Evaluation des protocoles de prévention des hypotensions artérielles maternelles au cours de la césarienne sous rachi-anesthésie.

2013-04-26T12:52:03Z

Auteur correspondant : Rasolonjatovo Tsiorintsoa Yvonne.
E-mail : rtsioryfara3 chez yahoo.fr

Résumé

Introduction : La rachianesthésie constitue la technique privilégiée des césariennes programmées. Les meilleures préventions des hypotensions artérielles maternelles étaient assurées par le co-remplissage vasculaire et l'association éphédrine/phényléphrine (E/P). Nous avons comparé les stabilités hémodynamiques maternelles et la vitalité foetale procurées par deux protocoles de co-administration de vasopresseurs dans 500ml de Ringer Lactate.
Méthode : L'étude était réalisée au CHU de Bordeaux, groupe hospitalier Pellegrin du 01 Août 2009 au 31 Janvier 2010. Le protocole A consistait à perfuser 100μgP/60mgE. Le protocole B contenait 400μgP/30mgE.
Résultats : Avec le protocole B : le recours à des bolus supplémentaires de phényléphrine est réduit de 5 fois plus bas (p=0,015), la fréquence cardiaque maternelle et significativement plus basse (p=0.003), la lactatémie foetale est relativement bas (p=0,004). Aucun cas d'anoxie foetale n'a été retrouvée (p=0,006). Le coût annuel du traitement est réduit de 41% (3000€).
Discussions : L'équivalence d'efficacité des ces vasoconstricteurs était étudiée suivant la modalité proposée par WD Ngan Kee et al (8mgE/100μgP). En termes d'équivalence, le groupe A reçoit 657μgP. Tandis que le groupe B reçoit 611μgP (p=0.017). La FC maximale est similaire au résultat de WD Ngan Kee et al. L'instabilité hémodynamique retrouvée avec le protocole A est affirmée par le nombre de bolus et d'anoxie foetale. La plupart des auteurs ont rapporté des résultats similaires.
Conclusion : La co-administration 400μgP/30mgE procure une meilleure stabilité hémodynamique, améliore la lactatémie, réduit le nombre d'hypoxie foetale et offre un avantage économique.
Mots clés : Rachianesthésie, Césarienne, Phényléphrine, Lactate

Summary

Introduction : Spinal anaesthesia is the preferred technique for programmed caesarean. The best preventions of maternal hypotension were demonstrated by the co-fluid replacement and the combination ephedrine/phenylephrine (E/P). We compared the maternal hemodynamic stabilities and foetal vitality procured by two protocols of co-administration of vasopressors in 500ml Ringer Lactate.
Method : The study was conducted at the Bordeaux University Hospital, Hospital Pellegrin from 1th of August 2009 to 31th of January 2010. “A” protocol was to infuse 100μgP/60mgE. “B” Protocol contained 400μgP/30mgE.
Results : With “B” protocol : the use of additional phenylephrine bolus is reduced by 5 times lower (p = 0.015), heart frequency was significantly lower (p = 0.003), blood lactate is relatively low (p = 0.004). No cases of foetal anoxia was found (p = 0.006). The annual cost of treatment is reduced by 41% (3000 €).
Discussions : The equivalent efficacy of these vasoconstrictors was investigated according to the proposed method by WD Ngan Kee et al (8mgE/100μgP). In terms of equivalence, the “A” group receives 657μgP while “B” group receives 611μgP (p = 0.017). The maximum heartbeat is similar to the result of WD Ngan Kee et al. Hemodynamic instability found with “A” protocol is affirmed by the number of boluses and foetal anoxia. Most authors have reported similar results.
Conclusion : Co-administration 400μgP/30mgE provides better hemodynamic stability, improves blood lactate, reduces number of foetal hypoxia and offers an economic advantage.
Keywords : Spinal anaesthesia, Caesarean, Phenylephrine, Lactate

Introduction

L'hypotension artérielle est fréquente au cours de la césarienne sous rachianesthésie [1]. Elle induit des morbidités maternelle et foetale [2]. Par conséquent, les traitements préventifs doivent être précoces. Différents moyens thérapeutiques mécaniques et pharmacologiques ont été utilisés afin de minimiser ces répercussions hémodynamiques. Plusieurs études ont été réalisées afin d'évaluer les différentes mesures prophylactiques. La co-administration de phényléphrine (P) et d'éphédrine (E) s'est imposée comme la technique de choix [3]. En 2006, S. Saravann et al. [4] ont réalisé une étude randomisée afin de déterminer les doses minimales de phényléphrine et d'éphédrine permettant un effet clinique équivalent entre les deux médicaments. Elle consistait à administrer initialement, 50mg d'éphédrine ou 500μg de phényléphrine, dans 500ml de solution saline. A chaque fois où l'hypotension artérielle a été prévenue, la dilution a été réduite par palier de 5mg pour l'éphédrine et de 50μg pour le phényléphrine pour la patiente suivante. Dans le cas contraire, les doses ont été augmentées. Il a été démontré qu'en association, les doses minimales d'éphédrine et de phényléphrine étaient respectivement de 43.3mg et de 532.9μg soit, 496.45μg de phényléphrine et 39.64mg d'éphédrine par 500ml de cristalloïde. En 2008, WD Ngan Kee et al. [5] ont démontré que l'effet hémodynamique était fonction du ratio d'éphédrine/phényléphrine (E/P) administré. Ainsi, dans notre service, ces vasoconstricteurs étaient utilisés à la dose de 100μg de phényléphrine et 60mg d'éphédrine dilués dans 500ml de solution de ringer lactate jusqu'en 2009. L'hypotension artérielle restait fréquente, nécessitant des bolus supplémentaires de vasopresseurs. En se basant sur ces deux dernières études, un nouveau protocole a été appliqué. Il consiste à diluer 30mg d'éphédrine et 400μg de phényléphrine dans le soluté de co-remplissage. Cette étude a été réalisée afin de comparer la stabilité hémodynamique et la vitalité foetale procurées par les deux protocoles.

Patients et methodes

Nous avons effectué une étude rétrospective sur une période de six mois (01 Août 2009 au 31 Janvier 2010) au service de la maternité du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, groupe hospitalier Pellegrin. Le premier protocole ou « protocole A » consistait à perfuser 100μg de phényléphrine et 60mg d'éphédrine dans 500ml de solution de ringer lactate. Le second protocole ou « protocole B » consistait à administrer dans 500ml de soluté identique, 400μg de phényléphrine et 30mg d'éphédrine. Notre hypothèse de recherche est la suivante : le protocole B procurerait de meilleure stabilité hémodynamique et équilibre acido-basique foetal par rapport au protocole A au cours des césariennes sous rachianesthésie. L'objectif principal de ce travail consiste à démontrer si le protocole B permettrait de réduire le recours à un bolus supplémentaire de vasopresseurs au cours de la césarienne sous rachianesthésie, comparé au protocole A. Les objectifs secondaires consistent à comparer la stabilité hémodynamique procurée par les deux protocoles et d'évaluer le retentissement de chaque protocole sur le pH et la lactatémie du bébé à la naissance et de déterminer la fréquence d'anoxie foetale dans chaque groupe. La stabilité hémodynamique était appréciée par la fréquence d'apparition de PAS inférieure à 70mmHg et la fréquence cardiaque maximale moyenne dans chaque groupe. Le nombre de patient à inclure était calculé d'après l'étude de WD Ngan Kee et al. [5]. Dans cette étude, 20% des patientes du groupe recevant exclusivement de l'éphédrine en perfusion continue nécessitaient un bolus de vasopresseur et seulement 4% dans le groupe phényléphrine. Ainsi, pour montrer une variation du nombre de recours à un bolus de sauvetage de 20% à 5% des patientes, avec un risque de première espèce de 5% et une puissance de 80%, le nombre de patiente à inclure par groupe est de 88. La modalité de recrutement des patients était exhaustive. Ont été incluses dans cette étude toutes patientes opérées pour une césarienne sous rachianesthésie, de classe ASA 1 et 2 pendant la période définie. Les malades présentant une prééclampsie durant la grossesse ainsi que celles ayant des antécédents de pathologie cardiovasculaire étaient exclues. Les patientes étaient inclues dans deux groupes : le groupe A correspondait aux patientes opérées du 01 aout 2009 au 15 octobre 2009 et ayant reçu le protocole A (ratio calculé E/P de 600/1). Le groupe B correspondait aux patientes opérées du 16 novembre 2009 au 31 janvier 2010 ayant reçu le protocole B (ratio calculé E/P de 75/1). La période du 16 octobre au 15 novembre 2009 correspondait à la transition du changement de protocole. Par conséquent, nous n'avons pas inclus les patientes opérées durant cette période. Toutes les patientes ont reçu un protocole anesthésique standard avec un monitorage (tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation périphérique en oxygène), une perfusion de 1000ml de soluté salé isotonique (SSI) sans pré-remplissage vasculaire. La rachianesthésie était réalisée en position assise au niveau de l'espace intervertébral L3-L4 ou L2-L3 selon la facilité d'accès à l'espace intervertébral, avec une aiguille de type sprotte 25 Gauge. Les vasopresseurs étaient débutés dès la fin de l'injection du produit anesthésique. L'anesthésique local utilisé était la bupivacaïne hyperbare 0,5%. Sa posologie était déterminée par rapport à la taille de la patiente.

La dose minimale était de 9 à 10mg de bupivacaïne pour une taille de moins de 150cm. La dose maximale était de 12,5mg quand la taille dépasse 171cm. Les adjuvants utilisés étaient la morphine 100μg et le sufentanil 2,5μg. Ce dernier était utilisé au choix de l'anesthésiste. Quand il n'était pas administré, la posologie de la bupivacaïne était alors ajustée. L'injection du produit anesthésique s'est faite en 1 à 2 minutes. Une fois l'injection terminée, les patientes étaient mises en décubitus dorsale avec un billot sous la fesse droite. Les paramètres hémodynamiques étaient relevés toutes les minutes pendant les 15 premières minutes suivant la rachianesthésie. La perfusion des vasopresseurs était arrêtée à la naissance du bébé. Une perfusion de 5 Unités Internationales d'oxytocine était débutée lentement. L'obstétricien effectuait un prélèvement de sang du cordon ombilical pour doser le pH et la lactatémie à la naissance. Le critère principal de jugement de notre étude était défini par la nécessité de bolus supplémentaire de phényléphrine et/ou d'éphédrine en per opératoire. Leurs indications étaient : une chute de la tension artérielle (TA) systolique inférieure à 70mmHg, une tachycardie mal tolérée, une sensation de malaise ou des nausées et vomissements.Le choix du produit dépend de la fréquence cardiaque (FC). Devant une hypotension artérielle associée à des tachycardies, la phényléphrine était utilisée. Dans le cas contraire, l'éphédrine était administrée. Les critères secondaires étaient la quantité totale de phényléphrine et d'éphédrine administrée, les fréquences cardiaques de base et maximale moyenne retrouvées, le pH et la lactatémie du bébé à la naissance. Le recueil des données était réalisé par consultation des dossiers archivés, après accord des chefs de Service, et directement informatisé. Le masque de saisie était réalisé sur Epi info 3.5.1. Aucune information sur l'identité des patientes n'était relevée. L'analyse statistique était effectuée sur le logiciel SPAW Statistic 18.0.1. Les données quantitatives sont exprimées en moyenne assortie de l'écart type. Une différence entre les deux groupes était recherchée par le test t de Student. Les données qualitatives sont exprimées en pourcentage. Une différence entre les deux groupes était recherchée par le test exact de Fischer. Un p bilatéral inférieur à 0.05 était considéré comme statistiquement significatif.

Résultats

Nous avons colligé 213 dossiers dont 15 exclus (8 dossiers du groupe A et 9 dossiers du groupe B). Ces dossiers exclus ne contenaient pas tous les paramètres hémodynamiques per opératoires (feuille d'impression des paramètres hémodynamiques manquante). Parmi les 198 dossiers retenus, 95 dossiers appartiennent au groupe A, et 103 dossiers au groupe B. Globalement, les deux groupes sont de profil comparable. Les caractéristiques démographiques sont récapitulées dans le tableau 1.

Tableau I : Données démographiques de la population étudiée par groupe d'étude

Les césariennes étaient réalisées en urgence dans 55% dans le groupe A et 50% dans le groupe B. La PAM avant la rachianesthésie est comparable dans les deux groupes (98mmHg vs 95mmHg ; NS). Le volume total moyen de solutés cristalloïdes perfusé était de 1289ml dans le groupe A. Il était de 1300ml dans le groupe B (NS). Dans chaque groupe, deux patientes avaient reçu chacune 500ml de colloïde en per opératoire. La quantité totale moyenne d'oxytocine administrée est de 6 Unité Internationale (UI) dans les deux groupes. Aucune patiente n'a nécessité l'utilisation de prostaglandine. Le sufentanil intrathécale était utilisé dans 70% des cas dans le groupe A et 66% des cas dans le groupe B (NS). Lorsqu'il était utilisé, la dose de bupivacaïne était inférieure à 11mg. Le niveau d'anesthésie maximal atteint se situe entre T3 et T4 dans les deux groupes.
La dose totale moyenne de phényléphrine était de 86μg ± 47 dans le groupe A et de 311μg ± 97 dans le groupe B (p = 0.000). Pour l'éphédrine, elle était de 46mg ± 15 dans le groupe A et de 24mg ± 8 dans le groupe B (p = 0.000).Dans le groupe A, 10% des patientes ont nécessité des bolus supplémentaires de phényléphrine et 6% d'éphédrine. Dans le groupe B, 2% des patientes ont nécessité de bolus supplémentaire de phényléphrine et 11% d'éphédrine.

Le nombre moyen de bolus supplémentaire de phényléphrine dans le groupe A était de 10 versus 2 dans le groupe B (p=0.015). Le nombre moyen de bolus supplémentaire d'éphédrine était de 6 dans le groupe A contre 11 dans le groupe B (NS).
Concernant les paramètres hémodynamiques. Le nombre de patientes ayant présentée une TA systolique inférieure à 70mmHg était comparable dans les deux groupe (6/95 vs 10/103 ; NS). La fréquence cardiaque moyenne de base est statistiquement comparable dans les deux groupes (91 ± 17 du groupe A vs 92 ± 15 du groupe B ; NS). Cependant, la FC moyenne maximale en cours de procédure est statistiquement supérieure dans
le groupe A (120 ± 20 du groupe A vs 112 ± 18 du groupe B ; p=0.003). Cette valeur maximale était notée respectivement à la 18ème minutes et à la 21ème minutes ; NS.
Concernant les paramètres foetaux à la naissance, nous avons divisé les patientes en 2 sous groupes selon la valeur de lactate. Une anoxie foetale est définit par un lactate supérieur à 4.8mmol/l. Sept cas d'anoxie foetale étaient retrouvés exclusivement dans le groupe A (p=0.006), dont 57% sont issus de césariennes en urgence (NS). Dans une analyse stratifiée sur l'urgence de la césarienne, il apparait que, si le lactate tend à être plus bas dans le groupe B par rapport au groupe A, ce résultat n'était pas significatif (respectivement 2.5mmol/l et 2.9mmol/l ; NS). Au cours des césariennes programmées, le lactate est significativement plus bas dans le groupe B par rapport au groupe A (respectivement 2mmol/l et 2.6mmol/l ; p=0.004). Une autre analyse stratifiée était conduite sur le terme de la grossesse : 19 cas de prématurités inférieurs à 32SA était recensés dans les deux groupes. Parmi ces 19 cas, il y avait 2 cas d'anoxie foetale dans le groupe A et aucun cas dans le groupe B (NS). Le délai d'extraction était de 18 minutes dans les 2 groupes.
Par rapport au coût annuel des vasopresseurs pour 1000 césarienne, le protocole A équivaut à 6964,40 € (éphédrine 6800 € et phényléphrine 164,40 €). Tandis que le protocole B coûte 4060,00 € (éphédrine 3400 € et phényléphrine 660 €). La différence est donc de 2904,40 €.
Discussion
Le tableau 1 montre que nos deux groupes sont homogènes. Les données relatives à nos patientes se distribuent également dans les deux groupes de façon identique. Par rapport à notre critère principal de jugement, nos résultats montrent que le recours à un ou plusieurs bolus de phényléphrine était inférieur dans le groupe B. Il ressort également que malgré que l'apparition de chute de la tension artérielle systolique inférieure à 70mmHg soit comparable dans les deux groupes, les patientes du groupe B présentaient moins de tachycardie. Ce qui signifie que le protocole B procure une meilleure stabilité hémodynamique par rapport au protocole A. L'équivalence d'efficacité de nos deux vasoconstricteurs était étudiée suivant la modalité d'équivalence de puissance proposée par WD Ngan Kee et al. Huit milligramme d'éphédrine pour 100μg de phényléphrine [5]. Ainsi, on peut calculer la quantité équivalente de phenylephrine reçue dans les deux groupes. Dans le groupe A, nos patientes avaient reçu en moyenne une quantité équivalente de phényléphrine de 657μg. Dans le groupe B, les patientes avaient reçu une quantité équivalente de phényléphrine de 611μg (p=0.017). Ainsi, le groupe B présente une meilleure stabilité hémodynamique malgré la réduction relative de la dose équivalente de vasoconstricteur. Son efficacité serait probablement liée à la proportion du mélange E/P. Ce qui est corrélé avec la conclusion de WD Ngan Kee et al. Ils ont rapporté que pour une équivalence de puissance 8mg d'éphédrine pour 100μg de phényléphrine, un mélange de 75% de phényléphrine et 25% d'éphédrine avait donné une meilleure stabilité hémodynamique [5].
Concernant la FC maximale, il apparaît une diminution significative de celle-ci dans le groupe B. Des effets similaires étaient rapportés dans l'étude de WD Ngan Kee et al. La FC maximale baissait de 117 bpm – 106 bpm et 102 bpm pour des proportions d'E/P respectivement égale à 75%E/25% P – 50%E/5%P – 25%E/75%P [5]. Cette baisse de la FC maximale pourrait être liée à l'action essentiellement alpha-adrénergique de la phényléphrine. La phényléphrine exerce ainsi son effet au niveau veineux et artériel entraînant une bradycardie baroréflexe avec diminution du débit cardiaque [6]. La tachycardie observée dans le groupe A pourrait être également liée à la prédominance de l'effet sympathomimétique direct et indirect à action alpha et béta adrénergique de l'éphédrine. L'éphédrine agit essentiellement sur le tonus vasculaire des réseaux capacitifs [6]. La correction à temps des hypotensions survenues dans le groupe A pourrait alors expliquer l'apparition de stabilité hémodynamique statistiquement comparable dans les deux groupes (augmentation des bolus supplémentaires dans le groupe A). Par contre, cette instabilité hémodynamique procurée par le protocole A est affirmée par la fréquence du nombre de bolus de vasopresseurs. Dans ce groupe, l'anoxie foetale était observée. L'hypotension artérielle altère le flux artériel utéro-placentaire et favorise l'hypoxie. Cette altération se traduit sur le plan biochimique par l'élévation de la lactatémie [7]. Des résultats similaires étaient rapportés par la plupart des auteurs [5, 8-11]. Une forte dose d'éphédrine était démontrée comme facteur favorisant l'apparition de l'acidose foetale avec des valeurs de lactate variant de 3.9mmol/l à 4.9mmol/l [5, 9-11]

L'éphédrine stimulerait la sécrétion de catécholamines maternelles et foetales, qui sont normalement élevées en cas de stress [8]. La dose d'éphédrine à partir de laquelle apparaît une acidose foetale reste encore discutée. Elle varie de 20 à 50mg [12, 13-15]. Dans notre étude, le groupe A avait une dose moyenne d'éphédrine de 46mg (tableau II).
Enfin, dans cette Maternité française, ce nouveau protocole a permis de réduire le coût du traitement vasoconstricteur d'environ 2900€ pour 1000 césariennes. Si nous nous référons à la situation économique d'un pays comme Madagascar, le Service de Maternité de niveau 3 au CHU d'Antananarivo effectue en moyenne 9500 à 10.000 accouchements par an avec un taux de césarienne de 15 à 20% (soit près de 2000 césariennes). Jusqu'à présent, ce Service n'utilise que l'éphédrine comme vasoconstricteur au cours de la rachianesthésie pour césarienne. Le coût moyen de ce traitement vasoconstricteur est évalué à 7000€ pour 1000 césariennes. La pratique du protocole B permettra alors d'économiser près de 3000€ pour 1000 césariennes, soit 6000€ par an. Par rapport à l'objectif du Ministère de la Santé, en collaboration avec l'Organisation Mondiale de la Santé (depuis septembre 2008), de permettre aux patientes qui nécessitent une césarienne, une prise ne charge per
opératoire adéquate, l'écart du coût du traitement vasoconstricteur pourrait permettre la prise en charge de 2000 patientes de plus.

Conclusion

Au total, notre étude a fait ressortir que le protocole de vasoconstricteur associant 400μg de phényléphrine à 30mg d'éphédrine procure une meilleure stabilité hémodynamique que le protocole associant 100μg de phényléphrine à 60mg d'éphédrine. En outre, il améliore de façon significative la lactatémie et réduit le nombre d'hypoxie foetale. Sur le plan économique, il offre un avantage non négligeable.

Références

D Benhamou. Anesthésie pour césarienne. Congrès de la SFAR, In : Conférences d'actualisation, Masson Eds, Paris 1994 :9-24.
S Datta, MH Alper, GW Ostheimer, JB Weiss. Method of ephedrine administration and nausea and hypotension during spinal anesthesia for ceasarean section. Anesthesiology 1982 ;56:68-70.
L Simon, J Hamza.Prévention et traitement de l'hypotension artérielle au cours de la césarienne. Communications In : Mapar Eds, Paris 1997:65-80.
S Saravanan, M Kocarev, RC Wilson, E Watkins, MO Columb, G Lyons. Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post-spinal hypotension in Caesarean section. Br J Anaesth 2006 ; 96 : 95–9.
WD Ngan Kee, A Lee, S Kim Khaw, F Ng Floria, K Manoj Karmakar, T Gin,A Randomized Double-Blinded Comparison of Phenylephrine and Ephedrine Infusion Combinations to Maintain Blood Pressure During Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery : The Effects on Fetal Acid-Base Status and Hemodynamic Control. Obstetric. Anesthesiology 2008 ; 107 : 1295-1302.
J-J Eledjam. E Viel, J-E de La Coussaye, B Bassou. Rachianesthésie. Editions Techniques &endash; Encycl Méd Chir (Paris-France), Anesthésie-Réanimation, 36-324-A-10, 1993 :18.
T Kangas-Saarela, AI Hollmén, U Tolonen, P Eskelinen, S Alahuhta, R Jouppila, A Kivelä, P Huttunen. Does ephedrine influence newborn neurobehavioural responses and spectral EEG when used to prevent maternal hypotension during cæsarean section ? Acta Anaesthesiol Scand 1990 ; 34:8-16.
RV Brizgys, PA Dailey, SM Shnider, DM Kotelko, G Levinson. The incidence and neonatal effects of maternal
hypotension during epidural anesthesia for ceasarean section. Anesthesiology 1987 ; 67:782-6.
MC Laxenaire, C Charpentier, L Feldman.Anaphylactoid reactions to colloid plasma substitutes : incidence, risk factors, mechanisms. A French multicenter prospective study. Ann Fr Anesth Reanim 1994 ;13:301-10.
A Lee, WD Ngan Kee, T Gin. A Quantitative, Systematic Review of Randomized Controlled Trials of Ephedrine versus Phenylephrine for the Management of Hypotension During Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery. Anesth Analg 2002 ; 94:920–6.
WD Ngan Kee, S Kim. Khaw, F Floria, B Bee Lee. Prophylactic Phenylephrine Infusion for Preventing Hypotension During Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery. Anesth Analg 2004 ; 98:815–21.
M Iftikhar, KT Fitzpatrick, J Moore, W Thompson. Vasopressor therapy for hypotension during epidural anesthesia for ceasarean section : Effects on maternal and fetal flow velocity ratios. Anesth Analg 1992 ; 75:56-63.
FJ Mercier, M-P Bonnet, A De la Dorie, M Moufouki, F Banu, A Hanaf, E Edouard, S Roger-Christoph. Rachianestéhsie pour césarienne : remplissage, vasopresseurs et hypotension. Annfar. 2007 ; 26 : 688-693.
J Karinen, J Räsänen, S Alahuhta, R Joupilla, P Jouppila.Maternal and uteroplacental haemodynamic state in pre-eclamptic patients during spinal anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 1996 ; 76:616-20.
SH Rolbin, AF Cole, EM Hew, A Pollard, S Virgint. Prophylactic intramuscular ephedrine prior before epidural anesthesia for cesarean section : efficacy and actions on the fetus and newborn. Can Anaesth Soc J. 1982 ; 29:148-53.