorsque l'EVA était supérieure à 30mm. Le critère principal de jugement était l'observation de la plus faible proportion de patiente n'ayant pas eu recours à la morphine postopératoire.
Résultats : Nous avons randomisé 203 patientes (groupe IV = 103 patientes, groupe IR=100 patientes). Le non recours à la morphine supplémentaire était de 60% dans le groupe IR versus 82% dans le groupe IV (p = 0.07). A H24, l'EVA était inférieur à 30mm chez 93% (groupe IV) contre 83% (groupe IR) OR = 2.81 [1.03-7.90], p = 0.02. Les EVA étaient élevées à H3, H6 et H24.
Conclusion : La proportion de patientes ayant une forte douleur à la première levée est significativement plus élevée avec le paracétamol IR.
Mots-clés : Paracétamol intra rectal - Césarienne - Douleur post opératoire

Summary

Introduction : Post caesarean pain is similar to hysterectomies' pain by laparotomy. Its care has to maintain the relationship between the mother and his child with a minimal sedation effect in association with anesthetic technique. The most appropriate technique is multimodal analgesia and an intrarectal administration is a possible mean of administration and less expensive. The aim of our study is to compare the analgesic treatment efficacy after cesarean section with paracetamol IR versus IV.
Materials and methods : We conducted a prospective randomized study at the Maternity of Befelatanana Antananarivo during a period of one year, from April 2008 to April 2009. We included all caesarean delivery performed with rachianesthesia. We compared the effect of intravenous (IV) and rectal (IR) administration of paracetamol. At the beginning, each patient received 1g of paracetamol and 100mg of mini-perfusion of ketoprofene. The intensity of the pain was evaluated by visual analogue scale (VAS) during the first 24 hours. Five mg of subcutaneous administration of morphine was performed each time VAS was up to 30mm. The main criterion of judgment was a proportion of patients who doesn't needed morphine post operatively.
Results : Were randomized (203 patients for IV administration and 100 patients for IR administration). The non use of morphine was requested in 60% for IR group versus 82% for IV group (p = 0.07). At H24, the VAS was less than 30mm for 93% of IV group versus 83% for IR group (OR = 2.81 [1.03-7.90], p = 0.02).
Conclusion : Rectal administration of paracetamol leads in more first raising pain. Nefopam and intrathecal morphine may lead law post-operative VAS.
Keywords : Rectal paracetamol - Caesarean delivery - Post-operative pain

Introduction

L'intensité de la douleur post-césarienne est comparable à celle de l'hystérectomie par laparotomie. Elle est de type somatique (incision cutanée) et viscérale (contraction utérine) [1]. La douleur post-césarienne est classée intense dans 35 à 55% [2]. Elle persiste 24 à 48 heures [1, 2]. Le traitement antalgique post-césarienne vise à procurer un confort maternel avec le moins d'effet sédatif possible, ce qui permet de conserver la relation mère-enfant. La première levée est cruciale car très douloureuse. Depuis une décennie, les modalités thérapeutiques ont évolué [2]. Elles sont adaptées à la technique anesthésique utilisée [2]. L'analgésie est multimodale [2]. L'administration intraveineuse (IV) est recommandée [3]. La voie intra-rectale (IR) constitue une alternative. A la Maternité de Befelatanana (Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo), le protocole antalgique IV post-césarienne était modulé et adapté aux contextes financiers et aux ressources humaines disponibles. Un traitement antalgique IV coûte en moyenne 29,5 US Dollars. La voie IR le réduit de 50%. Cette étude consiste à comparer la qualité analgésique post césarienne procurée par le paracétamol IV versus IR.

Matériels méthode

Nous avons réalisé une étude randomisée allant du mois d'Avril 2008 au mois d'Avril 2009. Toutes les césariennes opérées sous rachianesthésie étaient incluses. Nous avons exclu les patientes allergiques à l'un des médicaments antalgiques utilisés et celles ayant des antécédents d'épigastralgie ou d'ulcère gastroduodénal. Avant la rachianesthésie, chaque patiente recevait un pré remplissage vasculaire de 750 ml de cristalloïde. La rachianesthésie était réalisée avec de la bupivacaïne hyperbare 0,5% additionnée de 25 µg de fentanyl. La dose de la bupivacaine injectée était définie par l'abaque de Harten et al. [4]. L'analgésie post opératoire était débutée 2 heures après la rachianesthésie (temps noté H0). Chaque patiente recevait 1g de paracétamol et 100 mg de kétoprofène en perfusion. A H4, le relais antalgique était assuré par 1g de paracétamol toutes les 6 heures et 100 mg de kétoprofène IV toutes les 8heures. La modalité d'administration du paracétamol détermine le groupe de randomisation. Le groupe « IR » incluait les patientes ayant reçu du paracétamol IR en post opératoire. Le groupe « IV » incluait les patientes ayant reçu du paracétamol IV. L'intensité de la douleur était mesurée par l'échelle visuelle analogique (EVA). Les EVA étaient relevées à H0, H3, H6, H12 et H24 (heure du premier lever). Lorsqu'une patiente présentait un EVA supérieur à 30mm, 5mg de morphine lui était injectée en sous-cutanée. Par la suite, la même dose de morphine lui était réinjectée systématiquement toutes les 6 heures durant les 24 premières heures postopératoires. Le critère principal de jugement de l'efficacité du traitement antalgique correspond à l'observation de la plus faible proportion de patiente n'ayant pas eu recours à la morphine postopératoire. Les critères secondaires sont l'observation d'un EVA inférieur à 30mm à H24 (première levée de la patiente) ainsi que le délai d'apparition des pics maximaux des EVA durant les 24 premières heures post opératoire. Les paramètres relevés étaient démographiques (âge, poids, gestité, parité), EVA aux temps H0-H3-H6-H12-H24, recours à la morphine supplémentaire et délai d'administration de la morphine. Les données étaient informatisées sur logiciel Excel. L'analyse statistique était effectuée sur logiciel Epi Info version 6.0. Les résultats sont exprimés en pourcentages (Odds Ratio, Intervalle de Confiance à 95%) et en médiane (quartiles 25 et 75). Les évolutions des EVA sont représentées par les courbes de tendance. Le seuil de significativité correspond à un p bilatéral inférieur à 0.05 (Test du Khi2).

Résultats

Durant la période d'étude, 208 patientes étaient randomisées. Huit cas étaient exclus (quatre cas d'antécédents d'ulcère gastrique et un cas d'épigastralgie à la prise d'AINS). Le groupe « IV » comprenait 103 patientes. Le groupe « IR » comprenait 100 patientes.
Les caractéristiques démographiques ainsi que les EVA de la population d'étude sont rapportées dans les tableaux I et II

La proportion de patiente n'ayant pas eu besoin de morphine en postopératoire était de 60% dans le groupe « IR ». Cette proportion était de 82% dans le groupe « IV » (OR=1.70 [0.91-3.19] ; p=0.07). Dans les deux groupes, le délai d'administration de la morphine était de 4heures. Les courbes d'évolution des EVA dans les deux groupes sont illustrées dans la figure 1.
A H24, 93% des patientes du groupe « IV » avait un EVA inférieur à 30mm. Cette proportion était de 83% pour le groupe « IR » (OR=2.81 [1.03-7.90] ; p = 0.02).

Discussion

Notre étude consistait à comparer l'efficacité antalgique post opératoire procurée par le paracétamol intraveineux versus intra-rectal. Nos résultats ont montré que la proportion de patientes ayant recours à la morphine postopératoire ainsi que le délai d'apparition d'EVA supérieur à 30mm sont identiques entre les deux groupes. Par contre, la fréquence d'apparition des douleurs à la première levée est significativement plus élevée avec le paracétamol intra-rectal. Les courbes d'évolution des EVA (Figure.1) relatent trois pics. Ces pics d'EVA apparaissaient aux temps H3-H6-H24.
Des études ont été effectuées pour comparer l'effet du paracétamol IV versus IR [5] ou bien la voie IR versus voie orale [6]. La puissance analgésique procurée par la voie intra rectale était plus faible et s'installait plus lentement [6-9]. En effet, la concentration plasmatique maximale n'est atteinte que vers la 3ème heure d'administration IR à une dose unique, même à forte dose (1300 mg à 2000 mg). Alors qu'avec 1000 mg par voie IV, cette concentration plasmatique est atteinte en 15 minutes, puis elle diminue progressivement jusqu'à une concentration plasmatique maximale atteinte par la voie IR qu'au bout de 3 heures [5,6]. Dans notre série, les relais antalgique avec du paracétamol IV ou IR étaient débutés à partir de H4. Le pic d'EVA observé à H6 (figure.1) correspond à ces données pharmacocinétiques.
La durée d'une rachianesthésie est en moyenne de 2h30 min. La morphine intrathécale procure un effet analgésique post opératoire considérable avec une diminution des besoins antalgiques postopératoires. Par ailleurs, la douleur post césarienne est intense durant les 24 premières heures. Une EVA supérieur à 30 mm était constatée à H24 de la rachianesthésie car l'effet analgésique procuré par la morphine intrathécale commence à se dissiper [10]. L'association morphine intrathécale-paracétamol et kétoprofène IV a prouvé son efficacité [11]. Dans notre série, la morphine intrathécale n'était pas effectuée. Ce qui explique l'apparition précoce des pics d'EVA à H3 ainsi qu'à la 24ème heure (figure.1). L'association d'autres antalgiques non morphinique tel que le néfopam au paracétamol permet d'obtenir un EVA stable et plus bas durant les 24 premières Postopératoires. Le néfopam est un antalgique de palier 1. Ce médicament procure une puissance analgésique proche des opiacés, d'où sa co-administration avec le paracétamol et le kétoprofène en post opératoire. Il était démontré que 20mg de néfopam en intramusculaire équivaut à 10mg de morphine. Le ratio d'equi-analgésie était de 1 sur 3 à 1 sur 2 [12-14]. En obstétrique, le néfopam constitue le principal antalgique de secours lorsque l'analgésie multimodale associant morphine intrathécale/périmédullaire et paracétamol/kétoprofène par voie générale s'avère insuffisante. D'une part, le taux d'épargne morphinique est considérable. D'autre part, le néfopam est dépourvu d'effets respiratoires [15-18]. Par ailleurs, l'infiltration continue ou en injection unique sous-cutanée d'anesthésique local de longue durée d'action permet de baisser significativement les EVA aux 4èmes et 24ème heures [19, 20]. Le besoin antalgique supplémentaire en postopératoire est diminué [21]. Les résultats étaient similaires avec le TAP block en association avec du paracétamol par voie générale [22, 23].

Ces différentes techniques analgésiques visent à optimiser la qualité de l'analgésie post césarienne. L'objectif est de faciliter la réhabilitation post césarienne. La mise en place de ces protocoles dans notre Etablissement optimiserait l'épargne morphinique post opératoire. En effet, l'administration de morphine par voie générale implique l'établissement d'une fiche de surveillance rapprochée des paramètres vitaux. Ce qui augmente la charge de travail des personnels paramédicaux. Or, actuellement nous disposons d'un personnel paramédical pour 12 patientes de Soins Attentifs.

Conclusion

Cette étude randomisée consistait à déterminer les avantages procurés par le paracétamol IR dans le traitement des douleurs post-césariennes. Ce protocole procure un avantage financier. Cependant, la proportion de patientes ayant un EVA supérieur à 30 mm est significativement plus élevée avec l'administration IR. Ce qui nous amène à conclure que le paracétamol IR reste insuffisant pour assurer l'analgésie post césarienne. L'adjonction d'autre antalgique comme le nefopam permet de réduire l'intensité de la douleur.

Références

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Comparaison des effets analgésiques per et postopératoires de deux protocoles d'administration intrathécale de fentanyl versus placebo

2014-04-06T20:28:53Z

Auteur correspondant : Rasolonjatovo Tsiorintsoa Yvonne E-mail : rtsioryfara3 chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : La rachianesthésie est courante lors des césariennes programmées ou semi-urgentes. Le fentanyl intrathécale améliore sa qualité analgésique. L'Hôpital Universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana d'Antananarivo dispose de deux protocoles d'administration. Cette étude consiste à déterminer la dose de fentanyl procurant la meilleure qualité analgésique per et postopératoire.
Méthode : Une étude rétrospective, exhaustive a été réalisée (décembre 2007 - juillet 2012). Les patientes étaient groupées en 3 lots de fentanyl (25μg vs 50μg vs placebo). Ont été inclues toutes césariennes indiquées au cours du travail, opérées sous rachianesthésie. Laquelle anesthésie a été effectuée par un anesthésiste expérimenté suivant un protocole standardisé. Les paramètres étudiés sont les taux de conversion en anesthésie générale, les recours à la morphine postopératoire ainsi que son délai d'administration.
Résultats : 270 dossiers étaient inclus (lot 25μg=91 ; lot 50μg=90 ; lot placebo=89). Les conversions en anesthésie générale atteignent 8%. Ils appartiennent exclusivement au groupe 50μg. Dans ce groupe, le recours à la morphine postopératoire est faible (p=0.05). Le délai moyen d'administration est similaire dans les trois groupes (p=0.66).
Discussion : La fréquence d'échec de la rachianesthésie est fentanyl dose-dépendant. Nos résultats l'ont montré. En contraste, à la dose de 50μg, le fentanyl réduit le recours à la morphine postopératoire. A cette dose, les auteurs rapportent un allongement de la durée de son effet analgésique.
Conclusion : Au terme de cette étude, nous concluons que 25μg de fentanyl intrathécale procure une meilleure analgésie per opératoire malgré un besoin accru de morphine dans la période postopératoire.
Mots-clés : Fentanyl intrathécale – Analgésie

Summary

Introduction : spinal anesthesia is widely used in programmed and semi-programmed caesarean delivery. The use of intrathécale fentanyl increases its analgesia property. There are two current protocol of administration of fentanyl at the gynecology and obstetrics university hospital center of Antananarivo. This study aimed to determine the best protocol which result in best quality of anesthesia in intra and postoperative period.
Method : we did a retrospective study during a period of 5 years, from December 2007 to July 2012. Patients were categorized in three groups, the 1st received 25μg of fentanyl, the 2nd received 50μg and the 3rd group received a placebo. We included all caesarean performed with spinal anesthesia during the period of study. All protocols were standardized. The parameters studied were the conversion rates in general anesthesia, the use of morphine in post operative period and its delay of administration.
Results : we included 270 patients 270. There were 91 patients in the 1st group, 90 patients on the 2nd and 89 in the 3rd. there were 8% of failure of rachianaesthesia, and all of them were part of the 3rd group. Conversely, there was a little use of morphine in post operative period among those who had a successful rachianaesthesia in this 3rd group (p<0.05). There was no significant difference of the delay of administration among three groups.
Discussion : there is relationship between the failure of spinal anaesthesia and the dose of fentanyl used. The use of 50μG of fentanyl decreases the use of morphine in postoperative period, according to other authors who found an extension of its analgesia effect.
Conclusion : we concluded that the use of intrathécale 25μg of fentanyl leaded in the best analgesia in preoperative period nevertheless it resulted in an increase of morphine in post operative period.
Keywords : Fentanyl intrathecale - Analgesia

Introduction

La rachianesthésie constitue l'anesthésie locorégionale de référence lors des césariennes programmées ou semi-urgentes [1]. L'adjonction d'opioïdes aux anesthésiques locaux améliore la qualité analgésique per et postopératoire [2]. Le fentanyl constitue l'opioïde constamment disponible à Madagascar. L'Hôpital Universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana Antananarivo dispose de deux modalités d'administration de fentanyl intrathécale. Ainsi, nous avons comparé ces protocoles par rapport à un groupe placebo afin de déterminer leur qualité analgésique per et post opératoire.

Méthode

Il s'agit d'une étude rétrospective comparative. Elle couvre la période de décembre 2007 à juillet 2012. Nous avons réparti les patientes sélectionnées suivant les doses de fentanyl intrathécale injectées. Le premier groupe concerne les patientes ayant reçu 25μg d'opioïde. Le second groupe inclut celles ayant reçu une dose de 50μg. Le troisième groupe constitue le groupe placebo. L'objectif principal de cette étude est de déterminer la dose de fentanyl intrathécale procurant de meilleures qualités analgésiques per et postopératoire. Les objectifs spécifiques sont de comparer leurs qualités analgésiques. La qualité analgésique per opératoire est appréciée par la fréquence d'apparition de conversion de cette technique en anesthésie générale. La qualité analgésique en postopératoire est évaluée à partir des taux de recours à la morphine et leurs délais moyens d'administration. La modalité de recrutement est exhaustive. Les critères d'inclusion sont les césariennes indiquées au cours du travail et opérées sous rachianesthésie, laquelle anesthésie a été réalisée par un anesthésiste expérimenté. Le protocole anesthésique étant identique. Il comprend 500ml de pré-remplissage vasculaire avec du cristalloïde, ponction unique en position assise, utilisation de bupivacaïne hyperbare 0,5% dont la dose injectée correspondait à la taille de la patiente [3] (tableau I),

Pour cette étude, nous avons relevé des paramètres hémodynamiques avant la rachianesthésie, puis durant les 15 premières minutes suivant la rachianesthésie. De même, un protocole antalgique postopératoire a été utilisé. Ce dernier associait 1g de paracétamol et 100mg de kétoprofène en intraveineuse. Ces médicaments sont injectés deux heures après la rachianesthésie. Le relais antalgique était assuré par 1g de paracétamol intra-rectal toutes les 6 heures. L'intensité de la douleur était évaluée par l'échelle numérique (EN) toutes les 2 heures. Quand l'EN était supérieur à 3, une titration de morphine était administrée. La dose cumulée de morphine était par la suite réinjectée toutes les 6 heures durant les 24 premières heures post opératoires. La dose maximale de morphine était de 10mg par 24 heures. Nous avions exclus les dossiers dont un des paramètres sus-cités manquait, de même que les prééclampsies et les hémorragies de la délivrance per ou postopératoire immédiate Le critère principal de jugement a été défini par la fréquence d'apparition de conversion de la technique en anesthésie générale. Les paramètres secondaires sont représentés par la fréquence de recours à la morphine en postopératoire et son délai moyen d'administration. Les données ont été recueillies à partir des registres du bloc opératoire et des dossiers d'anesthésie archivés, après accord des chefs de service. L'anonymat des données était assuré L'analyse statistique a été effectuée sur logiciel XLSTAT-Pro 7.0. Les données quantitatives sont exprimées en moyenne assortie de leurécart-type. Une différence entre les groupes a été recherchée par le test ANOVA. Les données qualitatives sont exprimées en pourcentages. Une différence entre les groupes a été recherchée par le test de Khi2. Un p bilatéral inférieur ou égal à 0.05 était considéré comme statistiquement significatif.

Résultats

Au total, 270 dossiers répondaient à nos critères d'inclusion. Le groupe fentanyl 25μg comprenait 91 patientes. Le groupe fentanyl 50μg 90 patientes et le groupe placebo 89. Les caractéristiques de la population d'étude sont représentées dans le tableau II.

Par rapport à notre critère principal de jugement, la conversion en anesthésie générale était observée dans 8% des rachianesthésies pour insuffisance d'analgésie. Ces cas d'échec ont été retrouvés exclusivement dans le groupe fentanyl 50μg. Dans ce groupe, l'échec concernait 24,5% des cas (p < 0.0001).
Le recours à la morphine en postopératoire a été observé dans les trois groupes. Le tableau III relate la proportion des patientes par groupe d'étude suivant le besoin ou non de morphine en postopératoire. Les comparaisons intra-groupes ne montrent pas de différence significative dans les groupes fentanyl 25μg et fentanyl 50μg (p respectifs de 0.06 et 0.70). Par contre, dans le groupe placebo, le recours à la morphine postopératoire est significativement plus élevé (p = 0.001). La comparaison inter-groupe montre une différence significative entre les trois groupes (p = 0.05).

Les délais de demande de morphine supplémentaire sont identiques dans les trois groupes (tableau IV).

Discussion

Par rapport à notre critère principal de jugement, nos résultats font apparaître que la co-administration de 25μg de fentanyl avec la bupivacaïne a permis d'éviter le risque d'échec de la rachianesthésie. Les cas d'échecs n'ont été rencontrés que dans le groupe fentanyl 50μg. Il apparaît alors qu'à forte dose, le fentanyl intrathécale augmente le risque d'échec de la rachianesthésie. En effet, le recours à l'anesthésie générale correspond à une insuffisance de l'effet analgésique procuré par la rachianesthésie [4]. Sur le plan pharmacologique, des études ont démontré que l'adjonction de molécules telles que les morphiniques liposolubles diminue le taux de fraction libre des anesthésiques locaux [5]. Cet effet a été rapporté d'autant plus marqué avec l'augmentation de la dose de fentanyl intrathécale. La plupart des auteurs ont rapporté un plus faible risque à la dose de 10 à 25μg [6]. Ce qui corrobore nos résultats. D'autres études rapportent qu'à dose faible de fentanyl (10 à 15μg), les cas d'échec de la rachianesthésie étaient rattachés à leurs associations à moins de 10mg de bupivacaïne [2,7]. Dans notre série les trois groupes étaient comparables en termes de dose de bupivacaïne injecté.
Par rapport à la qualité analgésique postopératoire, nous avons retrouvé que la proportion de patiente ayant recours à la morphine augmente de façon significative en absence d'opioïde intrathécale (tableau III). La dose de 50μg réduit significativement le recours à la morphine (tableau III). De nombreuses études ont rapporté que les opioïdes améliorent l'analgésie per et postopératoire [8,9,10]. Le fentanyl est un morphinomimétique très puissant. Il est doté d'effet analgésique d'installation rapide. Sa demi-vie d'élimination est de 3 à 7 heures. Sa grande liposolubilité explique ces propriétés pharmacocinétiques. A une dose supérieure à 25μg, sa durée d'action est allongée, sans augmenter sa qualité analgésique [11]. A faibles doses il a été démontré que le fentanyl procure une meilleure analgésie peropératoire mais une moins longue durée de l'analgésie postopératoire [12]. Ce résultat a été observé dans notre série. Des études se sont alors orientées vers l'exploration de l'intérêt de l'ajout de morphine intrathécale [6]. Pour des doses de morphine comprises entre 0,1 et 0,6mg, son effet analgésique postopératoire peut durer de 17 à 44 heures [13]. Il a été démontré que la dose optimale de 0,1mg procure moins d'effets indésirables [14,15].

Conclusion

Nous avons réalisée une étude rétrospective portant sur les césariennes opérées sous rachianesthésie. Le but est de comparer les effets analgésiques procurés par deux modalités d'administration de fentanyl intrathécale versus placebo. Nos résultats amènent à conclure que la dose de 25μg améliore considérablement la qualité analgésique per opératoire. Par contre son effet sur la douleur postopératoire est faible par rapport à la dose de 50μg.

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Evaluation des protocoles de prévention des hypotensions artérielles maternelles au cours de la césarienne sous rachi-anesthésie.

2013-04-26T12:52:03Z

Auteur correspondant : Rasolonjatovo Tsiorintsoa Yvonne.
E-mail : rtsioryfara3 chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : La rachianesthésie constitue la technique privilégiée des césariennes programmées. Les meilleures préventions des hypotensions artérielles maternelles étaient assurées par le co-remplissage vasculaire et l'association éphédrine/phényléphrine (E/P). Nous avons comparé les stabilités hémodynamiques maternelles et la vitalité foetale procurées par deux protocoles de co-administration de vasopresseurs dans 500ml de Ringer Lactate.
Méthode : L'étude était réalisée au CHU de Bordeaux, groupe hospitalier Pellegrin du 01 Août 2009 au 31 Janvier 2010. Le protocole A consistait à perfuser 100μgP/60mgE. Le protocole B contenait 400μgP/30mgE.
Résultats : Avec le protocole B : le recours à des bolus supplémentaires de phényléphrine est réduit de 5 fois plus bas (p=0,015), la fréquence cardiaque maternelle et significativement plus basse (p=0.003), la lactatémie foetale est relativement bas (p=0,004). Aucun cas d'anoxie foetale n'a été retrouvée (p=0,006). Le coût annuel du traitement est réduit de 41% (3000€).
Discussions : L'équivalence d'efficacité des ces vasoconstricteurs était étudiée suivant la modalité proposée par WD Ngan Kee et al (8mgE/100μgP). En termes d'équivalence, le groupe A reçoit 657μgP. Tandis que le groupe B reçoit 611μgP (p=0.017). La FC maximale est similaire au résultat de WD Ngan Kee et al. L'instabilité hémodynamique retrouvée avec le protocole A est affirmée par le nombre de bolus et d'anoxie foetale. La plupart des auteurs ont rapporté des résultats similaires.
Conclusion : La co-administration 400μgP/30mgE procure une meilleure stabilité hémodynamique, améliore la lactatémie, réduit le nombre d'hypoxie foetale et offre un avantage économique.
Mots clés : Rachianesthésie, Césarienne, Phényléphrine, Lactate

Summary

Introduction : Spinal anaesthesia is the preferred technique for programmed caesarean. The best preventions of maternal hypotension were demonstrated by the co-fluid replacement and the combination ephedrine/phenylephrine (E/P). We compared the maternal hemodynamic stabilities and foetal vitality procured by two protocols of co-administration of vasopressors in 500ml Ringer Lactate.
Method : The study was conducted at the Bordeaux University Hospital, Hospital Pellegrin from 1th of August 2009 to 31th of January 2010. “A” protocol was to infuse 100μgP/60mgE. “B” Protocol contained 400μgP/30mgE.
Results : With “B” protocol : the use of additional phenylephrine bolus is reduced by 5 times lower (p = 0.015), heart frequency was significantly lower (p = 0.003), blood lactate is relatively low (p = 0.004). No cases of foetal anoxia was found (p = 0.006). The annual cost of treatment is reduced by 41% (3000 €).
Discussions : The equivalent efficacy of these vasoconstrictors was investigated according to the proposed method by WD Ngan Kee et al (8mgE/100μgP). In terms of equivalence, the “A” group receives 657μgP while “B” group receives 611μgP (p = 0.017). The maximum heartbeat is similar to the result of WD Ngan Kee et al. Hemodynamic instability found with “A” protocol is affirmed by the number of boluses and foetal anoxia. Most authors have reported similar results.
Conclusion : Co-administration 400μgP/30mgE provides better hemodynamic stability, improves blood lactate, reduces number of foetal hypoxia and offers an economic advantage.
Keywords : Spinal anaesthesia, Caesarean, Phenylephrine, Lactate

Introduction

L'hypotension artérielle est fréquente au cours de la césarienne sous rachianesthésie [1]. Elle induit des morbidités maternelle et foetale [2]. Par conséquent, les traitements préventifs doivent être précoces. Différents moyens thérapeutiques mécaniques et pharmacologiques ont été utilisés afin de minimiser ces répercussions hémodynamiques. Plusieurs études ont été réalisées afin d'évaluer les différentes mesures prophylactiques. La co-administration de phényléphrine (P) et d'éphédrine (E) s'est imposée comme la technique de choix [3]. En 2006, S. Saravann et al. [4] ont réalisé une étude randomisée afin de déterminer les doses minimales de phényléphrine et d'éphédrine permettant un effet clinique équivalent entre les deux médicaments. Elle consistait à administrer initialement, 50mg d'éphédrine ou 500μg de phényléphrine, dans 500ml de solution saline. A chaque fois où l'hypotension artérielle a été prévenue, la dilution a été réduite par palier de 5mg pour l'éphédrine et de 50μg pour le phényléphrine pour la patiente suivante. Dans le cas contraire, les doses ont été augmentées. Il a été démontré qu'en association, les doses minimales d'éphédrine et de phényléphrine étaient respectivement de 43.3mg et de 532.9μg soit, 496.45μg de phényléphrine et 39.64mg d'éphédrine par 500ml de cristalloïde. En 2008, WD Ngan Kee et al. [5] ont démontré que l'effet hémodynamique était fonction du ratio d'éphédrine/phényléphrine (E/P) administré. Ainsi, dans notre service, ces vasoconstricteurs étaient utilisés à la dose de 100μg de phényléphrine et 60mg d'éphédrine dilués dans 500ml de solution de ringer lactate jusqu'en 2009. L'hypotension artérielle restait fréquente, nécessitant des bolus supplémentaires de vasopresseurs. En se basant sur ces deux dernières études, un nouveau protocole a été appliqué. Il consiste à diluer 30mg d'éphédrine et 400μg de phényléphrine dans le soluté de co-remplissage. Cette étude a été réalisée afin de comparer la stabilité hémodynamique et la vitalité foetale procurées par les deux protocoles.

Patients et methodes

Nous avons effectué une étude rétrospective sur une période de six mois (01 Août 2009 au 31 Janvier 2010) au service de la maternité du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, groupe hospitalier Pellegrin. Le premier protocole ou « protocole A » consistait à perfuser 100μg de phényléphrine et 60mg d'éphédrine dans 500ml de solution de ringer lactate. Le second protocole ou « protocole B » consistait à administrer dans 500ml de soluté identique, 400μg de phényléphrine et 30mg d'éphédrine. Notre hypothèse de recherche est la suivante : le protocole B procurerait de meilleure stabilité hémodynamique et équilibre acido-basique foetal par rapport au protocole A au cours des césariennes sous rachianesthésie. L'objectif principal de ce travail consiste à démontrer si le protocole B permettrait de réduire le recours à un bolus supplémentaire de vasopresseurs au cours de la césarienne sous rachianesthésie, comparé au protocole A. Les objectifs secondaires consistent à comparer la stabilité hémodynamique procurée par les deux protocoles et d'évaluer le retentissement de chaque protocole sur le pH et la lactatémie du bébé à la naissance et de déterminer la fréquence d'anoxie foetale dans chaque groupe. La stabilité hémodynamique était appréciée par la fréquence d'apparition de PAS inférieure à 70mmHg et la fréquence cardiaque maximale moyenne dans chaque groupe. Le nombre de patient à inclure était calculé d'après l'étude de WD Ngan Kee et al. [5]. Dans cette étude, 20% des patientes du groupe recevant exclusivement de l'éphédrine en perfusion continue nécessitaient un bolus de vasopresseur et seulement 4% dans le groupe phényléphrine. Ainsi, pour montrer une variation du nombre de recours à un bolus de sauvetage de 20% à 5% des patientes, avec un risque de première espèce de 5% et une puissance de 80%, le nombre de patiente à inclure par groupe est de 88. La modalité de recrutement des patients était exhaustive. Ont été incluses dans cette étude toutes patientes opérées pour une césarienne sous rachianesthésie, de classe ASA 1 et 2 pendant la période définie. Les malades présentant une prééclampsie durant la grossesse ainsi que celles ayant des antécédents de pathologie cardiovasculaire étaient exclues. Les patientes étaient inclues dans deux groupes : le groupe A correspondait aux patientes opérées du 01 aout 2009 au 15 octobre 2009 et ayant reçu le protocole A (ratio calculé E/P de 600/1). Le groupe B correspondait aux patientes opérées du 16 novembre 2009 au 31 janvier 2010 ayant reçu le protocole B (ratio calculé E/P de 75/1). La période du 16 octobre au 15 novembre 2009 correspondait à la transition du changement de protocole. Par conséquent, nous n'avons pas inclus les patientes opérées durant cette période. Toutes les patientes ont reçu un protocole anesthésique standard avec un monitorage (tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation périphérique en oxygène), une perfusion de 1000ml de soluté salé isotonique (SSI) sans pré-remplissage vasculaire. La rachianesthésie était réalisée en position assise au niveau de l'espace intervertébral L3-L4 ou L2-L3 selon la facilité d'accès à l'espace intervertébral, avec une aiguille de type sprotte 25 Gauge. Les vasopresseurs étaient débutés dès la fin de l'injection du produit anesthésique. L'anesthésique local utilisé était la bupivacaïne hyperbare 0,5%. Sa posologie était déterminée par rapport à la taille de la patiente.

La dose minimale était de 9 à 10mg de bupivacaïne pour une taille de moins de 150cm. La dose maximale était de 12,5mg quand la taille dépasse 171cm. Les adjuvants utilisés étaient la morphine 100μg et le sufentanil 2,5μg. Ce dernier était utilisé au choix de l'anesthésiste. Quand il n'était pas administré, la posologie de la bupivacaïne était alors ajustée. L'injection du produit anesthésique s'est faite en 1 à 2 minutes. Une fois l'injection terminée, les patientes étaient mises en décubitus dorsale avec un billot sous la fesse droite. Les paramètres hémodynamiques étaient relevés toutes les minutes pendant les 15 premières minutes suivant la rachianesthésie. La perfusion des vasopresseurs était arrêtée à la naissance du bébé. Une perfusion de 5 Unités Internationales d'oxytocine était débutée lentement. L'obstétricien effectuait un prélèvement de sang du cordon ombilical pour doser le pH et la lactatémie à la naissance. Le critère principal de jugement de notre étude était défini par la nécessité de bolus supplémentaire de phényléphrine et/ou d'éphédrine en per opératoire. Leurs indications étaient : une chute de la tension artérielle (TA) systolique inférieure à 70mmHg, une tachycardie mal tolérée, une sensation de malaise ou des nausées et vomissements.Le choix du produit dépend de la fréquence cardiaque (FC). Devant une hypotension artérielle associée à des tachycardies, la phényléphrine était utilisée. Dans le cas contraire, l'éphédrine était administrée. Les critères secondaires étaient la quantité totale de phényléphrine et d'éphédrine administrée, les fréquences cardiaques de base et maximale moyenne retrouvées, le pH et la lactatémie du bébé à la naissance. Le recueil des données était réalisé par consultation des dossiers archivés, après accord des chefs de Service, et directement informatisé. Le masque de saisie était réalisé sur Epi info 3.5.1. Aucune information sur l'identité des patientes n'était relevée. L'analyse statistique était effectuée sur le logiciel SPAW Statistic 18.0.1. Les données quantitatives sont exprimées en moyenne assortie de l'écart type. Une différence entre les deux groupes était recherchée par le test t de Student. Les données qualitatives sont exprimées en pourcentage. Une différence entre les deux groupes était recherchée par le test exact de Fischer. Un p bilatéral inférieur à 0.05 était considéré comme statistiquement significatif.

Résultats

Nous avons colligé 213 dossiers dont 15 exclus (8 dossiers du groupe A et 9 dossiers du groupe B). Ces dossiers exclus ne contenaient pas tous les paramètres hémodynamiques per opératoires (feuille d'impression des paramètres hémodynamiques manquante). Parmi les 198 dossiers retenus, 95 dossiers appartiennent au groupe A, et 103 dossiers au groupe B. Globalement, les deux groupes sont de profil comparable. Les caractéristiques démographiques sont récapitulées dans le tableau 1.

Tableau I : Données démographiques de la population étudiée par groupe d'étude

Les césariennes étaient réalisées en urgence dans 55% dans le groupe A et 50% dans le groupe B. La PAM avant la rachianesthésie est comparable dans les deux groupes (98mmHg vs 95mmHg ; NS). Le volume total moyen de solutés cristalloïdes perfusé était de 1289ml dans le groupe A. Il était de 1300ml dans le groupe B (NS). Dans chaque groupe, deux patientes avaient reçu chacune 500ml de colloïde en per opératoire. La quantité totale moyenne d'oxytocine administrée est de 6 Unité Internationale (UI) dans les deux groupes. Aucune patiente n'a nécessité l'utilisation de prostaglandine. Le sufentanil intrathécale était utilisé dans 70% des cas dans le groupe A et 66% des cas dans le groupe B (NS). Lorsqu'il était utilisé, la dose de bupivacaïne était inférieure à 11mg. Le niveau d'anesthésie maximal atteint se situe entre T3 et T4 dans les deux groupes.
La dose totale moyenne de phényléphrine était de 86μg ± 47 dans le groupe A et de 311μg ± 97 dans le groupe B (p = 0.000). Pour l'éphédrine, elle était de 46mg ± 15 dans le groupe A et de 24mg ± 8 dans le groupe B (p = 0.000).Dans le groupe A, 10% des patientes ont nécessité des bolus supplémentaires de phényléphrine et 6% d'éphédrine. Dans le groupe B, 2% des patientes ont nécessité de bolus supplémentaire de phényléphrine et 11% d'éphédrine.

Le nombre moyen de bolus supplémentaire de phényléphrine dans le groupe A était de 10 versus 2 dans le groupe B (p=0.015). Le nombre moyen de bolus supplémentaire d'éphédrine était de 6 dans le groupe A contre 11 dans le groupe B (NS).
Concernant les paramètres hémodynamiques. Le nombre de patientes ayant présentée une TA systolique inférieure à 70mmHg était comparable dans les deux groupe (6/95 vs 10/103 ; NS). La fréquence cardiaque moyenne de base est statistiquement comparable dans les deux groupes (91 ± 17 du groupe A vs 92 ± 15 du groupe B ; NS). Cependant, la FC moyenne maximale en cours de procédure est statistiquement supérieure dans
le groupe A (120 ± 20 du groupe A vs 112 ± 18 du groupe B ; p=0.003). Cette valeur maximale était notée respectivement à la 18ème minutes et à la 21ème minutes ; NS.
Concernant les paramètres foetaux à la naissance, nous avons divisé les patientes en 2 sous groupes selon la valeur de lactate. Une anoxie foetale est définit par un lactate supérieur à 4.8mmol/l. Sept cas d'anoxie foetale étaient retrouvés exclusivement dans le groupe A (p=0.006), dont 57% sont issus de césariennes en urgence (NS). Dans une analyse stratifiée sur l'urgence de la césarienne, il apparait que, si le lactate tend à être plus bas dans le groupe B par rapport au groupe A, ce résultat n'était pas significatif (respectivement 2.5mmol/l et 2.9mmol/l ; NS). Au cours des césariennes programmées, le lactate est significativement plus bas dans le groupe B par rapport au groupe A (respectivement 2mmol/l et 2.6mmol/l ; p=0.004). Une autre analyse stratifiée était conduite sur le terme de la grossesse : 19 cas de prématurités inférieurs à 32SA était recensés dans les deux groupes. Parmi ces 19 cas, il y avait 2 cas d'anoxie foetale dans le groupe A et aucun cas dans le groupe B (NS). Le délai d'extraction était de 18 minutes dans les 2 groupes.
Par rapport au coût annuel des vasopresseurs pour 1000 césarienne, le protocole A équivaut à 6964,40 € (éphédrine 6800 € et phényléphrine 164,40 €). Tandis que le protocole B coûte 4060,00 € (éphédrine 3400 € et phényléphrine 660 €). La différence est donc de 2904,40 €.
Discussion
Le tableau 1 montre que nos deux groupes sont homogènes. Les données relatives à nos patientes se distribuent également dans les deux groupes de façon identique. Par rapport à notre critère principal de jugement, nos résultats montrent que le recours à un ou plusieurs bolus de phényléphrine était inférieur dans le groupe B. Il ressort également que malgré que l'apparition de chute de la tension artérielle systolique inférieure à 70mmHg soit comparable dans les deux groupes, les patientes du groupe B présentaient moins de tachycardie. Ce qui signifie que le protocole B procure une meilleure stabilité hémodynamique par rapport au protocole A. L'équivalence d'efficacité de nos deux vasoconstricteurs était étudiée suivant la modalité d'équivalence de puissance proposée par WD Ngan Kee et al. Huit milligramme d'éphédrine pour 100μg de phényléphrine [5]. Ainsi, on peut calculer la quantité équivalente de phenylephrine reçue dans les deux groupes. Dans le groupe A, nos patientes avaient reçu en moyenne une quantité équivalente de phényléphrine de 657μg. Dans le groupe B, les patientes avaient reçu une quantité équivalente de phényléphrine de 611μg (p=0.017). Ainsi, le groupe B présente une meilleure stabilité hémodynamique malgré la réduction relative de la dose équivalente de vasoconstricteur. Son efficacité serait probablement liée à la proportion du mélange E/P. Ce qui est corrélé avec la conclusion de WD Ngan Kee et al. Ils ont rapporté que pour une équivalence de puissance 8mg d'éphédrine pour 100μg de phényléphrine, un mélange de 75% de phényléphrine et 25% d'éphédrine avait donné une meilleure stabilité hémodynamique [5].
Concernant la FC maximale, il apparaît une diminution significative de celle-ci dans le groupe B. Des effets similaires étaient rapportés dans l'étude de WD Ngan Kee et al. La FC maximale baissait de 117 bpm – 106 bpm et 102 bpm pour des proportions d'E/P respectivement égale à 75%E/25% P – 50%E/5%P – 25%E/75%P [5]. Cette baisse de la FC maximale pourrait être liée à l'action essentiellement alpha-adrénergique de la phényléphrine. La phényléphrine exerce ainsi son effet au niveau veineux et artériel entraînant une bradycardie baroréflexe avec diminution du débit cardiaque [6]. La tachycardie observée dans le groupe A pourrait être également liée à la prédominance de l'effet sympathomimétique direct et indirect à action alpha et béta adrénergique de l'éphédrine. L'éphédrine agit essentiellement sur le tonus vasculaire des réseaux capacitifs [6]. La correction à temps des hypotensions survenues dans le groupe A pourrait alors expliquer l'apparition de stabilité hémodynamique statistiquement comparable dans les deux groupes (augmentation des bolus supplémentaires dans le groupe A). Par contre, cette instabilité hémodynamique procurée par le protocole A est affirmée par la fréquence du nombre de bolus de vasopresseurs. Dans ce groupe, l'anoxie foetale était observée. L'hypotension artérielle altère le flux artériel utéro-placentaire et favorise l'hypoxie. Cette altération se traduit sur le plan biochimique par l'élévation de la lactatémie [7]. Des résultats similaires étaient rapportés par la plupart des auteurs [5, 8-11]. Une forte dose d'éphédrine était démontrée comme facteur favorisant l'apparition de l'acidose foetale avec des valeurs de lactate variant de 3.9mmol/l à 4.9mmol/l [5, 9-11]

L'éphédrine stimulerait la sécrétion de catécholamines maternelles et foetales, qui sont normalement élevées en cas de stress [8]. La dose d'éphédrine à partir de laquelle apparaît une acidose foetale reste encore discutée. Elle varie de 20 à 50mg [12, 13-15]. Dans notre étude, le groupe A avait une dose moyenne d'éphédrine de 46mg (tableau II).
Enfin, dans cette Maternité française, ce nouveau protocole a permis de réduire le coût du traitement vasoconstricteur d'environ 2900€ pour 1000 césariennes. Si nous nous référons à la situation économique d'un pays comme Madagascar, le Service de Maternité de niveau 3 au CHU d'Antananarivo effectue en moyenne 9500 à 10.000 accouchements par an avec un taux de césarienne de 15 à 20% (soit près de 2000 césariennes). Jusqu'à présent, ce Service n'utilise que l'éphédrine comme vasoconstricteur au cours de la rachianesthésie pour césarienne. Le coût moyen de ce traitement vasoconstricteur est évalué à 7000€ pour 1000 césariennes. La pratique du protocole B permettra alors d'économiser près de 3000€ pour 1000 césariennes, soit 6000€ par an. Par rapport à l'objectif du Ministère de la Santé, en collaboration avec l'Organisation Mondiale de la Santé (depuis septembre 2008), de permettre aux patientes qui nécessitent une césarienne, une prise ne charge per
opératoire adéquate, l'écart du coût du traitement vasoconstricteur pourrait permettre la prise en charge de 2000 patientes de plus.

Conclusion

Au total, notre étude a fait ressortir que le protocole de vasoconstricteur associant 400μg de phényléphrine à 30mg d'éphédrine procure une meilleure stabilité hémodynamique que le protocole associant 100μg de phényléphrine à 60mg d'éphédrine. En outre, il améliore de façon significative la lactatémie et réduit le nombre d'hypoxie foetale. Sur le plan économique, il offre un avantage non négligeable.

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Rev. Afr. Anesth. Méd.Urg.Tome 17. N°3-2012